Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Estudios Superiores Iztacala

Carrera de Médico Cirujano

Centro médico ISSEMYM Ecatepec .

Médico docente: Dr. Rangel González Moisés

Fernando.

Grupo:1701

Equipo 8:
Ruiz Hernández Karen Alejandra
Ruiz Martínez Airym
Sánchez Cortez Abigail

“Litiasis renal e hidronefrosis”

Objetivo en litiasis renal:
Reconocer temprana y apropiadamente la litiasis renal, con base a sus
manifestaciones clínicas para poder modificar el curso clínico de la enfermedad.

Definición de litiasis renal:

Es la aparición de cálculos o litos en el aparato urinario, debido a diversos eventos
que ocurren en el filtrado glomerular que hacen una sobresaturación de sales que
se precipitan formando cristales y estos a su vez forman un cálculo.

Epidemiología y factores de riesgo:

Tiene una incidencia de 17 casos en 1000 habitantes a nivel mundial.
En México se han efectuado pocos estudios a cerca de la urolitiasis.
Una encuesta hecha por el IMSS reportó una prevalencia de 2.4 casos en 1000
habitantes derechohabientes a este servicio.
Yucatán, Puebla y Quintana Roo son áreas endémicas de este padecimiento
Yucatán reporta el mayor número de casos con una prevalencia de 5.8 casos por 10
000 derechohabientes.
Predominio en el sexo masculino.
De alta tasa de recidiva (50%)

Causa multifactorial:
● Anomalías genéticas para la síntesis de la proteína que transporta cistína
● Infecciones de recurrencia
● Dieta alta en carnes con alto contenido de ácido úrico y verduras con alto
contenido de oxalato cálcico.
● Área geográfica
● Género masculino
● Suplemento de calcio
● Bajo consumo de agua

Fisiopatología
Se han postulado 3 teorías para justificar el mecanismo fisiopatológico de la
formación de cálculos renales:
– Teoría de la sobresaturación.
– Teoría de la nucleación.
– Teoría de la falta de inhibidores.
De acuerdo con la teoría de sobresaturación, factores tales como el pH de la
orina, la fuerza iónica, la concentración del soluto y el grado de complejación o
formación de complejos con otros iones determinan la sobresaturación de una
sustancia urinaria. Cuanto mayor sea la concentración de dos iones, más
probables que precipitan; por el contrario, concentraciones iónicas bajas dan
lugar a su saturación y aumento de la solubilidad. A medida que se incrementa la
concentración iónica hasta superar un determinado punto, denominado
producto de solubilidad, existe la posibilidad de iniciar el crecimiento cristalino y la
nucleación heterogénea, consistente en el crecimiento de un cristal sobre otro
de estructura similar, que le sirve de matriz. Si continúa incrementándose la
concentración, se alcanza el denominado producto deformación, concentración
por encima de la cual se produce la nucleación homogénea.Según la teoría de la
nucleación, el origen de los cálculos son los cristales o cuerpos extraños inmersos
en la orina sobresaturada.La teoría de la falta de inhibidores establece que la
ausencia o deficiencia de inhibidores naturales de la litogénesis (magnesio, citrato,
pirofosfatos, glucoproteínas ácidas y algunos metales traza) sería la responsable
de la formación de cálculos renales.

Manifestaciones clínicas

La mayoría de las litiasis diagnosticadas de forma incidental, permanecen

asintomáticas en un seguimiento de 3 a 5 años, pero si empiezan a desplazarse a
través del uréter, pueden causar una obstrucción aguda parcial o completa que
produce el cólico nefrítico.

El síntoma principal es el dolor, que se presenta más a menudo durante la mañana

(por un aumento significativo en la concentración urinaria).
Cólico nefrítico
tipo cólico (usualmente dura entre 20 y 60 minutos), de inicio súbito, unilateral, muy
intenso y no mejora con el reposo. Se localiza en la fosa lumbar y se irradia en
sentido descendente anterior siguiendo el trayecto ureteral hasta la vejiga, los
genitales externos e incluso la cara interna del muslo. El paciente suele mostrarse
agitado y característicamente se sujeta la fosa renal.

La irradiación del dolor orienta sobre la localización del cálculo, pero no es

diagnóstica:

Si el cálculo está alojado en la porción superior del uréter, el dolor puede irradiarse
al testículo.
Si el cálculo se encuentra en la porción media, el dolor puede simular una
apendicitis o una diverticulitis, según el lado.
Si el cálculo está en el uréter distal, pueden aparecer síntomas de irritabilidad
vesical (polaquiuria, disuria y tenesmo).
Las litiasis ubicadas en la pelvis renal pueden provocar dolor de baja intensidad o
intermitente ubicado en el flanco.

