CASOCLNICO

Procesodeatencindeenfermeriaaunpacienteconinsuficienciarenalaguda

SoniaGuerreroCarreo

ServiciodServiciodeNefrologa,Urologay
Dilisis
HospitalClnic
Barcelona

Correspondencia:
SoniaGuerreroCarreo
ServiciodeNefrologa,UrologayDilisis
HospitalClnic
C/Villarroel170
08032Barcelona
email:sguerca20@hotmail.com

RESUMENHISTORIACLNICA
Pacientede71aos,queingresaenelServiciodeNefrologadelHospitalClnicremitidodesdela
ClnicaPlatnporpresentartosde10dasdeevolucin,nivelesdecreatininaensangrede14mg/dly
oligoanuriasinglobovesical.Trasvariassemanashospitalizadoesdiagnosticadodeinsuficienciarenal
aguda(IRA)rpidamenteprogresiva,causadaporunaGlomerulonefritisporanticuerposantiMBG,que
requiereiniciodevariassesionesdePlasmafresis(PF)alternadasconHemodilisis(HD).Esdadode
altarequiriendotratamientosustitutivodelafuncinrenalconHDdeformadefinitiva.
ANTECEDENTESPERSONALESYFAMILIARES
Antecedentesfamiliaressininters.
Antecedentespersonales:
EPOCprobable(nosedisponedeinformesnipruebasfuncionalesrespiratorias)
Reseccintransuretraldeprstataporhiperplasiabenignaen2002
Herniorrafiaporhidrocelehaceaos
EXPLORACINFSICA
Conscienteyorientado.Normohidratadoynormocoloreado.PA:130/80;FC:84;T:36,3C.Noedemas.
Abdomenblandoydepresible,nodolorosoalapalpacin.Nosignosdeglobovesical.
ENFERMEDADACTUAL
ElpacienteacudealServiciodeUrgenciasdelaClnicaPlatnporpresentarcuadrodetosde10dasde
evolucinacompaadodeoligoanuriasinglobovesical.Allselerealizaanalticaobjetivndose
creatininade14mg/dlysecolocasondavesicalporendoscopia,aprecindoseestenosisdeuretraque
precisadilatacin.Trasrealizarsondajevesicalseiniciatratamientoconsueroterapiayfurosemida.A
pesardeello,continaoligoanrico,porloqueestrasladadoalHospitalClnicparadiagnsticoy
tratamiento.
Asuingreso,elpacientepermaneceanrico(50ccen24h)yconnivelesascendentesdecreatinina.Se
decidelacolocacindeuncattercentralenlavenayugulareiniciodeHDdiariaparacorregirlos

