Enfermería en Urgencias en

Pacientes con Asma y EPOC

Modificada: Gabriela ramirez (2016)

 Introducción
• El asma bronquial es una enfermedad de
alta prevalencia, que causa morbilidad y
mortalidad
• Es causa de gran ausentismo escolar y
laboral; afecta a los niños y a la
población mayor; y también ha ido
aumentando en gravedad y letalidad, es
decir, en la actualidad hay más
asmáticos, más asmáticos graves y estos
últimos se mueren más que antes.
Introducción
• La enfermedad provoca elevados gastos en salud, ya que en muchos
casos el tratamiento adecuado del paciente asmático se debe
mantener de por vida.
• Se proyecta que los países en vías de desarrollo, como Chile, tendrán
un incremento de las consultas por asma, de modo que es importante
considerar que el asma no controlada es costosa y que la inversión en
fármacos preventivos podría disminuir los costos en atención de
urgencia.
Introducción
• En Chile, entre 81% y 95% de la
población asmática tiene acceso a un
tratamiento adecuado, pero no se
sabe cuántos de estos pacientes
realizan bien el tratamiento, en
cuántos se realiza un seguimiento
adecuado ni cuántos cumplen con los
objetivos de las normas
internacionales para considerar que
está bien tratado, pero sería cerca de
50%, que es el promedio regional de
América Latina.
 Patogenia
No todos los niños que presentan síntomas de asma van a llegar a ser
adolescentes asmáticos, ni todos estos persistirán con esta condición en la
edad adulta. Esto significa que existen varios fenotipos asmáticos:
•Algunos individuos presentan sibilancias transitorias durante la infancia,
pero no desarrollarán asma, porque estas sibilancias no se deben a un
fenómeno atópico.
•Hay otros, en cambio, que tendrán sibilancias relacionadas con atopia y es
probable que desarrollen asma en la etapa adulta.
•Otros enfermos presentarán asma de inicio tardío, después de los cinco
años; en 30% de los casos, ellos serán asmáticos durante la vejez.
•Por último, algunos pacientes desarrollarán asma durante la etapa adulta,
de distintos tipos: asma intrínseca, inducida por ácido acetilsalicílico u
ocupacional.
Asma: Definición
El asma bronquial se define como una inflamación crónica de la vía
aérea esta inflamación crónica provoca un incremento de la
hiperreactividad bronquial, que conlleva episodios frecuentes de
sibilancias, disnea y tos, en especial en la noche o temprano por la
mañana.
•La definición fisiopatológica deriva en una definición clínica.
• La hiperreactividad produce los síntomas de sibilancias, tos, disnea y
estos episodios se asocian habitualmente a una condición de limitación
del flujo aéreo difusa, variable y muchas veces reversible, sea en forma
espontánea o con tratamiento. Esta es la definición de la GINA.
¿Qué son las exacerbaciones o crisis
asmáticas?
• Episodios de incremento progresivo en la disnea, tos, sibilancias u
sensación opresiva, o alguna de las combinaciones de dichos
síntomas, en corto tiempo, pese a la utilización de terapia en dosis y
forma adecuada.

• Es importante no confundir una crisis con control insuficiente,

atribuidos al uso suboptimo de la terapia.
 Manejo de las crisis asmáticas
• Administración repetitiva de broncodilatadores de rápida acción.

• Glucocorticoides sistémicos.

• Oxígeno suplementario.
 Manejo de las crisis asmáticas
• Diferentes estudios han demostrado que las principales causas
determinantes de las muertes son:

• 1.- La incapacidad de los pacientes para reconocer la gravedad de la

obstrucción.
• 2.- Fallas en el equipo médico para evaluar la gravedad de los enfermos.
• 3.- Fallas en el tratamiento, especialmente falta de indicación precoz de
corticoides.
Ataque leve

