HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL

I. IDENTIFICACION PERSONAL

Nombre completo: Joseph Omar Vargas Guevara

Edad: 24 años

Fecha de nacimiento: 15-12-1994

Estado civil: Soltero

Ocupación: Reponedor

Nacionalidad: Peruana

Religión: Católica

Grado de instrucción: Universitario Incompleto

Numero de hermanos: 4

Posición ordinal: 2

Dirección: Inca Manco Cápac 2da etapa Lt1 Mz3 501 Urbanización Frosferry S.J.L

Infamante: Lolo

Lugar de la entrevista: Javier Prado Este San Borja

Fecha de primera entrevista: 10-12-2018

Entrevistador: Miriam Ana Arpasaca Ayte

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 II. MOTIVO DE CONSULTA

Joseph manifiesta, que desde niño tiene problemas para movilizar mano y pie de la

parte derecha del cuerpo, a su vez él fue diagnosticado con HEMIPLEJIA DERECHA

SIMPLE - LEVE por lo que desde ese entonces no puede movilizar muy bien la mano

derecha y realizar algunas actividades cotidianas.

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Paciente manifiesta que desde niño a partir de los 6 años, presenta la dificultad

para caminar y utilizar la mano derecha por lo que sus padres le comentaron que no podía

caminar muy bien y que su cuerpo se inclinaba a la derecha, es en donde fue derivado a la

clínica (hospital san juan de dios) para la revisión el cual le diagnosticaron hemiplejia

derecha-simple, fue en ese entonces que recibió tratamiento por más de 10 años también fue

operado dos veces es por ello que en la pierna no presenta tanta dificultad pero en su brazo

derecho aún persiste la incidencia de poca magnitud ya que si puede estirar y coger algunas

cosas pero no con la fuerza necesaria.

IV. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

Josep aduce llevar una vida un poco complicada por su enfermedad asimismo vive con su

madre, sus 2 hermanos y sus dos tías ya que sus padres se separaron desde su nacimiento el cual

su padre se fue a argentina formando una familia, tiene 2 hermanos, pero que en su casa

manifiesta llevar una vida saludable, no toma, no fuma, su plato favorito es el arroz con pollo. A

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su vez que en su nacimiento hubo complicaciones ya que absorbió el líquido amniótico el cual le

perjudico la parte derecha de su cuerpo, sus padres no pensaron que iba a perjudicar tanto y se

dieron cuenta a partir de los tres años ya que fue presentado rasgos. Asistió a un colegio

tradicional estatal en la primaria hasta los 7 años el cual no le fue muy bien por lo que repitió 2

veces, a partir de los 10 años de edad ya se sentía triste porque sus compañeros se burlaban de él

colocando adjetivos como: invalido, manco es mas también lo golpeaban, es por ello que su

madre decide cambiar de colegio a uno particular empezando el 3ro de primaria el cual tuvo

algunos incidentes, pero los tutores siempre conversaban con el cuándo había contratiempos.

También llevo terapia psicológica a los 14 años por los malos tratos del resto el cual le

aconsejaban no hacer caso y que tenga confianza en su familia. Culmino la secundaria

satisfactoriamente luego fue a la universidad Cesar Vallejo teniendo estudios truncos de

Ingeniería Industrial el cual lo tuvo que dejar en 5to ciclo por temas económicos. Asimismo, nos

comenta que en su hogar hay mucha discusión por parte de sus tías y que siempre lo critican

indicando que no aporta nada, también manifiesta que tuvo 8 enamoradas las cuales se recuerda

muy bien e incluso el tiempo, pero con más predominancia es de la última enamorada mayor por

5 años el cual lo mimaba y atendía como su madre. Ya en la etapa adulta le fue muy difícil buscar

trabajo por su discapacidad, pero su perseverancia pudo encontrar su primer trabajo formal en

Sodimac la cual estaba muy emocionado y actualmente labora en Hipermercados Tottus y es

responsable de lineal (reposición de mercadería).

