HOSPITAL GENERAL AMBATO

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

CASO
CLINICO
 CASO CLINICO

PACIENTE DE 77 AÑOS, NACIDO Y RESIDENTE EN AMBATO, CASADO, RASPADOR DE

CUEROS, INSTRUCCIÓN PRIMARIA JUBILADO, TIPO SANGRE ORH POSITIVO,
CATOLICO, AFIALIADO AL SEGURO GENERAL
ANTECEDENTES PERSONALES
ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR ISQUEMICO CON SECUELA HACE 6 MESES
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA GRAVE
DERRAME PLEURAL BILATERAL
MICOSIS PULMONAR HACE 1 MES
NEUMONIA STAPHYILOCOCO MULTIRESISTENTE HACE 1 MES
FIBROSIS PULMONAR OXIGENO DEPENDIENTE DE OXIGENO 2 LITROS
HIDROCELE
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA AKIN II
ANTECEDENTES QUIRURGICOS
NO REFIERE
ALERGIAS: NO REFIERE
MEDICAMENTOS HABITUALES:
INHALADORES SERETIDE 1PUFF CADA 12 HORAS
BROMURO IPATROPIO 2 PUFF CADA 6 HORAS
SALBUTAMOL 2 PUFF CADA 6 HORAS
FLUCONAZOL SEMANAL LOS SABADOS
HABITOS:
TABACO: EXTABAQUISTA NO DESDE HACE 10 AÑOS
ALCOHOL: OCASIONAL NO DESDE HACE 10 AÑOS
MOTIVO DE CONSULTA: DIFICULTAD RESPIRATORIA
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE OXIGENO-DEPENDIENTE FAMILIAR REFIERE QUE DESDE HACE 5 DIAS
ANTES DE SU INGRESO DISNEA DE MEDIANOS ESFUERZOS QUE SE EXACERBA DE
MANERA SUBITA, NO ALZA TERMICA, Y TOS DE MODERADA INTESIDAD QUE HA
AUMENTADO EN FRECUENCIA CON EXPECTORACION BLANQUECINA EN
ESCASA CANTIDAD POR LO QUE ACUDE A MEDICO PARTICULAR Y QUIEN
ENVIA A ESTA CASA DE SALUD.
REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS

 TRAUMA FACIAL A NIVEL DE HEMICARA DERECHA COMO CAUSA APARENTE

CAIDA DE SU PROPIA ALTURA HACE 15 DIAS
 EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES
TA: 120/70MMHG , FC: 74LPM, FR 23 XMIN , SATO2: 92% CON 2 LITROS, T 36.9°C
PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO, AFEBRIL
CARA EDEMA +/++++ HEMICARA DERECHA EQUIMOSIS
MUCOSAS ORALES HUMEDAS
CORAZON RUIDOS RITMICOS HIPOFONETICOS, RUIDOS TRANSMITIDOS DE LA VIA AEREA
PULMONES MURMULLOS VESICULAR ABOLIDO EN BASE DERECHA, MURMULO VESICULAR
DISMINUIDO EN BASE IZQUIERDA, SE AUSCULTAN CREPITANTES EN AMBOS CAMPOS.
ABDOMEN SUAVE, DEPRESIBLE EN EPIGASTRIO Y MESOGASTRIO, RHA PRESENTES
EXTREMIDADES INFERIORES SIMETRICAS EDEMA ++/++++ QUE NO DEJA FOVEA
 EXAMENES DE LABORATORIO
18/09/2018

Biometría Hemática
Recuento Leucocitario (WBC) 4.7
Recuento de glóbulos rojos 4.59
Hemoglobina (HGB) 14.4
Hematocrito (HCT) 45.9 Electrolitos
Volumen corp. medio (MCV) 102 Cloro 101.4
Hemoglobina Cospus Media 33.9 Na 133
(MCH)
K 4.42
Concen HB Corp. media 33.1
(MCHC)
Recuento Plaquetas 79
Neutrófilos % 23.4
Linfocitos % 49.1
Monocitos % 22.5
Eosinófilos % 4.8
Basófilos % 0.2
 19/09/2018