• Descripción. Aumento en la intensidad de las

molestias que no ceden con el tratamiento usual y
que limitan las labores físicas de gran intensidad.
Siente poca dificultad respiratoria en reposo, puede
hablar sin problemas, puede acostarse
horizontalmente sin claro aumento de la disnea y no
despierta por el asma. VEF entre 70% y el valor
normal.
• Tratamiento. Indicar una inhalación de un
broncodilatador por dos a cuatro veces, según alivio
de las molestias, por tres veces, cada 20 minutos
(total de inhalaciones: 6 a 12 en la primera hora).
Además, se le debe indicar aumentar la dosis de
corticoides en aerosol, y continuar el tratamiento
con broncodilatadores cada 4 a 6 horas.
Ataque moderado

• Descripción. Aumento en la intensidad de las molestias

que no ceden con el tratamiento usual y que limitan la
posibilidad de efectuar labores físicas de mediana
intensidad; dificultad para decir una frase completa o el
sueño.
• Ataque leve que no se alivia después de una hora o si las
molestias reaparecen al cabo de unas pocas horas. VEF
entre 50 y 70% del valor teórico.
• Tratamiento. Indicar una inhalación de un
broncodilatador por cuatro a seis veces, según alivio de
las molestias, por tres veces cada 20 minutos (total de
inhalaciones: 12 a 18 en la primera hora). Además, se
debe indicar aumentar al doble la dosis de corticoides en
aerosol, indicar prednisona (20 a 60 mg), continuar el
tratamiento con broncodilatadores cada 4 a 6 horas. Se
debe indicar consultar telefónicamente o en el
policlínico a la brevedad posible.
Ataque grave
• Descripción: dificultad respiratoria en reposo, sólo
puede decir unas pocas palabras, debe permanecer
sentado apoyado en sus manos, presenta cianosis de
labios o uñas.
• Ataque moderado no se alivia después de seis horas o si
las molestias reaparecen al cabo de unas pocas horas.
VEF bajo 50% del valor teórico.
• Tratamiento. Indicar una inhalación de un
broncodilatador por seis veces y luego dos inhalaciones
cada cinco minutos hasta obtener ayuda médica (total
de inhalaciones: 30 en la primera hora). Además, se le
debe indicar prednisona (60 mg) y trasladarse lo más
rápidamente posible a un Servicio de Urgencia, en lo
posible en una ambulancia con oxígeno.
• Si existen dudas respecto a la intensidad del ataque,
porque el enfermo presenta algunas molestias descritas
en dos categorías diferentes, se debe calificar el ataque
de mayor intensidad.
 MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIA
• Los objetivos del manejo en el Servicio
de Urgencia son:
• 1.- Evaluar objetivamente la gravedad
de una crisis.
• 2.- Corregir la hipoxemia.
• 3.- Broncodilatar a los enfermos.
• 4.- Iniciar un tratamiento
antiinflamatorio con corticoides
sistémicos.
• 5.- Decidir el alta o el ingreso.
CRISIS ASMATICAS
• El tratamiento de una crisis de asma debe ser proporcional a
su intensidad. Aproximadamente un 60% de los enfermos no
son capaces de percibir la gravedad de la obstrucción
bronquial.
• Entre los índices de obstrucción bronquial, el más útil y factible
en estas circunstancias es el VEF, que debe estar disponible en
el Servicio de Urgencia.
GRAVEDAD DE CRISIS ASMATICAS
 Tratamiento de la hipoxemia

• La muerte de los asmáticos se debe a la hipoxemia, por lo que su corrección

inmediata es extremadamente importante.

• Crisis leve. Algunos pacientes consultan en los servicios de urgencia pese a que
presentan crisis leves. Dado que no suelen presentar insuficiencia respiratoria
(PaO2 <60 mmHg), no necesitan oxigenoterapia ni evaluación con gases en
sangre arterial (GSA) o SaO2.

