ESCUELA DE EDUCACION BASICA

ADOLFO H. SIMMONDS
San Martin 5010 Ismael Prez Castro.
CORREO ELECTRONICO: adolfohsimmonds@hotmail.com
Guayaquil-Ecuador

1. DATOS DEL ESTUDIANTE: GRADO BASICO:

Nro. cdula de
Apellidos: Nombres:
ciudadana
GUAYAQUIL ECUATORIANA
Lugar de
Fecha de Nacimiento Edad Nacionalidad
Nacimiento

Domicilio: Telfono 1: Telfono 2:

Plantel Educativo de donde Repetido Mismo

En caso de emergencia llamar a: Nuevo
procede: r plantel

2. DATOS DEL PADRE:

Nro. cdula de
Apellidos: Nombres:
ciudadana
ECUATORIANA
Lugar de
Fecha de Nacimiento Edad Nacionalidad
Nacimiento

Domicilio: Telfono 1: VIVE CON LA ESTUDIANTE?

ES USTED EL REPRESENTANTE EST USTED AUTORIZADO PARA RETIRAR A

NIVEL DE EDUCACIN PROFESIN / OCUPACIN
LEGAL DE LA ESTUDIANTE? LA ESTUDIANTE DEL PLANTEL?

3. DATOS DE LA MADRE:

Nro. cdula de
Apellidos: Nombres:
ciudadana

Lugar de
Fecha de Nacimiento Edad Nacionalidad
Nacimiento

Domicilio: Telfono 1: VIVE CON LA ESTUDIANTE?

ES USTED LA REPRESENTANTE EST USTED AUTORIZADA PARA RETIRAR A

NIVEL DE EDUCACIN PROFESIN / OCUPACIN
LEGAL DE LA ESTUDIANTE? LA ESTUDIANTE DEL PLANTEL?

4. DATOS DEL REPRESENTANTE:

Nro. cdula de
Apellidos: Nombres:
ciudadana

Lugar de
Fecha de Nacimiento Edad Nacionalidad
Nacimiento

Domicilio: Telfono 1: VIVE CON LA ESTUDIANTE?

ES USTED LA REPRESENTANTE EST USTED AUTORIZADA PARA RETIRAR A

NIVEL DE EDUCACIN PROFESIN / OCUPACIN
LEGAL DE LA ESTUDIANTE? LA ESTUDIANTE DEL PLANTEL?

Guayaquil, ___________________________________
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San Martin 5010 Ismael Prez Castro.
CORREO ELECTRONICO: adolfohsimmonds@hotmail.com
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