Caja Costarricense de Seguro Social

Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia

Servicio de Psiquiatría
Unidad de Psicología Clínica
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INFORME PSICODIAGNÓSTICO
1. Ficha de identificación:

Nombre: A.C.S.
Sexo: Masculino
Número de expediente: 11258XXXX
Fecha de nacimiento: 18 de octubre de 1985
Edad: 27 años
Nacionalidad: Costarricense
Estado civil: Soltero
Escolaridad: Secundaria incompleta (8°año)
Ocupación: Desempleado
Residencia: Moravia, San Jerónimo
Teléfono: 8888-XXXX
Lateralidad: Diestro
Referido por: Dr. Huberth Fernández Morales (Neurólogo)
Fecha de entrevista y evaluación: 19, 26 de julio y 9 de Agosto del 2013
Fecha de devolución: 16 de Agosto de 2013

2. Motivo de referencia:

El Dr. Fernández refiere: “Masculino, 27 años. Paciente con antecedentes #3 TCE + PC luego con
episodio de evento psicótico. Tiene deterioro cognitivo de causa incierta. Favor valorar test
neuropsicológicos”.

3. Datos relevantes de la historia:

A. es parte de una familia conformada por sus padres, María tiene 53 años, es ama de casa, Guillermo
tiene 54 años y es electricista; sus hermanas, Estrella tiene 20 años y es estudiante de contabilidad y
Lucero tiene 17 años y es estudiante de secundaria. A. comenta que con sus padres y hermanas tiene una
relación “estable”, comenta que en su familia con la que mantiene una relación de mayor confianza es
con su madre. Tiene otra hermana, Karen de 30 años, casada y tiene una hija de 7 años, señala que con
ambas tiene una relación cercana, con su cuñado comenta que tiene una relación “estable”.

Su madre comenta que el embarazo fue planeado, no existieron problemas durante este, comenta
que el desarrollo, motor y del lenguaje fue normal. En relación a su niñez, señala que recuerda tener una
relación estrecha con su padre, agrega que su adolescencia fue “bonita”, ya que señala que encontró
trabajo por sí mismo “acomodando carritos en un supermercado”.

En el área educativa, comenta que repitió séptimo y octavo año y decidió retirarse del colegio. En el
INA hizo un curso de artesanía y textiles, señala que tiene planes de obtener el bachillerato por madurez y
realizar otros cursos en el INA.

Dentro de las patologías médicas familiares menciona problemas cardiacos, señala que no hay
antecedentes psiquiátricos y sociales

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Dentro de los antecedentes patológicos personales, comenta que a la edad de 14 años lo golpearon
con un ladrillo en la cabeza y estuvo en coma durante 10 horas aproximadamente, estuvo en
observación un día y luego lo dieron de alta, ya que los doctores comentaron que sanaría solo. Dentro de
sus antecedentes sociales, comenta que cuando cursaba el quinto grado de escuela comenzó a consumir
marihuana. Señala que su consumo es ocasional, por lo general cada 15 días con amigos. También
comenzó a consumir tabaco, relata que desde hace 2 años aproximadamente, y consume generalmente
10 cigarrillos diarios. Relata que dentro de los antecedentes psiquiátricos en el 2011 estuvo internado
durante 3 meses en el Hospital Nacional Psiquiátrico, comenta que el internamiento se produjo después
de que tuvo un episodio agresivo, donde golpeo y mató a un gato; su madre aportó el dictamen médico
que le fue entregado en el área de salud de Goicochea 2, donde se le diagnosticó con retardo mental y
esquizofrenia indiferencial, desde ese momento está con medicación, consume perfenazina, biperideno,
difenhidramina y lorazepam.