• Crisis moderada. Los pacientes con crisis moderadas deben recibir O2 por
bigotera, idealmente en la cantidad necesaria para mantener una SaO2 sobre
90%. Si no se dispone de esta evaluación no invasiva, se debe administrar 1-2
L/min de O2. Si la respuesta al tratamiento antiasmático es favorable, no es
necesario efectuar GSA.
• Si el paciente no responde al tratamiento después de una hora, efectuar GSA
para evaluar PaO2 y, especialmente, PaCO2.
TRATAMIENTO
 Broncodilatación

• Es fundamental para disminuir el trabajo

respiratorio y corregir las alteraciones de la
relación V/Q. Los medicamentos ideales, por
su potencia y rapidez, son los beta2
adrenérgicos de acción rápida administrados
por vía aerosol.
• Además, es posible emplear otras drogas,
como ipratropio o teofilina. El empleo de beta
adrenérgicos por vía parenteral es
controvertido, por lo que se estima que no se
debe emplear en el Servicio de Urgencia.
TRATAMIENTO
• Beta adrenérgicos. Los aerosoles generados desde un reservorio
presurizado y los nebulizadores que funcionan con un flujo continuo
son igualmente eficaces, éste es de gran utilidad en pacientes con
compromiso de conciencia o que no tienen una buena técnica de
inhalación con los aerosoles presurizados.
• Dada la escasa magnitud de las dosis empleadas (una inhalación de
salbutamol equivale a 1/20 de una tableta de 2 mg), es muy poco
probable observar toxicidad por beta adrenérgicos en aerosol, incluso
si el paciente ha estado usando este tipo de medicamentos antes de
consultar en el Servicio de Urgencia.
• No ocurre lo mismo con teofilina, la cual debe ser administrada con
gran precaución.
• Aerosoles presurizados. Nos referiremos al uso de salbutamol, que es
el medicamento más empleado, aunque es posible usar otros beta
adrenérgicos en dosis equivalentes. Partir con una inhalación (0,1 mg)
cada un minuto por ocho veces, administrado con un reservorio o una
bolsa de inhalación. Posteriormente seguir con una inhalación cada
cinco minutos, hasta obtener un valor de VEF de 70% del teórico o del
mejor valor del paciente. En casos de asma muy grave, es posible
emplear dosis más altas, monitorizando cuidadosamente los
eventuales efectos adversos.
• Nebulizadores continuos. Diluir 0,5 a 1 ml
de solución de salbutamol (5 mg/ml) o su
equivalente, en 3 ml de suero fisiológico y
administrar con un flujo alto (5-8 l/min o
más) de aire comprimido (u oxígeno),
hasta que se complete la nebulización, lo
que suele demorar 8 a 10 minutos. El
tratamiento puede repetirse con
intervalos de 20 a 60 minutos, según la
respuesta obtenida. En casos de asma
muy grave puede ser necesario emplear
una nebulización continua.
• Aminofilina. Su uso es controvertido, ya que agrega poco a
la broncodilatación lograda con beta adrenérgicos. No
obstante, existen evidencias que su empleo disminuye
significativamente la necesidad de nuevas consultas al
Servicio de Urgencia, incluso si el tratamiento incluye
esteroides. Es planteable usarla con precaución en las crisis
moderadas a graves.

• En los enfermos sin tratamiento previo con teofilina se

debe administrar una dosis de carga de 5 mg/kg por vía IV
lenta. Continuar por vía oral o IV con una dosis ajustada al
peso del enfermo y a las condiciones que modifican el
metabolismo de la droga, usualmente entre 0,3 a 0,9
mg/kg/hora.
• En pacientes con tratamiento previo con teofilina se debe efectuar
una teofilinemia (no administrar una dosis de carga de esta droga si
no se dispone de teofilinemia):
• -Si su valor está por sobre 8 mg/l, administrar sólo el tratamiento de
mantención, con una dosis ajustada al peso del enfermo y a las
condiciones que modifican el metabolismo de la droga, usualmente
entre 0,3 a 0,9 mg/kg/hora.
• -Si su valor está por debajo de 8 mg/l, emplear una dosis de carga
proporcionalmente menor, y luego iniciar tratamiento de
mantención.
• Corticoides

• Su empleo es obligatorio, ya que ellos aceleran la mejoría

del paciente, al disminuir el trastorno fundamental del
asma, la inflamación. Su efecto demora entre 4 y 6 horas
en hacerse evidente. Durante las crisis siempre deben
usarse por vía sistémica. Si bien no se ha demostrado que
la vía oral sea inferior a la parenteral, se suele preferir
esta última en enfermos graves debido a que la vía
enteral es menos segura por eventuales vómitos o
problemas de absorción.

