Terapia Conductual Cognitiva para Prevenir Los Intentos de Suicidio

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Terapia conductual cognitiva para

Prevención de intentos de suicidio
La terapia cognitiva conductual para prevenir los intentos de suicidio consolida el

conocimiento y los esfuerzos acumulados de los principales investigadores del suicidio y
describe cómo un modelo cognitivo conductual común de suicidio ha resultado en
reducciones del 50% o más en los intentos de suicidio en entornos clínicos. Se
proporcionan descripciones simples y directas de estas técnicas, junto con explicaciones
claras de la justificación y el respaldo científico de las intervenciones. Se explican
críticamente las adaptaciones específi cas de estas intervenciones diseñadas para
satisfacer las demandas y necesidades de diversos entornos y poblaciones. El resultado
es una guía práctica y fácil de usar para los médicos que demuestra cómo reducir
eficazmente el riesgo de intentos de suicidio en cualquier entorno.
Craig J. Bryan , PsyD, ABPP, es psicólogo clínico certificado por la junta en psicología
cognitiva conductual y actualmente es director ejecutivo del Centro Nacional de Estudios
de Veteranos y profesor asistente en el departamento de psicología de la Universidad de
Utah.
Temas clínicos en psicología y psiquiatría Bret

A. Moore, PsyD, editor de la serie
Trastornos de ansiedad: una guía para integrar la psicofarmacología y la psicoterapia ,

editado por Stephen M. Stahl y Bret A. Moore
Integración de la psicoterapia y la psicofarmacología: un manual para médicos editado,

por Irismar Reis de Oliveira, Thomas Schwartz y Stephen M. Stahl
Terapia cognitiva basada en ensayos: un manual para médicospor

, Irismar Reis de
Oliveira
Terapia conductual cognitiva para prevenir intentos de suicidio: una guía para
tratamientos breves en entornos clínicos , editado por Craig J. Bryan
Terapia conductual cognitiva para

Prevención de intentos de suicidio
Una guía para tratamientos breves en todo

Entornos clínicos
EDITADO POR CRAIG J. BRYAN

Publicado por primera vez en

2015 por Routledge
711 Tercera Avenida, Nueva York, NY 10017
y por Routledge
27 Church Road, Hove, East Sussex BN3 2FA
Routledge es un sello de Taylor & Francis Group, una empresa de información © 2015
Taylor & Francis El derecho de Craig J. Bryan a ser identificado como el autor del
material editorial y de los autores de sus capítulos individuales se ha afirmado en de acuerdo con
las secciones 77 y 78 de la Ley de derechos de autor, diseños y patentes de 1988.
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infringir.
Catalogación en la publicación de datos de la Biblioteca del

Congreso Terapia cognitiva conductual para prevenir intentos de suicidio: una guía para tratamientos breves
a través de entornos clínicos / editado por Craig J. Bryan.
páginas cm. — (Temas clínicos en psicología y psiquiatría)
Incluye referencias bibliográficas e indice.
1. Suicidio—Prevención. 2. Comportamiento suicida—Tratamiento. 3. Terapia cognitiva. I.
Bryan, Craig J., editor.
RC569.C64 2015
616.85ÿ8445—dc23
2014032412
ISBN: 978-0-415-85716-1 (hbk)

ISBN: 978-0-415-85717-8 (pbk)
ISBN: 978-0-203-79851-5 (ebk)
Compuesto en Minion
por Apex CoVantage, LLC
Dedicado a Robert, a quien nunca conocí.

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Contenido
Lista de Colaboradores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ix
Prólogo del editor de la serie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xi Bret

A. Moore
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xiii Craig J.

Bryan
PARTE I—Comprender el Suicidio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
CAPÍTULO 1—El problema del suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 Michael D. Anestis y Lauren

R. Khazem
CAPÍTULO 2—El lenguaje del suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 Bridget B.

Matarazzo, Beeta Y. Homaifar, Samantha A. Farro y Lisa A. Brenner
CAPÍTULO 3—Lo que sabemos y lo que no sabemos sobre el tratamiento del riesgo de suicidio. . . . . . . . . .
.33 Ann Marie Hernández
PARTE II—El Modelo Cognitivo Conductual del Suicidio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
CAPÍTULO 4—Un modelo conductual cognitivo del riesgo de suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51 Tracy
A. Clemans
CAPÍTULO 5— Terapia cognitiva para la prevención del suicidio:

un ejemplo de caso ilustrativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .sesenta y cinco
Kelly L. Green y Gregory K. Brown
viii Contenido
PARTE III—Prevención del Suicidio en Diferentes Escenarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
CAPÍTULO 6—Tratamiento del riesgo de violencia autodirigida en entornos de pacientes

hospitalizados . . . . . . . . . .91 Marjan Ghahramanlou-Holloway, Laura L. Neely y Jennifer Tucker
CAPÍTULO 7—Prevención de intentos de suicidio en escenarios militares . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110

Craig J. Bryan y M. David Rudd
CAPÍTULO 8—Tratamiento del riesgo de suicidio en los departamentos de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . .

.129 Emily Biggs, Cemile Ceren Sonmez y Barbara Stanley
CAPÍTULO 9—Tratamiento de la violencia autodirigida en entornos de atención primaria . . . . . . . . . . .

.141 Craig J. Bryan y Peter C. Britton
PARTE IV—Cuestiones especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
CAPÍTULO 10—Problemas especiales con el tratamiento de pacientes suicidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.161 Craig J Bryan
Índice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Colaboradores
Michael D. Anestis, PhD, es profesor de psicología de Nina Bell Suggs y director del laboratorio de
desregulación de las emociones y el suicidio en la Universidad del Sur de Mississippi.
Emily Biggs, MA, es coordinadora de proyectos en el Instituto Psiquiátrico del Estado de Nueva York.
Lisa A. Brenner, PhD, ABPP, es directora del Centro Clínico y de Educación para la Investigación
de Enfermedades Mentales de VA Rocky Mountain en Denver, Colorado, y profesora asociada en
los Departamentos de Psiquiatría, Neurología y Medicina Física y Rehabilitación de la Universidad.
de Colorado, Escuela de Medicina de Denver, Campus Médico Anschutz.
Peter C. Britton, PhD, es psicólogo investigador en el Centro de Excelencia para la Prevención del
Suicidio VA VISN 2 en el Centro Médico Canandaigua VA y profesor asistente en el Departamento
de Psiquiatría de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Rochester.
Gregory K. Brown, PhD, es el Director del Centro para la Prevención del Suicidio y profesor
asociado de investigación de Psicología Clínica en el Departamento de Psiquiatría de la Universidad
de Pensilvania.
Craig J. Bryan, PsyD, ABPP, es el director ejecutivo del Centro Nacional de Estudios de Veteranos
y profesor asistente en el Departamento de Psicología de la Universidad de Utah.
Tracy A. Clemans, PsyD, es investigadora en el Centro Nacional de Estudios de Veteranos de la

Universidad de Utah.
X Colaboradores
Samantha A. Farro, PhD, es directora de evaluación e investigación en Judi's House en Denver,

Colorado.
Marjan Ghahramanlou-Holloway, PhD, es profesora asociada de Psicología Médica y Clínica y

coordinadora de pasantías clínicas en la Universidad de Ciencias de la Salud de Servicios
Uniformados.
Kelly L. Green, PhD, es investigadora asociada en el Departamento de Psiquiatría de la

Universidad de Pensilvania.
Ann Marie Hernandez, PhD, es profesora asistente en el Departamento de Psiquiatría del

Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio.
Beeta Y. Homaifar, PhD, es directora de capacitación del Programa de Becas de Psicología y

codirectora del Programa de Consulta de Manejo de Riesgo de Suicidio de VA en el Centro
Clínico, de Educación e Investigación de Enfermedades Mentales de VA Rocky Mountain
(MIRECC) en Denver, Colorado. y profesor asistente en los Departamentos de Psiquiatría y
Medicina Física y Rehabilitación de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado,
Campus Médico Anschutz.
Lauren R. Khazem, es estudiante de posgrado en psicología clínica en la Universidad del Sur

de Mississippi.
Bridget B. Matarazzo, PsyD, es codirectora del Suicide Consultation Service y psicóloga de

investigación clínica en el VA Rocky Mountain Mental Illness Research, Education and Clinical
Center (MIRECC) en Denver, Colorado, y profesora asistente en el Departamento de Psiquiatría
de la Universidad de Colorado, Facultad de Medicina, Campus Médico Anschutz.
Laura L. Neely, PsyD, es directora asociada del Laboratorio para el tratamiento de la ideación y
el comportamiento relacionados con el suicidio en la Universidad de Ciencias de la Salud de
Servicios Uniformados.
M. David Rudd, PhD, ABPP, es el presidente de la Universidad de Memphis y director científico

del Centro Nacional de Estudios de Veteranos.
Cemile Ceren Sonmez, es investigadora científica asistente en el Instituto Psiquiátrico del

Estado de Nueva York.
Barbara Stanley, PhD, es directora del Centro de Intervención Suicida del Instituto Psiquiátrico
del Estado de Nueva York y profesora de Psicología Médica en el Departamento de Psiquiatría
del Centro Médico de la Universidad de Columbia.
Jennifer Tucker, PhD, es becaria postdoctoral en el Laboratorio para el Tratamiento de la

Ideación y el Comportamiento Relacionados con el Suicidio en la Universidad de Ciencias de la
Salud de Servicios Uniformados.
Editores de serie
Prefacio
La mayor incongruencia profesional en el campo de la salud mental es el hecho de que prácticamente todos
los médicos se encuentran con pacientes suicidas en su práctica, pero la mayoría de esos médicos no han
tenido o han recibido una capacitación mínima en intervenciones específicas contra el suicidio.
Dado que los profesionales de la salud mental reciben innumerables horas de educación y capacitación en
áreas como el psicodiagnóstico, las técnicas psicoterapéuticas basadas en la evidencia y el multiculturalismo,
es sorprendente que la mayoría de los médicos finalicen su formación de posgrado mal preparados para
manejar el comportamiento más grave: los intentos de suicidio.
Pero las cosas están cambiando.
Una consecuencia afortunada de un resultado increíblemente desafortunado de las guerras en Irak y
Afganistán es un enfoque renovado en la complejidad del suicidio. Como resultado de la pérdida de miles de
militares y veteranos a causa de este triste y prevenible medio de muerte, se han canalizado millones de
dólares a los científicos del comportamiento para estudiar la epidemiología y las causas y los métodos para
prevenir el suicidio. Y los esfuerzos empiezan a dar sus frutos. Las intervenciones para el suicidio respaldadas
empíricamente están proliferando en los Departamentos de Defensa y Asuntos de Veteranos, así como entre
los médicos civiles que atienden a miembros del servicio activo y veteranos. Además, estas mismas
intervenciones están encontrando su camino en una variedad de entornos de tratamiento y con una variedad
de poblaciones de pacientes.
Si bien se están logrando avances en el área de la intervención contra el suicidio, aún queda mucho por
hacer. Innumerables médicos de los campos de la psicología, el asesoramiento, el trabajo social y la psiquiatría
necesitan una mayor conciencia de la teoría detrás de por qué las personas mueren por suicidio e intervenciones
basadas en evidencia para manejar de manera efectiva a las personas en mayor riesgo en una variedad de
entornos. Es por eso que este volumen actual es una adición tan necesaria en el campo de la prevención del
suicidio.
xi Prólogo del editor de la serie
El cuarto libro de una de las series más recientes de Routledge, Temas clínicos en
psicología y psiquiatría , Terapia cognitiva conductual para prevenir intentos de suicidio:
una guía para tratamientos breves en entornos clínicos es un recurso oportuno para los
médicos que manejan pacientes suicidas. El Dr. Craig Bryan ofrece una guía concisa
pero completa que cubre los métodos más efectivos para tratar pacientes suicidas en
los entornos más desafiantes. Compuesto por los expertos reales que han desarrollado
e investigado estas intervenciones efectivas, el Dr. Bryan proporciona capítulo tras
capítulo de principios y técnicas sólidas que prepararán al médico promedio para los
pacientes más desafiantes.
Aunque hay numerosos libros disponibles que tratan sobre el suicidio, hay pocos que
sean tan prácticos como el volumen actual. Además de ser un investigador muy
respetado, el Dr. Bryan también es un destacado médico, educador y formador. A caballo
entre los lados igualmente importantes de la práctica y la ciencia, el Dr. Bryan se
encuentra en la posición ideal para brindar una profundidad y amplitud del tema que pocos pueden.
Y como resultado de su experiencia, este volumen acumulará más desgaste por el uso
que polvo por estar en el estante.
Bret A. Moore, PsyD, editor

de la serie
ABPP Temas clínicos en psicología y psiquiatría
Introducción
La investigación del suicidio en los Estados Unidos comenzó en serio durante la década de 1950
con el trabajo de Edwin Shneidman, Norman Farberow y Robert Litman en el Centro de
Prevención del Suicidio de Los Ángeles. Sesenta años después, el suicidio continúa siendo un
problema de salud pública persistente y preocupante y se ha mantenido entre las 10 principales
causas de muerte en los Estados Unidos durante décadas, con pocos indicios de que esta
tendencia cambiará en el futuro cercano. En los últimos años, la conciencia pública y la atención
al suicidio han aumentado notablemente en respuesta al trágico y constante aumento de los
suicidios entre el personal militar y los veteranos de los EE. UU., pero sorprendentemente pocos
médicos de salud mental han recibido capacitación formal en la evaluación, manejo, y tratamiento
de pacientes activamente suicidas. De acuerdo con un informe reciente de la Asociación
Estadounidense de Suicidología (Schmitz et al., 2012), aunque aproximadamente el 90 % de los
profesionales de la salud mental informan tener un paciente con tendencias suicidas activas en
sus casos, menos de la mitad recibió capacitación específica sobre el suicidio mientras cursaba
estudios de posgrado. formación profesional, médica o profesional, y cuando se recibía formación,
normalmente duraba menos de unas pocas horas.
En ausencia de suficiente capacitación, abundan los mitos y conceptos erróneos acerca de
la atención eficaz de los pacientes suicidas, y las inconsistencias en los enfoques de tratamiento
e intervención son la norma. Desafortunadamente, no es posible saber con certeza qué tipo de
atención recibirá una persona suicida antes de buscar asistencia profesional, ya que no existen
modelos de capacitación consistentes o estandarizados o programas educativos específicos
sobre este tema para profesionales de la salud mental. sionales De los muchos mitos y conceptos
erróneos que existen sobre el suicidio entre los profesionales de la salud mental, quizás la
suposición más persistente y perniciosa es que todas las terapias previenen el suicidio igualmente
bien. En mi experiencia, pocos mentales
xiv Introducción
los médicos de salud realmente están de acuerdo con esta afirmación, ya que la mayoría de los
médicos cree que su enfoque de tratamiento específico funciona mejor que otros enfoques de
tratamiento (de lo contrario, no lo estarían usando). No obstante, la mayoría de los médicos
estaría de acuerdo con la sugerencia de que las personas suicidas deberían “buscar ayuda”
porque “el tratamiento funciona”. Por supuesto, el problema con esta declaración es que no le
dice al individuo suicida qué tratamientos funcionan y cómo encontrar un médico que pueda
proporcionarlos. En resumen, todos los tratamientos no son iguales; las breves terapias cognitivas
conductuales y las intervenciones descritas en este libro funcionan mejor que otros tratamientos.
Por supuesto, afirmar que algunos tratamientos “funcionan mejor” que otros plantea
interrogantes con respecto a lo que entendemos por un tratamiento que “funciona” con individuos suicidas.
En este libro, los tratamientos se consideran “mejores” que otros si han sido probados en estudios
científicos controlados y han contribuido a reducciones significativas en los intentos de suicidio
en comparación con un tratamiento alternativo. Debido a que los intentos de suicidio se consideran
la aproximación más cercana a la muerte por suicidio (y debido a que uno debe intentar suicidarse
para morir por suicidio), la incidencia de intentos de suicidio durante y después del tratamiento es
el método más riguroso para probar la eficacia de un tratamiento. Por lo tanto, las breves terapias
cognitivas conductuales descritas en este libro “funcionan mejor” que otros tratamientos porque
se ha demostrado que reducen la probabilidad de intentos de suicidio en más del 50 % hasta 2
años después del tratamiento. Las breves terapias cognitivas conductuales descritas en este libro
también contribuyen a reducir más rápidamente la ideación suicida, la depresión, la desesperanza
y otros resultados secundarios.
Otro concepto erróneo común sobre el tratamiento de personas suicidas es que ser un médico
cálido y empático es el componente más importante de la terapia y es el factor principal que
reduce el riesgo de intentos de suicidio de un paciente. Esto es sólo parcialmente cierto, sin
embargo. La calidez y la empatía del médico son sin duda importantes, si no esenciales, cuando
se trabaja con pacientes suicidas, pero estas variables no son suficientes para prevenir los
intentos de suicidio en ausencia de una intervención eficaz. Más bien, es la combinación de
intervenciones respaldadas empíricamente que son brindadas por un médico atento, respetuoso
y colaborador que previene los intentos de suicidio. Con este fin, todas las terapias e intervenciones
cognitivas conductuales breves descritas en este libro comienzan con una evaluación narrativa
en la que se le permite al paciente “contar la historia” de su crisis suicida o intento de suicidio sin
interrupciones ni distracciones. Esta evaluación guía la conceptualización del caso por parte del
médico y el plan de tratamiento posterior, que implica la selección de intervenciones específicas
de un conjunto predeterminado de opciones que han sido probadas empíricamente. De esta
forma, el médico personaliza un enfoque de tratamiento estandarizado para las necesidades
únicas de cada paciente individual.
El suicidio es un problema que no se limita a los médicos de salud mental y al sistema de

atención de la salud mental. Las personas suicidas se presentan en el departamento de
emergencias, ya sea en una crisis o después de un intento de suicidio, y visitan a los médicos de
familia en entornos médicos de atención primaria. Por lo tanto, las terapias e intervenciones
descritas en este libro se han adaptado y ajustado para satisfacer las necesidades únicas
Introducción XV
y demandas de diferentes entornos clínicos y poblaciones basadas en una base común

que ha demostrado repetidamente ser eficaz para prevenir los intentos de suicidio. Las
estrategias presentadas en este libro están descritas por sus principales desarrolladores
e investigadores, todos los cuales son amigos y colaboradores cercanos. Intercambiamos
ideas, compartimos datos, generamos nuevas hipótesis, criticamos el trabajo de los
demás, sugerimos nuevas direcciones a seguir y ofrecimos apoyo y asesoramiento
cuando enfrentamos obstáculos. Hemos trabajado juntos para identificar y fortalecer una
señal para la prevención efectiva del suicidio en medio del ruido de innumerables
intervenciones y enfoques terapéuticos. Mi esperanza es que este libro proporcione una
visión general práctica pero concisa del trabajo realizado hasta la fecha. Se necesita más
trabajo por hacer, pero ahora tenemos una dirección clara a seguir.
Referencias
Schmitz, WM, Allen, MH, Feldman, BN, Gutin, NJ, Jahn, DR, Kleespies, PM, Quin nett, P. y Simpson, S. (2012).
Prevención del suicidio a través de una mejor capacitación en la evaluación y atención del riesgo de suicidio:
un informe del Grupo de trabajo de la Asociación Estadounidense de Suicidología que aborda las brechas
graves en la capacitación en salud mental de los EE. UU. Comportamiento suicida y potencialmente mortal,
42 , 292–304.

Parte I
Comprensión
Suicidio

una
El problema de
Suicidio
Michael D. Anestesia y Lauren R. Khazem
UNIVERSIDAD DEL SUR DE MISSISSIPPI
Intento de suicidio (también conocido como violencia autodirigida suicida [SDV], consulte el
Capítulo 2): definido como un comportamiento deliberado y autodirigido que resulta en lesiones
o la posibilidad de lesiones a uno mismo en presencia de al menos alguna intención de morir,
ya sea implícito o explícito (Crosby, Ortega y Melanson, 2011), es un diagnóstico trans y un
resultado trágico que afecta a las personas a través de categorías demográficas y límites
geográficos. Aunque ciertas poblaciones corren un riesgo particularmente alto, un punto que
destacaremos más adelante en este capítulo, vale la pena señalar inicialmente el impacto
general que tiene el suicidio tanto a nivel mundial como nacional y, al hacerlo, establecer con
la mayor claridad por qué el suicidio. representa un problema tan apremiante.
En primer lugar, por definición, el suicidio representa el final prematuro de una vida, que
constituye una pérdida sustancial en sí misma. Además, los seres queridos que sobreviven a
la muerte de una persona por suicidio se quedan de luto y, debido a las respuestas naturales
y una variedad de malentendidos comunes con respecto a la naturaleza y el significado de los
intentos de suicidio (p. ej., Joiner, 2010), pueden experimentar resultados que van desde el
duelo normativo a sentimientos agudos de vergüenza, estigma y autoculpabilidad (p. ej.,
Sveen & Walby, 2008). De hecho, Schneidman (1972) postuló que el duelo asociado con la
muerte estigmatizada de un ser querido (p. ej., muerte por suicidio) era claramente diferente
del asociado con la muerte de seres queridos por medios más aceptados socialmente (p. ej.,
cáncer). De manera similar, las personas que han sobrevivido a un intento de suicidio no letal
a menudo enfrentan un estigma que podría interferir aún más con la recuperación y los
resultados futuros relacionados con la salud mental (p. ej., Batterham, Calear y Christensen,
2013; Lester y Walker, 2006). Además de la pérdida de vidas, la muerte por suicidio está
asociada con una carga económica sustancial estimada
4 Michael D. Anestis y Lauren R. Khazem
a un total de aproximadamente $ 34 mil millones por año en los Estados Unidos, además de un
estimado de $ 8 mil millones por año en salarios perdidos, pérdida de productividad y atención médica
directa para quienes intentan suicidarse (Fundación Estadounidense para la Prevención del Suicidio,
2013). Como tales, los intentos de suicidio y, por extensión, la muerte por suicidio, son problemáticos
por razones que van más allá del acto mismo.
Aunque se han desarrollado algunas intervenciones específicamente para abordar los intentos de
suicidio (p. ej., la terapia conductual dialéctica; Linehan & Heard, 1992), sigue habiendo una escasez
de enfoques basados en la evidencia para prevenir los intentos de suicidio y una implementación
limitada de los que existen (p. ej., Jobes , 2012; Jobes y Berman, 1993; Jobes, Rudd, Overholser y
Joiner, 2008). Como tal, a pesar de un mayor conocimiento sobre los factores de riesgo y las
correlaciones de los intentos de suicidio (p. ej., Bagge y Sher, 2008; Bostwick y Pankratz, 2000; Joiner,
2005; Nock, Joiner, Gordon, Lloyd Richardson y Prinstein, 2006), seguimos estando algo mal
equipados para detener la ola de muerte por suicidio de una manera práctica y rentable. El propósito
de resumir la evidencia subyacente a la terapia cognitiva conductual breve para individuos suicidas en
una variedad de entornos es, por lo tanto, bastante claro.
Tasas Generales de Suicidio e Intentos de Suicidio

Cada año, aproximadamente 1 millón de personas mueren por suicidio en todo el mundo, lo que se
traduce en una tasa de aproximadamente 16 por 100 000 (Organización Mundial de la Salud, 2013).
En 2010, el año más reciente para el que se dispone actualmente de tales datos, 38.364 personas
murieron por suicidio solo en los Estados Unidos (50,5 % por heridas de bala autoinfligidas), lo que se
traduce en una tasa ajustada por edad de aproximadamente 12,08 por 100.000 (Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades, 2013). Esto representa un marcado aumento en relación
con principios de la década de 2000. En 2001, por ejemplo, 30.622 personas murieron por suicidio
(55,0 % por heridas de bala autoinfligidas) en los Estados Unidos, lo que se traduce en una tasa
ajustada por edad de 10,71 por 100.000 (CDC, 2013).
El aumento general de muertes por suicidio dentro de los Estados Unidos ha ocurrido entre
hombres y mujeres. En 2001, los hombres representaron el 80,6% de las muertes por suicidio en los
EE. UU., con una tasa ajustada por edad de 18,17 por 100.000 (las mujeres murieron a una tasa de
4,06 por 100.000). En 2010, los hombres representaron el 78,9 % de las muertes por suicidio en EE.
UU., con una tasa ajustada por edad de 19,78 por 100 000 (las mujeres murieron a una tasa de 4,99 por 100 000).
Sin embargo, otras variables demográficas revelan un nivel sustancial de variabilidad entre grupos
durante este período de tiempo.
La edad es un ejemplo particularmente revelador de este fenómeno. En 2001, la tasa de muerte
por suicidio fue más alta en los adultos mayores. Los adultos de 75 a 79 años murieron a una tasa de
16,35 por 100 000, los adultos de 80 a 84 años murieron a una tasa de 18,94 por 100 000 y los adultos
de 85 años o más murieron a una tasa de 17,83 por 100 000. Estos números disminuyeron en 2010,
con adultos de 75 a 79 años que mueren a una tasa de 15,29 por 100 000, adultos de 80 a 84 años
que mueren a una tasa de 16,24 por 100 000 y adultos de 85 años o más que mueren a una tasa de
17,62 por 100 000 ( CDC, 2013). La tendencia de la mediana edad
El problema del suicidio 5
adultos, sin embargo, era bastante diferente. En 2001, los adultos de 45 a 49 años murieron por
suicidio a una tasa de 15,75 por 100 000, y los adultos de 50 a 54 años murieron por suicidio a una
tasa de 14,35 por 100 000. En 2010, sin embargo, esos números aumentaron a 19,25 y 19,85
respectivamente (CDC, 2013). Dado que los adultos de mediana edad representan una proporción
sustancialmente mayor de la población, este aumento representa una explicación potencialmente
crucial para el aumento general de las muertes por suicidio en los Estados Unidos.
Un cambio sustancial también es evidente cuando se examinan los números por raza. En 2001,
las tasas de muerte por suicidio de estadounidenses que se identificaron a sí mismos como
blancos, negros, indios americanos/nativos de Alaska y asiáticos/isleños del Pacífico fueron 11,71,
5,45, 10,46 y 5,34 por 100.000, respectivamente (no se informaron datos para otros grupos
raciales; CDC, 2013). En 2010, sin embargo, mientras que las tasas de suicidio se mantuvieron
relativamente estables para aquellos que se identificaron como negros, indios americanos/nativos
de Alaska e isleños asiáticos del Pacífico (5,19, 10,87 y 6,19 por 100.000, respectivamente), la
tasa de suicidios de los estadounidenses blancos aumentó sustancialmente ( 13,55 por 100.000).
Dado que los estadounidenses blancos representaban el 79,5% de la población de EE. UU. en
2010, el impacto de este aumento en la tasa general de suicidios de EE. UU. es claro.
Aunque obviamente problemáticos, estos números no ilustran la totalidad del problema. De

hecho, el impacto de los intentos de suicidio se extiende más allá de la muerte por suicidio.
En 2010, un total de 464.995 personas (tasa ajustada por edad = 152,96 por 100.000) en los
Estados Unidos recibieron tratamiento en una sala de emergencias por todas las formas de
violencia autodirigida, lo que significa que por cada muerte por suicidio (n = 38.364), hubo 12,12
casos de SDV suicida y no suicida (CDC, 2013). Una vez más, ha surgido un cambio desde 2001,
cuando 323 370 estadounidenses se presentaron en las salas de emergencia por lesiones
autoinfligidas, lo que representa una tasa ajustada por edad de 112,82 por 100 000 y una relación
SDV no letal a letal (n = 30 622) de 10,56.
Es importante tener en cuenta que estos números no tienen en cuenta la presencia de intención
suicida y, como tal, es completamente plausible que una cantidad de estos casos se clasifiquen
mejor como autolesiones no suicidas o violencia autodirigida no suicida en lugar de intentos de
suicidio . ; sin embargo, el uso de datos de la sala de emergencias sin duda también subestima
severamente la cantidad total de intentos de suicidio que ocurren en los Estados Unidos, ya que
una cantidad sustancial de intentos de suicidio que resultan en lesiones mínimas o nulas
probablemente resultan en ausencia de atención médica o atención limitada. en entornos médicos
alternativos que no sean de emergencia. Como tal, aunque los SDV letales y no letales pueden
conceptualizarse con precisión como comportamientos de tasa base baja, el alcance de su impacto
en la sociedad es considerable.
Poblaciones y entornos de alto riesgo

El objetivo principal de este libro es describir la evidencia que respalda, los métodos para utilizar y
la viabilidad de implementar una terapia cognitiva conductual breve para pacientes suicidas en
diversos grupos y entornos clínicos. mental para pacientes ambulatorios
6 Michael D. Anestesia y Lauren R. Khazem
los entornos de salud, los entornos psiquiátricos para pacientes hospitalizados, los departamentos de emergencia,
la atención primaria y los entornos militares se considerarán específicamente en profundidad en capítulos posteriores.
Sin embargo, antes de presentar dicha información, parece importante señalar por qué se eligieron estos escenarios
y de qué manera el suicidio representa un problema sustancial para cada uno.
Intentos de suicidio entre pacientes en

Entornos de salud mental para pacientes ambulatorios
Aunque los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios pueden, de alguna manera, ser vistos como un
indicador de menor gravedad clínica que los que tratan a los pacientes con servicios para pacientes hospitalizados,
la veracidad de tales puntos de vista puede variar según el entorno, el paciente y las presentaciones diagnósticas
primarias. En consecuencia, la presencia de intentos de suicidio con resultado de muerte sigue siendo una posibilidad
legítima. De hecho, se han realizado esfuerzos para desarrollar métodos sistemáticos para evaluar el riesgo de
suicidio en entornos ambulatorios (p. ej., Joiner, Walker, Rudd y Jobes, 1999), y se han creado tratamientos basados
en evidencia diseñados específicamente para pacientes altamente suicidas. poblaciones (p. ej., terapia conductual
dialéctica; Linehan & Heard, 1992).
Debido a que las poblaciones de pacientes ambulatorios representan un grupo tan diverso, establecer una tasa
única de intentos de suicidio no letales versus letales en dichos entornos es un desafío, y tales números deben
interpretarse dentro del contexto del entorno institucional (p. ej., militar versus civil) y composición diagnóstica ( ej.,
centros de tratamiento de trastornos alimentarios para pacientes internados versus unidades para pacientes
internados para personas con tendencias suicidas agudas) de la muestra. Utilizando dos cohortes de veteranos que
utilizaron hospitales de Asuntos de Veteranos (VA) en 1997 y 2001, por ejemplo, Desai, Rosenheck y Desai (2008)
informaron una tasa de muerte por suicidio de 8,94 por 100 000 en pacientes ambulatorios en comparación con
18,29 por 100 000 en pacientes ambulatorios. pacientes hospitalizados; sin embargo, como analizamos con mayor
detalle más adelante en este capítulo, estos datos se extrajeron de un período de tiempo en el que la tasa de muerte
por suicidio en el personal militar era sustancialmente más baja de lo que es hoy. Steer, Brown y Beck (2006) dieron
seguimiento a un grupo de 6891 pacientes ambulatorios civiles en el transcurso de 10 años e informaron que la tasa
diaria de riesgo de muerte por suicidio disminuyó rápidamente durante los primeros 3 años después de una
evaluación psiquiátrica inicial antes de alcanzar un nivel demasiado bajo para predecirlo, con 49 (0,7 %) personas
que fallecieron por suicidio durante el transcurso del período de seguimiento. Este grupo, sin embargo, abarca una
amplia gama de estados de diagnóstico y riesgo de suicidio y no necesariamente habla de una tendencia general en
los entornos ambulatorios en general. De hecho, si un entorno ambulatorio en particular ve una mayor proporción de
clientes diagnosticados con condiciones caracterizadas por un mayor riesgo de suicidio (p. ej., trastorno límite de la
personalidad, trastorno bipolar; Frances, Fyer y Clarkin, 1986; Hawton, Sutton, Haw, Sinclair y Harriss , 2005; Skodol
et al., 2002), sería razonable suponer que las tasas de intentos de suicidio no letales y letales probablemente
también aumentarían, lo que destaca la necesidad de que tales entornos incorporen tratamientos breves basados
en evidencia que impacten directamente en el riesgo de suicidio. .
Intentos de suicidio entre pacientes en

Entornos psiquiátricos para pacientes hospitalizados
La hospitalización de pacientes suicidas ha sufrido cambios considerables en las últimas décadas,

con la disminución de la duración de la estadía y la viabilidad de la cobertura de seguro para dichas
estadías (p. ej., Olfson, Gameroff, Marcus, Greenberg y Shaffer, 2005). Esto, junto con el debate
sobre la efectividad de las hospitalizaciones repetidas, ha llevado a muchos a abogar por la cautela
en el uso de la hospitalización de pacientes hospitalizados (p. ej., Jobes, 2006; Jobes, Rudd,
Overholser y Joiner, 2008). En algunas áreas, la cantidad de camas disponibles para pacientes
hospitalizados ha disminuido drásticamente, lo que contribuye aún más a los cambios en la forma en
que se toman las decisiones sobre esta modalidad de tratamiento.
Por ejemplo, entre 1995 y 2001, el Departamento de Asuntos de Veteranos (VA, por sus siglas en
inglés) cerró dos tercios de las camas de hospitalización disponibles anteriormente (Desai et al., 2008).
La necesidad de hospitalización de pacientes hospitalizados en momentos de riesgo grave e
inminente sigue siendo en gran parte indiscutible; sin embargo, es importante considerar el riesgo de
intentos de suicidio en dichos entornos y las mejores prácticas para prevenir tales resultados.
Varios estudios han indicado que la mayoría de las unidades psiquiátricas para pacientes
internados utilizan “contratos de no suicidio” con los pacientes, en los que el paciente firma su
nombre en un contrato vinculante (aunque dichos contratos no son realmente vinculantes legalmente)
para indicar que acuerdan no intentar suicidarse durante el curso del tratamiento (p. ej., Drew, 2001).
Es importante destacar que la evidencia indica que estos contratos son, en el mejor de los casos,
ineficaces (p. ej., Jobes et al., 2008; Rudd, Mandrusiak y Joiner, 2006) y, en el peor de los casos,
iatrogénicos (p. ej., Drew, 2001). Como tal, la forma de tratamiento reservada para las crisis agudas
(unidades de hospitalización psiquiátrica) se caracteriza por el uso frecuente de un procedimiento
problemático.
Esta situación se ve agravada por la frecuencia con la que se producen intentos de suicidio en
las unidades de hospitalización. Aunque, como el suicidio en general, este fenómeno es un resultado
de tasa base baja, los números brutos son, no obstante, problemáticos. En 2003, la Asociación
Estadounidense de Psiquiatría informó un total de aproximadamente 1500 muertes por suicidio en
unidades de pacientes hospitalizados en los Estados Unidos. Además, señaló que una de cada tres
de esas muertes ocurrió mientras las personas estaban en controles de 15 minutos en los que el
personal del hospital verificaba regularmente la seguridad del paciente. Aproximadamente el 75% de
esas muertes se debieron a ahorcamientos, siendo el salto desde un lugar alto la segunda causa
principal (Informe de eventos centinela de la Comisión Conjunta, 1998). Más recientemente, Mills,
King, Watts y Hemphill (en prensa) examinaron las tasas de intentos de suicidio dentro de las
unidades de salud mental para pacientes internados en los hospitales de Asuntos de Veteranos (VA)
entre los años 1999 y 2011 y encontraron que ocurrieron un total de 243 muertes por suicidio. en
dichos entornos durante ese período de tiempo, siendo los métodos más frecuentes el ahorcamiento
(43,6 %), el corte (22,6 %) y el estrangulamiento (15,6 %).
Estos números resaltan el punto de que la simple hospitalización en sí misma puede no ser
suficiente como una opción de tratamiento y que incluso cuando el personal verifica diligentemente
la seguridad de los pacientes en un programa regular y con una frecuencia bastante alta, la
prevención de la muerte por suicidio no siempre puede ser posible. seguro. Esto destaca el hecho
inquietante de que incluso en entornos donde los medios para el suicidio pueden ser muy
restringido, un paciente con un fuerte deseo de morir a menudo puede encontrar un método para llegar a
ese resultado. Por lo tanto, la importancia de desarrollar enfoques de tratamiento breves y efectivos
basados en la evidencia para pacientes suicidas en tales entornos es fundamental.
Intentos de suicidio entre pacientes que acuden a

Departamentos de emergencia
Entre los años 1993 y 2008, un promedio de 420 000 personas dentro de los Estados Unidos acudieron a
los departamentos de emergencia (DE) cada año debido a un episodio de SDV, ya sea con o sin intención
suicida (Ting, Sullivan, Boudreaux, Miller, & Camargo, 2012). Las personas que acuden a los departamentos
de emergencia (DE) en medio de una crisis suicida representan una preocupación clínica importante.
De hecho, aunque liberar a las personas con tendencias suicidas agudas de tales entornos sin tratamiento
es claramente subóptima, los datos indican que la decisión de hospitalizar a las personas con tendencias
suicidas agudas a menudo produce resultados igualmente decepcionantes. Por ejemplo, entre los años
2004 y 2006, el 16,09 % de las personas que se suicidaron en Florida habían experimentado un compromiso
de emergencia durante los 4 años anteriores a su muerte, con el 14,7 % de esas personas muriendo dentro
de un mes de su compromiso y el 7,1 % dentro de 2 semanas (Roggenbaum et al., 2008). Gairin, House y
Owns (2003) informaron de manera similar en un estudio independiente que el 39% de una muestra de 85
fallecidos por suicidio había visitado un servicio de urgencias en el año anterior a su muerte.
El hecho de que muchos fallecidos por suicidio acudieran a los servicios de urgencias poco antes de su
muerte destaca el punto de que los servicios de urgencias sirven como un punto vital de intervención. Por
lo tanto, la capacitación adecuada en tratamientos breves basados en la evidencia dirigidos específicamente
a la mitigación del riesgo de suicidio es fundamental para los médicos que trabajan en este entorno. De
hecho, la evidencia ha demostrado que educar al personal de urgencias sobre su papel como guardianes
en la identificación del riesgo de suicidio está asociado con reducciones en las tasas de suicidio (Mann et
al., 2005), y capacitar al personal para educar a los pacientes sobre la restricción de medios da como
resultado mayores esfuerzos por parte de las partes. de las familias para reducir el acceso a medios
altamente letales dentro de sus hogares (p. ej., Kruesi et al., 1999). Estos resultados indican que los ED
tienen el potencial de proporcionar resultados de alto rendimiento durante interacciones cortas con individuos de alto riesgo.
Intentos de suicidio entre pacientes tratados en

Entornos médicos de atención primaria
Aunque los estudios muestran que solo un pequeño porcentaje de los proveedores de atención primaria
tienen capacitación específica y adecuada en la evaluación del riesgo de suicidio (p. ej., Stuber y Quinnett,
2013), hasta el 75 % de los fallecidos por suicidio entran en contacto con dichos proveedores dentro de los
30 días posteriores a su muerte. muerte (p. ej., Appleby et al., 1999; Arean, Alvidrez, Barera, Robinson y
Hicks, 2002). Esto indica que una gran proporción de personas con el mayor riesgo de muerte inminente
por suicidio buscan servicios
en entornos que no están óptimamente preparados para abordar sus necesidades. En este sentido,
las tasas de visitas a proveedores de atención primaria superan sustancialmente las tasas de visitas
a especialistas en salud mental entre las personas que mueren por suicidio en el tiempo previo a su
muerte, destacando aún más el papel vital que los proveedores de atención primaria podrían
desempeñar en la detección y mitigación del riesgo si se brinda la capacitación adecuada en técnicas
de intervención breves y efectivas (p. ej., Luoma, Martin y Pearson, 2002; Schulberg et al., 2004).
Desafortunadamente, los datos recientes indican que las evaluaciones de riesgo exhaustivas en
entornos de atención primaria son bastante poco comunes, y los médicos informan que preguntan a
sus pacientes sobre el riesgo de suicidio solo el 36% de las veces (Hooper et al., 2012). La decisión
de evaluar el riesgo a menudo está impulsada por la presencia de factores de riesgo evidentes (p.
ej., depresión grave); sin embargo, los datos indican que solo entre el 19% y el 54% de las personas
que mueren por suicidio después de visitar a un médico de atención primaria informan a su médico
que están experimentando ideas suicidas durante su cita (Schulberg et al., 2004).
En consecuencia, una gran proporción de personas de alto riesgo que se presentan en entornos de
atención primaria terminan sin ser evaluadas para el riesgo de suicidio porque no brindan información
de forma voluntaria o demuestran indicadores objetivos de factores de riesgo de suicidio.
Por lo tanto, es esencial la necesidad de la implementación sistemática de procedimientos adecuados
de evaluación de riesgos y la provisión de intervenciones breves basadas en evidencia para
pacientes suicidas en entornos de atención primaria.
Intentos de suicidio entre personal militar

