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Acné
M. Le Moigne, M. Saint-Jean, B. Dreno

El acné es una enfermedad crónica del folículo pilosebáceo que se desarrolla casi siempre en la pubertad.
Afecta al 80% de los jóvenes entre 12-20 años, pero las formas graves sólo representan el 15%. Sea
cual sea su gravedad, el acné tiene una gran repercusión psicosocial. El comedón cerrado o microquiste
está constantemente presente en el acné «verdadero». El acné juvenil polimorfo es la forma más común
y frecuente, pero existen numerosas formas clínicas. El acné está relacionado con una hiperproducción
de sebo, anomalías de la diferenciación y la proliferación del epitelio infundibular y la acción de una
bacteria anaerobia, Propionibacterium acnes. Los tratamientos tópicos pertenecen esencialmente a
cuatro clases: el peróxido de benzoílo, los retinoides, los antibióticos tópicos y el ácido azelaico. Los
tratamientos combinados son la asociación de dos de las clases anteriores. Los tratamientos sistémicos
son las ciclinas, los antiandrógenos (en la mujer), la isotretinoína y las sales de zinc. El tratamiento del acné
comprende también la educación del paciente sobre la utilización de los productos cosméticos adecuados
y la limitación de los factores agravantes (manipulación, fotoexposición), así como el tratamiento de la
repercusión psicológica.
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Palabras clave: Acné; Folículo pilosebáceo; Propionibacterium acnes; Inmunidad innata; Enfermedad crónica

Plan ■ Estrategia terapéutica 6

Tratamiento de mantenimiento 7
■ Introducción 1 ■ Tratamientos no medicamentosos 7
■ Epidemiología 1 Cosméticos 7
Prevalencia del acné 1 Tratamientos físicos del acné 7
Factores de riesgo de acné 2 Tratamiento psicológico/repercusión del acné 7
■ Fisiopatología del acné 2
Glándula sebácea 2
Epitelio del conducto infundibular 2
Propionibacterium acnes 2  Introducción
■ Lesiones elementales del acné 2
Hiperseborrea 2 El acné es una enfermedad inflamatoria crónica del folículo
Lesiones de retención 2 pilosebáceo que aparece mayoritariamente en la adolescencia y
Lesiones inflamatorias 2 en cuyo desarrollo intervienen tres actores: el queratinocito del
■
folículo pilosebáceo, la glándula sebácea y una bacteria anaero-
Evaluación de la gravedad y factores pronósticos
bia, Propionibacterium acnes. La forma común del acné es el «acné
de gravedad del acné 3
juvenil polimorfo». Los otros tipos de acné se consideran formas
Escalas de evaluación del acné 3
clínicas. El tratamiento debe adaptarse a la forma clínica del acné
Factores asociados a la gravedad del acné 3
y al paciente, para optimizar el cumplimiento.
■ Formas clínicas de acné 3
Formas clínicas de acné según la edad 3
Formas graves de acné: acné conglobata y acné fulminante 4
Formas clínicas especiales de acné 4  Epidemiología
■ Enfermedades posiblemente asociadas al acné 5
■ Diagnóstico diferencial del acné 5 Prevalencia del acné
■ Medios terapéuticos 5 El acné se desarrolla alrededor de la pubertad; afecta al 80%
Tratamientos tópicos 5 de la población entre 12-20 años. La prevalencia del acné grave
Tratamientos sistémicos 5 se evalúa en alrededor del 15-20% [1–3] . Por otra parte, el acné del

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 21 > n◦ 3 > septiembre 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(17)86033-5
E – 2-0650  Acné

adulto, muy en particular el de la mujer, es cada vez más frecuente

(alrededor del 25% de las mujeres), con especificidades clínicas y
terapéuticas.

Factores de riesgo de acné

Papel de la alimentación
La asociación del acné al consumo de ciertos alimentos es un
tema todavía en debate. Actualmente, existen pocas pruebas de la
asociación entre el consumo significativo de leche y la presencia
de acné en el adolescente [4] , que no deben conducir a dietas pobres
en leche. La posible relación entre acné y consumo de hidratos de
carbono se muestra mucho más fuerte, a través de un aumento de Figura 1. Lesiones de retención: comedones abiertos.
la concentración sérica de insulina y factor de crecimiento insu-
línico 1 (IGF-1) [5] . Finalmente, no se ha demostrado el posible
empeoramiento de las lesiones de acné debido al consumo de cho-
colate. En conclusión, no hay que prescribir una dieta particular
en los pacientes acneicos, sino promover una alimentación sana
y equilibrada.

Papel de la exposición solar

Se basa únicamente en la experiencia clínica, que muestra que
el sol mejora las lesiones de acné, en particular en la espalda. Pero
también induce un engrosamiento de la capa córnea, a menudo
origen de un rebote en forma de lesiones de retención en otoño.

