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Guía para el tratamiento de la crisis asmática Artemio Bermeo Limón,* Virginia Velasco Díaz, Vol. 5, Núm. 2 - Mayo-Agosto 2013 pp 60-69
Definiciones
Estatus • Ataque agudo en el cual el grado de obstrucción bronquial es severo
desde el comienzo o empeora progresivamente y no mejora a los 60
Asmático minutos de iniciar el tratamiento médico habitual e intensivo.
Guía para el tratamiento de la crisis asmática Artemio Bermeo Limón,* Virginia Velasco Díaz, Vol. 5, Núm. 2 - Mayo-Agosto 2013 pp 60-69
Definiciones
• Aumento del FEV1 al menos 12% sobre su valor
Reversibilidad basal al administrar un β adrenérgico selectivo de
acción corta.
Global strategy for asthma management and prevention 2014 Global iniciative for
asthma
Fenotipos de Asma
Asma con
Asma de
Asma Asma no limitación Asma con
aparición
alérgico alérgico del flujo obesidad
tardía
aéreo fijo
Infecciones
ATOPIA
virales
Contaminación Padres
del aire Asma fumadores
What is Asthma? Pathophysiology, Demographics, and Health Care Costs, Jonathan Maslan, MD, Otolaryngol Clin N Am 47 (2014) 13–22 James W. Mims, MD*
Desencadenantes
• Caspa de gato/perro
ALÉRGENOS • Polvo de casa
• Ácaros
• VSR
INFECCIONES • Parainfluenza
• Panaderos – Flúor/Amilasa
• Granjeros – Ácaros
SUSTANCIAS •
•
Fábricas – Polvo de café, té, parásitos
Granero – Aspergillus
OCUPACIONALES •
•
Refinería – Sales de platino
Industria de plástico – Isocianato, Tolueno, Acrilatos
• Hospital – Desinfectantes/Látex
Global Initiative for asthma 2014 /// Pathophysiology and Pathogenesis of Asthma, and Natural History of Asthma
Desencadenantes
EJERCICIO DIETA
TABAQUISMO CONTAMINACIÓN
Global strategy for asthma management and prevention 2014 Global iniciative for asthma
Epidemiología
CO NCE PTO S R E L E VA NT ES
Epidemiología
www.who.int/features/factfiles/asthma/es/
Epidemiología
Incidencia* por Grupo Etario 2009
900
800
700
600
500
400
300
Incidencia* por Grupo
200 Etario 2009
100
0
Menor 1 1a4 5a9 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 44 45 a 49 50 a 59 60 a 64 65 y +
año
FUENTE: SINAVE/DGE/SALUD. * incidencia por cada 100 000 habitantes, calculado con cifras de estimaciones de CONAPO, 2009
Epidemiología
Casos por sexo 2009
47% Hombres
53% Mujeres
FUENTE: SINAVE/DGE/SALUD. * incidencia por cada 100 000 habitantes, calculado con cifras de estimaciones de CONAPO, 2009
Fisiopatología
Peter J. Barnes and Jeff rey M. Drazen, Pathogenic Mechanisms in Asthma and COPD, Chapter 33: Pathophysiology of Asthma, 401-416, Elsevier 2016
Fisiopatología
AGENTES
INFLAMATORIOS
• Mediadores lipídicos, Péptidos,
Citocinas, Mediadores lipídicos,
Oxidantes
AGENTES
ANTIINFLAMATORIOS
• IL 12, IFN y, 1L 1ra. IL 10, IL 18,
Lipoxinas, Protectinas, PGE2
Peter J. Barnes and Jeff rey M. Drazen, Pathogenic Mechanisms in Asthma and COPD, Chapter 33: Pathophysiology of Asthma, 401-416, Elsevier 2016
Clasificación de Asma
Clasificación de Gravedad de
Asma
Datos clínico previos al Escalón 1 Escalón 2 Escalón 3 Escalón 4
tratamiento Intermitente Leve persistente Moderada persistente Grave persistente
Síntomas nocturnos ≤ 2 veces al mes > 2 veces al mes > 1 vez a la semana Frecuentes
Limitación de las
Uso diario de agonistas B2
actividades físicas
Moderada
• +80% • -60%
• 60-80%
Leve Grave
La monitorización del asma aguda por medio El uso del flujómetro en los servicios de
del flujómetro ha mostrado reducción en urgencias sirve para clasificar la gravedad de
admisiones hospitalarias innecesarias, la crisis y la evaluación de mejoría con el
resultando en un mejor control domiciliario. tratamiento recibido
Flujometría. Automonitorización del asma en el paciente pediátrico. Revisión sistemática Dr. Roberto Cano Zárate, Alergia, asma e Inmunología Pediátrica, Vol. 22, Núm. 1
• Enero-Abril 2013
Flujómetro
La medición a través del flujómetro es realizando una espiración larga y
forzada con el máximo esfuerzo desde una inspiración profunda.