Biometría Hemática 5H30 Electrolitos 5H00

Recuento Leucocitario (WBC) 5.30 Cloro 104.1
Recuento de glóbulos rojos 4.34 Na 133
Hemoglobina (HGB) 14.5 K 4
Hematocrito (HCT) 44.4
Volumen corp. medio (MCV) 102 Química Sanguínea 5H30
Hemoglobina Cospus Media 33.5 Glucosa 94.5
(MCH)
Concen HB Corp. media 32.7 BUN 5H30
(MCHC)
Urea en suero 43
Recuento Plaquetas 149
Creatinina 0.6
Neutrófilos % 26.6
Linfocitos % 41.9
Monocitos % 21.5
Eosinófilos % 9.2
Basófilos % 0.8
 EMO
Densidad 1014
PH 6.0
Biometría Hemática 9H00
Nitritos --
Recuento Leucocitario (WBC) 5.40
Urobilinógeno 2
Recuento de glóbulos rojos 4.82
Piocitos 1.9
Hemoglobina (HGB) 15.7
Hematíes 1.0
Hematocrito (HCT) 45.8
Bacterias 7.1
Volumen corp. medio (MCV) 95
Células epiteliales 1.0
Hemoglobina Cospus Media 32.6
(MCH) Electrolitos 9H00
Concen HB Corp. media 34.3 Cloro 107
(MCHC)
Recuento Plaquetas 179 Na 141
Neutrófilos % 54.8 K 4
Linfocitos % 32.4
BUN 9H00
Monocitos % 7.5
Urea en suero 26.7
Eosinófilos % 4.8
Creatinina 0.9
Basófilos % 0.5
 Hematología 6H00 Hematología 11H00 Biometría Hemática 21H00
TP 11.7 TP 10.5 Recuento Leucocitario 5.80
1.08 (WBC)
INR INR 0.97
Recuento de glóbulos 4.23
% 90.7 % 108.2 rojos
TTP 25.1 TTP 26 Hemoglobina (HGB) 14.3
Inmunología Hematocrito (HCT) 43.2
Endocrinología
PCR 24.00 Volumen corp. medio 102
T4 libre 1.32 (MCV)
Factor Reumatoide 171
TSH 3.93 Hemoglobina Cospus 33.7
ASTO cuantitativo 50.00 Media (MCH)
Procalcitonina 0.30
Electrolitos 21H00 Concen HB Corp. media 33.0
TTP 26 (MCHC)
Cloro 103.8
Recuento Plaquetas 202
Na 136 Química
Neutrófilos % 39.5
K 4.66 Glucosa 94.5
Linfocitos % 38.9
BUN 21H00 Colesterol 163
Monocitos % 14.8
AST 31
Urea en suero 42.5 Eosinófilos % 6.2
ALT 53
Creatinina 0.7 Basófilos % 0.6
LDH 334
HDL 50.6
 12/09/2018

QUIMICA
CULTIVO DE SECRECIONES Y OTROS - MICROBIOLOGIA
CREATININA......................: 1.3 UROCULTIVO
AST (SGOT)......................: 19
NO EXISTE DESARROLLO BACTERIANO DESPUES DE 48 HORAS DE INCUBACION
ALT (SGPT)......................: 18

ALBUMINA........................: 2.3

EMO (UROANALISIS DE RUTINA)

ELECTROLITOS Densidad........................: 1.000

CLORO...........................: 102.6 PH..............................: 5.0

NA..............................: 135 Nitritos........................: -
K.............................. : 4.80 Piocitos........................: 0.3

Hematies........................: 0.8

Bacterias.......................: 0.5

CELULAS EPITELIALES.............: 0.6

 13/09/2018

MICROBIOLOGIA
ZIEHL
MUESTRA: ESPUTO
BAAR: NEGATIVO

HEMATOLOGIA
DIMERO-D........................: 7.63
25/08/2018
26/08/2018
ANGIOTOMOGRAFIA TORAX
14/09/2018
14/09/2018
14/09/2018
14/09/2018
DIMERO D
 DIMERO D
Producto final
mediada

Degradación de un trombo rico en fibrina Trombina,

Factor XIIIa
Plasmina.