Otros factores de riesgo

En lo referente al tabaco [6, 7] , los hábitos de higiene [8] , el sobre-
peso [9–11] y el síndrome del ovario poliquístico [11–14] , los datos
epidemiológicos son contradictorios. El estrés interviene a través
de la secreción de un neuromediador en el entorno de la glándula
sebácea [15] .
 Fisiopatología del acné
El acné es una enfermedad inflamatoria del folículo pilosebáceo.
Intervienen tres componentes en la fisiopatología del acné.
Glándula sebácea
Desempeña un papel importante a través de la hiperseborrea [16] .
Ésta es inducida por la estimulación de los receptores de la dihi-
drotestosterona, pero también a través de los receptores de los
neuromediadores (como la sustancia P), los receptores activados
de proliferación de los peroxisomas, los receptores de la hormona
liberadora de corticotropina, el IGF-1, la hormona estimulante de
melanocitos alfa y la histamina.
Epitelio del conducto infundibular
La proliferación de las células epiteliales del conducto infun-
dibular, asociada a anomalías de diferenciación final, induce
anomalías de la descamación de los corneocitos que favorecen
la formación del tapón córneo.
Propionibacterium acnes
Este germen predomina en las zonas sebáceas y representa el
20-70% del grupo permanente de los microorganismos residentes
en la piel [17, 18] . Desempeña un papel esencial en el desarrollo a la
vez de las lesiones de retención e inflamatorias del acné.
 Lesiones elementales del acné
Hiperseborrea
La hiperseborrea es la primera manifestación del acné y puede
preceder en varios años a la aparición del acné. Se caracteriza
Figura 2. Lesiones inflamatorias.
por un aspecto brillante de la piel sin sudoración que predo-
mina en la zona centrofacial (frente, punta de la nariz, mejillas
y mentón). En algunos casos, solamente se observa un aspecto de
poros dilatados, en particular en la nariz o la parte superior de los
pómulos.
Lesiones de retención
Las lesiones de retención están constituidas por el comedón y
el microquiste.
El comedón o punto negro o comedón abierto corresponde a un
tapón córneo de 1-3 mm de diámetro constituido por sebo y que-
ratina que obstruye el orificio infundibular. El extremo externo
de color negro corresponde a grasa oxidada y a depósitos de mela-
nina procedentes del epitelio infundibular que rodea el comedón
(Fig. 1). A menudo, adquiere el aspecto de «macrocomedón» en el
pabellón de la oreja.
El microquiste o «punto blanco» o comedón cerrado es una
pápula blanquecina de 2-3 mm de diámetro, debida a la acu-
mulación de sebo y queratina en un infundíbulo cerrado. El
microquiste a menudo es invisible, pero puede evidenciarse por
estiramiento de la piel. Puede evolucionar, o bien hacia la abertura
exterior a la piel, o bien hacia una ruptura a la dermis de alrededor.
La presencia de P. acnes favorece su inflamación y, por lo tanto, su
evolución hacia una pústula o una pápula.
Lesiones inflamatorias
Las lesiones inflamatorias se dividen en lesiones inflamatorias
superficiales (pápulas y pústulas) (Fig. 2) y lesiones inflamatorias
profundas (nódulos).
La pápula es una lesión inflamatoria que puede aparecer de
novo o ser la consecuencia de la inflamación de un microquiste.
Evoluciona hacia la reabsorción espontánea o hacia una pústula.
La pústula es una pápula con un contenido purulento en la
parte superior.
El nódulo es una lesión inflamatoria profunda, de tamaño
superior a 5 mm. Los nódulos pueden abrirse hacia el exterior
o romperse en la dermis. Entonces dan lugar a seudoquistes

2 EMC - Tratado de medicina

 Acné  E – 2-0650

Cuadro 1.
Escala Global Evaluation Acne (GEA).
Grado Evaluación global Descripción
0 Sin lesión Pueden estar presentes una pigmentación residual y un eritema.
1 Prácticamente sin lesión Escasos comedones abiertos o cerrados dispersos y escasas pápulas.
2 Leve Fácilmente identificable: menos de la mitad de la cara está afectada. Algunos comedones abiertos o cerrados y
algunas papulopústulas.
3 Moderado Más de la mitad de la superficie de la cara está afectada: numerosas papulopústulas, numerosos comedones
abiertos o cerrados. Puede estar presente un nódulo.
4 Grave Toda la cara está afectada, cubierta de numerosas papulopústulas, comedones abiertos o cerrados y escasos
nódulos.
5 Muy grave Acné muy inflamatorio que cubre la cara de nódulos.

inflamatorios, abscesos que pueden confluir en senos o lesiones

inflamatorias alargadas fluctuantes, a menudo localizadas en los
surcos nasogenianos. Los nódulos evolucionan con frecuencia
hacia una cicatriz atrófica, hipertrófica o queloidea.