Flujometría. Automonitorización del asma en el paciente pediátrico. Revisión sistemática Dr. Roberto Cano Zárate, Alergia, asma e Inmunología Pediátrica, Vol. 22, Núm. 1 • Enero-Abril 2013
Flujómetro
Flujometría. Automonitorización del asma en el paciente pediátrico. Revisión sistemática Dr. Roberto Cano Zárate, Alergia, asma e Inmunología Pediátrica, Vol. 22, Núm. 1 • Enero-Abril 2013
Asma
Exacerbado
Asma Exacerbada
Son episodios de incremento progresivo de falta de aire, tos,
sibilancias u opresión torácica y progresiva disminución de la
función pulmonar,
Aproximadamente
Causa de más de 2 el 2 al 20% de las
millones de 4000 muertes admisiones en
consultas en el anuales en EUA cuidados
área de por Asma Grave intensivos se dan
emergencias por casos de asma
grave.
Salvador J. Suau, Peter deBlieux. Management of acute exacerbation of asthma and Cronic Obstructive
pulmonary Disease in the Emergency Department. Emerg Med Clin Am 34(2016) 15-37.
Asma Exacerbada
FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE ASMA RELACIONADA CON LA MUERTE
Patrón Estacional
• Combinación de factores ambientales: polen, alérgenos,
contaminación y virus.
• RV primavera y otoño
• Epidemia de septiembre.
Bacterias
• Relacionado en 18% de los casos.
• Reacción inflamatoria más intensa
• Microorganismos atípicos: M pneumoniae y Chlamydophila
pneumoniae.
• Infección aguda, reinfección o reactivación de infección latente.
• Cofactor con virus aumentado severidad.
Asthma exacerbations, J Allergy Clin Immunol 2012
Global strategy for asthma management and prevention 2015 Global iniciative for asthma
Asma Exacerbada
ETIOLOGIA
Contaminación ambiental
• Es poco común.
• Aumenta predisposición y severidad de exacerbaciones
inducidas por virus
• Combustión de gas natural, gasolina y el ozono
Tabaquismo
• Patrón inflamatorio inespecífico con
relación con resistencia a corticosteroides.
• Aumento del riesgo de asma con riesgo de
muerte y asma fatal
Formas No-obstructivas
Otras formas de Causas No-respiratorias
pulmonares (Enf. difusas
enfermedad obstructiva (falla ventricular
del parénquima
pulmonar (EPOC) izquierda, ERGE)
pulmonar)
Global strategy for asthma management and prevention 2015. Global iniciative
for asthma
Asma Exacerbada Gallard et al. encontrado que la ecografía tiene una
precisión de 95% en el diagnóstico de EPOC o asma
Diagnostico exacerbaciones.
