Hallazgos radiológicos en las infecciones renales

Poster no.: S-0077

Congreso: SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: I. lópez blasco, D. Soriano Mena, R. Pastor Toledo, S. Paz Maya,
A. M. Julve Parreño, J. Palmero da Cruz; Valencia/ES
Palabras clave: Abdomen
DOI: 10.1594/seram2012/S-0077

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Objetivo docente

Las infecciones del tracto urinario constituyen la patología urológica más frecuente. Su
diagnóstico se basa en los síntomas clínicos típicos y los hallazgos de laboratorio. En
general, no son necesarias pruebas de imagen para el diagnóstico y tratamiento de las
infecciones urinarias no complicadas en pacientes adultos.

Sin embargo, las pruebas de imagen permiten demostrar la extensión y la naturaleza de

la infección urológica así como sus posibles complicaciones.

Los objetivos de esta presentación son identificar y describir los hallazgos radiológicos de
las infecciones renales y de sus posibles complicaciones, la caracterización por imagen
de las diferentes formas de pielonefritis y destacar el papel de la urografía, la ecografía y
la TC en la evaluación del paciente adulto con sospecha de infección del tracto urinario.

Revisión del tema

Pielonefritis aguda bacteriana

La radiografía simple de abdomen suele ser realizada como estudio de screening inicial
ante la sospecha de pielonefritis. Permite detectar gas y calcificaciones en el tracto
urinario.

Los hallazgos en la urografía excretora incluyen el agrandamiento renal, un nefrograma

retrasado y la posible dilatación de la vía excretora urinaria. Sin embargo, actualmente es
una técnica en desuso debido a limitaciones tales como la incapacidad para caracterizar
masas renales y el parénquima renal o su dependencia de la función renal, de modo que
el TC ha desplazado en gran medida esta exploración.

En ecografía la mayoría de los casos de pielonefritis no presentan alteraciones

patológicas. En otros casos, muestra agrandamiento renal, hidronefrosis (Fig. 1), pérdida
de la diferenciación córtico-medular renal, aumento o disminución en la ecogenicidad
del parénquima renal por hemorragia o edema (Fig. 2), así como áreas de hipoperfusión
mediante estudio Doppler color o power Doppler (Fig. 3). En ocasiones, los focos de
pielonefritis pueden tener apariencia de masa.

La TC es la técnica de elección para la evaluación de las pielonefritis. La TC sin contraste

es excelente para identificar gas en el tracto urinario, cálculos, hemorragia (Fig. 6)
y dilatación de la vía excretora. Tras la administración de contraste intravenoso se
identifican áreas de menor realce en forma de "cuña" con extensión córtico-medular
y base periférica, representando los focos de pielonefritis (Fig. 5). La fase excretora,

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realizada entre 3 y 5 minutos tras la administración del CIV, debe ser realizada ante la
sospecha de obstrucción urinaria.

También con TC se evalúan los signos secundarios a la inflamación renal y sus

complicaciones, incluyendo trabeculación de la grasa perirrenal, engrosamiento de la
fascia de Gerota y formación de abscesos. En TC los abscesos se presentan como
colecciones de baja atenuación, intra o perirrenales, con ausencia de realce central
y realce periférico en anillo (Figs. 8, 9 y 10). En ecografía aparecen como masas
hipoecoicas con refuerzo acústico posterior, sin flujo interno detectable mediante Doppler
color (Fig. 7).

Pielonefritis crónica

Los hallazgos radiológicos característicos son la existencia de una cicatriz renal con
adelgazamiento cortical, hipertrofia del parénquima respetado y dilatación calicial por
retracción con asimetría renal (Fig. 11).

Pionefrosis

Es un sistema excretor infectado y obstruido que generalmente se presenta dilatado.

La ecografía puede mostrar dilatación del sistema pielocalicial ocupado por material
ecogénico y niveles líquido-líquido (Fig. 12).