 Evaluación de la gravedad
y factores pronósticos
de gravedad del acné
Escalas de evaluación del acné
La evaluación de la gravedad del acné puede realizarse desde dos Figura 3. Acné polimorfo juvenil.
perspectivas: medición de la actividad de la enfermedad (escala
de valoración del acné) y medición del impacto de esta dermato-
sis sobre la calidad de vida. Existen dos tipos de evaluación del
acné: el recuento por tipo de lesiones en la cara y las escalas de
evaluación global del acné. El recuento de las lesiones es más pre-
ciso, pero resulta difícil de utilizar en la práctica corriente [19] . Las
escalas de evaluación global son escalas simples, reproducibles y
utilizables en la práctica clínica corriente. La escala Global Evalua-
tion Acne (GEA) es la validada en Europa. Distingue seis grados
de «0, ausencia de lesión» a «5, acné muy grave» [20] (Cuadro 1).
Se han desarrollado diferentes escalas para evaluar la repercusión
psíquica del acné, en particular el Cardiff Acne Disability Index,
validado en Francia [21] .

Factores asociados a la gravedad del acné

El principal factor asociado a un acné grave es la existencia de
antecedentes familiares de acné de primer grado, especialmente
un antecedente en la madre. Un antecedente familiar se asocia
en particular a una edad de inicio precoz, un inicio prepuberal,
una resistencia o una recaída después del tratamiento con isotre-
tinoína [22] .
Figura 4. Acné infantil.

 Formas clínicas de acné
Formas clínicas de acné según la edad
Acné juvenil polimorfo: forma común del acné
El acné juvenil polimorfo es la forma más frecuente de acné
incipiente; en general, se inicia hacia los 12-13 años en la chica y 1
o 2 años más tarde en el chico (Fig. 3). Asocia lesiones de retención
y lesiones inflamatorias en la cara. Las lesiones de retención son
indispensables para hacer el diagnóstico de acné. Las lesiones de
acné pueden extenderse al cuello y al tronco, en particular al surco
esternal, los hombros y la espalda.
Acné neonatal
Es un acné transitorio que aparece en alrededor del 20% de los
recién nacidos y más frecuentemente en el varón. Sería debido
a la estimulación de las glándulas sebáceas por los andrógenos
maternos, pero se ha sugerido el posible papel de Malassezia furfur.
Raramente afecta al tórax, aunque se puede observar una difu-
sión de lesiones inflamatorias (pápulas y pústulas) a los hombros
y a la parte superior de la espalda. Puede empeorar debido a tra-
tamientos tópicos inadecuados (tópicos aceitosos). Su evolución
es espontáneamente favorable en un plazo corto, en un prome-
dio de 2-3 meses. Debe hacerse el diagnóstico diferencial con la
pustulosis cefálica neonatal y la melanosis pustulosa transitoria.
Acné infantil
El acné infantil se inicia después de los 2 años de edad pero antes
de la pubertad (Fig. 4). Es raro y, por lo tanto, induce a sospechar
un trastorno endocrino subyacente cuando es grave e inflama-
torio (hiperplasia congénita de las suprarrenales, en particular
por bloqueo enzimático de la 21-␤-hidroxilasa, tumor ovárico o
suprarrenal).
Acné prepuberal
Se presenta esencialmente en forma de lesiones de retención
localizadas en la frente, las mejillas y la nariz.