• En las crisis leves a moderadas es preferible usar

prednisona o una droga equivalente, por vía oral, en
dosis de 30-60 mg. Posteriormente se debe indicar una
dosis diaria similar para los siguientes días. En las crisis
moderadas a graves se debe emplear la vía sistémica
(hidrocortisona 300 mg IV o su equivalente).
• Antibióticos

• La causa más frecuente de las crisis de asma son

las infecciones habitualmente se indican
antibióticos en presencia de expectoración
purulenta y :
• Cuadros de duración mayor de una semana,
• Fiebre elevada
• Imposibilidad de descartar una neumonía con una
Rx.

• En estos casos el tratamiento de elección es un

macrólido, el cual debe indicarse por un mínimo
de siete días (tres para azitromicina).
Hospitalización

•Los factores que deben ser empleados para decidir la hospitalización son los siguientes:
•Antecedentes de hospitalizaciones por asma grave.
•Antecedentes de asma grave, en tratamiento con esteroides sistémicos o en altas dosis
en aerosol.
•Crisis prolongada antes de consultar al SU.
•Crisis que amenazan la vida.
•Respuesta inadecuada después de 1 a 2 horas de tratamiento en el Servicio de Urgencia.
•Persistencia de la obstrucción bronquial evaluada con PEF menor del 60% teórico o el
mejor del individuo.
•Dudas de la factibilidad del cumplimiento de indicaciones.
•ondiciones sociales, culturales o de transporte inadecuadas.
EPOC: Descripción y epidemiología del
problema de salud
• La enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) es
un problema relevante de
salud pública, tanto por su
frecuencia en aumento, como
por la carga sanitaria que
significa el tratamiento de sus
etapas avanzadas a nivel
hospitalario, y su elevada
letalidad.
• Se ha demostrado que la EPOC es
subdiagnosticada, tanto en países
desarrollados como en nuestro
medio.
• El estudio PLATINO, de colaboración
entre 5 países de Latinoamérica, el
que incluyó a la ciudad de Santiago,
mostró, en adultos mayores de 40
años, una prevalencia de EPOC de
16,9% para Santiago.
• En Chile, se ha informado a través
del Departamento de Estadísticas e
Información en Salud (DEIS) de 1.842
personas fallecidas por esta causa el
año 1990 (tasa de 14/105hbts) para
elevarse a 3.251 fallecidos el 2010,
con una tasa de 36,08/100.000
habitantes, siendo notable que este
incremento es mayoritariamente
atribuible al aumento en el sexo
femenino.
EPOC
• La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) se caracteriza por un fenómeno
inflamatorio de la vía aérea responsable del
aumento de la resistencia al paso del aire y
que se acompaña de importantes síntomas
sistémicos. Se considera como un proceso
mórbido prevenible y tratable, responsable de
una pesada carga sanitaria e impacto
económico-social. Esto se evidencia desde su
inicio, pero sobre todo en sus estados
avanzados. (Evidencia A).
• A medida que ella progresa, se compromete la
musculatura esquelética (atrofia), el sistema
cardiovascular (hipertensión pulmonar,
cardiopatías), hematológico (poliglobulia), el
sistema neurológico (deterioro de sistema
nervioso central secundario a hipoxemia
crónica) , impactando la calidad de vida de
quienes la padecen. Por ello estas alteraciones
deben ser evaluadas desde un comienzo, para
intentar su control adecuado.
Diagnostico de Epoc
• Los requisitos fundamentales para el diagnóstico de EPOC son:
• 1.- Síntomas respiratorios crónicos: tos, expectoración y disnea.
• 2.- Antecedentes de exposición a sustancias inhaladas irritantes
(humo de tabaco, agentes ocupacionales y humo de combustibles) en
forma prolongada (años).
• 3.- Demostración de enlentecimiento del flujo aéreo (VEF1)
habitualmente progresivo que persiste después de la inhalación de
BD y frecuentemente acompañado de atrapamiento de aire
demostrado por aumento del volumen residual pulmonar y que se
asocia con la limitación de la capacidad física en ejercicio.
Diagnostico de Epoc
• Se considerará el diagnóstico clínico de EPOC para incluirlo en el GES,
a pacientes que han desarrollado síntomas por más de 6 meses y que
posean demostración espirométrica de obstrucción bronquial
irreversible. (VEF1/CVF <70% y VEF1 <80% post broncodilatador).
Este único criterio no es suficiente para ello, pués ya hoy dia varias
Guias Clínicas Internacionales (GOLD, SEPAR, BTA) incluyen la
sintomatología, las comorbilidades y la frecuencia de las
exacerbaciones en un intento de identificar fenotipos que poseen
diferente pronóstico y necesidades de terapia.
• La disnea, principal causa de consulta de los pacientes EPOC, debe ser
cuantificada desde un comienzo, dado que la obstrucción
espirométrica no se asocia adecuadamente con el deterioro del VEF1.
Al progresar el daño se reduce la autovalencia y se compromete la
