INFORMACION PERSONAL Y CONFIDENCIAL

FECHA:

DATOS GENERALES

NOMBRE DEL ALUMNO:

EDAD:AÑOS ESTADO CIVIL: SOLTERO(A) CASADO(A) UNION LIBRE

COLONIA: CALLE Y NUM:

CIUDAD : TELEFONO:

LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO:

FECHA DE ULTIMO EXAMEN MEDICO: TIPO DE SANGRE:

ENFERMEDADES QUE PADESCA:

PREPARACION ACADEMICA

ACTUALMENTE ESTUDIA: SI NO HORARIO:

DONDE ESTUDIA:

GRADO DE ESCOLARIDAD:

INFORMACION FAMILIAR

NOMBRE DE LA MADRE: TELEFONO:

NOMBRE DE EL PADRE: TELEFONO:

NOMBRE DE EL ESPOSO(A) TELEFONO:

CONTACTO DE EMERGENCIA

EN CASO DE SUFRIR ALGUN ACCIDENTE PROPORCIONE UN NUMERO DE CONTACTO:

NONBRE TELEFONO

SOLICITUD DE INSCRIPCIÒN