El segundo síntoma más frecuente es la hematuria. No obstante, su presencia o

ausencia no permiten confirmar o excluir el diagnóstico, esta puede ser micro o
macroscópica
Otros síntomas asociados son:

Náuseas y vómitos, por estimulación del plexo celíaco. Son muy comunes, su
ausencia debería hacer dudar del diagnóstico.
Estreñimiento por íleo reflejo.
Puede existir febrícula, pero la fiebre nunca forma parte de la clínica del cólico
nefrítico no complicado.

Diagnóstico
Aunque en la actualidad la tomografía computarizada (TC) es la técnica de
referencia en los pacientes con alta sospecha de litiasis, tanto la ecografía (ECO)
como la TC se consideran técnicas de imagen de eleccción.

Tira de orina

En un paciente con clínica típica, la presencia de hematuria es altamente predictiva

de litiasis. No obstante, en un 15% de cólicos nefríticos los valores de hematíes en
orina son negativos.

Puede hallarse leucocituria, aunque no exista infección asociada.. Sin embargo, la

positividad de los nitritos equivaldría a infección.

Los cambios en el pH pueden orientar la causa de la litiasis: un pH ácido es típico

de las litiasis de ácido úrico, y un pH básico lo es de las litiasis de estruvita.

Radiografía simple de abdomen

Es útil en litiasis radiopacas, tanto para el diagnóstico como especialmente para el
seguimiento No obstante, dado que solo permite ver el 60% de litiasis, no se
considera la técnica de elección.
Inconvenientes:

No detecta cálculos radiotransparentes ni litiasis menores de 2 mm.

No diagnostica obstrucción ni la causa obstructiva cuando no es litiásica7.
La superposición de gas o heces del intestino y la presencia de calcificaciones
abdominales y pélvicas (flebolitos, ganglios linfáticos mesentéricos calcificados)
pueden dificultar la identificación de litiasis ureterales.

Ecografía reno-vesical

Permite diagnosticar litiasis radiotransparentes o procesos tumorales. Además,

aporta información sobre el estado de la vía por encima de la obstrucción y sobre el
grado de ectasia del riñón afectado.

Inconvenientes:
Son difíciles de visualizar las litiasis localizadas en el uréter, en especial en el uréter
distal , así como las litiasis de pequeño tamaño (,5mm).

En Atención Primaria resulta de gran utilidad la combinación de la radiografía simple

de abdomen y de la ecografía.

Tomografía computarizada helicoidal sin contraste

Es el mejor estudio radiológico en los casos en que la ecografía junto con la

radiografía no resultan concluyentes.

Ventajas:

Más del 99% de las litiasis son visibles con esta técnica, incluyendo las radiolúcidas
Si los síntomas no son debidos a litiasis, en un tercio de los casos puede identificar
la causa real de la obstrucción.
Puede sugerir la composición de la litiasis en función de la apariencia general, la
densidad y la localización.

Inconvenientes:
No permite una evaluación funcional, y solo da datos indirectos del grado de
obstrucción.
Tiene menor accesibilidad y mayor coste que las exploraciones previas11.
Se expone al paciente a mayor radiación en comparación con cualquier otra técnica.

Urografía intravenosa

Tiende a usarse cada vez menos. La principal ventaja es que no solo provee
información estructural, sino también funcional.

Inconvenientes:

Solo permite visualizar cálculos radiopacos.

Expone a radiación.
Requiere contraste, por lo que supone riesgo de reacciones alérgicas al contraste
que afecta del 5 al 10% de la población.
El uso de contraste puede inducir también a un fracaso renal. Su incidencia es del
1%; y en la población con insuficiencia renal previa y diabetes, el riesgo asciende
hasta el 25%11.
Es una prueba de larga duración.
No da información sobre diagnósticos alternativos.

