UNIVERSIDAD CRISTIANA

DE BOLIVIA – UCEBOL

HISTORIA CLINICA
NEUROLOGICA

MATERIA: NEUROLOGIA – NEUROCIRUGIA

FECHA:
ALUMNO:

2019
 HISTORIA CLÍNICA NEUROLOGICA:

Fecha: Hora:

1.- FILIACION
Nº de Historia Clínica:____________
Nombre:_______________________________________________________________
Edad:___________ Sexo: M F
Dirección:_____________________________________________________________
Telf.: _________________________________________________________________
Ocupación:____________________________________________________________
Procedencia:___________________________________________________________
Residencia:____________________________________________________________

En caso de derivación: Servicio de origen (Hospital, lugar de derivación)

______________________________________________________________________
2.- ANTECEDENTES PERSONALES:
Embarazo: Normal Patológico (Describir):
_____________________________________________________________________________
Parto: Vaginal Cesárea Patológico (Describir):

Hábitos y costumbres:
Alimenticios:____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________ _______

Consumo de:
Bebidas Alcohólicas Nunca Ocasional Habitual
Cigarrillos Nunca Ocasional Habitual
Estupefacientes Nunca Ocasional Habitual (Describir)
Medicamentos: (Describir)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

3.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Enfermedades Previas: No Si (Describir)

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Trauma: No Si (Describir)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Alteración psiquiatrica: No Si (Describir)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Otros: No Si (Describir)
_______________________________________________________________________________________

4.- MOTIVO DE CONSULTA.-

a) SIGNOS.-
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-

b) SINTOMAS.
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-

c) SINDROME

5.-: CUADRO CLINICO DE INICIO

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

6.- ESTADO ACTUAL CON RELACION CUADRO CLINICO DE INICIO:

_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
7.- TIEMPO DE INTERVALO INICIO DE SIGNOS - INTERNACIÓN:
______________________________________________________________________

FECHA DE INTERNACION: Hora:

HALLAZGOS AL EXÁMEN FISICO Y NEUROLOGICO:

8.- EXAMEN FÍSICO GENERAL
Estado General. Bueno Regular Malo
Observación:
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Piel: ______________________________________________________________________________
Actitud: _______________________________________________________________________
Signos vitales:
PA. ____________ Tº _______ F. C. ____________ F.R. _________________

Saturación de Oxígeno ___________

Respiración:
Normopneica Chaynes Stockes Kussmaul Biot
Alternante Suspirosa o Disfrénica Gullo o en escalera Jadeante
Examen Físico Regional:
Cabeza:________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Cuello:_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Dorso:_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Lumbar:________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Sacrococcígea:__________________________________________________________________________

Miembros superiores:
_______________________________________________________________________________________

Miembros inferiores:
_______________________________________________________________________________________

Evaluación del tórax

o Inspección
_______________________________________________________________________________________

o Auscultación
_______________________________________________________________________________________

o Percusión: ___________________________________________________________________________
o Palpación:
_______________________________________________________________________________________

EVALUACIÓN DEL ABDOMEN

o Inspección
_______________________________________________________________________________________

o Auscultación
_______________________________________________________________________________________

o Percusión: ___________________________________________________________________________
o Palpación
_______________________________________________________________________________________

ESCALA DE GLASGOW PARA EL COMA

NIVEL DE CONCIENCIA Puntos paciente

Referencia
RESPUESTA OCULAR Ojos abiertos(cerrados por edema-C)
4
Espontánea
3
Al estimulo verbal
2
Al estimulo doloroso
Sin respuesta 1

TOTAL
RESPUESTA VERBAL (tubo andotraqueal o traqueotomía -F)
Orientado 5
Desorientado 4
Palabras incomprensibles 3
Sonidos incomprensibles 2
Sin respuesta 1
TOTAL

RESPUESTA MOTORA (relajantes musculares-M)

obedece ordenes 6
localiza dolor 5
flexion al dolor 4
flexion anormal ( decorticación ) 3
extensión anormal ( descerebración ) 2
sin respuesta 1

TOTAL
SUMA DE PUNTOS
A. PUPILAS
1. Tamaño: 2. Reactividad Pupilar
- Derecha: ____________________________________________________________________________
- Izquierda: ___________________________________________________________________________
POSICIÓN DE CABEZA CON RELACIÓN OJOS
o ambos ojos mirando al mismo lado
o ambos ojos mirando en dirección opuesta

REFLEJOS OCULOCEFÁLICOS
o persiguen movimientos de cabeza (ojos de muñeca)
9. - EXÁMEN NEUROLÓGICO
PARES CRANEALES

I. Par: Olfatório
_______________________________________________________________________________________
II. Par: Óptico
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________

III PAR:
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________
IV PAR:
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________
VI PAR:
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________

V. PAR: TRIGÉMINO
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________

VII Par: NERVIO FACIAL

Motor:__________________________________________________________________________________
____________________________________________________
Sensitivo: ______________________________________________________________________

VIII. PAR: NERVIO VESTIBULO COCLEAR

_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________

IX. PAR: GLOSO FARÏNGEO

_______________________________________________________________________________________
X. PAR: VAGO
_______________________________________________________________________________________

XI. PAR: NERVIO ESPINAL

_______________________________________________________________________________________
XII. PAR: NERVIO HIPOGLOSO
_______________________________________________________________________________________

SINDROME CEREBELOSO

1. Trastorno del Tono Muscular.

______________________________________________________________________
2. Trastorno de la Marcha

3. Trastorno de Coordinación Segmentaria.

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL
Disminuida Normal Aumentada Ausente
Táctil
Térmica
Dolorosa
Ubicación de
lesión

SENSIBILIDAD PROFUNDA
Disminuida Normal Aumentada Ausente
Batiestesia
(Actitudes
segmentarias)
Barestesia
(Presion)
Palestesia
(Vibrasion)
Dolorosa-
Profunda
Ubicación de
lesión
SENSIBILIDAD CORTICAL Disminuida Normal Aumentada Ausente
Estereognosia
Grafestesia
MOTRICIDAD____________________________________________________________________________
Tono muscular
_______________________________________________________________________________________

REFLEJOS PATOLÓGICOS
Kerming :___________________________________________
Brudzinski __________________________________________
Babinski:____________________________________________
Sucedáneos
o Openhein:__________________________________________
o SChaffer:___________________________________________
o Gordon: ____________________________________________

Reflejos
Disminuido Normal Aumentado Ausente
Bicipital
Tricipital
Estilo Radial
Cubito Pronador
Aquiliano
Rotuliano o patelar
Cutáneo abdominal:
o Supra umbilical
o Umbilical
o Infra umbilical

Ubicación de Alteración:
Columna Vertebral
o Deformidades :
Ubicación y tipos
o Dolor a la palpación:
Ubicación y tipo
o Espasmo muscular:
Ubicación y tipo

Sistema Neurovegetativo
o Alteración
Tipo:

Exámenes Complementarios (Describir)

RX. De Columna:

Estudio de L.C.R.:

Mielografía:
Angiografía
Electromiografía
Electroencefalograma
TAC.

Resonancia Magnética

Angio - Resonancia:
Angio - TAC
Otros:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

DIAGNOSTICO SINDRÓMICO:
DIAGNOSTICO TOPOGRÁFICO:
DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:

Firma