valoresdecreatinina.
Serealizaunaecografaabdominaldondeseobjetivadilatacindevasexcretoras,loquehacepensar
quehayaobstruccinaniveldevasurinariasyestoprovoquelaoliguria.Enprincipio,eldiagnstico
inicialseencaminahaciaunaIRArpidamenteprogresivadecausaobstructiva,quesedescarta
posteriormenteconlarealizacindeunaurografaporresonanciamagntica(dondenoseobserva
obstruccindevasurinarias)yestudioetiolgico,enelqueseevidenciaunnmeroelevadode
anticuerposantiMBG,hematuriamacroscpica,leucocituriayproteinuria.
AnteestosresultadossehaceeldiagnsticodeIRArpidamenteprogresivaporGlomerulonefritispor
anticuerposantiMBG,inicindosetratamientoinmunosupresorconprednisonayciclofosfamida.Se
programansesionesdePFalternadasconHD,siendobientoleradoporelpaciente.
Dadaslasdificultadesquepresentelpacienteparalarealizacindelsondajevesicalylas
manipulacionesdelavaurinariamediantedilatacionesendoscpicasserealizaurinocultivodecontrol,
elcualresultapositivoporestafilococoaureusresistente.Serealizaposteriormentefrotisnasal
comprobndosecolonizacinpordichogermen,porloqueseiniciatratamientotpicoyseprocedeal
protocolodeaislamientoporMARSA.
Duranteelingresoselerealizaunabiopsiarenal,losresultadosdelacualinformandelaevolucinno
favorableydifcilmentereversibledelafuncinrenal,apesardelassesionesdePF.Trasfinalizarel
tratamientoconPFserealizaunavaloracindefinitivaenlaqueseinformaalpacientedelestadodela
funcinrenalydelaposibilidaddetratamientosustitutivoconHDdefinitivamente.Seledadealtadado
subuenestadogeneralylabuenatoleranciaaltratamiento,debiendoseguirenprogramadeHD.
PLANDECUIDADOS
Realizadoapartirdelarecogidadedatosylavaloracindelas14necesidadesbsicassegnVirginia
Henderson.
Necesidadderespirar
Exfumadorde10cigarrillosaldadesdequeselediagnosticunprobableEPOC(nosedisponede
informesnifuncionalismorespiratorio).Sintratamientoactual.Asuingresovasrespiratorias
permeables,ritmoyprofundidadnormal.Eupneico.Rxdetraxsinalteraciones.
Necesidaddenutricinehidratacin
Asuingresopesa69,4kgymide170cm.Buenaspectodepielymucosas.Encasasigueunadieta
equilibradaenlaqueincluyetodoslosgruposalimenticiosyrealizaunaadecuadaingestadelquidos.
Nointoleranciasalimenticias.
Manifiestaestarpreocupadoyconfusoacercadequalimentospuedecomerycualesno,yaquelas
enfermeraslehancomentadoqueapartirdeahoratienequeseguirunadietaporquetieneelK+altoysu
rinnopuedeeliminarlo.Refierenotenerproblemasparaseguirunadietasiesolevaaayudarconsu
enfermedad,peronosabesisabrhacerlobien:ahoraqueestoyingresadometraenladietaquedebo
comer,perocuandomevayadealtanossilovoyahacerbien.
Necesidaddeeliminacin
Ritmointestinalnormal.Aspectoyconsistenciadehecesnormales.
Eliminacinurinaria:oligoanuria.Elpacientemuestramuchapreocupacinenestesentidoynoentiende
quleestpasando:losmdicosnolotienenclaroyestomepreocupa,dicenquenosabenquleha
pasadoamisriones.Yocreoqueslosabenperonomeloquierendecir.
Necesidaddemovimiento
Autnomo.Alineacincorporalcorrecta.Realizaactividadesfsicasdeesfuerzomoderado,trabajandoy
cultivandosustierrasdurantelosfinesdesemana.Elrestodelasemanaacostumbraadarlargospaseos