Análisis de la litiasis

El paciente debería filtrar la orina para capturar la litiasis con una gasa, una media
de nailon o un papel con filtro (p. ej., filtro de café). Es útil para confirmar el tipo de
litiasis y facilitar el tratamiento específico preventivo si procede

Tratamiento

OBSERVACIÓN CONSERVADORA:

La mayor parte de los cálculos ureterales se expulsan y no requiere intervención,

dependiendo esto de la forma, tamaño y localización del cálculo; está relacionado
con edema ureteral.
Cálculos 4-5mm tienen 40 a 50% de posibilidad de paso espontáneo, los >6mm
tienen posibilidad >15%; siendo expulsados en un período de 6 semanas tras el
inicio de los síntomas.
Se da un alfa bloqueador, AINE con o sin dosis bajas de esteroide.
TRATAMIENTO DEL CÓLICO NEFRÍTICO Y ABORDAJE UROLÓGICO DE LA
LITIASIS:
El tratamiento del cólico nefrítico consta de hidratación y analgesia a la espera de la
eliminación del cálculo ( combinación de analgésicos y espasmolíticos por vía
parenteral).
**AINE tienen como ventaja que actúan en la musculatura lisa ureteral con inhibición
del espasmo ureteral responsable del dolor y disminución del edema local, pero
deben evitarse en casos de insuficiencia renal y utilizarse con precaución en
pacientes con HTA.​ Si están contraindicados, puede administrarse
metilprednisolona, 0,5-1 mg/kg de peso y día i.m. o i.v., en una o dos dosis.
Así, la expulsión ocurre espontáneamente si la litiasis mide menos de 5 mm de
diámetro y es improbable con 8-10 mm y en cálculos enclavados en el uréter
proximal. Si tras 4 semanas no se ha producido la expulsión del cálculo se
precisará abordaje urológico.

TRATAMIENTO MÉDICO GENERAL:

Prevención de la formación de nuevos cálculos, y lo deben realizar todos los

pacientes con independencia del tipo de cálculo que presenten. Es preciso asegurar
una hidratación suficiente para que el volumen urinario esté entre 2 y 3 L/día.
Asimismo, se recomienda una restricción moderada de proteínas de origen animal y
una restricción de la ingesta de sodio a 2 g/día, ya que una ingesta alta en sodio
aumenta la calciuria, disminuye la citraturia y empeora la respuesta hipocalciúrica de
las tiazidas.

TRATAMIENTO MÉDICO ESPECÍFICO:

♦ Hipercalciuria y litiasis cálcicas:

Además de las medidas generales antes mencionadas se recomienda que los
lácteos cubran las necesidades de calcio según la edad, sin defecto ni exceso. La
toma de suplementos de calcio puede aumentar la recidiva de la litiasis, y una dieta
pobre en calcio puede repercutir negativamente en la densidad mineral ósea y
eleva, por otra parte, la oxaluria. Es conveniente una ingesta adecuada de frutas
(sobre todo cítricos), verduras (por su contenido en agua y magnesio), cereales
integrales (los fitatos reducen la absorción intestinal de calcio) y pescado azul que,
por su alto contenido en ácidos grasos ​ω​-3, tiene un efecto protector en la formación
de cálculos.
**Las dietas vegetarianas puras, sin embargo, son desaconsejables por su alto
contenido en oxalato.
Para disminuir la hipercalciuria es útil administrar diuréticos del tipo hidroclorotiazida
25-50 mg/día o clortalidona 25-50 mg/día, con frecuencia asociados a citrato
potásico para evitar la hipocalemia y para contrarrestar el descenso de la citraturia
que producen. También suele ser útil el amilorida (5 mg/día). Si después de esto
aún persiste la hipercalciuria y el pH urinario < 6,5, se puede administrar bicarbonato
sódico (3-6 g/día) o citrato potásico (40-80 mEq/día o 5-10 g/día), ya que aumentan
la concentración sérica de bicarbonato (que incrementa la reabsorción de calcio y
disminuye la calciuria) y aumentan la citraturia.

♦ Hipocitraturia:
La citraturia se eleva por incremento de la ingesta de agua y de cítricos y reducción
de la ingesta de proteínas de origen animal y de sal.
Tratamiento médico consiste en citrato potásico oral, 1 mEq/kg de peso y día,
repartido en tres tomas, con administración de la mayor parte por la noche al
acostarse, ya que es el momento del día en el que aumenta más el riesgo litógeno
por ser mayor la concentración de la orina.

♦ Hiperuricosuria y litiasis de ácido úrico:

La litiasis úrica es la que mejor responde al tratamiento, ya que se pueden disolver
los cálculos existentes y evitar la formación de otros nuevos. Debe evitarse el
consumo excesivo de proteínas animales, así como el de purinas y la cerveza, y
favorecer el consumo abundante de frutas y verduras que incrementan el pH
urinario, con lo que se reduce el riesgo de formación de cálculos. En caso de que
las medidas dietéticas no sean suficientes, se puede utilizar alopurinol (100-300 mg/
día), y en la litiasis úrica con pH urinario persistentemente ácido, el tratamiento con
citrato potásico y/o con bicarbonato sódico (3-6 g/ día fraccionados en varias tomas)
es de elección.