4. Actitud y comportamiento durante la evaluación

A. de 27 años, se presenta a consulta acompañado por su madre, con el peso, talla y apariencia
acorde para su edad. Su presentación personal se muestra con un estado de limpieza e higiene. Durante
el momento de la entrevista se mostró con una actitud colaboradora y participativa. No se evidenciaron
problemas de expresión, su tono de voz fue congruente y su ritmo de acuerdo a lo esperado. Su lenguaje
exhibe un nivel esperado encontrándose acorde a su escolaridad y edad. Su estado afectivo se mostró
aplanado, con ideación suicida. Su pensamiento presenta dificultades, tanto en producción como en
curso y en contenido, sin evidenciar alteraciones de la sensopercepción. Impresiona un funcionamiento
intelectual con dificultades en áreas como la conceptualización, expresión verbal, inteligencia no verbal.
Normovigil y normotenaz. No registra alteraciones en la memoria y presenta habilidades promedio para
la resolución de problemas. Del mismo modo logra análisis y síntesis de conceptos y con dificultades para
el manejo de un vocabulario e información general afines a su escolaridad. Se muestra orientado en
lugar, tiempo y persona. Insight parcial de su situación. Confiabilidad parcial reservada en la información.

5. Pruebas aplicadas:
- Test Bender (2 tiempos)
- Escala Wechsler de inteligencia para adultos (WAIS-III)
- Batería Neruopsicológica Breve en Español (NEUROPSI)
- Multiscore depression inventory (MDI)
- Escala de ansiedad de Zung
- Escala de probabilidad de suicidio (EPS)

6. Análisis de resultados:

De acuerdo a los resultados obtenidos en las pruebas psicológicas aplicadas se puede considerar lo
siguiente:

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En el área cognitiva en el WAIS-III presenta un coeficiente intelectual total (CIT) de 70 lo que indica un
funcionamiento límite, con 90 % de confianza de que su coeficiente intelectual se encuentre entre el
rango de 64-74 y un percentil de 2.

En el cociente intelectual verbal (CIV) presenta una puntuación de 71 lo que corresponde a un

funcionamiento límite, con 90 % de confianza de que su coeficiente intelectual se encuentre entre el
rango de 68 -76, con un percentil de 3. Estos resultados ponen en evidencia que A. presenta dificultad en
áreas como la conceptualización, conocimiento y expresión verbal.

En el cociente intelectual de ejecución (CIE) presenta una puntuación de 75 lo que corresponde a un

funcionamiento límite, con 90 % de confianza de que su coeficiente intelectual se encuentre entre el
rango de 71-82, con un percentil de 5. Estos resultados ponen en evidencia que A. presenta dificultad en
áreas como la inteligencia no verbal, capacidad para razonar a partir de estímulos visoespaciales y para
resolver problemas nuevos.

No existe una diferencia significativa entre en CIV y el CIE; ni entre el índice de compresión verbal y el
índice de organización perceptual, por lo tanto, se evidencia un rendimiento homogéneo en ambas áreas.

En el siguiente cuadro se presentará el resultado entre los diferentes índices que evalúa el WAIS-III:

Índice Puntua Percentil Intervalo de Funcionamie

ción es confianza 90% nto
Índice de compresión verbal 74 4 70 – 80 Límite
(ICV)
Índice de organización perceptual 82 12 77 – 89 Promedio
(IOP) bajo
Índice de memoria de trabajo 73 4 69 – 80 Límite
(IMT)
Índice de velocidad de 76 5 71 – 86 Límite
procesamiento
(IVP)

Al realizar las comparaciones de los índices no existen discrepancias significativas, todos los índices
se muestran con dificultades significativas.

En el NEUROPSI A. muestra un funcionamiento cognitivo global con deterioro de moderado (PN=99)

para su edad y nivel educativo. A continuación se presentará un análisis de acuerdo a las diferentes áreas
cognitivas:

En el área de orientación, específicamente en tiempo, lugar y persona A. presenta un funcionamiento

promedio (PN=0).

En el área de atención y concentración presenta un funcionamiento promedio en atención sostenida

selectiva, control verbal atencional y memoria de trabajo, esto se evidencia en los sub tests dígitos en

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regresión (PN=1), detección visual (PN=0), 20-3 (PN=-1) del Neuropsi. En el índice de memoria de trabajo
(IMT) presenta una puntuación de 73 lo que corresponde a un funcionamiento límite, esto indica que
presenta dificultad en áreas que requieren habilidad numérica y proceso secuencial, responder a
estímulos orales que requieren del manejo de estímulos en un proceso progresivo y secuencial, además
de limitada capacidad de atención y concentración. La discrepancia de los resultados de memoria de
trabajo del Neuropsi y el WAIS III se debe a la complejidad de las tareas; en tareas sencillas logra un
funcionamiento promedio mientras que en las de mayor complejidad su rendimiento decae.