consuesposa.
Necesidaddedescansoysueo
Sueoreparador,sueledormir7horasdiariasdespertndosedescansadoyrelajado.
Desdesuingresolecuestaconciliarelsueo,avecessedespiertaangustiadoporquetienemiedoacmo
vaaevolucionarlaenfermedad.Profundizandoeneltema,elpacienterefieretenermiedoaunproceso
neoplsico:Oigohablaralosmdicosynoentiendonada.Hedejadodeorinar,mirinhadejadode
funcionaryesomepreocupa...ycomotuveuncncerdeprstata,tengomiedoaquesehayareproducido
ysehayaextendidoalrin.
Necesidaddevestirse/desvestirse
Independiente.Utilizaropacmodaacordealasactividadesquerealiza.
Necesidaddetermorregulacin
Asuingresopresentaligerafebrcula(37,2C).Dosdasdespuspresentafiebrede38C,secursan
hemocultivosyurinocultivo.Cedelafiebretrasadministracindeantitrmicos.
Necesidaddehigieneyproteccindelapiel
Presentaaspectolimpioyaseado,conbuenahidratacindepielymucosas.Duchaunavezalda.
Higienebucal2vecesalda.Uascortasylimpias.
Desdehaceunosdasrefierepresentarsensacindeacolchamientoenmanosypies.Tambinrefiere
tenerpicoresportodoelcuerpoqueleponenmuynerviosoysientelanecesidadimperiosaderascarse.
PortadordevaperifricacortayuncatteryugularparaHD.Duranteelingresosehatenidoque
recambiarenvariasocasionesporproblemasdeflujoinsuficientedurantelaHD.
Necesidaddeevitarpeligros
Conscienteyorientado.Muycolaborador.Atiendeatodoloqueseleexplicay,apesardeestar
angustiadoconsuestadodesalud,adoptaunaactitudcolaboradoraanteeltratamientoy,sobretodo,ante
lastcnicasdedepuracinextracorprea,yaquerefieretenerlesmuchorespeto.
Necesidaddecomunicarse
Funcionamientoadecuadodelosrganosdelossentidos.Sedefinecomounapersonaextrovertida,se
comunicaconfacilidad.Suprincipalpersonadeapoyoessuesposa:ellatambinestpreocupadapero
nolomuestra,medanimoysequeellatambinlonecesita,peroyonopuedodrseloyactuarcomosi
nadapasara.Todoestomesuperayyoyasoymuymayor...
Necesidaddevivirsegnsuscreenciasyvalores
Catliconopracticante.
Necesidaddetrabajoyrealizacin
Jubiladodesdelos65aos.Refierehabersehabituadomuybienasusituacinactual:Ahoratengotodo
eltiempoparahacerloquemeapetece...
CasicadafindesemanasededicaacultivarsustierrasquetienealasafuerasdeBarcelona.Estole
distraemuchoylehacesentirsetil.Ahoraestpreocupadoporquenosabesipodrseguirhacindolo.
Necesidaddejugar/participarenactividadesrecreativas
Desdesujubilacinlaactividaddiariaconsisteenayudarasumujerconlastareasdelhogary,enlos
ratoslibres,legustaleerelperidicodeportivo,verlaTVyescucharlaradio.Acostumbraadarlargos
paseosconsumujery,casicadada,acudeaunclubdondesereneconsusamigosparajugaral

domin,lascartas...ycomentarlospartidosdeftbol.Devezencuandopracticalacazaconsufamilia.
Verbalizaquedesdequehaingresadoechademenostodoloquehacay,aunqueesttodoeldadeun
ladoparaotro,seaburre.Comentaque:cuandomsmeaburroescuandovoyahacerHemodilisis,ya
queestoy4horasenlaUnidadsinpoderhacernada,allnohayTVnidejanpasaramifamilia.Esta
sensacinseacentaconelaislamientoporMARSA,yaquehastaahoradabapaseosporlaunidad,
hablabaconlasenfermeras,etc.
Necesidaddeaprendizaje
Muestraintersportodoloqueleestocurriendoypreguntaconstantementeacercadeltratamientocon
Hemodilisis.
ANLISISYSNTESISDELOSDATOS
Pacientede71aos,estcasado,viveconsumujerytiene3hijosconlosquemantienebuenas
relaciones.Estjubiladodesdelos65aosydicehabersehabituadomuybienasusituacinactual.
Sigueunadietaequilibradaenlaqueincluyetodoslosgruposalimenticiosyrealizaunaadecuada
ingestadelquidos.Arazdesuenfermedadseveobligadoaseguirunadietamsestricta,loquediceno
importarlesiesolevaaayudar,aunquerefiereestarconfusoacercadequalimentospuedecomery
culesno.Lepreocupanosabersilovaahacerbiencuandosemarchedealta.
Entodomomentosemuestramuypreocupadoyangustiadoporsusituacinactualylaevolucintan
rpidadesuenfermedad.Refierequedesdesuingresonopuedeconciliarelsueoysedespiertavarias
vecesenlanochepensandoentodoloqueselehavenidoencimaentanpocotiempo.Manifiesta
verbalmentetenermiedoalaevolucinydesenlacedesuenfermedad,yaquerelacionatodoesteproceso
conunacomplicacindeuncncerdeprstata(segnelpaciente)delquefueintervenidohaceunao.
Desdesujubilacinsuactividaddiariaconsistaenayudarasumujerconlastareasdelhogary,ensu
tiempolibre,verlaTV,escucharlaradioysalirapasearconsumujer.Casiadiariovaaunclubdonde
sereneconsusamigosparajugaralascartas,aldominocomentarlospartidosdeftbol.Losfinesde
semanalosdedicaatrabajarycultivarsustierras,cosaqueledistraeylehacesentirsetil.
Desdesuingresoafirmaaburrirsemuchoy,aunqueesttodoeldadeunladoparaotrodebidoalas
pruebasqueleestnhaciendo,laHDylaPF,suactividaddiariaselimitaaverlaTVydarvueltasporla
Unidad.ElhechodehacerHDenlaUCIesloquemsleaburreyaqueest4hsinhacernada,nopuede
verlaTVniestarconsufamilia,situacinqueseacentaconelaislamientoporMARSA.Comentaque
sipudieradistraermedealgunamaneranopensaratantoentodoloqueleestpasando.
Muestraintersentodoloqueleestpasandoyatiendeatodaslasexplicacionesqueseledanacercade
suenfermedad.Porlodems,tienetodassusnecesidadessatisfechasyesunhombreindependienteque
cuentaconelapoyodesumujerehijos.
IDENTIFICACINDELOSPROBLEMASINTERDEPENDIENTES/DIAGNSTICOS
ENFERMEROS
PROBLEMASINTERDEPENDIENTES
Potenciales
1.Infeccinyflebitisdelpuntodeinsercindelcatterperifrico.