♦ Hiperoxaluria:
En la hiperoxaluria secundaria de origen intestinal, además de intentar corregir la
diarrea, se aconseja reducir el contenido de oxalato de la dieta (evitar el té y la cola),
y debe realizarse un aporte oral de calcio (carbonato cálcico, 1-4 g/día), el cual, tras
unirse al oxalato en la luz intestinal, se elimina en las heces.
Pueden ser también necesarios aportes de magnesio y de citrato potásico, y un
quelante de oxalato como la colestiramina (4 g/8 h). En la hiperoxaluria primaria el
tratamiento es poco efectivo, aunque en algunos enfermos el uso de 300-1200
mg/día de piridoxina reduce la oxaluria. Si no existe respuesta, se pueden añadir
también ortofosfatos, si bien en las formas graves debe considerarse el trasplante
hepático precoz, único tratamiento que restituye el déficit enzimático original.

♦ Cistinuria:
Es muy importante reducir la ingesta de sodio y de alimentos ricos en metionina
(proteínas animales), por su estrecha relación con la excreción de cistina. Debe
alcalinizarse la orina, preferentemente con citrato potásico o bicarbonato potásico
(nunca con sales sódicas), y añadir captopril (25-50 mg/día). Si con estas medidas
no se logra reducir la cistinuria debe recurrirse a los tioles, como penicilamina
(250-2000 mg/día) o 2-mercaptopropinolglicina (2-MPG), pero dados sus efectos
secundarios (náuseas, fiebre, rash y síndrome nefrótico, entre otros) deben
administrarse por ciclos, con administración de captopril en los períodos
intermedios.

♦ Litiasis por cálculos de estruvita:

Debe considerarse grave por las complicaciones que puede ocasionar. Los cálculos
constituyen un foco continuado de sepsis, y su tratamiento consiste en combinar
antibióticos con el abordaje urológico. En algunos casos concretos puede ser útil
añadir ácido acetohidroxámico en dosis de 125-250 mg/8 h.
El abordaje urológico consiste habitualmente en litofragmentación con ondas de
choque o extracción del cálculo. Posteriormente, es necesario un seguimiento
mediante pruebas de imagen y cultivos de orina seriados con el fin de detectar
recidivas infecciosas o del cálculo y aplicar de nuevo tratamiento antes de que este
adquiera gran tamaño.

ALIVIO DE LA OBSTRUCCIÓN:

Paciente con cálculos urinarios obstructivos, fiebre y orina infectada requiere

drenado de urgencia.
La pielografía retrógrada para definir la anatomía de las vías superiores es seguida
por la colocación retrógrada de una endoprótesis ureteral en doble J; en ocasiones
las sondas no logran pasar el cálculo perjudicial o llegar a perforar el uréter, es esas
situaciones se debe estar preparado para colocar una sonda de nefrostomía
percutánea.

Pronóstico:

La mayoría de pacientes con litos de menor tamaño, tienden a la expulsión

espontánea de los mismos sin otras complicaciones. La urolitiasis puede producir
morbilidad significativa y posible mortalidad en presencia de obstrucción, sobretodo
con infección concomitante.

Objetivo de hidronefrosis
Comprender los términos base de la hidronefrosis para poder determinar su
diagnóstico temprano y de acuerdo a sus hallazgos seleccionar el manejo
terapéutico adecuado como primer nivel de atención.

Definición
(hidro- y nephrós) significa distensión de la pelvis y los cálices renales por la
acumulación de orina, generalmente debido a una obstrucción de origen congénito
al flujo urinario

Dilatación del sistema colector renal resultado de un drenaje inadecuado o flujo

urinario retrógrado.

Epidemiología

No se tiene estadificado correctamente por lo que los datos son meramente

presuntivos

Primer año de vida a los 80 años

2.9% en mujeres / 3.3% en hombres.

Menores de 16 años

2.2% de los hombres y en un 1.5% de las mujeres.

De los 18 a 20 años esta enfermedad presenta

Misma frecuencia entre ambos sexos.

● Entre los 20 y 60 años es mas frecuente en mujeres a causa del embarazo y

del cáncer del útero.
● Después de los 60 años es mas frecuente en los hombres debido a la
 enfermedad prostática.

