PERSPECTIVA HISTORICA

CAPÍTULO 2 0
Hipócrates sugirió que la sangre y las arterias entregan la vida dando energía al
cuerpo. Sobre la base de estas ideas, el médico griego Galeno observó por primera

La punción arterial y la vez que las arterias llevan la sangre desde el corazón a pesar de que afirmó
erróneamente que el corazón produce constantemente sangre nueva. El concepto
canulación de circulación de impulsos de generación de volumen de sangre y la presión no se
recono- ce hasta la edad de la aclaración. El médico español Severetus fue uno de
Hyung Kim T.
los primeros en describir con precisión la cir- culación en 1580, pero la mayoría de
sus escritos fueron destruidos cuando fue ejecutado por sus enseñanzas. Poco
después de

UNA nique para la verdadera
punción rterial esde gases en de
el muestreo sangre arterial
sangre (ABG) ytec-
más precisa la determinación de
ácido-base. La ausencia de la presión sanguínea arterial define paro cardíaco y sirve
como un punto final definitivo para los esfuerzos de reanimación tivos. canulación
intraarterial con la medición de la presión arterial continua sigue siendo un estándar
aceptado en críticamente enfermos. monitoreo intraarterial de la presión arterial refleja
mejor la fuerza de la perfusión sistémica y es uno de los determinantes más
importantes del trabajo cardíaco. En los últimos años, las tecnologías no invasivas
han alcanzado una precisión que es casi igual a la de la monitorización invasiva, pero
estas técnicas también tienen limitaciones. 1,2 modalidades invasivos requieren
conocimientos específicos y apoyo para llevar a cabo. 3
1616, William Harvey describe un sistema circulatorio con una cantidad finita de
la sangre y el corazón en su centro. Stephen Hales primera registró medición de
la presión sanguínea en 1733 el uso de un tubo de latón. Se inserta un tubo en la
arteria de un caballo y conectado a un conducto de vidrio en el que se observó la
sangre sube y baja. 1,4
La primera medición de la presión de la sangre humana se llevó a cabo en
1847 con el quimógrafo. Fue desarrollado por el fisiólogo alemán Carl Ludwig
y consistió en la inserción de catéteres directamente en la arteria. En 1949,
Peter- hijo y colegas ilustran registro continuo de ondas del pulso y la presión
arterial con un catéter percutáneamente insertado en el braquial

artería. Al poco tiempo después,

Y la punción arterial canulación

indicaciones Equipo
toma de muestras de gases en sangre
la punción arterial
Necesidad de control de presión continua para el

muestreo de sangre frecuentes

soporte inotrópico (uso de infusión continua de agentes vasoactivos) cirugía Majory que

implica cambios de líquidos / pérdida de sangre hipotermia (inducida o ambiental)

jeringa de gas de sangre
angiografía de diagnóstico embolización terapéutica
Antiséptico y
gasa

Vendaje
Contraindicaciones
Estricto Relativo
La canulación arterial
enfermedad quemaduras de cirugía anterior en el área de

espesor completo la circulación anticoagulación infección de la piel /

inadecuada síndrome de Raynaud coagulopatía en el sitio de la aterosclerosis

de Buerger flujo colateral insuficiente quemaduras de

espesor parcial vestir

anestésico
esponjas transductor
local Antiséptico
electrónico y
cable
complicaciones
Hematoma formación
Infección Sangrado isquemia El transductor
Kit intravenosa
de presión y el
tubo
alambre guía
formación de formación de arterial Cateterización
pseudoaneurisma fístula arteriovenosa
trombosis / embolia
Arrow catéter

tablilla para el brazo

(No se muestra: la bolsa de solución salina normal, infusor de presión)

Revisión Box 20-1 La punción arterial y la canulación: indicaciones, contraindicaciones, complicaciones, y el equipo.
368
 CAPÍTULO
canulación de la arteria femoral percutánea con un catéter de polietileno a través de
una aguja de gran calibre fue descrito por Peirce. Barr describe canulación de la
arteria radial con un catéter de teflón en 1961. 5
Un logro importante en el acceso vascular se produjo en 1953 cuando
Seldinger presentó una técnica en la que per- cateterismo cutánea podría
lograrse sobre un alambre de guía-. 5,6 En la década de 1960, la introducción de un
control eléctrico de la presión arterial con transductores y grabadores autorizados
análisis de forma de onda matemática Además del análisis visual. avances más
recientes han incluido la vigilancia continua, invasor de los valores de la GSA. 7 Actualmente,
obtenerse por cualquier otro método. Si es absolutamente necesario, se prefiere
hay un número creciente de dispositivos y métodos para una monitorización
precisa de la presión sanguínea arterial no invasiva; Sin embargo, ninguno
coincide con la exactitud comprobada de monitoreo intraarterial.
Un creciente aceptación de la utilización de las mediciones de gases en sangre
venosa en lugar de gases arteriales en muchos entornos clínicos ha reducido la
frecuencia de punción arterial. Con la mejora continua en dispositivos de monitorización
no invasivo, es posi- ble que la monitorización invasiva puede llegar a ser menos
común.
Indicaciones y contraindicaciones
Indicaciones y contraindicaciones para la punción arterial y la canulación se enumeran
en la revisión cuadro 20-1 . El uso de líneas arteriales para la monitorización continua
se reserva generalmente para el ajuste de cuidados intensivos; sin embargo, la
canulación arterial puede ser iniciado en el departamento de emergencias (ED). Las
indicaciones para la colocación de un catéter arterial se dividen en tres categorías
principales 8,9 :
1. el muestreo de sangre arterial repetitiva y directa. el acceso del catéter
elimina la necesidad de múltiples punciones arteriales y permite ya sea muestreo
repetido o la colocación de los sensores de supervisión continuas con de otros
valores de química de gases en sangre y.
2. monitoreo en tiempo real continua de la presión arterial. Catéter
acceso permite la monitorización y detección superiores de momento a momento de
cambios. gestión (UCI) unidad de cuidados intensivos intraoperatoria y es a menudo
facilitado por la colocación de una línea arterial.
3. El incumplimiento o la imposibilidad de usar control de la presión arterial indirecta.
Algunos pacientes, tales como aquellos con quemaduras graves, injertos de diálisis o
derivaciones, o la obesidad mórbida pueden necesitar la supervisión continua de la
perfusión, que mejor se puede lograr mediante cateterismo arterial.
Aunque descompensación y metabólicas respiratorias agudas emergencias son las
razones más comunes para pling ABG sam-, todos los análisis de sangre realizados en
sangre venosa son también posibles en una muestra arterial. Los cultivos realizados en
sangre obtenida de una línea arterial permanente tienen una sensibilidad y especificidad
similar a la de cultivos realizados en sangre obtenida de un sitio de la punción venosa. 10,11 Los
pacientes con descompensación respiratoria moderada pueden ser manejados sin
punción arterial mediante la utilización, la oximetría no invasiva continua de pulso, final de
la espiración o de vigilancia del dióxido de carbono transcutánea, carboxihemoglobina
car- y seguimiento metahemoglobina, o cualquier combinación de los mismos. 12 No
obstante, todavía existe un papel para tomar muestras de sangre arte- rial. La correlación
inicial entre los valores sivos noninva- y el estado ácido-base a través de muestreo arterial
es a menudo importante en la enfermedad crítica para establecer una línea de base o
verificar una tendencia. Algunos autores utilizan el muestreo ABG en la evaluación inicial
de
20 La punción arterial y la canulación 369
Los pacientes críticos con trauma. 13 fármacos vasoactivos (por ejemplo, prusside nitro- y
norepinefrina) se administran mejor con monitoreo continuo con- de la presión arterial
para guiar titulación. La respuesta de los pacientes de trauma y de detención de
post-cardiaco agudo de los esfuerzos de reanimación también se puede monitorizar más
fácilmente con el uso de cateterismo arterial.
Existen pocas contraindicaciones para la punción arterial; ninguno es
absoluta. Por ejemplo, después de la trombolisis, ción cannula- arterial debe ser
realizada solamente si va a proporcionar datos esenciales que no pueden
una única punción arterial de la arteria radial ible fácilmente comprimiendo. La
punción arterial se puede per- forma segura en pacientes que están
anticoagulados o que tienen otras coagulopatías, pero debe realizarse con
extrema precaución en pacientes con coagulopatías diseminadas graves.
Hay informes de pacientes con complicaciones hemorrágicas que requieren
transfusión. Algunos pacientes han sufrido neuropatías com- presión secundaria
a hematoma en el sitio de La punción. 14 muestreo arterial repetida en dichos
pacientes debe llevarse a cabo mediante la inserción de una cánula permanente
para minimizar el trauma a la pared arterial.
La presencia de arteriosclerosis grave, con o sin disminución en el flujo, es una
contraindicación relativa a la punción arterial. En pacientes hemodinámicamente
inestables con ad- enfermedades cardiovasculares avanzadas, los beneficios de
Toring moni- invasiva pueden, sin embargo, son mayores que sus riesgos. 9 Considere
un sitio alternativo si un aislado, disminución del pulso palpable o soplo se siente
sobre el sitio seleccionado. Considere un sitio alternativo si hay evidencia de
disminución o ausencia de flujo colateral en áreas donde existe normalmente de flujo,
tal como en el síndrome de Raynaud o un resultado anormal en la prueba de Allen
modificada (discutido más adelante en la sección “Técnicas”). Evitar perforar un sitio
rial arteriovenosa específica cuando la infección, quemaduras u otros daños a las
defensas cutáneas existe en la piel que lo recubre. Además, evitar per- formar una
punción arterial a través o distal a una derivación quirúrgica.
Análisis venosa arterial frente
muestreo arterial ha sido el enfoque tradicional de evaluat- ing anormalidades ácido-base en
pacientes críticamente enfermos, especialmente los que están siendo mantenido en un
ventilador. En la mayoría de ajustes de ED, sin embargo, el análisis de gases en sangre
venosa puede ser suficiente. Los estudios han demostrado que el análisis de sangre venosa
(sangre venosa especialmente central) para pH, bicarbonato, lactato, exceso de base, y la
presión de dióxido de carbono (P co 2) son menos de 95% límites de MENT Agreement con
muestreo arterial y puede suplantar de forma segura. 15-17 Por otra parte, el muestreo de
sangre arterial todavía se requiere para un análisis preciso de la presión de oxígeno (P o 2). 18-20
EQUIPO: ARTERIAL punción arterial punción con una
aguja / jeringa
Para obtener una única muestra de sangre arterial por el método ous percutane-, adjunte
una jeringa de 3 ml (preferido y el más común) para una aguja. Base el tamaño de la
aguja en la punción PAR- TICULARES y el tamaño del paciente y la edad. Para un adulto,
utilizar un calibre 20,
aguja de 2,5 pulgadas para una muestra femoral y una 22 aguja de calibre 1,25 pulgadas para una
punción de la arteria radial. Para pediátrica toma de muestras arterial, utilizar una aguja con una
longitud ligeramente más corta en el intervalo de 22 a 24 de calibre en los mismos sitios como en
adultos.
370 SECCIÓN IV TÉCNICAS vascular y Admisión de volúmenes
émbolo de
ventilación
jeringa
Pre-heparinzed
Figura 20-1 Arterial jeringa de gas de sangre. Este dispositivo se reviste previamente con
heparina de litio seco. Además, el émbolo se ventila, que permite que el aire en la jeringa para
escapar a través del émbolo como se recoge la muestra. Para utilizar este tipo de jeringa, tire
hacia atrás el émbolo hasta el volumen deseado antes de la punción arterial. Cuando la aguja
entra en la arteria, la sangre llenar la jeringa de forma espontánea-no hay necesidad de tirar
hacia atrás el émbolo.
jeringas Recubierta de plástico de gases en sangre (con heparina de litio seco) se
utilizan comúnmente y permiten una vida útil más larga y el uso listo ( Fig. 20-1 ). Tales
dispositivos están diseñados para minimizar el error de muestreo, como resultado de la
heparina. 21 Si es necesario, preparar una jeringa regular con 1 o 2 ml de una solución
salina heparinizada (1000 UI / ml) en la jeringa para recubrir el barril y la aguja. expulsar
completamente la heparina a través de la aguja inmediata- mente antes de la punción de
la piel para minimizar errores relacionados con heparina. Aunque la jeringa puede
aparecer carente de heparina, heparina suficiente permanece en la aguja y la jeringa para
proporcionar anticoagulación. Incluso heparina seco puede producir anomalías en
resultados de la GSA a causa de un efecto de dilución inducida por heparina.
Los últimos analizadores de gases en sangre y química sólo requieren
0,2 ml de sangre entera para la exactitud, y algunos dispositivos de punto de atención se pueden
realizar análisis en gotas individuales de la sangre. Sin embargo, los tamaños de muestra de
menos de 1,0 ml de sangre aspirada en jeringas recubiertos de heparina puede resultar en un
error relacionado con heparina en los valores de ABG.
solución de heparina almacenado tiene mayor P o 2 y P menor co 2
los valores que la sangre hace. 22 Un efecto de dilución de la heparina significaría
que la adición de 0,4 ml de solución de heparina a una muestra de 2 ml de
sangre (dilución de 20%) bajará P co 2
por 16%. 21 La técnica apropiada con jeringas de heparina-prellenado de litio seco o lleno
de expulsión del exceso de heparina será prevenir tales problemas si se recoge más de
2 ml de sangre. A falsamente baja P co 2 es el cambio más clínicamente significativa
provocada por un exceso de heparina. 21,22 Ni P o 2 ni los niveles de pH se alteran
significativamente por la adición de heparina en la mayoría de casos, aunque un ligero
aumento en P o 2 y una mínima disminución en el pH se puede producir si se usan altas
concentraciones de heparina (25.000 IU / ml). 23 Si de 2 a 3 ml de sangre se recogen, los
efectos relacionados con la heparina es probable que sean clínicamente intrascendente.
Monitorización continua a través del catéter arterial
Los sistemas de grabación llenas de líquido utilizados con arterial cannula- ción
tienen una gran influencia en la exactitud de surements medi- presión. Las
respuestas en frecuencia de la tubería, transductores y otros componentes del
sistema de monitorización influyen en la exactitud de medición de la presión sistólica
y diastólica. La falta de reconocimiento de grabación artefactos del sistema dará
lugar a errores en la interpretación de la presión. 3
Varios tipos de catéteres han demostrado características similares de
respuesta en frecuencia, pero algunos estudios han
CUADRO 20-1 Equipo para la inserción y
Mantenimiento de un catéter permanente
Cánula Arterial
Solución antiséptica
1% de lidocaína (sin epinefrina); por lo general 2 a 3 ml entregado
por una aguja de 25 a 27 de calibre que se requiere para la anestesia adecuada del sitio de
canulación 10- × 10 cm esponjas vestidores brazo tablón para braquial, radial, o canulación cubital
de tamaño apropiado catéteres jeringas intravenosos (3 y 5 ml para la anestesia, 5 ml para la
aspiración) presión de la tubería de dos llaves de paso de tres vías del transductor de presión
Conexión de visualización del monitor de alambre de 500 a 1000 bolsa -ML de solución salina
normal de infusión de sangre de presión configurado con un dispositivo de lavado continuo
EQUIPOS ADICIONALES NECESARIOS PARA LA TÉCNICA DE INSERCIÓN
cutdown
hoja de bisturí (No. 11) Separador de Tejidos, los lazos de seda 2-0
de auto-retención Dos pinzas hemostáticas, sutura de seda 2-0
múltiple con un conductor de la aguja aguja recta con una aguja de la
piel 2-0 nylon
Se han encontrado diferentes tasas de complicaciones. catéteres de teflón pueden
llevar a una mayor tasa de trombosis. 24,25 Otro elemento que contribuye que conduce a la
trombosis es el diámetro del catéter; la incidencia de la trombosis está inversamente
relacionada con la proporción de luz del vaso a diámetro del catéter. 26,27 Por lo tanto, el
riesgo de trombosis aumenta como el diámetro del catéter disminuye. La incidencia de
la trombosis también aumenta con el aumento de la duración de la colocación del
catéter. Por el contrario, un mayor riesgo de trombosis fue visto en la arteria femoral
que en la arteria radial en un estudio que implica una población pediátrica. 28 Los
catéteres recubiertos con una combinación de clorhexidina y sulfadiazina de plata han
producido las tasas de infección más bajas. 29
Preparación para Arterial canulación
cuadro 20-1 enumera el equipo habitual para la canulación arterial, aunque la mayoría
de los kits pre-empaquetados contiene los suministros más necesarios (véase la
revisión cuadro 20-1 ). catéteres más cortos son ideales para la canulación de la arteria
periférica, mientras que es preferible para la arteria femoral uso de un catéter más largo
y la técnica de Seldinger.
Para la canulación arterial en los adultos, utilizar un catéter 16 a calibre 18 para la
arteria femoral y un catéter de calibre 20 para la arteria radial ( Fig. 20-2 ). Los niños
pequeños y bebés requieren un catéter 22 a calibre 24, que puede ser necesario
insertar por vía percutánea a través de la técnica de Seldinger o a través de una
disección femoral. Basado en el tamaño del paciente, los pacientes pediátricos
mayores por lo general requieren catéteres de 20 a 22 de calibre.
La tubería que conecta el catéter al transductor de presión tiene un efecto
significativo sobre la precisión del sistema de ING Monitor-. Cuanto mayor es la
respuesta de frecuencia del todo
 CAPÍTULO 20 La punción arterial y la canulación 371

