Derivados del ácido enólico (oxicams)

Se introdujeron a finales de los años setenta como AINE de semivida larga, lo que permite
una sola dosis diaria. Destacan piroxicam, tenoxicam y meloxicam (este último, inhibidor
selectivo de la COX-2, se estudiará más adelante). Los dos primeros comparten las
acciones propias de los AINE, siendo potentes antiinflamatorios, analgésicos,
antipiréticos y antiagregantes plaquetarios. Ambos fármacos son muy similares y la única
diferencia es la semivida plasmática. El piroxicam se acumula en el líquido sinovial,
donde alcanza concentraciones similares a las plasmáticas, mientras que el tenoxicam Io
hace en una proporción del 50 %.

El piroxicam se metaholim en el hígado por hidroxilación mediada por CYP2C. Existen

formas de administración tópica Ins dosis son de 20 mg/día y los efectos tóxicos se cifran,
en promedio, en 20 Yo, y el 5 % tiene que abandonar el tratamiento; las reacciones
adversas gastrointestinales son las más frecuentes.

Derivados del ácido antranílica (fenamatos)

Son derivados del ácido N-fenilantranílico introducidos en los años cincuenta, aunque
han tenido poca aceptación. Destacan entre otros el ácido mefenámico, que se usa como
analgésico (250 mg cada 6 horas), y el ácido meclofenámico, que se usa como analgésico
(50-100 mg cada 4-6 horas) y como antiinflamatorio (50 mg cada 6 horas). Los
principales efectos adversos son los gastrointestinales que aparecen hasta en el 25 % de
los pacientes y que se manifiestan por dispepsia, diarrea (a veces muy intensa), esteatorrea
e inflamación intestinal. La anemia hemolítica puede aparecer esporádicamente.

INHIBIDORES SELECTIVOS LA CICLOOXIGENASA 2

Los inhibidores selectivos de la COX-2 Son fármacos de reciente disponibilidad, muy

eficaces como antiinflamatorios en el tratamiento de las enfermedades reumáticas, que no
presentan los efectos adversos de los AINE clásicos puesto que no inhiben la COX-I. En
general, puede decirse que con este nuevo grupo de fármacos no se dispone aún de
suficiente experiencia sobre sus indicaciones, reacciones adversas e interacciones.
Comprende: a) oxicarns: meloxicam; b) sulfoanilida: nimesulida; c) indolacéticos:
etodolaeo, y d) coxibs: celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib, lumiracoxib y
parecoxib.

*Meloxicam: Pertenece al grupo de los derivados de ácidos enólicos (oxicams) pero con
mayor selectividad por inhibir la COX-2, Es similar a los siguientes y se usa en dosis de
7,5-15 mg'día.

*Nimesulida: Es una sulloanilida con selectividad para inhibir la COX-2 que, además,
posee acciones antioxidantes. Se usa en dosis de 100 mg cada 12 horas por vía oral o por
via rectal duplicando la dosis. En algunos países se ha retirado por sus efectos adversos
hepáticos.

*Etodolaco: Pertenece al grupo de los derivados del ácido acético —indolacéticos— pero
presenta mayor selectividad para inhibir la COX-2. Es similar a los anteriores en su
actividad tanto analgésica como antiinflamatoria, aunque parece poseer, además, acción
uricosúrica. Fs eficaz en el tratamiento de artritis y artrosis. Se usa en dosis de 200-400
mg/día, en varias tomas o en dosis única en su preparado de liberación sostenida. Produce
menos efectos adversos, en general, que otros AINE.
*Celecoxib: Introducido en 1998, es similar al rofecoxib. La absorción es moderada y los
datos sobre su uso en la insuficiencia renal o hepática indican (a diferencia del rofecoxib,
que es menos claro) que las concentraciones plasmáticas disminuyen y aumentan,
respectivamente, y por lo tanto hay que ajustar las dosis. Se metaboliza en el hígado por
CYP2Cg. Se usa como analgésico y antiinflamatorio en dosis de 100- 200 mg cada 12-
24 horas.