Históricamente, la tasa de muerte por suicidio en el ejército ha sido menor que la de la población
general (p. ej., Rothberg et al., 1990); sin embargo, en los últimos años esta tendencia se ha
revertido, y la tasa de suicidio militar ahora supera la de los civiles (p. ej., Departamento de Defensa
Task Force on the Prevention of Suicide by Members of the Armed Forces [DoD TFPS], 2010; Lorge,
2008 ). Los datos indican que los factores de despliegue por sí solos no muestran una asociación
sólida con la muerte por suicidio (p. ej., LeardMann et al., 2013) y, en cambio, apuntan a factores de
riesgo similares a los de la población general, así como al estrés acumulativo de la vida militar
durante un prolongado período de guerra.
En otro acontecimiento preocupante, los datos recientes han indicado que la proporción de
intentos de suicidio no letales a letales entre el personal militar (3,07 a 1) es significativamente
menor que la de la población general (12,12 a 1), un hallazgo que permanece sin cambios
independientemente del sexo y la edad. la edad y si se incluyen o no heridas de bala autoinfligidas
en el análisis (Anestis & Bryan, 2013).
Estos números indican que cuando los miembros del servicio se involucran en intentos de suicidio,
tienen muchas más probabilidades de morir como resultado que los miembros de la población
general. De hecho, los estudios han encontrado que el personal de la Fuerza Aérea de los EE. UU.
que completó recientemente el entrenamiento básico exhibe niveles medios más altos de capacidad
para el suicidio (Joiner, 2005) que los civiles en tratamiento ambulatorio de salud mental, que incluía
a civiles con antecedentes de múltiples intentos de suicidio (Bryan, 2005). Día siguiente,
10 Michael D. Anestesia y Lauren R. Khazem
Anestis y Joiner, 2010). Esta mayor capacidad de intentos de suicidio, en combinación con
la mayor probabilidad de que los miembros del servicio seleccionen un método de alta
letalidad para los intentos de suicidio, como la herida de bala autoinfligida (p. ej., Anestis &
Bryan, 2013; Kaplan, Huguet, McFarland, & Newson, 2007), crea una situación
verdaderamente problemática en la que es más probable que el deseo suicida entre los
miembros del servicio esté asociado con la voluntad y la capacidad de implementar un plan
con una alta probabilidad de resultar en la muerte.
Dado que es más probable que el deseo suicida vaya acompañado de la capacidad de
realizar intentos de suicidio letales en poblaciones militares, es primordial detectar el riesgo
temprano e implementar enfoques breves basados en evidencia para reducir los intentos de
suicidio entre el personal militar. Dicho esto, los obstáculos organizativos (p. ej., miedo a
arriesgar futuros ascensos) y culturales (p. ej., miedo al estigma) pueden disuadir a los
miembros del servicio de expresar su angustia y buscar atención de salud mental. Como tal,
los métodos culturalmente sensibles para difundir tratamientos basados en evidencia en
esta población, junto con los esfuerzos continuos para alentar a los miembros del servicio a
buscar ayuda sin temor a las repercusiones, representan objetivos vitales en los próximos años.
Resumen
Los intentos de suicidio son un fenómeno de tasa base relativamente baja, pero el alcance
de su impacto es notablemente grande y se extiende a una amplia gama de poblaciones en
todo el espectro de entornos de atención médica. Ningún grupo demográfico es inmune a
este resultado (oa los efectos de perder a alguien por suicidio); sin embargo, algunos grupos
corren un riesgo particularmente alto y algunos entornos representan oportunidades sólidas
para reducir el riesgo y salvar vidas. En este capítulo, discutimos el impacto general de los
intentos de suicidio a nivel mundial y dentro de los Estados Unidos y luego nos enfocamos
en cinco subgrupos que serán de interés principal en este libro: entornos de salud mental
para pacientes ambulatorios, entornos psiquiátricos para pacientes hospitalizados,
departamentos de emergencia, atención primaria y el militar. Al implementar con más éxito
tratamientos basados en la evidencia de una manera plausible dadas las demandas de cada
entorno, los médicos tienen la oportunidad de revertir muchas de las tendencias preocupantes
discutidas en este capítulo y, al hacerlo, reducir la carga del duelo y el dolor asociado. con suicidio
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dos
El lenguaje del
suicidio
brígida b. Matarazzo , Beta Y. Homaifar,
Samantha A. Farro , y Lisa A. Brenner
VISN 19 MIRECC, ASUNTOS DE VETERANOS DE DENVER
CENTRO MÉDICO
El campo de la suicidología ha sido desafiado por la falta de claridad conceptual sobre

los pensamientos y comportamientos suicidas, así como los términos asociados (p. ej.,
intención suicida; Instituto de Medicina, 2002). Como resultado, la literatura teórica y
científica sobre el suicidio está repleta de términos, definiciones y clasificaciones
confusos, lo que dificulta comparar y contrastar un caso clínico, estudio de investigación
o estudio epidemiológico con otro (Fischer, Comstock, Monk, & Sencer, 1993). Además,
los términos que se utilizan en la literatura son a veces peyorativos y se basan en
nociones incorrectas sobre la gravedad de los comportamientos (p. ej., intentos de
suicidio descritos como manipuladores).
Este capítulo describe los desafíos relacionados con la clínica, la investigación y las políticas
públicas que resultan de no tener un lenguaje coherente relacionado con la violencia autodirigida
(SDV). SDV abarca una gama de pensamientos y comportamientos relacionados pero distintos.
Los ejemplos de términos utilizados para describir SDV incluyen ideación suicida,
comportamiento preparatorio, intentos de suicidio y suicidio. El Sistema de Clasificación
de la Violencia Autodirigida (SDVCS) se presenta como una solución a estos desafíos,
y su estructura se discute brevemente, con una tabla y una figura para facilitar su uso.
Se ofrecen ejemplos relevantes de cómo se puede utilizar el SDVCS para facilitar la
comunicación en entornos clínicos, de investigación y de políticas. Luego se discuten
los esfuerzos de difusión e implementación. Por último, se sugieren direcciones y
conclusiones futuras.
El lenguaje del suicidio 15
Desafíos del lenguaje inconsistente

La necesidad de un lenguaje común relacionado con SDV ha sido ampliamente documentada en
la literatura (De Leo, Burgis, Bertolote, Kerkhof, & Bille-Brahe, 2006; Silverman, 2006). Una
nomenclatura se refiere a “un conjunto de términos comprensivos, ampliamente aceptados y
comúnmente entendidos que definen los fenómenos clínicos básicos del suicidio y las conductas
relacionadas con el suicidio” (Silverman, 2006, p. 520). Silverman (2006) señala que una
nomenclatura ideal es teóricamente neutral, culturalmente normativa y contiene términos
mutuamente excluyentes. Mientras que una nomenclatura ayuda a los profesionales a especificar
y definir SDV, un sistema de clasificación permite la categorización de pensamientos y
comportamientos en distintos grupos (Silverman, 2006). Los sistemas de clasificación dependen
de la nomenclatura en la que se basan. La falta de una nomenclatura útil impide el desarrollo de
un sistema de clasificación, que a su vez puede afectar la práctica clínica, la investigación, la
vigilancia y los esfuerzos de política pública.
Con respecto a la práctica clínica, el lenguaje inconsistente puede impedir la comunicación
entre los proveedores, lo que impacta negativamente en la conceptualización del caso y la
planificación del tratamiento. Por ejemplo, un proveedor puede documentar el comportamiento
de un paciente como un "intento de suicidio", mientras que otro proveedor puede describir el
mismo comportamiento como un "gesto de suicidio". Los proveedores actuales o futuros que
leen la historia clínica pueden tener dificultades para determinar si la intención suicida estaba
presente o no en el momento de la conducta. A su vez, se esperaría que la presencia o ausencia
de intención afecte la planificación del tratamiento y la toma de decisiones con respecto a las
intervenciones indicadas basadas en la evidencia. El uso de los dos términos para describir el
mismo comportamiento también puede dar lugar a una confusión adicional con respecto a si se
utilizan para describir los mismos o diferentes episodios de SDV.
Además del impacto mencionado anteriormente en la práctica clínica, la falta de una
nomenclatura coherente impide el progreso y la claridad de la investigación con respecto a las
poblaciones con antecedentes y/o mayor riesgo de SDV. Específicamente, el uso incoherente
del lenguaje para describir las cohortes que se están estudiando o los resultados de interés
afecta negativamente la capacidad de comparar o combinar resultados o generalizar resultados.
En consecuencia, puede ser difícil para los médicos saber cuándo y con quién implementar los hallazgos.
De manera similar a los impactos observados en la práctica clínica y la investigación, una
barrera importante para implementar políticas públicas efectivas para prevenir y abordar el
problema del SDV es que incluso los esfuerzos básicos de vigilancia con respecto a las tasas de
incidencia del SDV se ven obstaculizados por el uso inconsistente de términos y definiciones
entre agencias y estudios. Silverman et al. (2007a) señalan que las encuestas nacionales que
estiman las tasas de ocurrencia utilizan diferentes definiciones de “comportamiento suicida” y
que, para llevar a cabo una vigilancia significativa, los comportamientos de interés deben
definirse y distinguirse entre sí. Además, es probable que la precisión de los datos recopilados
sobre tendencias/diferencias culturales y sociodemográficas en pensamientos/comportamientos suicidas
dieciséis
Bridget B. Matarazzo et al.
comprometida por la falta de una nomenclatura común. Esto, a su vez, podría dar lugar a
que se preste una atención inadecuada a las poblaciones de riesgo subreconocidas
(Crosby, Ortega y Melanson, 2011). En consecuencia, el desarrollo de políticas públicas
efectivas se ve obstaculizado porque las políticas están informadas y guiadas por datos imprecisos.
Clasificación de la violencia autodirigida

Sistema (SDVCS)
Con el objetivo de aumentar los esfuerzos de prevención del suicidio, el exsecretario del
Departamento de Asuntos de Veteranos (VA), el Dr. James B. Peake, formó el “Grupo de
trabajo Blue Ribbon sobre prevención del suicidio en la población de veteranos” (Departamento
de Asuntos de Veteranos, 2008a). Los miembros del panel Blue Ribbon notaron la ausencia
de definiciones claramente operativas de términos relacionados con SDV como un problema
de larga data (Departamento de Asuntos de Veteranos, 2008b). Dadas las implicaciones de
esta conclusión, el grupo de trabajo recomendó la adopción de una “definición estándar”
para los términos, en particular para “suicidio” e “intentos de suicidio” (Departamento de
Asuntos de Veteranos, 2008b). En respuesta a esta recomendación, en 2008, los
investigadores clínicos del Veterans Integrated Service Network 19 Mental Illness, Research,
Education and Clinical Center (VISN 19 MIRECC) comenzaron a crear una nomenclatura y
un sistema de clasificación asociado para su uso con fines clínicos.
De manera similar, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
destacaron que la comunicación entre profesionales como investigadores y médicos
mejorará con el uso de terminología consistente con definiciones estandarizadas (Crosby
et al., 2011). En respuesta a la necesidad de definiciones uniformes de los términos
relacionados con el SDV, los CDC propusieron un conjunto de definiciones para la vigilancia
del SDV. Los autores de este sistema señalaron que las definiciones uniformes se definieron
en un sentido general y que los usuarios que no trabajan en la vigilancia de la salud pública,
como en la práctica clínica, pueden necesitar refinar aún más los términos.
En respuesta y en colaboración con los CDC, VISN 19 MIRECC perfeccionó aún más
los términos SDV propuestos por los CDC y desarrolló SDVCS. El SDVCS es una taxonomía
de términos y definiciones correspondientes para pensamientos y comportamientos
relacionados con el SDV suicida y no suicida. El sistema de clasificación se desarrolló
sobre la base de nomenclaturas y sistemas de clasificación anteriores para SDV (O'Carroll,
Berman, Maris, Moscicki, Tanney y Silverman, 1996; Silverman, Berman, Sanddal, O'Carroll
y Joiner, 2007b; Beck et al., 1972) y fue informado por investigadores, médicos y expertos
en políticas en el campo del suicidio (Silverman et al., 2007a; Silverman et al., 2007b;
Posner, Oquendo, Gould, Stanley y Davies, 2007; Brenner et al., 2011; Rosenberg et al., 1988).
Estructura de la SDVCS
El SDVCS se compone de 22 términos relacionados con el SDV suicida y no suicida

, que se
(consulte la Tabla 2.1) que se clasifican en dos grupos, pensamientos y comportamientos
dividen a su vez en subtipos. Los pensamientos se clasifican como "no suicidas".
TABLA
2.1.
Sistema
de
Clasificación
la
Violencia
Autodirigida
Preparatoria
de
Comportamientos Pensamientos
No
Suicidas Escribe
Ideación Suicida Ideación Violencia autodirigido subtipo
Violencia
dirigida,
pero
antes
de
que
haya
comenzado
la
posibilidad
de
lesión.
Esto
puede
incluir
cualquier
cosa
más
allá
de
una
verbalización
o
pensamiento,
como
armar
un
método
(p.
ej.,
comprar
un
arma,
recolectar
pastillas)
oprepararse
para
la
muerte
por
suicidio
(p.
ej.,
acumular
medicamentos
con
el
propósito
de
una
sobredosis
se
clasificaría
como
Violencia
Suicida
Autodirigida, o
preparación
para
involucrarse
en
Self
escribiendo
una
nota
de
suicidio,
regalando
cosas).
Preparatoria. Actos Ideación
Suicida,
Sin
Intención. Por
ejemplo,
los
pensamientos
intrusivos
de
suicidio
sin
el
deseo
de
morir
se
clasificarían
como Pensamientos
de
participar
en
actos
relacionados
con
el
suicidio. Por
ejemplo,
las
personas
se
dedican
a
la
Ideación
de
violencia
autodirigida
no
suicida
para
lograr
algún
otro
fin
(p.
ej.,
buscar
ayuda,
regular
el
estado
de
ánimo
negativo,
castigar
a
otros,
recibir
atención). Pensamientos
autoinformados
sobre
el
deseo
de
una
persona
de
participar
en
un
comportamiento
potencialmente
dañino
autoinfligido.
No
hay
evidencia
de
intención
suicida.
comportamiento. Definición
•Intención
suicida: •Intención
suicida: N
A/ Modifi
ers
-Con Indeterminado
— -Sin
que -Con Indeterminado
— -Sin
que
Preparatorio
•Violencia
suicida
autodirigida, Preparatoria
•Violencia
autodirigida
indeterminada, •Violencia
autodirigida
no
suicida, •Ideación
Suicida,
Con
Intención
Suicida Intención
Suicida
•Idea
Suicida,
Sin
Intención
Suicida
•Idea
Suicida,
Con
Indeterminado •Violencia
autodirigida
no
suicida Términos
Preparatorio Ideación
Continúa
al
dorso
TABLA
2.1.
(continuado).
Sistema
de
Clasificación
la
Violencia
Autodirigida
Escribe
Violencia autodirigido Suicida Violencia autodirigido Indeterminado
Violencia autodirigido no
suicida subtipo
Por
ejemplo,
una
persona
con
el
deseo
de
morir
cortándose
las
venas
con
un
cuchillo
sería
clasificada
como
Intento
de
Suicidio,
Con
Lesión. Comportamiento
que
es
autodirigido
yque
deliberadamente
resulta
en
lesiones
o
en
la
posibilidad
de
lesiones
a
uno
mismo.
Hay
evidencia,
ya
sea
implícita
o
explícita,
de
intención
suicida. Por
ejemplo,
la
persona
no
puede
admitir
positivamente
la
intención
de
morir
(p.
ej.,
pérdida
del
conocimiento,
incapacitación,
intoxicación,
psicosis
aguda,
desorientación
o
muerte);
O
intención
de
morir
por
otras
razones
orazones
desconocidas.
la
persona
es
renuente
a
admitir
positivamente
a
la Comportamiento
que
es
autodirigido
yque
deliberadamente
resulta
en
lesiones
o
en
la
posibilidad
de
lesiones
a
uno
mismo.
La
intención
suicida
no
está
clara
según
la
evidencia
disponible. otro
fin
(p.
ej.,
buscar
ayuda,
regular
el
estado
de
ánimo
negativo,
castigar
a
otros,
recibir
atención). Por
ejemplo,
las
personas
se
involucran
en
la
violencia
autodirigida
no
suicida
para
lograr
algún Comportamiento
que
es
autodirigido
yque
deliberadamente
resulta
en
lesiones
o
en
la
posibilidad
de
lesiones
a
uno
mismo.
No
hay
evidencia,
ya
sea
implícita
o
explícita,
de
intención
suicida. Definición
Uno
mismo
uotro
•Interrumpido
por Sin
—
•Lesión: Uno
mismo
uotro
•Interrumpido
por Sin
—
•Lesión: Uno
mismo
uotro
•Interrumpido
por Sin
—
•Lesión: Modifi
ers
-Fatal -Con -Fatal -Con -Fatal -Con
•Violencia
autodirigida
indeterminada, Con
lesiones
•Violencia
autodirigida
indeterminada,
•Violencia
autodirigida
indeterminada, Sin
lesiones
•Violencia
autodirigida
indeterminada, •Violencia
autodirigida
indeterminada, Con
lesión,
interrumpida
por
uno
mismo
uotro
•Violencia
autodirigida
no
suicida,
fatal Con
lesiones
•Violencia
autodirigida
no
suicida,
•Violencia
autodirigida
no
suicida, Sin
lesiones
•Violencia
autodirigida
no
suicida,
•Violencia
autodirigida
no
suicida, Términos
Interrumpido
por
uno
mismo
uotro
por
uno
mismo
uotro
•Intento
de
suicidio,
sin
lesiones
•Intento
de
suicidio,
sin
lesiones
•Intento
de
suicidio,
con
lesiones
•Intento
de
suicidio,
con
lesiones,
interrumpido
•Suicidio Fatal Con
lesión,
interrumpida
por
uno
mismo
o
por
otro Sin
lesiones,
interrumpido
por
uno
mismo
o
por
otros Sin
lesiones,
interrumpido
por
uno
mismo
o
por
otros
violencia autodirigida” o “ideación suicida”, y las conductas se clasifican como “preparatorias”, “violencia
autodirigida no suicida”, “violencia autodirigida indeterminada” o “violencia autodirigida suicida”. Los subtipos de
comportamientos se modifican luego por intención, interrupción por uno mismo o por otros, y lesión. Los 22
términos resultantes son teoría y cultura neutrales y mutuamente excluyentes, de modo que cualquier ejemplo de
ideación o comportamiento solo puede clasificarse con un término (Brenner et al., 2011).
Términos clave
Violencia autodirigida: Comportamiento autodirigido y deliberadamente

resulte en lesiones o la posibilidad de lesiones a uno mismo.
Intención suicida: Hay evidencia pasada o presente (implícita o explícita) de que un individuo desea
morir, tiene la intención de suicidarse y comprende las consecuencias probables de sus acciones
o acciones potenciales. La intención suicida se puede determinar retrospectivamente y en

ausencia de comportamiento suicida.
Lesión física: una lesión corporal (sospechada) que resulta de una sobreexposición aguda a la
energía (que puede ser mecánica, térmica, eléctrica, química o radiante) que interactúa con el
cuerpo en cantidades o velocidades que superan el umbral de tolerancia fisiológica. En algunos
casos, una lesión resulta de una insuficiencia de elementos vitales, como el oxígeno.
Se incluyen los envenenamientos agudos y los efectos tóxicos, incluidas las sobredosis de
sustancias y las sustancias incorrectas administradas o tomadas por error, así como los efectos
adversos y las complicaciones de la atención médica, quirúrgica y terapéutica. El daño psicológico
está excluido en este contexto.
Interrumpido por sí mismo o por otros: una persona toma medidas para lesionarse pero es
detenida por sí misma u otra persona antes de sufrir una lesión fatal. La interrupción puede
ocurrir en cualquier momento.
Intento de suicidio: un comportamiento potencialmente dañino autoinfligido no fatal
con la intención de morir como resultado del comportamiento.
Suicidio: Muerte causada por un comportamiento dañino autoinfligido con la intención de morir como
resultado del comportamiento.
Para facilitar el uso de SDVCS en la práctica clínica, el personal de VISN 19 MIRECC creó una tabla SDVCS y
una herramienta clínica SDVCS (consulte la Figura 2.1). El desarrollo de esta herramienta se basó en los
comentarios de los interesados clínicos, que sugirieron que un formato de árbol de decisiones sería fácil de usar y
mejoraría la precisión de la identificación de términos (Brenner et al., 2011). Para identificar el SDVCS correcto
Configuración,
18
(2),
116–
128. FIGURA
2.1.
Implementación
de
una
nomenclatura
de
suicidio
dentro
de
dos
entornos
de
atención
médica
de
VA.
Revista
de
Psicología
Clínica
en
Medicina
Brenner,
LA,
Breshears,
RE,
Betthauser,
LM,
Bellon,
KK,
Holman,
E.,
Harwood,
JE,
Nagamoto,
HT
(2011).
...
ÁRBOL
DE
DECISIÓN
A:
PENSAMIENTOS
NO,
pase
a
la
Pregunta
2
Si
SI,
pase
a
la
Pregunta
3
COMIENCE
CON
ESTAS
3PREGUNTAS:
3. 2. 1.
Si
la
respuesta
es
NO,
continúe
con
el
Árbol
de
decisiones
B
Si
la
respuesta
es
SÍ,
continúe
con
el
Árbol
de ¿El
comportamiento
involucró
alguna
lesión
decisiones
C o
resultó
en
la
muerte? Si ¿Hay
alguna
indicación
de
que
la
persona
se
involucró
en
un
comportamiento
violento
autodirigido
que
fue
letal,
preparatorio
o
potencialmente
dañino?
Si
NO
a
las
Preguntas
1y
2,
¿no
hay
evidencia
suficiente
para
sugerir
violencia
autodirigida?
NO
TÉRMINO
SDV
Si
la
respuesta
es
SÍ,
continúe
con
el
Árbol
de
decisión
A ¿Hay
alguna
indicación
de
que
la
persona
tenía
pensamientos
relacionados
con
la
violencia
autodirigida? (Consulte
los
términos
clave
en
el
reverso)
SDV
no
suicida
Ideación
No
eran/
son
los
pensamientos
¿suicida?
Sistema
de
clasificación
violencia
autodirigida
(SDV)
Con
Indeterminado
Ideación
suicida,
Intención
Suicida
Desconocido
Herramienta
Clínica
Si
el
pensamiento
fue/
son
suicida,
es
hay
evidencia
de
intención
suicida?
sin
suicida Ideación
suicida,
Intención
Sí
No
Con
Intención
Suicida
Ideación
suicida,
Sí
FIGURA
2.1.
(continuado).
Implementación
de
una
nomenclatura
de
suicidio
dentro
de
dos
entornos
de
atención
médica
de
VA.
Revista
de
psicología
clínica
en
entornos
médicos,
18
(2),
116–
128.
ÁRBOL
DE
DECISIÓN
B:
COMPORTAMIENTOS,
SIN
LESIONES
SDV
indeterminado,
sin
lesiones
Desconocido
¿Hay
evidencia
de
¿Intento
suicida?
no
suicida
Sin
que
Lesión
SDV,
No
No ¿Se
interrumpió
el
comportamiento?
por
uno
mismo/
otro?
Sin
que Intentar,
Suicidio
Lesión
Sí
No
¿Fue
el
comportamiento
sólo
preparatorio?
Interrumpido
por Indeterminado
SDV,
Sin
Desconocido
Yo/
Otro
Lesión,
¿Hay
evidencia?
de
suicida
¿Intención?
SDV
no
suicida, Sí
sin
lesiones,
Interrumpido
por
Yo/
Otro
No
Indeterminado
Preparatorio
Desconocido
SDV,
intento
de
suicidio,
sin
lesiones,
Interrumpido
por
Yo/
Otro
Sí
¿Hay
evidencia
de
intención
suicida?
SDV,
Preparatoria
no
suicida
No
Sí
SDV
suicida,
Preparatorio
Sí
FIGURA
2.1.
(continuado).
Implementación
de
una
nomenclatura
de
suicidio
dentro
de
dos
entornos
de
atención
médica
de
VA.
Revista
de
psicología
clínica
en
entornos
médicos,
18
(2),
116–
128.
ÁRBOL
DE
DECISIÓN
C:
COMPORTAMIENTOS,
CON
LESIÓN
SDV,
con
lesión
Indeterminado
Desconocido
¿El
comportamiento
fue
interrumpido
por
¿Hay
evidencia
de
¿Intento
suicida?
No uno
mismo/
otro?
No
no
suicida
SDV,
Con
Lesión
No
con
lesión
Intentar,
Suicidio
Sí
¿La
herida
fue
fatal?
SDV,
con
lesión, ¿Hay
evidencia
de
intención
suicida?
Interrumpido
por Indeterminado
Yo/
Otro
Sí
Desconocido
Indeterminado
Desconocido
SDV
no
suicida
VSD,
fatal
Interrumpido
por
con
lesión,
Yo/
Otro
No
¿Hay
evidencia
de
intención
suicida?
VSD,
fatal
Suicida
intento
de
suicidio, No Sí
Interrumpido
por
con
lesión,
Yo/
Otro No
Sí
Suicidio
Sí
Sistema de clasificación de violencia autodirigida (SDV)

Herramienta Clínica
Términos clave (centro para el control y la prevención de enfermedades)
autodirigido Comportamiento que es autodirigido y que deliberadamente resulta en daño o potencial

Violencia: daño a uno mismo.
Suicida Hay evidencia pasada o presente (implícita o explícita) de que un individuo desea
Intención: morir, tiene intenciones de suicidarse y comprende las consecuencias probables
de sus acciones o acciones potenciales. La intención suicida se puede determinar
retrospectivamente y en ausencia de comportamiento suicida.
Preparatorio Actos de preparación para participar en la violencia autodirigida, pero antes de que
Comportamiento: haya comenzado la posibilidad de lesiones. Esto puede incluir cualquier cosa más allá de
una verbalización o un pensamiento, como armar un método (p. ej., comprar un arma,
recolectar pastillas) o prepararse para la muerte por suicidio (p. ej., escribir una nota de
suicidio, regalar cosas).
Físico Una lesión corporal resultante de una sobreexposición aguda a la energía (que puede
Lesión ser mecánica, térmica, eléctrica, química o radiante) que interactúa con el cuerpo en
(parafraseado): cantidades o velocidades que superan el umbral de tolerancia fisiológica (por ejemplo,
daño corporal debido a asfixia, envenenamiento o sobredosis). , laceraciones, heridas
de bala, etc.). Consulte el Sistema de Clasificación para las definiciones de los Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades.
Interrumpido Una persona toma medidas para lesionarse a sí misma, pero ella misma u otra persona
por uno mismo o la detienen antes de sufrir una lesión fatal. La interrupción puede ocurrir en cualquier
Otros: momento.
Suicidio Un comportamiento potencialmente dañino autoinfligido no fatal con la intención de

Intentar: morir como resultado del comportamiento.
Suicidio: Muerte causada por un comportamiento dañino autoinfligido con cualquier intención
de morir como resultado del comportamiento.
Comportamientos
Pensamientos
Recordatorio: Comportamientos Trump Pensamientos
FIGURA 2.1. (continuado). Implementación de una nomenclatura de suicidio dentro de dos entornos de atención médica de
VA. Revista de psicología clínica en entornos médicos, 18 (2), 116–128.
24 Bridget B. Matarazzo et al.
término, el usuario primero responde las tres preguntas en la parte superior de SDVCS Clinical
Herramienta:
1. ¿Hay alguna indicación de que la persona se involucró en un comportamiento violento autodirigido

que fue letal, preparatorio o potencialmente dañino?
2. ¿Hay algún indicio de que la persona tuviera pensamientos relacionados con la violencia autodirigida ?
3. ¿El comportamiento implicó alguna lesión o resultó en la muerte?
Estas preguntas ayudan al médico a diferenciar entre pensamientos y comportamientos (es decir, los
dos tipos de SDV incluidos en SDVCS) y lesiones (es decir, uno de los modificadores dentro de SDVCS).
Luego, el médico sigue las indicaciones después de cada pregunta, que conducen al árbol de decisiones
adecuado.
Los médicos que utilizan la herramienta clínica SDVCS encontrarán que pueden
responder todas las preguntas de manera más efectiva si han obtenido cierta información
sobre la SDV relacionada con la intención, la lesión y la interrupción. Específicamente, el
médico necesitará saber si el paciente tuvo la intención de suicidarse al participar en el
comportamiento potencialmente auto agresivo. Esto ayudará al médico a determinar si un
término SDV no suicida o SDV suicida es correcto. Si el paciente se involucró en un
comportamiento SDV, debe saberse si el comportamiento resultó en algún nivel de lesión y
si fue interrumpido por el paciente o por otra persona. Por lo tanto, se alienta a los médicos
e investigadores a evaluar la intención suicida, las lesiones resultantes del comportamiento
y si el comportamiento fue interrumpido o "interrumpido" por el paciente o por otra persona
como parte de sus entrevistas clínicas. La herramienta clínica SDVCS también está
disponible en formato de portapapeles, lo que le permite al médico acceder fácilmente a
ella durante una entrevista para asegurarse de que está obteniendo suficiente información
para identificar correctamente el término SDVCS que mejor clasifica el tipo de ideación o
comportamiento del paciente. Se puede acceder a la herramienta clínica SDVCS y se
pueden pedir portapapeles a través del sitio web VISN 19 MIRECC en www.mirecc.va.gov/visn19/education
¿Cómo aborda SDVCS los desafíos del lenguaje inconsistente?
El SDVCS está actualmente en uso por tres grandes organizaciones federales (es decir, CDC, VA y el
Departamento de Defensa [DOD]), incluido el sistema de atención médica más grande de los Estados
Unidos (es decir, VA; Departamento de Asuntos de Veteranos, 2013) , y ofrece una solución a la multitud
de problemas asociados con no tener un lenguaje consistente para describir SDV. En la siguiente sección,
se abordarán ejemplos de cómo el SDVCS aborda los desafíos en los ámbitos de la práctica clínica, la
investigación y los esfuerzos de vigilancia/política pública.
El SDVCS y la Práctica Clínica
Para demostrar la utilidad del SDVCS en la práctica clínica, considere el siguiente ejemplo de caso. Un
médico se está preparando para su próxima admisión en la Clínica de Salud Mental
cita. En la historia clínica, lee una nota que documenta la visita reciente del paciente al
Departamento de Emergencias (SU). La nota indica que la paciente, una mujer de 21 años
físicamente sana, fue llevada al servicio de urgencias por su novio después de decirle que
había ingerido de seis a ocho cápsulas de paracetamol (Tylenol) de concentración normal.
No informó efectos nocivos. Las pruebas de laboratorio realizadas en el momento de la
admisión al servicio de urgencias indicaron que su nivel de paracetamol estaba dentro del
rango terapéutico. Durante el triaje, dijo que antes de tomar las cápsulas estaba molesta,
pero ahora se siente mejor y le gustaría irse a casa.
Este ejemplo ilustra un caso en el que un médico puede utilizar la herramienta clínica
SDVCS para informar la evaluación. Al leer la información en el expediente médico, el
médico se da cuenta de que no tiene suficiente información para determinar si este
comportamiento de SDV fue un intento de suicidio. Está interesado en aclarar el historial de
SDV anterior del paciente, ya que informará su estimación del nivel de riesgo actual del
paciente. Obtener una mejor comprensión de la intención detrás del comportamiento del
paciente (es decir, ingerir de seis a ocho cápsulas de paracetamol de concentración regular)
es un componente crítico de este proceso porque comprender su comportamiento pasado
y el riesgo actual influirá en sus decisiones con respecto a las intervenciones recomendadas.
Para facilitar este proceso, el médico revisa la herramienta clínica SDVCS antes de su
sesión con este paciente y responde todas las preguntas que pueda sobre el comportamiento,
anotando qué información adicional se necesita. Él es capaz de responder a la Pregunta 1
que sí, la persona se involucró en el comportamiento SDV. Pasando a la pregunta 3,
responde que no, la documentación no identifica ninguna lesión (el nivel de paracetamol del
paciente estaba en el rango terapéutico). Esto dirige al médico a pasar al Árbol de decisión B.
El comportamiento no fue preparatorio solo porque la paciente participó en SDV, y no se
interrumpió porque se lo contó a su novio solo después de tomar las pastillas, pero el
médico no está seguro de si hay evidencia de intención suicida porque la nota solo
documenta la paciente afirma que "estaba molesta". Debido a que la intención suicida del
paciente se desconoce en este momento, el SDV del paciente se clasifica mejor como "SDV
indeterminado, sin lesión". El médico ahora sabe que durante el curso de la admisión,
deberá hacer preguntas sobre la intención del paciente para determinar si el comportamiento
fue un "intento de suicidio, sin lesiones" o "SDV no suicida, sin lesiones". Luego, el médico
puede documentar esto con precisión en el registro médico.
Este ejemplo destaca cómo el SDVCS y la herramienta clínica asociada pueden mejorar
la práctica clínica. Primero, ayuda a los médicos a saber qué preguntas son importantes
hacer durante una evaluación clínica, una necesidad señalada en la literatura (Silverman et
al., 2007a). En este ejemplo, el clínico identificó la necesidad de hacer preguntas
relacionadas con la intención. En otros casos, los médicos pueden necesitar más información
sobre lesiones y/o interrupción del comportamiento por parte de uno mismo o de otros.
En segundo lugar, el uso de la SDVCS mejora la comunicación entre los médicos, ya que
este médico ahora puede documentar la SDV en la historia clínica de forma específica y
descriptiva. Finalmente, la aclaración obtenida del uso de la herramienta clínica
probablemente guiará la evaluación de este médico sobre el nivel actual de riesgo de
suicidio del paciente y las intervenciones indicadas asociadas. Por ejemplo, es probable
que el médico intervenga de manera diferente si el paciente hizo un intento de suicidio frente a un intento no
SDV, tal vez programando citas de terapia con más frecuencia si había intención de morir.
El SDVCS y la Investigación
El SDVCS también puede facilitar la investigación de varias maneras, como se ilustra en el

siguiente ejemplo de caso de investigación. Un investigador está seleccionando los criterios de
elegibilidad para un estudio destinado a aumentar la comprensión de la relación entre la función
ejecutiva (actividades mentales de orden superior [iniciación, planificación y autorregulación de
la conducta dirigida a objetivos] gobernadas principalmente por los lóbulos frontales del cerebro ;
cf. Lezak, Howieson y Loring, 2004; McDonald, Flashman y Saykin, 2002) y antecedentes de
intento de suicidio. Está interesada en incluir participantes con antecedentes de intento de
suicidio y excluir a aquellos con antecedentes de SDV no suicida y está tratando de determinar
la mejor manera de asegurarse de clasificar con precisión el SDV durante los procedimientos
de detección.
En este ejemplo, el investigador puede encontrarse con una amplia variedad de definiciones
de intento de suicidio y SDV no suicida, y puede sentirse frustrado por la falta de claridad entre
estas definiciones. Sin embargo, utilizar el SDVCS ofrece una solución a este problema, ya que
cada comportamiento solo se puede categorizar con un término y cada término va acompañado
de una definición específica. De manera similar al ejemplo clínico discutido anteriormente, la
investigadora y su equipo pueden usar la herramienta clínica SDVCS durante el proceso de
selección para asegurarse de recopilar toda la información necesaria para clasificar
correctamente los comportamientos de los participantes de la investigación, y de ese modo solo
incluir a los miembros de la población de interés.
Además, articular el uso del SDVCS en los métodos de estudio brinda al lector información
clara sobre quién está incluido en las muestras del estudio. Tal claridad también permite a los
investigadores agregar y comparar datos entre estudios (Instituto de Medicina, 2002). Además,
los consumidores de la literatura pueden aplicar de forma más adecuada los resultados de la
investigación a las poblaciones con las que trabajan. Por ejemplo, un médico que lea los
resultados del estudio descrito anteriormente estaría más seguro de que los hallazgos del
estudio se aplican a sus pacientes con antecedentes de intento pero no a los pacientes con
SDV no suicida.
El SDVCS también puede facilitar la investigación que utiliza la evaluación relacionada con SDV.
medidas, como la Escala de Evaluación de la Severidad del Suicidio de Columbia (C-SSRS;

Posner et al., 2006). La SDVCS/C-CASA (Columbia Classification Algorithm for Suicide
Assessment; Posner et al., 2007) Crosswalk Table (Matarazzo, Clemans, Silverman, & Brenner,
2013) puede ser utilizada por profesionales que utilizan la C-SSRS en su trabajo. El C-SSRS se
mapea en el C-CASA, pero los términos empleados en esta medida se pueden "cruzar" con el
SDVCS a través de la tabla de cruce de SDVCS/C-CASA. Si la investigadora del ejemplo
anterior está interesada en usar una medida para obtener el historial de SDV durante la
selección, puede usar el C-SSRS para evaluar el historial de SDV y luego utilizar Crosswalk
para identificar los términos SDVCS apropiados para definir el comportamiento. Sin embargo,
los usuarios deben tener en cuenta que, para identificar con éxito el término SDVCS correcto,
es posible que deban obtener información adicional.
información con respecto a la intención, lesión o interrupción del comportamiento

(consulte la Tabla 2.2; Matarazzo et al., 2013). El Crosswalk puede ser de
particular interés para los investigadores del VA y el DOD que deben utilizar el
SDVCS en su trabajo. .
TABLA 2.2. Sistema de clasificación de violencia autodirigida (SDVCS) a y Columbia b Algoritmo de

peatones para la evaluación del suicidio (C-CASA) clasificación de cruce de
SDVCS Término SDVCS Coincidencia más cercana
subtipo C- Clasificación CASA/

Categoría
Suicida Ideación Suicida, Sin Ideación suicidac

Ideación Intención Suicida
Ideación Suicida, Con
Intención suicida indeterminada
Ideación Suicida, Con Suicidio
Intención
Preparatorio Violencia suicida autodirigida, Actos preparatorios de

Preparatorio suicidio inminente
Comportamientoc,d
no suicida No suicida Autodirigido Comportamiento auto agresivo

autodirigido Violencia, Sin Herir Sin Intención Suicida
Violencia No suicida Autodirigido
Violencia, Sin Herir,
Interrumpido por uno mismo o por otro
No suicida Autodirigido
Violencia, Con Lesiones
violencia, con lesiones,
Violencia, Mortal
Indeterminado Indeterminado Autodirigido Comportamiento auto agresivo,
autodirigido Violencia, Sin Herir Intento suicida desconocido
Violencia Indeterminado Autodirigido
Violencia, Sin Herir,
Indeterminado Autodirigido
Violencia, Con Lesiones
violencia, con lesiones,
Violencia, Mortal
Continúa al dorso
TABLA 2.2. (continuado). Sistema de Clasificación de Violencia Autodirigida (SDVCS) y Algoritmo

de Clasificación de Evaluación de Suicidio de Columbia (C-CASA) b
Paso de peatones
SDVCS Término SDVCS Coincidencia más cercana
subtipo C- Clasificación CASA/

Categoría
Suicida Suicidio Suicidio completado

autodirigido Intento de suicidio sin lesiones
Violencia Intento de suicidio sin lesiones, intento de suicidio
Intento de suicidio con lesión
Intento de suicidio con lesión,
a Términos SDVCS no incluidos en la tabla: Ideación de violencia autodirigida no suicida;

Violencia autodirigida indeterminada, preparatoria; Violencia autodirigida no suicida, preparatoria b C-
Términos de CASA no incluidos en la tabla: Otro, sin autolesión deliberada; No hay suficiente
información c Para hacer coincidir este término C-CASA con uno de los términos SDVCS, se necesita
información adicional con respecto a la intención. d La Escala de calificación de gravedad del suicidio de
Columbia arroja dos clasificaciones/categorías no incluidas en C-CASA: Intento interrumpido e Intento abortado,
que se corresponden más estrechamente con el término SDVCS Violencia suicida autodirigida, preparatoria. e
Para hacer coincidir este término de C-CASA con uno de los términos de SDVCS, se necesita información
adicional sobre lesiones e interrupciones por parte de uno mismo o de otros.
La SDVCS y los Esfuerzos de Vigilancia/Política Pública