EMC - Tratado de medicina 3

E – 2-0650  Acné
Figura 5. Acné de la mujer adulta.
Figura 6. Acné conglobata.
Acné de la mujer adulta
Afecta a pacientes mayores de 25 años. Existen dos subtipos:
el subtipo «continuo», que es una prolongación del acné de la
adolescencia a la edad adulta, y el subtipo de «inicio en la edad
adulta» [23] . La asociación a una causa hormonal subyacente (en
particular ovárica o suprarrenal) es rara, pero justifica buscar sig-
nos clínicos de hiperandrogenismo asociados. Son posibles dos
presentaciones clínicas [24] . El primer perfil se parece al del acné
del adolescente, que asocia lesiones de retención e inflamatorias
(con posibilidad de nódulos), una localización en el tronco en
un 50% de los casos y un acné moderado a grave en el 50% de
las pacientes. El segundo cuadro es el descrito clásicamente y se
caracteriza por lesiones de predominio en la mandíbula (Fig. 5).
El número de lesiones a menudo es moderado, pero los nódulos
profundos en pequeña cantidad que presentan periódicamente
accesos inflamatorios son bastante característicos. Los comedones
pueden estar ausentes.
Acné y embarazo
La evolución del acné es variable a lo largo del embarazo:
en algunas mujeres, se observa una recurrencia del acné, mien-
tras que en otras, en cambio, el acné mejora considerablemente
durante este mismo período. El acné durante el embarazo repre-
senta un problema de tipo terapéutico para el médico, porque
los retinoides sistémicos y tópicos, así como las ciclinas, están
contraindicados. El gluconato de zinc es una alternativa intere-
sante a partir del segundo trimestre del embarazo. El peróxido de
benzoílo y los antibióticos tópicos se pueden utilizar en la mujer
embarazada.
Formas graves de acné: acné conglobata y
acné fulminante
El acné conglobata (Fig. 6) es un acné nodular supurativo cró-
nico. Se inicia casi siempre con una forma grave de entrada. Los
nódulos son múltiples, voluminosos y dolorosos, y pueden evo-
lucionar hacia la fistulización. Pueden desarrollarse y fusionarse
seudoquistes profundos que presentan accesos inflamatorios. Van
seguidos de comedones de gran tamaño a menudo poliporosos
como secuela de las lesiones nodulares, así como de cicatrices
induradas, deprimidas o retráctiles, con frecuencia puenteadas por
4 EMC - Tratado de medicina
Figura 7. Acné fulminante.
bridas de piel residual, que repercuten sobre la calidad de vida de
los pacientes.
El acné fulminante (Fig. 7) es la forma más grave del acné [25] .
Afecta sobre todo a los adolescentes de sexo masculino y es
muy raro. Puede aparecer espontáneamente o ser inducido por
la isotretinoína. Este cuadro, de aparición brusca, asocia lesio-
nes inflamatorias y signos sistémicos. Las lesiones inflamatorias
son dolorosas y pueden fistulizar a la piel. Algunas pueden ser
ulceronecróticas, en particular en el tronco. A estas lesiones infla-
matorias se asocian una hipertermia, una alteración del estado
general, dolores articulares y musculares. En el plano biológico,
existe una leucocitosis. Podría ser el resultado de una reacción
autoinmunitaria o bien a antígenos de P. acnes, o bien a antígenos
del folículo pilosebáceo liberados por la isotretinoína.
Formas clínicas especiales de acné
Acné revelador de un trastorno hormonal
(hiperandrogenismo debido a una
hiperandrogenia biológica)
Sólo la asociación del acné a signos de hiperandrogenia
(aumento de peso, hirsutismo, alopecia de tipo masculino, oli-
gomenorrea, esterilidad) requiere la realización de un estudio
biológico hormonal (testosterona, sulfato de deshidroepiandros-
terona, 17␤-hidroxiprogesterona, delta-4-androstenodiona). Éste
debe realizarse por la mañana temprano, en la primera parte del
ciclo (entre el 3.◦ y el 6.◦ día del ciclo) y después de 2 meses
de detención de cualquier tratamiento anticonceptivo hormo-
nal. Se asocia a la ecografía ovárica para buscar argumentos para
un síndrome del ovario poliquístico (aumento del volumen de
los ovarios y número de folículos por ovario superior a 12).
Una concentración de testosterona normal asociada a una eco-
grafía normal permite llegar a la conclusión de un hirsutismo
«idiopático».
En ausencia de signos clínicos de hiperandrogenia (en particular
ante un acné aislado), no está indicado ningún estudio hormonal.
Acné inducido
Acné de origen exógeno
Numerosas sustancias pueden desencadenar o empeorar las
lesiones de acné: aceites mecánicos, alquitrán, cloro («cloracné o
acné clórico»), cosméticos inadecuados («acné cosmético»), acei-
tes esenciales, etc. Las fricciones repetidas y/o la oclusión pueden
empeorar un acné («acné mecánico»).
Acné excoriado
Esta forma de acné se observa principalmente en las mujeres
jóvenes, que manipulan en exceso sus lesiones.
Acné medicamentoso
Numerosos medicamentos pueden inducir o mantener un
acné (Cuadro 2). Predominan las lesiones inflamatorias y son
de aspecto monomorfo, en particular en caso de erupción rela-
cionada con los nuevos tratamientos antineoplásicos, como los
inhibidores del factor de crecimiento epidérmico (anti-EGF) [26] .
Es preferible emplear el término de foliculitis medicamentosa en
lugar del de acné o exantema acneiforme.

