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4/14/2017 Simulador Proedumed
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Curso en línea del PROsimulador ENARM
Contenido de Estudio
Identificación del reactivo
Area: CIRUGÍA
Especialidad: CIRUGÍA ABDOMINAL
Tema: PATOLOGÍA ESOFÁGICA
Subtema: ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
DEFINICIÓN
Recientemente, un grupo de consejo internacional ha propuesto una nueva definición de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
(ERGE), basándose en revisiones sistemáticas de la literatura, la ERGE se considera como la "condición que aparece cuando el
reflujo del contenido del estómago produce síntomas molestos y/o complicaciones" (definición de Montreal).
En el último consenso de Montreal se aprobó un cambio conceptual en la clasificación de las manifestaciones y síndromes
relacionados con la ERGE. Las manifestaciones se han dividido en esofágicas y estraesofágicas.
SALUD PÚBLICA
El reflujo gastroesofágico (ERGE) es uno de los trastornos digestivos más prevalentes. Los estudios poblacionales muestran que
hasta 15% de los individuos presentan pirosis al menos una vez a la semana, y que alrededor de 7% la sufren diariamente.
PATOGENIA Y FISIOLOGÍA
Los mecanismos antirreflujo normales son esfinter esofágico inferior (LES), diafragma crural y localización anatómica de la unión
gastroesofágica por debajo del hiato diafragmático. El reflujo solo ocurre cuando se pierde el gradiente de presión entre el LES y
el estómago por descenso transitorio o sostenido de la presión del LES. La hipotensión sostenida del LES se debe a debilidad
muscular, con frecuencia sin causa evidente. Las causas secundarias de incompetencia del LES son enfermedades del tipo de la
esclerodermia, miopatía asociada a seudoobstrucción crónica intestinal, embarazo, tabaquismo, fármacos anticolinérgicos,
relajantes de la fibra muscular lisa [betaadrenérgicos, aminofilina, nitratos, antagonistas del calcio, inhibidores de la
fosfodiesterasa que incrementan los valores de monofosfato de adenosina (adenosina monophosphate, AMP) cíclico o de
monofosfato de guanosina (guanosine monophosphate, GMP) cíclico (incluido el sildenafilo)], destrucción quirúrgica del LES y
esofagitis. El incremento de la relajación transitoria del LES (LESR) provocada durante la distensión gástrica se asocia a reflujo
gastroesofágico. Un reflejo similar se produce durante el eructo.
Además de las situaciones de incompetencia de las barreras, existe más probabilidad de reflujo del contenido gástrico en las
siguientes circunstancias:
Al aumentar el volumen gástrico (después de las comidas, en la obstrucción pilórica o síndrome de estasis gástrica y en los
estados de hipersecreción ácida),
Cuando el contenido gástrico está situado cerca de la unión gastroesofágica (por decúbito, inclinación hacia delante o hernia
hiatal) y
Cuando aumenta la presión gástrica (por obesidad, embarazo, ascitis y cinturones u otras prendas muy ceñidos).
La incompetencia del músculo crural diafragmático, que rodea el hiato esofágico del diafragma y actúa como un esfínter esofágico
inferior externo, también predispone al reflujo gastroesofágico.
La exposición del esófago al ácido refluido se corresponde con el posible daño sobre la mucosa. La exposición depende de la
cantidad de material que refluye por episodio, la frecuencia de los episodios de reflujo y la velocidad de limpieza del esófago por la
gravedad y la contracción peristáltica. Cuando las contracciones peristálticas están alteradas, la limpieza del esófago también se
altera. El ácido refluido en el esófago es neutralizado por la saliva. De este modo, la alteración de la secreción salival también
incrementa el tiempo de exposición del esófago al ácido. Si el material refluido llega hasta el esófago cervical y supera el esfínter
superior, puede penetrar en faringe, laringe y tráquea.
La esofagitis por reflujo es una complicación del reflujo que ocurre cuando las defensas normales de la mucosa son incapaces de
contrarrestar el efecto del daño producido por el ácido, la pepsina o la bilis que refluyen. La esofagitis leve se manifiesta como
cambios microscópicos de infiltración mucosa por granulocitos o eosinófilos, hiperplasia de la capa basal y alargamiento de las
http://www.proedumed.com.mx/simulador/pages/examen/verContenidoEstudio.faces?idSubtema=285&idContenido=208 1/6
crestas dérmicas. En la enfermedad por reflujo no erosivo la imagen endoscópica puede ser normal o incluir eritema leve. En la
imagen endoscópica de la esofagitis erosiva se advierte daño manifestado de la mucosa, enrojecimiento, friabilidad, hemorragia,
úlceras lineales superficiales y exudados en dicha capa. El estudio histológico indica infiltrados de polimorfonucleares, así como
tejidos de granulación. La estenosis péptica es consecuencia de la fibrosis y produce constricción de la luz esofágica. Estas
estenosis se presentan en alrededor de 10% de los pacientes con esofagitis por reflujo no tratada. Las pequeñas, debidas a reflujo