Como se señaló anteriormente, el SDVCS también puede abordar cuestiones relacionadas con el uso
inconsistente de la nomenclatura en el ámbito de la vigilancia y la política pública. Considere, como
ejemplo, que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en
inglés) realizan una Encuesta sobre el comportamiento de riesgo de los jóvenes todos los años. En
2003, el CDC descubrió que el 16,9 % de los adolescentes (grados 9 a 12) consideraron seriamente
intentar suicidarse, el 16,5 % hizo un plan y el 8,5 % intentó suicidarse (CDC, 2005). Durante un
período de tiempo similar, de 2001 a 2003, un estudio epidemiológico encuestó a ciudadanos
estadounidenses de 18 a 54 años para determinar la presencia de pensamientos/comportamientos
suicidas en el último año. Los resultados indicaron que el 3,3 % informó ideación suicida, el 1,0 %
informó un plan y el 0,6 % informó un intento de suicidio (Kessler, Berglund, Borges, Nock y Wang, 2005).
Al asignar recursos a los esfuerzos de prevención del suicidio, un consumidor de la literatura
probablemente se embarcaría en un proceso de comparación de los hallazgos existentes (p. ej., datos
de los CDC y datos de Kessler et al., 2005). Sin definiciones claras de los términos, sin embargo, se
vuelve difícil comparar y combinar datos de múltiples estudios.
Sin embargo, el uso de términos SDVCS podría informar el desarrollo de encuestas en las que los
pensamientos y comportamientos se definen de manera consistente. A su vez, una recopilación de
datos más precisa permite agregar y comparar datos entre organizaciones, sistemas de atención y
regiones geográficas. Estimaciones sobre la incidencia y prevalencia del SDV
mejoraría (Crosby et al., 2011). Esto no solo facilitaría una mejor comunicación y una mejor
transferencia de información sobre la salud mental, sino que una mayor confiabilidad relacionada
con los informes de las instalaciones informaría con mayor precisión las políticas públicas y los
esfuerzos de financiación destinados a abordar las necesidades existentes.
Esfuerzos de difusión e implementación de SDVCS
La adopción de los términos comunes de SDVCS por parte de VA, CDC y DOD marca un paso
fundamental hacia la mejora de la atención, la investigación y la vigilancia con respecto a SDV.
Sin embargo, la literatura existente sugiere que el proceso de implementación de nuevas
prácticas en los sistemas de atención de la salud no es lineal y es desafiante (Kitson, Harvey y
McCormack, 1998; Rycroft-Malone, 2004). Históricamente, las barreras para la adopción de un
sistema estándar incluyen factores como la falta de familiaridad de los médicos con la nueva
terminología; complejidad del sistema que se está implementando; y/o implementación de
sistemas que no satisfacen completamente las necesidades de los médicos, investigadores y
aquellos involucrados en los esfuerzos de vigilancia y políticas públicas (Rosenberg et al.,
1988). Por lo tanto, mejorar la calidad de la atención médica a través de la adopción exitosa del
SDVCS en todo el sistema requerirá un plan de implementación estratégica (Stetler, Mittman y Franics, 2008).
Utilizando la orientación ofrecida por la literatura científica de implementación (p. ej., Green,
Kreuter, Deeds y Partridge, 1980; Rubenstein et al., 2002, 2006), Brenner y colegas (2011)
realizaron un proyecto piloto destinado a facilitar la implementación del SDVCS en dos Centros
Médicos VA. Personal investigador capacitado en salud mental
proveedores en el SDVCS y recopiló datos sobre las impresiones de los profesionales sobre el
SDVCS, con resultados que sugieren que el uso del SDVCS puede mejorar la claridad de la
comunicación en entornos clínicos, políticos y de investigación (Brenner et al., 2011). Los datos
de implementación también sugieren que SDVCS y su herramienta clínica SDVCS asociada
son aceptables y útiles para los médicos de salud mental en el sistema VA (Brenner et al.,
2011). Además, los resultados hablaron de la necesidad de esfuerzos de implementación
generalizados para abordar las barreras a nivel tanto del médico como de la organización, como
la falta de familiaridad inicial con los términos. Como tal, se recomienda que los profesionales
que comienzan a utilizar el SDVCS identifiquen métodos de capacitación aplicables a su
entorno. Por ejemplo, los médicos podrían practicar el uso de viñetas de casos y la herramienta
clínica SDVCS para aumentar su familiaridad con el sistema antes de usarlo en la práctica
clínica.
Próximos pasos
Datos de Brenner et al. (2011) sugieren que la capacitación mejorada por sí sola será
insuficiente para facilitar la adopción del SDVCS. Para facilitar la adopción y sostener los
cambios a lo largo del tiempo, se deben hacer esfuerzos para comprender el comportamiento
de los médicos con respecto al uso de la terminología. Esto podría lograrse mediante la
observación directa, la observación indirecta (p. ej., mediante el examen de la documentación
del médico en los registros médicos electrónicos) y/o el autoinforme. Observación directa del médico.
el comportamiento es desafiante, sin embargo. Además, la investigación sugiere que los médicos no
son conscientes de su propia tasa de cumplimiento de las pautas de atención médica (Steinman et
al., 2004), lo que hace que el autoinforme sea un método de investigación poco confiable. Por lo tanto,
la investigación que involucra la observación indirecta se indica como un componente crítico de la
implementación del SDVCS.
Además, se necesita investigación futura para explorar el impacto del uso de esta nomenclatura
estandarizada particular en entornos clínicos, de investigación y de vigilancia/política pública. Por
ejemplo, el campo se beneficiaría de la evidencia que identificara si diferentes términos, como intento
de suicidio con lesión versus sin lesión , condujeron a diferentes resultados relacionados con la salud
y el SDV. De manera similar, la evaluación e intervención clínicas se beneficiarían de la evidencia
empírica con respecto a cualquier asociación entre los términos SDVCS únicos y la estratificación del
riesgo de suicidio. Finalmente, actualmente no existe ninguna medida de evaluación que utilice el
SDVCS (Matarazzo et al., 2013).
Debido a que la mayoría de los instrumentos asumen que los encuestados tienen la misma definición
de ideación o intento suicida, los investigadores a menudo asumen que las respuestas a los
instrumentos de autoinforme se basan en la misma conceptualización y definiciones de términos
relacionados con el suicidio (Silverman et al., 2007a). Por lo tanto, el campo se beneficiaría
enormemente del desarrollo de una herramienta de evaluación de riesgos SDVCS.
Resumen
Este capítulo consideró cómo el uso de un lenguaje inconsistente específico para SDV crea barreras
para la práctica clínica efectiva, la investigación rigurosa y los esfuerzos de vigilancia/política pública
significativos. Por lo tanto, se recomendó el uso de un sistema de clasificación recientemente
desarrollado llamado SDVCS para abordar estos desafíos.
Se proporcionaron ejemplos del mundo real de tres entornos diferentes (es decir, esfuerzos clínicos,
de investigación y de vigilancia/política pública) para ilustrar los beneficios prácticos del uso del
SDVCS. La herramienta clínica SDVCS se presentó y discutió como una herramienta práctica para
que los médicos e investigadores clasifiquen SDV de manera confiable, y se ofrecieron sugerencias
para facilitar la adopción, difusión e implementación generalizada de SDVCS, particularmente dentro
de los entornos de atención médica. Finalmente, se discutieron los pasos futuros para avanzar en el
uso de la nomenclatura en el campo de la atención médica utilizando SDVCS, incluida una breve
descripción de la investigación centrada en comprender el comportamiento médico relacionado con el
uso de la nomenclatura y la investigación que explora el impacto del uso de SDVCS en la clínica, la
investigación, y entornos de vigilancia/política pública.
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, 8. 3
implementación,
Tres
Lo que sabemos y no
sabemos
Sobre el tratamiento
Riesgo de suicidio
Ana María Hernández
CENTRO DE CIENCIAS DE LA SALUD DE LA UNIVERSIDAD DE TEXAS
AT SAN ANTONIO
Aproximadamente 1 millón de personas se quitan la vida cada año en todo el mundo (Organización
Mundial de la Salud [OMS], 2012). De hecho, el suicidio representará más del 2 % de la carga
mundial total de morbilidad en 2020 (OMS, 2012). Solo dentro de los Estados Unidos, casi 40,000
personas se quitaron la vida en 2010, lo que convirtió al suicidio en la décima causa principal de
muerte en los Estados Unidos para todas las edades en 2010, con aproximadamente 105
suicidios por día (Centros para el Control de Enfermedades [CDC] , 2012).
Sin embargo, estas tasas solo resaltan el punto final fatal de un continuo de riesgo de suicidio,
definido en términos generales como cualquier forma de violencia autodirigida, para incluir
pensamientos y comportamientos. Por cada muerte por suicidio, hay aproximadamente 30
intentos de suicidio (Gelder, Mayou y Cowen, 2001). Además, la tasa de prevalencia a lo largo
de la vida de la ideación suicida es aproximadamente del 13 al 15% (Kerkof & Arensman, 2001).
La investigación sugiere que las personas se mueven a lo largo de este continuo de riesgo desde
la idea suicida hasta el plan (34 %) y desde la idea hasta el intento (29 %; Nock et al., 2008), y la
mayoría de los intentos de suicidio ocurren durante el primer año después del inicio de la ideación suicida.
A pesar de la necesidad obvia de un tratamiento eficaz para la violencia suicida autodirigida,
la gran mayoría de la literatura en los últimos 50 años se ha centrado en la identificación de
factores de riesgo y el desarrollo de teorías. Los estudios de intervención han revelado
recientemente una serie de métodos para reducir adecuadamente el riesgo de intentos de
suicidio. El objetivo de este capítulo es resaltar los avances recientes en el campo de la
intervención, con énfasis en los enfoques cognitivo-conductuales que se enfocan exclusivamente
en el riesgo de intentos de suicidio. Pocos enfoques psicológicos han obtenido tanto apoyo
empírico como las intervenciones cognitivas conductuales, que proponen disminuir la angustia
emocional y mejorar el afrontamiento adaptativo alterando los pensamientos y suposiciones
desadaptativos. El capítulo actual proporciona una revisión de
34 Ana María Hernández
ensayos controlados aleatorios sobre tratamientos psicológicos y farmacológicos dirigidos

específicamente a prevenir los intentos de suicidio. Si bien muchos estudios no controlados
de varios tratamientos están disponibles para su revisión, no se incluyen aquí porque se
puede determinar poca información causal sobre la eficacia de dichos tratamientos sin
control experimental y aleatorización. Esta revisión incluyó estudios que cumplieron con los
siguientes criterios: (1) participantes seleccionados en función de su alto riesgo de suicidio
o antecedentes de intentos; (2) resultados informados sobre la ideación suicida y los intentos
de suicidio; (3) evaluó una intervención psicosocial o farmacológica; y (4) utilizó aleatorización
y una condición de control. Se discute una breve discusión de los ensayos de medicamentos
y los resultados. Además, se expondrán los ingredientes terapéuticos que comparten cada
una de las intervenciones con eficacia demostrada.
Estudios de Psicoterapia para Reducir

intentos de suicidio
Existen en la literatura varias revisiones centradas en intervenciones para reducir el riesgo
de suicidio (Comtois & Linehan, 2006; Hawton et al., 1999; Mann et al., 2005). La revisión
exhaustiva más reciente fue realizada por Hawton y colegas (1999), que descubrió el efecto
en gran parte mediocre de los esfuerzos de prevención del suicidio. Su revisión incluyó 23
ensayos controlados aleatorios, todos publicados entre 1997 y 1999, que compararon
tratamientos psicosociales o psicofarmacológicos con la atención estándar en el tratamiento
de la violencia autoinfligida. Todos los estudios cumplieron con los siguientes criterios: 1)
una comparación directa de tratamiento psicológico o psicofarmacológico versus tratamiento
habitual; 2) inclusión de participantes que se habían involucrado en algún tipo de violencia
autodirigida (definida por los autores como “autolesiones o envenenamiento”) poco antes
del inicio del ensayo; y 3) asignación aleatoria de participantes a grupos de tratamiento y
control. Las intervenciones activas variaron mucho e incluyeron terapia de resolución de
problemas, intervención intensiva, tarjetas de contacto de emergencia, terapia conductual
dialéctica (DBT), tratamiento hospitalario, terapia familiar, antidepresivos y flupentixol (un
medicamento antipsicótico). La mayoría de los ensayos utilizaron la atención estándar como
condición de comparación, que generalmente se limitó a la derivación a servicios ambulatorios
y un mayor contacto clínico. Los hallazgos indicaron tasas significativamente reducidas de
intentos de suicidio tanto en los ensayos con flupentixol (Montgomery et al., 1979) como con
DBT (Linehan et al., 1991). Sin embargo, los tamaños de las muestras de estos ensayos
fueron tan pequeños que los revisores no pudieron hacer afirmaciones concluyentes con
respecto a la efectividad. También se encontró una tendencia hacia la reducción de los
intentos de suicidio entre los pacientes que recibieron terapia de resolución de problemas
(Salkovskis, Atha y Storer, 1990; Evans et al., 1999) y tarjetas de contacto (Cotgrove,
Zirinsky, Black y Weston, 1995); sin embargo, las conclusiones estuvieron limitadas por el
bajo poder estadístico. En general, Hawton y sus colegas no pudieron hacer ninguna
recomendación con respecto a la superioridad de un tratamiento en particular debido a
preocupaciones metodológicas significativas. Como tal, se solicitaron ensayos controlados aleatorios adicion
Lo que no sabemos sobre el riesgo de suicidio 35
hecho para abordar la brecha significativa en la literatura de intervención. Afortunadamente, las

investigaciones experimentales centradas en el tratamiento de la ideación suicida y los intentos
de suicidio han crecido exponencialmente desde esta primera revisión, y los ensayos recientes
sugieren una eficacia superior de los métodos cognitivo-conductuales.
Brown y colegas (2005) intentaron probar la eficacia de una intervención cognitiva breve
para reducir los intentos de suicidio repetidos en relación con el tratamiento habitual en adultos
tratados recientemente en la sala de emergencias por un intento de suicidio. Todos los pacientes
(n = 350) que acudieron a la sala de urgencias entre octubre de 1999 y septiembre de 2002
para recibir tratamiento médico posterior a un intento de suicidio fueron abordados
consecutivamente dentro de las 48 horas posteriores al ingreso hospitalario. De los 350
pacientes evaluados, 66 rechazaron participar, 164 no eran elegibles y 120 fueron asignados
aleatoriamente a terapia cognitiva breve o al tratamiento habitual. La intervención de terapia
cognitiva se administró en 10 sesiones y utilizó técnicas como la identificación y modificación de
cogniciones y creencias fundamentales que se activaron durante el episodio suicida, estrategias
de resolución de problemas, activación conductual, control de impulsos y entrenamiento para la
prevención de recaídas. El entrenamiento de prevención de recaídas requería que el paciente
identificara una respuesta adaptativa alternativa durante una futura crisis suicida hipotética.
Cabe destacar que durante todo el estudio se hizo hincapié en el cumplimiento del protocolo
por parte del paciente y del terapeuta. Cada sesión de terapia se grabó en audio y se evaluó la
fidelidad utilizando la Escala de Evaluación de la Terapia Cognitiva (CTRS; Young & Beck,
1980). Ambos grupos recibieron el tratamiento habitual, que incluía derivación a administradores
de casos y servicios de salud mental en la comunidad.
La variable de resultado primaria fue el intento de suicidio repetido durante el período de
seguimiento de 18 meses. Al final del período de seguimiento, 13 participantes (24,1 %) del
grupo de intervención cognitiva breve y 23 participantes (41,6 %) del grupo de atención habitual
realizaron al menos un intento de suicidio repetido. Por lo tanto, los participantes en el grupo de
intervención tenían un 50% menos de probabilidades de volver a intentar suicidarse que el
grupo de atención habitual. Curiosamente, ambos grupos respaldaron disminuciones
comparables en la ideación suicida. Además, los participantes que se sometieron a terapia
cognitiva informaron una depresión y desesperanza significativamente más bajas durante el
seguimiento. Estos hallazgos subrayan los roles importantes que la depresión y la desesperanza
pueden tener durante una crisis suicida. Además, el estudio subraya la viabilidad y la utilidad de
enfocarse específicamente en el riesgo de intentos de suicidio, incluso entre las poblaciones de alto riesgo.
Turner (2000) investigó los efectos de la DBT (Linehan et al., 1993) en los intentos de suicidio
repetidos en comparación con el tratamiento centrado en el cliente (TCC) entre pacientes con
TLP que estaban recibiendo tratamiento por un intento de suicidio reciente. DBT es un programa
de tratamiento cognitivo conductual desarrollado para tratar a personas con TLP que tienen
tendencias suicidas o se involucran en comportamientos que interfieren con el tratamiento o se
autolesionan al abordar problemas de regulación emocional, capacidades conductuales y
pruebas de realidad. DBT combina técnicas cognitivas conductuales con meditación, aceptación
y atención plena en un enfoque multifacético que incluye terapia individual, terapia grupal,
contacto con el terapeuta entre sesiones y apoyo continuo para los terapeutas tratantes. CCT
difería de DBT en que principalmente proporcionaba un entorno de apoyo y reflexión empática
sin interpretación, reestructuración cognitiva,
u otras técnicas cognitivas conductuales (Carkuff, 1969). Los individuos solo fueron excluidos
si también tenían un diagnóstico de esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno
bipolar, trastorno mental orgánico o retraso mental. Veinticuatro participantes del estudio
fueron asignados aleatoriamente a 12 meses de DBT o CCT semanales. El estudio
experimentó una deserción significativa, de modo que solo nueve participantes permanecieron
en DBT y tres en CCT. Sin embargo, los 24 participantes completaron evaluaciones de
seguimiento a los 6 y 12 meses. Los análisis por intención de tratar indicaron que la DBT fue
más efectiva para reducir los intentos de suicidio, las autolesiones no suicidas, la ideación
suicida, la depresión, la impulsividad y el funcionamiento psicológico que la TCC. Si bien la
generalización de este estudio es limitada dado el pequeño tamaño de la muestra, los
resultados sugieren que el tratamiento basado en la cognición tiene un efecto de tratamiento
único y superior para los intentos de suicidio en comparación con la terapia de apoyo. Por lo
tanto, es poco probable que la mejoría en los intentos de suicidio pueda atribuirse únicamente
a factores terapéuticos generales.
Linehan y col. (2006) proporcionaron más pruebas que respaldan el uso de DBT, quienes
realizaron un ensayo controlado aleatorio de 2 años que comparó DBT con un tratamiento
de psicoterapia no conductual por parte de expertos en la prevención de intentos de suicidio.
Al igual que en el estudio descrito anteriormente, el objetivo fue determinar si el tratamiento
exitoso de la ideación y los comportamientos suicidas se debió a los efectos psicoterapéuticos
generales o se debió a las contribuciones únicas realizadas por DBT.
Los participantes fueron reclutados de clínicas ambulatorias universitarias y centros de
tratamiento comunitarios y consistieron en mujeres con un diagnóstico de TLP, de 18 a 45
años de edad, con un mínimo de dos intentos de suicidio o autolesiones no suicidas en los
últimos 5 años, con al menos uno ocurrido. dentro de las 8 semanas antes de la inscripción.
Los individuos fueron excluidos sobre la base de un diagnóstico de esquizofrenia, trastorno
esquizoafectivo, trastorno bipolar, trastorno psicótico, retraso mental, trastorno convulsivo,
mandato de tratamiento y/o necesidad de tratamiento concurrente para otra afección
psiquiátrica. De los 186 individuos evaluados, 22 rechazaron participar, 53 no cumplieron
con los criterios de inclusión y 111 fueron asignados aleatoriamente a 1 año de DBT o
tratamiento comunitario por parte de expertos. El tratamiento comunitario estuvo a cargo de
expertos en el campo designados por líderes comunitarios de salud mental que describieron
su enfoque clínico como "ecléctico pero no conductual" o "principalmente psicodinámico".
En consonancia con los resultados anteriores, los análisis por intención de tratar indicaron
que la DBT superó al tratamiento comunitario realizado por expertos durante el tratamiento
y los períodos de seguimiento en una serie de dominios. Los participantes que recibieron
DBT tenían la mitad de probabilidades de intentar suicidarse, requirieron menos
hospitalizaciones y tuvieron menos probabilidades de abandonar el tratamiento. Estos dos
estudios sugieren que la efectividad de DBT para reducir el riesgo de intentos de suicidio no
se basa únicamente en factores psicoterapéuticos generales, sino que es el resultado de los
principios conductuales cognitivos únicos en los que se basa el tratamiento.
Investigaciones adicionales sugieren que los tratamientos cognitivo-conductuales se
pueden aplicar con éxito a otros grupos de gran interés, a saber, adolescentes y miembros
del servicio activo, con resultados alentadores. Esto es particularmente pertinente dada la
alarmante tasa de suicidio entre ambas poblaciones. Esposito - Smythers
y Spirito (2004) compararon un tratamiento conductual cognitivo manualizado con el

tratamiento habitual en un grupo de pacientes psiquiátricos hospitalizados de adolescentes
con trastorno por uso de sustancias y un intento de suicidio en los últimos 3 meses. Cuarenta
adolescentes fueron asignados aleatoriamente a la intervención cognitiva conductual para el
riesgo de suicidio y el abuso de sustancias concurrentes (I-CBT) o tratamiento mejorado
habitual (E-TAU). I-CBT se basa en la teoría cognitiva social, que ve las dificultades actuales
como conductas aprendidas. Las técnicas primarias utilizadas en I-CBT involucraron la
reestructuración cognitiva de pensamientos y comportamientos desadaptativos que se cree
que subyacen tanto a los intentos de suicidio como al abuso de sustancias, resolución de
problemas, habilidades de rechazo de sustancias, entrevistas motivacionales, regulación
emocional y capacitación en habilidades familiares/parentales. I- La TCC se diseñó para
administrarse en tres fases: 1) la fase uno consta de los primeros 6 meses de tratamiento en
los que se llevaron a cabo sesiones individuales, familiares y de crianza cada dos semanas;
2) la fase dos marca la fase de continuación en la que los adolescentes asistieron a sesiones
quincenales y los padres asistieron a sesiones quincenales a mensuales; y 3) la fase tres es
la fase de mantenimiento en la que todas las sesiones se realizan mensualmente. De acuerdo
con los estudios descritos anteriormente, los terapeutas de TCC-I se sometieron a un
entrenamiento riguroso, recibieron comentarios continuos de las sesiones grabadas y fueron
evaluados por su fidelidad utilizando el CTRS (Young & Beck, 1980). El tratamiento con ETAU
quedó en gran parte a discreción de los proveedores de la comunidad, ninguno de los cuales
se describió a sí mismo como usuario de una intervención cognitiva conductual. Se mejoró el
tratamiento habitual con respecto a la provisión de medicación psiquiátrica prescrita por el
psiquiatra del estudio. Los participantes fueron evaluados antes del tratamiento y a los 3, 6,
12 y 18 meses después de la inscripción para detectar trastornos afectivos, ideación suicida,
intentos de suicidio y uso de sustancias. Los análisis por intención de tratar indicaron que la
TCC-I se asoció con una mejora significativa en el consumo de sustancias, los intentos de
suicidio (seis intentos en ETAU y uno en la TCC-I), las visitas al servicio de urgencias y los
arrestos. Similar al estudio de Brown y colegas (2005), ambos grupos respaldaron una
reducción equivalente en la ideación suicida. Cabe destacar la superior adherencia al
tratamiento exhibida por el grupo I-CBT, en el que el 74% de los adolescentes completó las
24 sesiones en comparación con solo el 44% del grupo ETAU. Se mostró un patrón similar de
adherencia al tratamiento en los padres y las familias. Este estudio no solo apoya el uso de la
TCC-I en el tratamiento de adolescentes con trastornos por uso de sustancias que también
han realizado un intento de suicidio, sino que también reveló una tendencia hacia una mayor
adherencia al tratamiento. Además, el estudio subraya la capacidad de reducir con éxito los
intentos de suicidio sin abordar exclusivamente el trastorno psiquiátrico que lo acompaña. De
hecho, si bien este tratamiento se centró en mejorar el riesgo de suicidio, hubo una mejora
significativa en otras áreas destacadas, como el uso de sustancias, el arresto y las visitas a la
sala de emergencias, lo que sugiere que los efectos del tratamiento pueden generalizarse a otros dominios im
Hasta hace poco, no se había probado la viabilidad y generalización de un tratamiento
cognitivo conductual para la reducción de los intentos de suicidio en una población militar.
Rudd y colegas (2014) intentaron probar la eficacia de un tratamiento conductual cognitivo
breve (BCBT, por sus siglas en inglés) en el tratamiento de miembros del servicio activo con
ideación suicida actual con intención de morir y/o una
intento de suicidio reciente en comparación con el tratamiento habitual (TAU). BCBT integró los
componentes efectivos de las intervenciones cognitivas conductuales y los entregó en un enfoque
breve y manual en tres fases. La fase inicial (cinco sesiones) estuvo dirigida principalmente al
manejo de crisis, la regulación emocional y el desarrollo de una conceptualización cognitivo-
conductual de la crisis suicida.
La segunda fase (cinco sesiones) involucró la reestructuración cognitiva del sistema de creencias
suicidas, habilidades para resolver problemas y métodos para aumentar la flexibilidad cognitiva.
La tercera y última fase (dos sesiones) se centró en la prevención de recaídas, donde se le pide al
paciente que imagine las circunstancias de la crisis suicida mientras implementa habilidades
previamente dominadas para interrumpir la crisis suicida. El tratamiento habitual (TAU, por sus
siglas en inglés) quedó a discreción de los proveedores de salud mental tanto militares como
comunitarios. Los participantes fueron elegibles en base a los siguientes criterios: 1) respaldo de
ideación suicida con intención de morir en la última semana y/o intento de suicidio en el último mes;
2) estado militar en servicio activo; 3) 18 años o más; 4) capacidad de hablar inglés; y 5) capacidad
para proporcionar consentimiento informado. Se excluyó a los participantes si un diagnóstico
médico o psiquiátrico (es decir, psicosis o manía) les impedía la capacidad de dar su consentimiento
informado o participar en un tratamiento ambulatorio. Un total de 152 soldados del Ejército fueron
asignados al azar a BCBT o TAU.
Los participantes en BCBT recibieron 12 sesiones de psicoterapia individual ambulatoria semanal
o quincenalmente. Las evaluaciones de seguimiento se completaron a los 3, 6, 12, 18 y 24 meses
después de la inscripción. Los resultados indican que los participantes en BCBT tenían
significativamente menos probabilidades de intentar suicidarse. Ocho participantes en B-CBT
(13,8%) y 16 participantes en TAU (35,6%) realizaron al menos un intento de suicidio, lo que
sugiere que los participantes en tratamiento activo tenían un 60% menos de probabilidades de
intentar suicidarse durante el seguimiento que los participantes en TAU. Este fue el primer estudio
de tratamiento diseñado específicamente para satisfacer las necesidades únicas y las demandas
ambientales de las fuerzas armadas que demostraron eficacia para prevenir los intentos de suicidio
entre los miembros del servicio militar en servicio activo de alto riesgo. Es de destacar que el
personal militar en BCBT también tenía menos probabilidades de estar médicamente separado del
ejército, lo que indica que el tratamiento también puede mejorar los resultados profesionales en esta población.
Tratamientos Farmacológicos para Reducir

intentos de suicidio
El tratamiento del estado de ánimo y otros trastornos psiquiátricos mediante farmacoterapia es
fundamental para los esfuerzos de prevención del suicidio dada la tasa de trastornos psiquiátricos
presentes y en gran medida no tratados en el momento de la muerte por suicidio (Henriksson,
Boëthius e Isacsson, 2001). De hecho, una de las formas principales en que se maneja el riesgo
de suicidio es a través de una combinación de farmacoterapia y psicoterapia (Brown et al., 2005).
Sin embargo, faltan pruebas que respalden el uso de medicamentos como tratamiento independiente
o en combinación con psicoterapia. Los metanálisis de ensayos controlados aleatorios aún no han
detectado ningún efecto positivo sobre los intentos de suicidio en estudios de antidepresivos
utilizados para tratar trastornos del estado de ánimo u otros trastornos psiquiátricos.
(Fergusson et al., 2005; Gunnel, Saperia y Ashby, 2005). Actualmente, la clozapina está aprobada
por la Administración de Drogas y Alimentos para la prevención del suicidio en pacientes
diagnosticados con trastornos psicóticos. Esto se basa en investigaciones que sugieren que entre
las personas con esquizofrenia, la clozapina representó una reducción del 50 % en los intentos
de suicidio en comparación con un antipsicótico más nuevo, la olanzapina (7,7 % frente a 13,8 %,
respectivamente; Meltzer et al., 2003). Si bien el litio también ha recibido una atención considerable
como una forma de tratamiento para reducir los intentos de suicidio entre pacientes con trastorno
bipolar (Cipriani, Pretty, Hawton y Geddes, 2005), la base de evidencia que respalda esta
perspectiva se basa en gran medida en investigaciones naturalistas, análisis secundarios de
ensayos controlados aleatorios y ensayos de medicamentos abiertos (Oquendo et al., 2011). Un
ensayo controlado aleatorizado reciente comparó la efectividad del litio en relación con el valproato
para la prevención de intentos de suicidio en pacientes con trastorno bipolar, y los resultados no
encontraron diferencias entre los grupos (Oquendo et al., 2011). Estos hallazgos sugieren que el
litio puede no ser más efectivo para reducir los intentos de suicidio que otros medicamentos
comúnmente utilizados para los trastornos bipolares. Como tal, el estado actual de la evidencia
sugiere que los medicamentos pueden tener un efecto indirecto sobre los intentos de suicidio al
ayudar en el manejo de los síntomas psiquiátricos agudos de condiciones relacionadas que
pueden contribuir a los intentos de suicidio (Grupo de Trabajo de Intervención y Atención Clínica
de la Acción Nacional Alianza para la Prevención del Suicidio [NAASP], 2011). Se necesitan
ensayos controlados aleatorios que investiguen la capacidad de los fármacos para reducir la
ideación suicida y los intentos de suicidio solos o en combinación con psicoterapia.
"Ingredientes" comunes para tratamientos efectivos
En los ensayos clínicos centrados en la reducción del riesgo de intentos de suicidio, se han
observado varias características comunes (cf. Rudd, 2012): 1) un énfasis principal en la reducción
de la ideación suicida y el riesgo de intentos de suicidio; 2) uso de un marco teórico claro; 3) un
enfoque en el desarrollo de habilidades; 4) acceso a servicios de gestión de crisis; 5) significa
restricción; 6) énfasis en la responsabilidad personal por parte del paciente; 7) cumplimiento del
paciente; y 8) adherencia al tratamiento y competencia por parte del terapeuta.
Énfasis en la ideación suicida y el riesgo de intentos de suicidio

En primer lugar, los tratamientos efectivos apuntan directamente a los pensamientos suicidas y
los problemas que se cree que están estrechamente relacionados con el riesgo de intentos de
suicidio y ven el riesgo de suicidio como algo distinto de los diagnósticos psiquiátricos. Esto
contrasta directamente con los enfoques psicoterapéuticos tradicionales, que suponen que el
tratamiento de los trastornos psiquiátricos acompañantes dará como resultado una disminución
equivalente del riesgo de suicidio (Linehan, 2008). En cambio, los enfoques cognitivo-conductuales
específicos del suicidio más recientes tienen como objetivo identificar y modificar los pensamientos
y comportamientos que contribuyen específicamente a las crisis suicidas, con un énfasis secundario en abordar
40 Ann Marie Hernández
cualquier condición psiquiátrica concomitante, como depresión y ansiedad. Esto permite que tanto el
paciente como el médico se centren en los síntomas más peligrosos para la vida mediante la
reestructuración cognitiva, la regulación emocional y la resolución de problemas. Al hacerlo, se
puede esperar que el paciente esté mejor preparado para participar en el tratamiento de cualquier
afección psiquiátrica asociada después de que sus pensamientos suicidas se manejen
adecuadamente. Como se indicó anteriormente, este método ha resultado útil en varios entornos y
poblaciones.
Uso de un marco teórico claro

Inherente a un enfoque de tratamiento cognitivo-conductual es el uso de un modelo de comportamiento
bien definido y respaldado empíricamente, que sirve para delinear claramente las cogniciones,
emociones y comportamientos subyacentes cercanos a las respuestas de afrontamiento
desadaptativas, como los intentos de suicidio. En este caso, los intentos de suicidio se conceptualizan
como el resultado de pensamientos automáticos y creencias fundamentales que se activan en el
momento de la crisis suicida (Beck, 1979; Rudd, Joiner y Rajab, 2001). Para explicar mejor la multitud
de síntomas informados por los pacientes psiquiátricos, Beck (1996) propuso una teoría de "modos"
para explicar los intentos de suicidio, que tiene en cuenta no solo las cogniciones, sino también
factores psicológicos adicionales como los cognitivos, conductuales, afectivos, motivacionales. y
esquemas fisiológicos que son activados por eventos internos y externos (ver la discusión detallada
del modo suicida en el Capítulo 4).
Un marco teórico con base empírica es esencial para una conceptualización sólida, la planificación
del tratamiento y la psicoeducación. Por ejemplo, el modelo cognitivo conductual del suicidio puede
ser utilizado por el médico para identificar e interpretar las creencias fundamentales, los
comportamientos y las estrategias de afrontamiento desadaptativas que pueden preceder a un episodio suicida.
Esto, a su vez, ayudará a identificar los puntos más adecuados de intervención y prevención. El
modelo teórico también se puede utilizar como una herramienta clínica, que proporciona al paciente
una explicación fácil de entender de por qué realizó un intento de suicidio y qué debe hacer para
evitar que vuelva a suceder. Por ejemplo, en la fase inicial de BCBT, se utiliza un esquema del modo
suicida (Rudd et al., 2014) en colaboración con el paciente para establecer una conceptualización
de las predisposiciones únicas, desencadenantes, comportamientos de afrontamiento, reacciones
fisiológicas, reacciones emocionales. ciones y sistema de creencias suicidas que interactúan durante
una crisis suicida. Esto le da al paciente la comprensión más importante de sus comportamientos
patológicos. Este conocimiento, junto con las habilidades recién aprendidas para manejar la angustia
emocional, sirve como base para una autogestión efectiva. Un importante beneficio adicional en el
uso de un marco teórico para guiar el tratamiento es la capacidad de garantizar que el tratamiento
progrese de manera lógica y consistente mientras se minimizan las desviaciones.
Desarrollo de habilidades
El centro de las terapias efectivas es el establecimiento de habilidades de afrontamiento adaptativas

que pueden servir para mitigar una posible crisis suicida. Las habilidades más comunes incluyen la
regulación emocional, la resolución de problemas, el manejo de la ira, las relaciones interpersonales.
habilidades de comunicación y reestructuración cognitiva. Se dedica una proporción

significativa de tiempo dentro y fuera de la sesión a practicar y dominar estas técnicas para
que puedan generalizarse a diversos entornos, contextos y situaciones. Esto se hace en
nombre del objetivo general de la autogestión. Por lo tanto, el paciente no solo es capaz de
identificar lo que salió mal, sino que también es capaz de emplear el conjunto de habilidades
adecuado para aliviar la angustia y manejar la situación sin recurrir a la violencia autodirigida.
Servicios de gestión de crisis

Los tratamientos efectivos abordan consistentemente la necesidad vital de un plan escrito de
respuesta a la crisis y un fácil acceso a los servicios de apoyo de emergencia tanto durante
como después de la intervención para ayudar durante las crisis suicidas. Un plan de respuesta
a crisis (también conocido como plan de seguridad) delinea claramente los pasos que una
persona debe tomar para mantenerse a salvo durante una crisis suicida. Los componentes
importantes incluyen estrategias de autocontrol previamente identificadas (p. ej., tarjetas de
afrontamiento o actividades placenteras), una lista detallada de fuentes de apoyo social (p.
ej., familiares o amigos) que acordaron previamente ayudar durante una crisis suicida, así
como una lista específica de profesionales o recursos a los que el paciente puede contactar
(es decir, proveedor primario de salud mental, clínica de salud mental, departamento de
emergencias y la línea directa nacional de prevención del suicidio al 1-800-273-TALK [8225])
si se considera necesario. Cada plan de respuesta a la crisis debe incluir un plan de acción
claro que comience con estrategias de autogestión para minimizar la hospitalización y luego
incluya fuentes externas de apoyo más adelante en el plan de respuesta a la crisis. El médico
y el paciente colaboran para desarrollar un plan de gestión de crisis personalizado y efectivo
mientras practican su implementación y solucionan posibles barreras y limitaciones. Al
paciente se le da el conocimiento y la autonomía para identificar adecuadamente lo que
constituye y lo que no constituye una crisis e implementar el nivel correcto de intervención,
cambiando así de un médico solo a una colaboración médico-paciente en la responsabilidad
de prevenir el suicidio. El plan de respuesta a crisis/plan de seguridad se describe en detalle en el Capítulo 8
Restricción de medios
Pocas estrategias de prevención del suicidio son tan efectivas como la restricción del acceso
a medios potencialmente letales para suicidarse (Yip et al., 2012), ya que el riesgo de cometer
un intento de suicidio disminuye drásticamente si el método preferido no está disponible
(Daigle, 2005). Las restricciones de medios también aprovechan la naturaleza a menudo
efímera de la mayoría de las crisis suicidas y la ambivalencia significativa con respecto al
deseo de vivir y morir que a menudo está presente entre quienes contemplan el suicidio (Daigle, 2005).
El acceso limitado a un método preferido puede servir como un obstáculo importante para
los intentos de suicidio, incluso entre personas con niveles muy altos de intención suicida y
angustia psiquiátrica intensa. Por lo tanto, la restricción de medios reduce el riesgo de
intentos de suicidio letales sin necesariamente apuntar directamente a la intención suicida.
Aunque algunos pacientes pueden decidir usar un medio alternativo para el suicidio, la alternativa
El método es a menudo menos letal y/o más probable que permita una oportunidad de rescate. La
modificación del entorno para disminuir o eliminar el acceso a medios letales debe realizarse desde
el inicio del tratamiento, y se debe preguntar a todos los pacientes sobre su acceso a armas de
fuego dada la alta tasa de mortalidad asociada con este método. En la mayoría de los casos, el
médico y el paciente colaboran para asegurar tanto la letalidad alta (p. ej., armas de fuego) como la
baja (p. ej., pastillas) hasta que el paciente ya no se sienta suicida. Si es necesario, se puede pedir
a otras personas importantes, como familiares, amigos, supervisores y otras fuentes de apoyo, que
limiten o eliminen el acceso a los medios.
La consejería de restricción de medios se describe en detalle en el Capítulo 9 .
Responsabilidad personal
Cada una de las estrategias anteriores requiere que el paciente se vuelva consciente de sí mismo
y autosuficiente para adoptar un sentido de responsabilidad personal por su bienestar y seguridad.
La suposición es que, con el conocimiento apropiado y las habilidades de afrontamiento, el paciente
será completamente capaz de abordar la angustia emocional asociada con ciertos eventos y
cualquier impulso suicida potencial que pueda seguir. En los tratamientos efectivos, todas las
intervenciones enfatizan la responsabilidad personal del paciente por su seguridad y le otorgan una
autonomía considerable. Esto contrasta con los enfoques terapéuticos tradicionales en los que se
asume que la responsabilidad de mantener la seguridad del paciente está controlada en gran medida
por el médico. En los tratamientos efectivos, la expectativa es que la responsabilidad por la seguridad
compartida entre el médico y el paciente probablemente promueva una sensación de empoderamiento,
motivación y cumplimiento del tratamiento, con mejores resultados.
Cumplimiento del paciente
La evidencia indica que una mayor adherencia al tratamiento se asocia con mejores resultados
tanto en estudios psicológicos como médicos (Horwitz & Horwitz, 1993).
Esto es particularmente importante para los enfoques cognitivo-conductuales, que se basan en
habilidades, asumiendo así la participación activa del paciente para adquirir las competencias
necesarias para el cambio terapéutico (Schmidt & Woolaway-Bickel, 2000).
Con base en esta evidencia, los tratamientos efectivos enfatizan el cumplimiento del tratamiento de
manera directa y consistente. Esto es particularmente importante cuando se trata de personas de
alto riesgo. Los estudios demuestran consistentemente que es más probable que los pacientes sigan
participando activamente en tratamientos efectivos. Este hallazgo se extiende a los familiares de
pacientes suicidas que también son invitados a participar en el tratamiento (Esposito-Smythers &
Spirito, 2004; Linehan, 2005). Las tasas de cumplimiento más altas entre los pacientes suicidas
inscritos en tratamientos efectivos pueden atribuirse a esos principios cognitivos conductuales que
apuntan a una motivación deficiente para el tratamiento con planes claros sobre qué hacer si surge
el incumplimiento. Esto es esencial dados los mejores resultados asociados con un mayor
cumplimiento del tratamiento (Burns & Spangler, 2000).
Adherencia al tratamiento y competencia

Las intervenciones efectivas muestran un alto nivel de competencia y fidelidad en el
tratamiento por parte del terapeuta. Esto quizás no sea sorprendente a la luz de la evidencia
de que los resultados del tratamiento mejoran entre los médicos con altos niveles de fidelidad
al tratamiento (Durlak & DuPre, 2008). Todos los tratamientos efectivos para reducir los
intentos de suicidio fueron manejados manualmente con expectativas claras con respecto al
material necesario y el orden en que se presentó la información. Cada estudio describió
claramente los extensos procedimientos de capacitación y supervisión, que generalmente
involucraron capacitación formal y revisión continua y retroalimentación de las sesiones
grabadas. Varios estudios utilizaron escalas de calificación de evaluación de terapia formal,
como la Escala de calificación de terapia cognitiva (CTRS; Young & Beck, 1980) para
proporcionar una medición continua de la fidelidad del tratamiento (Brown et al., 2005;
Esposito-Smythers & Spirito, 2004; Rudd et al. ., 2014). Estos procedimientos aseguraron
que el paciente recibiera la "dosis" adecuada de terapia y que el terapeuta cubriera el material
esencial de manera competente, limitando así la interrupción del tratamiento por problemas periféricos.
lo que no funciona
Con el conocimiento sobre “lo que funciona” en la prevención del suicidio viene una mayor
comprensión de lo que no funciona. Una sólida comprensión de las estrategias de prevención
del suicidio menos eficaces o contraproducentes es igualmente importante dadas las
consecuencias potencialmente nefastas de los pacientes mal manejados con alto riesgo de
suicidio. Las guías de prevención del suicidio recomiendan tratar el trastorno de base
mediante psicoterapia y/o farmacoterapia, recurriendo a la hospitalización para los casos más
graves (OMS, 2012). Los ensayos clínicos descritos anteriormente indican que los enfoques
tradicionales para el tratamiento de pacientes suicidas, en los que se enfatiza el trastorno
psiquiátrico asociado como objetivo principal del tratamiento, no son ideales. Curiosamente,
enfocarse en la ideación suicida y el riesgo de intentos de suicidio no solo conduce a una
mejora en los resultados relacionados con el suicidio sino también en los síntomas
psiquiátricos relacionados (Esposito-Smythers & Spirito, 2004).
La investigación también sugiere que el tratamiento habitual, en comparación con los
enfoques cognitivo-conductuales, puede controlar de manera insuficiente el riesgo de suicidio
con el tiempo. El tratamiento habitual es difícil de caracterizar dadas las muchas modalidades
de tratamiento que puede representar. Es concebible, y de hecho muy probable, que los
terapeutas que brindan atención de salud mental tradicional en condiciones de rutina estén
utilizando algunas de las mismas intervenciones que caracterizan a las terapias efectivas.
Desafortunadamente, los estudios hasta la fecha no pueden proporcionar información
suficiente sobre qué técnicas e intervenciones específicas se proporcionan en el tratamiento
habitual para diferenciar más claramente entre los elementos esenciales y no esenciales (y
posiblemente dañinos) de la terapia. A pesar de esta limitación, el hecho de que el tratamiento
habitual fuera proporcionado por médicos típicos en condiciones de rutina sugiere que los tratamientos que so
principalmente de apoyo o orientados a la introspección pueden ser inferiores a los métodos breves
cognitivo-conductuales.
Una última práctica común que carece de apoyo empírico es el uso de contratos de no suicidio. Los
contratos de no suicidio son acuerdos realizados entre el médico y el paciente en los que el paciente
acepta no hacerse daño a sí mismo, sino buscar ayuda profesional si se encuentra en una crisis. A pesar
de la falta de evidencia que respalde el uso de contratos de no suicidio, continúan utilizándose como una
intervención para pacientes de alto riesgo en hospitales psiquiátricos y entornos ambulatorios (Farrow &
O'Brien, 2003).
Los contratos de no suicidio brindan una falsa sensación de seguridad para el médico o el centro que se
ocupa de mantener la seguridad del paciente de alto riesgo. Como tal, el contrato de no suicidio no es
percibido por el paciente como particularmente terapéutico o útil. En respuesta directa al contrato de no
suicidio potencialmente ineficaz está la declaración de compromiso con el tratamiento y el plan de
respuesta a crisis/plan de seguridad, que es un elemento común de los tratamientos que funcionan y se
analizan en el Capítulo 8 de este volumen. El apoyo preliminar sugiere que este enfoque puede ser más
útil que los contratos de no suicidio para reducir la incidencia de intentos de suicidio y otras formas de
violencia autodirigida.
Resumen
El tratamiento de la ideación suicida y los intentos de suicidio es uno de los desafíos clínicos más
complejos que enfrentan los proveedores de salud mental. Aunque la literatura empírica sobre
intervenciones eficaces para el riesgo de suicidio es limitada, esta situación está cambiando rápidamente,
con evidencia convergente de eficacia que emerge a través de una serie de ensayos clínicos recientes de
tratamientos cognitivos conductuales breves centrados en el suicidio. Como se discutirá en los siguientes
capítulos, los tratamientos breves cognitivo-conductuales contribuyen consistentemente a reducir
significativamente las tasas de intento de suicidio en comparación con otras modalidades de tratamiento.
Como se discutió en este capítulo, estos tratamientos comparten una colección de elementos y
características comunes: énfasis en el riesgo de suicidio como objetivo principal, uso de intervenciones
basadas en la teoría, desarrollo de habilidades, planes de respuesta a crisis y restricción de medios,
responsabilidad del paciente y tratamiento. cumplimiento y adherencia.
Estos estudios brindan evidencia que respalda el tratamiento ambulatorio de personas con alto riesgo de
suicidio, lo que brinda una alternativa viable y empíricamente respaldada a la hospitalización psiquiátrica.
Como se discutirá con mayor detalle más adelante (Capítulo 6), hasta el momento no se han realizado
ensayos controlados aleatorios que respalden la eficacia de la hospitalización para la prevención de
intentos de suicidio (Goldsmith, Pellmar, Kleinman y Bunney, 2002), aunque un varios estudios hasta la
fecha sugieren que las personas de alto riesgo, incluidas aquellas que recientemente han intentado
suicidarse, pueden ser tratadas con éxito de forma ambulatoria.
Si bien estas intervenciones específicas para el suicidio son muy prometedoras, no está claro qué
componente o combinación de componentes explican la disminución de las tasas de intento de suicidio.
Identificar qué "ingredientes" son más útiles ayudaría a mejorar los tratamientos existentes y ayudaría en
el desarrollo de nuevos tratamientos para
otras poblaciones de interés. Además, la naturaleza y el grado del sesgo de participación

entre las personas que intentan suicidarse y aceptan participar en ensayos clínicos no está
claro (Arensman et al., 2001). Como se indica en al menos un estudio (Linehan et al., 2006),
una proporción significativa de personas suicidas se niegan a participar o abandonan el
tratamiento. Como tal, la posibilidad de generalizar las terapias efectivas puede estar
limitada a un pequeño subgrupo de pacientes que están dispuestos a participar en estudios
de investigación. La consistencia de los hallazgos asociados con las terapias cognitivas
conductuales breves caracterizadas por enfoques, intervenciones y modelos de atención
similares en una variedad de poblaciones (p. ej., residentes urbanos, militares en servicio
activo, mujeres con trastorno límite de la personalidad y adolescentes con trastornos por
consumo de sustancias) sin embargo, habla de la naturaleza robusta de estos tratamientos.
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Parte II
lo cognitivo
conductual
Modelo de
Suicidio

cuatro
un cognitivo
conductual
Modelo de
Riesgo de suicidio
Tracy A. Clemans
CENTRO NACIONAL DE ESTUDIOS Y VETERANOS