En el área de memoria específicamente en la memoria verbal inmediata presenta un alteración

moderada (PN=-3), en la memoria espontánea presenta un funcionamiento moderado (PN=-2), en la
memoria por categorías presenta un funcionamiento normal (PN=0) y en la memoria de reconocimiento
presenta un funcionamiento normal (PN=-1)

En el índice de organización perceptual (IOP) presenta una puntuación de 82 lo que corresponde a un

funcionamiento promedio bajo, esto indica que presenta dificultades en áreas como el pensamiento no
verbal y coordinación visomotora. En el test de Bender presentó 6 errores lo que sugiere indicadores de
organicidad cerebral, lo errores fueron de rotación severa, dificultad de traslapo, retrogresión,
perseveración, tendencia a la colisión, impotencia y dificultad del cierre.

En el índice de comprensión verbal (ICV) presenta una puntuación de 74 lo que corresponde a un

funcionamiento límite, esto indica que presenta dificultad en áreas como la capacidad de
conceptualización, conocimiento y expresión verbal. Por otra parte en el área de lenguaje del NEUROPSI,
en las subescalas denominación (PN=0), repetición (PN=0) y comprensión (PN=0) presenta un
funcionamiento promedio. En las subescalas fluidez verbal semántica (PN=-2) y fluidez verbal fonológica
(PN=-2) presenta una alteración moderada, lo cual se vio reflejado en el WAIS-III, en el ICV donde se
evidenció dificultad en áreas como la capacidad de conceptualización, conocimiento y expresión verbal.

En el área de lectura (PN=0) presenta un funcionamiento promedio en la fluidez y en la comprensión

de lectura.
En el área de funciones ejecutivas conceptuales, evaluada mediante semejanzas (PN=0), cálculo (PN=-
2), secuenciación (PN=1), presenta un funcionamiento normal

En el área de funciones ejecutivas de movimientos presenta un funcionamiento normal, evaluado por

las siguientes subpruebas cambio de posición de la mano (PN=0), movimientos alternos de las dos manos
(PN=0) y reacciones opuestas (PN=0).

En el índice de velocidad de procesamiento (IVP) presenta una puntuación de 76 lo que corresponde a

un funcionamiento límite, esto indica que presenta dificultad en áreas que requieren rapidez de
respuesta, rapidez de pensamiento y velocidad motora.

En el área de afecto en la escala MDI, presenta una puntuación T= 62, lo cual refiere que presenta
indicadores de una depresión moderada, que se refleja en síntomas de impotencia (T=82), estado de
ánimo triste (T=75) e introversión social (T=55). En la escala de probabilidad de suicidio, presenta una
puntuación P.P=96, lo cual indica que existe probabilidad de riesgo de suicidio severo, reflejado en

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síntomas de desesperanza (T=29), ideación suicida (T=18) y hostilidad (T=19). En la escala de ansiedad de
Zung presenta una puntuación T= 42, lo que puede refiere ansiedad moderada, que puede estar
representa en síntomas físicos, y además, sensación ansiosa, nerviosa y sentimientos de pánico.

7. Síntesis diagnóstica:

A. presenta un funcionamiento intelectual límite, sin diferencias significativas entre el CI verbal y el CI

de ejecución y mostrando dificultades en las áreas como la conceptualización, conocimiento y expresión
verbal, como en la inteligencia no verbal, como, capacidad para razonar a partir de estímulos
visoespaciales y para resolver problemas nuevos. Se evidenció un funcionamiento neuropsicológico con
alteraciones de leves a moderadas para su edad y nivel educativo; las áreas que están mayormente
comprometidas son las de lenguaje y memoria. Presenta indicadores de una depresión moderada, riesgo
de suicidio severo y ansiedad moderada.

8. Recomendaciones

- Realizar la devolución verbal al usuario y su madre donde se le explique el funcionamiento del

mismo.
- Valorar el área farmacológica tomando en cuenta los resultados del área emocional en el manejo
de la ansiedad y la depresión para mejorar su funcionamiento.
- Se le brindan recomendaciones para fortalecer el área cognitiva.
- Valorar el riesgo de suicidio y monitorear, ya que se convierte en un riesgo tomando en cuenta el
funcionamiento cognitivo e intelectual.

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(firma)