En TC se puede identificar engrosamiento de la pared de la pelvis renal superior a 2 mm,

cambios inflamatorios perirrenales o parenquimatosos y dilatación de la vía excretora
con contenido de mayor atenuación que la orina normal (Fig. 13).

Pielonefritis enfisematosa

Se trata de una infección necrotizante de los riñones caracterizada por la formación de

gas intrarrenal o perirrenal.

La radiografía convencional muestra colecciones de gas sobre la silueta renal o en el

espacio perirrenal.

En ecografía se identifica riñones aumentados de tamaño con focos ecogénicos en el

interior del parénquima renal o en el sistema colector. Estos focos ecogénicos presentan
sombra acústica posterior con reverberaciones denominada "sombra sucia".

Los hallazgos en TC incluyen agrandamiento y destrucción del parénquima renal,

burbujas aéreas y colecciones líquidas. Se puede distinguir dos tipos de pielonefritis
enfisematosa con distintos pronósticos: la tipo I se caracteriza por destrucción del
parénquima renal con presencia de gas, sin colecciones líquidas intra ni perirrenales

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(Fig. 14), y la tipo II con colecciones renales o perirrenales asociadas a burbujas aéreas.
La tipo I tiene una evolución clínica mucho más agresiva con mayor morbi-mortalidad
que la tipo II.

La pielitis enfisematosa es una forma menos agresiva de infección enfisematosa que se

diagnostica ante la presencia de gas en el sistema colector renal.

Pielonefritis xantogranulomatosa

Es un proceso granulomatoso crónico y destructivo, inducido por infecciones recurrentes

del tracto urinario.

El hallazgo característico en radiografía es la presencia de un gran cálculo coraliforme,

asociado a un aumento de tamaño de la silueta renal y borramiento del contorno del
psoas (Fig. 15). En la urografía excretora existe una disminución de la función renal con
ausencia de excreción del contraste intravenoso.

La ecografía muestra un agrandamiento renal con un gran cálculo amorfo con sombra
acústica en la pelvis renal, asociando pérdida de la ecoestructura renal y dilatación
calicial (Fig. 16).

En TC se identifica severo aumento del tamaño renal con un cálculo coraliforme

central, dilatación de los cálices por infiltrados inflamatorios, sustitución del parénquima
renal por colecciones y cambios inflamatorios en la grasa perirrenal (Fig. 17 y 18).
Pueden aparecer complicaciones tales como abscesos en el psoas o fístulas cutáneas
o colónicas.

Tuberculosis renal

El tracto urinario es la localización extrapulmonar más frecuente de la tuberculosis,

resultado de la diseminación hematógena.

El sistema colector muestra engrosamiento, ulceración y fibrosis con estenosis.

La formación de estenosis en la vía urinaria puede dar lugar a áreas sin
excreción dependientes de un cáliz, "cáliz fantasma", pudiendo asociar caliectasia.
Característicamente se forman cavidades en la corteza renal por necrosis
del parénquima, que pueden comunicar con el sistema colector. Las lesiones
parenquimatosas dan lugar a cicatrices córtico-medulares e irregularidades en el
contorno renal. Es frecuente la presencia de calcificaciones, que pueden ser granulares,
amorfas o curvilíneas, y típicamente en el parénquima renal, llegando a reemplazar
parte o todo el parénquima renal en fases avanzadas: "autonefrectomía". La afectación
ureteral se manifiesta mediante extensas estenosis e irregularidad dando lugar al uréter
"en sacacorchos". El hallazgo más común en la cistitis tuberculosa es la reducción

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de su capacidad, con una vejiga pequeña, irregular, con cicatrices y fibrosis así como
calcificaciones.

Los hallazgos radiológicos incluyen estenosis pelvi-infundibulares, masas corticales de

baja atenuación, cicatrices y calcificaciones renales (Fig. 19). La combinación de tres o
más hallazgos es altamente sugestiva de tuberculosis renal.