LA UNIVERSIDAD DE UTAH
Tradicionalmente, la violencia autodirigida se ha clasificado según sus características

topográficas y/o los síntomas de trastornos psiquiátricos asociados (Nock & Prinstein,
2004; Jobes, 2006), enfoque que se ha denominado modelo sindrómico psiquiátrico
(Hayes , Wilson, Gifford, Follette y Strosahl, 1996).
Un enfoque alternativo para categorizar la violencia autodirigida es el modelo funcional
, donde la violencia autodirigida se organiza de acuerdo con los procesos
funcionales que inician y mantienen la conducta a lo largo del tiempo. Estos procesos
funcionales generalmente se entienden como influencias contextuales antecedentes y
consecuentes (Hayes et al., 1996), que afectan la ideación y los intentos de suicidio a
pesar de los trastornos psiquiátricos asociados. Independientemente de cómo este marco
funcional haya ayudado a nuestra comprensión de los trastornos psicológicos y
conductuales, este enfoque no se ha utilizado ampliamente para examinar la violencia
autodirigida en general y los intentos de suicidio en particular. Desafortunadamente, esto
significa que algunas de las razones por las que las personas piensan en el suicidio y/o
hacen intentos de suicidio aún no se han explorado o comprendido completamente (Bryan, Rudd y Werten
Nock y Prinstein (2004) aplicaron el enfoque funcional en sus estudios de autolesiones
no suicidas, que es un tipo relacionado pero distinto de violencia autodirigida de los intentos
de suicidio. Idearon cuatro funciones principales de autolesiones no suicidas en dos
dimensiones de refuerzo: tipo de refuerzo (es decir, refuerzo positivo frente a negativo) y
fuente de refuerzo (es decir, contingencias automáticas frente a sociales). El refuerzo
positivo ocurre cuando un comportamiento es seguido por un estímulo placentero, mientras
que el refuerzo negativo ocurre cuando se elimina un estímulo desagradable después del
comportamiento. Las contingencias automáticas se enfocan internamente, mientras que
las contingencias sociales se enfocan externamente. Al emplear un marco funcional, el
refuerzo negativo automático ocurre cuando un individuo
52 Tracy A. Clemans
Realiza un intento de suicidio como forma de aliviar o reducir tensiones o estados

psíquicos y afectivos desagradables. Por lo tanto, el intento de suicidio funciona como un
escape o evitación del intenso dolor psicológico (p. ej., “para dejar de sentirme mal” o
“para alejarme de mis pensamientos”), lo cual es consistente con varias de las principales
teorías del suicidio (Joiner, 2005; Linehan , 1993; Schneidman, 1993). En cambio, el
refuerzo positivo automático se produce cuando la función del intento de suicidio es
generar o crear un determinado estado emocional o psicológico, a veces transcurriendo
como una forma de “castigarme a mí mismo” o de “sentir algo”. . . aunque sea dolor.”
Las contingencias sociales ocurren como una forma de regular o modificar el entorno
social o externo de un individuo. Así, el refuerzo social negativo se refiere a los intentos
de suicidio que ocurren con el propósito de evitar tareas o demandas interpersonales (p.
ej., “para evitar hacer algo desagradable” o “para escapar del castigo de los demás”),
mientras que el refuerzo social positivo se refiere a los intentos de suicidio que ocurren
con el fin de obtener o crear una condición ambiental deseada (p. ej., "para obtener
ayuda" o "para que otros sepan lo infeliz/desesperado que estoy"). Algunas veces los
profesionales de la salud mental se refieren a esta última función como “comportamiento
de búsqueda de atención” o “manipulación”; sin embargo, la precisión y/o utilidad de esta
percepción ha recibido muy poco apoyo empírico (Nock & Prinstein, 2004), aunque a
menudo es recibida negativamente por el individuo suicida porque insinúa malicia o
engaño por parte del individuo suicida. .
En un estudio de soldados en servicio activo que habían realizado intentos de suicidio,
Bryan, Rudd y Wertenberger (2013) establecieron que, de las cuatro funciones propuestas
por Nock y Prinstein (2004), la función principal de los intentos de suicidio es el refuerzo
negativo automático, o la reducción o evitación de estados emocionales internos
incómodos y aversivos. Estos hallazgos brindan más apoyo al modelo funcional de la
violencia autodirigida (Nock y Prinstein, 2004) y se alinean con las principales teorías del
suicidio, que postulan que las personas suicidas intentan suicidarse para reducir o
escapar del dolor y el sufrimiento psicológicos (Joiner, 2005; Linehan, 1993; Schneidman,
1993). Los resultados del estudio de Bryan et al. sugieren además que incluso cuando
las personas intentan suicidarse por razones de orientación social (p. ej., “para dejar de
hacer una tarea”), el escape del dolor emocional con frecuencia ocurre simultáneamente
y/o es más prometedor. Inent motivación para el intento de suicidio. Clínicamente, estos
hallazgos tienen serias implicaciones para la evaluación y el tratamiento de las personas
que intentan suicidarse por motivos de orientación social, ya que a veces los médicos
ven a estas personas de manera negativa (p. ej., "manipuladoras" o "que buscan
atención"), lo que puede resultar en juicio clínico subóptimo (Bryan et al., 2013).
Teoría de la vulnerabilidad a los fluidos del

suicidio y el modo suicida
A lo largo de los años se han desarrollado múltiples modelos de evaluación de riesgos,

la mayoría enfatizando la evaluación de los factores de riesgo y protección para el suicidio
(Clark & Fawcett, 1992; Hirschfeld & Russell, 1997; Joiner et al., 1999). A pesar de que
Un modelo conductual cognitivo 53
estos modelos brindan información clínica útil, no se desarrollaron utilizando una teoría
coherente que explica la distinción entre categorías de riesgo (p. ej., bajo, moderado, alto) y
cómo y por qué los niveles de riesgo de las personas cambian con el tiempo.
Asimismo, los modelos de evaluación de riesgos no han logrado describir adecuadamente las
diferencias entre los individuos que presentan una crisis suicida aguda en comparación con los
individuos que presentan ideación suicida crónica y/o intentos de suicidio repetitivos (Rudd,
Joiner y Rajab, 1996; Rudd y Joiner, 1998). A pesar de estas limitaciones, los profesionales de
la salud mental están obligados y son responsables de realizar evaluaciones de riesgo de
suicidio efectivas y utilizar esta información para informar la planificación del tratamiento y la
intervención. En consecuencia, una teoría de la evaluación del riesgo de suicidio que integre el
riesgo de suicidio agudo frente al crónico; define claramente los supuestos fundamentales de
la violencia suicida autodirigida; e incluye los factores de riesgo y protección de los modelos
existentes más amplios de evaluación del riesgo de suicidio es imperativo.
La teoría de la vulnerabilidad fluida (FVT; Rudd, 2006) es una de esas teorías del suicidio
que incorpora estos elementos esenciales en un modelo integral que ayuda a comprender el
proceso de riesgo de suicidio a corto y largo plazo. Según la FVT, el riesgo de suicidio se
conceptualiza mejor como una interacción de dos dimensiones del riesgo de suicidio: inicial y
agudo. El riesgo inicial implica las vulnerabilidades predisponentes del individuo (p. ej.,
predisposiciones genéticas, exposición al trauma) que elevan su probabilidad general de
experimentar crisis suicidas e intentar suicidarse a largo plazo. Debido a que estas
vulnerabilidades tienden a ser de naturaleza estática y/o histórica, contribuyen a un riesgo
duradero y persistente a lo largo del tiempo.
El riesgo agudo, por el contrario, corresponde a fluctuaciones a corto plazo en el contexto
ambiental (p. ej., factores estresantes de la vida) y estados psicológicos internos (p. ej.,
síntomas psiquiátricos, intención suicida, insomnio) que se manifiestan como episodios
suicidas. El FVT tiene varios supuestos fundamentales que ayudan a explicar el inicio, la
duración y la gravedad de los episodios suicidas agudos a lo largo del tiempo (Rudd, 2006):
1. Los episodios suicidas tienen una duración limitada (Litman, 1991; Rudd, 2006).
2. El riesgo inicial de suicidio, o el umbral en el que se activa un episodio suicida, varía entre
los individuos. Por ejemplo, algunas personas tienen un umbral más alto, en el sentido de
que su modo suicida nunca se activa, mientras que otras personas tienen un umbral más
bajo, de modo que un factor estresante particular (p. ej., la pérdida de una relación) puede
desencadenar fácilmente una crisis suicida.
3. Tras la resolución de un episodio suicida agudo, las personas volverán a su nivel de riesgo
inicial (Rudd, 2006). Por ejemplo, las personas con altos niveles de riesgo inicial (p. ej.,
personas con tendencias suicidas crónicas) seguirán teniendo un riesgo relativamente
elevado de suicidio a pesar de la resolución de su episodio suicida agudo.
4. El riesgo inicial para los pacientes con antecedentes de intentos de suicidio múltiples (es
decir, dos o más) es mayor y perdura durante un período de tiempo más largo en
comparación con las personas con solo uno o ningún intento de suicidio previo (Rudd,
2006; Rudd, Joiner , y Rajab, 1996; Clark y Fawcett, 1992). Clínicamente, el aumento del
riesgo entre las personas que han realizado múltiples intentos de suicidio es digno de
mención porque, además de tener más factores de riesgo de suicidio, también
54 Tracy A. Clemans
tienen menos factores protectores disponibles (p. ej., apoyo familiar positivo) que pueden
reducir el riesgo de intentos de suicidio (Rudd, 2006).
5. El riesgo de suicidio aumenta cuando las personas experimentan estrés interno o externo,
también conocidos como factores agravantes. Estos factores estresantes incluyen
situaciones como la pérdida reciente de un trabajo o el final de una relación (factores
estresantes externos) o pensamientos de fracaso (factor estresante interno). Una vez
activada por un estresor, una crisis suicida se ve influida por factores cognitivos, afectivos,
fisiológicos y conductuales denominados modo suicida (descrito a continuación).
6. La gravedad de un episodio suicida dependerá de la interacción entre las predisposiciones
iniciales y la gravedad de los factores de riesgo agravantes o agudos (Rudd, 2006). Por
ejemplo, una persona con antecedentes de trauma y trastornos psiquiátricos que
experimenta un resurgimiento de los síntomas de ansiedad puede interpretar el regreso de
estos síntomas como una indicación de que está quebrantado y nunca mejorará, lo que
puede activar una crisis suicida. Por el contrario, un individuo sin esta misma historia puede
interpretar el resurgimiento de los síntomas de ansiedad como un indicador de angustia
transitoria.
7. El riesgo de suicidio activado por factores estresantes u otros factores agravantes se resolverá
de forma natural con el tiempo, aunque las personas con un riesgo inicial más alto tardarán
más en experimentar esta resolución.
8. El riesgo de suicidio agudo se resolverá una vez que los factores de estrés y los factores de
riesgo agravantes se aborden de manera efectiva y/o se mejoren los factores de protección.
Específicamente, esta suposición final sugiere que el objetivo principal del tratamiento
deben ser los síntomas y los comportamientos que contribuyen directamente a la crisis
suicida y la mantienen.
El modo suicida
El FVT tiene sus raíces en la teoría cognitiva conductual e incorpora en su núcleo un modelo
cognitivo conductual para conceptualizar la ideación suicida y los intentos de suicidio.
Este modelo conceptual se conoce como el modo suicida (Rudd, Joiner y Rajab, 2004) y se
propone que esté compuesto por cuatro sistemas integrados: 1) cognición , también conocido
como el "sistema de creencias suicidas", que incluye pensamientos suicidas automáticos ,
suposiciones y creencias fundamentales como la desesperanza, la vergüenza, el odio a sí mismo
, quey incluye
y la carga percibida; 2) emoción como depresión, culpa ansiedad; 3) fisiología
estados , experiencias
de afectos negativos
somáticas asociadas con crisis suicidas como insomnio, déficit que
de concentración
incluye lo físico/
y resolución de
problemas y dolor físico; y 4) el comportamiento incluye estrategias de afrontamiento
cual
desadaptativas que incluyen el uso de sustancias, el aislamiento social y las autolesiones, no
suicidas. Desde la perspectiva del modo suicida, cuando las personas experimentan factores
estresantes desencadenantes, adoptan conductas desadaptativas y experimentan angustia
emocional, creencias específicas sobre el suicidio y excitación fisiológica. Los desencadenantes
van desde pensamientos, imágenes y percepciones (factores estresantes internos) hasta
circunstancias, personas y situaciones (factores estresantes externos). Son estos estresores
internos o externos los que activan el modo suicida en personas suficientemente vulnerables.
FIGURA
4.1.
El
modo
suicida
Vulnerabilidades
genéticas
Intentos
previos
de
suicidio
Problema
de
relación
predisposiciones
Estrés
financiero
historial
de
abuso
Impulsividad
Generar
Perdida
de
trabajo
Autolesiones
no
suicidas
comportamientos
de
ensayo
Retiro
social
Abuso
de
sustancias
Comportamiento
“Las
cosas
nunca
mejorarán”
“No
puedo
soportar
esto
más”
“Nunca
podré
ser
perdonado” “Soy
una
carga
para
los
demás”
Problemas
de
concentración
“Soy
una
persona
terrible”
Alteración
del
sueño
Dolor
físico Fisiología
Cognición
Suicida
Agitación
Modo
Depresión
Emoción
Ansiedad
Verguenza
Enfado
Culpa
56 Tracy A. Clemans
individuos (Rudd, Joiner y Rajab, 2004). En otras palabras, un estresor podría activar una crisis
suicida en la Persona A pero no en la Persona B porque la primera tiene más habilidades
vulnerables (es decir, un mayor riesgo inicial) que la segunda.
Una vez que el modo suicida es desencadenado por un factor estresante, el sistema de
creencias suicidas se activa y puede incluir pensamientos activos de muerte por suicidio (p. ej.,
“Quiero suicidarme”), indignidad (p. ej., “No valgo nada”), impotencia ( p. ej., “Nunca voy a
resolver este problema”), incompetencia y autodesprecio (p. ej., “No puedo soportar más este
dolor”), carga percibida (p. ej., “Otros estarían mejor sin mí”) y desesperanza (p. ej., “No hay
esperanza para mi vida”). Se propone que el sistema de creencias suicidas sea el dominio central
del modo suicida, ya que estos pensamientos negativos y autocríticos basados en la identidad
magnifican la angustia emocional, incluida la tristeza, la ira, la culpa, la vergüenza, la humillación
y la ansiedad, y motivan al individuo a perseguir respuestas conductuales desadaptativas, como
social con abstinencia/aislamiento y abuso de sustancias, que, a su vez, podrían resultar
potencialmente en autolesiones no suicidas, conductas preparatorias y de ensayo (p. ej., comprar
un arma o escribir una nota de suicidio) e intentos de suicidio .
Evaluación del riesgo de suicidio
Uno de los principales objetivos de una evaluación del riesgo de suicidio es identificar cuándo un
paciente ha alcanzado un estado elevado de riesgo de suicidio e implementar las intervenciones
apropiadas para modificar y reducir su nivel de riesgo (American Psychiatric Association, 2003).
Es importante que las evaluaciones del riesgo de suicidio se basen en pruebas respaldadas
científicamente y, al mismo tiempo, sean prácticas para el entorno clínico. En otras palabras, la
evaluación del riesgo no solo debe ser factible dentro de los entornos clínicos, sino que también
debe funcionar como una forma para que los médicos recopilen información crítica basada en
evidencia empírica, que puede usarse para modificar los niveles de riesgo de suicidio del paciente
e informar las decisiones de tratamiento.
En la mayoría de los casos, la evaluación del riesgo de suicidio comenzará con una
conversación sobre los factores estresantes actuales del paciente y/o los problemas recientes
que lo impulsaron a buscar atención de salud mental ("¿Qué lo trae hoy? ¿Algo en particular ha
sido especialmente estresante?"). para ti recientemente?”). Esto no solo ayuda a establecer una
relación al priorizar las preocupaciones principales del paciente, sino que también ayuda a
proporcionar información importante sobre el contexto y las circunstancias en las que ha surgido
la crisis actual del paciente. Luego, los médicos pueden pasar de identificar los factores
estresantes actuales de las personas a evaluar la presentación actual de sus síntomas ("¿Se ha
sentido deprimido últimamente? ¿Cómo ha afectado esto a su vida?") y su nivel de desesperanza
("A menudo, las personas que están deprimidas se sentirán como si las cosas no fueran a
mejorar para ellos. ¿Alguna vez te has sentido así?”), y finalmente preguntando sobre la
naturaleza de sus pensamientos suicidas actuales (“No es raro que las personas que están
deprimidas y sin esperanza experimenten pensamientos suicidas). ¿Alguna vez ha tenido
pensamientos acerca de su propia muerte, o específicamente pensamientos de querer
suicidarse?”). Esta progresión gradual de la actual
factores estresantes a los síntomas a la ideación suicida permite al médico establecer una
relación con el paciente al tiempo que ayuda a manejar y reducir cualquier posible ansiedad
o agitación que a veces está presente durante el proceso de la entrevista. Del mismo
modo, las preguntas de evaluación de riesgos secuenciadas de esta manera pueden
ayudar a normalizar la experiencia de desesperanza y los pensamientos suicidas de los
individuos como parte de un episodio depresivo u otra condición psiquiátrica presente
(Bryan & Rudd, 2006). Por lo tanto, este enfoque jerárquico de la evaluación del riesgo
crea un entorno en el que el paciente se siente seguro al revelar pensamientos e impulsos suicidas.
Otra consideración importante para la evaluación del riesgo de suicidio es aclarar la
diferencia entre intento suicida explícito e implícito (Beck & Lester, 1976).
La intención explícita (o subjetiva) es la intención y la motivación declaradas por el paciente,
o lo que realmente le dice al médico durante el proceso de evaluación. Por el contrario, la
intención implícita (u objetiva) se basa en los comportamientos actuales y pasados del
individuo, junto con la letalidad del método que él o ella ha elegido o implementado.
En entornos clínicos, los pacientes verbalizarán con frecuencia informes contradictorios de
intentos suicidas explícitos e implícitos. Por ejemplo, un paciente que se apuntó con un
arma de fuego a la cabeza mientras estaba intoxicado la noche anterior podría informar
más tarde a un médico que estaba “solo borracho y siendo tonto” y decir “No me voy a
suicidar”. Cuando existan discrepancias entre la intención explícita y la implícita, es
necesario que el médico sopese los marcadores objetivos de la intención (p. ej., sostener
un arma de fuego en la cabeza) en relación con los marcadores subjetivos de la intención
(p. ej., la negación del deseo suicida), y para preguntar sobre cualquier discrepancia
señalando suavemente la discrepancia a sus pacientes y recopilar más información, con el
objetivo final de resolver la discrepancia. Por ejemplo, los médicos podrían decir: “Mencionó
anteriormente que no tiene planes de suicidarse, pero también me indicó que ha estado
recolectando algunos de sus medicamentos durante los últimos días. Hablemos de esto y
juntos podemos averiguar qué está pasando aquí”. Como se ilustra en este ejemplo, el
proceso de clarificación de la intención implícita frente a la explícita de un individuo permite
al médico recopilar datos de evaluación de riesgos más precisos y, como resultado, tomar
mejores decisiones clínicas.
También puede ser útil que los médicos pregunten un mínimo de dos veces sobre los
métodos de suicidio que un paciente podría estar considerando, ya que no es poco común,
especialmente entre los pacientes con tendencias suicidas crónicas, omitir informar a los
médicos sobre el método o método más letal. método más accesible que están considerando.
Por ejemplo, los médicos pueden preguntar: "¿Ha considerado algún otro método para suicidarse?"
En la misma línea, los médicos también deben hacer hincapié en preguntar específicamente sobre el
acceso a las armas de fuego, incluso si la herida de bala autoinfligida no es un método explícitamente
, la
establecido que se esté considerando. Como se discutirá en detalle en el Capítulo 9, la alta letalidad
de las armas de fuego como método de suicidio merece especial atención durante las entrevistas de
evaluación del riesgo de suicidio, para que puedan implementarse las intervenciones de seguridad
apropiadas (es decir, asesoramiento sobre restricción de medios).
Una estrategia final que puede ser beneficiosa para los médicos durante el proceso de
evaluación de riesgos es pedirles a los pacientes que clasifiquen emociones o síntomas específicos
(p. ej., desesperanza, depresión) y la intención suicida subjetiva en una escala de clasificación de Likert.
58 Tracy A. Clemans
Por ejemplo, los médicos pueden preguntarle a un paciente: "¿Cuál es su intención de quitarse
la vida en una escala del 1 al 10, donde 1 indica ninguna intención y 10 indica una intención muy
fuerte?" Al utilizar tales escalas de calificación, los médicos pueden cuantificar las experiencias
emocionales de los pacientes, hacer comparaciones objetivas de la sintomatología a lo largo del
tiempo y monitorear las fluctuaciones en los síntomas y la mejora general a lo largo del
tratamiento. Con el uso continuo de estas calificaciones, los pacientes también pueden encontrar
útil comprender lo que están haciendo ellos mismos (p. ej., salir de la casa o hacer ejercicio) que
contribuye a las fluctuaciones (especialmente disminuciones) en la ideación suicida, la intención
suicida y otros síntomas que contribuyen a los intentos de suicidio.
El seguimiento de las mejoras a lo largo del tiempo puede empoderar a los pacientes y contribuir
a su sentido de dominio y autocontrol, lo que es especialmente relevante para pacientes y
médicos a medida que trabajan juntos para reducir el riesgo de suicidio.
Componentes de la evaluación del riesgo de suicidio

Con base en los hallazgos empíricos actuales y de acuerdo con la noción del modo suicida, hay
varias áreas clave que deben evaluarse dentro de la entrevista de riesgo de suicidio.
En primer lugar, deben evaluarse los factores de riesgo estáticos que comprenden predisposiciones
al suicidio, como los intentos de suicidio previos y la impulsividad (Rudd, Joiner y Rajab, 2004;
Bryan y Rudd, 2006), ya que estas variables constituyen el riesgo de suicidio basal del paciente.
En segundo lugar, las variables agravantes como los factores estresantes desencadenantes, la
presentación sintomática (p. ej., emociones y síntomas físicos), la presencia de desesperanza y
la naturaleza de la ideación suicida (para incluir el sistema de creencias suicidas) son áreas clave
que comprenden el riesgo agudo del paciente. Finalmente, además de los factores de riesgo de
suicidio, los médicos también deben examinar los factores de protección, ya que estas variables
ayudan a mantener con vida al paciente (Rudd, Joiner y Rajab, 2004; Bryan y Rudd, 2006).
Predisposiciones al Suicidio
Los médicos pueden querer comenzar la evaluación de riesgos evaluando cualquier predisposición
al suicidio o vulnerabilidades preexistentes dentro de su historial que se sabe que aumentan el
riesgo de suicidio inicial. Estas variables incluyen diagnósticos psiquiátricos anteriores
(especialmente depresión crónica o agitada), antecedentes de abuso/trauma, antecedentes
familiares (un indicador del riesgo basado en la genética), antecedentes de intentos de suicidio y
alta reciente de un tratamiento psiquiátrico hospitalario. Al conceptualizar el historial de diagnóstico
psiquiátrico, es beneficioso que los médicos evalúen si los diagnósticos son recurrentes o de
naturaleza crónica (p. ej., episodios depresivos recurrentes) y/o si existen comorbilidades, ya que
ambos factores están asociados con un mayor riesgo de suicidio. De acuerdo con la FVT, se
debe considerar que cualquier paciente que informe un historial de múltiples intentos de suicidio
tiene un riesgo inicial más alto, lo que sugiere una capacidad vulnerable a largo plazo para
realizar intentos de suicidio. También se debe considerar que las personas que han utilizado
previamente medios y métodos altamente letales para intentar suicidarse tienen un riesgo inicial
especialmente alto, incluso durante períodos de relativa calma (Rudd, 2006; Rudd et al., 1996;
Clark y Fawcett, 1992). Los médicos también deben tener en cuenta que
los pacientes que han realizado múltiples intentos de suicidio también tienen menos factores de
protección disponibles (p. ej., habilidades para resolver problemas, apoyo), lo que puede contribuir
aún más a un riesgo elevado (Bryan y Rudd, 2006).
Al evaluar los intentos de suicidio anteriores, los médicos deben preguntar sobre la intención de
cada uno de estos intentos, lo que se puede lograr haciendo preguntas como:
ÿ “¿Qué esperabas que pasara?” ÿ “¿Querías morir?” ÿ

“¿Estabas feliz de estar vivo después?”
Los médicos siempre deben evaluar si los pacientes tienen un historial de intentos múltiples y
luego recopilar información sobre cada intento individual. Para los pacientes que han realizado
múltiples intentos de suicidio, los médicos pueden centrar su atención en evaluar el primer intento de
suicidio, el intento de suicidio en el peor punto y el intento de suicidio más reciente mediante una
pregunta abierta como: “Cuénteme la historia del primer intento de suicidio”. vez que trató de
suicidarse”, y luego sondear los detalles necesarios para establecer la intención suicida. El peor
intento de suicidio se refiere al intento de suicidio durante el cual el paciente experimentó la mayor
cantidad de intención suicida o más deseaba morir; no indica el intento de suicidio más letal o
potencialmente mortal. Centrarse en el intento de suicidio en el peor punto es un componente
importante de la evaluación del riesgo porque los datos indican que el episodio de suicidio en el peor
punto es un mejor predictor de intentos de suicidio que cualquier otro episodio de suicidio, incluido el
intento de suicidio actual o más reciente (p. ej., Beck , Brown, Steer, Dahlsgaard y Grisham, 1999).
Para cada intento de suicidio, los médicos deben determinar la frecuencia y el contexto del intento
de suicidio (p. ej., "¿Con qué frecuencia ha intentado suicidarse en el pasado? ¿Qué estaba pasando
en este momento de su vida?"), la letalidad percibida y resultado (p. ej., “¿Por qué eligió ese método
en particular?”), oportunidad de rescate y búsqueda de ayuda (p. ej., “¿Sabía que su [miembro de la
familia, amigo] vendría a casa y lo encontraría?”) y conductas preparatorias para el suicidio (“¿Ha
hecho algo para practicar el método del que hablamos antes? ¿Ha tomado alguna medida para
prepararse para suicidarse, como escribir una nota de suicidio, regalar sus cosas, conducir hasta el
lugar donde quiere suicidarse, o cualquier otra cosa ¿como esto?"). De esta manera, el uso del
enfoque primero-peor-más reciente para evaluar el historial de intentos de suicidio permite a los
médicos identificar las trayectorias de la intención y la letalidad a lo largo del tiempo (p. ej., letalidad
creciente versus estable), así como establecer patrones en los comportamientos (p. ej., disparadores
contextuales similares, métodos similares), de una manera que sea práctica y eficiente en el tiempo.
Precipitante Stresores
Los médicos también deben tratar de identificar las variables agravantes que contribuyen al nivel de
riesgo de suicidio agudo del individuo. Los estresores precipitantes son aquellas variables internas o
externas que “agravaron” o desencadenaron la crisis suicida aguda del individuo.
60 Tracy A. Clemans
Específicamente, los médicos deben preguntar sobre cualquier factor estresante actual, como
conflictos de relaciones y problemas interpersonales, problemas legales o disciplinarios,
problemas financieros y lesiones físicas, ya que se sabe que todas estas variables aumentan el
riesgo de intentos de suicidio y muerte por suicidio (Bryan y Rudd, 2012). Los médicos pueden
indagar sobre el factor estresante precipitante haciendo preguntas como: "¿Hay algo en particular
que haya sucedido que pueda haber provocado que deseara estar muerto o que tuviera
pensamientos suicidas?"
Presentación sintomática
Luego de una consulta sobre los factores estresantes precipitantes, los médicos deben explorar
los síntomas del paciente asociados con este evento, como las emociones, los síntomas físicos
y las cogniciones. Los médicos deben hacer preguntas que obtengan detalles sobre el estado
emocional actual del paciente, como "¿Puede decirme cómo se ha sentido últimamente?" o “¿Se
ha sentido [nervioso, ansioso, preocupado, deprimido, triste] recientemente?” Los grupos de
síntomas importantes para examinar dentro de la evaluación de riesgos son los síntomas
depresivos (p. ej., anhedonia, baja autoestima, fatiga) y los síntomas de agitación (p. ej.,
pensamientos acelerados, irritabilidad, inquietud, impulsividad). La agitación combinada con la
depresión se asocia con un riesgo especialmente mayor. Otras emociones que pueden aumentar
el riesgo de suicidio son la culpa y la vergüenza (Bryan et al., 2013), que pueden evaluarse
preguntando: "¿Se ha sentido (o se siente) mal por una acción o decisión que ha tomado?" (culpa)
o “¿Alguna vez te encuentras sintiéndote mal acerca de quién eres como persona?” (vergüenza)
o “¿Te consideras [sin valor, roto, dañado]?” (verguenza).
En relación con la agitación, es importante que los médicos evalúen la presencia de síntomas
de excitación de manera más global, ya que muchos de estos síntomas se correlacionan con un
mayor riesgo de riesgo de suicidio. Por ejemplo, síntomas como el insomnio, la inquietud y el
deterioro de la atención y la concentración pueden ser indicativos de excitación fisiológica y
pueden calificarse utilizando la escala de Likert del 1 al 10 mencionada anteriormente ("¿Qué
tan difícil ha sido conciliar o mantener el sueño en una escala de ¿1 a 10?”).
Finalmente, también es beneficioso para los médicos notar cualquier signo de aumento de la
excitación fisiológica observado durante la entrevista de evaluación (p. ej., agitación, inquietud,
dificultad para concentrarse).
Naturaleza del Pensamiento Suicida (Cogniciones)

Los médicos también deben evaluar la frecuencia, la intensidad y la duración de los deseos de
muerte del individuo, la ideación suicida y cualquier pensamiento específico sobre un plan de
suicidio. Utilizando el enfoque jerárquico descrito anteriormente, los médicos pueden comenzar
preguntando sobre el deseo de morir ("¿Alguna vez ha experimentado pensamientos de querer
morir o de desear que la vida se detenga?") y luego proceder a preguntar sobre pensamientos
suicidas más específicos ("¿Ha tenido ¿alguna vez ha tenido pensamientos suicidas?”). Otros
datos útiles para recopilar son la frecuencia, la intensidad (utilice la escala del 1 al 10) y la
duración de los deseos de muerte o ideación suicida del paciente. Al evaluar el comportamiento suicida actual
episodio, los médicos siempre deben preguntar acerca de la presencia de planes suicidas actuales
("¿Ha pensado en cómo podría suicidarse?"), Comportamientos preparatorios recientes ("¿Ha
practicado [método] de alguna manera o ha hecho algo para prepararse para su muerte?”) y la
intención suicida (“¿Tiene alguna intención, aunque sea mínima, de seguir adelante con el plan que
acaba de describir?”) Finalmente, las preguntas que indagan directamente sobre la accesibilidad de
medios potencialmente letales para el suicidio (p. ej., armas de fuego en el hogar) son cruciales
durante la evaluación del riesgo, ya que la restricción de medios es una estrategia efectiva de
prevención del suicidio (Beautrais, 2000; Mann et al., 2005) que los médicos pueden implementar
fácilmente (consulte el Capítulo 9). .
Además de la ideación suicida, otras cogniciones relacionadas con el suicidio que deben evaluar
los médicos incluyen la percepción de que el individuo es una carga para los demás ("¿Se siente como
una carga para alguien, o que los demás estarían mejor sin usted?") , pensar que nadie se preocupa
por ellos ("¿Alguna vez te sientes desconectado o aislado de los demás?") y sentimientos de defecto
("¿Te sientes como un fracaso en la vida?"). Investigaciones recientes sugieren que estos componentes
del sistema de creencias suicidas no solo son predictores significativos de la ideación suicida y los
intentos de suicidio (p. ej., Bryan, 2011; Bryan, Clemans y Hernandez, 2012; Bryan, McNaughton-
Cassill, Osman y Hernandez, 2013 ; Bryan, Morrow, Anestis, & Joiner, 2010; Bryan et al., 2014; Van
Orden, Witte, Gordon, Bender, & Joiner, 2008), pero también predicen futuros intentos de suicidio
mejor que la idea de suicidio actual (Bryan et al. ., 2014).
Presencia de la desesperanza
Otra cognición específica del suicidio que los médicos deben evaluar es la presencia de desesperanza,
que es la creencia de un individuo de que su situación es desesperada o inmutable. Los médicos
deben preguntar sobre la gravedad y la duración de su desesperanza, ya que este factor de riesgo
particular se encuentra en la mayoría de los pacientes suicidas (Bryan y Rudd, 2006). Datos recientes
también indican que el riesgo asociado con la desesperanza situacional aumenta entre las personas
que carecen de una disposición optimista o esperanzada (Bryan, Ray-Sannerud, Morrow y Etienne,
2013).
Factores protectores
Un componente final de la evaluación del riesgo de suicidio es investigar las variables que están
asociadas con la reducción del riesgo de intentos de suicidio o los factores protectores.
Las preguntas que evalúan los factores de protección pueden incluir:
ÿ “¿Tiene acceso a familiares o amigos con quienes pueda hablar y

¿depender de?"
ÿ “¿Qué razones tienes para vivir?” ÿ “¿Qué le impide
hacer un intento de suicidio?”
Los factores de protección comunes que se deben evaluar incluyen el apoyo social, la presencia de
esperanza, la presencia de niños en el hogar, el compromiso religioso, el miedo a la vida social.
62 Tracy A. Clemans
desaprobación (de morir por suicidio), miedo a la muerte, participación activa y compromiso con el
tratamiento, y presencia de habilidades efectivas de resolución de problemas o afrontamiento.
Aunque los factores de riesgo tienen una relación más fuerte con los intentos de suicidio que los
factores de protección, las intervenciones que se enfocan en aumentar los factores de protección
mientras reducen los factores de riesgo son más efectivas que las intervenciones enfocadas en
reducir solo los factores de riesgo (Bryan & Rudd, 2006).
Resumen
Los beneficios de completar una evaluación del riesgo de suicidio completa y precisa son
considerables dentro de los entornos clínicos, ya que es probable que los médicos que abordan la
evaluación del riesgo de suicidio en función de los dominios más importantes relevantes para el
riesgo de suicidio tomen decisiones clínicas con mucha más confianza en términos de sus resultados
clínicos. Toma de decisiones. Del mismo modo, los médicos pueden transferir la información
obtenida durante el proceso de evaluación de riesgos para desarrollar recomendaciones de
tratamiento posteriores diseñadas para reducir el riesgo de suicidio tanto a corto plazo (agudo) como a largo plazo (c
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cinco
Cognitivo
Terapia para
el Suicidio
Prevención
Un caso ilustrativo
Ejemplo
Kelly L. Green y Gregory K. Brown
LA UNIVERSIDAD DE PENSILVANIA
La Terapia Cognitiva para la Prevención del Suicidio (CT-SP) es una psicoterapia breve, dirigida y
basada en la evidencia que tiene como objetivo reducir el riesgo de suicidio en personas de alto
riesgo enseñándoles habilidades cognitivas y conductuales para manejar la ideación suicida y
prevenir los intentos de suicidio (Wenzel , Marrón y Beck, 2009). CT-SP es breve porque se
compone de aproximadamente diez sesiones de 50 minutos que pueden proporcionarse como un
tratamiento independiente o junto con otro tratamiento de salud mental.
CT-SP está dirigido porque el enfoque explícito del tratamiento está en la prevención del suicidio, a
diferencia de los trastornos psiquiátricos que también pueden incluir el cuadro clínico. CT-SP se
basa en la evidencia de que un estudio histórico de CT-SP en pacientes ambulatorios psiquiátricos
reclutó a personas de los departamentos de emergencia y unidades de pacientes hospitalizados
después de un intento de suicidio (Brown et al., 2005). Los participantes fueron asignados al azar
para recibir 10 sesiones de CT-SP o la atención habitual mejorada por el manejo de casos y se les
hizo un seguimiento prospectivo durante 18 meses. Este estudio encontró que CT-SP condujo a
una reducción del 50% en los intentos de suicidio repetidos en comparación con la atención habitual mejorada.
Como seguimiento de este estudio, los desarrolladores están realizando actualmente un ensayo
clínico que evalúa una adaptación de CT-SP para hombres mayores con ideación suicida.
El tratamiento progresa en tres fases. En la fase inicial, el terapeuta y el paciente trabajan juntos
para identificar los factores desencadenantes y las señales de advertencia de las crisis suicidas;
desarrollar una conceptualización cognitiva individualizada del caso; y para identificar objetivos de
tratamiento específicos y medibles. En la fase intermedia del tratamiento, el terapeuta ayuda al
paciente a aprender e implementar habilidades cognitivas y conductuales específicas que se
seleccionan para alcanzar los objetivos del tratamiento. en el posterior
66 Kelly L. Green y Gregory K. Brown
fase del tratamiento, el terapeuta y el paciente revisan las habilidades aprendidas en el

transcurso de la terapia, y se completa una tarea de prevención de recaídas guiada por
imágenes para evaluar la preparación del paciente para finalizar el tratamiento.
En este capítulo, las tres fases del tratamiento CT-SP, junto con un subconjunto de
características centrales y estrategias de intervención, se describirán brevemente y se
ilustrarán utilizando una viñeta de caso. La descripción del caso y los ejemplos utilizados en
este capítulo son ficticios y representan los tipos de problemas abordados por este
tratamiento. Para obtener una descripción completa de la intervención CT-SP e ilustraciones
de casos adicionales, consulte el manual de tratamiento publicado (Wenzel et al., 2009).
Viñeta de caso
John es un hombre de 67 años que fue remitido a psicoterapia por su psiquiatra después de
revelar que su ideación suicida había aumentado en severidad en los últimos meses y que
había estado considerando posibles planes de suicidio que incluían envenenamiento por
monóxido de carbono con su automóvil. o una sobredosis de sus analgésicos recetados.
John ha luchado crónicamente con ideas suicidas durante los últimos 10 años, desde que
sufrió una lesión en la espalda en su trabajo como mecánico, lo que le provocó un dolor
crónico que finalmente le impidió continuar trabajando. Desde que dejó el trabajo hace 5
años, John ha experimentado dificultades financieras, lo que ha causado tensión en la
relación con su esposa. John también tiene una hija y tres nietos.
John creció en lo que describió como un hogar "católico estricto". Su madre era ama de
casa y su padre trabajaba en una fábrica para mantener a la familia. Dijo que mientras su
madre tenía un comportamiento cálido, su padre era distante y tenía grandes expectativas
de él. Su padre a menudo lo trataba con frialdad cuando cometía un error o no cumplía con
estas expectativas. John informó que estas experiencias lo hicieron esforzarse por ser lo
mejor que podía ser y que se mantiene a sí mismo con los mismos estándares altos que su
padre. Informó que sus padres también le inculcaron un alto valor por el trabajo y que
comenzó a trabajar a los 13 años (repartiendo periódicos), y desde entonces hasta hace 5
años ha estado empleado.
Fue hospitalizado hace 1 año después de que su esposa lo encontró con una pistola en
la cabeza y lo convenció de ir al hospital. Esta fue la primera vez que recibió tratamiento de
salud mental y ha estado viendo a su psiquiatra como paciente externo desde que le dieron
de alta. Recientemente ha estado angustiado por su situación financiera y le dijo a su
psiquiatra que ha estado hablando con su esposa acerca de vender su casa, ya que ya no
pueden pagar los impuestos sobre la propiedad. Su relación con su esposa sigue siendo
tensa y John informa que pelean todo el tiempo.
Fase inicial del tratamiento