Etiología

● Congénita: atresia de la uretra, formación de válvulas en el uréter o uretra,

compresión del uréter por una arteria renal aberrante, ptosis renal con torsión
o retorcimiento del uréter.
● Adquirida:
○ Cuerpos extraños: cálculos, papilas necróticas desprendidas.
○ Lesiones proliferativas: hiperplasia prostática benigna, carcinoma de
próstata, tumores de vejiga, enfermedades neoplásicas contiguas.
○ Inflamación: prostatitis, uretritis, ureteritis, fibrosis retroperitoneal
○ Neurógena: daño de la médula espinal con parálisis de la vejiga.
○ Embarazo normal (leve y reversible).

Clasificación:

Unilateral o bilateral que puede ser total o parcial.

Fisiopatología:

Manifestaciones clínicas:

● puede presentarse con infección urinaria

● dolor o masa abdominal

➢ hipertensión arterial
➢ insuficiencia renal
 ➢ puede encontrarse de manera incidental durante la obtención de imágenes
del abdomen por otras indicaciones

Diagnóstico:

❖ Ultrasonido prenatal
❖ Ultrasonido postnatal (si este se encuentra normal es necesario examinar
mediante ultrasonografía el resto del abdomen para excluir una masa no
renal que simule hidronefrosis)
❖ Gammagrafía con diurético (hidronefrosis obstructiva y no obstructiva)

♣ Obstrucción Ureteropélvica:
● USG de obstrucción: dilatación moderada o grave de la pelvis y los cálices
renales, sin dilatación ureteral.
● Gammagrafía con diurético: muestra un drenaje mínimo desde el sistema
colector dilatado.
● USG postnatal: incluyen un diámetro de la pelvis renal > 20 mm, aumento de
la ecogenicidad renal, dilatación calicial, adelgazamiento del parénquima
renal < 5 mm, aumento del índice de resistencia e hipertrofia contralateral.

♣ Obstrucción de la unión ureterovesical:

● Gammagrafía con diurético: muestra obstrucción de la parte distal del uréter.
● Uretrocistograma miccional: excluir reflujo vesicoureteral.

♣ Obstrucción de las valvas de la uretra posterior:

● Ultrasonografía​ in utero​: con datos de hidronefrosis e hidrouréter bilaterales
asociados a una vejiga agrandada y de paredes gruesas. Los riñones pueden
evidenciar cambios displásicos con aumento de la ecogenicidad y quistes
corticales.
● Uretrocistograma miccional: permitirá demostrar la valva y la uretra posterior
dilatada, así como el reflujo vesicoureteral.
● Gammagrafía con diurético: para valorar la función renal y excluir la
obstrucción asociada de la unión ureterovesical, que no disminuye después
de la descompresión de la vejiga obstruida.

Tratamiento:

En niños:

● El tratamiento en niños va a ser intentar normalizar el volumen vascular con

suplementos de agua y sodio, mientras la tolerancia cardiovascular e
intestinal lo permitan.
● Agua de 180-220 ml/kg/día, y de 3-4 mEq por cada 100ml de agua.
 ● Se administra bicarbonato si es necesario.
● El aporte calórico se adecuadas a cada paciente.
● Manejo profiláctico de antibióticos en pacientes con tratamiento conservador
no quirúrgico.
● Revisiones periódicas en todos los pacientes.

En adultos:

● En adultos se debe tratar la obstrucción mediante cirugía o tratamiento

farmacológico.
● Se priorizará el drenaje urinario, si la función renal se ve comprometida.
● Se dará tratamiento con antibióticos profilácticos.
● Se dará tratamiento tratamiento para insuficiencia renal de ser pertinente.
● Se dará seguimiento al paciente.

Pronóstico:

Es una de las principales causas de insuficiencia renal crónica en la edad pediátrica,

es prioritario un diagnóstico preciso y precoz de las uropatías obstructivas para
minimizar el posible daño.

Además del grado de hidronefrosis, es indispensable determinar el sexo del feto, las
características del parénquima renal, el compromiso renal uni o bilateral, las
alteraciones del líquido amniótico, la función renal fetal y la presencia de otras
malformaciones asociadas.

Bibliografía

Thomas M. Clinical diagnosis of kidney stones. Nephrology. 2015; 12:s34-s36

Cecil. Tratado de Medicina Interna, 23ª Edición, ELSEVIER SAUNDER

Gordillo, G; Exeni, R & de la Cruz, J. (2009). Nefrología pediátrica. España :

ELSEVIER