Síntomas
Es caracterizado por
• Aplanamiento del disminución en los
Espirome volúmenes espiratorios y es
diafragma Rx y USG
tría
• Aumento del diámetro posible cuantificarlos
anteroposterior mediante espirómetro
• Espacio aéreo
retrosternal ampliado
Dx. (FEV1 o PEF)
Análisis de
gases
arteriales
Salvador J. Suau, Peter DeBlieux. Management of Acute Exacerbation of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the Emergency Department. Emerg Med Clin N Am 34 (2016) 15–37
Gallard E, Redonnet JP, Bourcier JE, et al. Diagnostic performance of cardiopulmonary ultrasound performed by the emergency physician in the management of acute dyspnea. Am J Emerg Med
2015;33(3):352–8.
Descartar
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Iniciative for Asthma, Revised 2014
Tratamiento de Asma Exacerbado
Tratamiento en el
servicio de
Urgencias
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Iniciative for Asthma, Revised 2015
Salvador J. Suau, Peter deBlieux. Management of acute exacerbation of asthma and Cronic Obstructive pulmonary Disease in the
Emergency Department. Emerg Med Clin Am 34(2016) 15-37.
Evaluar la Severidad de la Exacerbación
Nivel de conciencia
Saturación de oxígeno,
Frecuencia respiratoria,
Frecuencia cardiaca,
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Iniciative for Asthma, Revised
2014
Tratamiento de Asma Exacerbado
MEDIDAS INICIALES
B C
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Iniciative for Asthma, Revised 2014
Tratamiento de Asma Exacerbado
Broncodilatadores y
corticoides son tratamientos
de primera línea
La ventilación no invasiva, el
sulfato de magnesio y la
ketamina en pacientes que no
respondieron a la terapia de
primera línea
Salvador J. Suau, Peter deBlieux. Management of acute exacerbation of asthma and Cronic Obstructive pulmonary Disease in the Emergency
Department. Emerg Med Clin Am 34(2016) 15-37.
Tratamiento de Asma Exacerbado
Medicamento
Salbutamol Dosis Pediátrica Dosis Adulto Comentario
Solución para 0.15 mg/kg (dosis mínima 2.5 mg) 2.5 a 5 mg cada 20 min. Por 3 dosis , Diluir en 3 ml a un flujo de
cada 20 min por 3 dosis. Después después 2.5 a 10 mg cada 1-4 hrs aire de 6-8 L/min.
Nebulizar 0.15 a 0.3 mg/kg hasta 10 mg cada como sea necesario , o 10- 15 mg/ hr
5 mg/1 ml 1-4 hr según sea necesario o continuo.
nebulización continua 0.5 mg/kg/hr
MDI Inhalador de 4-8 disparos cada 20 mins. Por 3 4-8 disparos cada 20 mins hasta 4
dosis , después 1-4 hrs.use cámara horas, después cada 1 a 4 hrs según
dosis media espaciadora en niños. sea necesario
(90 mcg/puff)
Expert Pannel report 3 : GDA 2007 NHLB; BTS 2009 (Rev 2011); GINA 2014
TRATAMIENTO DE ASMA EXACERBADO
Anticolinérgicos
Bromuro de 0.25-5 mg cada 20 mins por 3 dosis. 0.5 mg cada 20 miutos según sea Se puede mezclar con
Después conforme sea necesario . necesario salbutamol. No debe ser
Ipratropio usado de 1ª linea. No ofrece
Solución beneficio en pacientes
Nebulizador hospitalizados.
4 -8 disparo cada 20 mins por 3 dosis 8 disparos cada 20 mins hasta 3 horas.
(0.25mg/mL) hasta 3 horas .
MDI
(18 mcg/puff)
Ipratropio con 1.5 ml cada 20 mins por 3 dosis 3Ml cada 20 minutos por 3 dosis . Puede ser usado por 3 horas
en el manejo inicial de la
Salbutamol exacerbación.
( 3 ml BI 0.5 /S 2.5)
4-8 puff cada 20 mins por 3 hrs 8 puff cada 20 mins por 3 hrs.