V. HISTORIA FAMILIAR

Paciente comenta que su familia actual está constituida por su madre y sus tres hermanos

(Katherine - 25 años y Jimmy – 26 años), uno fallecido de VIH (Miguel), asimismo por sus dos

tías una de ellas padece de esquizofrenia desde los 12 años desde ese entonces es medicada. Su

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madre es la hermana mayor la cual trabaja como ama de casa. Su padre vive en argentina con sus

dos hermanos, no los ve frecuentemente, pero si los conoce y conversa con ellos mediante redes

sociales. En su infancia no tuvo muchas necesidades ya que siempre tuvo el apoyo de su madre, y

su padre constantemente enviaba dinero. A su vez manifiesta que no tiene algún sentimiento

encontrado con su padre de odio, rencor se encuentra tranquilo trabajando y ya por retomar sus

estudios de ingeniería industrial.

VI. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Persona de sexo masculino, contextura delgada, de figura proporcionada, con una estatura

aproximada de 1.55 mts. Y un peso aproximado de 62 kgs.; aparenta una edad acorde a su edad

cronológica.

Rostro redondo, agraciado, de tez clara, ojos de tamaño mediano, de color pardo, ligeramente

rasgados, pestañas largas y onduladas; nariz afilada, pequeña de acorde al rostro.

Viste con sencillez un polo negro y pantalón dril color mostaza, zapatillas negras, acorde a la

estación. Su arreglo personal, rostro, cabello y uñas lucieron con buena higiene.

La expresión facial denotó timidez, introversión, su mirada siempre era fija por momentos y por

momentos permanecía baja, mientras que la postura corporal fue algo encorvada, el brazo izquierdo

cogía siempre al derecho y por momentos uno posaba al escritorio, a su vez denotaba tristeza cuando

recordaba su niñez y a su padre ya que sus hombros lucían decaídos. Pero si mostraba interés y

respondía a las preguntas con un tono de voz clara.

El lenguaje del evaluado se caracterizó por la buena articulación de las palabras, el tono de voz

empleado fue suave mostrando siempre una sonrisa.

Colaborador vigilante, atento a los estímulos del medio, se encuentra consciente de sí mismo y

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orientado en tiempo, espacio y lugar.

No presenta trastornos perceptivos de su personalidad al momento de la evaluación, ya que casi

siempre recordaba todo lo vivido desde su niñez y mostrando una expresión de tristeza, pero

con aptitud positiva, ya que tiene muchos objetivos, ya que piensa viajar a estados unidos a

encontrarse con sus tíos es por ello que tiene mucho ahínco en estudiar inglés. El evaluado se

mosto en todo momento colaborador y seguro de sus respuestas.

VII. TEST

 Test Raven adultos

 Test Bajo La Lluvia

 Test Bender adultos

VIII. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

Joshep de 24 años, es un joven muy respetuoso, responsable y trabajador, al momento de la

realizar las pruebas con el evaluado prestó mucha atención mostrando colaboración ante las

preguntas, pero en todo momento su brazo cogía al otro brazo dañado, era muy observador el

cual siempre estaba vigilante en su entorno. Siempre mostro paciencia y tolerancia al realizar las

pruebas, era muy juguetón y por momentos hacia bromas, muestra un gran cariño por su madre

ya que siempre lo apoyo, también muestra infantilismo, falta de afecto y tristeza. A su vez denota

una capacidad intelectual inferior al término medio, lo cual le dificulta resolver problemas, lo

cual va a hacer que denote frustración e intolerancia a situaciones difíciles de resolver, las cuales

se manifestarse en algunas ocasiones sensibilidad ante los hechos. Según en la figura A el

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evaluado muestra perfeccionismo ya que observo detalladamente la figura para copiarla igual,

también muestra timidez, pero se relaciona mejor con las personas que conoce y siempre muestra

actitud positiva por todo lo que ha pasado, seguidamente tomando en cuenta los puntos

detalladamente y lo que dibuja en forma de bolita, lo que hace denotar cierta inmadurez

emocional e infantilismo. Utilizo una sola hoja para elaborar los dibujos. No denota tener un daño

de desorganización y confusión mental en el test tomado.

IX. DIAGNÓSTICO

Paciente posiblemente presenta trastorno de la fluidez de inicio en la infancia (tartamudeo).

Código 315.35 (F80.81).

X. SUGERENCIAS

Control con el neurólogo

Desensibilización sistemática.

Terapia familiar

Psicoterapia individual.