El objetivo de la fase introductoria de CT-SP es orientar al paciente al tratamiento y comenzar
a infundir esperanza para el futuro. Las siguientes tareas se completan en la fase inicial del
tratamiento: 1) realizar una evaluación del riesgo de suicidio; 2) proporcionar
Terapia Cognitiva para la Prevención del Suicidio 67
una justificación del tratamiento y la obtención del consentimiento informado; 3) completar una entrevista
narrativa de crisis suicidas recientes; 4) desarrollar un Plan de Seguridad; 5) explorar razones para vivir y
morir; y 6) desarrollar una conceptualización del caso e identificar de manera colaborativa los objetivos del
tratamiento.
Evaluación del riesgo de suicidio
Debido a que las personas que experimentan ideas suicidas (y aquellas que tienen antecedentes de intentos
de suicidio en el pasado) tienen un mayor riesgo de suicidio, un componente necesario de la fase inicial del
tratamiento es realizar una evaluación integral del riesgo de suicidio. Esto se puede incorporar a los
procedimientos de admisión estándar que se realizan antes del comienzo del tratamiento. Luego, el riesgo se
evalúa y actualiza continuamente durante el curso de la terapia. Dicha evaluación debe incluir preguntas sobre
el contenido, la frecuencia, la duración y la gravedad de la ideación suicida actual, así como sobre la ideación
y el comportamiento suicida anteriores (incluidos los intentos de suicidio).
Los planes de suicidio, la intención de realizar un intento de suicidio y el acceso a medios potencialmente
letales son componentes particularmente importantes del riesgo de suicidio que deben evaluarse minuciosamente.
Además, el médico debe evaluar tanto los factores de riesgo (p. ej., nivel de desesperanza, pérdidas recientes,
etc.) como los factores de protección (p. ej., fuerte apoyo social, miedo al suicidio, etc.).
Durante su admisión, John describe que durante los últimos meses, ha experimentado ideas suicidas la
mayoría de los días, con pensamientos que duran entre media hora y una hora a la vez. Afirmó que, con
mayor frecuencia, experimenta pensamientos como: "Debería terminarlo ahora" y "Mi muerte hará que todo
sea mejor". Respaldó pensar en métodos de suicidio una vez por semana. Describió que a veces piensa en
cuántas pastillas se necesitarían para provocar su muerte y que también ha considerado cómo podría usar el
monóxido de carbono de su automóvil para envenenarse. En una escala del 1 al 10, siendo 10 el más alto,
calificó tanto la intensidad de su ideación como el deseo de actuar sobre los pensamientos cuando los tiene
en un 6 y un 5, respectivamente.
John informó que nunca antes había llevado a cabo un intento de suicidio, pero respaldó un intento
interrumpido hace un año antes de su hospitalización. Dijo que había planeado pegarse un tiro, pero que su
esposa se acercó a él mientras estaba pensando en apretar el gatillo y lo detuvo. Dijo que su ideación estaba
en su peor momento durante ese tiempo; tenía pensamientos de suicidio continuamente a lo largo del día, con
un fuerte deseo de actuar sobre estos pensamientos.
Dijo que cree que habría intentado suicidarse si su esposa no hubiera llegado temprano a casa y lo hubiera
descubierto. John ya no tiene acceso a un arma; su esposa se lo dio a un pariente mientras estaba
hospitalizado. Sin embargo, tiene fácil acceso a analgésicos recetados, así como a su automóvil. Otros
factores de riesgo que identificó el terapeuta de John incluyen conflictos interpersonales continuos,
desesperanza sobre el futuro, presencia de un trastorno depresivo mayor, dolor físico crónico y su percepción
de que es una carga para sus seres queridos.
La evaluación de riesgos también aclaró los factores protectores. John pudo identificar las razones para
vivir, incluidos sus nietos y su perro. Informó además
que si bien su relación es conflictiva, él siente la responsabilidad de apoyar a su esposa. En última

instancia, cree que el suicidio es incorrecto e inmoral, debido a su fe católica y su asistencia
regular a la iglesia. Sobre la base de sopesar las fortalezas relativas de los factores de riesgo y de
protección, se evaluó que John tenía un riesgo moderado de suicidio.
Es importante realizar una evaluación continua del riesgo de suicidio en cada sesión de terapia.
Como parte de la estructura habitual de cada sesión (ver Wenzel et al., 2009), el terapeuta le
pregunta al paciente si ha estado pensando en suicidarse desde la última sesión o le proporciona
al paciente una medida de autoinforme de depresión, como el Beck Depression Inventory-II (Beck,
Steer, & Brown, 1996), que incluye preguntas sobre desesperanza y pensamientos suicidas.
Justificación del tratamiento y consentimiento informado
La desesperanza es una característica clínica clave de los pacientes suicidas (Brown, Beck, Steer
y Grisham, 2000) y puede afectar las expectativas del paciente sobre la eficacia del tratamiento,
lo que lleva a algunos pacientes a abandonarlo prematuramente.
Por lo tanto, es importante no solo orientar a los pacientes sobre el proceso y la estructura de CT-
SP, además de los posibles riesgos y beneficios del tratamiento (p. ej., Rudd et al., 2009), sino
también obtener el consentimiento y compromiso del paciente. para participar en la terapia. John
y su terapeuta tienen la siguiente conversación al comienzo de su primera sesión de terapia juntos:
Terapeuta : Antes de comenzar, primero me gustaría hablar sobre el tratamiento que sugiero y
responder cualquier pregunta que pueda tener al respecto para que pueda tomar
una decisión informada sobre si este es el tratamiento que le gustaría recibir.
¿Como suena eso?
Juan : Apreciaría eso. Realmente no he hecho mucha terapia antes, excepto cuando
estaba en el hospital. Hablaba mucho sobre el pasado, lo cual no me gustaba
mucho. ¿Así será esto también?
Terapeuta : Bueno, no exactamente. El tratamiento que me gustaría utilizar contigo se llama
Terapia Cognitiva. Este tipo de terapia se basa en la idea de que es difícil tener
control directo sobre tus sentimientos, pero que la forma en que piensas y las
cosas que haces tienen un gran impacto en la forma en que te sientes. Entonces,
el objetivo de la terapia es que trabajemos juntos para analizar sus pensamientos
y comportamientos y encontrar algunas estrategias nuevas que pueda usar para
disminuir los pensamientos suicidas y sentirse mejor. Puede que a veces hablemos
del pasado, pero centraremos la mayor parte de nuestros esfuerzos en cómo le va
ahora y cómo mejorar las cosas para usted en el presente. ¿Cómo suena eso en
comparación con la terapia que ha tenido antes?
Juan : Suena muy diferente. Antes, hablé mucho sobre mis sentimientos y lo que me llevó
al hospital y que necesitaba sobrellevar mejor la situación. ¿Estás diciendo que en
esta terapia, en realidad hablaremos sobre cómo afrontarlo mejor?
Terapeuta : Sí, eso es exactamente correcto. El objetivo de esta terapia es brindarle habilidades
para enfrentar y, con suerte, superar los pensamientos suicidas. La investigación ha
demostrado que este enfoque es efectivo para prevenir los intentos de suicidio, y lo he usado
con éxito en muchos pacientes.
John : Muy bien, bueno, eso suena bien hasta ahora.
Terapeuta : Me alegra escuchar eso. Déjame contarte un poco más sobre cómo será la terapia. Nuestras
sesiones juntos tendrán una estructura para ellos. Al comienzo de la sesión, verificaremos su
estado de ánimo ese día y cómo han sido sus pensamientos suicidas durante la última
semana. Repasaremos lo que hablamos en la última sesión y haremos una agenda de las
cosas de las que les gustaría hablar y abordar ese día en la sesión.
Juan : Entonces, ¿hablamos de cómo me va y luego puedo hablar de lo que quiera? ¿No me dirás
qué es lo mejor de lo que hablar?
Terapeuta : Bueno, quiero que trabajemos juntos como equipo para asegurarnos de que estamos hablando de
los problemas y situaciones que son más importantes para ti. Puedo ayudarlo con sugerencias
de temas si está atascado, pero realmente necesito su opinión sobre las cosas que considera
importantes para hablar.
John : Eso es justo, supongo.
Terapeuta : Pasaremos la mayor parte de nuestras sesiones hablando de estos problemas importantes que
traes y trabajando juntos para pensar en cosas que puedes tratar de mejorar. En cada sesión,
pensaremos en algo que puede hacer entre sesiones para practicar las estrategias de las que
hablamos en la sesión y probarlas en su vida diaria.
Juan : Sigues hablando de estrategias. ¿Puedes explicar eso más? Simplemente no sé qué puedo
hacer para deshacerme de estos pensamientos que tengo. Siento que lo he probado todo.
Veo a mi médico, tomo los medicamentos, trato de hablar sobre eso y nada parece funcionar.
Terapeuta : Permítame usar una analogía. Trabajaste como mecánico, ¿verdad?

juan : sí, así es.
Terapeuta : Bueno, digamos que tu carro necesitaba un cambio de aceite y las únicas herramientas que tenías
a mano había un martillo y un destornillador.
Juan : estaría en un arroyo; esas no son las herramientas adecuadas. Necesitaría al menos un embudo
y un juego de llaves. Probablemente tendría que levantar el auto para meterme debajo también.
Terapeuta : Exacto, no tendrías las herramientas necesarias para solucionarlo. A eso me refiero cuando digo
“estrategias”. El objetivo de la terapia es identificar las herramientas que ya tiene en su
conjunto de herramientas que pueden ser útiles para usted y también brindarle nuevas
herramientas para usar que quizás aún no tenga.
Juan : Así que estás diciendo que tal vez necesito algunas herramientas nuevas para lidiar con las
cosas que han estado sucediendo.
Terapeuta : Sí, esa es una de las cosas que trabajaremos para resolver. ¿Qué le parece este enfoque de
tratamiento?
Juan : Bueno, es algo que aún no he probado. La forma en que lo describe parece que tal vez podría
ayudar. Estoy dispuesto a intentarlo.
Terapeuta : Me alegra escuchar eso. Antes de que tome una decisión final al respecto, también quiero
asegurarme de que discutamos los riesgos potenciales de la terapia. Uno de los principales
riesgos es que la terapia implique hablar sobre temas que pueden ser muy molestos para
usted y pueden causarle cierta incomodidad. Trabajaremos juntos para manejar cualquier
posible molestia.
Juan : Sí, hablar de todo esto definitivamente no es algo que esté deseando. Pero sé que
probablemente necesito hacerlo.
Terapeuta : El otro riesgo principal es que el tratamiento no reduzca o elimine sus pensamientos suicidas,
y es posible que pueda intentar suicidarse durante el tratamiento. Puede que también tenga
que romper nuestra confidencialidad para mantenerte a salvo. Si creo que es necesario
hacer esto, haré todo lo posible para discutirlo con usted primero.
Juan : Sí, mi psiquiatra dice lo mismo. Siento que he sido bueno al evitar que vaya demasiado
lejos en ese camino últimamente. Te lo diría si fuera como el año pasado otra vez.
Terapeuta : Te lo agradezco, John. ¿Crees que todavía te gustaría probar esta terapia?
Juan : Sí. Haré mi mejor esfuerzo con eso.
En esta conversación, el terapeuta orientó al paciente al tratamiento CT-SP y brevemente al modelo

cognitivo. El terapeuta involucró activamente al paciente en esta conversación, preguntándole sobre su
experiencia previa en terapia y también haciendo preguntas para evaluar su comprensión y reacciones al
tratamiento propuesto. Es importante destacar que antes de permitir que el paciente dé su consentimiento
para el tratamiento, el terapeuta se aseguró de discutir los riesgos potenciales. Después de obtener el
consentimiento informado, el terapeuta tendría una conversación sobre las expectativas del paciente para el
tratamiento como una forma de infundir esperanza tanto en el tratamiento como en el futuro.
Después de estas importantes conversaciones, el terapeuta comenzaría a obtener más información sobre
las motivaciones de las crisis suicidas del paciente mediante la realización de la entrevista narrativa.
Entrevista narrativa de la crisis suicida

El siguiente paso de CT-SP es realizar lo que se llama la entrevista narrativa. Esta entrevista le permite al
paciente contar la historia de una crisis suicida reciente, incluidos los pensamientos, sentimientos y
comportamientos que ocurrieron antes, durante y después de la crisis. La entrevista narrativa ayuda a
desarrollar la relación terapéutica, además de brindar información para la conceptualización cognitiva del
caso. La entrevista narrativa también ayuda con la identificación de señales de advertencia de crisis suicidas
y, por lo tanto, proporciona una transición natural hacia el desarrollo colaborativo del Plan de Seguridad.
Terapeuta : John, me gustaría saber más sobre los detalles que te llevan a pensar en el suicidio. A veces
las personas pueden enfadarse cuando
describir en detalle los pensamientos y sentimientos que han experimentado

recientemente. Si esto le sucede a usted, ¿me lo haría saber y luego podemos decidir
cuál es la mejor manera de proceder?
John : Bueno.
Terapeuta : Bien. Entonces, ¿puede decirme qué sucedió que lo llevó a pensar en el suicidio, incluso
cuando estos pensamientos estaban en el peor momento?
Juan : Sí, hace un par de semanas tuve un día realmente malo. Me senté durante horas
imaginando diferentes escenarios en mi cabeza, sobre cómo podía hacerlo y
asegurarme de que funcionaría.
Terapeuta : ¿Qué llevó a eso?

Juan : Bueno, el día había comenzado bien, pero cuando revisé el correo, vi que teníamos
otro aviso de que los impuestos de la casa estaban vencidos. Ya hemos conseguido
dos de ellos. Así que vi esa carta y todo se fue cuesta abajo.
Terapeuta : Ajá.
Juan : Estaba pensando que no había manera de que pudiera pagarlo. Ya es bastante
difícil mantenerse al día con todas las demás facturas, ¿sabes? Entonces, entré y mi
esposa estaba en la cocina. Le dije que recibimos el aviso. Empezó a preocuparse y
a preguntarse qué haríamos al respecto. Ella sugirió que tal vez le pidiéramos ayuda
a mi hija y a su esposo. Eso me hizo enojar y le dije que era una idea estúpida.
Entonces eso comenzó otra pelea como siempre. Ella se enojó y se fue a hacer otra
cosa.
Terapeuta : ¿Qué te hizo enojar tanto con su sugerencia?
John : No les voy a pedir dinero a los niños. Cuidar de la familia es mi trabajo y no el de ellos. Y
estaba enojado porque mi maldita espalda me impide hacerlo como solía hacerlo.
Terapeuta : Parece que te sentías bastante enojado y desanimado en este punto. ¿Qué pasó
después?
Juan : Sí, me sentía bastante derrotado en este punto. Decidí sentarme en el garaje para
poder alejarme de mi esposa por un tiempo. Tengo una silla y una radio ahí fuera.
Recuerdo que estaba sentado allí pensando en cosas: todos los problemas de dinero.
Y estaba mirando mis herramientas, deseando poder volver al trabajo y volver a ser
como solían ser las cosas en lugar de ser tan inútiles.
terapeuta : Entiendo.
Juan : Seguía volviendo al hecho de que no puedo hacer las cosas que solía hacer y apoyar
a mi esposa como se supone que debo hacerlo. Me sentía bastante inútil para ella y
para todos los demás. Luego pensé que tal vez todos estarían mejor si simplemente
lo terminaba y que yo también estaría mejor. Después de pensar en esto por un
tiempo, comencé a planear en mi cabeza cómo podría hacerlo. Tratando de calcular
cuántas pastillas tomaría si usara mis pastillas para el dolor. También pensé en cómo
podría cerrar el garaje y dejar correr el escape del auto; cómo podría hacerlo sin
avisar a mi esposa para que no pudiera detenerme.

Terapeuta : ¿Y cómo te sentiste mientras pensabas en todos estos escenarios?
Juan : Triste, supongo. Exhausto. Realmente golpeado.

terapeuta : Puedo entender eso. Entonces, para resumir, las cosas comenzaron a ir mal ese
día cuando recibió el aviso por correo sobre los impuestos. Empezaste a preocuparte
por cómo podrías pagarles. Entonces su esposa se enteró del aviso y le sugirió que
le pidiera dinero a su hija, lo que lo enojó mucho y tuvo una discusión con ella.
Después de eso, fuiste al garaje para alejarte por un tiempo y comenzaste a darle
vueltas a estos problemas financieros y pensabas que eras un inútil y que estarías
mejor muerto. Eso hizo que comenzaras a pensar en formas potenciales en las que
podrías suicidarte y tratar de encontrar un buen plan para hacerlo. ¿Tengo ese
derecho?
Juan : Eso fue lo que paso. Ya no aporto. Simplemente no veo el punto de vivir de esa
manera. Entonces, cuando me siento así, sí, generalmente pienso en terminarlo.
Terapeuta : Pero no intentaste terminarlo ese día. ¿Qué sucedió?

John : Como dije, me senté allí durante unas buenas 3 o 4 horas. Entonces sonó mi celular y era
mi hija. Dijo que mi nieta quería hablar conmigo, la puso al teléfono y me contó todo
sobre cómo perdió su primer diente. Tiene 6 años y estaba tan emocionada de
encontrar el dólar debajo de su almohada esa mañana. Eso realmente me dejó
inconsciente, creo, cuando la escuché hablar por teléfono.
Terapeuta : Tus nietos son muy importantes para ti.

Juan : Definitivamente. Eso me ayudó a sentirme lo suficientemente mejor como para salir del
garaje y dejar de pensar en esos pensamientos ese día.
terapeuta : Creo que esta es una buena información. Tal vez una de las cosas en las que
deberíamos trabajar juntos son estos pensamientos que tienes sobre ser inútil. Y
tenemos información sobre algo que realmente lo ayuda a distraerse de los
pensamientos suicidas: hablar con sus nietos. Pensemos un poco más en esto y
tratemos de identificar otras cosas que comúnmente desencadenan pensamientos
suicidas y también otras cosas que pueden ser útiles para distraerte de esos
pensamientos.
Como se puede observar en esta entrevista, es importante que el terapeuta escuche atentamente
al paciente y empatice con su situación y sentimientos. También notará que el terapeuta hizo
algunas preguntas para que John describiera la situación con mayor detalle y luego resumió la
historia de John. Aunque el terapeuta puede haber ayudado a John a identificar sus pensamientos,
sentimientos y conductas (es decir, el modelo cognitivo), el objetivo de esta parte de la terapia no
es resolver problemas ni enseñar estrategias. Más bien, el objetivo de la entrevista es establecer
una fuerte alianza terapéutica y comprender qué contribuyó a los pensamientos suicidas y qué los
ayudó a disiparse.
Luego, John y su terapeuta revisaron lo que condujo a su intento de suicidio interrumpido para
identificar mejor otros factores desencadenantes y señales de advertencia de suicidio. John
describió que ese día trató de trabajar en el jardín pero no pudo completarlo debido a un fuerte
dolor de espalda. Luego, su esposa le gritó por tratar de hacer demasiado y lastimarse. Cuando
ella salió de la casa para hacer mandados, él estaba pensando en terminar con su dolor, lo que lo
llevó a buscar su arma. La entrevista narrativa resultó en la identificación de varias señales de
advertencia de suicidio y condujo naturalmente a la introducción y el primer paso del Plan de
Seguridad.
Plan de seguridad
La intervención de planificación de seguridad (SPI: Stanley & Brown, 2012) es una intervención
breve que se puede utilizar como una intervención independiente o incorporarse a un tratamiento
en curso. El propósito del SPI es ayudar a las personas a disminuir su riesgo de suicidio
consultando un conjunto predeterminado de posibles estrategias de afrontamiento y recursos para
usar durante una crisis. El Plan de Seguridad lo crean tanto el terapeuta como el paciente como
un proceso de colaboración e incluye seis pasos. El primer paso es reconocer las señales de
advertencia de crisis suicidas que pueden servir para indicar al paciente que utilice el Plan de
Seguridad. El segundo paso consiste en identificar estrategias internas de afrontamiento que el
paciente puede usar por su cuenta para distraerse de los pensamientos suicidas, mientras que el
tercer paso identifica a otras personas o entornos sociales que pueden ayudar en la distracción.
En el cuarto paso, el paciente identifica a las personas a las que puede pedir ayuda. De manera
similar, en el quinto paso, se identifican los profesionales o agencias (incluidos los números de
emergencia) a los que se puede contactar para obtener ayuda. Finalmente, en el sexto paso, el
terapeuta y el paciente trabajan juntos para hacer que el entorno del paciente sea seguro a través
de la restricción de medios.
El plan de seguridad se usa al comienzo de CT-SP como una estrategia de intervención de
primera línea para mitigar el riesgo de suicidio al principio del tratamiento y se actualiza durante
el curso de la terapia para incorporar las habilidades aprendidas. La figura 5.1 muestra el plan de
seguridad que John creó con su terapeuta. Para una descripción más detallada de la intervención,
consulte el Capítulo 8 de este volumen.
Razones para vivir y morir

Los individuos suicidas a menudo vacilan entre querer vivir y querer morir, y un individuo puede
tener ambos deseos simultáneamente en diferentes grados (Harris, McLean, Sheffield y Jobes,
2010; Kovacs y Beck, 1977). Así, una discusión sobre las razones para vivir y morir puede ser
una estrategia útil para infundir esperanza en el futuro (Jobes, 2006). Pedirle al paciente que
identifique las razones por las que muere suele ser el mejor lugar para comenzar, ya que aquí es
donde puede estar más concentrado y le permite sentirse escuchado. Una vez que se han
enumerado las razones para vivir y morir, pedirle al paciente que las clasifique en orden de
importancia también es una estrategia útil para examinar la fuerza relativa de las razones en cada
lista. Identificar las razones para vivir y morir también puede ser útil para el desarrollo de los
objetivos del tratamiento. Que
PLAN DE SEGURIDAD
Paso 1: Señales de advertencia de cuándo debo usar el plan:
1. Cuando tengo una pelea con mi esposa
2. Pensamientos sobre no poder pagar las cuentas
3. Pensamientos sobre ser inútil
4. Cuando no puedo hacer algo que quiero debido al dolor de espalda
Paso 2: Estrategias internas de afrontamiento: cosas que puedo hacer para dejar de pensar en
mis problemas sin contactar a otra persona:
1. Ver ESPN en la televisión
2. Juega a buscar con el perro en el patio
3. Tomar una siesta
Paso 3: Personas y entornos sociales que brindan distracción:
1. Mi amigo Pete Teléfono: 555-555-5555
2. Ir a la iglesia
3. Ir al restaurante de la calle por un café
Paso 4: Personas a las que puedo pedir ayuda:
1. Nombre: Mi hija, Jane Teléfono: 555-555-5556
Paso 5: Profesionales o agencias a los que puedo contactar durante una crisis:
1. Nombre del médico: Mi terapeuta, Dr. Doe Teléfono: 555-555-5558
Localizador médico o número de contacto de emergencia: 555-555-5559
2. Nombre del médico: Mi psiquiatra, Dr. Deer Teléfono: 555-555-5566
Localizador médico o número de contacto de emergencia: 555-555-5577
3. Sala de Emergencias Local: Hospital Regional
Servicios de atención de urgencia Dirección: 555 Main St., City, ST 55555
Servicios de atención de urgencia Teléfono: 555-555-5550 o 911
4. Línea de vida nacional: 1-800-273-TALK (8255)
Paso 6: Hacer que el medio ambiente sea seguro:
1. Organizar mis medicamentos por día en un pastillero cada semana
2. Mantener mis botellas de medicamentos bajo llave en el cajón de la cocina
©Stanley & Brown (2012). Reimpreso con permiso.
http://www.suicidesafetyplan.com
FIGURA 5.1. Plan de seguridad para John

Es decir, los objetivos del tratamiento pueden enmarcarse en torno al fortalecimiento y aumento de
las razones para vivir, mientras se reducen o eliminan las razones para morir. La siguiente
conversación entre John y su terapeuta ilustra el proceso mediante el cual se pueden generar
estas listas.
Terapeuta : John, la última vez hablamos sobre situaciones pasadas en las que tus pensamientos
suicidas empeoraron mucho y sobre algunas de las cosas que llevaron a estos
pensamientos, como pensamientos de que eres inútil. Me pregunto si hoy podemos
hablar más sobre las razones que influyen en tu deseo de morir y también explorar
las razones que tienes para vivir. ¿Estaría bien?
Juan : Supongo que podemos hacer eso. Puedo pensar en muchas razones por las que
terminarlo tiene sentido. Es difícil pensar en razones para seguir adelante.
terapeuta : Puedo entender eso. Has estado lidiando con muchas dificultades.
¿Qué tal si comenzamos con razones para querer morir ahora mismo?
Juan : Esos son fáciles. No puedo trabajar con mi espalda como está, y eso me ha causado
muchos problemas financieros. Mi esposa no debería tener que preocuparse por
esto; Se supone que el hombre debe mantener a la familia y yo no puedo, así que
obviamente ahora soy menos hombre, simplemente inútil.
terapeuta : Me gustaría escribir algunas de estas cosas para que podamos referirnos a ellas
más tarde. ¿Te gustaría hacerlo o quieres que lo haga yo?
John : Prefiero que lo hagas tú.
Terapeuta : ( empieza a escribir una lista ) Bien. Hemos hablado de los problemas financieros que
ha tenido y sé que son una parte importante de esto. También mencionaste que
sientes que eres menos hombre y menos útil; ¿Es eso parte de los problemas
financieros o una razón aparte?
Juan : Se relaciona, pero está separado. Tampoco soporto no poder hacer cosas que solía
hacer debido a mi espalda, como ayudar en la casa.
Terapeuta : Bien, agreguemos eso también a la lista. ¿Qué otras razones debemos agregar?
John : Bueno, el único otro es que siento que mi esposa y yo nos estamos distanciando con todas
estas peleas que hemos tenido.
Terapeuta : Todo esto suena como razones importantes que contribuyen a estos
pensamientos que tiene sobre la muerte. ¿Hay otros?
John : No que yo pueda pensar.
Terapeuta : Está bien. Si piensas en otros, siempre podemos agregarlos a la lista más adelante.
Me interesa saber cómo califican estas razones para usted; ¿En qué orden irían si
tuviéramos que enumerarlos comenzando con la razón más importante?
Juan : El primero definitivamente sería sentirse inútil, como si ya no fuera un hombre.

Luego, el segundo serían todas las peleas con mi esposa, y el tercero, probablemente
los problemas financieros. El último sería no poder hacer las cosas como antes.

Terapeuta : ( Anota los rangos en la lista ) Muy bien. Ahora mirando esta lista, ¿crees que hay algo más
que sea importante agregar?
John : No, eso lo cubre todo.
Terapeuta : Está bien. Realmente aprecio su disposición a hablar sobre estas razones. Sé que puede ser
difícil para ti.
John : Sí, bueno, por eso estoy aquí.
Terapeuta : ¿Estaría bien si cambiamos de tema y discutimos posibles rea?
hijos para seguir con vida?
Juan : Esos son más difíciles de encontrar. Supongo que mi familia es la principal razón para
aguantar, especialmente esos nietos. No quiero lastimarlos con mi muerte.
Terapeuta : ( comienza la lista ) Tu familia es una razón importante para vivir entonces.
Juan : Sí. Mi perro también lo es.
Terapeuta : ¿Hay alguna otra razón que se te ocurra?
Juan : No realmente. Eso es lo que me ha mantenido con vida hasta ahora.
Terapeuta : Recuerdo que en la última sesión cuando estábamos creando el Plan de seguridad, mencionaste
la iglesia como algo que te ayuda a distraerte de tus pensamientos suicidas. ¿Hay algo en
su religión o fe que crea una razón para vivir para usted?
Juan : Ahora que lo mencionas, supongo que otra razón sería no ir al infierno. Sé que Dios no
quiere que me mate.
Terapeuta : ¿Cuál de estas razones dirías que es la más importante?
John : Definitivamente familia. Entonces Dios, entonces el perro es el número tres.
Terapeuta : Echemos un vistazo a estas dos listas, una al lado de la otra. Usted tiene alguna
ideas sobre lo que se nos ocurrió?
Juan : Eh. Terminé encontrando más para vivir de lo que pensé que tendría. Los del lado de los
moribundos siguen siendo malos, pero supongo que es bueno que el lado de los vivos
tenga más de lo que pienso a veces.
Terapeuta : Parece que hacer estas listas te ha hecho darte cuenta de que tal vez tienes más razones para
vivir de las que te vienen a la mente cuando te sientes realmente mal. ¿Está bien?
Juan : Yo diría que sí.

Terapeuta : Eso es bueno. ¿Estaría bien si empezáramos a hablar sobre los objetivos potenciales para
nuestro trabajo juntos? Creo que estas listas nos darán algunas buenas ideas sobre las
mejores cosas en las que trabajar para disminuir las razones para morir y aumentar las
razones para vivir.
Juan : Bueno.
En este ejemplo, el terapeuta ayudó al paciente a identificar y clasificar sus razones para vivir y morir.
El terapeuta usó preguntas de seguimiento para obtener razones adicionales para vivir en las que el
paciente no pensó de inmediato, basándose en cosas que el terapeuta ya sabía sobre el paciente. Si bien
el terapeuta terminó escribiendo en este ejemplo, a veces puede ser útil si el paciente no
el escrito. Un componente importante de la intervención es pedir retroalimentación al

paciente. En este ejemplo, examinar las razones para vivir y morir ayudó a fomentar
más esperanza en el paciente. Utilizando esta y otra información obtenida del paciente,
el terapeuta desarrollará una conceptualización cognitiva del caso y colaborará con el
paciente en el establecimiento de metas para el tratamiento.
Conceptualización cognitiva de casos y

Identificación de los objetivos del tratamiento
Después de discutir las razones para vivir y morir, el terapeuta y el paciente trabajan
juntos para desarrollar metas mutuamente aceptables para el tratamiento. Uno de los
componentes centrales y el principio rector de CT-SP es el desarrollo de una
conceptualización cognitiva de casos. Los objetivos del tratamiento, a su vez, están
guiados por la conceptualización cognitiva del caso. La conceptualización se basa en la
entrevista narrativa y la discusión sobre las razones para vivir y morir. Luego se actualiza
y refina continuamente a lo largo de la terapia, a medida que se aprende más información
sobre el paciente y sus creencias. Los componentes clave de la conceptualización del
caso incluyen pensamientos automáticos, creencias intermedias y creencias centrales
que se activan durante las crisis suicidas, además de conductas compensatorias que
pueden mantener o promover estas crisis. La conceptualización del caso es la piedra
angular de la terapia; informa la selección de estrategias cognitivas y conductuales que
tienen más probabilidades de reducir la ideación suicida y prevenir futuros intentos de suicidio.
La figura 5.2 ilustra la conceptualización del caso cognitivo que se desarrolló con base
en la información obtenida de la entrevista con John. Para más detalles sobre la
construcción de la conceptualización, consultar el manual del CT-SP (Wenzel et al.,
2009).
La fase inicial de la terapia concluye cuando el terapeuta y el paciente identifican y
acuerdan los objetivos del tratamiento. La entrevista narrativa, la revisión de las razones
para vivir y morir y el desarrollo de la conceptualización cognitiva del caso preparan el
escenario para el desarrollo de los objetivos del tratamiento al dilucidar los problemas y
procesos más próximos a una crisis suicida. Los objetivos del tratamiento deben
encapsular los objetivos que son más relevantes para reducir el riesgo de suicidio y
priorizados en orden de importancia. Al discutir las metas del tratamiento, también es
importante discutir cómo se medirá el progreso hacia las metas, preferiblemente en
términos objetivos y conductuales.
John y su terapeuta acordaron tres objetivos principales para el tratamiento. El
primero fue disminuir los pensamientos de inutilidad y aumentar el sentido de la vida de
John. Afirmó que sabría que había logrado esta meta si estuviera involucrado en al
menos una actividad todos los días que le permitiera sentir una sensación de logro o
significado. El segundo objetivo del tratamiento era mejorar la capacidad de resolución
de problemas de John de modo que pudiera afrontarlos y participar en la resolución de
problemas de inmediato en lugar de evitarlos. Finalmente, John también quería mejorar
la relación con su esposa al disminuir la cantidad de peleas que tienen.
Episodios depresivos recurrentes

Déficits en la resolución de problemas Hogar tradicional con altas
perfeccionismo
expectativas
Tuvo que trabajar desde joven
DISPOSICIONAL TEMPRANO
VULNERABILIDAD EXPERIENCIAS
FACTORES
"No valgo nada."

CENTRO
"Soy una carga".
CREENCIAS
"La vida no tiene sentido."
“Si no puedo hacer las cosas que

INTERMEDIO solía hacer, entonces soy un inútil”.
CREENCIAS “Si mi esposa y yo peleamos, ella
me dejará”.
“Ya no soy un hombre”.

LLAVE AUTOMÁTICA
"Debería ser capaz de encargarme de
PENSAMIENTOS
todo".
"No lo soporto más."
SUICIDIO
IMPORTANTE fijación atencional;
COGNITIVO incapacidad para generar soluciones
PROCESOS distintas al suicidio
FIGURA 5.2. Conceptualización del caso cognitivo de John

Wenzel, Beck y Brown (2009). Adaptado con permiso.
Fase media del tratamiento

La fase intermedia constituye la mayoría de las sesiones de terapia e implica la implementación
de estrategias cognitivas y conductuales para alcanzar los objetivos del tratamiento y enseñar
al paciente nuevas habilidades. Si bien existe una amplia variedad de estrategias cognitivas y
conductuales que pueden emplearse con pacientes suicidas, en este capítulo nos centramos
en algunas estrategias clave: el kit de esperanza, el control y la programación de actividades, la
reestructuración cognitiva, la resolución de problemas y las tarjetas de afrontamiento. . el publicado
El manual de tratamiento incluye descripciones y ejemplos de estas y otras estrategias CT-SP (Wenzel et
al., 2009).
Kit de esperanza
El Hope Kit es una estrategia única que es específica para el protocolo de tratamiento CT-SP e involucra
una colección de recordatorios sobre las razones de vida de un paciente que luego pueden usarse durante
una crisis suicida para infundir esperanza y distraerse de los pensamientos suicidas (Wenzel et al. ., 2009).
El kit de esperanza puede adoptar cualquier forma, como una caja, una carpeta o un tablón de anuncios.
Luego, los pacientes pueden recolectar artículos en un lugar para recordar sus lazos con la vida (p. ej.,
imágenes, escrituras religiosas, pequeños recuerdos, etc.).
Al comienzo de la fase intermedia del tratamiento, el terapeuta de John presenta la idea del kit de
esperanza.
Terapeuta : John, ¿puedes recordar lo que hablamos en las últimas dos sesiones en términos de algo
con lo que este tratamiento está destinado a ayudar?
Juan : Sí, dijiste que trabajaríamos juntos para ayudarme a tener más herramientas para mejorar
las cosas y resolver problemas. Y esa esperanza plena, tendría menos razones para morir
y más razones para vivir.
Terapeuta : Así es. Una de las estrategias que he encontrado que puede ser particularmente útil con las
razones para vivir es tener un recordatorio visual de ellas para mirar cuando estás
pensando en suicidarte. Así que pensé que hoy podríamos hablar sobre la creación de
este recordatorio que se llama el Kit de Esperanza.
John : Eso suena un poco cursi. ¿Qué quieres decir?
Terapeuta : Bueno, sé que hemos hablado de lo difícil que es para ti concentrarte en las razones por las
que tienes que vivir, especialmente cuando las razones del suicidio están en tu mente.
Juan : Sí, eso es cierto.

Terapeuta : The Hope Kit está destinado a ser un lugar donde puede almacenar recordatorios de sus
razones para vivir, como imágenes, escritos u objetos, para poder mirar cuando piensa en
el suicidio y recordarle sus razones para vivir en eso. momento. El kit puede ser una caja
de zapatos, un cajón o lo que quieras.
Juan : Cuando lo pones de esa manera, supongo que podría ser útil. Me hace sentir mejor cuando
veo fotos de mis nietos.
Terapeuta : Eso suena como un buen comienzo para lo que podría poner en su equipo.
¿Podríamos hablar más sobre armar uno?
Juan : Está bien, pero no sé si quiero una caja de cosas. Mi esposa se preguntaría de qué se
trata y no creo que quiera explicarlo.
¿Qué pasa si pongo las cosas en una carpeta? Podría guardarlo en la solapa de
almacenamiento de mi sillón donde guardo el Plan de Seguridad.
Terapeuta : Eso suena como una gran idea. Aparte de las fotos de tus nietos, ¿qué más crees que sería
bueno poner en la carpeta?
Juan : También tengo otras fotos familiares que me gusta mirar: la foto de mi boda, fotos de mi
hija cuando era pequeña y tal vez una foto de mi perro.
Terapeuta : Parece que hay muchos recordatorios visuales de la familia que podrías incluir.
Juan : Sí. También mencionaste escritos para una idea. Tanto mi hija como mi esposa me
regalaron tarjetas muy bonitas para mi cumpleaños hace unas semanas.
Dijeron algunas cosas bonitas en ellos, y sería bueno guardarlos y ponerlos allí.
Terapeuta : Definitivamente. Una de sus otras razones para vivir que aún no hemos cubierto es su fe
religiosa. ¿Hay algo que podrías poner en la carpeta para recordarte eso?
John : Tengo un rosario extra que probablemente podría caber en una carpeta.
Terapeuta : Eso suena como una gran idea. ¿Hay alguna otra cosa que se te ocurra que sería bueno
agregar?
John : No que yo pueda pensar en este momento.
Terapeuta : Está bien. Creo que hemos creado una buena lista hasta ahora. A medida que comience a
reunir cosas, puede pensar en otras cosas en ese momento que pueda agregar. ¿Cuál
crees que sería un buen plan de acción durante la próxima semana para comenzar a
armar esto?
Juan : Bueno, ya tengo una carpeta para usar, creo. Puedo comenzar a revisar fotografías
antiguas para seleccionar las que quiero usar. Y puse las tarjetas que guardé en él y el
rosario. No debería ser muy difícil de armar.
Terapeuta : Genial. ¿Y entiendes el propósito del Kit Esperanza?
Juan : Es para recordarme todo por lo que tengo que vivir. Me olvido de esas cosas cuando se
pone mal y pienso en terminarlo. El kit de esperanza me ayudará a recordar.
Terapeuta : Exactamente. ¿Cuándo debe usar el kit Hope?

John : Definitivamente cuando estoy pensando en el suicidio. Quizá también en otros momentos en los
que me sienta mal para darme un empujón.
El terapeuta de John luego consultará con John sobre la creación de su kit de esperanza en la próxima
sesión. En este momento, pueden evaluar qué tan útil es el Hope Kit durante los momentos en que John
está pensando en suicidarse y solucionar cualquier obstáculo para usar el Hope Kit. También pueden
discutir otras ideas de cosas que se pueden agregar al kit de esperanza.
Supervisión y programación de actividades
El control y la programación de actividades es una estrategia conductual común que implica primero
controlar el nivel de actividad actual del paciente para identificar patrones entre las actividades y el estado
de ánimo del paciente a lo largo de una semana determinada (Beck y Greenberg, 1974). Una vez que se
han identificado los patrones, la programación de actividades generalmente implica la identificación de
actividades que provocan una sensación de placer.
o logro. En nuestro trabajo, hemos descubierto que, especialmente para los adultos mayores suicidas, es
especialmente importante centrarse en actividades significativas .
John ha tenido pensamientos de inutilidad desde que tuvo que dejar de trabajar como mecánico.
Informa que actualmente no hace muchas cosas que lo hagan sentir productivo, en gran parte porque se siente
inhibido por su dolor de espalda crónico. Informó que tampoco pasa tanto tiempo con su esposa como antes y ahora
trata de evitarla para no entrar en discusiones con ella. Después de discutir la posible relación entre su nivel de
actividad y su estado de ánimo, John acepta monitorear sus actividades durante la próxima semana. En su próxima
sesión, él y su terapeuta revisan esto y trabajan para programar actividades que mejorarán las percepciones de
John sobre su utilidad y mejorarán su relación con su esposa.
Juan : Llené el formulario que me diste sobre lo que hice la semana pasada y cómo me sentí.
Terapeuta : Eso es genial, John. Echemos un vistazo juntos y veamos qué podemos aprender de cómo fue su
semana. ¿Puede revisar cómo calificó su estado de ánimo durante los días de la semana pasada?
Juan : Bueno, la mayoría de los días de la semana pasada, mi estado de ánimo no era tan bueno al final
del día; por lo general un 4 o 5. Pero el domingo pasado, fue bastante bueno. Lo califiqué con un 7.
Terapeuta : ¿Puedes contarme qué hiciste ese día?
John : Bueno, recibí mi cheque la semana pasada, así que pude pagar algunas de las facturas del mes. Eso me
hizo sentir bastante bien. También decidí ir a misa en lugar de saltearla como lo había estado
haciendo. Luego, cuando mi esposa preparó la cena, en lugar de comer frente al televisor, comí
en la mesa de la cocina con ella. Eso estuvo bien. Hablamos de los nietos y del nuevo trabajo de
mi hija, y no discutimos nada. Luego lavé los platos ya que ella cocinaba. Me agradeció por hacerlo
y sentí que había contribuido.
Terapeuta : Eso suena como un día realmente agradable. ¿En qué se diferenció ese día de los otros días en los
que calificó su estado de ánimo con un 4 o 5?
Juan : Bueno, simplemente no hice mucho en esos días, solo lo mismo de siempre, mirar televisión y
sentarme en la casa.
terapeuta : Ya veo. Entonces, ¿qué piensas de por qué tu estado de ánimo era tan diferente el domingo?
Juan : Bueno, el domingo fue realmente diferente. Hice algunas cosas productivas. Fui a la iglesia y pasé
un rato con mi esposa. Me recordó cómo solían ser las cosas.
Terapeuta : Entonces estás diciendo que las cosas que hiciste el domingo realmente tuvieron un efecto.
en tu estado de ánimo ese día.
John : Sí, fue un cambio agradable.
Terapeuta : Parece que aprendiste algo realmente importante siguiendo estas cosas la semana pasada. Confirmó
que tal vez deberíamos dedicar un tiempo a centrarnos en cómo puedes hacer más cosas que te
hagan sentir útil o que sean significativas para ti.
Juan : Eso es cierto. Supongo que realmente no me di cuenta de que estar sentada viendo
televisión todo el día no me estaba ayudando.
Terapeuta : ¿Cómo te sentirías si llevas esto un paso más allá y hablas sobre algunas actividades
que podrías programar para hacer durante la próxima semana para ver cómo
cambiarlas aún más podría afectar tu estado de ánimo?
Juan : Supongo que podría hacer eso. Sin embargo, algunos días es realmente difícil
motivarse para hacer cualquier cosa. Mi espalda tampoco ayuda.
terapeuta : Sé que a veces no tienes ganas de hacer cosas. Pasar de no hacer mucho a comenzar
a hacer muchas cosas en un día también puede resultarle abrumador. ¿Qué pasaría
si nos enfocáramos en identificar solo una cosa por día que podrías hacer?
John : Creo que podría manejar eso.