UNA Cable de alambre

segundo
para osciloscopio

Normal bolsa
de solución salina
accionamiento
palanca

alambre guía de

Encerrado en sí mismo

Referencia UNA
marca

set de administración a paciente segundo

Figura 20-2 Catéteres para la canulación arterial. UNA, Estándar intrave- catéter nous. Utilice
calibre 20 para la arteria radial y 16 o calibre 18 para la arteria femoral. SEGUNDO, Flecha Manómetro
arterial cateterismo kit. Este dispositivo tiene un alambre de guía cerrada en sí misma que es
avanzado en la arteria moviendo la palanca de accionamiento hacia adelante. Cuando la
palanca alcanza la marca de referencia en el barril del dispositivo, la punta del alambre de
guía- está en la abertura del lumen de la aguja. ( Arrow International, Reading PA). Pressurveil

ras continua
IntraFlow
dispositivo

sistema, más precisa la determinación de la presión sistólica y diastólica; Sin embargo, el

artefacto se convierte también en más de un problema. 8,30 Utilice, tubos de plástico de baja
capacitancia rígido para la cateterización rial arteriovenosa y seguimiento. Coloque el
PRESION conexión del transductor seguro electrónico lo más cerca posible al paciente y
cero de manera apropiada debido a que la respuesta de frecuencia de un tubo está
inversamente relacionada con su longitud. 30-32
La onda de presión producida con cada contracción se transmite desde la
arteria a través del catéter y el tubo necting con- a un dispositivo de medición.
a paciente
Figura 20-3 sistemas de monitorización de la presión arterial. UNA, Sistema para el lavado continuo. Una
bolsa de 1-L de solución salina normal se presuriza a 250 a 300 mm Hg con una bomba de sangre medida
(no mostrado). El dispositivo de lavado continuo con- está ajustado para entregar 3 ml / h de solución
salina. Un transductor de presión mecánica se representa. El dispositivo transductor es un monitor estéril,
de bajo costo, completamente ensamblado que puede ser utilizado durante la transferencia del paciente.
Alternativamente, el transductor electrónico representado en segundo puede ser usado. SEGUNDO, Sistema
para el lavado manual. Una solución de lavado de solución salina puede inyectarse manualmente a través

La onda de fluido arterial es recibida por un transductor electromecánico que de una jeringa en el extremo proximal o puerto distal. La cúpula del transductor debe mantenerse en el

cambia la onda de presión mecánica en una señal eléctrica que se puede nivel del corazón del paciente. ( De Beal JM, ed. Critical Care para los pacientes quirúrgicos.

visualizar en el monitor. La técnica más básica para la obtención de valores de

presión arterial implica el uso de un simple manómetro. 33 Este sistema puede
Nueva York: Macmillan; 1982. Reproducido con permiso.)
ser instalada rápidamente si el material está disponible.

SELECCIÓN DE SITIO
Se requiere un método continuo de lavado del tubo de presión para mantener la
El radial, braquial, y las arterias femorales son los sitios generalmente perforados para el
permeabilidad del lumen del catéter durante la monitorización de la presión intraarterial.
muestreo de gases en sangre en adultos. sitios pediátricos comúnmente utilizados para
Una llave de paso de tres vías a través del cual se descarga de forma intermitente el
punción arterial incluyen arterias en el pie y la arteria umbilical en los recién nacidos.
tubo (un mínimo de cada 15 a 30 minutos) con solución salina es un método simple,
eficaz. dispositivos de descarga continuas empujan una cantidad fija de fluido (por lo
Cuando una arteria se canula para el uso a largo plazo, considerar la posible
general de 2 a 3 ml / h) a través de la línea. 9 Un sistema de control típico que incluye este
consecuencia de la pérdida completa del flujo de sangre a través de un recipiente
dispositivo se muestra en Figura 20-3 . El transductor de presión se debe montar en el
como resultado de la trombosis intraluminal. Esto es importante al momento de elegir
nivel del corazón del paciente. configuraciones de control de la presión actuales no sólo
un sitio de punción arterial. Debido a que la complicación más frecuente de ización
incluyen construido-en llaves de paso, sino también en la línea de lavado émbolos para
arterial al catéter está sangrando, la capacidad de controlar la hemorragia también
facilitar la eliminación de sangre después del muestreo.
debe ser considerado. Por estas razones, la radial y arterias femorales son favorecidas
debido a su flujo de sangre buena garantía y facilidad de compresión en caso de
hemorragia. confort y cuidados de enfermería las preocupaciones del paciente también
transductores intravasculares fueron vistos inicialmente como una mejora sobre los
deben ser considerados durante la selección del sitio.
transductores electromecánicos externos en uso desde mediados de la década de 1970.
Muchas de las numerosas marcas son frágiles, sensibles a la temperatura, de calidad
variable, y mucho más difícil de colocar en recipientes que los catéteres son. A pesar de
anec- informes dotales de la deposición de fibrina en estos dispositivos, se ha observado
ningún aumento de la incidencia de la formación de trombos. Las ventajas más TÉCNICAS punción
importantes de transductores intravasculares son la capacidad de monitorizar
continuamente los valores de ABG y la eliminación del error potencial inducida por arterial
catéteres, llaves de paso, y los tubos de conexión. 34,35 Se palpa el pulso arterial para determinar la ubicación de la embarcación y preparar
la piel suprayacente con una solución antiséptica ( Fig. 20-4 , paso 1). Anestesiar la
piel del paciente con una roncha
372 SECCIÓN IV TÉCNICAS vascular y Admisión de volúmenes

ARTERIAL PUNTURA (radial arteria)

1 2

Coloque la muñeca en ligera flexión dorsal, limpiar la piel con una solución Opcionalmente, colocar un pequeño habón de anestésico local (por ejemplo, lidocaína al 1% sin
antiséptica, y palpar el pulso radial. epinefrina) sobre el sitio de entrada. Evitar colocar demasiado grande de una pápula, que puede
oscurecer la arteria.