• Rofecoxib: Introducido en 1999, posee actividad antiinflamatoria, antipirética y

analgésica. En concentraciones terapéuticas parece no inhibir la COX-I y, por lo tanto,
no afecta la agregación plaquetaria, y sus efectos adversos son mucho menos frecuentes
que con los AINE clásicos (hasta un 50 % para los efectos adversos graves). El rofecoxib
se absorbe con facilidad y se metaboliza por acción de las reductasas citosólicas. Se
elimina por la orina en su mayor parte y por heces en un 14 %.

Generalmente se usa corno antiinflamatorio para el tratamiento de artrosis y artritis

reumatoide (12,5- 25 mg/día) y como analgésico para odontalgias, dismenorreas y dolores
postoperatorios (50 mg/día).

Muchas autoridades sanitarias ya han incluido cajas negras de advertencia en los

prospectos de la mayoría de los AINE y, en particular, de los inhibidores selectivos de la
alertando sobre el riesgo gastrointestinal y cardiovascular de los AINE. Si bien el riesgo
gastrointestinal depende en gran medida de la inhibición selectiva de la COX-I, el riesgo
cardiovascular dependería de la inhibición selectiva de la COX-2.

Como se ha mencionado previamente, las plaquetas sólo contienen COX-I, que el ácido
araquidónico en TXA2; por lo tanto, los Inhibidores de la COX-I son capaces de producir
este efecto antiplaquetario. Sin embargo, los inhibidores selectivos de la COX-2 producen
una relativa reducción en la producción endotelial de prostaciclina sin afectar la
producción de tromboxano por la plaqueta, de ahí que produzcan un aumento del riesgo
de fenómenos trombóticos. En el riñón, la disminución de prostaglandinas
vasodilatadoras disminuye el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular,
especialmente en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, ascitis o
insuficiencia renal crónica, en los que la vasodilatación renal depende más que en los
individuos sanos de la síntesis local de prostaglandinas. En el riñón, estos efectos están
mediados fisiológicamente por las dos isoenzimas, COX-I COX-2. Además, los AINE
estimulan la retención de sodio y agua al inhibir la reabsorción de Cl- inducida por
prostaglandinas y por la ADH, lo que puede originar edema en algunos pacientes y
contrarrestar la eficacia de tratamientos antihipertensivos. El riesgo cardiovascular de los
AINE se manifiesta por un aumento del riesgo de fenómenos trombóticos, infarto de
miocardio e ictus y por una mayor incidencia de insuficiencia cardíaca e hipertensión.

Conocer el grado de inhibición de la COX por parte de los AINE es muy importante para
interpretar los diferentes ensW0s clínicos y ayuda a entender las posibles discrepancias
de ensayos como CLASS (celecoxib frente a ibuprofeno), VIGOR (rorecoxib frente a
naproxeno) o EDGE (etoricoxib frente diclofenac)

AINE LIBERADORES DE ÓXIDO NÍTRICO

El hallazgo experimental de la existencia de interacciones entre el óxido nítrico (NO) y

las COX ha permitido establecer una nueva categoría de AINE con un perfil
farmacológico novedoso. El NO puede estimular la formación de prostaglandinas (PGE2)
estimulando la COX De esta forma, se está investigando sobre nuevas moléculas dadoras
de NO como flurbiprofeno-ONO2, ketoprofeno-ON02, diclofenaco-ON02, nitroaspirina
(nitroxibutilésteres). Estos fármacos tendrían menos efectos adversos, ya que
contrarrestarían la inhibición de la COX gástrica producida por el AINE, al estimular la
COX por el NO liberado. Éste mantendría el flujo de la mucosa gástrica, impediría la
adherencia leucocitaria y mantendría la antiplaquetaria. Además, experimentos previos
en ratas han demostrado que dosis antiinflamatorias no alteran la presión arterial.

También se están desarrollando AINE con propiedad es antioxidantes.

INDICACIONES TERAPÉUTICAS DE LOS AINE

Por lo general, la elección de uno de estos fármacos depende de la tolerabilidad a las
posibles reacciones adversas y de la experiencia del médico que lo prescribe, ya que su
perfil de acción y sus indicaciones son similares.