2.InfeccindelpuntodeinsercindelcattercentralyugularparaHD.
Objetivos
Prevenciny/odeteccinprecozdeflebitisoinfeccin
Actividades
Controldeapsitoc/8hyrealizacindelascuraspertinentessegnprotocolodelaunidadocuandosea
necesario.
Observarlascaractersticasdelazonadeinsercindeloscatteresyregistrarsiexistensignosde
infeccin.Encasoafirmativocomentarloconlosmdicosyvalorarlaretiradadelosmismos.
ControldelaT(especialmentedurantelaHD,yaquesielpacientepresentapicofebrildurantelas
sesionesypermaneceafebrilelrestodeldanosindicaracolonizacindelaccesovascular).
3.Infeccinurinariasecundariaalsondajevesicalyalamanipulacindelasvasurinariasmediante
dilatacinendoscpicaparalacolocacindedichasonda.
Objetivos
Prevenciny/odeteccinprecozdesignosdeinfeccin.
Actividades
Seiniciatratamientoprofilcticoconantibiticossegnpautamdicaparaprevenircolonizacintras
sondajetraumtico.
Higienegenitalc/24hocuandoseanecesario.
Observarzonaperiuretralyobservarlascaractersticasdelaorina.
ControldelaT.
4.Infeccinsistmicasecundariaainiciodelprotocolodeinmunosupresinconciclofosfamiday
corticoides,hospitalizacinsuperiora72horasyterapiasrenalessustitutivas.
Objetivos
Preveniry/odetectarprecozmentesignosdeinfeccin.
Actividades
Utilizartcnicaaspticaenlamanipulacindelaccesovascular.
Controldeconstantesvitales.
5.Hemorragiainterna/externasecundariaalarealizacindelabiopsiarenal.
Objetivos
Sellevarnacabolasmedidasnecesariasparapreveniro,ensucaso,detectarprecozmentesignosy
sntomasdesangradoactivo.
Actividades
Observarapsitodelazonadepuncinalallegadadelpacientealasalayencadaturno.
Controlarconstantesvitalessegnprotocolodelaunidadvigilando,enespecial,TAyFC.
Vigilarqueelpacientecumplaelreposoabsolutoprescritoenrdenesmdicasofrecindolenuestros
serviciosydejndoleeltimbreamanoparaquenoselevante.
Controldehematocrito.
Reales
1.Tos(esteproblemaprobablementemejorarconlaeliminacindelquidomediantelaHD).
Actividades
Administrarmedicacinsegnprescripcinmdica.