3 4

Mantenga la jeringa en la mano como un dardo, con el bisel hacia arriba. Se palpa la Tan pronto como fluye la sangre, detener el avance de la aguja. Dejar que la jeringa para
arteria con el índice y el dedo medio de la otra mano. Perforar el distal de la piel a su llenar por sí solo. Si se encuentra hueso, retirar lentamente debido a que ambas paredes de
dedo, y avanzar lentamente la aguja en un 30 ° ángulo hacia el recipiente pulsante. los vasos se pueden haber penetrado y el lumen se pueden introducir como se retira la aguja.

5 6

Tapa final

Retire la aguja de la arteria después de la jeringuilla se ha llenado. Aplicar un Eliminar todo el aire de la jeringa manteniendo hacia arriba, golpeando suavemente, y
vendaje y una presión firme en el sitio de punción durante un mínimo de 3 a 5 apretar el émbolo. Coloque la tapa del extremo de la jeringa para mantener las
minutos. condiciones anaeróbicas, y enviar la muestra al laboratorio.

Figura 20-4 La punción arterial (arteria radial).


TABLA 20-1 Los parámetros que afectan Interpretación de los gases en
sangre arterial
La burbuja de aire en la
PARÁMETRO HEPARINA * muestra
PAG o 2 Ningún cambio Elevado
significativo ‡
PAG co 2 La disminución § No hay cambios
significativos ||
pH Sin alterar § No hay cambios
significativos ||
* Use solamente una concentración de 1000 UI / mL. Llenar el espacio muerto de la aguja y sólo jeringa y
recoger 3 ml de sangre.
† Los cambios impredecibles en 20 minutos, independientemente del método de almacenamiento.
‡ Hay informes de ligeros aumentos en P o 2 con heparina excesiva.
§ El P falsamente rebajado co 2 que se produce con heparina añadida es el cambio más clínicamente significativo
señalar. pH se puede disminuir si se utiliza un gran volumen de heparina concentrada (25.000 IU / ml).
|| Si se almacena a 4 ° C durante 20 minutos. almacenamiento anaeróbico a temperatura ambiente durante 20 minutos da como
resultado ningún cambio significativo.
¶ Cambios mínimos hasta 2 horas si se almacena a 4 ° C.
de anestésico local (por ejemplo, lidocaína al 1% sin epinefrina) a través de una
pequeña aguja (25 o calibre 27) (ver Fig. 20-4 , paso
2). Si anestesia local se va a realizar, tener cuidado de usar sólo una pequeña
cantidad de anestésico local porque una gran roncha puede oscurecer el pulso. Un
estudio encontró ninguna alteración significativa en P co 2 o pH del dolor o ansiedad
de una punción arterial no anestesiado ( Tabla 20-1 ). 36 Si el paciente está en
extremis o no responde al dolor en el área a ser perforada, el paso de la infiltración
de anes- tético puede omitirse.
Aislar la pulsación arterial con el índice y el dedo medio de la mano
enguantada, no dominante e identificar el curso de la embarcación. Perforar la piel
a través de la roncha anestésico, inmediatamente distal al pulso palpado debajo
del dedo índice ( Fig. 20-4 , paso 3). La técnica anterior de la colocación de la aguja
entre el índice y el dedo medio corre el riesgo de punción de sí mismo y ya no se
recomienda. Mantenga la jeringa como un dardo con el bisel y la jeringa mantenido
en vista de manera que el flujo de sangre se puede ver de inmediato. Avanzar la
aguja lentamente hacia el recipiente pulsante en un ángulo de aproximadamente
30 grados. Se requiere un ángulo mayor para punzar la arteria femoral profunda.
Una vez que la aguja entra en la luz arterial, permitir que el émbolo de la jeringa a
aumentar con la presión arterial en su propia para discriminar entre arterial y
muestreo venoso (ver Fig. 20-4 , etapa 4). Tan pronto como fluye la sangre, se
detiene el avance de la aguja y permitir que la jeringa se llene. Si no se obtiene el
flujo de sangre o si el hueso ha sido golpeado, retire la aguja lentamente debido a
que ambas paredes del recipiente pueden haber sido perforado y el lumen se
pueden introducir como se retira la aguja. Rellamadas rect la aguja sólo cuando la
aguja se ha retraído a una posición justo por debajo de la dermis. Después de que
se haya obtenido al menos 1 a 2 ml de sangre, retire la aguja de la arteria. Aplicar
presión firme en el sitio de punción durante un mínimo de 3 a 5 minutos (véase Fig.
20-4 , paso 5). Si el paciente es anticoagulación lated o tiene una coagulopatía, se
requiere de 10 a 15 minutos de presión.
El uso de la ecografía se está convirtiendo rápidamente en un estándar en los
procedimientos que involucran el acceso vascular central. Las mismas técnicas
guiadas por ultrasonido también se aplican a Arte- canulación rial (ver Ultrasonido Caja.)
CAPÍTULO 20 La punción arterial y la canulación 373
En su revisión de la literatura actual, Shiloh y colegas reportaron una
mejoría del 71% en la probabilidad de éxito en el primer intento cuando se
utiliza la guía del ultrasonido. 37
ANÁLISIS Doppler vascular también se puede utilizar para mejorar las tasas de éxito. Mantener
RETRASADO †
la sonda sobre la arteria proximal a la zona de punción. Una indicación importante de
identificación del buque es la pérdida de pulsaciones audibles con compresión.
Variable †
El manejo apropiado de la muestra y el análisis rápido son muy importantes. Cuando
Elevado ¶ se retira la aguja, expulsar las burbujas de aire presentes en la jeringa para evitar una
elevación falsa en P o 2. 38 Eliminar el aire de forma clara y fácilmente tocando la jeringa
invertida (aguja apuntando hacia arriba) para forzar el aire a la parte superior; entonces
La disminución ¶
deprimir cuidadosa y lentamente el émbolo de la jeringa para expulsar el aire restante (ver Fig.
20-4 , etapa 6). Una almohadilla de gasa o algodón con alcohol se pueden utilizar para
recoger cualquier exceso expulsados ​con la jeringa en posición vertical y el lado de émbolo
hacia abajo de la sangre. Retire la aguja y la tapa de la jeringa para asegurar condiciones
anaeróbicas. Alternativamente, muchos de los kits de gases en sangre arterial disponibles
comercialmente vienen con un dispositivo de eliminación de burbujas de aire (Filter-Pro)
que permite al médico para expulsar las burbujas de aire de la muestra y reducir la
exposición potencial a partir del producto de sangre.
Aire en la muestra aumentará significativamente P o 2 ( incremento medio, 11 mm Hg)
después de 20 minutos de almacenamiento, incluso si se mantiene a 4 ° C. pH y P co 2 no
se modifican significativamente por burbujas de aire si la sangre se almacena a 4 ° C
durante 20 minutos y no se ha producido deterioro significativo. 23,38 Si la sangre se
almacena a temperatura ambiente durante más de 20 minutos, P co 2 aumentará y el pH
disminuirá, probablemente como resultado del metabolismo de leucocitos. En una
muestra almacenada, P o 2 varía en tal medida que el cambio es impredecible para
interpretación química a los 30 minutos, independientemente del método de
almacenamiento. leucocitos o plaquetas altas, tales como las observadas en pacientes
kemic Leu-, pueden acortar los intervalos de almacenamiento aceptables. 39,40
Por lo tanto, las muestras de ABG siempre deben mantenerse en hielo y se analizaron
dentro de 15 a 20 minutos. Las muestras que no pueden ser analizados dentro de este
marco de tiempo deben ser considerados poco fiables.
TÉCNICA percutánea para canulación arterial
Directa Over-the-aguja de catéter canulación
La colocación de un angiocatéter directamente en un lumen arterial en una
manera similar a la colocación de un catéter intravenoso es el método más
practicado y simple, pero no siempre tiene éxito debido a dificultades técnicas. El
único sitio de rutina para esta técnica es la arteria radial. El uso de un catéter
sobre un alambre de guía según la técnica de Seldinger es muy recomendable en
la mayoría de los otros sitios.
Tómese el tiempo para asegurar una alineación correcta del sitio deseado. Los
retrasos, complicaciones, y la incapacidad para canular con éxito una arteria a menudo
se producen como resultado de la falta de preparar adecuadamente el sitio deseado y
extremidad afectada. Un paso preparatorio importante es asegurarse de que la
extremidad objetivo se fija plana y no girado; cualquier rotación podría resultar en la
arteria deseada se desplaza de la posición anatómica esperado y hacen que sea más
difícil para canular. Por ejemplo, para preparar adecuadamente la arteria radial,
inmovilizar la muñeca y la mano en ion dorsiflex- suave con algo de relleno para el
soporte debajo de la muñeca ( Fig. 20-5 , paso 1). Preparar la piel con una técnica estéril.
Inyectar anestésico local con un calibre 25 o una aguja más pequeño y lograr
374 SECCIÓN IV TÉCNICAS vascular y Admisión de volúmenes
Ultrasonido: la punción arterial
Por mucho que el ultrasonido se puede utilizar con gran éxito en la colocación de vías intravenosas
periféricas y centrales, sino que también se puede utilizar para la colocación de catéteres arteriales.
El vaso diana primero se debe identificar con ultrasonido. Un transductor de alta frecuencia
(10 a 12 MHz) se debe utilizar para asegurar la resolución adecuada. El vaso diana es
típicamente más fácil de identificar en el plano transversal (con el indicador que señala hacia el
lado derecho del paciente) ( La Fig. 20-US1 ). Las arterias generalmente aparecen como
estructuras redondeadas con paredes gruesas, en contraposición a las venas. Dependiendo del
tamaño de la embarcación, se pueden notar pulsaciones. Aplicación de flujo Doppler color a una
arteria sospecha frecuencia demostrará un patrón de flujo pulsátil ( La Fig. 20-US2 ). Aunque
arterias son por lo general cree que resistir el colapso de la presión exterior (como la de la
aplicación de presión al transductor suprayacente), las arterias más pequeñas en la periferia
pueden mostrar un grado de colapso. Cuando se trata de identificar el vaso diana, múltiples
Figura 20-US1 La colocación del transductor sobre el extremo distal del brazo en el
plano transversal para localizar la arteria radial.
infiltración suficiente para asegurar un procedimiento indoloro. Subcu- infiltración simul-
de lidocaína o un anestésico similar también puede reducir el espasmo del vaso en el
momento de la punción arterial.
Compruebe el conjunto de catéter para el movimiento y la función apropiada.
Alternativamente, una jeringa de 3 ml con el émbolo retirado puede ser utilizado
como un depósito de sangre. Avanzar el eter cath- hacia la arteria palpado en un
ángulo cómodo para el operador, en general de 30 a 45 grados con respecto a la
piel (ver Fig. 20-5 , paso 2). Hacer una pequeña incisión con una hoja de bisturí No.
11 o una aguja de mayor diámetro para eliminar el problema de daños en el
catéter de retorcimiento en la piel. La punta de la aguja se percibe a menudo para
perforar la arteria, pero la punción exitosa se confirma mediante la identificación de
un “flash” del flujo sanguíneo arterial en el cubo de la aguja y el depósito. A medida
que el ensamblaje de catéter de aguja avanza a través de la piel hacia la arteria, el
flash inicial de la sangre arterial se obtiene por la aguja solo, que pro- Trudes más
allá del catéter. Por esta razón, el conjunto de catéter de aguja se debe reducir y
avanzó 2 mm hacia adelante para asegurarse de que la punta del catéter ha
canulado el recipiente, junto con la aguja (ver Fig. 20-5 , paso 3). La posición del
catéter dentro de la luz del vaso se confirma por el retorno continuo de sangre
arterial. El catéter por sí solo puede
por Christine Butts, MD
los medios de identificación se debe utilizar antes de un intento de
canulación.
Una vez que el recipiente ha sido identificado, el ultrasonido también se puede
utilizar para guiar directamente canulación. La técnica estéril debe mantenerse, en
particular cuando se accede a las arterias centrales, tales como la arteria femoral. Una
descripción completa de la técnica de acceso venoso guiada por ultrasonido se puede
encontrar tanto en el capítulo general de ultrasonido (capítulo 66) y el capítulo venosa
central de acceso (Capítulo 22) en este libro de texto. Los principios de estos
procedimientos también se aplican a canulación arterial, aunque algunos puntos deben
ser enfatizados. Al guiar el acceso a la arteria radial, un enfoque transversal se usa
típicamente debido a que el recipiente es pequeño y difícil de visualizar en el enfoque
longitudinal. Adicionalmente, puede ser difícil mantener la imagen del vaso longitudinal
centrada en la pantalla,
Figura 20-US2 Imagen de la arteria radial con el flujo de color. Apply- flujo de color ing
permitirá al operador para identificar correctamente la arteria.
ahora ser avanzado con cuidado sobre la aguja en la arteria (ver
Fig. 20-5 , etapa 4). Si el catéter no puede enhebrar, no ha introducido
correctamente la luz del vaso y no debe ser obligado a avanzar sin la confirmación
de la colocación por el retorno de la sangre activa.
Cuando el flujo de sangre en el ensamblaje de catéter de aguja ha cesado,
puede haber perforado la parte trasera de la pared arterial. Este método de doble
pinchazo es útil para la canulación de vasos pequeños, sin embargo, no se
recomienda como un procedimiento de rutina para los médicos sin experiencia. 5 Si
se ha producido doble punción y la sangre ha dejado de fluir hacia el depósito de
recogida, no retire todo el conjunto de catéter de aguja. En su lugar, simplemente
retraer la aguja ligeramente para determinar si el flujo de sangre en el catéter puede
ser restablecida. Si se produce el flujo de sangre, avanzar suavemente el catéter. Si
no, retirar lentamente el catéter hasta que vuelve a aparecer flujo sanguíneo pulsátil
y luego avanzar el catéter en la arteria. Es importante para el clínico a tener en
cuenta de si la punta de la aguja o el catéter es el borde de ataque dentro del
recipiente. 8
Una vez que el catéter está completamente avanzada en la luz del vaso, mantener la
presión oclusiva en el extremo proximal de la arteria para limitar la pérdida de sangre, y
luego retirar la aguja (ver Fig. 20-5 ,
 CAPÍTULO 20 La punción arterial y la canulación 375