*Estados febriles: Los AINE son los fármacos más empleados para disminuir la fiebre
tras procesos infecciosos o sistémicos.

*Dolor: Son analgésicos de potencia media, aunque alguno de ellos puede alcanzar
potencias similares a la de los opiáceos, con los que también pueden asomarse (codeína).
Se utilizan en artralgias, mialgias, neuralgias, cefaleas, dolores radiculares, producidos
por infecciones (otitis), dolores postoperatorios, dismenorrea, etc.

*Procesos reumatológicos: Se emplean en artritis reumatoide, artrosis, espondilitis

anquilopoyética, artritis gotosa, tendinitis, bursitis, etc. Mejoran la inflamación y el dolor,
además de los síntomas asociados, como la rigidez matutina Algunos poseen efecto
uricosúrico.

*Profilaxis tromboembólica: La aspirina se utiliza en la profilaxis de recurrencia de

ataques tromboembólicos. Su eficacia en prevención primaria todavía no está del todo
establecida.

*Enfermedad inflamatoria intestinal. Algunos derivados de salicilatos se usan como

tratamiento de base en las colitis crónicas, como la sulfasalacina.

*Procesos dermatológicos. Las tópicas de salicilatos se emplean como queratolíticos en

el tratamiento de verrugas vulgares y procesos de sobrecrecimiento de las capas
superficiales de la piel.
*Cierre del conducto arterioso: La indometacina y el ibuprofeno intravenosos consiguen
cerrar el conducto arterioso abierto, pero los resultados no son del todo satisfactorios
debido a la gran incidencia de reacciones adversas (hipertensión pulmonar, entero colitis
necrosante) y a que a menudo el cierre no es completo y obliga a una intervención
quirúrgica.

*Procesos oculares: Por lo general, soluciones tópicas de los derivados hidrosolubles

fenilacéticos: pinolacéticos e indólicos se emplean en el tratamiento de la inflamación
posquirúrgica, el edema macular cistoide y la conjuntivitis alérgica. Deben vigilarse
posibles fenómenos de irritación local, alergias locales o incluso lesiones corneales tras
el uso de solución de diclofenaco, así como cierto grado de absorción sistémica.

*Niños: Sólo deben usarse fármacos muy conocidos: paracetamol e ibuprofeno son los
más empleados.

*Embarazadas: En general no se recomiendan. Probablemente el más seguro sea la

aspirina en dosis bajas, aunque debe retirase el tratamiento antes de comenzar el trabajo
de parto, para evitar hemorragias. Se debe tener precaución para no emplear
formulaciones de AINE con misoprostol, ya que podría provocarse el parto.

*Consideraciones económicas. A falta de criterios más sólidos para elegir uno u otro
AINE, debe tenerse en cuenta el coste para el paciente y para los sistemas sanitarios, ya
que las diferencias pueden ser enormes entre las clásicos y los recientemente introducidos.

INTERACCIONES

La mayoría de los AINE se unen en gran proporción a proteínas plasmáticas, por lo que
pueden desplazar de su unión a otros fármacos. También son muy frecuentes las
interacciones de tipo farmacodinámico.

ASPIRINA

Una dosis aguda de 200-300 mg/kg de aspirina es tóxica; la ingestión de 500 mg/kg es
potencialmente mortal. las manifestaciones iniciales de la toxicidad aguda por salicilato
son acúfenos y otras alteraciones auditivas, hiperventilación, vómitos e hipertermia (a
veces deshidratación grave). A menudo, la alcalosis respiratoria es seguida de acidosis
metabólica y puede asociarse con alteraciones del nivel de conciencia, sobre todo en
niños.
Intoxicación aguda

Las ingestiones masivas retrasan el vaciamiento gástrico, lo que provoca que las
concentraciones plasmáticas se mantengan elevadas durante horas después de la
ingestión. Además, en caso de intoxicación aguda, las vías metabólicas se saturan, y la
excreción urinaria de ácido salicilico (que es sensible a las cambios del pH urinario)
determina la semivida del salicilato, que puede aproximarse a 15.30 horas. Sus
manifestaciones se exponen a continuación.