Cuadro 2.
Medicamentos inductores de acné. Esta lista no es exhaustiva. El diagnós-
tico se sospecha por el aspecto clínico de las lesiones y la demostración
del medicamento, y se confirma por la regresión progresiva de las lesiones
al suspender el medicamento.
• Andrógenos en la mujer. Pero el desarrollo del dopaje con andrógenos
en los centros de culturismo y en competición deportiva ha aumentado
la frecuencia de este acné en el varón. El acné puede adquirir el aspecto
de acné fulminante. Se trata, a menudo, de pacientes que han tomado
anteriormente complejos de vitamina B o esteroides anabolizantes
• Anticonceptivos orales que contienen progestágenos androgénicos
• Corticoides tópicos y sistémicos, incluidos los corticoides inhalados, y
la ACTH
• Tuberculostáticos con isoniazida (sobre todo los acetiladores lentos),
rifampicina y etionamida
• Vitaminas B1 , B6 y B12
• Antiepilépticos inductores de sebo: barbitúricos, hidantoína,
trimetadiona y dantroleno
• Halógenos (bromuros, yoduros) a veces difíciles de identificar
(producto radiopaco, preparados vitaminados, jarabe para el catarro o el
asma, etc.)
• Sales de litio y algunos antidepresivos
• Medicamentos inmunosupresores, en particular la azatioprina y la
ciclosporina A
• Quinina y quinidina
• Inhibidores de las cinasas, en particular los anti-EGF
ACTH: corticotropina; EGF: factor de crecimiento epidérmico.
 Enfermedades posiblemente
asociadas al acné
En algunos casos, el acné se socia a una hidradenitis aguda
supurada o al síndrome SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hipe-
rostosis, osteítis).
 Diagnóstico diferencial del acné
En la cara, debe hacerse el diagnóstico diferencial con las derma-
tosis faciales: la rosácea, la piodermia facial (o rosácea fulminante),
la demodecidosis, la dermatitis perioral, la foliculitis por gram-
negativos e incluso la foliculitis necrosante linfocítica o acné
necrótico, muy raro. Los demás diagnósticos diferenciales son: la
sífilis secundaria, la sarcoidosis micronodular, un lupus miliar de
la cara y los angiofibromas de la esclerosis tuberosa de Bourneville.
En el individuo negro, puede plantearse el diagnóstico diferen-
cial con la seudofoliculitis de la barba y la dermatitis perioral
granulomatosa.
En la espalda, debe hacerse el diagnóstico diferencial con la
foliculitis pitirospórica, la foliculitis bacteriana y la foliculitis eosi-
nofílica de Ofuji.
El hamartoma comedoniano o nevo comedoniano es otro diag-
nóstico diferencial del acné.
 Medios terapéuticos
Tratamientos tópicos
Se eligen en función del tipo de lesiones acneicas predominan-
tes y, a veces, es interesante asociar estos diversos tratamientos
entre sí para obtener una acción sinérgica y reducir los efec-
tos secundarios. Los tratamientos tópicos deben utilizarse en el
conjunto de la superficie afectada por el acné, sin frotar la piel,
preferentemente por la noche.
Antibióticos tópicos
Por ejemplo en Francia, se dispone de dos antibióticos: la eri-
tromicina en gel, en solución y en loción al 4%, y la clindamicina
en solución y en gel al 1%. Su modo de acción es a la vez
antibacteriano y antiinflamatorio, y están indicados en el «acné
EMC - Tratado de medicina
Acné  E – 2-0650
inflamatorio papulopustuloso mínimo». El principal riesgo de los
antibióticos tópicos es la inducción de resistencias bacterianas a
los antibióticos. Por ello, se recomienda evitar su empleo y, en
todos los casos, utilizar sólo la antibioticoterapia tópica durante
un período corto, inferior a 1 mes, y asociarla a peróxido de
benzoílo o a un retinoide tópico, para reducir el riesgo de resis-
tencias [27] . El peróxido de benzoílo ha mostrado una eficacia
idéntica sobre las lesiones inflamatorias sin inducir resistencias
bacterianas, por lo que representa una alternativa a los anti-
bióticos.
Peróxido de benzoílo
Existe en gel y en crema al 2,5, 5 y 10%. Tiene sobre todo una
actividad antibacteriana frente a P. acnes, pero posee también una
ligera actividad queratolítica. No da lugar a resistencias bacteria-
nas. Es adecuado para el acné mixto de predominio inflamatorio.
Puede utilizarse en la mujer embarazada. Sus efectos secundarios
son principalmente irritación local y fototoxicidad.
Retinoides tópicos
Están disponibles tres moléculas en el mercado: el ácido reti-
noico (todo-trans o tretinoína), disponible en gel, en crema al
0,025 y al 0,05%, y en loción al 0,1%; el ácido 13-cis-retinoico o
isotretinoína en gel al 0,05%, y el adapaleno, disponible en gel
o en crema al 0,1%. Los retinoides tienen una actividad querato-
lítica, pero también antiinflamatoria, esencialmente demostrada
para el adapaleno. El principal efecto secundario es una irritación
local. Los retinoides están contraindicados en la mujer embara-
zada.
Ácido azelaico
El ácido azelaico, conocido por su actividad despigmentadora,
es un queratolítico débil a moderado. Está disponible en forma de
crema al 20%.