Terapeuta : Así que primero hagamos una lluvia de ideas sobre una lista de cosas que podrías hacer.
Luego, decidiremos qué le gustaría hacer la próxima semana y cuándo. Queremos
centrarnos en actividades que creas útiles o que te den sentido.
Juan : Está bien, vamos a ver. Bueno, supongo que puedo intentar hacer más en la casa. Es
difícil pensar en qué. Hay que cortar el césped, pero no puedo hacerlo con la espalda.
Terapeuta : Sí, eso suena como un gran trabajo. Me pregunto si hay trabajos más pequeños en la
casa que podrían ser más fáciles de hacer para usted, dado su dolor de espalda.
Como cómo lavaste los platos la semana pasada.
Juan : Sí, normalmente no pienso en eso. Probablemente podría sacar la basura el día de la
basura. Por lo general, no es demasiado pesado y las latas al aire libre tienen ruedas.
Terapeuta : Eso suena manejable. ¿Qué otras cosas crees que te gustaría
¿intentar?
Juan : Me gustaría ir a misa otra vez. Realmente necesito empezar a ir cada semana de
nuevo. Um, también podría salir atrás y tirarle la pelota al perro. Me siento mal por no
jugar con él como solía hacerlo.
Terapeuta : Ambas suenan como grandes ideas. ¿Qué otra cosa?
John : Podría traer a mis nietos un día para pasar tiempo con ellos y darles un descanso a los niños
por un tiempo. Tal vez también haga algo con mi esposa, alquile una película o algo
así. ¿Cuántas cosas es eso ahora?
Terapeuta : Son cinco cosas hasta ahora. ¿Deberíamos pensar en más, o te gustaría programar qué
días te gustaría hacer qué y tal vez hacer un par de cosas que se te ocurrieron en dos
días diferentes?
Juan : Es difícil seguir inventando cosas. Sería más fácil repetir algunos por primera vez que
intento hacer esto.
Terapeuta : Eso suena bien. ( saca el horario de actividades ) Averigüemos cuándo
harás estas cosas durante la próxima semana.
John y su terapeuta luego trabajarán juntos para elegir el día y la hora en que completará las
actividades elegidas en el transcurso de la próxima semana. También discutirán cualquier barrera que
pueda interponerse en el camino de completar actividades y cosas que
John puede hacer para superar las barreras percibidas. En la próxima sesión, discutirán cómo fue
la semana y examinarán el efecto de las actividades tanto en el estado de ánimo de John como en
sus percepciones sobre sí mismo. Las sesiones futuras se centrarán en ayudar a John a continuar
identificando e implementando actividades que proporcionen evidencia en contra de la idea de que
es un inútil, además de actividades que sean significativas para él y que puedan servir para mejorar
su relación con su esposa.
Reestructuración cognitiva
La reestructuración cognitiva es el proceso mediante el cual el terapeuta ayuda al paciente a
identificar, evaluar y cambiar los pensamientos automáticos falsos e inútiles. Esta puede ser una
habilidad difícil de aprender para los pacientes y, a menudo, se enseña mejor en componentes.
Primero, el terapeuta ayudará a los pacientes a identificar pensamientos automáticos enseñándoles
a reconocer cambios repentinos en su estado de ánimo que pueden servir como una pista para
preguntar qué está pasando por sus mentes en ese momento. Luego, los pacientes aprenderán a
evaluar sus pensamientos automáticos examinando la evidencia a favor y en contra del pensamiento.
Finalmente, los pacientes aprenderán a crear lo que se llama una respuesta racional en la que
pueden pensar para contrarrestar el pensamiento automático. Después de aprender los diferentes
componentes de la reestructuración cognitiva, John y su terapeuta los combinaron para enfocarse
en los pensamientos automáticos sobre la inutilidad que John experimenta a menudo.
Terapeuta : Entonces, John, me estabas contando sobre el día de esta semana en el que tu dolor
de espalda fue muy fuerte y estabas pensando en suicidarte. Parece que justo antes,
estabas pensando en volver a ser inútil.
John : Sí, como de costumbre.
Terapeuta : ¿Puedes identificar el pensamiento automático específico que estabas teniendo en esa
situación?
Juan : Sí, era lo mismo de siempre. Estaba pensando que soy un inútil porque mi dolor de
espalda me impide contribuir con algo productivo a la casa.
Terapeuta : En nuestra escala de 0 a 100, ¿cuánto creíste en ese pensamiento?

John : En ese momento, 100. Me hizo sentir bastante triste.
Terapeuta : Está bien. Hemos identificado el pensamiento y cómo te sentías.
¿Recuerdas el siguiente paso del proceso de tratar de cambiar el pensamiento?
John : Sí, mirando la evidencia.

Terapeuta : Bien, ¿qué tal si me explicas eso y escribiré lo que se te ocurra para que podamos
verlo?
Juan : Bueno, la evidencia de que es verdad es que no hago las cosas que solía hacer
porque simplemente no puedo debido a mi espalda. Además, ya no gano el dinero
para mantener a mi esposa. Si no puedo hacer esas cosas, ¿de qué me sirve?
Terapeuta : Así que hay cosas que ciertamente hacen que ese pensamiento parezca cierto algunas
veces. Sin embargo, me pregunto sobre el otro lado de eso. ¿Hay alguna evidencia
en contra de la idea de que eres inútil y no contribuyes?
Juan : Sí, supongo que lo hay. Todavía soy capaz de hacer algunas cosas. He estado sacando
la basura y ayudando con los platos. También doy de comer al perro. He sido mejor
preguntándole a mi esposa qué puedo hacer para ayudarla.
Terapeuta : ¿Hay alguna otra evidencia en contra que debamos considerar?
Juan : No estoy trabajando, pero sigo administrando el dinero. Tratando de mantener todo
pagado. Supongo que eso cuenta para algo.
Terapeuta : Definitivamente lo hace. ¿Hay algo más que le gustaría hacer para evaluar este
pensamiento?
Juan : No, eso es todo.
Terapeuta : Entonces, ¿cuál es el siguiente paso del proceso?
John : Ahora necesito pensar en algo para decirme a mí mismo cuando pienso que soy un inútil.
Terapeuta : Exactamente. Entonces, mirando la evidencia a favor y en contra que has encontrado,
¿qué sería bueno decirte a ti mismo que resuma la realidad de la situación?
Juan : Hago lo que puedo para seguir contribuyendo. No es lo mismo que era antes, pero no
soy un inútil.
Luego, el terapeuta y John revisarán su nivel de creencia en el pensamiento automático a la luz de

su nueva respuesta racional. El terapeuta también le pidió a John que resumiera los pasos para
identificar y evaluar sus pensamientos negativos para que sea más probable que use esta habilidad
entre sesiones. También será importante discutir cómo John puede recordar usar su respuesta racional
en respuesta a los pensamientos automáticos de inutilidad, tal vez creando tarjetas de afrontamiento
(discutidas en la siguiente sección). Esta técnica se utilizará a lo largo del curso de la terapia para
otros pensamientos automáticos que contribuyen a la ideación suicida de John.
Tarjetas de afrontamiento
Otra estrategia útil en CT-SP es el desarrollo de tarjetas de afrontamiento que los pacientes pueden
revisar para reforzar o recordarles que deben usar las habilidades terapéuticas en tiempos de crisis.
Una ventaja de las tarjetas de afrontamiento es que son pequeñas y fáciles de llevar para los pacientes
(p. ej., en un bolso o billetera) para que estén siempre disponibles. A algunos pacientes también les
gusta crear tarjetas de afrontamiento utilizando aplicaciones de tarjetas flash gratuitas en sus teléfonos
inteligentes. Descubrimos que crear y luego plastificar tarjetas de afrontamiento durante la sesión
aumenta las probabilidades de que un paciente las conserve y las use.
Hay una variedad de diferentes tipos de tarjetas de afrontamiento que se pueden crear y utilizar.
Por ejemplo, las tarjetas de afrontamiento pueden ayudar a los pacientes a recordar una respuesta
adaptativa a tipos comunes de pensamientos automáticos. Las tarjetas de afrontamiento también se
pueden utilizar para mejorar la resolución de problemas, especialmente si la solución es compleja y
puede implicar varios pasos para implementar. Otros ejemplos de tarjetas de afrontamiento que
podrían crearse incluyen una versión más pequeña del Plan de seguridad, enumerando las razones
para vivir o enumerando las posibles estrategias que los pacientes pueden usar cuando están
pensando en suicidarse o experimentando una crisis. La figura 5.3 muestra algunas de las tarjetas de
afrontamiento que John y su terapeuta crearon juntos durante el transcurso de la terapia.
FRENTE ESPALDA
Pensamiento automático: Mi esposa Respuesta: Hemos estado pasando por un momento

probablemente se divorciará de mí. difícil, pero mi esposa todavía está aquí tratando de
superarlo. Las cosas no son del todo malas,
y sé que ella me ama.
Pasos para establecer un plan de pago con el ayuntamiento:
1. Ir a la oficina de la ciudad y obtener una solicitud 2. Sentarme

con mi esposa para completar la solicitud 3. Hacer copias de los talones
de cheques de discapacidad y estados de cuenta bancarios para
acompañar la solicitud 4. Entregar la solicitud y los documentos al
ayuntamiento oficina 5. Llamar para dar seguimiento a la solicitud en 2
semanas
Habilidades de terapia
1. Plan de seguridad
2. Carpeta del kit de
esperanza 3. Programar actividades productivas o significativas 4.
Resolución de problemas 5. Crear respuestas para pensamientos
automáticos
FIGURA 5.3. Tarjetas de afrontamiento de John
Resolución de problemas
Los pacientes suicidas suelen tener deficiencias en la capacidad de resolución de

problemas (p. ej., Pollock y Williams, 1998). Por lo tanto, enseñar habilidades efectivas
para resolver problemas es un componente central de la intervención CT-SP. La
habilidad de resolver problemas se enseña como una serie de pasos secuenciales. En
primer lugar, se identifica el problema específico a resolver. A continuación, el
terapeuta ayuda al paciente a pensar en tantas posibles soluciones al problema como
sea posible, mientras se reserva el juicio sobre la utilidad percibida de cada solución
potencial. Después de la lluvia de ideas, el terapeuta y el paciente trabajarán juntos
para evaluar las posibles soluciones discutiendo sus consecuencias y las ventajas y
desventajas. Después de evaluar las soluciones generadas, el terapeuta le pedirá al
paciente que elija la que considere más útil para resolver su problema con el fin de
probarla y ver cómo funciona.
En el transcurso de la terapia, el terapeuta de John notó que él tendía a evitar sus
problemas en lugar de enfrentarlos. Su terapeuta compartió esta observación cuando él
estaba discutiendo sus problemas financieros en una sesión. John estuvo de acuerdo en que no
ha estado resolviendo problemas de manera efectiva y decidieron comenzar a trabajar para
mejorar sus habilidades para resolver problemas. John identificó el problema como estar atrasado
en los impuestos a la propiedad y no tener dinero para pagarlos. Él y su terapeuta pensaron en las
siguientes soluciones: ignorar los avisos de pago, tratar de vender la casa, pedirle a alguien que le
preste el dinero, obtener un préstamo, conseguir un trabajo y establecer un plan de pago con la
ciudad.
Después de evaluar cada posible solución, John finalmente decidió que tratar de establecer un
plan de pago con la ciudad era la mejor solución para probar primero. Luego, él y su terapeuta
discutieron los diversos pasos que tendría que seguir para implementar esta solución, además de
discutir cómo John podría superar los obstáculos percibidos para completar los pasos. El terapeuta
de John lo ayudó a continuar practicando la resolución de problemas en sesiones futuras para
otros problemas relacionados con crisis suicidas que trajo a la sesión.
Fase posterior del tratamiento
Consolidación de habilidades y la tarea de prevención de recaídas
Una vez que el paciente haya dominado nuevas habilidades de modo que pueda prevenir las
crisis suicidas y haya reducido sus pensamientos suicidas, el terapeuta ayudará al paciente a
consolidar y practicar las habilidades aprendidas durante el transcurso de la terapia. La
consolidación de habilidades incluirá una revisión de todas las estrategias que el paciente puede
usar, además de escribirlas para que el paciente las consulte en el futuro. Esta lista escrita se
puede usar como parte de un "Juego de herramientas" para prevenir futuras crisis suicidas.
También puede ser útil actualizar el Plan de seguridad para incluir nuevas estrategias de distracción
que el paciente pueda hacer solo y con otros. Este kit de herramientas, el plan de seguridad y
otros documentos escritos, como las tarjetas de afrontamiento, pueden recordar a los pacientes sus nuevas habilida
Una vez hecho esto, el terapeuta guiará al paciente a través de la Tarea de prevención de
recaídas, para ayudarlo a practicar la prevención de recaídas en pensamientos suicidas o un
futuro intento de suicidio (Wenzel et al., 2009). La tarea de prevención de recaídas es un ejercicio
de imágenes guiadas en el que el paciente imaginará situaciones del pasado y situaciones
potenciales en el futuro que tienen el potencial de desencadenar una crisis suicida. Luego, el
paciente imaginará y describirá cómo utilizará sus habilidades para evitar que ocurra una crisis
suicida en respuesta a la situación dada. El grado de éxito del paciente al completar la tarea sirve
como un indicador útil de si el paciente está listo o no para terminar la terapia.
Es importante obtener el consentimiento informado del paciente antes de realizar la Tarea de

prevención de recaídas, ya que a menudo implica experimentar recuerdos y emociones
perturbadores. En nuestra experiencia, algunos pacientes optan por no completar la tarea. Para
estos pacientes, recomendamos modificar el protocolo para discutir cómo un paciente puede
aplicar sus habilidades de terapia en el futuro en lugar de tenerlo o
ella imagina escenarios específicos. John completa el siguiente ejercicio de prevención de recaídas
durante su última sesión de terapia:
Terapeuta : John, me gustaría sentarme y ponerme cómodo. Cierra los ojos e imagina la situación
que identificaste en la que peleas con tu esposa y ella te acusa de vago. Llévame a
través de esto. ¿Cómo estaría pensando y sintiéndose en esta situación, y qué haría?
Juan : Puedo imaginarla gritándome. Diciéndome que la ayudaría más si no fuera tan vago.
Eso me enoja mucho. Le estoy gritando y diciéndole que se calle. Que trato de hacer
todo lo que puedo. En ese momento, probablemente se iría como siempre lo hace.
Terapeuta : ¿Cómo te sientes en el momento en que ella se aleja?

John : Loco como el infierno. También triste. Un poco inútil porque me llamó perezoso.
Terapeuta : ¿Y en qué estás pensando?
John : Cuando empiezo a pensar en la pelea, empiezo a preguntarme si tal vez realmente soy inútil
y bueno para nada.
Terapeuta : ¿Qué pasa después?
Juan : Bueno, sé que este es uno de esos puntos calientes para mí. Y necesito hacer algo
en lugar de simplemente sentarme y pensar en ello. Así que voy a ir a mi silla y sacar
esa carpeta de esperanza.
Terapeuta : ¿Qué ves cuando miras en tu carpeta de esperanza?
John : Fotos de mis nietos. Tengo la foto de mi perro ahí y uno de sus collares de cuando era un
cachorro. Tengo el rosario en la mano, palpando las cuentas. Eso me calma un poco.
Terapeuta : Entonces te sientes un poco más tranquilo ahora. Qué estás pensando?
Juan : Todavía me pregunto si mi esposa tiene razón. Ese pensamiento de que no soy un
hombre sigue arrastrándose en mi cabeza.
Terapeuta : Así que tu carpeta de esperanza ha ayudado un poco, pero parece que todavía estás
tener ese pensamiento. ¿Que vas a hacer despues?
Juan : Voy a mirar mi tarjeta de afrontamiento. Este es el que tiene la evidencia contra el
pensamiento de que soy un inútil. Y estoy leyendo la respuesta al uso: que aunque
no puedo hacer las cosas que solía hacer, sigo haciendo cosas para ayudar y no soy
inútil.
Terapeuta : ¿Cómo te sientes mientras lees la tarjeta?
John : Estoy empezando a sentirme mejor. Ahora estoy enojado con ella por llamarme flojo.
Pero esto me recuerda que no soy realmente inútil.
Terapeuta : ¿Qué crees que deberías hacer a continuación?
John : Probablemente debería alejarme de la situación por un tiempo. Tal vez programar para ir a
ver a mi hija o ayudar a mi amigo Pete. Puedo darle sus herramientas mientras él
trabaja en su auto.
Terapeuta : ¿Cómo crees que te iría el resto del día si hicieras una de esas cosas?
Juan : Probablemente mejor. Sé que no iría por el camino de querer terminarlo si hiciera
esas cosas.
Después de este ejercicio, John y su terapeuta informarán y revisarán su éxito en la

práctica de habilidades durante la situación imaginada. Mientras se preparan para finalizar la
terapia, el terapeuta de John discutirá la programación de sesiones de terapia de refuerzo en
el futuro para evitar recaídas y ayudar a John a identificar las situaciones en las que podría
llamar para programar otra sesión. Por lo general, los pacientes no son dados de alta de la
terapia hasta que puedan realizar con éxito esta tarea durante la sesión.
Resumen
En este capítulo, se ilustró la Terapia Cognitiva para la Prevención del Suicidio siguiendo el
caso de John a través de los componentes clave del tratamiento. Las características centrales
de la intervención incluyen la conceptualización del caso y el desarrollo de los objetivos del
tratamiento en la fase inicial, intervenciones específicas como el kit de esperanza y las tarjetas
de afrontamiento durante la fase intermedia y la finalización de la tarea de prevención de
recaídas en la fase posterior antes de finalizar el tratamiento. . Se pueden encontrar ejemplos
de casos adicionales y una descripción más completa de la intervención completa en el
manual de tratamiento publicado (Wenzel et al., 2009).
Referencias
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Wenzel, A., Brown, GK y Beck, AT (2009). Terapia cognitiva para pacientes suicidas: Scien
aplicaciones clínicas y científicas. Washington, DC: Libros APA.
Parte III
Suicidio
Prevención en
Diferentes
Ajustes

seis
Tratando
Riesgo de
autodirigido
Violencia en
Paciente interno
Ajustes
Marjan Ghahramanlou- Holloway , Laura L. Neely y
Jennifer Tucker
SERVICIOS UNIFORMADOS UNIVERSIDAD DE
LAS CIENCIAS DE LA SALUD (USUHS)
Descargo de responsabilidad: Las opiniones o afirmaciones contenidas en este documento son

puntos de vista privados de los autores y no deben interpretarse como oficiales ni reflejan los puntos
de vista del Departamento de Defensa.
Este capítulo describe un nuevo enfoque psicoterapéutico para pacientes hospitalizados

dirigido a la reducción del riesgo de intentos de suicidio. La intervención, titulada Terapia
cognitiva posterior al ingreso (PACT; Ghahramanlou- Holloway, Cox y Greene, 2012; Neely
et al., 2013), está diseñada para que la administren proveedores capacitados a adultos
hospitalizados en un entorno psiquiátrico debido a ideas relacionadas con el suicidio. y/o
comportamientos. PACT ha sido adaptado de un protocolo conductual cognitivo para
pacientes ambulatorios respaldado empíricamente para la prevención del suicidio (Brown,
Henriques, Ratto y Beck, 2002; Brown et al., 2005; Ghahramanlou- Holloway, Brown y
Beck, 2008; Wenzel, Marrón y Beck, 2009). La intervención diseñada se ha sometido a
pruebas piloto y de viabilidad y actualmente se encuentra bajo evaluación empírica en un
ensayo controlado aleatorio (RCT) multisitio bien potenciado. Aquí se proporciona una
historia del proceso de desarrollo de PACT y una descripción de su justificación teórica
junto con sus componentes basados en evidencia. El propósito de este capítulo es
presentar el modelo PACT como una estrategia específica y mejorada para brindar
atención psiquiátrica a pacientes hospitalizados después de una hospitalización por un intento de suicidio.
92 Marjan Ghahramanlou-Holloway et al.
Prevalencia de hospitalizaciones psiquiátricas

Debido a la violencia autodirigida
Por cada suicidio, hay 31 visitas al departamento de emergencias (ED) y cinco hospitalizaciones de
pacientes hospitalizados debido a ideas suicidas e intentos de suicidio, lo que da como resultado
más de 1 millón de visitas al hospital relacionadas con la violencia autodirigida por año (Hoyert,
Kung y Smith, 2005). . La Encuesta Nacional sobre el Uso de Drogas y la Salud (NSDUH) de 2012
(Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias, 2013) indica que 9 millones
de adultos (3,9%) experimentaron una ideación suicida grave, 2,7 millones hicieron un plan de
suicidio y 1,3 millones intentaron suicidarse. en el año anterior. Aproximadamente 1,9 millones de
adultos recibieron tratamiento de salud mental para pacientes hospitalizados en los Estados Unidos
en 2012, y aproximadamente 500 000 adultos permanecieron una noche o más en un hospital de
los Estados Unidos después de un intento de suicidio. Otros 729 000 adultos recibieron atención
médica después de un intento de suicidio en 2012 (Administración de Servicios de Salud Mental y
Abuso de Sustancias, 2013).
Debido a las diferencias en los procedimientos de diagnóstico y tratamiento, las especialidades
de la unidad y las consideraciones de reembolso, a las personas con tendencias suicidas se les
puede asignar un diagnóstico primario de conducta suicida (es decir, ideación suicida, intentos y
conductas autolesivas) o, más probablemente, un diagnóstico primario de conducta suicida. un
trastorno del estado de ánimo con un diagnóstico secundario de conducta suicida durante su
hospitalización. Para aquellos dados de alta con un diagnóstico primario de comportamiento suicida
(n = 2048), la duración promedio de la estadía en un hospital comunitario de EE. UU. en 2011 fue
de 2,7 días con un costo total promedio de $3192 (Proyecto de Costo y Utilización de la Atención Médica [HCUP], 201
Para aquellos dados de alta con un diagnóstico primario de trastorno del estado de ánimo y un
diagnóstico secundario de comportamiento suicida (n = 341ÿ258), los cargos generales promedio
(que se cargan al pagador principal pero no necesariamente se reembolsan en su totalidad) por toda
la estadía fueron de $15ÿ646 (HCUP , 2010). Los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (2013) han estimado que cada suicidio en los Estados Unidos cuesta aproximadamente
$1,1 millones de dólares en costos médicos y salarios perdidos, lo que equivale a un costo total
anual de $35 mil millones.
El informe recién publicado titulado “A Prioritized Research Agenda for Suicide Prevention” (Alianza
Nacional de Acción para la Prevención del Suicidio: Grupo de Trabajo para Priorizar la Investigación,
2014, p. 35) recomienda que los objetivos de investigación a corto plazo deben ser “[i]ndentificar e
intervenciones efectivas y de acción rápida. . .” y para “encontrar intervenciones para los grupos de
mayor riesgo en entornos de atención o entornos comunitarios. . . que reducen el riesgo de suicidio”.
Además, aunque la duración media nacional de la estancia psiquiátrica ha disminuido de 421 días
en 1969 a nuestras estimaciones actuales de 6 a 7 días, la relación entre la duración de la estancia
hospitalaria y el pronóstico posterior sigue sin estar clara, y esto puede explicarse en parte por falta
de enfoques existentes basados en la evidencia en la atención psiquiátrica de pacientes
hospitalizados (Desai, Dausey y Rosenheck, 2005; Ho, 2003; Sokolov, Hilty, Leamon y Hales, 2006).
Por ejemplo, un examen de los impactos del tratamiento de una década indicó que “[a] pesar de un
aumento dramático en el tratamiento, no se produjo una disminución significativa en los pensamientos,
planes, gestos o intentos suicidas en los Estados Unidos durante la década de 1990”
Tratamiento del riesgo de violencia autodirigida 93
(Kessler, Berglund, Borges, Nock y Wang, 2005, p. 2487). Dados los costos emocionales,
económicos y sociales asociados con los intentos de suicidio, se necesita desesperadamente una
estrategia estandarizada y basada en evidencia para tratar a las personas con tendencias suicidas
que se presentan en entornos hospitalarios.
Antecedentes e Historia de la
Desarrollo de PACTO
Apoyo empírico limitado para pacientes hospitalizados efectivos

Intervenciones para la prevención del suicidio
Las hospitalizaciones psiquiátricas siguen siendo el estándar de atención para las personas con
riesgo inminente de suicidio, así como para aquellos que realmente intentan suicidarse, aunque la
necesidad de hospitalizaciones psiquiátricas para estas personas ha sido cuestionada tanto por
médicos como por investigadores (Goldsmith, Pellmar, Kleinman y Bunney, 2002; Larkin, Smith y
Beautris, 2008). De hecho, un informe del Instituto de Medicina de 2002 sobre la reducción del
suicidio concluyó que “la eficacia de la hospitalización breve es cuestionable” (Instituto de Medicina,
2002). La utilidad de la práctica ha sido cuestionada en parte porque aún no hay ECA publicados
que midan la eficacia de la hospitalización en el riesgo de suicidio posterior (Goldsmith et al.,
2002). Dado que la hospitalización continúa a pesar de la poca o ninguna evidencia que respalde
el valor de la práctica, el desarrollo de tratamientos hospitalarios efectivos para prevenir los intentos
de suicidio se considera un objetivo nacional importante para la prevención del suicidio.
Las estadísticas de riesgo de suicidio después de la hospitalización subrayan la importancia de

desarrollar un tratamiento hospitalario eficaz para la prevención del suicidio. Si bien muchas
personas generalmente están seguras bajo la supervisión médica de un paciente hospitalizado, a
menudo enfrentan múltiples factores estresantes al regresar a su entorno familiar, donde también
recuperan la oportunidad de involucrarse en la violencia autodirigida (Goldsmith et al., 2002). El
período de mayor riesgo de un intento de suicidio posterior es 1 semana después del alta (Qin y
Nordentoft, 2005). Dentro de 1 año del alta por un intento de suicidio, aproximadamente el 15% de
los pacientes harán otro intento (Owens, Horrocks y House, 2002). Además, entre el 20% y el 25%
de las personas hospitalizadas por un intento realizarán un intento posterior en algún momento de
sus vidas (Owens et al., 2002). Un estudio metaanalítico indicó que las personas con antecedentes
de intento de suicidio tienen 38 veces (95% IC 34.03–43.08) más probabilidades de morir por
suicidio que aquellos que nunca intentaron suicidarse (Harris & Barraclough, 1997). Finalmente,
en los 12 meses posteriores a un intento, aproximadamente el 1,8% de las personas morirán por
suicidio (Jenkins, Hale, Papanastassiou, Crawford y Tyrer, 2002). Si bien la falta de respaldo
empírico para las intervenciones ofrecidas a las personas suicidas constituye una brecha notable
en el campo de la suicidología (Linehan, 2008), la intervención PACT, como se describe a
continuación, tiene como objetivo abordar esta brecha clínica y de investigación.
Historia del desarrollo de la posadmisión

Terapia Cognitiva (PACT)
Sólo dos estudios publicados han evaluado una intervención hospitalaria para personas hospitalizadas
recientemente después de un intento de suicidio (Liberman y Eckman, 1981; Patsiokas y Clum, 1985).
En el primer estudio (Liberman y Eckman, 1981), se evaluó la eficacia de dos intervenciones de
tratamiento, la terapia orientada a la introspección y la terapia conductual, con pacientes admitidos con
un intento de suicidio reciente.
Los pacientes de ambos grupos recibieron 4 horas de tratamiento al día durante 8 días. Se observaron
niveles significativamente reducidos de depresión, ideación suicida e intentos de suicidio posteriores
en ambos grupos; sin embargo, los participantes en la terapia conductual mantuvieron las mejoras
durante un período de tiempo más prolongado. El segundo estudio fue realizado por Patsiokas y Clum
en 1985. Los pacientes hospitalizados admitidos por un intento de suicidio fueron asignados al azar a
uno de tres grupos: reestructuración cognitiva (Beck, 1976), terapia de resolución de problemas
(D'Zurilla y Goldfried, 1971), o control no directivo. Los participantes recibieron 10 sesiones de terapia
individual durante un período de 3 semanas.
Todos los participantes, independientemente de su asignación grupal, mejoraron en la desesperanza,
la ideación y la intención de suicidio.
A pesar de que los estudios mencionados anteriormente se publicaron hace casi 3 décadas, la
comunidad científica sigue careciendo de un ECA de tratamiento hospitalario que apunte a los intentos
de suicidio recurrentes. En un informe reciente encargado por el Centro de Recursos para la Prevención
del Suicidio (SPRC) y la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA;
Knesper, Asociación Estadounidense de Suicidología y Centro de Recursos para la Prevención del
Suicidio, 2010), se señala lo siguiente: “[ a pesar de la centralidad de la hospitalización de pacientes
psiquiátricos gravemente enfermos, la base de investigación para la hospitalización de pacientes
hospitalizados por riesgo de suicidio es sorprendentemente débil.
Esta revisión no pudo identificar un solo ensayo aleatorio sobre la efectividad de la hospitalización para
reducir los actos suicidas después del alta". Si bien las unidades de hospitalización psiquiátrica
actualmente ofrecen una variedad de servicios que incluyen terapia de grupo, administración de
medicamentos, arteterapia, fisioterapia, terapia recreativa y terapia individual, ninguno de estos servicios
se enfoca directamente en la ideación suicida y/o los intentos de suicidio.
Con respecto a los tratamientos ambulatorios dirigidos a los intentos de suicidio recurrentes, la
terapia conductual cognitiva (TCC) para el tratamiento de individuos con un intento de suicidio reciente
ha demostrado resultados favorables (Bilsker & Forster, 2003; Hawton et al., 1998; Rotheram-Borus,
Piacentini, Cantwell, Belin y Song, 2000; Rush, Beck, Kovacs, Weissenburger y Hollon, 1982; van der
Sande, Buskens, Allart, van der Graaf y van Engeland, 1997). Más recientemente, un protocolo de
terapia cognitiva para pacientes ambulatorios (Brown et al., 2005) ha demostrado su eficacia en la
prevención de intentos de suicidio posteriores entre adultos. Se informa que un promedio de 9 horas
de TCC ambulatoria individual reduce la probabilidad de repetir los intentos de suicidio en
aproximadamente un 50% (Brown et al., 2005).
Sin embargo, se desconoce la eficacia de esta nueva intervención en otros entornos (p. ej.,
hospitalización). Dada la naturaleza a corto plazo de la TCC ambulatoria para la prevención del suicidio
y su plan de entrega basado en módulos en combinación con la evidente falta
de intervenciones para pacientes hospitalizados basadas en la evidencia dirigidas directamente

a las necesidades únicas de las personas suicidas hospitalizadas, el primer autor de este
capítulo preparó una solicitud de subvención para el desarrollo del tratamiento que
posteriormente se envió al Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) en 2006. Mientras se
realizaban las revisiones solicitada por los revisores del NIMH, la propuesta de adaptar y probar
el Brown et al. (2005) el protocolo de TCC en un entorno de pacientes hospitalizados (es decir,
PACT) fue recibido con entusiasmo por los revisores de la Alianza Nacional para la Investigación
sobre la Esquizofrenia y la Depresión (NARSAD) y el Programa de Investigación Médica Dirigida
por el Congreso (CDMRP). Con la generosa financiación proporcionada por estas dos
organizaciones para las variaciones de los estudios piloto y de factibilidad de PACT, los planes
para adaptar y probar el protocolo PACT estaban en marcha a principios de 2008 y se completaron en 2013.
Descripción de PACTO
Fundamento teórico
Teóricamente, PACT se basa en el modelo cognitivo de la depresión y los trastornos
emocionales (Beck, 1976; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) y el suicidio (Beck, 1996). Los
individuos suicidas, desde la perspectiva de este modelo, tienen una combinación única de
factores de vulnerabilidad biológica, psicológica y/o social. Una vez que se han activado los
pensamientos suicidas, estos individuos experimentan pensamientos automáticos, imágenes
asociadas y creencias centrales que, si no se modifican, pueden resultar en intentos de suicidio.
Por ejemplo, uno puede tener el pensamiento automático: "Mi vida es demasiado dolorosa y
estoy tan cansado de vivir", junto con una imagen que implica verse a sí mismo en paz y sin
dolor después de la muerte. Una creencia central activada debido a cogniciones e imágenes
relacionadas con el suicidio puede estar relacionada con la propia sensación de impotencia.
Los factores de vulnerabilidad biopsicosocial en combinación con la actividad cognitiva

relacionada con el suicidio, como se describió anteriormente, finalmente conducen a la
formación, mantenimiento y exacerbación de lo que Beck (1976) denominó el modo específico
del suicidio (ver también el Capítulo 4 para una discusión detallada y descripción). Beck (1976,
p. 123) explica que una vez que se ha activado un modo específico de suicidio, el suicidio
aparece como la única opción e incluso puede ser considerado un curso de acción racional por
parte del individuo. A veces, la persona suicida puede experimentar rigidez cognitiva y fijación
atencional (Wenzel et al., 2009) de tal manera que ya no puede resolver problemas de manera
efectiva (Ghahramanlou- Holloway, Bhar, Brown, Olsen y Beck, 2012) además de ver la muerte
como la única y más razonable solución para el propio dolor. Un sesgo de procesamiento de la
información eleva aún más el riesgo de suicidio, ya que el individuo interpreta negativamente la
información ambigua y generaliza en exceso los recuerdos sobre el pasado (Wenzel et al.,
2009). Por ejemplo, un hombre suicida puede distorsionar la ira de su esposa hacia él como
una señal de que ella estaría mejor y aún más feliz sin él, lo que llevaría a reflexionar
selectivamente sobre los momentos en que ella le había dicho que él no era una necesidad en
su vida y que podría estar perfectamente bien sin él.
Utilizando la terminología de la terapia cognitiva, un modo se refiere a los componentes

estructurales y operativos de la personalidad. Un modo se define por una amalgama de sistemas
cognitivos, afectivos, motivacionales y conductuales unificados y funcionalmente sincrónicos. Una
vez que se forma un modo específico de suicidio durante el curso de la vida, puede activarse
después de la exposición a estresores selectivos internos (p. ej., “no valgo nada para todos los
que me rodean”) y/o externos (p. ej., una discusión con el cónyuge). La activación de un modo
específico de suicidio conduce a la reactividad simultánea de esquemas desadaptativos
correspondientes dentro de los sistemas cognitivo, afectivo, motivacional y conductual (Rudd,
Joiner y Rajab, 2001).
Por ejemplo, considere a una persona que experimenta el pensamiento: “He decepcionado a
todos los que me rodean y no hay salida para mí” y, como resultado, siente niveles extremos de
desesperanza. Motivacionalmente, este individuo puede comenzar a aislarse aún más y comenzar
a prepararse para el suicidio. Además, se puede activar un modo suicida cuando una persona,
por ejemplo, experimenta cogniciones relacionadas con la pérdida (p. ej., “No merezco vivir porque
no pude salvarlo”), afecto triste o enojado (p. ej., “Finalmente, ellos todos verán cuánto dolor siento
realmente”), y/o aumento de la impulsividad (p. ej., “Hazlo, hazlo ahora mismo”).
Para algunas personas, los factores de riesgo pueden ser mayores que los factores de
protección, en cuyo caso la frecuencia y la gravedad de la activación del modo específico de
suicidio pueden aumentar con el tiempo. En particular, se espera que los pacientes que han
intentado suicidarse en el pasado requieran mínimos desencadenantes internos y/o externos para
reactivar su modo específico de suicidio existente. Además, algunas personas pueden experimentar
de forma crónica un modo de suicidio activado y, por lo tanto, permanecer en un riesgo elevado
continuo de intentos de suicidio.
En PACT, el enfoque paso a paso para el tratamiento de los intentos de suicidio es primero
desactivar el modo suicida, luego modificar su estructura y contenido, y finalmente construir y
practicar modos estructurales más adaptativos. Los proveedores de PACT guían a los pacientes
a través del proceso de desafiar las cogniciones distorsionadas, como su pesimismo excesivo y
sus altas estimaciones de resultados negativos futuros.
Además, los pacientes participan en las habilidades de resolución de problemas y se les ayuda a
desarrollar o mejorar las estrategias de afrontamiento existentes para que el suicidio ya no sea la
única opción disponible que vale la pena considerar. Los modos de suicidio pueden formarse
independientemente de los diagnósticos psiquiátricos. Por lo tanto, el tratamiento PACT es
transdiagnóstico y apunta directamente al modo suicida.
Objetivos del tratamiento

Los objetivos generales de PACT son: 1) reducir la probabilidad de recurrencia de los intentos de
suicidio; 2) reducir la gravedad de los factores de riesgo psicológicos establecidos para el suicidio,
que incluyen depresión, ideación suicida y desesperanza; 3) reforzar las habilidades de resolución
de problemas y afrontamiento, especialmente con respecto a los problemas y eventos estresantes
de la vida que precedieron y desencadenaron el intento de suicidio más reciente; 4) para mejorar
el uso adaptativo de una red de apoyo social existente o para ayudar a establecer una nueva red;
5) para aumentar el uso y el cumplimiento de los complementos
intervenciones médicas, de abuso de sustancias, psiquiátricas y sociales durante y después de la

hospitalización; y 6) planificar la seguridad y el manejo de futuras crisis relacionadas con el
suicidio con pacientes, familiares y/o amigos.
Estructura del tratamiento

Protocolo original de terapia cognitiva para la prevención del suicidio de Brown et al. (2005),
, consta
descrito en detalle en las sesiones del Capítulo 5 (con
deun
10promedio de 45 minutos
terapias individuales por sesión,
ambulatorias
con un total aproximado de 7,5 horas).
La intervención PACT adaptada consta de aproximadamente seis a ocho sesiones de terapia
individual para pacientes hospitalizados (con un promedio de 60 a 90 minutos por sesión, con un
total aproximado de 7 a 12 horas). Además, PACT ofrece un máximo de 4 sesiones telefónicas
de refuerzo, cada una con una duración de hasta 60 minutos, dentro de los primeros 3 meses
posteriores al alta psiquiátrica para maximizar la probabilidad de vinculación con la atención
posterior. En general, los pacientes de PACT reciben dos sesiones de psicoterapia cada día
durante, preferiblemente, 3 a 5 días consecutivos.
Educación y formación de terapeutas

De manera similar a otras formas de terapia cognitiva conductual, PACT puede ser ofrecido por
un proveedor de salud mental capacitado con una maestría o un doctorado en trabajo social,
psicología o un campo relacionado o por una enfermera, residente o médico psiquiátrico que haya
recibido la atención adecuada. capacitación y supervisión en la entrega de CBT y PACT. La
capacitación en TCC se obtiene tradicionalmente a través de cursos, experiencia clínica y talleres
de educación continua. La capacitación en PACT generalmente se brinda en forma de un taller de
2 a 3 días que consta de didáctica, demostraciones en video y sesiones de juego de roles. La
supervisión, particularmente en los casos iniciales que se tratarán con PACT, es imprescindible, y
la consulta continua del equipo (similar a lo que se practica en la Terapia Dialéctica Conductual)
es un componente esperado de una entrega eficaz. La competencia en la administración del
tratamiento se puede medir mediante la Escala de Evaluación de la Terapia Cognitiva (CTRS;
Young & Beck, 1980). Actualmente se está desarrollando una versión adaptada del CTRS para
PACT.
Tres etapas de entrega de PACT y sesiones de refuerzo