Alteraciones en el equilibrio ácido-base y efectos metabólicos. Los salicilatos estimulan

el centro respiratorio e incrementan Su sensibilidad al pH y a la PC02, causando un
aumento de la ventilación. Si la elevación de las concentraciones plasmáticas persiste, se
deprime el centro respiratorio. Al principio, los mecanismos compensadores
(especialmente la excreción urinaria de bicarbonato) logran controlar la alcalosis
respiratoria. Con el tiempo, esta pérdida de bicarbonato disminuye la capacidad tampón
e intensifica la acidosis metabólica.

Los salicilatos desacoplan la fosforilación oxidativa, aumentando la tasa metabólica y la

temperatura corporal. Incrementan la producción de CO. tisular y, al mismo tiempo,
aumentan el consumo de 02. El desacoplamiento aumenta la glucólisis en los ID que
predispone a los pacientes a presentar hipoglucemia, aunque en raras ocasiones se
produce hiperglucemia debido a la gluconeogénesis hepática y la liberación de adrenalina.

Esta alteración metabólica depende del equilibrio entre los efectos respiratorios
(hiperventilación) y los efectos metabólicos (desacoplamiento de la fosforilación
oxidativa). Los niños menores de 2 años presentan mayor componente metabólico
(acidosis), mientras que los niños mayores y los adultos presentan más efectos
respiratorios.

Alteraciones electrolíticas. Se produce una pérdida significativa de K+ como resultado de:

a) vómitos, secundarios a la estimulación de la zona quimiorreceptora gatillo, b) aumento
de la excreción renal de Na+, bicarbonato y como respuesta compensadora de la alcalosis
respiratoria; c) aumento de la permeabilidad en los túbulos renales; d) acumulación
intracelular de y agua, y e) inhibición del sistema de transporte activo.

Alteraciones renales. La insuficiencia renal aguda no oligúrica ocurre por una

disminución del flujo renal o por nefrotoxicidad directa. La oliguria es el resultado de la
secreción inadecuada de ADH producida por los salicilatos, con hiponatremia o
deshidratación con disminución del flujo sanguíneo renal.

Edema pulmonar y cerebral. Los salicilatos aumentan la permeabilidad capilar pulmonar

y de la barrera hematoencefálica por mecanismos desconocidos, especialmente con
niveles plasmáticos de salicilatos por encima de 400 ug/ml.

Otras alteraciones. Pueden producirse hemorragias y déficit de calcio. También pueden

aparecer rabdomiólisis aisladas.

Ingesta crónica (salicilismo)

Suele ocurrir en ancianos. La disminución del flujo sanguíneo hepático disminuye el

metabolismo del salicilato, y la función renal disminuye su aclaramiento. La absorción
de aspirina durante mucho tiempo altera su unión a la albúmina, lo que aumenta el
salicilato libre. Éste penetra en la célula, provocando un síndrome clínico significativo
con niveles plasmáticos relativamente bajos.

El salicilismo pediátrico debido a una sobredosificación mantenida puede ser más grave
que la ingestión aguda. A veces, los síntomas de la intoxicación, como sudación, fiebre y
taquicardia, pueden enmascarar el diagnóstico al atribuirse a la enfermedad de base. Se
deben vigilar posibles fuentes de exposición a salicilato (lactancia, geles de dentición y
ungüentos dérmicos).
Tratamiento

El tratamiento de la intoxicación por salicilatos tiene tres objetivos: prevenir la absorción

de más salicilato, corregir los defectos hidroelectrolíticos y las alteraciones del equilibrio
ácido-base y reducir la concentración de salicilato en los tejidos aumentando su excreción.

Como los salicilatos retrasan el vaciamiento gástrico, se deben adoptar medidas para
disminuir su absorción, como la administración de carbón activado.

Fluidoterapia. La deshidratación ocurre pronto y debe tratarse con reposición de líquidos.

