Evolución medica medicina interna.

Diagnostico

Paciente de 64 años, hospitalizado a cargo de medicina interna con los siguientes diagnósticos: (es
el diagnostico por el cual ingreso el paciente, y se ponen en orden de importancia si tiene otros
diagnosticos) ej:

1. Síndrome coronario agudo con elevación de segmento ST.

2. Enfermedad coronaria multivasos
3. Dm tipo II
4. HTA… etc.
5. Se de poner el diagnostico nuevo del paciente, por ejemplo si presento hipoglucemia o
algún trastorno electrolítico, anemia, trombocitopenia…etc. luego en la próxima revisión,
si ya no lo tiene se le quita.

Subjetivo. ( es de mirar el paciente como se siente, como esta, que ha pasado el dia… es como esta
el paciente actualmente y luego después poner cosas generales) ej:

Paciente en compañía de (quien se encuentre con él en esos momentos), refiere sentirse mejor, sin
episodios nuevos de dolor, patrón de sueño adecuado, habito diurético y deposicional normal, no
requiere ninguna otra sintomatología.( dependiendo el paciente uno tendrá que colocarle cosas
puntuales, ej: como va el vomito, la disnea, como va la fiebre; obviamente todo eso hay que
preguntarlo).

Examen físico: ( es lo objetivo, aquí va lo general del examen físico, incluido los signos vitales
obviamente haciendo énfasis +, luego van los paraclínicos) ej:

TA: X/X FC: XX FR:XX TEMP: XX SATO 2: XX

Paciente en mal estado musculo-nutricional, con palidez muco-cutanea generalizada, Orientado en

3 esferas, normocefalo, escleras anictericas, pupilas isocóricas normoreactivas a la luz, mucosa
húmedas, cavidad oral sin lesiones, cuello simétrico móvil, no masas ni adenomegalias. Tórax
simétrico expansible, sin tirajes, RsCsRs sin soplos, murmullo vesicular universal, no sobre
agregados pulmonares. Abdomen peristalsis positiva, plano blando depresible no doloroso no
masas ni megalias ni signos de irritación peritoneal a la palpación. Genitourinario
normoconfigurado, extremidades simétricas sin edema, pulsos positivos, llenado capilar menor a 3
segundos. SNC sin déficit sensitivo ni motor aparente, ROT normales, fuerza muscular conservada,
no signos de focalización neurológica.

Paraclínicos:

15/08/2015: hemograma: bun: creatinina; etc.

Análisis:

Paciente comorbido de 64 años en cuerto dia de hospitalización por SCACEST, con enfermedad
multivaso, ya revascularizado , el dia de hoy con mejoría clínica, sin nuevos episodios de dolor
torácico. Paraclínicos de control dentro de rangos de normalidad, se considera adecuada evolución
clínica, por lo que se indica egreso hospitalario con recomendaciones y cita de control. Se explica
a paciente y familiar condición clínica y conducta a seguir, refiere entender y aceptar.

Plan: ( de acuerdo a la indicación que se le haya dado al paciente) ej:

1. Egreso hospitalario
2. Cita control por medicina interna…