Tratamientos combinados
Por ejemplo en Francia, existen dos tipos de tratamientos com-
binados:
• asociación de retinoides y antibióticos tópicos (tretinoína al
0,025% + eritromicina al 4%; tretinoína al 0,025% + clinda-
micina al 1%);
• asociación de peróxido de benzoílo al 2,5% y adapaleno al 0,1%.
Tratamientos sistémicos
Antibióticos
Las ciclinas, utilizadas durante períodos de 3-4 meses, tienen
una actividad antiinfecciosa y antiinflamatoria en el acné. Las
ciclinas utilizadas son las siguientes:
• limeciclina (300 mg al día durante 10-15 días y después 150 mg
al día);
• doxiciclina (100 mg al día durante 15 días y después 50 mg al
día);
• minociclina (100 mg al día durante 15 días y después 50 mg
al día). La minociclina es ahora de prescripción hospital-
aria.
Los efectos secundarios más frecuentes son: los trastornos diges-
tivos, la candidiasis vaginal, la fotosensibilidad y la hipertensión
intracraneal. Las ciclinas están contraindicadas en niños meno-
res de 8 años, así como en mujeres embarazadas en el segundo y
tercer trimestre del embarazo.
Para evitar las resistencias bacterianas, es conveniente privile-
giar los tratamientos de duración limitada, asociar siempre las
ciclinas a un tratamiento tópico con peróxido de benzoílo o reti-
noide tópico (nunca antibiótico tópico) y evitar la multiplicación
de curaciones repetitivas secuenciales [27] . En caso de fracaso o
contraindicación de las ciclinas, pueden utilizarse los macróli-
dos (eritromicina 0,5-1 g al día o azitromicina) y la asociación
trimetoprima-sulfametoxazol (sin autorización de comercializa-
ción).
5
E – 2-0650  Acné
Cuadro 3.
Prescripción y seguimiento de la anticoncepción en una mujer tratada con
isotretinoína.
• La mujer en edad de procrear debe obligatoriamente firmar un
consentimiento después de la lectura de una ficha de información sobre
los riesgos de la isotretinoína
• Debe instituirse una anticoncepción (anticoncepción oral o DIU o
Implanon) 1 mes antes del inicio del tratamiento y continuarse hasta
1 mes después de suspender el tratamiento
• Por otra parte, debe realizarse sistemáticamente una prueba de
embarazo cuantitativa (␤-HCG sérica) 3 días antes del inicio del
tratamiento y después cada mes durante todo el tratamiento, controlado
en un plazo máximo de 5 semanas después de suspender el tratamiento
• Para cada prescripción de isotretinoína, la prueba de embarazo
cualitativa no debe datar de más de 3 días y la entrega de la isotretinoína
debe realizarse como máximo 7 días después del estudio biológico
• En la receta, deben mencionarse la fecha de la prueba de embarazo y el
método anticonceptivo (certificado en caso de ligadura de trompas). El
DIU e Implanon se aceptan como anticoncepción
Isotretinoína
Es el único tratamiento del acné que puede inducir una remisión
prolongada e incluso una curación; todos los demás son suspen-
sivos. Induce una atrofia de la glándula sebácea, una reducción
de la secreción de sebo y una disminución de la hiperqueratiniza-
ción del conducto infundibular, a la vez que reduce la inflamación
local. Este medicamento no se recomienda antes de los 12 años de
edad. La dosis diaria varía entre 0,2 y 0,5 mg/kg al día. La dosis acu-
mulada necesaria para disminuir el riesgo de recaída se ha fijado
por consenso en 120-150 mg/kg, lo cual corresponde a duraciones
del tratamiento de 6-8 meses. La isotretinoína oral a dosis baja o
según un esquema intermitente no se recomienda.
El principal riesgo de la isotretinoína es el riesgo teratógeno,
que ha conducido a unas precauciones de empleo resumidas
en el Cuadro 3. Recientemente, se ha restringido la primera
prescripción a los dermatólogos. Los efectos secundarios cutaneo-
mucosos son los más frecuentes (queilitis, sequedad cutánea y
sequedad conjuntival, que contraindica el uso de lentillas). Los
demás efectos secundarios clínicos son el dolor musculoarticular,
una disminución de la audición, un síndrome de hipertensión
intracraneal (contraindicación de asociación a las ciclinas), una
disminución de la visión nocturna, un acceso inflamatorio e
incluso un acné fulminante al inicio del tratamiento. Se puede
constatar una elevación del colesterol, los triglicéridos, las transa-
minasas y las enzimas musculares. Por lo tanto, debe realizarse una
determinación del colesterol, los triglicéridos y las transaminasas
(SGOT, SGPT) antes del inicio del tratamiento y 1 mes después
de iniciar el tratamiento, y repetirse cada 3 meses según las reco-
mendaciones. Finalmente, el aumento de riesgo de suicidio de los
adolescentes tratados con isotretinoína es muy controvertido. Por
ello, la prudencia obliga a interrogar sistemáticamente al paciente
y a su entorno cercado sobre los posibles antecedentes psiquiátri-
cos antes de iniciar un tratamiento con isotretinoína. Durante
el tratamiento con isotretinoína, conviene vigilar especialmente
cualquier cambio de comportamiento, modificaciones del humor