Sin embargo, dado que la sobrehidratación potencia el edema cerebral y pulmonar, la
diuresis debe mantenerse en 2-3 ml/kg/hora y corregir la hipopotasemia Igualmente se
debe vigilar la hipoglucemia.

Alcalinización de la orina. Para aumentarla excreción es necesario mantener un pH

urinario de 7,5-8,0. La acidosis incrementa la morbilidad (un descenso del pH sanguíneo
de 7,4 a 7,2 multiplica por dos el número de moléculas de salicilato no ionizadas que
pueden pasar al interior celular (P. ej., al SNC). La alcalinización de la orina puede
resultar extremadamente dificultosa porque el ácido salicilico urinario disminuye el pH y
porque las reservas de potasio están bajas, por lo que la depleción de potasio debe
corregirse antes de administrar bicarbonato.
Hemodiálisis. Normaliza el equilibrio ácido-base y las alteraciones en los electrólitos.

Embarazo. La sensibilidad fetal a los salicilatos es grande debido a la enorme

concentración de salicilato en el lado fetal de la placenta y a la acidosis relativa del feto,
lo que permite la penetración del ácido en el cerebro fetal. La sobredosis puede ser mortal
para el feto, por lo que debe considerarse la posibilidad de provocar prematuramente el
nacimiento del feto si éste es viable.

OTROS AINE

La mayoría de las sobredosis por AINE, incluso de grandes cantidades, son asintomáticas
o causan sólo alteraciones menores en el SNC o en el aparato gastrointestinal. La
experiencia con sobredosis de los nuevos COX-2 selectivos es aún limitada.

El ibuprofeno es uno de los AINE más utilizados. A pesar de que se han descrito casos
de coma, convulsiones, hipotensión, hipotermia, hemorragia digestiva alta, insuficiencia
renal aguda y acidosis metabólica, la amplia mayoría de sobredosis por ibuprofeno son
benignas y reversibles. La sobredosis sintomática requiere ingestiones de, al menos, 100
mg/kg, y los síntomas se manifiestan durante las primeras 4 horas tras la ingestión. Sólo
alrededor del 50 % de los adultos y el 7 % de los niños presentan síntomas. Otros efectos
clínicos menos frecuentes Son acidosis metabólica leve, fasciculaciones musculares,
midriasis, escalofríos, diaforesis, hiperventilación, elevación leve de. la presión arterial
sistólica, bradicardia, hipotensión, disnea, acúfenos y exantema cutáneo.

Las sobredosis con ácido mefenámico se asocian a una incidencia relativamente elevada
de convulsiones, a las 2-7 horas tras la ingestión. Por lo general, los pacientes se recuperan
rápidamente tras las medidas de soporte y administración de benzodiacepinas por vía
intravenosa.

La fenilbutazona se utiliza menos en la actualidad a causa de su asociación con anemia

aplásica y agranulocitosis, Los pacientes gravemente intoxicados tienen dolor abdominal
de comienzo rápido, náuseas, vómitos, hematemesis; diarrea, somnolencia, mareo, coma,
convulsiones, hiperpirexia, alteraciones electrolíticas, hiperventilación, alcalosis o
acidosis, paro respiratorio, hipotensión, cianosis, edema, alteraciones
electrocardiográficas y paro cardíaco. Las secuelas de la intoxicación grave (tras 2-7 días)
son alteraciones renales, hepáticas o sanguíneas. El curso clínico es prolongado,
comparado con otros AINE, lo que pone de manifiesto su prolongada semivida de
eliminación y la de su principal metabolito, la oxifenbutazona.

El tratamiento de la sobredosis por AINE es de soporte; no existen antídotos específicos.

Tras la evaluación inicial y la estabilización, se debe tratar con carbón activo en las
primeras horas. Es obligado el abordaje enérgico de la hipotensión, ya que una buena
perfusión renal reduce el riesgo de insuficiencia renal.