calidad de vida de los pacientes En etapas avanzadas la enfermedad
es invalidante, requiere de recursos sanitarios complejos y es de mal
pronóstico vital.
• Dado que el deterioro acelerado de la función pulmonar caracteriza a
esta enfermedad, este parámetro debe ser evaluado regularmente
(anualmente a lo menos) en los pacientes sintomáticos. Los síntomas
de la EPOC poseen poca espacificidad, por lo que en aquellos casos
que poseen espirometría normal, SIEMPRE SE DEBE DESCARTAR UN
DIAGNÓSTICO ALTERNATIVO, dado que el humo de cigarrillo es
también causante de otras enfermedades respiratorias que pueden
dar síntomas similares.
• La radiografía de tórax permite excluir otras causas de síntomas
respiratorios crónicos como la insuficiencia cardiaca (cardiomegalia,
congestión pulmonar, redistribución vascular pulmonar), fibrosis
pulmonar (opacidades intersticiales, panal de abeja, etc.),
tuberculosis (granulomas, cavitaciones, procesos fibroretráctiles,
paquipleuritis) y otras causas. Sin embargo es importante recordar,
que el tabaquismo, principal causante de EPOC, es también un factor
de riesgo para el desarrollo de cáncer broncogénico.
• La primera medida indispensable
en el manejo de un paciente
portador de EPOC, es evitar la
exposición al agente
potencialmente causal de ella,
fundamentalmente, el humo de
tabaco. Deben además tomarse
las medidas para combatir el
sedentarismo, condición que
perpetúa el círculo vicioso de
inactividad y disnea.
¿Cuáles son los factores de riesgo de la
población adulta para desarrollar una EPOC?
• El factor más estrechamente
relacionado con la aparición de EPOC es
el consumo de cigarrillos de tabaco. La
probabilidad de aparición del daño
respiratorio es proporcional a la
intensidad y tiempo de consumo del
tabaco, sin embargo se reconoce un
factor de susceptibilidad individual que
probablemente tiene un sustento
genético.
¿Cómo se puede clasificar y determinar la
gravedad de la EPOC?
• Habitualmente la magnitud y persistencia de los síntomas
respiratorios, la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y la
pobre respuesta a las terapias broncodilatadoras suelen reflejar el
grado de deterioro funcional respiratorio, pero su correlación no es
estrecha por lo que suele ser necesario evaluar, además, el deterioro
de la calidad de vida, la capacidad física , el grado de disnea y la
frecuencia de las hospitalizaciones
• Una clasificación muy difundida es la que propuso la Iniciativa Global
para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva (Global Initiative for
Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD), relacionando la gravedad y
pronóstico vital con respecto a la determinación del VEF1: mientras
más bajo este flujo, más grave la EPOC. Sin embargo en su
actualización del 2012 se incluyó (basada en opinión de expertos) el
valor de la frecuencia de las exacerbaciones, los síntomas y las
comorbilidades. Es necesario hacer notar que los puntos de corte no
han sido validados clínicamente, sin embargo, se utilizan por su
simplicidad.
Tratamiento
¿Cuáles son los principales objetivos clínicos del tratamiento
farmacológico?
• Los objetivos son los siguientes:
• a) Reducir los síntomas de la EPOC (disnea,
tos, expectoración).
• b) Reducir la progresión de la EPOC y la
pérdida acelerada de función pulmonar.
• c) Reducir el impacto de la EPOC: mejorar la
calidad de vida, reducir la gravedad y
frecuencia de las exacerbaciones y reducir la
necesidad de hospitalizaciones.
• d) Aumentar los años libres de discapacidad.
• e) Reducir el riesgo de muerte prematura
¿Cuál es el tratamiento farmacológico más
eficaz en el manejo de la EPOC en adultos?
• A pesar de la evidente mejoría sintomática que
perciben los pacientes, ninguno de los
medicamentos disponibles en la actualidad ha
logrado demostrar, ya sea en forma aislada o en
combinaciones, que su uso, logra evitar la
disminución acelerada de la función pulmonar
propia de esta enfermedad. En ensayos clínicos
aleatorizados no se ha encontrado una diferencia
estadísticamente significativa para el deterioro de
la función pulmonar con el uso de medicamentos.
¿Qué son las exacerbaciones y como se
tratan?
• Las exacerbaciones constituyen la
causa más frecuente de visitas
médicas, hospitalización y muerte
en los pacientes con EPOC.
• Se definen como un evento en la
evolución natural de la EPOC, el cual
se caracteriza por el aumento de la
disnea, tos y/o expectoración,
mayor que su variabilidad habitual,
y que son de intensidad tal que
motivan cambios en el tratamiento
• Entre los factores desencadenantes
se encuentran las infecciones
(virales y bacterianas), la
contaminación ambiental y el bajo
nivel de adherencia al tratamiento.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA NANDA