Dímero D: utilidad diagnóstica y aplicación en la clínica (2010) Harold Miranda Rosero, José Luis Blanco, Kenny Mauricio Gálvez Cárdenas
 FORMACION DEL DIMERO D

PLASMINOGENO

PLASMINA

FIBRINA protofibril

TROMBINA

FIBRINOGENO

lisina y
XIIIa glutamina

Dímero D: utilidad diagnóstica y aplicación en la clínica (2010) Harold Miranda Rosero, José Luis Blanco, Kenny Mauricio Gálvez Cárdenas
HEMATLOGIA (2018) Duboscq C , Ceresetto JM , Martinuzzo M , Bottaro F , Ramos G , Echenagucia M5 , Saavedra J , Gálvez KM , Garzón A , Díaz L, Sua LF -
http://www.sah.org.ar/revista/numeros/vol22/n1/10-vol22-n1.pdf
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
 TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Virchow postuló 3 causas que contribuyen a la trombosis:

cambios en la pared
del vaso

Cambios en la
composición de la
sangre

Cambios en el flujo de
la sangre (estasis)
Rev Argent Cardiol (2016) Dr. Jorge Ubaldini -
https://www.sac.org.ar/wp-content/uploads/2016/04/consenso-de-
enfermedad-tromboembolica-aguda.pdf
DIAGNOSTICO

escalas de predicción clínica (Wells y Ginebra modifi cadas),

Dímero-D
Rayos X,
Ecocardiograma
Ecografía venosa
Electrocardiograma,
Angiografía pulmonar por tomografía computarizada,
Angiografía por resonancia magnética,
Gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión,
Tomografía computarizada helicoidal,
Rev Argent Cardiol (2016) Dr. Jorge Ubaldini - https://www.sac.org.ar/wp-content/uploads/2016/04/consenso-de-enfermedad-tromboembolica-aguda.pdf
Rev Argent Cardiol (2016) Dr. Jorge Ubaldini - https://www.sac.org.ar/wp-content/uploads/2016/04/consenso-de-enfermedad-tromboembolica-aguda.pdf
Rev Argent Cardiol (2016) Dr. Jorge Ubaldini - https://www.sac.org.ar/wp-content/uploads/2016/04/consenso-de-enfermedad-tromboembolica-aguda.pdf
ANALISIS

 PCTE QUE HASIDO HOSPITALIZADO POR VARIASOCASIONES , CON

ANTECEDENTES DE INFECION PULMONAR GRAVE HACE TRES SEMANAS
REINGRESA POR FIEBRE ASOCIADO A EXACERBACION DETOS Y DIFICULTAD
RESPIRATORIA SE EVIDENCIAEN RADIOGRAFIA DE TORAX INFILTRADOS
ALVEOLOINTERSTICIALES BILATERALES POR LO QUE SE DECIDE INICIO DE
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA A BASE DE CAFALOSPORINAS DECUARTA
GENERACION. ADEMAS DENTRO DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS SE
ENCUENTRA DIMERO D ELEVADO SE CALCULA INDICES PARA RIESGO DE TEP
OBTENIENDOSE UN RESULTADO CON PROBABILIDAD MODERADA POR LO
QUE SE INCIA ANTICOAGULACION SE RELIZA ANGIOTAC EN DONDE SE
OBERVA UN DERRAME PLEURAL IZQUIERDOPORLO QUE SE REALIZA
TORACOCENTESIS SE REALIZA UN CONTROL DEDIMERO D QUE CONTINUA
ELEVADO SEPODRIA DEBER A UN PROCESO INFECCIOSO