La canulación arterial: Over-the-aguja de catéter TÉCNICA

1 2

30 °

Inmovilizar la mano y la muñeca en flexión dorsal leve en un tablero brazo acolchado. Avance la aguja en la arteria en un 30 ° a 45 ° ángulo a la piel. Confirmar punción
Preparar la piel con un antiséptico, anestesiar, y aplicar un campo estéril. arterial mediante la observación de un flash en el cubo de la aguja.

3 4

Bajar el angiocatéter y hacerlo avanzar 2 mm hacia adelante para asegurarse de que la punta ha avanzar con cuidado el catéter sobre la aguja y en la arteria. No fuerce el catéter; si no
canulado el recipiente. Confirmar la colocación adecuada mediante la observación de retorno de la logra enhebrar fácilmente, no ha introducido correctamente la luz del vaso. (Véase el texto
sangre arterial continua. para sugerencias para solucionar problemas.)

5 6

Taponamiento sobre la arteria proximal a la punta del catéter (para evitar la Una el tubo desde el transductor de presión al catéter. Suturar el eje de catéter
pérdida de sangre), y quitar la aguja. a la piel y cubrir con un apósito estéril, tal como Tegaderm.

Figura 20-5 La canulación arterial: over-the-aguja técnica de catéter. Tenga en cuenta que en este ejemplo el angiocatéter no tiene un mecanismo de seguridad tal como una aguja retráctil. Esto permite una
jeringa para estar unido a la parte posterior del cubo como un depósito de sangre. Tales angiocatheters pueden ser difíciles de encontrar en algunas instituciones.
376 SECCIÓN IV TÉCNICAS vascular y Admisión de volúmenes

paso 5). Siguiente adjuntar calibre estrecho, bajo cumplimiento tubo de presión al
catéter (ver Fig. 20-5 , etapa 6). Aplicar un apósito estéril piado appro- después de
que el aparato ha sido firmemente suturado a la muñeca.
Ocasionalmente, uno encontrará dificultad avanzar el catéter en el lumen. El
ayudar aún más en la distinción entre las arterias y las venas. De cualquier
transversal o vistas longitudinales se pueden aplicar durante la canulación arterial,
pero la vista transversal es a menudo más útil en las arterias más pequeñas. Una vez
que el catéter ha entrado en la arteria y se confirma por el flujo de sangre, colocar el
transductor de ultrasonido en el campo para liberar la mano no dominante. 42,43

método de “estilete líquido” puede ayudar aún más el paso del catéter. 41 Llene una
jeringa de 10 ml con aproximadamente 5 ml de solución salina normal estéril. El número de intentos con punciones arteriales adicionales aumenta el
Insertar la jeringa en la montura de catéter, y aspirado de 1 a 2 ml de sangre para tamaño del hematoma desarrollo y el riesgo real de daño de la pared del vaso,
confirmar la posición intraluminal. Entonces inyectar lentamente el fluido de la trombosis, e incluso la pérdida de flujo arterial a través del vaso. A pesar de la
jeringa y avanzar el catéter detrás de la onda de fluido. trauma añadido, no hay un aumento reportado en complicaciones cuando las
dos paredes, en lugar de uno, se perforan en un solo intento canulación. 44-46
La guía ecográfica ahora se utiliza rutinariamente tanto para el acceso
venoso periférico y central y también puede ayudar en la canulación arterial (ver Ultrasonido
Caja). Cuando se compara con la técnica de palpación, arterial guiada por
ultrasonido nulation can- mejora significativamente la probabilidad de éxito en el
primer intento. 42 Con ultrasonido modo B, la arteria objetivo puede ser visualizado
Técnicas de alambre de guía para la canulación
en tiempo real mediante el uso de un transductor lineal de matriz de 7,5 a 10
arterial
MHz. Diferenciar la arteria objetivo desde el vaso adyacente por su pulsatilidad y
falta de compresibilidad con presión leve por el transductor. Utilizar Doppler color Una técnica de Seldinger modificado a menudo puede rescatar un intento
a canulación directa fallado con un catéter sobre la aguja (por Fig. 20-6 ). Si el
catéter se ha colocado en la arterial

La canulación arterial: alambre guía TÉCNICA

1 2

Preparar la muñeca e inserte la aguja como se describe en la Figura 20-5. Mira para el Mantenga el catéter en su lugar y retire la aguja. sanguíneo pulsátil debe fluir desde el
retorno sanguíneo pulsátil en la cámara de flash. catéter. Si no está presente, lentamente el catéter hacia fuera, y observar para el retorno
de la sangre.

3 4

Insertar el alambre de guía a través del catéter. Se debe avanzar libremente y Avanzar el catéter sobre el alambre y en la arteria. Retire el cable, conecte el
fácilmente en el recipiente. No lo fuerces. cubo del catéter al tubo transductor, y fijarlo a la piel.

Figura 20-6 La canulación arterial: técnica de la guía.


lumen con retorno de sangre, pasar un alambre de guía de tamaño adecuado a
través del catéter en la arteria. Avanzar el catéter completamente dentro del vaso
sobre el alambre guía. El clínico es cautela cionado que los alambres de guía más
rígidos, a diferencia de la mayoría de los envases previos, no tienen una, la punta
final más flexible más suave y que la pared del vaso puede ser dañado o incluso
perforada con una fuerza excesiva. Alternativamente, los conjuntos de catéter están
disponibles con un estilete de alambre acoplable, catéter-contenido que permite una
técnica inger Seld- modificado para la colocación del catéter. El catéter de la aguja
excesiva sigue el alambre de guía autónomo durante la canulación. Numerosos
conjuntos disponibles en el mercado disponen de estilos de alambre de guía y de
depósito adjuntos que son diferentes de un conjunto de catéter sobre la aguja. La
mayoría se asemejan a la Flecha arterial cateterismo Kit (Arrow International, Inc., Fig.
20-7 ; ver también Fig. 20-2 ). Estos kits son extremadamente práctica para barcos
más pequeños, especialmente radial, braquial y arterias axilares, y tienen excelentes
tasas de éxito para la colocación por primera vez. Aunque algunos autores han
sugerido que las técnicas basadas en el hilo de guía
ARTERIAL CANULACIÓN: KIT DE FLECHA ARTERIAL CATETERIZACIÓN
1 2
Asegúrese de que la palanca de accionamiento está completamente retraído, y luego insertar la
aguja en la arteria. Monitor para el retorno de sangre en el cubo de la aguja para confirmar la
colocación intraarterial.
3 4
Después de que el alambre está completamente insertado, avanzar todo el conjunto 1-2 mm
más lejos en el recipiente. Firmemente mantener la aguja en posición, y avanzar el catéter
sobre el alambre y en el recipiente. Un ligero movimiento de rotación puede ser útil.
Figura 20-7 La canulación arterial: Flecha arterial cateterismo kit.
CAPÍTULO 20 La punción arterial y la canulación 377
mejorará las tasas de éxito de canulación arterial en ciertos pacientes, 47 parece
que el éxito es más una función de la experiencia opera- dor y las preferencias
personales. 48
Técnica de Seldinger
La técnica de Seldinger 6 para la punción venosa se describe en detalle en el capítulo 22.
En general las tasas de éxito con el Seldinger, técnica de la guía dirigida son superiores
a aquellos con canulación arterial directa. 48 Unos kits disponibles están diseñados
Específicamente para la canulación de las arterias más grandes, pero los catéteres
venosos de un solo lumen con alambres de guía se pueden utilizar si el tamaño del
catéter y la longitud son apropiadas para arterias específicas (ver la sección siguien- tes
para las pautas). La técnica de la guía debe utilizarse inicialmente para los pacientes
críticos.
Coloque la aguja por vía percutánea en la luz arterial, como se describió
previamente. A continuación, coloque un cable de guía a través de la aguja en la
luz del vaso, y retirar la aguja. Pase el catéter sobre el alambre, y tirar del cable
hacia fuera. A pesar de que
Estabilizar la aguja y hacer avanzar el alambre guía en el vaso mediante el uso de la palanca de
accionamiento. Cuando la palanca alcanza la marca de referencia ( flecha negra) en el dispositivo,
el cable comienza a salir de la aguja.
Retire el conjunto de la aguja y el hilo guía y conectar el tubo del transductor al cubo
del catéter. Utilice la pinza de mariposa ( flecha)
para suturar el catéter a la piel, y luego cubrir con un apósito estéril.
378 SECCIÓN IV TÉCNICAS vascular y Admisión de volúmenes