La entrega de PACT se ha formulado para involucrar tres fases distintas además de una serie de
sesiones de refuerzo telefónicas y de hospitalización cara a cara después del alta psiquiátrica. En
la fase 1 (primeras sesiones 1 y 2), un proveedor de PACT involucra al paciente en el tratamiento
y primero planifica la seguridad del paciente dentro del entorno hospitalario. A continuación, se le
pide al paciente que brinde una narrativa (o historia) de suicidio que describa los detalles sobre la
crisis de suicidio más reciente que desencadenó la hospitalización. Luego, el proveedor de PACT
desarrolla en colaboración una conceptualización cognitiva basada en una revisión de la narración
(o historia) del intento de suicidio del paciente y obtiene una mejor comprensión del subdesarrollado
(p. ej., incapacidad para pedir ayuda).
y/o habilidades demasiado desarrolladas (p. ej., confianza excesiva en uno mismo y estoicismo) que
tienen más probabilidades de precipitar el modo suicida de un paciente. En la fase 2 (sesiones intermedias
3–4), un proveedor de PACT enseña estrategias cognitivas conductuales de afrontamiento dirigidas a
abordar las habilidades subdesarrolladas y sobredesarrolladas con mayor probabilidad de activar una
futura crisis de suicidio.
En la fase 3 (últimas sesiones 5-6), un proveedor de PACT adapta en colaboración el plan de

seguridad existente del paciente para su uso después del alta del hospital y revisa las estrategias de
prevención de recaídas para prevenir la recurrencia de los intentos de suicidio. Finalmente, se pueden
proporcionar hasta dos sesiones de refuerzo cara a cara durante la estadía del paciente hospitalizado, y
se brindan hasta cuatro sesiones de refuerzo telefónicas durante el período de 3 meses posterior al alta,
con énfasis principal en la vinculación con la atención posterior. El objetivo de esta fase es solidificar las
habilidades cognitivo-conductuales emergentes de los pacientes y mejorar su motivación e intención
conductual para participar en los tratamientos posteriores recomendados. En las siguientes secciones,
se proporciona una descripción más detallada de cada fase del tratamiento.
Fase temprana
Los principales objetivos de la fase temprana del tratamiento son: 1) construir una fuerte relación
terapéutica con el paciente; 2) desarrollar un plan de seguridad para que el paciente esté mejor equipado
en términos de manejo de una crisis de suicidio durante la estadía como paciente hospitalizado; 3)
solicitar al paciente que describa la narrativa asociada al intento de suicidio o episodio de ideación que
precipitó la hospitalización; 4) obtener una mejor comprensión de la motivación del paciente para vivir y
su preparación general para el cambio; y 5) desarrollar una conceptualización cognitiva a partir de la
narrativa del paciente.
En PACT, la construcción de relaciones es un proceso bastante rápido debido a la naturaleza a corto
plazo de la intervención; por lo tanto, es muy importante que el proveedor sea hábil para demostrar
empatía, autenticidad y consideración positiva incondicional. La evaluación de admisión está diseñada
intencionalmente para que la realice el mismo proveedor que brinda la intervención PACT, a fin de
garantizar la continuidad de la atención, mejorar su propio conocimiento de la historia del paciente y
fortalecer la relación. La programación flexible, la combinación de terapeutas cuando sea posible, la
adherencia al protocolo PACT pero la flexibilidad en su entrega, la consulta con asesores expertos y/o
compañeros, así como la participación de otras personas importantes cuando sea factible son estrategias
que pueden fortalecer potencialmente la relación general y la participación del paciente y cumplimiento.
La narración de la historia del suicidio es otro aspecto del tratamiento que brinda la oportunidad de
construir una relación con el paciente y comprender su trayectoria hacia el suicidio. Se le pide al paciente
que cuente una historia con un principio, un medio y un final para describir completamente las
circunstancias, pensamientos y sentimientos que resultaron en el intento de suicidio. El proveedor de
PACT explica que el propósito de contar la historia es obtener en colaboración una mejor perspectiva
sobre cómo surgieron las ideas suicidas y la decisión de intentar suicidarse. En la medida de lo posible,
el proveedor permanece en silencio para que el paciente tenga la oportunidad de
contar su historia, para ser verdaderamente escuchado y comprendido. Esta historia sirve
como base para la conceptualización cognitiva del caso que luego impulsa el plan de
tratamiento personalizado para el paciente. Por lo tanto, de manera similar a lo que sucede
en una sesión de exposición prolongada para pacientes traumatizados, el terapeuta PACT
guía al paciente a través del proceso de compartir sus experiencias el día del intento de
suicidio.
También es importante señalar que durante la primera sesión de PACT, se pone un
gran énfasis en la psicoeducación. El paciente es socializado en el formato, la estructura,
la entrega y el contenido del tratamiento PACT. Además, se cubren los siguientes dominios:
1) presentar al paciente el curso y la justificación del tratamiento y su papel como buscador
de tratamiento, con el importante recordatorio de que el objetivo principal de PACT es
prevenir futuros intentos de suicidio; y 2) familiarizar al paciente con las altas tasas de
abandono en psicoterapia y estrategias de resolución de problemas para maximizar la
participación en el tratamiento.
A lo largo de la entrega de la intervención, el proveedor mide la preparación del paciente
para el cambio, evalúa las respuestas emocionales y cognitivas al intento de suicidio
reciente (p. ej., pensamiento automovilístico: "Lamento que mi intento de suicidio no haya
funcionado"), lo que puede servir como un factor de riesgo para una eventual muerte por
suicidio (Henriques, Wenzel, Brown y Beck, 2005) y presta mucha atención a los factores
motivacionales (es decir, las razones para vivir) que pueden hacer que el paciente se
involucre y cumpla mejor con el tratamiento. El proveedor de PACT está familiarizado y se
siente cómodo con el uso de habilidades de entrevista motivacional (MI) y verifica las
actitudes y expectativas del paciente con respecto a la terapia hospitalaria para ayudar al
individuo a acercarse a la decisión de vivir (Miller & Rollnick, 2002). Además, se analizan
las experiencias pasadas con la terapia, los obstáculos percibidos por el paciente para
vivir y las estrategias para abordar estos obstáculos.
Durante la segunda sesión, se alienta al paciente a que describa nuevamente la
secuencia de eventos que resultaron en su decisión de morir. La tarea del proveedor de
PACT es ayudar al paciente, mediante el uso de preguntas socráticas, a obtener una mejor
comprensión de los pensamientos automáticos, las imágenes asociadas, las emociones y
los comportamientos que en conjunto resultaron en la decisión de morir por suicidio. Se
presta especial atención a los eventos específicos de la vida (p. ej., pérdida de una
relación), pensamientos e imágenes automáticas (p. ej., “estoy solo otra vez”) y emociones
(p. ej., sensación de ser rechazado) que activaron creencias fundamentales (p. ej., “ No
puedo ser amado”) y, además, el modo suicida (p. ej., “Mi vida es un desperdicio, debo
terminar con mi dolor”). El proveedor guía al paciente en el proceso de una mejor
comprensión y articulación de su enfoque de resolución de problemas (p. ej., evitativo
aislándose) en respuesta al evento activador (p. ej., marido que tiene una aventura
extramatrimonial). Además, se revisa la evaluación cognitiva del paciente de las razones
para morir y las razones para vivir poco antes del intento de suicidio. Toda esta información
se utiliza luego con el fin de generar una conceptualización cognitiva del caso y,
posteriormente, compartirla con el paciente. Una conceptualización cognitiva se basa en
una revisión narrativa cuidadosa o un análisis en cadena de los eventos de la vida y los
pensamientos, imágenes, emociones y comportamientos automáticos asociados que conducen al intento d
Fase media
Las sesiones que se ofrecen durante la fase intermedia de PACT se personalizan según las
necesidades únicas de cada individuo suicida. La información obtenida de la evaluación
inicial, así como durante la fase inicial del tratamiento (a través de la narrativa del suicidio y la
conceptualización colaborativa asociada) se utiliza para determinar las habilidades
subdesarrolladas y sobredesarrolladas del paciente que resultan específicamente en la
activación del modo suicida. Por ejemplo, el paciente puede haber demostrado habilidades
de regulación de emociones deficientes (es decir, capacidad subdesarrollada para regular
emociones intensas) y habilidades obsesivas fuertes (es decir, capacidad demasiado
desarrollada para reflexionar sobre emociones negativas).
En general, la fase intermedia del tratamiento se enfoca en uno o más de los siguientes
dominios que reflejan habilidades subdesarrolladas o sobredesarrolladas comúnmente
observadas en individuos suicidas: 1) estrategias de afrontamiento, autoeficacia y resolución
de problemas; 2) regulación emocional; 3) desesperanza donde las razones para morir pesan
más que las razones para vivir; 4) falta percibida o real de apoyo social o uso inadecuado del
apoyo social existente; 5) capacidad aprendida para la violencia autodirigida y motivación
para repetir; y/o 6) problemas relacionados con el cumplimiento asociados con la atención
médica y/o psiquiátrica. Si bien está más allá del alcance de este capítulo describir las
estrategias de tratamiento cognitivo-conductual asociadas con cada uno de estos dominios, a
continuación se destacan varias áreas terapéuticas.
Por ejemplo, una de las estrategias para infundir esperanza durante la entrega de PACT
es guiar al paciente a través de la construcción de un Kit de Esperanza (ver Capítulo 5), que
consiste en una colección de experiencias de vida positivas y aspiraciones futuras que sirven
para recordarle a la paciente por qué su vida es valiosa y vale la pena vivirla.
La caja de la esperanza puede tomar muchas formas, como una caja física real que el
paciente decora con palabras inspiradoras y llena con imágenes y recuerdos, una colección
de tarjetas del tamaño de una billetera que enumeran logros importantes y fortalezas
personales, o un video casero que muestra recuerdos positivos y encuentros con seres
queridos. Otros ejemplos del contenido de la caja de esperanza incluyen una medalla recibida
después de Vietnam (un recordatorio de un éxito anterior), una foto de la boda de una hija
(un recordatorio de un momento feliz), el número de teléfono de un terapeuta (un recordatorio
del apoyo disponible) , una imagen de uno mismo cuando era más joven (un recordatorio de
una época más plena y/o libre de preocupaciones: esperanza para el futuro) y los nombres
de los nietos (una razón actual para vivir). El proceso de construcción de la caja de la
esperanza ayuda al paciente a modificar las creencias básicas inútiles, indefensas y
desagradables, mientras que el acto de mirar a través de la caja de la esperanza sirve para
recordar a los pacientes las razones para vivir. En última instancia, la caja de esperanza
funciona como una representación física de las razones para vivir del paciente que le da al
paciente algo tangible para hacer y reflexionar mientras sufre un período de angustia extrema, como una crisi
Otra estrategia de PACT es ayudar al paciente a fortalecer sus estrategias de resolución
de problemas, ya que la resolución efectiva de problemas es una de las mejores formas de
afrontar los problemas de la vida. Para que este objetivo se cumpla en el tratamiento, el
proveedor de PACT primero educa al paciente sobre la relación directa entre la incapacidad percibida
para resolver los problemas de la vida y la decisión de utilizar el suicidio como una solución
permanente para estos problemas. El paciente recibe más información sobre cómo las emociones
perturbadoras y/o extremas pueden dar lugar a patrones de resolución de problemas irracionales,
evasivos y/o impulsivos que precipitan o exacerban los intentos de suicidio. Luego, el proveedor
y el paciente usan la conceptualización del caso cognitivo correspondiente al intento de suicidio
más reciente para identificar métodos y patrones de resolución de problemas que fueron
ineficaces o solo parcialmente efectivos durante la crisis de suicidio más reciente.
A través de esta secuencia de lecciones, se lleva al paciente, más o menos suavemente, a darse
cuenta de que el intento de suicidio más reciente fue un método no funcional para resolver un
problema de la vida. Idealmente, para el paciente acompañar esta comprensión es la comprensión
de que las habilidades efectivas para resolver problemas son esenciales para prevenir un futuro
intento de suicidio.
Al enseñar a los pacientes sobre el proceso de resolución de problemas, los proveedores
describen y revisan los siguientes pasos: 1) identificar y enumerar los problemas; 2) priorización
de problemas; 3) generar alternativas y planes (con énfasis en variedad y cantidad); 4) sopesar
los pros y los contras de las soluciones propuestas; 5) elaborar tareas discretas para lograr la
meta; y 6) llevar a cabo la solución elegida y evaluar su resultado (Nezu, Nezu, & D'Zurilla, 2007).
Además de enseñar al paciente sobre el proceso de resolución de problemas y los efectos de las
emociones en la resolución de problemas, los proveedores enseñan a los pacientes que las
circunstancias externas también afectan la capacidad de resolver problemas de manera efectiva.
Por ejemplo, el concepto de distanciamiento (Wright et al., 1993) se usa para demostrar que las
habilidades de resolución de problemas de una persona pueden mejorar mientras se encuentra
en un entorno hospitalario seguro y terapéutico. Para ilustrar este concepto, se alienta al paciente
a pensar en cómo estar lejos de los estresores ambientales que precipitaron el intento de suicidio
es un beneficio importante de la hospitalización porque le da al paciente cierta distancia y una
perspectiva diferente de los estresores. Con una perspectiva diferente, el paciente puede pensar
en diferentes formas (es decir, planes alternativos) para hacer frente a los factores estresantes.
Además, al pensar en los aspectos positivos asociados con el tratamiento hospitalario, el paciente
puede ver la hospitalización desde una perspectiva curativa más positiva, lo que permite un
afrontamiento más positivo.
En resumen, el mensaje más importante que debe transmitirse en la fase intermedia del
tratamiento es que el suicidio es solo una opción para hacer frente a los factores estresantes de
la vida y que las opciones alternativas también merecen consideración. A los pacientes se les
puede proporcionar una copia del libro Choosing to Live (Ellis y Newman, 1996) como un recurso
de autoayuda que destaca temas similares discutidos durante la terapia.
Fase Final
Los objetivos de la fase final del tratamiento (antes del alta psiquiátrica) son dos: 1) revisar las
estrategias de prevención de recaídas y completar con éxito una tarea de prevención de recaídas
(es decir, demostrando la capacidad de utilizar las habilidades aprendidas y/o practicadas en
etapas anteriores). sesiones); y 2) planificar la seguridad después de la salida del hospital.
Para comenzar con el segmento de terapia de prevención de recaídas, el proveedor de

PACT brinda psicoeducación sobre el significado y el propósito de la prevención de recaídas.
Usando estrategias de MI, el proveedor de PACT solicita permiso para continuar con esta
fase final del tratamiento. En la primera etapa de la tarea de prevención de recaídas, se le
indica al paciente que recuerde y vuelva a contar la narración del suicidio que se cubrió en la
primera fase del tratamiento. Se le puede decir al paciente que el propósito de volver a contar
la historia es refrescar la memoria tanto del paciente como del proveedor sobre lo que se
discutió durante la fase anterior del tratamiento. El proveedor de PACT escucha atentamente
esta historia y toma notas. A continuación, se le pide al paciente que vuelva a contar la
historia, pero esta vez que se detenga en el camino para explorar en colaboración estrategias
alternativas que podrían haberse implementado y opciones alternativas que podrían haberse
tomado para cambiar el resultado de la historia del suicidio.
El propósito de este ejercicio es mostrarle al paciente que incluso con el más mínimo
cambio en pensamientos, emociones y/o comportamientos, son posibles diferentes resultados
además del suicidio. Otro objetivo terapéutico es mejorar la autoeficacia percibida de los
pacientes y la resolución de problemas durante una futura crisis de suicidio. Por ejemplo, un
paciente puede estar experimentando dolor emocional y, para sobrellevarlo, puede
automedicarse con alcohol. Sintiéndose culpable por volver a cometer un desliz y beber, el
paciente comienza a tener el siguiente pensamiento: “Mi familia estaría mejor sin mí”.
Los sentimientos de culpa y vergüenza activan las emociones negativas de desesperación y
desesperanza, y junto con los pensamientos automáticos negativos en el contexto de la
creencia central de que “soy débil”, se activa el modo suicida. Utilizar la tolerancia a la
angustia o las habilidades para calmarse a sí mismo podría haber sido un pequeño cambio
con un gran impacto, posiblemente evitando la activación del modo suicida. Por ejemplo, el
paciente podría haber reestructurado el pensamiento automático de la siguiente manera:
“Algunos de los miembros de mi familia estarían mejor sin mí, pero mi hija pequeña no puede
crecer sin su padre”.
El último paso para la tarea de prevención de recaídas es que el paciente imagine un
futuro escenario de crisis suicida para que él o ella pueda demostrar, mediante el uso de las
habilidades aprendidas, habilidades efectivas de manejo de crisis. Básicamente, se le pide al
paciente que se exponga a sí mismo de manera que pueda planificar y prepararse de manera
efectiva, con la ayuda del proveedor de PACT, para un futuro escenario de crisis suicida. Si
el paciente evita y/o no puede generar una historia hipotética que involucre la activación del
modo suicida, el proveedor de PACT puede ayudar activamente con la tarea. El tratamiento
a menudo se considera completo cuando el paciente puede mostrar una capacidad adecuada
para hacer frente a un futuro episodio suicida imaginado.
Finalmente, durante esta fase del tratamiento, se ayuda al paciente con la formulación
de un plan de seguridad por escrito que sea colaborativo y factible. Para comenzar, el
terapeuta explora los intentos y desafíos previos del paciente para mantener la seguridad.
Luego, el terapeuta guía al paciente para que desarrolle una lista de estrategias de
afrontamiento (incluidas las aprendidas durante la fase intermedia de la terapia) para utilizar
en caso de una futura crisis suicida. El plan de seguridad debe incluir números de teléfono importantes,
incluida la información de contacto de un proveedor, un proveedor de guardia si está disponible, un

hospital psiquiátrico de emergencia local que atiende las 24 horas y al menos una línea directa de
crisis como 1-800-273-TALK (8255), la Línea Nacional de Prevención del Suicidio. El paciente y el
proveedor de PACT pueden firmar el plan de seguridad y se hacen múltiples copias para compartir
con familiares y/o amigos, si así lo desean.
Una vez completadas las sesiones de hospitalización, se aclara que la intervención de PACT es
solo un primer paso en la recuperación y que se necesitan apoyo y servicios adicionales. Por lo tanto,
se enfatiza continuamente la importancia del seguimiento con atención ambulatoria después del alta.
Participar en el cuidado posterior es un paso más importante para prevenir una recaída. Los servicios
y recursos de atención posterior están disponibles con la orientación del equipo de tratamiento para
pacientes hospitalizados. Los servicios se adaptan al nivel de preparación para el cambio del
paciente. Se exploran las barreras percibidas para la atención y se recomienda encarecidamente
buscar ayuda en momentos de necesidad.
Extensión de la terapia para pacientes hospitalizados:

Sesiones de refuerzo y cuidado posterior
A menudo, las estadías psiquiátricas para personas suicidas son muy breves y, por lo tanto, es
posible que no haya oportunidad de proporcionar sesiones de refuerzo para pacientes hospitalizados
según sea necesario, luego de completar las tres fases de PACT. Sin embargo, en situaciones en las
que sea factible, el proveedor de PACT puede ofrecer sesiones de refuerzo para pacientes
hospitalizados a fin de ayudar aún más al paciente a practicar las habilidades aprendidas. Dado el
formato manual de PACT, generalmente se ofrecen hasta dos sesiones de refuerzo; sin embargo, la
decisión sobre el número de sesiones de refuerzo para ofrecer fuera del contexto de un estudio de
investigación se deja en última instancia al proveedor de PACT.
Después del alta, el proveedor de PACT mantiene la comunicación con el paciente hasta por 3
meses a través de sesiones telefónicas de refuerzo programadas regularmente. El propósito de estas
llamadas es mantener el contacto terapéutico durante un período de alto riesgo, solidificar las
habilidades cognitivas conductuales emergentes de las personas y mejorar la motivación y la intención
conductual para participar en los tratamientos y servicios de postratamiento recomendados. Debido
a que los pacientes a menudo continúan experimentando síntomas psiquiátricos graves y deterioro
del funcionamiento en el momento del alta hospitalaria, la participación en el tratamiento de
seguimiento puede ser fundamental para abordar los síntomas no resueltos. En este momento, los
principios de EM se utilizan como una estrategia central para mejorar la utilización de los servicios de
salud mental después de la hospitalización.
Originalmente descrito por Miller (1983) y discutido más completamente en un texto seminal de
Miller y Rollnick (2002, p. 25), MI es un “método directivo centrado en el cliente para mejorar la
motivación intrínseca para cambiar explorando y resolviendo la ambivalencia. ” El enfoque de MI
tiene como objetivo eliminar las barreras internas para obtener ayuda.
Los proveedores de PACT establecen un clima de apoyo y sin confrontación en el que las personas
se sienten cómodas al considerar sus propias razones a favor y en contra de la búsqueda de un
cambio o tratamiento y cómo su comportamiento o estado de salud actual afecta su capacidad para
lograr sus objetivos de vida o vivir sus valores fundamentales.
Desafíos clínicos comunes y

Barreras de implementación
Desafíos clínicos
Evitación emocional
Un desafío clínico común ocurre cuando el paciente permanece emocionalmente distante

de los pensamientos y sentimientos que precipitaron el intento de suicidio. Por supuesto,
es comprensible que la decisión de quitarse la vida y la experiencia del intento de suicidio
sean eventos vitales traumáticos con recuerdos asociados que generalmente son dolorosos
y, por lo tanto, evitados. Para abordar este desafío, el proveedor de PACT le pide al
paciente que describa los pensamientos y emociones específicos experimentados
inmediatamente antes de intentar suicidarse. Si el paciente habla en generalidades o se
sale del tema, el proveedor de PACT procede a llevar al paciente paso a paso a través de
la narración del suicidio, preguntándole por los pensamientos y sentimientos precisos
experimentados en cada momento. Se educa al paciente sobre el papel de la evitación en
el procesamiento de los recuerdos dolorosos y la función terapéutica de “digerir” (es decir,
procesar) la experiencia revisándola en un entorno terapéutico seguro.
Mantener el enfoque del tratamiento en la prevención del suicidio Otro desafío
clínico en la prestación de PACT está relacionado con su enfoque específico en la prevención

del suicidio. Como se indicó anteriormente, el objetivo principal de la intervención es prevenir
un futuro intento de suicidio mediante el tratamiento directo de los factores que contribuyen a
los intentos de suicidio (en lugar de tratar los síntomas psiquiátricos indirectamente relacionados,
como el estado de ánimo deprimido). Sin embargo, a pesar de haber sido educados desde el
principio sobre el enfoque específico del tratamiento, la naturaleza caótica de la vida de algunos
pacientes los lleva a discutir temas adicionales, que pueden o no estar relacionados con su
intento de suicidio, por ejemplo, problemas maritales, abuso de sustancias. trastornos
relacionados, conflicto con los supervisores de trabajo y/o el equipo de tratamiento de pacientes
hospitalizados. Si bien algunos de estos problemas pueden relacionarse con la activación del
modo de suicidio de un paciente y, por lo tanto, serían material apropiado para una sesión de
PACT, el tiempo limitado disponible en las sesiones de PACT requiere que el proveedor redirija
a los pacientes al material relevante relacionado con el suicidio cuando comiencen a desviarse
del tema. El proveedor puede recordar amablemente al paciente el alcance del tratamiento y
alentarlo a discutir cualquier tema no relacionado durante las sesiones grupales de pacientes
hospitalizados o en otro tipo de tratamiento de salud mental.
Negación de intento de suicidio
Puede haber ocasiones durante el tratamiento en las que el paciente niegue o desprecie
la gravedad del intento de suicidio. En esta situación, el proveedor de PACT podría educar
al paciente sobre cómo se define generalmente un intento de suicidio, y aún así cumplir
con resistencia a que el paciente acepte el evento como un intento de suicidio. Por ejemplo,
considere la historia de un paciente que había decidido suicidarse pegándose un tiro en la cabeza.
Aunque había tomado la decisión de suicidarse e incluso había apuntado el arma hacia su cabeza,
cambió de opinión y decidió abortar el intento antes de apretar el gatillo. Desafortunadamente, el
arma se disparó cuando estaba en el proceso de guardarla y accidentalmente se disparó en la
cara.
Durante el tratamiento, este paciente en particular se negó a considerar el hecho de que su historia
indicaba claramente un intento de suicidio abortado.
En tales casos, se aconseja a los proveedores que inicialmente coincidan con el lenguaje del
paciente al referirse al motivo de la hospitalización psiquiátrica (p. ej., “su disparo accidental
reciente”). Referirse al evento como una "crisis suicida" también puede ser apropiado y más
aceptable para los pacientes que se sienten incómodos con el término "intento de suicidio".
Además, puede ser útil cambiar el lenguaje cuando se discuta la justificación de la actividad de la
historia del suicidio. Por ejemplo, si el paciente explica que él o ella en realidad no tuvo la intención
de suicidarse, puede ser útil enmarcar la narración de la historia como una necesidad de
comprender las circunstancias que desencadenaron la hospitalización del paciente (a diferencia
del intento de suicidio). ), con el fin de ayudar a prevenir futuras hospitalizaciones o crisis
relacionadas con el suicidio en el futuro.
A lo largo del tratamiento, es importante estar al tanto de los cambios en el lenguaje del cliente
con respecto al intento de suicidio, así como su nivel informado de intención de morir. No es raro
que un paciente que niega rotundamente un intento en la sesión inicial admita algún nivel de
intención al final del tratamiento, cuando se ha establecido una relación de mayor confianza entre
el paciente y el proveedor.
Por lo tanto, aunque es importante hacer coincidir el lenguaje del paciente con respecto al intento
inicialmente, también puede ser constructivo y curativo ayudar al paciente a comprender cualquier
intención real de morir que experimentó y alentar el uso de un lenguaje que refleje con precisión
la intención. en el momento.
Barreras en la Implementación
Hay varias barreras complejas y multifacéticas para implementar el protocolo PACT en entornos
de pacientes hospitalizados. La primera categoría de barreras se refiere a quienes implementan
el tratamiento: los miembros del personal de pacientes hospitalizados. Los proveedores de salud
conductual en entornos de hospitalización pueden variar significativamente entre sí en términos
de nivel educativo, disciplina, capacitación y exposición clínica al suicidio (Bongar & Harmatz,
1989; Feldman & Freedenthal, 2006). Los proveedores pueden tener diferentes enfoques y
técnicas para brindar servicios a pacientes suicidas que no son totalmente congruentes con las
técnicas utilizadas en PACT. Además, los enfoques multidisciplinarios de los entornos de pacientes
hospitalizados, las actitudes y opiniones del personal relacionadas con los tratamientos
manualizados, las creencias con respecto a las personas suicidas, el agotamiento profesional, la
ansiedad en torno al riesgo y la responsabilidad del suicidio, y la pericia y experiencia del
proveedor podrían afectar la implementación de este nuevo tratamiento. Por lo tanto, después de
la difusión, PACT puede requerir cierta adaptación para que sea accesible y relevante para los múltiples
disciplinas y niveles educativos de los proveedores en un entorno típico de hospitalización psiquiátrica.
La segunda categoría de barreras para la implementación de PACT se refiere a la viabilidad de la

prestación del tratamiento en el entorno de los pacientes hospitalizados. Los pacientes pueden tener una
disponibilidad limitada para participar en el protocolo de tratamiento debido a sus horarios de programación diarios.
Los pacientes pueden tener un estado de alerta deteriorado y una participación deficiente posterior en el
tratamiento como efecto secundario de los medicamentos necesarios. Es importante abordar estas
inquietudes sobre la viabilidad y el parto consultando al personal de pacientes hospitalizados y obteniendo
sus comentarios y sugerencias sobre el mejor método y momento de parto.
El aumento de la comunicación entre el personal de pacientes hospitalizados y los proveedores de PACT
sobre cómo encajar mejor PACT en el programa de tratamiento existente puede aumentar la conciencia y
el apoyo del personal para la intervención. Las reacciones del personal de pacientes hospitalizados al
protocolo PACT también se pueden procesar durante las reuniones del equipo para aumentar la motivación,
el compromiso y la adherencia general al protocolo. La participación en un grupo de consulta de apoyo
puede servir como factor motivador para la implementación de PACT, especialmente para aquellos
proveedores que están experimentando agotamiento profesional.
La tercera categoría de barreras para la implementación de PACT se refiere a la participación del

paciente en el tratamiento. Los pacientes que ingresan de forma involuntaria pueden experimentar tasas de
suicidio más altas y pueden tener más dificultades para participar en el tratamiento debido a la poca
preparación para el cambio. Los proveedores deben prestar especial atención al nivel de participación de
cada paciente en el tratamiento porque la participación temprana puede tener un efecto profundo en la
minimización de las recaídas. Las dificultades para participar en el tratamiento pueden deberse a una
variedad de razones, incluidos los problemas para adaptarse al entorno de los pacientes hospitalizados y
un bajo nivel de preparación para el cambio, que a su vez está asociado con factores como la reacción al
intento de suicidio, la autoeficacia percibida, el nivel de apoyo social, razones para vivir, esperanza y
recursos disponibles y apropiados.
Además de los tres tipos de barreras de implementación discutidas en esta sección, es importante tener
en cuenta que PACT puede no ser una opción de tratamiento adecuada para todos los pacientes
hospitalizados con tendencias suicidas. Es posible que PACT no aborde adecuadamente las necesidades
de los pacientes psicóticos activos, los pacientes que experimentan una incapacidad médica grave o los
pacientes con deterioro cognitivo grave. Otros tipos de pacientes con diferentes presentaciones de síntomas
pueden no ser apropiados para PACT. Por ejemplo, un paciente que no muestra motivación para el cambio
o que se arrepiente de haber sobrevivido al intento de suicidio puede mostrar una respuesta menos
favorable a PACT, especialmente en comparación con un paciente que se arrepiente de haber intentado
suicidarse. Además, la entrega acelerada y la brevedad del tratamiento PACT pueden no abordar
adecuadamente un modo específico de suicidio severamente arraigado, como el que se encontraría en un
individuo que tuvo múltiples intentos combinados con niveles severos de depresión y desesperanza. Para
dar cuenta de los modos de suicidio arraigados, así como para brindar a los pacientes los niveles máximos
de apoyo después del alta, los proveedores de PACT trabajan para alentar y motivar a todos los pacientes
a vincularse con los servicios de atención posterior ambulatorios inmediatamente después del alta.
Resumen
La Terapia Cognitiva Post Admisión (PACT) es un programa de tratamiento cognitivo-
conductual integral pero breve para pacientes internados que ha sido diseñado específicamente
para pacientes ingresados debido a ideación suicida y/o intento de suicidio. PACT es una
adaptación de un tratamiento conductual cognitivo ambulatorio eficaz para la prevención del
suicidio que fue desarrollado originalmente por Aaron Beck y Gregory Brown en la Universidad
de Pensilvania. PACT es un enfoque prometedor, novedoso y factible que aprovecha al
proporcionar psicoterapia individual inmediata a pacientes en riesgo después de su
hospitalización. Además, PACT tiene como objetivo aumentar la vinculación con la atención
posterior dentro de los primeros 3 meses posteriores al alta psiquiátrica mediante la entrega
de una serie de sesiones telefónicas de refuerzo. PACT se encuentra actualmente en
evaluación en un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico, pero es importante señalar
que los componentes del tratamiento asociados con PACT se basan en prácticas de TCC
basadas en evidencia que anteriormente resultaron efectivas para pacientes suicidas. Mientras
tanto, se alienta a los proveedores de pacientes hospitalizados a considerar la implementación
de PACT o, al menos, algunos de sus componentes de tratamiento basados en evidencia.
Agradecimientos
Nos gustaría agradecer a los miembros del servicio militar y sus familiares que amablemente
aceptaron participar en nuestros estudios de investigación, durante su hospitalización, para
ayudar con el desarrollo y la difusión de la Terapia Cognitiva Posterior al Ingreso. Además,
estamos agradecidos por el apoyo brindado a nuestro equipo de investigación por el Centro
Médico Militar Nacional Walter Reed y el Ft. Belvoir Community Hospital, particularmente
debido al liderazgo del teniente coronel Geoffrey Grammer y la Dra. Jennifer Weaver.
Finalmente, nos gustaría reconocer la asistencia en la investigación de Kacie Armstrong y
Katheryn Ryan.
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Siete
Prevención
Suicidio
Intentos en
Configuración militar
craig j bryan

M.David Rudd

LA UNIVERSIDAD DE MEMPHIS
Los suicidios entre los miembros de las Fuerzas Armadas de los EE. UU. se han más que
duplicado desde 2004, y ahora el suicidio se ubica como la segunda causa principal de muerte
entre el personal militar (Ramchand, Acosta, Burns, Jaycox y Pernin, 2011). Históricamente, las
tasas de suicidio entre el personal militar han sido más bajas que la tasa de suicidio entre la
población general de EE. UU., aunque las comparaciones directas de la tasa de suicidio militar
con la tasa de suicidio civil se complican por una serie de factores.
En primer lugar, existen diferencias demográficas considerables entre los militares y la población
en general: los militares en general son más jóvenes y tienen una mayor proporción de hombres
y caucásicos que la población en general. Debido a que la edad, el género y la raza son factores
de riesgo importantes para el suicidio, se deben hacer los ajustes apropiados antes de poder
hacer las comparaciones. En segundo lugar, los procedimientos para informar datos relacionados
con el suicidio varían entre las regiones geográficas y los estados, y entre los estados y el
Departamento de Defensa (DOD). Como resultado, las estadísticas disponibles sobre intentos de
suicidio no se derivan de métodos o bases de datos de vigilancia estandarizados. Relacionado
con esto, las estadísticas de suicidios a menudo son reportadas mensualmente por los militares
en “tiempo real”, mientras que las estadísticas de suicidios para la población general tienden a
retrasarse algunos años (es decir, las cifras de suicidios de 2013 para la población general de
EE. disponible hasta al menos 2015 o 2016). Por lo tanto, es difícil contextualizar las tendencias
recientes en los suicidios militares en relación con la población general de los EE. UU. Finalmente,
debido a que el personal militar está incluido como parte de las estadísticas de población general de los EE.
Prevención de intentos de suicidio en las fuerzas armadas 111
los suicidios pueden contarse dos veces, tanto en la tasa de suicidio militar como en la tasa de población
general. Debido a estos problemas, las comparaciones directas de las tasas de suicidio de “militares
versus civiles” generalmente no son factibles.
A pesar de estas limitaciones, no hay duda de que la brecha histórica entre las tasas de suicidio de
los militares y la población en general se ha cerrado durante la última década. Al ajustar las diferencias
demográficas (es decir, edad, sexo, raza), la tasa de suicidio ajustada para la población general de EE.
UU. tradicionalmente ha rondado el 19 por 100 000, mientras que la tasa de suicidio militar ha rondado
el 10 por 100 000 (Ramchand et al., 2011). ). Sin embargo, a partir de 2004, la tasa de suicidio militar
comenzó a aumentar y superó la tasa ajustada de la población general en 2008; se ha mantenido por
encima del 20 por 100.000 desde entonces (Departamento de Defensa, 2011). Los suicidios han
aumentado en todas las ramas del servicio, aunque el Ejército y la Infantería de Marina han experimentado
un aumento relativamente mayor. Durante el mismo tiempo, la tasa de suicidios de la población general
de los EE. UU. también ha aumentado (Centros para el Control de Enfermedades, 2013), muy
probablemente debido a la recesión económica sostenida en los Estados Unidos, aunque este aumento
general ha sido de una magnitud mucho menor a medida que en comparación con lo visto en el ejército.
No hay una sola razón que explique el repentino aumento de los suicidios militares; más bien, una
interacción compleja de múltiples factores y variables contribuye a los intentos de suicidio en el ejército.
Investigaciones recientes centradas en la ideación suicida militar y los intentos de suicidio han revelado
que muchos de los factores de riesgo y protección que se han establecido para los pensamientos y
comportamientos violentos autodirigidos en la población general también se aplican a los militares y
pueden conceptualizarse utilizando el modo suicida. , como se describe en detalle en el Capítulo 4, las
. En cuanto
muertes en el ejército ocurren principalmente entre hombres caucásicos, siendo
a los factores las armas de fuego
predisponentes, el
el suicidio
método más utilizado (DOD, 2011). La violencia autodirigida previa, especialmente los intentos de
suicidio que ocurrieron antes del servicio militar, se asocian con un riesgo significativamente mayor de
intentos de suicidio durante el servicio militar (Bryan, Bryan, Ray-Sannerud, Etienne y Morrow, en
prensa). El personal militar que ha sido víctima de violencia interpersonal, como agresión sexual o
violencia doméstica, tiene más probabilidades de experimentar pensamientos suicidas e intentos de
suicidio, y la victimización repetida aumenta cada vez más el riesgo (Bryan, McNaughton-Cassill, Osman
y Hernandez, 2013). De manera similar, la lesión cerebral traumática (TBI, por sus siglas en inglés),
especialmente dos o más TBI de por vida, se asocia con una mayor probabilidad de ideación suicida
reciente y de por vida (Bryan & Clemans, 2013). De acuerdo con la teoría de la vulnerabilidad a los
fluidos, estos factores predisponentes aumentan la probabilidad de que los miembros del servicio se
vuelvan suicidas, especialmente cuando experimentan factores estresantes agudos.
Los problemas interpersonales, como las fallas en las relaciones o los conflictos con los demás, son
los factores estresantes más comunes que preceden inmediatamente a los intentos de suicidio y las
muertes por suicidio en el personal militar, aunque los problemas financieros, las lesiones físicas y los
problemas legales o disciplinarios también son muy comunes (Bryan & Rudd, 2012; DOD , 2011).
Después de regresar del despliegue, los problemas de reintegración y reajuste, como conflictos familiares
o problemas financieros, se asocian de manera similar con una mayor probabilidad de ideación suicida
(Kline, Ciccone, Falca-Dodson, & Black, CM, &
112 Craig J. Bryan y M. David Rudd
Losonczy, M., 2011). Los factores estresantes agudos como estos están estrechamente relacionados
con los intentos de suicidio en el personal militar y sirven como activadores del modo suicida.
En cuanto al modo suicida activo, también se han observado similitudes entre poblaciones
militares y no militares. En el dominio emocional, la depresión severa, el estrés postraumático y la
culpa se asocian con un mayor riesgo de intentos de suicidio (Bossarte et al., 2012; Bryan, Clemans,
Hernandez, & Rudd, 2013; Bryan, Morrow, Etienne, & Ray-Sannerud , 2013; Rudd, Goulding y Bryan,
2013).
En el dominio del comportamiento, más de una cuarta parte del personal militar que muere por
suicidio estaba intoxicado o abusaba de sustancias en el momento de la muerte (Logan, Skopp,
Karch, Reger y Gahm, 2012), y las autolesiones no suicidas son sobrerrepresentado en personal
militar con ideación suicida e intentos de suicidio (Bryan & Bryan, en prensa). En el ámbito físico, el
insomnio y la duración del sueño muy breve se asocian tanto con la ideación suicida como con futuros
intentos de suicidio (Luxton et al., 2011; Ribeiro et al., 2012). Finalmente, en el dominio cognitivo, la
carga percibida (Bryan, 2011; Bryan, Clemans, & Hernandez, 2012; Bryan, Morrow, Anestis, & Joiner,
2010), la percepción de que nadie se preocupa por él o ella (Bryan, 2011; Bryan, McNaughton-Cassill,
& Osman, 2013) y desesperanza (Bryan, Ray Sannerud, Morrow, Etienne, 2013a).
Sin embargo, la relación de los despliegues en general, y la exposición al combate en particular,

con la violencia autodirigida no es tan sencilla como se suele suponer.
En algunos estudios, la exposición al combate se asocia directamente con un mayor riesgo de
ideación suicida e intentos de suicidio entre los veteranos militares, aunque la relación es generalmente
de muy pequeña magnitud (Fontana, Rosenheck y Brett, 1992; Rudd, en prensa; Maguen et al. .,
2012; Sareen et al., 2007; Thoresen y Mehlum, 2008). Por el contrario, los datos militares sugieren
que el despliegue y la exposición al combate no son factores de riesgo de intentos de suicidio o
muertes por suicidio entre el personal militar (DOD, 2011), y algunos estudios no han logrado
encontrar una relación directa entre la exposición al combate y la ideación suicida y los intentos de
suicidio. entre el personal militar activo (Bryan et al., 2013; Griffith & Vaitkus, 2013; LeardMann et al.,
2013). Además, menos de uno de cada seis miembros del personal militar que ha realizado un intento
de suicidio informa haber pensado en el combate el día en que intentó suicidarse (Bryan & Rudd,
2012), y el predictor más fuerte de ideación suicida después de un despliegue es la ideación suicida
que ocurrió antes de un despliegue (Griffith & Vaitkus, 2013). Este último hallazgo sugiere que el
despliegue y la exposición al combate pueden contribuir relativamente menos a la violencia autodirigida
que otras vulnerabilidades preexistentes.
Una revisión narrativa y un metanálisis realizados recientemente brindan cierta claridad sobre el
tema de los predictores relacionados con el despliegue y el combate de los resultados relacionados
con el suicidio entre el personal militar y los veteranos (Bryan et al., 2014). En esta revisión, Bryan et
al. señaló que los estudios que utilizaron el historial de despliegue como variable predictiva
generalmente dieron como resultado tamaños de efecto muy pequeños con hallazgos nulos, mientras
que los estudios que utilizaron la exposición al combate como variable predictiva generalmente dieron
como resultado efectos algo más grandes (aunque aún pequeños) con hallazgos mixtos. Los estudios
que evaluaron específicamente la exposición a asesinatos, muertes y atrocidades encontraron el mayor efecto
tamaños e informaron consistentemente hallazgos estadísticamente significativos. Bryan et al.

concluyó que las diferencias en los esquemas de medición probablemente explicaron los resultados
aparentemente dispares entre los estudios. De manera más crítica, señalaron que la exposición a
tipos muy específicos de traumas relacionados con el despliegue (asesinato y muerte) se
relacionaron consistentemente con la muerte por suicidio, los intentos de suicidio y la ideación
suicida. Tomados en conjunto, estos hallazgos sugieren que ciertos tipos de exposición al combate
pueden servir como predisposiciones a largo plazo para el riesgo de suicidio, similar a otros
eventos traumáticos, pero probablemente no sirven como desencadenantes agudos de crisis
suicidas. La exposición al combate puede servir como un factor de riesgo a largo plazo o
relativamente distante para el suicidio al sensibilizar o aumentar la vulnerabilidad de los miembros
del servicio a otros factores de riesgo, como la culpa o el autodesprecio (Bryan, Morrow, Etienne y
Ray-Sannerud, 2013) , que aumentan la probabilidad de activación del modo suicida.
Comprender la violencia autodirigida en el

contexto de las fuerzas armadas
Aunque los factores de riesgo de la ideación suicida y los intentos de suicidio son similares para
los grupos militares y no militares, el contexto cultural dentro del cual ocurren estos pensamientos
y comportamientos difiere considerablemente. Comprender estas dinámicas culturales y estos
problemas puede ser fundamental para el proceso de tratamiento, ya que los antecedentes
culturales de un paciente pueden influir en la forma en que experimenta angustia emocional, y su
entorno social puede dar forma a la trayectoria de recuperación con el tiempo. La cultura de las
fuerzas armadas de EE. UU. difiere en muchos aspectos de la cultura de la población general de
EE. UU. (Bryan, Jennings, Jobes y Bradley, 2012). Los militares, por ejemplo, valoran mucho y
refuerzan explícitamente la fuerza, el elitismo, la resiliencia, la fortaleza mental, el autosacrificio y
la autosuficiencia. En las fuerzas armadas, existe una expectativa explícita e implícita de que el
personal pueda manejar sus emociones, resolver problemas por sí mismo y minimizar el impacto
de estos problemas en sus compañeros de trabajo y deberes laborales. Dentro de dicha cultura,
las personas que no pueden cumplir con estas expectativas y manejar eficazmente su angustia
emocional pueden ser vistas como débiles o deficientes, lo que puede conducir al ostracismo o al
rechazo por parte de la unidad. De acuerdo con estas normas culturales, el orgullo y la percepción
de que uno es respetado y valorado por los demás están asociados con una ideación suicida
menos severa entre el personal militar (Bryan & Hernandez, en prensa; Bryan, Ray-Sannerud,
Morrow, & Etienne, 2013b).
En contraste con la perspectiva basada en las fortalezas de la cultura militar, la cultura de la

salud mental tiene una orientación clínica y típicamente conceptualiza los problemas desde la
perspectiva de la enfermedad y la deficiencia (p. ej., signos y síntomas de trastornos ).
De manera similar, el enfoque típico de la atención de la salud mental es enfatizar la vulnerabilidad
emocional (p. ej., "Está bien hablar de eso y llorar"), lo que entra en conflicto con la valoración de
la fuerza y la dureza mental de la cultura militar. Es este “choque cultural” entre las culturas
militares y de salud mental lo que contribuye al estigma de la salud mental entre el personal militar
(Bryan & Morrow, 2011). Desafortunadamente,
la mayoría de los esfuerzos de extensión y lucha contra el estigma de la salud mental suelen
adoptar un enfoque en el que se alienta explícitamente al personal militar a que se ajuste a las
normas culturales del sistema de atención de la salud mental (p. las normas culturales de los
militares.
Los esfuerzos de divulgación y antiestigma, por lo tanto, entran en conflicto con el sentido de
identidad de los miembros del servicio y, en general, son ineficaces. En contraste con este enfoque
tradicional de extensión, un enfoque alternativo es adoptar una perspectiva multicultural modificando
o adaptando los servicios de salud mental para que se ajusten a las normas culturales de las
fuerzas armadas.
Modificaciones militares específicas a BCBT para

Prevenir los intentos de suicidio
Con el fin de mejorar la aceptabilidad de las terapias cognitivas conductuales breves (BCBT, por
sus siglas en inglés) para prevenir intentos de suicidio entre el personal militar, se realizaron varias
adaptaciones y modificaciones culturalmente relevantes al protocolo de psicoterapia ambulatoria
descrito en el Capítulo 5 para mejorar la adecuación de este tratamiento dentro del sistema militar ,
en consonancia con las recomendaciones de Bryan y Morrow (2011).
Incorporar psicología positiva basada en fortalezas