Proporcionaralpacientemedidascontralairritacindegarganta(pequeossorbosdeagua,
caramelos...)
2.Prurito
Actividades
Administrartratamientomdicosiestuvierapautado.
Medidasfsicasparadisminuirsuintensidad.
3.ColonizacinnasalyurinariaporMARSA
Actividades
Instaurarprotocolodeaislamientorespiratorio.
Colocarmascarillaalpacientecuandostesedesplaceporelhospital.
DIAGNSTICOSENFERMEROS
1.Temorrelacionadocondesconocimientodelaevolucinydesenlacedesuenfermedad,manifestado
pordificultadparaconciliarymantenerelsueoyporexpresionesverbalesdelpropiopaciente.
Objetivos
Elpacienteidentificarlasformasmseficacesdeenfrentarseasutemor.
Actividades
Valorarelniveldetemorquepresentaelpacienteylosconocimientosquetieneacercadesu
enfermedad.
Explicaralpacienteconpalabrasqueentiendatodoloreferenteasuenfermedadyaltratamiento
sustitutivoconHemodilisis.Aclararlequenosetratadeunprocesoneoplsico.
Atenderalpacientesiemprequelorequierayfacilitarlelainformacinnecesaria.
Mostrarunaactitudtranquilayabiertaparafacilitarlaexpresindesussentimientosyemociones.
2.Altoriesgodedeteriorodelaintegridadcutnearelacionadoconpruritoymanifestadopor
expresionesverbalesdelpacientedepicorintensoentodoelorganismoynecesidadimperiosade
rascarse.
Objetivos
Elpacientemantendrlaintegridadcutneayparticiparenlasactividadesparaprevenirlesiones
cutneas.
Actividades
Ensearalpacientealgunasmedidasparasuavizaryrefrescarlapiel:
Friegasymasajesconcremahidratante.
Duchasconaguafra.
Comentarlequemantengalasuascortasylimpiasparaevitarlalesinyposibleinfeccindelapiel.
3.Altoriesgodemanejoinefectivodelrgimenteraputicorelacionadoconcomplejidaddelmismoen
cuantoadietaytratamientomdico,yaladificultaddeloscuidadosnecesariosparamanteneren
condicionesidneaselaccesovascularparaHD.
Objetivos
Demostrarunpatrnadecuadoderegulacinenintegracinenlavidadiariadeltratamientoydieta
prescritos.

Adquiriryaumentarlashabilidadesrequeridasparaelautocuidadodiariodelaccesovascular.
Actividades
Dieta:
ProporcionarinformacinescritadeformaclaraysencillaparaseguirunadietabajaenK+yuna
ingestaadecuadadelquidos.
Tratamientomdico:
Explicaralpacientemuydetenidamenteeltratamientodeformaquepuedaseguirsindificultadesla
pautadescendentedeciclofosfamidaycorticoides.
Comentarconelpacientelaposibilidaddeacudirasucentrodesaludsitienealgnproblemao
requieremsinformacin.
AccesoVascular:
ProporcionarleinformacinacercadeloscuidadosdelcatterdeHemodilisismientrasselerealizaun
nuevoaccesovasculardefinitivo.
4.Dficitdeactividadesrecreativasrelacionadoconhospitalizacin,tratamientofrecuenteconHDy
PFyaislamientorespiratorioymanifestadoporexpresionesverbalesdeaburrimiento.
Objetivos
Elpacienteidentificarlosrecursosdisponiblesparacombatirsuaburrimiento.
Actividades
Analizarlosgustosypreferenciasdelpaciente.Identificarlosrecursosquetenemosyplanificarlos
actividades:
ProporcionarleunaradiomientrasestenlaUnidadhaciendoHD.
Probarconrevistas,pasatiempos...ocomentarconsufamiliaqueletraiganelperidicoque
acostumbraaleer.
SerflexiblesenloshorariosdevisitadelaUnidadmientrasesthaciendoHDy,enlosratoslibres,
colocarleunamascarillayfacilitarquepaseeporlaunidad.
EVALUACINGENERAL
Durantesuestanciaenelhospital,elpacientenopresentasignosdeinfeccindelcattervasculardeHD
apesardehaberprecisadovariosrecambiospornoconseguirflujosptimosdurantelaHD.Tampocoha
presentadosignosdeflebitisdelavaperifrica.Haprecisadoaislamientorespiratorioporinfeccin
nasalyurinariaporMARSA,lacualhaseguidounaevolucinfavorablenegativizndoseloscultivos
realizadospreviosalalta.
Nohapresentadocomplicacionestraslarealizacindelabiopsiarenalmanteniendoelhematocritoylas
constantesvitalesdentrodelanormalidad.Haconservadolaintegridadcutneadurantesuingreso,
comentandoquehanotadomuchamejoratraslosconsejosqueledimosparaelcuidadodelapielyel
aliviodelprurito.
Durantesuingresosehadadoalpacientetodalainformacinreferenteasuenfermedadconsiguiendo
disminuir(aunquenoeliminar)sutemor.Refierequelecuestaconciliarelsueoperocuandoseduerme
lomantienedurantetodalanoche.Lehaaliviadolaideaquesuenfermedadnosetrataradeunproceso
neoplsicoyaceptaconresignacinelquetengaqueviviraexpensasdeunamquina(segnnos
comentalmismo).Lehaayudadomuchoelqueenfermeraleexplicaradeformacomprensibletodolo
quelosmdicosledecan,ynosagradecequesiemprehayamostenidounmomentoparaestarasulado,
sobretododurantelassesionesdeHD.
Noscomentaqueyanolepreocupatantosiseguircorrectamenteladieta.Aseguraquesabrhacerlosi