la mayoría de los kits tienen dilatadores de los vasos, especialmente con tamaños de catéteres más Local lugar de punción y el cuidado del catéter
grandes, se recomienda precaución. Dilatar el tracto solamente y no de la arteria para evitar la
Una vez que el catéter ha sido colocado con éxito, avanzar hasta que el cubo está
pérdida de sangre innecesario y lesión arterial excesiva.
en contacto con la piel. Asegurar el catéter por su fijación a la piel con material de
sutura. Seda (2-0) o nylon (4-0) suturas proporcionan el mejor anclaje. Para lograr
esto, tomar un bocado moderada de la piel con la aguja, y un nudo en la sutura,
Técnica cutdown para Arterial canulación dejando ambos extremos de la sutura de largo. Se debe tener cuidado de evitar
pellizcar la piel con demasiada fuerza. Atar los extremos sueltos de la sutura
La técnica de disección se utiliza muy poco, pero en ciertas circunstancias se puede
alrededor del catéter en su centro. Luego, después de la colocación de dos lazos,
realizar para obtener el acceso arterial. Con el creciente uso de la colocación del
colocar un segundo conjunto de nudos en la parte posterior sin ocluir el lumen por
catéter asistida por ultrasonido, rara vez se debe exigir esta técnica. Realizar ción
la constricción ( Fig. 20-9 ).
cannula- después de la visualización directa de la embarcación. A cutdown se puede
realizar en cualquier arteria, pero es más comúnmente reservado para las arterias de
las extremidades inferiores distales y, raramente, la arteria braquial. Después de un
Otra opción para asegurar estas líneas es la aplicación de dispositivos de sujeción
sitio ha sido seleccionado, preparar la piel que recubre con una solución antiséptica.
disponibles comercialmente sin sutura. Según un estudio, las líneas de sutura están
Utilizando una técnica estéril, inyectar anes- tético solución por vía subcutánea local en
asociados con una tasa de 10% de infección del torrente sanguíneo relacionada con el
una línea horizontal de 2 a 3 cm de largo y perpendicular a la arteria. Omitir este paso
catéter. En comparación, las líneas que fueron asegurados con un método de sutura
si el paciente está inconsciente o anestesiado de otra manera en el sitio de disección.
tenían una tasa de infección de menos de 1% y eliminan el potencial de accidental-
pinchazo de aguja tal de sutura. 49

Después de atar el catéter en su lugar, aplicar una gota de pomada

Utilice una hoja de bisturí No. 10 o 15 para incidir la piel a lo largo de la roncha
antibiótica al sitio de punción 50 y un auto-apósito adhesivo sobre el área. Además
anestésico. Extender los tejidos subyacentes paralelas a la arteria con una pinza
asegurar el catéter y su tubo de conexión con las esponjas estériles y cinta
hemostática mosquito. Se palpa el pulso, repetidamente, durante todo el
adhesiva. Asegúrese de que todas las conexiones de los tubos son firmes y
procedimiento para asegurar el posicionamiento adecuado. Una vez que el tejido
seguras. Si el tubo se desconecta inadvertidamente, el paciente puede exsan-
blando circundante se ha retraído y después de la exposición de aproximadamente 1
Guinate rápidamente.
cm de la arteria, aislar la arteria que pasa por dos suturas de seda por debajo de ella
con la pinza hemostática. Despojar único tejido perivascular suficiente para exponer
la arteria. tejido perivascular ayudará a limitar el sangrado en el momento de la
retirada del catéter. Introducir un dispositivo de catéter sobre la aguja, tales como el Fluid-presurizados Sistemas
tipo usado en el método percutáneo, e introducirlo a través de la piel justo distal a la
Cuando se ha realizado con éxito la canulación arterial, conecte el catéter a un sistema
incisión. Adelantarlo en el sitio quirúrgico ( Fig. 20-8 ). 41 Alternativamente, utilizar una
lleno de líquido a presión. Una llave de paso de tres vías se puede interponer entre el
configuración de Seldinger alambre de guía modificado para cateterizar la arteria.
paciente y el transductor para el muestreo de gases en sangre y que permite la purga del
Perforar la pared arterial con la punta de la aguja, y el hilo del catéter en el lumen del
sistema. Flushing puede ser periódica o continua a una velocidad de 3 a 4 ml / h a través
vaso. Cuando esto se ha logrado, quitar los dos suturas de seda, que se han utilizado
de un dispositivo de flujo continuo. La mayoría de las instituciones utilizan solución salina
sólo para controlar la embarcación, y cerrar la piel sion inci-. No amarre de la arteria
normal en lugar de la solución heparinizada para mantener la permeabilidad. El uso de
donde la forma en que una vena se liga durante una disección venosa. Aplicar
una solución de lavado heparinizada en líneas arteriales presurizados puede resultar en
presión firme, tal como se utiliza después de la punción arterial, sobre el sitio de
una mayor precisión a largo plazo de control de la presión, pero no hay diferencia real en
disección. La separación de los tejidos blandos durante el procedimiento puede
la obstrucción del catéter se ha informado, y este enfoque evita las complicaciones
permitir considerable Rhage hemor- en el tejido si no se aplica presión.
relacionadas con la heparina, tales como incompatibilidad de drogas, trombosis, tejido
local daños, y la hemorragia. 51-55 Para configuraciones a corto plazo como en el ED,
solución salina es suficiente.

Las muestras de sangre se obtienen fácilmente del sistema eter cath- arterial.
Adjuntar una jeringa a la llave de tres vías y aspirar y desechar la sangre para
borrar la línea. Estudios ejem- INING el volumen de descarte necesaria de solución
de sangre enrojecida han encontrado variación considerable, dependiendo del
ligadura
distal volumen del sistema. 56,57 longitudes cortas de tubo entre la eter cath- y el orificio de
ligadura aspiración minimizar el volumen de descarte es necesario. Para una longitud de
Over-the-aguja de tubo de 91 cm (36 pulgadas), aspirado 4
penetración
catéter
Proximal

Arteria la
penetración de la piel
El cubo del nudo cuadrado
catéter

Superficie de la piel
Figura 20-8 La colocación de una línea arterial utilizando el nique cutdown tec-. Tenga en
cuenta que el catéter entra en la herida quirúrgica percutane- ormente para minimizar la Buque
entrada de bacterias en la herida y la cicatrización de permitir una mejor estabilización del
catéter. Entrada del catéter en el vaso es más paralela a la vasija de ilustrada. Las ligaduras
se utilizan únicamente para temporalmente aislar la arteria y para controlar el sangrado. nudo de cirujano (3-0 / 4-0 sutura de seda)

La arteria no debe ser amarrado. El catéter se aseguró mediante sutura del cubo a la Figura 20-9 Una técnica para fijar un catéter vascular a la piel adyacente.
piel.
 CAPÍTULO 20 La punción arterial y la canulación 379

a 5 ml 57 ; para una longitud de tubo de 213 cm (84 pulgadas), aspirado 8 ml. 56 Adjuntar una
segunda jeringa que ha sido tratado con heparina, y aspirado de 3 ml de sangre para
enviar para el análisis de ABG. Si la sangre se va a utilizar para las otras pruebas, la
segunda jeringa no necesita ser heparinizada. , sistemas de muestra aceptor no
desmontable, sangre autónomos permiten menos pérdida de sangre para el muestreo.
Enjuague la llave de paso y la línea para evitar la coagulación.
El procedimiento ha visto muchas modificaciones 62,63 desde nalmente origi- que se
describe en un paciente cooperativo. La prueba de Allen modificada se realiza como
sigue: ocluir tanto las arterias radial y cubital con presión digital y luego pedir al
paciente que apriete fuertemente el puño varias veces para Exsanguinate la mano. A
continuación, abra la mano y liberar la oclusión de la arteria cubital ( Fig. 20-11 ).
Después de 2 minutos, repetir la prueba de la misma manera con la liberación de la
arteria radial. Rubor debe regresar rápidamente a la mano después de la liberación
de la presión de cualquiera de recipiente.

SELECCIÓN DE ARTERIAS para la canulación radial y

An (positivo) resultado anormal en la prueba Allen, sugestivo de inade- equiparar
cubital
colateralización, se define como la presencia continua de palidez 5 a 15 segundos
La arteria radial se utiliza con más frecuencia para nulation can- prolongado. después de la liberación de la arteria. 6,26,63,64 Si el regreso del color tarda más de 5 a 10
flujo colateral generalizada está presente en la muñeca debido a dos segundos, no se
principales anastomosis palmar conocidos como arcos ( Fig. 20-10 ). El arco
palmar superficial se encuentra entre la aponeurosis palmar y los tendones de
los sublimis flexor. El arco está formado principalmente por la arteria cubital
terminal y la rama palmar superficial de la arteria radial. El otro gran
comunicación de estos dos buques, el arco palmar profundo, está formada por
las conexiones de la arteria radial terminal con las ramas palmar profundo de la
arteria cubital. 58 Algunos flujo colateral está casi siempre presente en la
muñeca, con el arco profundo solo ser completa en el 97% de 650 disecciones
mano en la autopsia. 59 A pesar de estos hallazgos, Friedman 60 señaló la
ausencia de pulsos palpables cubital en 10 de 290 (3,4%) niños y adultos
jóvenes sanos. Interesantemente, esto siempre fue un hallazgo bilateral. pulsos
radiales estaban presentes en todos los sujetos, sin embargo. arco palmar
superficial

arco palmar
Antes de intentar canulación de la arteria radial, uno puede evaluar la
profundo
adecuación de flujo colateral hasta la mano por perform- ing un examen de
noche. Este examen fue descrito originalmente por EV Allen en 1929 61 y se utiliza
arteria
para evaluar la estenosis arterial en las manos de pacientes con tromboangiitis
cubital Arteria
erans oblit-. La prueba de Allen identifica a los pacientes con mayor riesgo de radial
complicaciones isquémicas de cateterización de la arteria radial.
Figura 20-10 anatomía arterial de la mano y la muñeca.