• 1Patron respiratorio ineficaz r/c hiperventilación, fatiga de los

musculos respiratorios.
• 2 Deterioro del intercambio de gases r/c obstrucción de las vías
aereas
• Limpieza ineficaz de la via aérea r/c espasmos de la via aerea y
mucosidad exesiva.
• Ansiedad r/c angustia, temor incertidumbre.
• Riesgo de deterioro agudo de la ventilación r/c desencadenar estatus
asmático
NOC
• 1. Estado respiratorio: ventilación. Indicador: Frec. Respiratoria, ritmo
respiratorio y profundidad de la respiración en rango normal.
• 2. estado respiratorio: intercambio gaseoso. Indicador. PaO2 mayor a
80 mmHg con saturación de 90%, Pco2 entre 35 y 45 mmHg.
• 3. respuesta de hipersensibilidad inmunológica. Indicador: Funcion
respiratoria mejorada, via aerea permeable.
• Nivel de ansiedad. Indicador: Ansiedad verbalizada controlada.
• Estado respiratorio: Indicador: ventilación controlada.
Intervenciones NIC

• Siente al paciente en forma comoda, o que adopte una postura que facilite la
respiración.
• Administre oxigeno por naricera, según indicación medica 8 Sat mayor a 93%)
• Controle signos vitales: presión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura
• Instale VV periférica, tome muestras de sangre y mantenga permeable.
• Administre fármacos indicados como: Broncodilatadores, nebulizaciones con
berodual, antiinflamatorios esteroidales, anticolinérgicos (crisis grave)
Antibioticos si hay infección.
• Valore al paciente y evalue respuesta clínica al tratamiento.
• Observe y evalue nivel de conciencia, dinámica respiratoria, esfuerzo, fatiga.
• Controle oximetría y evalue evolucion
• Tranquilice al paciente para disminuir su ansiedad.
• Administre fluidos parenterales, según indicacion medica.
• Monitorice actividad cardiaca externa
• Valore hidratación de piel y mucosas, mas todas las necesidades
expresadas por el paciente.
• Registre todos los cuidado que realiza.