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FICHA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA

I. DATOS GENERALES
. Nombres y apellidos : …………………………………………………………………..
. Edad : …………………………………………………………………..
. Sexo : F M
. Fecha de nacimiento : …………………………………………………………………..
. Lugar de nacimiento : …………………………………………………………………..
. Número de hermanos : …………………………………………………………………..
. Lugar entre hermanos : …………………………………………………………………..
. Domicilio : …………………………………………………………………..
. Teléfono : …………………………………………………………………..
. Grado de instrucción : …………………………………………………………………..
. Estado civil : …………………………………………………………………..
. Fecha de evaluación : …………………………………………………………………..
. Entrevistador : …………………………………………………………………..

II. MOTIVO DE CONSULTA


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III. PROBLEMA ACTUAL


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IV. ANTECEDENTES (Datos relevantes)


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V. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS
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VI. RESULTADOS
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VII. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO


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VIII. RECOMENDACIONES
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IX. REPORTE DE ENTREVISTAS

Descripción de la Técnicas e
Sesión N° Fecha Próxima sesión
Estrategia/Actividades Instrumentos

* Cada paciente atendido debe tener completa su ficha de atención psicológica, no se


aceptará que esté inconclusa.