LA PRUEBA ALLEN

1 2 3
Arteria radial arteria cubital

Comprimir tanto el radial y cubital para ocluir el flujo arterial, e
instruir al paciente para que en repetidas ocasiones un puño
apretado para exprimir la sangre venosa de la mano.
Alternativamente, la mano puede ser exprimido primero y luego
ocluido las arterias.
Instruir al paciente para relajar la mano y extender
los dedos. Observe cuidadosamente la mano - cabe
palideció.
Soltar la arteria cubital y observar la mano para el
retorno de rubor, que significa un buen flujo en la arteria
cubital. Si llenado no se produce dentro de 5 a 10
segundos, canulación de la arteria radial no debe
hacerse. Si se produce el llenado rápido, repetir la
prueba con la liberación de la arteria radial para evaluar
la permeabilidad de la arteria radial. Si arterias tanto la
radial y cubital demuestran la permeabilidad, la muñeca
se puede usar para la canulación arterial.

Figura 20-11 prueba de Allen. Antes de la punción de la arteria radial para la canalización, es importante identificar una arteria cubital competente debe lesión en la arteria radial producirse. Esto
no se requiere generalmente, ni estándar, para una sola punción arterial. ( Adaptado de Schwartz GR, ed. Principios y Práctica de la Medicina de Emergencia. Philadelphia: Saunders; 1978: 354.
Reproducido con permiso.)
380 SECCIÓN IV TÉCNICAS vascular y Admisión de volúmenes
realizar punción de la arteria radial. Tenga cuidado de evitar sion overexten- de la mano
con amplia separación de los dígitos, que pueden comprimir los arcos palmares entre
planos fasciales y producir un resultado falso positivo. sesenta y cinco El tiempo lo permite, la
realización de una variación de la prueba de Allen es deseable antes de la punción
cubital o radial para la canulación prolongada. Esta prueba no se considera obligatoria o
estándar para punción de la arteria radial de una sola vez para el muestreo de gases en
sangre. Por otra parte, la utilidad de la prueba de Allen está siendo cuestionada por
numerosos informes de secuelas isquémicas permanente después de la canulación,
incluso después de un resultado normal de la prueba de Allen. 63,66,67 Cabe destacar que
otros estudios no han encontrado complicaciones isquémicas tras radial eterization cath-
arteria y resultados anormales en la prueba de Allen. 45,68 Aunque no hay garantías contra
la isquemia digital después de la canulación de la arteria radial, 69 el hallazgo de un
resultado anormal en la prueba de Allen se debe documentar y llevar uno a buscar un
sitio alternativo para el procedimiento.
En la muñeca, la arteria radial se apoya en el flexor superficial, flexor pollicis
longus, y pronador cuadrado y en contra de la radio. 59 Aislar la pulsación de la arteria
en la superficie palmar de la muñeca. La arteria radial es más superficial medida
que se mueve más cerca de la muñeca. En este lugar se ofrece un sitio más
consistente para la canalización debido a su fijación y la disminución de la
movilidad. Dorsiflexión de la muñeca en un ángulo de 60 grados sobre una toalla o
saco de arena y prefe- rentemente la fijación de la muñeca para un tablero de brazo
también ayudará considerablemente aislar la arteria. Este grado de preparación
debe ser considerado normal cuando el tiempo para los permisos de configuración
(ver Fig. 20-5 , paso 1). 44,45
Anterógrado canulación de la arteria radial se puede realizar en lactantes y niños
cuando las arterias radiales están obstruidos y se observa el flujo sanguíneo
retrógrado durante un intento de cutdown fallado en la canulación arterial retrógrada
estándar. 70 En adi- ción, el desplazamiento de líquido intersticial perivascular en los
recién nacidos y la luz brillante hacen que el trayecto de la arteria visible para que
bajo visión directa, la canulación de la arteria se vuelve tan fácil como la canalización
venosa. 71 ecografía Doppler en pacientes seleccionados con pulsos periféricos pobres
puede facilitar la canulación de la arteria radial percutane- ous y minimizar el número
de punciones necesarias para la colocación. 72
La arteria cubital se utiliza raramente debido a su tamaño más pequeño hace
que sea más difícil de la punción de la arteria radial. En la muñeca, la arteria
cubital corre a lo largo del margen palmar del flexor cubital del carpo en el espacio
entre ella y las sublimis flexor digitorum. 59 Tenga cuidado, porque la arteria discurre
junto al nervio cubital ya que ambos pasan a la mano justo radial al hueso
pisiforme. Minimizar cualquier lesión potencial por acercarse a la arteria cubital
desde el lado radial. 73 Hacer que la arteria cubital más accesible con la flexión
dorsal de la muñeca.
Braquial
Aunque parece seguro para punción arterial, la arteria braquial no tiene el
beneficio anatómica de la circulación colateral que se encuentra en la
muñeca. La arteria braquial comienza como la continuación de la arteria axilar
y termina en la cabeza del radio, donde se divide en las arterias cubital y
radial. El sitio de punción preferido de la arteria braquial es en o
inmediatamente proximal a la fosa antecubital. En esta región de la arteria se
encuentra en la parte superior del músculo braquial y entra en la fosa debajo
de la aponeurosis bicipital con el nervio mediano en el lado medial de la
arteria ( Fig. 20-12 ). arterias Tanto el radial y el axilares se prefieren sobre la
arteria braquial
teres Nervio
cubital
arteria
braquial
braquial
Pronador
Bíceps Nervio
medio
Figura 20-12 Anatomía de la arteria braquial.
en la extremidad superior. Existe un mayor riesgo de complicaciones isquémicas de
la circulación colateral reducida, así como la necesidad de mantener el brazo en
extensión durante la punción y para la canulación prolongada. No obstante, la
canulación segura de la arteria braquial se ha demostrado por algunos tigators
gaciones. 74 Bazaral y compañeros de trabajo 75 Sólo se encontró un suceso trombótico
menor en más de 3.000 cateterismos arteria braquial durante un período de 3 años
en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Se requiere un catéter más largo (10 cm)
para la arteria braquial de manera que una longitud suficiente está disponible para
atravesar la articulación del codo.
dorsal del pie
La arteria dorsal del pie continúa desde la arteria tibial anterior y se extiende
desde aproximadamente a medio camino entre el leoli mal- al extremo posterior
del primer espacio metatarsiano, donde forma el metatarsal dorsal y las arterias
plantares profundas. La arteria plantar lateral, una rama de la arteria tibial
posterior, pasa oblicuamente a través de los pies a la base de la quinta tarsal
meta-. El arco plantar se ha completado en el punto donde la arteria plantar
lateral se une a la arteria plantar profundo entre el primer y segundo
metatarsianos. En el dorso del pie, la arteria dorsal del pie se encuentra en el
tejido paralelo subcutánea en el tendón extensor largo del dedo gordo y entre
éste y el extensor largo de los dedos ( Fig. 20-13 ). 76
Canular la arteria en la región media del pie. Aunque este recipiente es susceptible
de disección, la anatomía vascular del pie es bastante variable. Esto no tiene ninguna
consecuencia si un pulso se puede palpar, pero Huber, 77 en su disección de 200 pies,
observó que las dorsalis pedis arteria estaba ausente en 12% de los pacientes. En 16%
de los pacientes la arteria dorsal del pie proporciona el principal suministro de sangre a
los dedos de los pies. 78 A pesar de las arterias pedis dorsal y tibial posterior forman la
circulación colateral pies similar a la de la mano, la naturaleza del avance de las marcas
enfermedad vascular

