PROCEDIMIENTO

Examen medico de admisión o periódico HOJA No. 1 DE 1

Fecha ________________ Examen medico de: Admisión ______Periódico_______

Nombre del trabajador ______________________________________________________________

Edad ________Peso __________ Estatura _________ TA _________ FC ________ Temp.________

Trabajo Anterior:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Antecedentes Hereditarios: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Antecedentes personales:

Patológicos: _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

No Patológicos: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Deformaciones Orgánicas: ___________________________________________________________

Integridad Física: ___________________________________________________________________

APARATO RESPIRATORIO

Examen Clínico: ___________________________________________________________________

Examen Radiológico: _______________________________________________________________
Pruebas de Laboratorio: _____________________________________________________________

APARATO CIRCULATORIO

Examen Clínico: ___________________________________________________________________

Investigación de várices: _____________________________________________________________
Examen de Laboratorio: _____________________________________________________________

APARATO DIGESTIVO

Estado de Boca y Faringe: ___________________________________________________________

Examen Clínico: ___________________________________________________________________
Hernias: __________________________________________________________________________
Examen de Laboratorio: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

GTLA2–21 Anexo 5.2

 APARATO GENITOURINARIO

Examen Clínico: ___________________________________________________________________

Pruebas de Laboratorio: ____________________________________________________________

SISTEMA NERVIOSO

Sensibilidad General: _______________________________________________________________

Reflejos: _________________________________________________________________________

PSIQUISMO

Atención: ________________________________________________________________________
Memoria: ________________________________________________________________________
Ideación: _________________________________________________________________________
Eficiencia Psicotecnica: _____________________________________________________________

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

Agudeza Visual: _________________ Ojo Derecho ____________ Ojo Izquierdo ________________

Investigación Daltonismo: ____________________________________________________________
Investigación Hemeralopia: __________________________________________________________
Campo Visual: ____________________________Perímetro:________________________________
Reflejos Pupilares: _________________________ A la Luz: _________________________________
A la Acomodación: __________________________________________________________________

EXAMEN DE LOS OIDOS

Reloj: _______________ Oído Derecho _____________ / 100 Oído Izquierdo: ____________/ 100
Voz cuchicheada: ________ Oído Derecho __________ / 100 Oído Izquierdo: ____________/ 100
Olfato: ___________________________________________________________________________

APARATO LOCOMOTOR

Estado de las Articulaciones: _________________________________________________________

Marcha: __________________________________________________________________________
Movimientos: ______________________________________________________________________
Estado de la piel: ___________________________________________________________________

OBSERVACIONES: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

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Nombre , firma del Médico
Y cédula profesional

GTLA2–21 Anexo 5.2