Informe de

investigación
FUNCIONARIO DE ECOPETROL SUFRIÓ ACCIDENTE FATAL
DURANTE TRANSPORTE FLUVIAL EN EL RÍO MAGDALENA
ABRIL 3 2019
¿ Qué ocurrió?

Durante el proceso de inspección fluvial de

puntos de vertimiento de la refinería de
Barrancabermeja, sobre la ribera del río
Magdalena, en la lancha del contratista
encargado de la prevención, control y
mitigación de impactos ambientales, se
presentó el lanzamiento al agua de tres de los
cuatro ocupantes de la embarcación, segundos
antes de colisionar contra un planchón
amarrado a la orilla del río, al quedar a la
deriva por una pérdida de gobierno o control
de la lancha, dejando como consecuencia la
muerte del funcionario de Ecopetrol.
Factores críticos

• La lancha en que se transportaban

los trabajadores queda a la deriva.

• Tres de los cuatro tripulantes de la

lancha se lanzan al río.
Causas inmediatas

• Falla del Motor YAMAHA 40HP del bote.

• Ausencia en el bote de ayudas mecánicas para el control del mismo

(remos, canalete, ancla, vara).

• Operación fluvial en el río con condiciones adversas (corriente,

empalizadas).

• Decisión inadecuada de salto ante percepción de riesgo de muerte por

succión de un planchón sobre el bote.
 Causas raíz

CAUSA RAIZ DETALLE DE DESVIACIÓN

Deficiencia o ausencia de competencia: (i) En operación y mantenimiento de motores para

No se identifican los requerimientos de formación / embarcaciones fluviales por parte del contratista; (ii) En supervisión de los requisitos para operación
entrenamiento /capacitación segura de las actividades fluviales del contrato por parte de ECOPETROL y del contratista, y (iii) En
reglamentación nacional para operaciones fluviales.

Incumplimiento en uso y aplicación de estándares de Fallas graves en los procesos de mantenimiento e inadecuado manejo del cambio de componentes del
mantenimiento motor Yamaha 40HP del contratista

Desarrollo insuficiente de la práctica de control de trabajo: (i) permiso de trabajo para las actividades del
Revisión de riesgos del proceso inexistente /
contrato; (ii) Análisis deficiente de los riesgos de operación segura en el río Magdalena, y (iii) tolerancia a
incompleta
comportamientos inadecuados sin suspensión de operaciones ante condiciones inseguras.

Inadecuada aplicación del proceso de disciplina operativa relacionado con las operaciones fluviales del
Incumplimiento del ciclo de Disciplina Operativa de
contrato, basados en: (i) Ausencia de control para las operaciones; y (ii) Procesos de planeación y
procedimientos (Fase de implementación)
respuesta a emergencias deficiente.

Especificaciones técnicas inadecuadas /incompletas Deficiencias en el proceso de planeación del contrato en: (i) aspectos técnicos y HSE; y (ii) roles y
del servicio o bien a contratar responsabilidades en la operación fluvial.
Acciones derivadas
Gestión de Riesgos (Inmediata)
• Identificar actividades sobre cuerpos de agua
• Revisar estatus de contratos y gestión de
riesgos
• Emitir directivas con relación a instrucciones
de emergencia en cuerpos de agua
• Verificar condiciones actuales de condiciones
de motores y embarcaciones
• Desarrollar una lista de chequeo previa al
zarpe de embarcaciones
Estándares:
Desarrollar un estándar para operaciones seguras en
cuerpos de agua que incluya:
• Requisitos para las embarcaciones
• Requisitos para los operadores de las naves
• Requisitos para los tripulantes / pasajeros
• Análisis de riesgo de las actividades
• Equipos de respuesta a emergencias
• Equipos de protección personal
• Requisitos para la autorización de
desplazamientos
Acciones derivadas

Autoridad técnica: Recomendaciones adicionales:

• Definir una autoridad técnica, para todas
las actividades en cuerpos de agua
Control de Trabajo:
• Definir un esquema de auditorías
cruzadas para GRB
• Revisar la actividades críticas de la
coordinación de la GRB
• Utilizar dotación de colores vistosos en operaciones
sobre cuerpos de agua.
• Implementación y uso de botas de fácil y rápida
remoción para estas operaciones.
• Inducción de seguridad previa al zarpe.
• Mejorar barreras y señalización de las embarcaciones
que atracan de manera temporal sobre la margen.
• Los chalecos deben cumplir con la norma UNE-EN ISO
12402-3:2007/A1:2010: chalecos salvavidas, de 100N
(Newton) o más (150N, 275N) de empuje que ejerce
sobre el usuario para mantenerlo a flote, en aguas
calmas y protegidas, para usuario nadador o no
nadador.
Lecciones Aprendidas / Mensajes claves

• Todos los programas de mantenimiento de motores en operaciones fluviales deben

contemplar las rutinas recomendadas por los fabricantes y deben realizarse por personal
técnico calificado.

• Todos los procesos de planeación de contratos que involucren actividades sobre cuerpos de
agua deben contar en el desarrollo de las especificaciones técnicas con un experto que tenga
conocimiento especifico en este tipo de operaciones.

• Las operaciones sobre cuerpos de agua son actividades riesgosas, por ello, el análisis
adecuado de los riesgos, la correcta aplicación de la práctica del control de trabajo y la
adecuada preparación para respuesta a emergencia son fundamentales dentro del proceso de
planeación y ejecución diaria de este tipo de operaciones.