extensor
hallicus
común de los dedos Extensor
longus longus arteria
Dorsal del pie
Figura 20-13 Anatomía de la arteria dorsal del pie.
esto una canalización más difícil, con tasas de complicaciones mayores que en la
muñeca. Este sitio tiene su mayor utilidad en los casos de vigilancia Atric pedi-.
Los intentos de predeterminan el flujo colateral con una prueba de Allen
modificado usando las arterias tibial posterior y dorsal del pie no se lleva a cabo
con la misma facilidad en el pie como en la mano, ni hay buenos datos para
probar su validez. problemas de supervisión también existen con esta arteria. La
onda de presión obtenida con un transductor electrónico unido a la arteria dorsal
del pie será de 5 a 20 mm Hg mayor que la de la arteria radial y, además, se
retrasará por 0,1 a
0,2 segundos. 76
Femoral
La arteria femoral es el segundo buque utilizado más comúnmente para la
canulación arterial. Sobre la base de su facilidad de canulación y mínimo
histórico de complicaciones, se le ha llamado el vaso de elección para el
acceso arterial. 79-81 Junto con la arteria axilar, la arteria femoral se asemeja
más a formas de onda de presión aórtica que los de cualquier otro sitio
periférico. 7 La arteria femoral es la continuación directa de la arteria ilíaca y
entra en el muslo después de pasar por debajo del ligamento inguinal. La
punción arterial siempre debe ocurrir distal al ligamento para prevenir la
hemorragia no controlada en la pelvis o el peritoneo. 82 La arteria puede ser
palpable fácilmente medio camino entre la sínfisis pública y la espina ilíaca
superior. La ventaja de la canulación de la arteria en un sitio justo distal al
ligamento inguinal es que la arteria se puede comprimir contra la cabeza
femoral. La canulación se hace más difícil el más distal del sitio de la punción
es desde el ligamento inguinal porque la arteria femoral se divide en la
femoral superficial y las arterias femorales profundas. Estas arterias,
especialmente la femoral profunda, puede ser difícil de comprimir si las
necesidades sangrado a ser controlada. Un método para la localización de un
Apropiada sitio de punción arterial es colocar el pulgar y el quinto dedo en la
sínfisis del pubis y la espina ilíaca anterior y localizar la arteria por debajo del
nudillo medio. Al pinchar este recipiente, tener cuidado de evitar el nervio
femoral y la vena, Fig. 20-14 ).
CAPÍTULO 20 La punción arterial y la canulación 381
ligamento
inguinal
músculo
Sartorius
femoral
nervio
femoral
la arteria
femoral
vena
músculo
Aductor
longus
Figura 20-14 Anatomía de la arteria femoral.
Se requiere un catéter más largo, de diámetro más grande para una
monitorización precisa de la arteria femoral debido a la relativamente mayor
profundidad a la que se encuentra y su tamaño. Sólo la técnica de Seldinger se
recomienda para este sitio, que permite la colocación de un 15 a 20 cm catéter de
plástico para el seguimiento prolongado. Evitar el uso de catéter a través de la aguja
o más de la aguja dispositivos de catéter a causa de dis- tancia del buque por
debajo de la piel. Las fugas alrededor del catéter puede ocurrir con el catéter a
través de la aguja o dispositivos de catéter sobre la aguja, como resultado de la
presión arterial alta y el ajuste flojo de la cánula en el orificio de la pared del vaso.
Independientemente del dispositivo que se utiliza, entrar en la piel con la aguja en un
ángulo de unos 45 grados en lugar de los habituales 15 a 20 grados.
El extremadamente grande relación de diámetro arterial al diámetro del
catéter se cree que reduce la incidencia de trombosis, en particular la oclusión
total. Sin embargo, la oclusión se ha reportado con canulación femoral para
fines de control. 83
Una desventaja comúnmente percibida de este sitio es el aumento de la posibilidad de
contaminación bacteriana debido a su proximidad a la tibia, la ingle húmeda y el
perineo; Sin embargo, ningún estudio ha confirmado esta hipótesis. 84 El área femoral
es conve- incon- para cualquier paciente que está despierto y móvil o para un paciente
que es capaz de sentarse en una silla. Si el paciente es que el móvil, reconsiderar la
relación riesgo-beneficio de ING Monitor-invasivo. A pesar de las dificultades teóricas,
algunos hospitales utilizan líneas arteriales femorales casi exclusivamente, y el
personal de enfermería en la UCI suele ser más cómodo el cuidado de estas líneas
que las que en otros sitios.
Umbilical y Temporal
En los recién nacidos, el acceso arterial se puede lograr por un corto tiempo a
través de la arteria umbilical (véase el capítulo 19). Después se cierra esta arteria,
la arteria temporal proporciona un tiva alterna- seguro. Prian describió el uso de la
arteria temporal y tomó nota de su accesibilidad y la falta de secuelas clínicas si
sufre
382 SECCIÓN IV TÉCNICAS vascular y Admisión de volúmenes
trombosis. 85 Utilice el método cutdown con un eter cath- de calibre 22 después del
curso de la arteria se ha trazado con un detector de flujo ultrasónico. Debido a la
creciente precisión de etros oído oxim- y el uso de muestras de gases en sangre
capilar para de determinación de pH, la canulación arterial prolongada será menos
frecuente durante el cuidado del bebé.
Complicaciones de la canulación arterial
La canulación arterial es seguro si se tiene cuidado para evitar complicaciones. La
mayoría se pueden evitar mediante la adhesión a unos prin- cipios simples. Reportado
secuelas clínicas de la punción arterial y el rango canulación de hematomas simples a
las infecciones que amenazan la vida y desangramiento. Además, son posibles
isquemia, fístula arteriovenosa, y la formación de pseudoaneurisma. La incidencia de
complicaciones varía con el sitio seleccionado, el método de la canalización, y el nivel
de habilidad y la experiencia del médico. La detección precoz de complicaciones es
ayudado en gran medida por la vigilancia mejorada.
Es difícil comparar las tasas de complicaciones en varios lugares debido mayoría de
estudios publicados han utilizado principalmente solamente la arteria radial. No hay
estudios han comparado las tasas de aproximación y de complicaciones de catéteres
arteriales en la ED con los colocados en la UCI o de funcionamiento habitación. En un
gran estudio ñol Ning 24 meses, 2119 pacientes de la UCI tenían catéteres arteriales
colocadas en la admisión: 52% en el sitio radial y el 45% en el sitio femoral. La
complicación más común era la insuficiencia vascular (4%), seguido de sangrado (2,1%)
e infección (0,6%). No se informaron diferencias en las tasas de infección en el fémur en
comparación con los sitios radiales. 86 Hay informes de complicaciones de la punción
arterial para procedimientos no relacionados con can- nulation, tales como arteriografía
o punción simple para toma de muestras de sangre realizado como rutinariamente en la
ED. En un estudio de 2400 cateterismos cardíacos consecutivos durante un período de
12 meses, se produjeron complicaciones en el 1,6% de los pacientes, incluyendo 17 que
necesita la reparación vascular y 28 que requiere transfusión. 87
la formación de hematoma en el sitio de la punción es común. Zorab informó
esta complicación en el 50% de todas las ciones cateterismo. 88 Hematomas fue de
significación clínica mínima en el presente informe, pero la fuga puede ser peligroso
cuando se produce alrededor del catéter o desde el sitio de punción después de
que se retira el catéter ( Fig. 20-15 ). neuropatías de compresión que requieren
descompresión quirúrgica se han reportado después de la punción arterial
secundaria a la formación de hematoma. 14,89,90 La gran cantidad de tejido blando que
rodea la arteria femoral hace sangrado en esta área difícil de controlar. Hematomas
grandes no son infrecuentes después de cateterización de la arteria femoral; de
hecho, Soderstrom y sus colegas 80 reportado dos casos de sangrado que
requirieron transfusión después de la punción femoral. Aunque poco frecuente, un
médico debe estar consciente del potencial de desa- rrollo de un hematoma
retroperitoneal, una complicación mórbida, después de la canulación de la arteria
femoral. Sospechar esta complicación en pacientes en los que el shock
hipovolémico con un hematocrito cae desarrolla después del procedimiento. 91,92
Otra complicación grave es la formación de un doaneurysm pseudotallo como las
paredes de la arteria perforado fallan para sellar correctamente. Aunque la mayoría de
los pseudoaneurismas pueden tratarse de forma conservadora, que son susceptibles a
la ruptura y ambos ción infectividad. Varias opciones de tratamiento están disponibles, y
identi- ficación de un pseudoaneurisma debe impulsar la remisión a un cirujano
vascular. 93,94 Más comúnmente, los hematomas son dolorosas,
Figura 20-15 La hemorragia de la ingle derecha con hematoma resultante. La lesión resultó de un
intento fallido de colocar un catéter en la arteria femoral derecha a través de la técnica de
Seldinger. Una gran toma hematoxilina femoral se representa aquí 3 días después de la lesión
iatrogénica.
lento para resolver, y propensos a la infección. Múltiple in situ pun- turas y una presión
inadecuada aplicados para la cuenta de tiempo suficiente para la mayoría de los
hematomas. Múltiples punciones se pueden evitar en la mayoría de los casos por
operadores experimentados y las técnicas de ultrasonido-asistido de uso.
oclusión trombótica después de la canulación arterial radial se produce en casi el
50% de los lactantes y niños pequeños; sin embargo, la isquemia de la oclusión es
raro porque del suministro de sangre colateral de la arteria cubital. 95 Los sitios de
inserción más cercanos a la curva de la muñeca aumentan la posibilidad de mantener
la permeabilidad. Nonpatency es cuatro veces más probable con la inserción en los
sitios de 3 cm o más proximal a la curva en la muñeca. 96 Slogoff y asociados 68 describe
1700 pacientes de cirugía cardiovascular que se sometieron a canulación de la arteria
radial sin complicaciones isquémicas a largo plazo a pesar de la evidencia de oclusión
de la arteria radial después de decanulación en más de 25% de los pacientes. Las
complicaciones graves después de la canulación de la arteria radial son
extremadamente raros en ausencia de factores contribuyentes, como preexistente
enfermedad vasoespástica arterial, lesión arterial anterior, shock prolongada,
administra- ción vasopresor de alta dosis, la canulación prolongada, o infección. 67,97
Prevención de complicaciones de sangrado se puede lograr con una
cuidadosa inspección frecuente del sitio de la punción y el uso de compresión
prolongada después de la retirada del catéter o la aguja. Mantener una
presión firme durante 10 minutos o más después de la eliminación de un
catéter en la arteria periférica y más tiempo después de la canulación femoral
o si el paciente ha recibido anticoagulantes. Cinco minutos de presión es
suficiente después de la punción para una muestra de gases en sangre en un
individuo con coagulación normal. Exsanguination puede ocurrir si el aparato
de línea arterial se desconecta. Esto es más común en un paciente obtunded
o combativa, y restricciones se requieren a menudo para los pacientes con
cánulas arteriales permanentes. El desangrado no debería ocurrir si se
mantienen estrechas conexiones pasante a cabo el sistema y si frecuentes,
atención meticulosa a la técnica aséptica es necesario durante la inserción y el
mantenimiento de catéter para reducir al mínimo el riesgo de infecciones relacionadas
con el catéter. 98,99 Las infecciones graves rara vez se complican canulación arterial.
intervenciones sencillas