(irritabilidad, tristeza) o una tendencia a replegarse en sí mismo.
El prescriptor puede utilizar la escala de evaluación del riesgo
de depresión Adolescent Depression Rating Scale para detectar la
aparición de trastornos psiquiátricos.
Gluconato de zinc
El gluconato de zinc actúa esencialmente sobre las lesiones
inflamatorias superficiales del acné y tiene poca acción sobre las
lesiones de retención [28] . Se prescribe a la dosis de 30 mg de zinc-
elemento al día, tomado en suspensión de la vía oral, separado de
las comidas para evitar un disminución de la absorción por el bolo
alimenticio. Debe evitarse el consumo concomitante de soja, maíz
y pan integral, porque los fitatos reducen la absorción del zinc. Los
efectos secundarios se limitan a gastralgias. El gluconato de zinc
no produce fotosensibilización y puede utilizarse, si es necesario,
durante el embarazo en el segundo y tercer trimestre, así como
durante la lactancia.
6 EMC - Tratado de medicina
Terapia hormonal
Anticoncepción oral
En asociación con los estrógenos, los progestágenos de primera
y segunda generación pueden empeorar un acné. Los progestá-
genos de tercera y cuarta generación, que tienen una actividad
androgénica baja, como el desogestrel, el gestodeno, el norgesti-
mato o la drospirenona, son más adecuados para las mujeres con
acné. No obstante, la existencia de un riesgo tromboembólico en
los primeros meses de prescripción debe conducir a evaluar bien
el beneficio/riesgo para la paciente antes de prescribirlos. Cabe
señalar que una sola asociación estroprogestágena dispone, en la
autorización de comercialización, de una mención de eficacia en
el acné mínimo a moderado: norgestimato-etinilestradiol.
La asociación de acetato de ciproterona a 2 mg y etinilestra-
diol 35 ␮g está indicada en el tratamiento del acné moderado a
grave como segunda intensión, después del fracaso de una primera
línea terapéutica. La eficacia se manifiesta, en general, bastante
lentamente (2-3 meses). Esta asociación no tiene indicaciones de
anticoncepción y, por lo tanto, no debe asociarse a la isotreti-
noína.
Acetato de ciproterona
Puede proponerse el acetato de ciproterona en dosis de 50-
100 mg al día durante 10 o 21 días asociado a una anticoncepción
que contenga estrógenos o un anticonceptivo oral, porque induce
un bloqueo de los ovarios con un riesgo de hipoestrogenia grave
en la mujer joven. Este tratamiento tiene interés en las mujeres
que presentan algunos signos de hiperandrogenia y accesos de
acné premenstruales, que corresponden a menudo a casos en los
que el tratamiento con isotretinoína es ineficaz o está marcado
por una recaída precoz.
Espironolactona
La espironolactona (sin autorización de comercialización en
Francia) en dosis de 75-150 mg al día tiene interés en el trata-
miento del acné de la mujer, incluso en caso de un fracaso de la
isotretinoína [29] . Esta molécula se tolera bien a estas dosis; se han
descrito raros casos de epigastralgias y de astenia.
 Estrategia terapéutica
En junio de 2015, se publicaron recomendaciones sobre el
tratamiento del acné, por iniciativa de la Société Française de Der-
matologie (SFD). Estas recomendaciones han sido validadas por la
Haute Autorité de Santé.
La elección del tratamiento tiene en cuenta el tipo de acné y
la extensión de las lesiones. Dado que el acné es una enferme-
dad inflamatoria crónica, se habla de tratamiento de inducción
o tratamiento de ataque y de tratamiento de mantenimiento. La
elección del tratamiento de ataque depende de la gravedad del
acné según la escala GEA. La evaluación del tratamiento de ata-
que se realiza a los 3 meses (véase algoritmo de tratamiento de la
SFD: http://reco.dermato-sfd.org).
Un acné de grado 1 o 2 justifica un tratamiento tópico:
• acné de grado 1 (acné muy leve): retinoide tópico (privilegiar
en caso de predominio de lesiones de retención) o peróxido de
benzoílo (en caso de predominio de lesiones inflamatorias);
• acné de grado 2 (leve): asociación de retinoides y peróxido de
benzoílo. En caso de fracaso terapéutico a los 3 meses, se puede,
o bien cambiar el tratamiento tópico por un antibiótico tópico
asociado a ácido azelaico, o bien prescribir un tratamiento oral
con ciclinas asociadas a un tratamiento tópico.
Un acné de grado 3 (acné moderado) implica la prescripción de
un tratamiento tópico que asocie un retinoide tópico y peróxido
de benzoílo. La asociación de entrada de un tratamiento sisté-
mico puede discutirse en caso de afectación extensa o de lesiones
localizadas en el tórax, la espalda, los hombros y, en todos los
casos, ante el fracaso a los 3 meses de un tratamiento tópico solo.
Como segunda elección, en caso de fracaso, se recomienda un
tratamiento con isotretinoína por vía oral.
Un acné de grado 4 (acné grave) justifica un tratamiento sis-
témico de entrada, asociado a un tratamiento tópico. En caso de
fracaso, se puede proponer un tratamiento con isotretinoína por