PARACETAMOL

La mayor parte de la absorción de paracetamol se produce en las 2 primeras horas tras la

ingestión, incluso en el caso de sobredosis. Una vez absorbido, el NAPQI penetra en el
hepatocito, provocando toxicidad. Este proceso, que se creía irreversible, puede
prevenirse, interrumpirse e incluso revertirse después de que se haya formado NAPQI.
En cuanto a la lesión renal, se ha sugerido que puede estar mediada por la presencia de
enzimas del citocromo P-450 y por la inhibición de la prostaglandina-sintetasa en el riñón.

La mayor parte del metabolismo oxidativo se concentra en la zona hepática III, que es la
principalmente afectada por la toxicidad por paracetamol. En casos de toxicidad grave, la
necrosis puede extenderse a las zonas I y II, destruir por completo el parénquima hepático
y producir insuficiencia hepática fulminante.

La N-acetilcisteína (NAC) es el tratamiento de elección en la intoxicación por

paracetamol, ya que sirve tanto de precursor como de sustituto del glutatión (GSH), que
se combina con el NAPQI. Asimismo, la NAC puede disminuir la formación de NAPQI,
aumentando la sulfatación no tóxica. También se han sugerido otros mecanismos, ya que,
sorprendentemente, la administración intravenosa de NAC mejora la supervivencia en
pacientes con hepatitis fulminante inducida por paracetamol incluso después de haberse
completado su metabolismo. Los posibles mecanismos que explicarían este hecho son la
mejora del aporte de oxígeno y su captación por los tejidos y la disminución del edema
cerebral. Además, la NAC mejora el fallo multiorgánico, lo que sugiere mecanismos
extrahepáticos.

Cuadro clínico

La progresión del daño hepático inducido por paracetamol se lleva a cabo en cuatro
etapas, La primera etapa es el período prelesional: en las primeras 8 horas tras la ingestión
los pacientes están asintomáticos o presentan síntomas inespecíficos, como náuseas,
vómitos, anorexia, diaforesis y mal estado general. El cuadro se resuelve, en la mayoría
de los casos, en 24 horas.

La segunda etapa es el inicio del daño hepático, por lo general 24 horas después de la
ingestión. En casos muy raros, la afectación hepática es evidente ya a las 8 horas de la
ingestión. Los signos y síntomas de daño hepático son náuseas, vómitos y dolor o
hipersensibilidad en epigastrio e hipocondrio derecho.

La tercera etapa es el daño hepático máximo, por lo general 3-4 días después de la
ingestión. Puede producirse insuficiencia hepática fulminante, con encefalopatía, coma y
signos clínicos de coagulopatía, hipoglucemia y acidosis metabólica.

La muerte puede ocurrir por hemorragia, distrés respiratorio, sepsis, fallo multiorgánico
o edema cerebral. La insuficiencia renal ocurre en el 25 % de los pacientes con
hepatopatía grave y aumenta con la gravedad del daño hepático.

La cuarta etapa es el período de recuperación. Las enzimas hepáticas vuelven a valores

basales a los 5-7 días, aunque la recuperación puede retrasarse en caso de toxicidad más
grave. La resolución histológica completa puede requerir meses y la regeneración del
hígado es completa, sin disfunción crónica.

Diagnóstico

Los objetivos principales del tratamiento de un paciente expuesto a intoxicación por

paracetamol son identificar el riesgo de hepatotoxicidad e iniciar rápidamente el
tratamiento con NAC. Como los síntomas iniciales no dan pistas sobre una posible
toxicidad y los síntomas tardíos ocurren después de haber comenzado la administración
de NAC, las pruebas de laboratorio son esenciales. Una vez que se ha determinado que el
paciente está en riesgo de toxicidad por paracetamol, se debe instaurar el tratamiento con
NAC.

La exposición a paracetamol puede ser aguda o crónica. La sobredosis aguda se considera,

por lo general, una ingestión única, arbitrariamente definida como la que ocurre en un
período de 4 horas (tabla 31-9). Otras ingestiones repetidas y de dosis mayores que las
recomendadas se consideran exposiciones crónicas. La insuficiencia hepática y la muerte
pueden prevenirse por completo mediante la administración de NAC lo más rápidamente
posible. El abordaje de la sobredosificación crónica por paracetamol es más polémico.