Images for this section:

Fig. 1: Imagen de ecografía que muestra dilatación pielocalicial por litiasis en la pelvis
renal

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Fig. 2: Área hiperecogénica de morfología redondeada en polo inferior de riñón derecho
en relación a foco de pielonefritis aguda.

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Fig. 3: Estudio de ecografía con Power Doppler que muestra hipoperfusión en polo
superior de riñón derecho por pielonefritis focal.

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Fig. 4: Ecografía en la que se identifica lesión hipoecogénica heterogénea que simula
una masa, correspondiente a foco de pielonefritis, confirmado mediante TC (Fig. 6)

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Fig. 5: TC con CIV que muestra áreas de escaso realce que se extienden hasta la corteza
renal correspondientes a áreas de pielonefritis aguda baacteriana.

Fig. 6: TC sin CIV que muestra un área de elevada atenuación en el polo superior del
riñón derecho,con ausencia de realce tras la administración de contraste intravenoso,
en relación a pielonefritis aguda bacteriana hemorrágica.

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Fig. 7: Mujer de 29 años con pielonefritis que no responde al tratamiento antibiótico. La
ecografía muestra lesión quística de paredes gruesas y contenido ecogénico, sugestiva
de absceso.

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Fig. 8: TC con contraste intravenoso de la paciente de la figura 7 donde se confirma un
absceso renal derecho.

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Fig. 9: Imagen coronal de TC con CIV de la paciente de las figuras 7 y 8 evidenciando
un absceso renal en el polo inferior del riñon derecho con cambios inflamatorios.

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Fig. 10: TC con CIV que muestra una colección renal izquierda con realce periférico en
relación a un absceso que asocia severos cambios inflamatorios en la grasa perirrenal
y engrosamiento de la fascia de Gerota.

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Fig. 11: Imagen coronal de TC tras la administración de CIV, identificando litiasis renal en
polo inferior de riñón izquierdo con disminución del espesor cortical y retracción calicial
de carácter cicatricial en una pielonefritis crónica.

Fig. 12: Ecografía que muestra dilatación del sistema excretor renal con contenido
ecogéncio y nivel líquido-líquido en su interior.

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Fig. 13: En TC con CIV se observa dilatación del sistema excretor del riñón izquierdo con
contenido de mayor atenuación que la orina normal con realce de las paredes pélvicas,
correspondiente a pionefrosis.

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Fig. 14: TC sin CIV que muestra la presencia de gas en el interior del parénquima renal
izquierdo, hallazgo que corresponde a pielonefritis enfisematosa.

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Fig. 15: Radiografía abdominal que muestra cálculo coraliforme derecho secundario a
pielonefritis xantogranulomatosa.

Fig. 16: Imágenes de ecografía que muestra sombra acústica en riñón derecho
por cálculo coraliforme y colección líquida en esapcio perirrenal en una pielonefritis
xantogranulomatosa.

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Fig. 17: TC con CIV donde se identifica cálculo coraliforme fragmentado en riñón
izquierdo con dilatación pielocalicial por acumulación de exudado inflamatorio.

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Fig. 18: Gran cálculo coraliforme derecho en TC realizado tras la administración de
CIV, asociando colecciones con realce periférico en espacios perirrenal y pararrenal
derechos, en una paciente de 72 años que acudió por masa lumbar.

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Fig. 19: TC con CIV que muestra dilatación del sistema excretor del riñón derecho con
adelgazamiento del espesor cortical y calcificaciones en un caso de TBC renal.

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Conclusiones

El diagnóstico de las infecciones del tracto urinario en adultos se basa en los síntomas
clínicos y los hallazgos de laboratorio. Sin embargo, en un contexto clínico apropiado los
hallazgos radiológicos permiten realizar un diagnóstico correcto así como una valoración
adecuada de la extensión de la infección y sus posibles complicaciones, esencial para
planificar el tratamiento médico o quirúrgico de la enfermedad.

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