MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE MAJES

FICHA SOCIOECONOMICA DE VISITAS SOCIALES

I.- DATOS GENERALES

NOMBRES Y APELLIDOS: ____________________________________________________________

EDAD: ___________________ LUGAR DE NACIMIENTO: _________________________________

DNI: ____________________ GRADO DE INST.: _______________ CELULAR: _______________

DOMICILIO : _____________________________________________________________________

REFERENCIA: _____________________________________________________________________

MOTIVO DE LA APLICACIÓN DE LA FICHA SOCIAL: _______________________________________

FECHA DE APLICACIÓN : ____________________________________ HORA:______________

II.- COMPOSICION FAMILIAR

Grado
Estado Ingreso
Nombres y Apellidos Parentesco Edad de Ocupacion
Civil Mensual
Inst.

2.1.- TIPO DE FAMILIA

Familia Nuclear ( ) Desintegrada ( ) Reconstruida ( ) Otros: _____________________

2.2.- SALUD

Tiene seguro: SI ( ) NO ( )

SIS ( ) ESSALUD ( ) SCRT ( ) Medico Particular ( ) otros ( )

III.- ASPECTO ECONOMICO

CONDICIÓN OCUPACIÓN INGRESOS EGRESOS

LABORAL MENSUALES

Eventual ( ) Obrero ( ) Padre ( ) Alimentación ( )

Estable ( ) Empleado ( ) Madre ( ) Vivienda ( )
Desempleado ( ) Comerciante ( ) Hijo ( ) Luz ( )
Indepen. Formal ( ) Agricultor ( ) Otros ( ) Agua ( )
Indepen. Informal ( ) Celular ( )
Otros ( ) Internet ( )

IV.- SITUACION DE VIVIENDA

4.1. Ubicación de la vivienda

4.1.1 Zona Urbana 4.1.2 Zona rural 4.2. Material Predominante

en las paredes.
Ciudad ( ) Parcela ( ) Ladrillo ( )
AA.HH. ( ) C. Poblado ( ) Piedra ( )
Asoc. Vivienda ( ) Otros ___________ Adobe ( )
Villa ( ) Quincha ( )
Campo Habitacional ( ) Madera ( )
Invasión ( ) Estera ( )
Posesionario ( ) Bloqueta ( )
Plástico ( )
Techo de calamina ( )
Otros _______________

4.3 ¿Cuántas personas 4.4 ¿ Material 4.5 Situación de la vivienda

habitan en la vivienda ? predominante en los pisos ?
____________________

¿ Cuántas habitaciones Madera ( ) Propia ( )

tiene? Cemento ( ) Alquilada ( )
____________________ Tierra ( ) Posesionario ( )
Vinilico ( ) Cuidante ( )
¿Cuántas habitaciones para Cerámico ( )
dormir tiene ?
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OBSERVACION:

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DIAGNOSTICO SOCIAL:

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CONCLUSION:

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Profesional responsable Firma de la persona entrevistada