MDI ( 18 mcg/puff)
Expert Pannel report 3 : GDA 2007 NHLB; BTS 2009 (Rev 2011); GINA 2014
TRATAMIENTO DE ASMA EXACERBADO
Sulfato de Magnesio
2 g infusión /20min IV DU en pacientes
con fallo en terapéutica inicial con
Broncodilatadores y Corticoesteroides
sistémicos
Goodacre S, Cohen J, Bradburn M, et al. Intravenous or nebulised magnesium sulphate versus standard therapy for severe acute asthma (3Mg trial): a doubleblind, randomised controlled
trial. Lancet Respir Med 2013;1:293–300.
Kew KM, Kirtchuk L, Michell CI. Intravenous magnesium sulfate for treating adults with acute asthma in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev 2014;(5):CD010909.
TRATAMIENTO DE ASMA EXACERBADO
Sulfato de Magnesio en niños
Magnesium sulphate in acute severe asthma in children ( MAGNETIC The lancet Respiratory Abril 2014
Tratamiento de Asma Exacerbado
La farmacoterapia antimicrobiana
A menos de alta sospecha de
es tal vez la única recomendación
infección pulmonar (fiebre o
de tratamiento emergente que NO ESTA RECOMENDADO
esputo purulento o evidencia
difieren entre el asma y el EPOC
radiográfica de neumonía)
exacerbado.
0.01 mg/kg hasta 0.3 -0.5mg 0.3 a 0.5 mg c/ 20 min por 3 dosis SC No ofrece ventaja sobre
Epinefrina cada 20 min por 3dosis SC terapia en aerosol.
1mg/mL
0.01 mg/k cada 20 min por 3 0.25 mg c/ 20 min por 3 dosis SC. No ofrece ventaja sobre
Terbutalina dosis después 2-6 hrs SC sea terapia en aerosol.
(1mg/mL) necesario
Salvador J. Suau, Peter deBlieux. Management of acute exacerbation of asthma and Cronic Obstructive pulmonary Disease in the Emergency Department. Emerg Med Clin Am 34(2016) 15-37.
Tratamiento de Asma Exacerbado
Lim WJ, Mohammed Akram R, Carson KV, et al. Noninvasive positive & pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev 2012;(12):CD004360.
Tratamiento de Asma Exacerbado
VMI /Prevención de intubación
Adecuada
Correcta administración de VMNI no hay
Realización de terapéutica Evitar dosis
valoración de suficiente
Espirometría subóptimas
pacientes • Uso de medicamentos evidencia de uso
1ª y 2ª línea
INDICACIONES DE INTUBACIÓN
• Paro cardiaco
• Paro respiratorio o bradipnea importante
• Taquipnea >40x’
• Fatiga respiratoria
• Alteraciones edo sensorio
• Aumento progresivo de PaCO2 no respondedor a Tx
• Hipoxemia severa refractaria
• Silencio torácico
• Barotrauma asociado
Si no mejora
Paciente agitado: Paciente cooperador:
Ketamina NIV
1.5 mg/kg/ por 30 seg. Despues ¿Tolera la VNI? Presión inspiratoria de soporte/IPAP/PS: 8cm H2O
Presión espiratoria de soporte/EPAP/PEEP: 3cm H2O
1mg/kg/h, valorar goteo. Continuar manejo con nebulización
5 mg/kg IM Tercer escalón
Ketamina
NIV 1.5 mg/kg/ por 30 seg. Después 1mg/kg/h, valorar
Presión inspiratoria de soporte/IPAP/PS: 8cm H2O goteo.
Presión espiratoria de soporte/EPAP/PEEP: 3cm H2O
Evitar en lo posible la 5 mg/kg IM
Continuar manejo con nebulización intubación
Tratamiento de Asma Exacerbado
Salvador J. Suau, Peter deBlieux. Management of acute exacerbation of asthma and Cronic Obstructive pulmonary Disease in the Emergency Department. Emerg Med Clin Am 34(2016) 15-37.
Egreso Hospitalario
INDEPENDIENTEME
Sin datos de
SO2 >92% c/FiO2 NTE DE SI
PEF >60 dificultad
21% PRESENTA
respiratoria
SIBILANCIAS