vía oral. La isotretinoína puede proponerse de entrada en caso de
riesgo cicatricial importante o en caso de recidiva rápida.
Un acné de grado 5 (acné muy grave) debe tratarse con isotre-
tinoína de entrada.
En las formas en que el componente inflamatorio es impor-
tante, en caso de embarazo o de períodos estivales o en el acné
mínimo del joven adolescente, el gluconato de zinc es una buena
alternativa a las ciclinas. Debe asociarse a un tratamiento tópico.
Las otras alternativas terapéuticas en caso de fracaso o de
contraindicación de la isotretinoína están representadas por la
espironolactona (entre 75-150 mg) y la disulona. En las formas
graves, se han descrito algunos casos aislados de tratamiento con
inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa.
Tratamiento de mantenimiento
Dado que el acné es una enfermedad crónica y la mayoría de los
tratamientos son suspensivos, es conveniente mantener el resul-
tado obtenido a través de un tratamiento de mantenimiento.
Actualmente, sólo los retinoides tópicos se han mostrado útiles
en esta indicación [30] .
 Tratamientos no medicamentosos
Cosméticos
El control de los productos cosméticos estándares es esencial.
Conviene verificar que el paciente utilice un gel limpiador con
un pH ácido (cercano al de la piel). Las cremas hidratantes no
deben ser comedógenas y dar lugar a un riesgo mínimo de aler-
gia (perfume). Es útil sensibilizar a los pacientes sobre los efectos
perjudiciales de las mascarillas, exfoliantes y leches sin aclarado,
y sobre el riesgo de los maquillajes inadecuados, en particular
la utilización de polvos (es preferible un maquillaje con crema
tintada). Conviene recordar que la exposición solar, al engrosar
la epidermis, empeora el acné. La exfoliación superficial química
también podría resultar de interés, pero los estudios son escasos y
conciernen, en general, a un pequeño número de pacientes [31] .
Tratamientos físicos del acné
Comprenden ante todo la microcirugía del acné con extracción
de los comedones y la incisión-extracción de los microquistes.
Los «quistes» inflamatorios y los senos pueden escindirse, y la
bolsa interior puede untarse con ácido tricloroacético. También
pueden tratarse con inyecciones de corticoides intralesionales. En
cuanto a las cicatrices atróficas, su tratamiento es difícil y no está
codificado. Puede proponerse un tratamiento quirúrgico, con láser
e incluso mediante exfoliación profunda, a veces en asociación.
“ Puntos esenciales
• Evaluación de la gravedad del acné según la escala GEA.
• Búsqueda de factores pronósticos (antecedentes fami-
liares, estrés, tabaco en la mujer, hiperseborrea).
• Pensar en buscar un trastorno endocrino subyacente en
caso de signos clínicos sugestivos asociados.
• Estrategia terapéutica en función de la gravedad.
Prescripciones que deben evitarse en el trata-
miento del acné:
• evitar los antibióticos tópicos, pues el peróxido de ben-
zoílo tiene la misma eficacia sin inducir resistencias;
• no asociar un antibiótico tópico a un antibiótico sisté-
mico;
• ni antibioticoterapia sistémica durante más de 3 meses;
• no asociar isotretinoína y ciclinas (riesgo de hipertensión
intracraneal).
EMC - Tratado de medicina
Acné  E – 2-0650
Tratamiento psicológico/repercusión del acné
En el tratamiento, conviene no olvidar la valoración de la reper-
cusión psíquica del acné y sus consecuencias en términos de
calidad de vida, porque pueden modificar el tratamiento. No siem-
pre existe, ni mucho menos, una correlación entre la repercusión
psicológica del acné y la intensidad del acné [32] . Para terminar, la
adolescencia es un período en que el joven crea su identidad, por
lo que es frágil desde el punto de vista psicológico, y los síndromes
depresivos están lejos de ser raros en este período de la vida.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Le Moigne M, SaintJean M, Dreno B. Acné. EMC - Tratado de medicina 2017;21(3):1-8
[Artículo E – 2-0650].
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Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos
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