respetalosaspectosbsicosquelehemosenseadoeiraprendiendosobrelamarcha.
Encuantoalaburrimientodurantesuhospitalizacincomentaquelehaayudadoaentretenerseeltener
unaradioypoderllevrselaalassesionesdeHDyPF,lasvisitasdesufamiliaylascharlasqueha
mantenidoconelpersonaldeenfermera.
ALTA
Tratamientomdicoalalta
Caosina021
Mupirocina2aplic/24h
Prednisona70mg/24henpautadescendentehastalasupresintotal.
Ciclofosfamida100mg/24henpautadescendentehastalasuspensintotalsegnrdenesmdicas.
Observacionesdeenfermeraalalta
ElpacienteesdadodealtadelaUnidaddeNefrologarequiriendotratamientosustitutivoconHDen
dasalternosporlamaana.SemarchaconelcattercentraldeHDenesperadeunnuevoingresopara
realizacindeunaccesovasculardefinitivo.
Sehaceunavaloracindelosconocimientosquetieneelpacienteacercadeladieta,tratamientomdico
ycuidadosdelcatter,ampliandoyaadiendotodalainformacinqueseanecesaria.Selecomentaque
sisurgealgunadudapuedecomentarloensucentrodeHD,ascomosidetectaalgnsignodeinfeccin
delcatter.
TambinseleexplicaquepodrinformarsedeloscentrosdeHDmscercanosasulugardevacaciones
siesolepreocupa,ydelaposibilidaddeutilizarmediosdetransportesanitarioparaacudirasucentro
habitual.ElhechodeestarenunprogramadeHDnosignificaquenopuedallevaracabolasactividades
querealizabahastaahora.Secomentaconlquelosdasquevayaadializarsepuedeescogerotro
horarioparaasistiralcluboqueseplanteelaposibilidaddesalirporlatardeapasearconsumujer.
Tambinseleexplicaquepuedeseguirtrabajandoensustierrassileapetece,yaqueelprogramadeHD
enelquehaentradolefacilitatenertodoelfindesemanalibreparal.
BIBLIOGRAFA
1.AndreuPerizL,ForceSanmartnE.500cuestionesqueplanteaelcuidadodelenfermorenal.2Ed.
Barcelona:Masson;2001.
2.CarpenitoLJ.Manualdediagnsticosdeenfermera.5Ed.InteramericanaMcGrawHill;1998.
3.LusMT.Diagnsticosenfermeros:Uninstrumentoparalaprcticaasistencial.3Edicin.Barcelona:
HarcourtBrace;1999.