espontáneo, suelen hallarse en el tercio distal, cerca de la unión escamocilíndrica, y miden de 1 a 3 cm de longitud. Las grandes y
tubulares se producen por vómitos persistentes o intubación nasogástrica prolongada. La esofagitis erosiva puede causar
sangrado y cicatrizar mediante metaplasia intestinal (esófago de Barrett), lo que constituye un factor de riesgo de
adenocarcinoma.
DIAGNÓSTICO
Los síntomas típicos son pirosis y regurgitación, mientras que los atípicos son tos crónica, disfonía y dolor torácico. Otros
síntomas posibles son náuseas, hipersalivación, disfagia, eructos e hipo.
La ERGE puede ocurrir con síntomas o ser asintomática y presentar o no lesiones de la mucosa esofágica.
La gravedad y duración de los síntomas, los hallazgos en la endoscopia y el tiempo de exposición del esófago al ácido no
muestran una relación directa.
Se debe realizar una endoscopia para:
Confirmar o descartar una esofagitis aun cuando los síntomas típicos de pirosis y regurgitación sean predominantes.
Ante la sospecha de una estenosis de esófago, un esófago de Barrett y/o un adenocarcinoma de esófago.
Ante la presencia de signos y/o síntomas de alarma de complicación de la ERGE (disfagia, vómito persistente, hemorragia
gastrointestinal, anemia ferropénica, pérdida de peso no intencionada y/o una tumoración epigástrica).
Los resultados de la endoscopia clasifican a la ERGE en enfermedad erosiva y no erosiva (Clasificación de los Ángeles o Savary
Miller). Se estima que del 30% hasta el 70% de los pacientes con síntomas típicos de ERGE no presentan ninguna lesión en el
momento en el que realiza la endoscopia.
La sensibilidad (26%) y especificidad (50%) del esofagograma con bario son muy bajas comparadas con la endoscopia. En la
actualidad el esofagograma no se considera una prueba diagnóstica de la ERGE.
Se debe de realizar un pHmetría para investigar la presencia de reflujo en pacientes que no responden al tratamiento empírico
o en los que no se observan lesiones de esofagitis durante la endoscopia.
Cuando la disfagia no se diagnostica satisfactoriamente con la endoscopia, se recomienda usar la manometría esofágica para
descartar algún trastorno motor primario.
El estudio por impedancia del esófago ha demostrado ser más sensible que la manometría y la pHmetría esofágica para la
detección de episodios de reflujo. De igual manera, ha mostrado su utilidad en la valoración del reflujo no ácido y débilmente
ácido.
MANEJO TERAPEUTICO Y FARMACOLOGÍA
La funduplicatura por vía laparoscópica es el estándar de oro actual cuando está indicado el tratamiento quirúrgico de la
ERGE.
La cirugía antirreflujo deberá plantearse en los siguientes casos:
El fracaso del tratamiento médico (recidivas frecuentes, intolerancia al tratamiento farmacológico).
Un paciente joven (25 a 35 años).
El deseo expreso e informado del paciente.
La opción del tratamiento quirúrgico debe personalizarse y los enfermos deben estar informados de los beneficios y riesgos de
las diferentes opciones quirúrgicas.
La presencia de esófago de Barrett, de acuerdo al riesgo quirúrgico del enfermo, es indicación de funduplicatura por la alta
incidencia de hernia hiatal, disfunción del esfínter esofágico inferior (EEI), reflujo duodenopancreático y requiere altas dosis de
IBP. La cirugía produce mejoría importante de la sintomatología. La información existente hasta el momento no sustenta el
hecho de que la funduplicatura previene la aparición de un adenocarcinoma.
REHABILITACIÓN
PRONÓSTICO
La enfermedad por reflujo gastroesofágico puede presentar complicaciones como son la esofagitis erosiva o ulcerada que
ocasiona sangrado de tubo digestivo y anemia, o bien estenosis péptica y disfagia. El reflujo crónico también puede producir el
cambio mataplástico del epitelio escamoso del esófago distal a un epitelio columnar glandular, referido como esófago de Barrett.
Este cambio es de particular preocupación porque con lleva un incremento en el riesgo de producir una adenocarcinoma del
esófago.
Hasta 93% de los pacientes a un año de la cirugía están libres de síntomas y 50% presentan disfagia que se resuelve a las 3
semanas.

BIBLIOGRAFÍA
1. Guía de Referencia Rápida. Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. Noviembre 2012.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/012_GPC_ERGEAdulto/SSA_012_08_GRR.pdf

PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA:
Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. Noviembre 2012.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/012_GPC_ERGEAdulto/SSA_012_08_EyR.pdf
2. Medicina Interna Harrison 16ª Edición, Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci, Stephen L. Hauser, Dan L.
Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds. Capítulo 273, Páginas 93819387
CONTENIDO ADICIONAL CLAVE
*La funduplicatura por vía laparoscópica es el estándar de oro, cuando el tratamiento de ERGE es quirúrgico.

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