Intoxicación aguda

La experiencia indica que ingestiones superiores a 7,5 g en adultos o a 150 mg/kg en

niños entrañan riesgo potencial y requieren vigilancia especial.

Para identificar el riesgo de toxicidad se utiliza un nomograma de tratamiento (p. ej., el

de Rumack-Matthew), que ha demostrado ser un método sensible, aunque carece de
validez si no puede establecerse el momento de ingestión o el paciente se presenta después
de 24 horas de la ingestión. En esos casos se recomienda tratar a todos los adultos que
han tomado más de 7,5 g y a los niños que han ingerido más de 150 mg/kg, así como en
los casos en que no sea posible fiarse de la historia.

Exposición crónica

Los factores que pueden predisponer a un paciente a insuficiencia hepática tras la

exposición crónica son: malnutrición, alcoholismo crónico, uso de fármacos inductores
del CYP450 (anticonvulsivantes, isoniacida) y enfermedades febriles en niños.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la sobredosis por paracetamol son: a) limitar la absorción
gastrointestinal; b) iniciar el tratamiento con NAC inmediatamente, al menos, durante las
8 primeras horas tras la ingestión; c) controlar los síntomas, y d) instaurar tratamiento de
soporte y seguimiento.

Carbón activado. El carbón activado adsorbe eficazmente el paracetamol, pero también

puede adsorber la NAC oral y limitar su eficacia. Si la administración de carbón activado
se retrasara o fuera necesario el tratamiento con dosis múltiples porque se sospecha la
ingestión de múltiples tóxicos, las dosis de NAC y de carbón activado deben separarse 1-
2 horas.

N-acetilcisteína. Puede administrarse por vía oral, diluida al 3-5 %, en un envase

protegido a través de una pajita o de una sonda gástrica. Cualquier dosis vomitada durante
la primera hora de la administración debe repetirse. A veces se requieren antieméticos (p.
ej., ondansetrón) para que el paciente tolere la NAC.

La administración del compuesto oral por vía intravenosa (aunque no está disponible en
la mayoría de los países) puede ser beneficiosa en situaciones graves y su uso supera a
los posibles riesgos, que consisten en reacciones anafilácticas, como exantema,
broncoespasmo e hipotensión, pero que pueden prevenirse administrando lentamente la
NAC diluida. Aun así, el 15 % de los pacientes desarrollan un exantema transitorio
durante la dosis de carga, sin más secuelas importantes. La indicación más importante de
la NAC por vía intravenosa es la insuficiencia hepática fulminante. Si se utiliza la vía
intravenosa porque el paciente no tolera la NAC oral a pesar del tratamiento antiemético
agresivo, la vía oral debe restablecerse cuanto antes una vez que se han controlado las
náuseas y los vómitos.

La toxicidad fetal por paracetamol en el embarazo es rara y, aunque todavía no se ha

establecido una relación causal pueden aparecer reacciones adversas por paracetamol en
todas las etapas del embarazo. La NAC es segura y eficaz en el tratamiento de la madre,
pero no se dispone de datos fiables para evaluar sus efectos en el feto. El desarrollo fetal
por lo general es excelente en casos de madres tratadas con NAC oral.

Duración del tratamiento. Hay varios protocolos aprobados por los organismos de
evaluación de fármacos en distintos países (p. ej., dosis de carga oral, seguida de 17 dosis
cada 4 horas; NAC intravenosa durante 20 horas o durante 48 horas). En general, puede
decirse que más que un tratamiento de duración estándar en todos los pacientes parece
más apropiado utilizar diferentes protocolos según el curso clínico y los marcadores de
lesión hepática.

Complicaciones y medidas de soporte. El tratamiento de la lesión hepática y renal y de

otras manifestaciones más raras debe basarse en principios generales, con independencia
de que se trate de una intoxicación por paracetamol. La supervivencia ha mejorado mucho
con protocolos de NAC parenteral, otros avances en los tratamientos de soporte y el
trasplante hepático.