puede reducir el riesgo de infección grave relacionada con el catéter. dencia evi- apoya el
uso de precauciones de barrera completo durante la inserción cath- eter, cuidados de
enfermería especializada, y catéteres de nueva generación con los ejes antisépticas o
catéteres agente- impregnado antimicrobianos. 98 La incidencia de infecciones relacionadas
con el catéter se incrementa con la canulación prolongada. 84 Los catéteres colocados a
través de una técnica estéril tienen una tasa extremadamente baja de la infección en las
primeras 96 horas después de la colocación. Los catéteres cambian sobre un alambre guía
cada 96 horas tienen una tasa de infección de aproximadamente 10% a la radial y sitios
femorales. 81
La mayoría de las infecciones comienzan localmente en el sitio de punción y permanecen
localizados, aunque la sepsis sistémica ha sido reportado. 97
El radiales y sitios femorales tienen una incidencia similar de complicaciones, pero
canulación axilar parece tener una incidencia mucho mayor de infección (aunque no
existen estudios a gran escala de la canalización en este sitio). 85.100 cánulas arteriales
son más propensos que otros catéteres vasculares a complicaciones infecciosas. Se
han propuesto muchos mecanismos para este aumento de la incidencia. 99101 El
sistema de control de la presión arterial por lo general consiste en una larga columna
de fluido bastante estancada y está sujeto a la manipulación frecuente. Stamm y
compañeros de trabajo 100
encontraron que los pacientes estaban en mayor riesgo de infección sistémica si tenían
una línea arterial y requieren determinaciones de gases en sangre frecuentes que si
tenían la cánula solo. La llave de paso sam- pling es un sitio de la contaminación
bacteriana frecuente.
El riesgo de infección también aumenta a medida que se prolonga la duración
de nulation CAN. Estudios previos recomiendan que los tros cathe- ser cambiados
después de 4 días si se continúa el seguimiento es necesario. 100101 Además, Makai y
Hassemer 101 reco- Mended cambiar todo el sistema lleno de líquido, incluyendo las
cúpulas de la cámara de transductor y dispositivos de flujo continuo, cada 48 horas
.. Sin embargo, el riesgo de complicaciones infecciosas aumenta con catéter y sitio
de cambios más frecuentes. Por lo tanto, se recomienda la evaluación diaria del
sitio, y el cambio del catéter no debe ser obligatorio hasta 7 a 8 días si el sitio se
mantiene limpio.
Shinozaki y sus colegas 102 demostrado una ción reducción marcada en
contaminación del equipo cuando el dispositivo de lavado en continuo se encuentra
justo distal al transductor, en lugar de más cerca de la llave de tres vías utilizado
para el muestreo. Esta configuración reduce la longitud de la columna estática de
fluido entre la llave de paso de muestreo y el transductor. Como se ha mencionado
pre- viamente, una gota de yodóforo o ungüento antibiótico aplicado a la zona de
punción disminuye la incidencia de infección local de la herida. 51 Esta técnica ha
dibujado una gran cantidad de críticas, sin embargo. El estándar actual es un
apósito limpio, no oclusiva y seco. Un catéter de antibiótico o impregnado con plata
es reco- mienda para la colocación a largo plazo.
La trombosis del vaso en el que se coloca la cánula es otro problema que se
encuentra con frecuencia. La incidencia de trombosis varía con el método utilizado
para determinar la presencia de coágulos. Bedford y Wollman 25 encontrado una
tasa de oclusión mayor que 40% cuando catéteres en la arteria radial se dejaron
en su lugar durante más de 20 horas. Todos estos vasos ocluidos finalmente
recanalizados. estudios angiográficos muestran la deposición de fibrina en 100%
de los catéteres dejados en su lugar durante más de 1 día, aunque se observa
evidencia clínica de isquemia secundaria a la oclusión por tales trombos en menos
de 1% de los casos en la mayoría de los estudios. 103 La mayoría de los informes de
cateterismo nonangiographic implican la arteria radial. Por lo tanto, es difícil
comparar la incidencia de trombosis en otros sitios, aunque durante los 176
cateterismos femorales reportados por Strom Soder- y sus colegas 80 y Ersoz y
asociados, 104 dorsalis
CAPÍTULO 20 La punción arterial y la canulación 383
pulsos pedis se redujeron en sólo dos pacientes y no se observaron signos Cal
clínicamente de isquemia. Los tamaños mayores de catéter, trauma durante la
canulación, y la presencia de aterosclerosis han sido postulado para aumentar la
incidencia de trombosis; Sin embargo, abundan los estudios contradictorios.
espasmo arterial después de la punción (por lo general después de
múltiples intentos) puede predisponer a la formación de trombos, e incluso
puede conducir a cambios isquémicos sin la deposición de fibrina. reversión
exitosa de espasmos con lidocaína intraarterial, reserpina y fentolamina se ha
informado, pero no se han publicado estudios fiables de su eficacia en esta
situación clínica. 105
La trombosis se puede minimizar por la disminución de la duración de la
cateterización y lavado adecuado. embolectomía quirúrgica o trombectomía rara vez
se requiere debido a que los vasos más pequeños que son más propensos a ocluir por
lo general tienen una buena circulación colateral. La arteria femoral más grande, que
tiene mala lateralización COL-, rara vez se ocluye con el cateterismo cuando se
utilizan para fines de control.
La trombosis puede resultar en la oclusión del catéter. Tiempo hasta la
oclusión de catéteres en la arteria radial y femoral se ha comparado. cánulas
radiales quedaron ocluidas en un promedio de
3,8 días, mientras que las cánulas femorales se hicieron ocluidos después de 7,3 días. 81 La
importancia de esta comparación es mínima si el clínico sigue las directrices profilaxis de
la infección y cambios de catéteres arteriales después de 4 días.
Unas pocas complicaciones menos comunes se pueden prevenir fácilmente.
Uno que se produce sólo con el método de catéter-pasante la aguja percutánea es
la embolización de catéter. Una vez que el catéter ha sido colocado a través de la
aguja, que nunca debe ser retirado debido a que el extremo del catéter puede ser
cizallado por el bisel de la aguja afilada. Si se produce esta complicación, la
extirpación quirúrgica de la punta del catéter es necesaria.
necrosis de la piel es una complicación de la canulación de la arteria radial
que consiste en un área de la superficie volar del antebrazo mal proxi- a la cánula. 106107
Wyatt y sus colegas 108 cree que esto sea secundario a la pobre suministro de
sangre en esta zona y pensó que la técnica apropiada sería disminuir la
incidencia de necrosis.
Una complicación temida de radial permanente y catéteres arteriales braquial es
la aparición de un hueco accidental cerebrovascular secundario a la embolización
de lavado de los catéteres. 27106 Tan poco como 3 a 12 ml de solución de lavado se ha
demostrado a reflujo para la unión de la subclavia y las arterias vertebrales. 80 A
letalidad causada por la embolia de aire de un catéter en la arteria radial se ha
informado y fue re-creado en un modelo de primate. 109 Aunque estos animales eran
mucho más pequeños (7 kg) que un ser humano adulto, tan poco como 2,5 ml de
aire intro- ducido a una velocidad de descarga relativamente bajo fue encontrado
para embolizar en forma retrógrada al cerebro. embolización cerebral puede
prevenirse con el uso de sistemas de descarga continua (3 ml / hr) y asegurando la
integridad de los sistemas de tubo y de transductor para evitar la entrada de aire.
Además, los pequeños volúmenes (<2 ml) de la solución de infusión intermitente se
debe utilizar.
Las tasas de complicaciones también varían de acuerdo con el método de la
canulación arterial. Mortensen 110 estudiado las tres técnicas principales (discutido
anteriormente en “Técnicas”), pero desafortunadamente, la mayoría de sus
canulaciones arteriales fueron para propósitos angiográficos. Las complicaciones
asociadas con el prolongado tiempo de nulation can- son por lo tanto poco
representadas. En la serie de Mortensen, 110 arteriotomía cutdown exhibido la menor
incidencia de complicaciones (7,7%), mientras que la técnica de Seldinger tenía una
incidencia 17,7% de complicaciones. La tasa de complicaciones
384 SECCIÓN IV TÉCNICAS vascular y Admisión de volúmenes
con canulación percutánea fue 11,3%. paso False del alambre de guía, el
catéter, o ambos se asoció con un aumento del daño intimal y las
complicaciones. Es imperativo que el alambre o catéter hacerse avanzar sólo
si se cumple ninguna resistencia.
Una vez que el sistema de supervisión está configurado, manipularla lo menos
posible. Realizar cualquier manipulación con técnica aséptica. Cambiar el tubo y otros
dispositivos llenos de líquido cada 48 horas, e insertar catéteres en un recipiente que
proporciona la mayor proporción de recipiente-a catéter como sea posible.
Si se siguen estos principios y el paciente y el sistema se inspeccionan
cuidadosamente a intervalos frecuentes, las complicaciones de la punción arterial y la
canalización pueden reducirse al mínimo.
INTERPRETACIÓN
Un catéter permanente arterial proporciona control de la presión arterial continua.
La tendencia de la evaluación de Tates instala- presión de un paciente de los
efectos de diversos las intervenciones terapéuticas. La presión sistólica y
diastólica absoluto medido variará en diferentes sitios de catéter, con una mayor
presión sistólica máxima medida en la periferia. La presión también será mayor
cuando se mide en el extremo distal de la extremidad inferior. 30,80
Una amplia varianza entre la presión arterial directa y la presión medida con un
manguito neumático estándar siempre existirá en algunos pacientes. medición de la
presión arterial oscilométrica puede subestimar significativamente la presión
sanguínea arterial. 111 Por esta razón, comparar regularmente un manguito de presión
con la que se obtiene a través de la monitorización invasiva. Por otra parte, un cambio
en su relación puede ser la primera indicación de dificultad con el sistema de medición
directa.
análisis de forma de onda también puede proporcionar una indicación temprana de la
trombosis en el catéter arterial. Muchas variables afectan la forma de onda, incluyendo la
enfermedad valvular cardiaca y rosis arterioscle-. 112 Las formas de onda pueden variar
enormemente entre los pacientes, pero después de un sistema de control adecuado se ha
establecido, un cambio en la onda de presión de un individuo suele ser indicativo de
trombosis o un mal funcionamiento en el sistema de vigilancia. Un cambio en la forma de
onda también puede indicar un cambio en el estado cardiovascular del paciente, tal como
una rotura del músculo papilar. Antes de tomar una decisión terapéutica basada en un
número generado de forma electrónica, vuelva a comprobar la presión arterial del paciente
con un manguito neumático. Este dispositivo es menos falible que el sistema
electromecánico.
la presión arterial sistólica Radial mal estima la presión real de la aorta
ascendente, con más de 50% de los casos de informes una diferencia en valores
de 10 a 35 mm Hg. La presión arterial media y la presión diastólica, en contraste,
son altamente precisa con mayor que 90% de los valores de ser menos de 3 mm
Hg de los valores de la aorta. 113 catéteres más largos también se han utilizado con
éxito desde sitios radiales para reflejar más exactamente la presión aórtica central
para los pacientes de cirugía cardiaca. 114
Una cánula arterial permanente puede proporcionar valiosa infor- mación
sobre el estado hemodinámico de un paciente (a través de control de la presión
continua) y sobre el estado respiratorio y metabólico del paciente (a través de
toma de muestras para el análisis intermitente ABG y otros análisis de sangre). El
P co 2 y pH de la sangre se puede utilizar para definir cuatro grupos principales de
alteración metabólica: acidosis respiratoria o alcalosis y
acidosis metabólica o alcalosis. Es raro que un trastorno estrictamente clasifica en
uno de estos grupos; sin embargo, un gráfico simple tal como el proporcionado en el
Apéndice ayuda a determinar los efectos relativos de metabólica y la influencia
respiratoria en pH de la sangre. (Véase también la discusión en el Apéndice 1.)
Adecuación de oxigenación de la sangre puede determinarse a partir de la medida
P o 2 de la sangre arterial y el conocido con- centración de oxígeno que el paciente está
inspirando. Para evitar complicaciones iatrogénicas de cuidados intensivos, uno debe
estar absolutamente seguro de que los datos provienen de una muestra arterial que se
ha analizado antes PROP- erly basando uno de las decisiones de tratamiento en los
números obtenidos. No es raro que una muestra de sangre venosa se interpreta como
si fuera arterial. Además, lecturas falsas pueden resultar si la muestra no es libre de
burbujas de aire, no rápidamente enfriada, o no se analizan dentro de 20 a 30 minutos.
Aunque sigue siendo controvertido, los valores de gases en sangre que no corregida
para la temperatura del cuerpo parecen ser más apropiado para guiar la terapia en
pacientes con hipotermia. 115116
CONCLUSIÓN
Como el conocimiento de cuidados intensivos y la tecnología crecer y desarrollarse,
la canalización del sistema arterial puede disminuir en frecuencia. Oxímetros
pueden determinar la calidad de la oxigenación de la sangre por vía transcutánea y
son cada vez más precisos y sofisti- ticated. esfigmomanómetros electrónicos se
están perfeccionando para la monitorización continua de la presión arterial
indirecta. Como estos dispositivos mejoran y métodos de muestreo no invasivos
para clínicamente electrolitos pertinentes y los marcadores fisiológicos son
refinados, la cánula permanente arterial puede ser con el tiempo consi- Ered
excesivamente invasivo. A pesar de las mejoras en los dispositivos de
monitorización no invasiva, la necesidad actual de frecuente toma de muestras de
sangre para el análisis químico y hematológico sigue siendo una indicación para su
uso en pacientes críticamente enfermos seleccionados. análisis de gases en sangre
demasiado entusiasta puede conducir a anemia iatrogénica en la UCI. 117-119
La punción arterial y la canalización son de valiosa ayuda a la emergencia y el
médico de cuidados críticos. cateterismo ción a largo plazo es un procedimiento
seguro cuando se coloca el catéter, revisados, y se retira con cuidado. La arteria
radial es la ubicación más favorecida para la punción, pero como se adquiere más
experiencia e informó con cateterización de la arteria femoral, este último puede
llegar a ser un sitio más frecuentemente utilizado. La selección de cualquiera de los
sitios se asocia con una baja tasa de complicaciones y debe ser determinado por la
habilidad del médico, el equipo de enfermería, y la conveniencia relativa y la
comodidad del paciente. La guía ecográfica para la colocación del catéter arterial se
está convirtiendo rápidamente en el estándar y se debe considerar en todos los
casos para reducir la necesidad de múltiples intentos de punción.
Reconocimiento
El autor desea reconocer el trabajo de los Dres. David Milzman y Tim
Janchar, que eran los autores de este capítulo en la edición anterior.
Las referencias están disponibles en www.expertconsult.com
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