FICHA COSMETOLOGICA

Apellido y nombre.............................................................................................................

Domicilio............................................................................................................................

Teléfono ........................... . Celular……………… Fecha de nacimiento ..................

E-Mail……………………………………..Téfono optativo…………………………….

Profesión ............................................. Derivada por ........................................................

Alérgico a............................................ Diabética........................ Partos: .........................

Asmática........................ Tensión arterial...............Medicación.........................................

Lentes de contacto....................Tipo de dietas....................................................................

Antecedentes Tiroideos.................................Antecedentes suprarrenales.........................

Problemas ováricos.....................................enfermedades coronarias...............................

Herpes ,,,,,,,,,,,,,,.HPV................ localización..................................................................

localización..

Otras enfermedades............................................................................................................

Escoriaciones................localización.......................Verrugas planas.................................

Lesiones elementales..............................................localización.......................................

Fumadora.............................bebidas alcohólicas.............................................................

Medicamentos por vía oral: Medicamentos por vía

local:
Diuréticos: ............................. Antibióticos: .....................
Corticoides: ........................... Corticoides: ......................
Anticonvul: ........................... A.Retinoico y derivados....
Hormonas: ........................... A.Glicólico: ......................
Anticonceptivos: ................... A.Salicílico: ......................
Antibióticos........................... Peróxido de Benzoilo: ......
Isotretinoína: ......................... Antiinflamatorios: ............
Edulcorantes:.......................... Solución de Jessner: .........
Quimioterapia :........................ Mesoterapia facial………
Inmunosupresores………….. T.C.A.: ............Otros.......

PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN. HECHO EL DEPÓSITO QUE MARCA LA LEY

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 Semiología cutánea:

TIPO DE PIEL TEXTURA

Seborreico normal........................... Aspera....

Seborreico fluente........................... Rugosa....
Seborreico deshid. .......................... Lisa .......
Seborreico sensible.........................
Seco normal...................................
Seco alípico ....................................
Seco deshid. ................................... Turgencia ....................
Seco xerodérmico........................... Flaccidez ......................
Mixto.............................................. Color ..............................
Atópico ..........................................
Hiperhidratada...............................
Pigmentos.............................

Pliegues y arrugas: Localización:

De acuerdo a tipo de piel. Párpados………………
Prematuras ……. Normal……….. Preauriculares .................
Inducidas por el sol: ......................
s.nasogeniano........................

Peribucales............................

Frente....................................

Mejillas.................................

Cuello: Vello
Tonicidad ..................................... Hipertricosis ...............
Flaccidez ......................................
Hirsutismo.............................
Daño solar.................................... Bozo ...........................
Otros ............................................ Mentón........Zona malar..
Se depila........................

Rosácea tipo:........................ Lesiones elementales ..........

Tiempo evolución ....................... Antecedentes hereditarios.....

Localización ................................ Biotipo cutáneo...................

Piel Senil: Piel fotoenvejecida:

Involución s/edad Fotodaño s/edad

Alteraciones ............................. Alteraciones.................

Biotipo cutáneo............................. Biotipo cutáneo................

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Cuero cabelludo: Uñas:

Seco................................................ Fragilidad ....................

Graso ............................................. Traumatismos ..............
Descamación ................................. Onicofagia ...................
Lesiones ........................................ Onicopatías ..................
Otros……….......................
Eritema .......................................... ......................................
Prurito ...........................................
Escoriaciones ................................ Uñas postizas ................
Pitiriasis.........................................
Alopecías.................................................Localización de la Alopecía...............................
Observaciones......................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Alteraciones en la piel del cuerpo………………………………………………………

Pies planos……………………………………Estado de la col.Vertebral……………

Gimnasia...... Tipo....................... :
Alimentación..................................
Edema..................................Localización……………………………………………..
Cantidad de agua ingerida............
Várices.................................
Ulceras...............................
Estrias:…………………… Fisuras localización............
Escleroterapia ....................
Varículas; localización .................... Micropuntura.................

 Tratamientos
dermatológicos ..............................................................................................................
.......................

.............................................................................................................................................

 Tratamientos cosméticos anteriores..............................................................................

 Tratamiento indicado para el hogar..............................................................................

 Tratamiento realizado ..................................................................................................

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