Conceptualizaciones
BCBT se presenta al personal militar como un programa para mejorar la satisfacción con la vida,
el desempeño laboral y la vida familiar, y para resolver o reducir problemas.
En lugar de conceptualizarse como un método para prevenir el suicidio, el proceso de tratamiento
se conceptualiza y describe como aprender a vivir una vida que valga la pena vivir. Las intervenciones
específicas se introducen como "herramientas" o "técnicas" diseñadas para abordar problemas
específicos o áreas de preocupación en la vida, con el objetivo final de ayudar a los pacientes a
convertirse en mejores miembros del servicio, cónyuges, padres, etc. Con este fin, el médico
funciona como una especie de entrenador o entrenador personal, que trabaja para ayudar al
miembro del servicio a mejorar su aptitud mental y su desempeño en la vida.
Presente los conceptos como habilidades laborales conectándolos con

Habilidades Preexistentes, Relevantes Militares
Se desarrollaron nuevas metáforas de relevancia militar para ayudar a explicar conceptos y

habilidades. Por ejemplo, la planificación de respuesta a crisis (también conocida como planificación
de seguridad) se compara con un mapa y una brújula que se utilizan para navegar a través de
terrenos accidentados, desafiantes y desconocidos para lograr un objetivo. En esta metáfora, las
características accidentadas y desafiantes del terreno son como los desafíos y obstáculos que
enfrentamos en la vida, y el plan de respuesta a la crisis es como el mapa y la brújula que nos
permite mantener el rumbo para lograr nuestro objetivo a pesar de los obstáculos y desafíos que enfrentamos. estorb
Reconocer el potencial de crecimiento personal

Asociado con la adversidad
Aunque el servicio militar es inherentemente estresante, también se supone que el personal
militar es intrínsecamente resistente. La adversidad se reformula como una oportunidad de
crecimiento, siendo el estrés el “crisol” en el que se produce el aprendizaje y el desarrollo. Las
intervenciones diseñadas para mejorar las habilidades de regulación emocional y la tolerancia a
la angustia se presentan como métodos para refinar la fortaleza mental. Se asigna una
responsabilidad considerable para la progresión del tratamiento y la recuperación al miembro
del servicio o veterano, y los médicos transmiten una confianza considerable en la capacidad de
los pacientes para enfrentar el estrés y manejarlo con éxito, incluso cuando parece difícil o insoportable.
Superar los supuestos tradicionales con respecto al

formato de prestación de atención de salud mental
El ejército es una cultura orientada a la acción que enfatiza la resolución rápida y flexible de
problemas. Por lo tanto, el personal militar espera “hacer algo” cuando se identifica un problema.
Además, la estructura jerárquica y la cultura de las fuerzas armadas pueden contribuir a que
muchos miembros del personal militar tengan la expectativa de que los médicos, como figuras
de autoridad con mayor conocimiento, les dirán qué hacer. Por lo tanto, se consideró que un
énfasis en la formación de habilidades era esencial para una implementación exitosa con el
personal militar. De acuerdo con la noción de ser un "entrenador" para sus pacientes, los
médicos enfatizan la demostración y práctica de habilidades en la sesión, y la importancia de
reforzar la práctica de habilidades entre sesiones. Este enfoque refleja las operaciones militares
típicas del día a día que enfatizan de manera similar el ensayo continuo y repetido de habilidades
(alternativamente denominado entrenamiento, simulacros o ejercicios) para adquirir respuestas
conductuales automáticas y sobreaprendidas (es decir, "memoria muscular").
Secuenciación de BCBT para personal militar suicida
Para facilitar la administración del tratamiento por parte de los médicos y la recepción del
tratamiento por parte de los pacientes, la BCBT se organizó en tres fases separadas y
secuenciales: regulación de las emociones, reestructuración cognitiva y prevención de recaídas,
con la progresión a cada fase subsiguiente dependiendo del estado del paciente. dominio
demostrado de habilidades y conceptos de fases anteriores (Bryan et al., 2012). Debido a que
BCBT no tiene una secuencia prescrita de intervenciones sesión por sesión, se introdujo el
enfoque de tratamiento por fases para brindar a los médicos una mejor estructura y orientación
con respecto a la priorización y la secuencia óptima de las intervenciones del tratamiento. Como
tal, dentro de cada fase de tratamiento hay un "menú" de intervenciones prescritas entre las que
el médico puede seleccionar, según las necesidades específicas del paciente. Las intervenciones
seleccionadas se practican en la sesión y luego se asignan para la práctica entre sesiones. Estas
intervenciones se describen con más detalle a continuación.
Un segundo aspecto del modelo por etapas de BCBT es que los miembros del servicio deben
demostrar que pueden usar efectivamente las habilidades básicas de regulación emocional en
respuesta a la angustia y las crisis emocionales antes de que se introduzca la reestructuración
cognitiva; asimismo, deben demostrar la capacidad de identificar y desafiar de forma fiable los
pensamientos desadaptativos y las creencias suicidas antes de introducir la tarea de prevención
de recaídas. La tarea de prevención de recaídas sirve como evaluación de competencia final, y
la finalización de la terapia se produce solo después de que el miembro del servicio complete
con éxito la tarea de prevención de recaídas. En la mayoría de los casos, el protocolo BCBT se
completa en un promedio de 12 sesiones (cinco sesiones para la regulación emocional, cinco
sesiones para la reestructuración cognitiva y dos sesiones para la prevención de recaídas),
aunque el modelo por etapas permite a los médicos incorporar suficiente flexibilidad para
respondedores rápidos que requieren menos de 12 sesiones y para respondedores lentos que
requieren más de 12 sesiones.
Una modificación final desarrollada para el personal militar fue la inclusión de un “libro
inteligente” para pacientes. Los libros inteligentes son pequeños cuadernos de mano de
aproximadamente 3" × 5" de tamaño (aproximadamente el tamaño de una tarjeta de índice) que
el personal militar suele llevar en un bolsillo con el fin de tomar notas o registrar información
importante para su uso posterior. tiempo (p. ej., detalles específicos de la misión, coordenadas
y descripción física de las municiones sin detonar). Se agregaron libros inteligentes específicos
del tratamiento a BCBT para que el personal militar suicida pudiera tomar notas y realizar un
seguimiento de las "lecciones aprendidas" en la terapia. Fundamentalmente, el personal clínico
compra libros inteligentes y los entrega a los pacientes; A los miembros del servicio no se les
pide que vayan a comprar un cuaderno. Darle al miembro del servicio un libro inteligente, en
lugar de pedirle que compre uno por su cuenta, es esencial porque es poco probable que los
pacientes compren un cuaderno por su cuenta y porque el acto de darle al miembro del servicio
un cuaderno aumenta la prominencia emocional y significado personal del objeto y transmite un
sentido de responsabilidad para mantener el regalo. Este último punto fue diseñado
específicamente para aprovechar el sentido del honor y el deber de la cultura militar y para
transmitir un sentido de confianza en el miembro del servicio.
Fase I: Entrenamiento de Habilidades de Regulación de Emociones (Cinco Sesiones)
El objetivo principal de la primera fase de BCBT es estabilizar y reducir la angustia emocional

del miembro del servicio a través de habilidades básicas de regulación de emociones. Este
objetivo se logra a través de varias tareas principales: describir el tratamiento, realizar una
revisión narrativa del episodio suicida índice, enseñar el modo suicida, desarrollar un plan de
tratamiento y un plan de respuesta a la crisis, y enseñar habilidades de regulación emocional.
Varias de estas tareas se realizan durante la primera sesión:
Revisión narrativa del episodio suicida índice. Durante la revisión narrativa del episodio
suicida índice, el médico le pide al miembro del servicio que “cuente la historia” de su intento
de suicidio o episodio suicida más reciente para obtener información sobre las circunstancias
que rodearon la crisis suicida. Estos detalles incluyen la ubicación del evento, los
pensamientos y emociones
experimentado por el miembro del servicio en el momento de la crisis, y la secuencia de

eventos que condujeron al intento de suicidio.
Educación en modo suicida. Inmediatamente después de la revisión narrativa del episodio
suicida, el médico proporciona al miembro del servicio un libro inteligente e introduce el
concepto del modo suicida. Se les pide a los miembros del servicio que dibujen una imagen
del modo suicida en su libro inteligente, y juntos, el médico y el miembro del servicio
conceptualizan el caso en forma colaborativa "rellenando" el modo suicida con la información
adquirida de la revisión narrativa.
Plan de respuesta a crisis. Antes del final de la primera sesión, el médico ayuda al miembro del
servicio a desarrollar una lista escrita de pasos a seguir durante futuras crisis emocionales para
reducir la probabilidad de involucrarse en intentos de suicidio.
(Consulte el Capítulo 8 para obtener una descripción detallada del plan de respuesta a crisis, también conocido
como plan de seguridad).
Durante cada sesión de seguimiento, los médicos preguntan a los miembros del servicio si han
usado su plan de respuesta a crisis desde la sesión anterior. En caso afirmativo, el médico le pide
al miembro del servicio que describa las circunstancias que impulsaron el uso del plan de respuesta
a crisis, cómo se usó el plan con éxito y cualquier aspecto del plan que deba cambiarse o
modificarse. Si no, el médico le pide al miembro del servicio que revise verbalmente los pasos
detallados en el plan de respuesta a la crisis para facilitar el ensayo mental y el aprendizaje. Los
médicos deben preguntar sobre el uso de planes de respuesta a crisis en cada sesión para reforzar
la importancia de la intervención, aumentar la motivación del miembro del servicio para usar el plan,
facilitar el aprendizaje, identificar los cambios necesarios y reforzar la adherencia y la mejora clínica.
Luego, los médicos introducen y enseñan habilidades de regulación emocional en el transcurso de
las siguientes sesiones de la Fase I:
Optimización del sueño. El médico revisa las pautas básicas para mejorar la calidad del sueño e
identifica en colaboración las posibles áreas de cambio para el miembro del servicio (p. ej.,
limitar las actividades en la cama solo para dormir y tener relaciones sexuales; solo acostarse
cuando tiene sueño) y luego desarrolla un plan con el miembro del servicio para cambiar los
comportamientos o hábitos relacionados con el sueño acordados.
Respiración controlada. El médico le enseña al miembro del servicio a usar ejercicios de
respiración para reducir la excitación autonómica para garantizar que pueda utilizar la habilidad
de manera exitosa y efectiva y luego establece en colaboración un plan para la práctica regular
entre sesiones.
Ejercicios de atención plena. El médico le enseña al miembro del servicio a usar breves
ejercicios de atención plena para mejorar el enfoque y reducir la reactividad cognitiva a los
pensamientos y emociones estresantes y luego establece en colaboración un plan para la
práctica regular entre sesiones.
Lista de razones para vivir. El médico ayuda al miembro del servicio a identificar sus razones
personales para vivir o las razones para no suicidarse y le indica al miembro del servicio que
imagine estas razones para vivir en detalle y que las escriba en una ficha. Luego, el médico y
el miembro del servicio establecen en colaboración un plan para la práctica regular entre
sesiones.

Kit de supervivencia. El médico le pide al miembro del servicio que obtenga algún tipo de
contenedor (p. ej., un sobre, una caja de zapatos, una caja de aparejos) y que lo llene con
objetos que provoquen emociones y recuerdos positivos (p. ej., baratijas de las vacaciones,
fotos de seres queridos, citas inspiradoras) . Se les pide a los miembros del servicio que
traigan el equipo de supervivencia a la próxima sesión para revisar el contenido con el médico
y, posteriormente, se les anima a revisar el contenido del equipo de supervivencia en

momentos de angustia o crisis emocional.
Debido a que el entrenamiento de habilidades es un elemento esencial de los tratamientos que

funcionan para reducir los intentos de suicidio, es importante que los médicos practiquen nuevas
habilidades de regulación de emociones con los miembros del servicio en sesión en lugar de
simplemente "hablar sobre" las intervenciones o recomendar la implementación sin ninguna
demostración real. o practicar. Los médicos revisan la práctica de habilidades entre sesiones al
comienzo de cada sesión para reforzar la adherencia, resolver obstáculos o barreras y apoyar el
cambio positivo. Al final de cada sesión, los médicos también les piden a los miembros del servicio
que identifiquen las "lecciones aprendidas" de la cita.
Las lecciones típicas aprendidas durante la Fase I incluyen la adquisición de nuevos conocimientos
o habilidades (p. ej., “La respiración controlada me ayuda a calmarme”) o una mejor conciencia
de sí mismo (p. ej., “Puedo manejar mi estrés”). Las lecciones aprendidas se registran en el libro
inteligente del miembro del servicio como un registro escrito de mejora positiva, crecimiento
personal, competencia mejorada y esperanza, todos los cuales son elementos críticos para la
prevención de recaídas. A medida que el miembro del servicio adquiere dominio de las habilidades
de regulación emocional durante la primera fase del tratamiento, su angustia emocional e ideación
suicida comenzarán a disminuir en gravedad, momento en el cual el tratamiento pasa a la segunda
fase, enfocada en la reestructuración cognitiva de la conducta suicida. sistema de creencias.
Fase II: Reestructuración Cognitiva del

Sistema de creencias suicidas
El objetivo principal de la segunda fase de BCBT es socavar los componentes del sistema de
creencias suicidas del miembro del servicio que contribuyen y mantienen vulnerabilidades a largo
plazo para los intentos de suicidio. Este objetivo se logra mediante el uso de ejercicios escritos y
hojas de trabajo diseñadas para enseñar a los miembros del servicio los elementos esenciales
para evaluar y reevaluar críticamente sus pensamientos automáticos, suposiciones y creencias
fundamentales sobre sí mismos, los demás y el mundo.
Los médicos y los miembros del servicio también programan eventos y actividades diseñados
para aumentar el sentido de autoestima, el sentido de la vida y la conexión social del miembro del
servicio.
Hojas de trabajo ABC. El médico le enseña al miembro del servicio a usar las hojas de trabajo
ABC para comprender cómo se interconectan los eventos, los pensamientos y las emociones,
y cómo desarrollar perspectivas más equilibradas y de aceptación de sí mismo, de los demás
y de los eventos de la vida (consulte la Tabla 7.1, por ejemplo). Los médicos y los miembros
del servicio completan varias hojas de trabajo juntos durante la sesión que se enfocan en sus
TABLA 7.1. Ejemplo de hoja de trabajo ABC
A B C
Antecedentes Creencias Consecuencias
(¿Qué pasó?) (¿Qué me digo a mí mismo?) (¿Qué emoción siento?)
Discusión con mi padre; El tiene razón. Arruino Culpa

me dice que siempre he sido todo y siempre he sido un Enfado
un fracaso. fracaso. Tristeza
¿Es útil la creencia anterior en el recuadro “B”?

No, porque me hace sentir peor.
¿Qué otra cosa puedo decirme a mí mismo en el futuro cuando esté en una situación similar?
Aunque cometo errores, también hago muchas cosas buenas. Mi padre no tiene razón.
crisis suicidas, así como incidentes recientes en sus vidas y luego establecer en colaboración un
plan para completar hojas de trabajo adicionales entre sesiones.
Hojas de trabajo de preguntas desafiantes. El médico le enseña al miembro del servicio a usar las
hojas de trabajo de Preguntas desafiantes para adquirir la capacidad de evaluar críticamente sus
pensamientos automáticos, suposiciones y creencias fundamentales (consulte la Tabla 7.2, por
ejemplo). Los médicos y los miembros del servicio completan varias hojas de trabajo juntos durante
la sesión que se enfocan en las creencias suicidas y otros pensamientos inadaptados que han
surgido durante el tratamiento y luego establecen en colaboración un plan para completar hojas de
trabajo adicionales entre sesiones.
Hojas de trabajo de Patrones de Pensamiento Problemático. El médico le enseña al miembro del
servicio a usar las hojas de trabajo de Patrones de pensamiento problemático para adquirir la
capacidad de identificar y etiquetar su pensamiento problemático (también conocido comúnmente
como "errores de pensamiento" o "distorsiones cognitivas"; consulte la Tabla 7.3, por ejemplo) . Los
médicos y los miembros del servicio completan varias hojas de trabajo juntos durante la sesión que
se enfocan en etiquetar y categorizar sus creencias suicidas y otros pensamientos inadaptados y
luego establecen en colaboración un plan para completar hojas de trabajo adicionales entre sesiones.
Programación de actividades/activación conductual. El médico y el miembro del servicio desarrollan

en colaboración planes específicos para aumentar la participación del paciente en actividades
placenteras o personalmente significativas para elevar el estado de ánimo y aumentar su apoyo
social. Estos planes luego son implementados por el miembro del servicio entre sesiones.
Tarjetas de afrontamiento. El médico enseña a los miembros del servicio a usar tarjetas de
afrontamiento para reforzar las habilidades cognitivas y conductuales aprendidas en la sesión. Las
tarjetas de afrontamiento se pueden crear utilizando tarjetas de índice de 3" × 5" que se pueden
llevar en los bolsillos, bolsos, mochilas de los miembros del servicio o en otro lugar de fácil acceso.
En el anverso de la tarjeta de afrontamiento, el médico y el miembro del servicio identifican un suicida o inadaptado
CUADRO 7.2. Ejemplo de hoja de trabajo de preguntas desafiantes
Creencia: No puedo soportar esto más.
1. ¿Cuál es la evidencia a favor y en contra de esta idea?

Para: Me siento abrumado, lloro todo el tiempo.
En contra: Los ejercicios de respiración ayudan, hasta ahora me las he arreglado bien.
2. ¿Tu creencia es un hábito o está basada en hechos?

Hábito: estoy tan acostumbrado a decir esto que creo que es verdad.
3. ¿Están sus interpretaciones de la situación demasiado alejadas de la realidad para ser

¿preciso?
No es muy preciso, lo he estado manejando bien durante una semana.
4. ¿Está pensando en términos de todo o nada?

Sí, creo que no puedo soportarlo en absoluto cuando en realidad es difícil.
5. ¿Está utilizando palabras o frases que son extremas o exageradas (es decir, siempre, para
siempre, nunca, necesito, debería, no puedo y siempre)?
Sí, no puedo
6. ¿Estás sacando la situación de contexto y solo te estás enfocando en un aspecto del

evento?
Sí, solo enfocándome en mi estrés, no en cómo he podido hacer esto antes 7. ¿Es confiable la
fuente de información?
No, era mi papá quien solía decir que no podía manejarlo, pero nunca me apoyó.
8. ¿Estás confundiendo una baja probabilidad con una alta probabilidad?

Sí, lo más probable es que pueda manejarlo aunque sea difícil.
9. ¿Están sus juicios basados en sentimientos más que en hechos?

Basado principalmente en el
estrés 10. ¿Está enfocado en factores irrelevantes?

Sí, me estoy enfocando en lo que mi papá solía decirme, pero eso no tiene nada que ver con lo
que está pasando ahora.
creencia (p. ej., “No valgo nada”), y en el reverso de la tarjeta, el miembro del servicio escribe una
respuesta positiva a esta creencia (p. ej., “Está bien cometer errores; todos lo hacen”). Las tarjetas
de afrontamiento tienden a ser más efectivas después de que los miembros del servicio aprenden
cómo completar las hojas de trabajo ABC y las hojas de trabajo de Preguntas desafiantes.
Al igual que en la primera fase del tratamiento, cuando se introducen nuevas hojas de trabajo o
intervenciones para la reestructuración cognitiva, es importante que los médicos completen las hojas
de trabajo con los miembros del servicio durante la sesión para asegurarse de que comprendan la tarea
y puedan completarla adecuadamente y revisar cualquier práctica de habilidades entre sesiones al
comienzo de cada sesión de seguimiento para reforzar la adherencia y el aprendizaje. De acuerdo con
la importancia del entrenamiento de habilidades en los tratamientos efectivos, la experiencia clínica
sugiere que los miembros del servicio que escriben físicamente sus respuestas en sus hojas de trabajo
mejoran mucho más rápido que los miembros del servicio que lo hacen.
TABLA 7.3. Ejemplo de hoja de trabajo de patrones de pensamiento problemático
Saltar a conclusiones cuando la evidencia es insuficiente o incluso

contradictoria “Ni siquiera debería intentarlo porque arruino todo”: Asumir que las
cosas no saldrán bien aunque aún no lo haya intentado.
Exagerar o minimizar una situación (desproporcionar las cosas o reducir su
importancia de manera inapropiada)
“No puede empeorar”: hacer que las cosas parezcan peores de lo que realmente
son. Ignorar aspectos importantes de una situación. “Es mi culpa”. sobrevivir
Simplificar en exceso las cosas como bueno/malo o correcto/incorrecto “Soy un
fracaso”—Decir que soy completamente malo en base a un error aunque
también hago las cosas bien Generalizar en exceso a partir de un solo incidente
(un evento negativo se ve como algo que nunca - patrón final)
“Siempre lo estropeo todo”: exagerar las cosas por un solo error, aunque también
hago las cosas bien.
“Mi familia estaría mejor sin mí”—Asumiendo que esto es cierto cuando
realmente me aman y me extrañarían Razonamiento emocional (tienes un
sentimiento y asumes que debe haber una razón)
“No puedo soportar esto más”—Suponiendo que no puedo manejar las cosas solo porque me siento mal
no, y también mejoran más rápido que los miembros del servicio que solo responden verbalmente
(sin escribir) a las hojas de trabajo. Es posible que el acto de escribir las propias respuestas traduzca
los pensamientos y las experiencias internas del miembro del servicio en un comportamiento
observable, facilitando o aumentando así el aprendizaje y la internalización de conceptos. Al final de
cada sesión, los médicos continúan pidiendo a los miembros del servicio que identifiquen las lecciones
aprendidas de la cita y las registren en sus libros inteligentes. En esta segunda fase del tratamiento,
es común que las lecciones aprendidas involucren cambios en el sentido de identidad del miembro
del servicio (p. ej., “Tal vez no soy tan mala persona después de todo, y estoy siendo demasiado duro
conmigo mismo” ).
Dichos cambios en la autopercepción sirven como indicadores del dominio de las habilidades y, a
menudo, se corresponden con mejoras en el funcionamiento cotidiano, lo que indica que está listo
para la transición a la tercera y última fase del tratamiento: la prevención de recaídas.
Fase III: Prevención de recaídas

El objetivo principal de la tercera fase de BCBT es garantizar la competencia y el dominio de las
habilidades de regulación emocional y reestructuración cognitiva aprendidas en el tratamiento. En
esta etapa final, el médico tiene como objetivo "probar" la capacidad del miembro del servicio para
resolver problemas de manera flexible e implementar estrategias de afrontamiento de manera efectiva mientras
emocionado emocionalmente . La excitación emocional es una característica importante de la

evaluación de la competencia y el dominio de las habilidades del paciente porque es en tales estados
donde se produce la constricción cognitiva y disminuye la capacidad de resolución de problemas y,
por lo tanto, es el estado durante el cual el miembro del servicio será más vulnerable a los intentos
de suicidio. La tarea de prevención de recaídas se utiliza para evaluar la competencia y el dominio
de habilidades del miembro del servicio durante períodos de activación emocional y angustia aguda,
y facilita la integración de conceptos y habilidades aprendidas durante el curso del tratamiento.
Tarea de prevención de recaídas. El médico presenta la tarea de prevención de recaídas y explica

su fundamento en detalle, respondiendo cualquier pregunta que el miembro del servicio pueda
tener sobre la intervención. El médico y el miembro del servicio revisan de forma colaborativa el
libro inteligente del paciente y destacan las diversas habilidades de regulación emocional y
reestructuración cognitiva que el miembro del servicio ha aprendido durante el curso del
tratamiento. El médico indica al miembro del servicio que cuente la secuencia de eventos que
ocurrieron durante el intento de suicidio índice o el episodio suicida (es decir, la misma crisis
discutida en la revisión narrativa del episodio suicida durante la primera sesión). Durante el
curso de su ensayo imaginario del episodio suicida índice, el miembro del servicio “cambia el
resultado” imaginándose a sí mismo usando una estrategia o habilidad de afrontamiento para
resolver la crisis. Luego de la resolución exitosa de la crisis, el médico y el miembro del servicio
procesan la experiencia con un énfasis particular en cómo el miembro del servicio logró el
objetivo con éxito.
Este ensayo imaginario del episodio suicida índice se repite varias veces, con el requisito de que
el miembro del servicio genere una solución diferente con cada iteración. Requerir una solución
diferente cada vez refuerza la flexibilidad cognitiva y minimiza la probabilidad de que un miembro del
servicio invierta en una sola estrategia, ya que la mayoría de las estrategias de afrontamiento no
serán prácticas o efectivas en todas las situaciones. Para mejorar aún más la flexibilidad cognitiva,
el médico también aumenta la dificultad de la tarea para el miembro del servicio con cada ensayo al
introducir barreras potenciales para la utilización de habilidades que se deben navegar o resolver.
Por ejemplo, si un miembro del servicio sugiere que dará un paseo para sobrellevar la agitación o un
encuentro interpersonal estresante, el médico podría preguntarle qué haría si estuviera lloviendo en
esta situación, lo que requiere que el miembro del servicio piense en una solución alternativa
Intensificar intencionalmente la dificultad de la tarea es una parte importante de enseñar a los
miembros del servicio cómo "pensar sobre la marcha" cuando se enfrentan a desafíos o barreras
inesperados.
Después de que el miembro del servicio haya demostrado con éxito la capacidad de resolver
problemas para salir del episodio suicida índice, el miembro del servicio y el médico generan en
colaboración escenarios futuros hipotéticos para resolver el problema con éxito. Para algunos
miembros del servicio, las crisis suicidas ocurren con frecuencia después de conflictos con los
cónyuges; para otros, las crisis suicidas ocurren con frecuencia en el contexto de recuerdos
traumáticos. Por lo tanto, el desarrollo de escenarios futuros hipotéticos debe basarse en aquellas
situaciones o circunstancias que sean más relevantes
al modo suicida del miembro del servicio individual. La tarea de prevención de recaídas luego
se repite con el paciente imaginándose a sí mismo resolviendo con éxito la crisis futura.
La tarea de prevención de recaídas sirve como verificación de competencia final para el

miembro del servicio. Aunque la tarea de prevención de recaídas generalmente abarca solo dos
sesiones, los médicos pueden agregar sesiones adicionales para continuar repitiendo la tarea
hasta que el paciente "apruebe el examen final". Una vez que el miembro del servicio puede
completar con éxito la tarea de prevención de recaídas, se puede interrumpir la BCBT. Algunos
miembros del servicio continuarán con otras formas de tratamiento después de la conclusión de
BCBT, como la terapia centrada en el trauma, la terapia marital, el tratamiento por abuso de
sustancias u otros tratamientos para problemas específicos. Otros miembros del servicio, sin
embargo, experimentarán una resolución suficiente de sus problemas psiquiátricos y de
comportamiento, por lo que no se prescribirá ningún otro tratamiento a corto plazo.
Independientemente de la disposición final, se informa a los miembros del servicio sobre los
procedimientos para reiniciar la atención en el futuro o para recibir "sesiones de refuerzo" según sea necesario.
Desafíos comunes al tratar militares

Personal y Veteranos
Como se discutió al comienzo de este capítulo, las fuerzas armadas de los EE. UU. difieren en
muchos aspectos de la población en general, tanto en términos demográficos como en sus
valores culturales y su razón de ser . Paradójicamente, estas diferencias pueden servir como
factores protectores y vulnerabilidades al suicidio y pueden interferir con resultados exitosos si
no son reconocidos ni integrados en el proceso de tratamiento. Varios temas de particular
relevancia para el tratamiento del personal militar y los veteranos suicidas incluyen la fortaleza
mental, la orientación colectivista, la autosuficiencia, el autosacrificio y la intrepidez ante la
muerte (Bryan, Jennings, Jobes y Bradley, 2012).
Fortaleza mental
La cultura militar valora la fuerza, la resiliencia y el coraje; la debilidad percibida se evita a toda
costa. El personal militar está capacitado, tanto explícita como implícitamente, para “aguantarse”
cuando se enfrenta a la adversidad y experimenta incomodidad. Por lo tanto, la minimización del
dolor y la angustia es normativa (p. ej., "No es gran cosa" o "Puedo ocuparme de eso más
tarde"). De acuerdo con esta norma cultural, la supresión emocional y la evitación experiencial
se utilizan comúnmente como estrategias de afrontamiento. Muchos miembros del personal
militar consideran que la supresión y la evasión son habilidades de afrontamiento que “salvan
vidas” porque mejoran el funcionamiento en situaciones peligrosas y de alto riesgo como el
combate (Bonanno, 2004) y reducen la angustia emocional a corto plazo (Beck, Gudmundsdottir ,
Palyo, Miller y Grant, 2006; Shipherd y Beck, 1999).
Desafortunadamente, a largo plazo, la supresión contribuye a aumentar la angustia emocional
(Beck et al., 2006; Shipherd & Beck, 1999) y los intentos de suicidio (Najmi, Wegner & Nock,
2007). Los médicos deben reconocer tanto la adaptación
y las funciones desadaptativas de la supresión emocional cuando se trabaja con personal

militar, ya que centrarse exclusivamente en sus aspectos desadaptativos puede ser
experimentado por estos pacientes como una invalidación o una falta de comprensión de
quiénes son.
Identidad Colectivista
La cultura militar enfatiza los lazos estrechos dentro del grupo fomentados a partir de
experiencias compartidas, a menudo en condiciones austeras, y refuerza un concepto de sí
mismo que se define en términos de pertenencia al grupo y colocando las necesidades y
metas del grupo por encima de las propias (McGurk, Cotting , Britt y Adler, 2006). Esto
puede promover niveles muy altos de cohesión grupal que pueden amortiguar la angustia
emocional y contribuir a reducir el riesgo de intentos de suicidio. Al mismo tiempo, la
orientación colectivista de los militares enfatiza la importancia de proteger la reputación,
identidad y seguridad del grupo. Abandonar el grupo para obtener ayuda de “forasteros”
puede verse con suspicacia y desconfianza y como una amenaza para la seguridad del
grupo (Chang & Subramaniam, 2008). Por lo tanto, los médicos deben tener en cuenta la
“espada de doble filo” de la cohesión militar con dichos grupos e incorporar una perspectiva
basada en sistemas durante la conceptualización del caso y la planificación del tratamiento.
Autosuficiencia
La cultura militar espera que sus miembros sean capaces de realizar tareas de manera
competente y sortear rápidamente los obstáculos para completar con éxito la misión, a
menudo con información, tiempo, recursos u orientación muy limitados.
Los miembros del servicio que resuelven problemas de manera deficiente bajo coacción
pueden ser percibidos por los demás y por ellos mismos como deficientes, pero pedir ayuda
viola la expectativa de autosuficiencia. Con el tiempo, los problemas continuos con la
autogestión pueden socavar el sentido de elitismo y fortaleza del miembro del servicio. Por
lo tanto, los médicos deben reconocer que muchos miembros del servicio suicida se sienten
atrapados entre el deseo de mejorar y el deseo de “arreglar las cosas” por sí mismos, y
deben enmarcar el proceso de tratamiento como un medio para lograr o recuperar su
autonomía y confianza en sí mismos.
auto-sacrificio
Dentro de las fuerzas armadas, la protección de la seguridad y el bienestar de uno no se
considera necesariamente como el mayor bien. Más bien, el desinterés y el autosacrificio al
servicio de un bien mayor que uno mismo (p. ej., sufrir lesiones o morir para proteger a los
demás) se encuentra entre los valores más reverenciados y respetados. Debido a que esta
noción de autosacrificio es tan similar al concepto de carga percibida, los miembros del
servicio suicida a menudo los confunden. La diferenciación entre "dar" la propia vida y "quitar"
la propia vida es una distinción importante que deben comprender tanto los médicos como
el personal militar en dificultades.
Intrepidez ante la muerte

El miedo a la muerte es un factor protector para el suicidio (Linehan, Goodstein, Nielsen, &
Chiles, 1983; Osman et al., 1996). No es sorprendente que las personas que tienen miedo a
morir tiendan a no intentar suicidarse. Sin embargo, el miedo a la muerte no constituye un
ejército eficaz. Por lo tanto, el personal militar, especialmente aquellos en las profesiones de
armas de combate, están explícitamente entrenados para superar su miedo a la muerte a
través de un amplio condicionamiento a lo largo de su entrenamiento; esta habituación al
miedo a la muerte se solidifica aún más en el combate. Esta mayor capacidad para realizar
un intento de suicidio habla de la importancia de la consejería de restricción de medios para
el personal militar (consulte el Capítulo 9 para una descripción detallada de la consejería de
restricción de medios), especialmente para aquellos que poseen o poseen armas de fuego.
Por lo tanto, los médicos deben integrar la noción de valentía en sus conceptualizaciones de
casos cuando trabajan con personal militar.
Direcciones futuras
El enfoque de tratamiento descrito en este capítulo se desarrolló específicamente para

“encajar” dentro de las limitaciones culturales del sistema militar. Los datos preliminares
recopilados hasta la fecha de un ensayo controlado aleatorio realizado con personal militar
en servicio activo indican que los miembros del servicio que reciben BCBT tienen más de la
mitad de probabilidades que los miembros del servicio que reciben el tratamiento habitual de
intentar suicidarse dentro de los 2 años posteriores al tratamiento. observándose efectos
significativos durante los primeros 6 meses tras el inicio del tratamiento. En general, los
principios subyacentes de “lo que funciona” con el personal militar suicida y los veteranos no
difieren sustancialmente de lo que funciona con personas que no son militares. Sin embargo,
las diferencias culturales entre entornos militares y no militares pueden influir en el
compromiso y los resultados y, por lo tanto, deben integrarse en los tratamientos con esta
población.
Referencias
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ocho
Tratando
Riesgo de suicidio
en emergencia
Departamentos
Emily Biggs, Cemile Ceren Sonmez, y
Bárbara Stanley
UNIVERSIDAD DE COLUMBIA Y ESTADO DE NUEVA YORK
INSTITUTO PSIQUIÁTRICO
Podría decirse que el departamento de emergencias (DE) del hospital es uno de los entornos de
tratamiento más utilizados para las personas con tendencias suicidas agudas en la población general.
Desafortunadamente, debido a que la admisión a instalaciones para pacientes hospitalizados es cada vez
más improbable y el seguimiento con tratamiento ambulatorio de salud mental es esporádico para muchas
personas suicidas, la atención que reciben en el servicio de urgencias puede ser su única intervención.
Por lo tanto, se ha prestado mayor atención a las intervenciones breves de una sola sesión que
pueden administrarse fácilmente en situaciones de emergencia. Este capítulo proporcionará una
descripción y una descripción general de la planificación de la seguridad, una intervención breve
derivada de tratamientos cognitivo-conductuales efectivos a más largo plazo para el riesgo de suicidio.
El suicidio es una de las principales causas de muerte. En los Estados Unidos, más
de 38 000 personas mueren por suicidio cada año, y aproximadamente 105
estadounidenses se quitan la vida cada día (Centro Nacional para la Prevención y el
Control de Lesiones, 2012b). Entre los jóvenes, el suicidio es la tercera causa de muerte
(Centro Nacional para la Prevención y el Control de Lesiones, 2012b). Aunque estas
cifras parecen altas, en realidad pueden ser una subestimación. A veces es difícil
determinar si una muerte es un suicidio, como un accidente automovilístico con un solo
ocupante. Además, los intentos de suicidio en los Estados Unidos ocurren a tasas hasta
25 veces más altas que los suicidios consumados (Goldsmith, Pellmar, Kleinman y
Bunney, 2002), lo que también puede ser una subestimación, ya que muchos intentos no
se informan y no llegan. a la atención de profesionales de la salud mental o médicos.
Dadas las tasas de incidencia y prevalencia del suicidio y los intentos de suicidio, es
imperativo identificar intervenciones para prevenir el suicidio y los intentos de suicidio en personas en rie
Se han intensificado los esfuerzos de prevención, una mayor conciencia pública y una
mayor eficacia de las intervenciones de tratamiento en los Estados Unidos y en todo el mundo en
130 Emily Biggs et al.
años recientes; sin embargo, el número de suicidios e intentos de suicidio permanece estable o aumenta
cada año. Es preocupante que el éxito en la reducción de los intentos de suicidio y el suicidio haya
tenido un éxito limitado (Lizardi & Stanley, 2010). Puede haber varios factores relacionados con el
motivo por el cual la tasa de suicidio no ha disminuido, incluida la falla en la identificación de pacientes
con tendencias suicidas agudas, la falta de compromiso con el tratamiento y la garantía de continuidad
de la atención. Dado que el primer contacto con estos pacientes de alto riesgo a menudo ocurre en
entornos de atención aguda, las técnicas de evaluación e intervención empleadas en el servicio de
urgencias juegan un papel crucial en la disminución del riesgo.
A menudo, el servicio de urgencias es el punto de contacto más frecuente y posiblemente el único
que tienen las personas suicidas con el sistema de salud mental. Es en este entorno de emergencia que
los médicos evalúan el peligro inminente y deciden si admitir al individuo o darle de alta y referirlo para
tratamiento ambulatorio (Allen, Forster, Zealberg y Currier, 2002). Por lo general, cuando la hospitalización
no está clínicamente indicada, se proporciona una derivación para un tratamiento de salud mental
ambulatorio, pero no se emplean otras herramientas clínicas para ayudar al paciente de inmediato. Este
enfoque contrasta con otros problemas agudos vistos en el servicio de urgencias. Por ejemplo, las
fracturas que no requieren cirugía se fijan antes de que el paciente sea dado de alta y se les da
seguimiento en atención ambulatoria.
La práctica actual de realizar evaluaciones de riesgo y derivar pacientes a atención ambulatoria a

menudo desconcierta a los pacientes y sus familias, así como a los médicos que elaboran los planes de
disposición. Existe preocupación por la seguridad del paciente, así como por la ansiedad y la angustia
asociadas con la posibilidad de no hospitalizar a los pacientes que realmente lo necesitan. Entre los
pacientes con tendencias suicidas agudas que buscan tratamiento de emergencia, muchos pasan
desapercibidos por varias razones (Claassen y Larkin, 2005). Por ejemplo, es posible que los pacientes
que contemplan el suicidio no siempre revelen esta información a su profesional de atención médica
(Isometsa et al., 1995), o es posible que no haya un profesional de salud mental disponible en los
entornos de emergencia.
A la aprensión de dar de alta a pacientes que están experimentando algún grado de sentimientos
suicidas se suma la desafortunada probabilidad de que muchos individuos suicidas no asistan al
tratamiento ambulatorio recomendado después del alta del servicio de urgencias (Rudd, 2006). De
acuerdo con una encuesta de tendencias en ideas, planes, gestos e intentos de suicidio en los Estados
Unidos, entre el 11% y el 50% de los individuos suicidas rechazan el tratamiento ambulatorio o lo
abandonan rápidamente (Kessler, Berglund, Borges, Nock y Wang, 2005; Kurz y Moller, 1984). Además,
hasta el 60% de los que lo intentan asisten solo a una semana de tratamiento ambulatorio después de
una visita al servicio de urgencias (Granboulan et al., 2001; Piacentini et al., 1995). Entre los intentos de
suicidio que asisten a tratamiento, el 38% terminan dentro de los 3 meses (Monti, Cedereke y Ojehagen,
2003), una estadística que es particularmente preocupante porque las personas corren el mayor riesgo
de realizar otro intento de suicidio durante los primeros 3 meses después de un intento de suicidio.
primer intento (Monti, Cedereke, & Ojehagen, 2003).
Dado que las personas que lo intentan y que son atendidas en entornos de cuidados agudos no
realizan un seguimiento constante con el tratamiento ambulatorio recomendado, las intervenciones
breves, como completar un plan de seguridad, podrían ser especialmente útiles para reducir el riesgo de suicidio.
Stanley y Brown (2012) desarrollaron la intervención de planificación de la seguridad como una breve
Tratamiento del riesgo de suicidio en los departamentos de urgencias 131
intervención que puede administrarse en los SU así como en otros entornos (p. ej., atención primaria,
unidades de hospitalización, consultorios ambulatorios) para disminuir el riesgo inminente de suicidio de los
pacientes hasta que haya un tratamiento ambulatorio establecido. Para aquellos que rechacen el tratamiento
ambulatorio, el plan de seguridad también se puede utilizar en la atención continua.
Contrato de No Suicidio vs. Plan de Seguridad
Un contrato de “no suicidio” (también conocido como “contrato de seguridad”) es una intervención breve
que se ha utilizado ampliamente en el pasado con pacientes suicidas. Esta no es una intervención del plan
de seguridad. Los contratos de no suicidio suelen ser acuerdos escritos o verbales entre el médico y el
paciente que solicitan que el paciente permanezca con vida y se abstenga de intentar suicidarse. A diferencia
del plan de seguridad, la intervención del contrato de no suicidio no brinda información detallada sobre lo
que las personas deben hacer si tienen tendencias suicidas. En los contratos de no suicidio, los médicos
solicitan que los pacientes se comprometan a abstenerse de intentar suicidarse y contactar a los profesionales
en tiempos de crisis. El paciente luego firma el contrato que conmemora este acuerdo (Jobes, 2006). Hay
algunas desventajas con respecto a los contratos de no suicidio, ya que pueden proporcionar una falsa
sensación de seguridad al médico y la institución de que los pacientes están seguros una vez que abandonan
el consultorio del médico. Además, no hay evidencia empírica que respalde la efectividad de los contratos
de no suicidio para la prevención del suicidio y los intentos de suicidio (Kelly & Knudson, 2000; Reid, 1998;
Shaffer & Pfeffer, 2001; Standford, Goetz, Bloom, 1994). También se sugiere que cuando se utilizan contratos
de no suicidio para que los pacientes se comprometan a no suicidarse, el riesgo real de suicidio del paciente
puede quedar oculto (Rudd et al., 2006; Shaffer y Pfeffer, 2001). Por ejemplo, los pacientes pueden ocultar
información sobre comportamientos recientes o desear hacerse daño por temor a decepcionar a su médico
al violar el contrato. La intervención del plan de seguridad, por otro lado, se presenta como un enfoque para
ayudar a ilustrar cómo prevenir un intento futuro e identifica señales de advertencia, habilidades de
afrontamiento y estrategias de búsqueda de ayuda para usar en tiempos de crisis.
Evaluación y mitigación del riesgo de suicidio
Por lo general, se realiza una evaluación exhaustiva para establecer un plan de tratamiento y disposición
para los pacientes con trastornos psiquiátricos que se presentan en el servicio de urgencias.
La evaluación del riesgo de suicidio constituye un componente crucial de la evaluación, y existen guías de
práctica clínica que intentan evaluar el riesgo de suicidio en situaciones de emergencia (American Psychiatric
Association, 2003). Sin embargo, esas evaluaciones no suelen incorporar intervenciones psicosociales
destinadas a reducir el riesgo de suicidio de los pacientes en entornos de atención aguda (Allen, Forster,
Zealberg y Currier, 2002).
Como se mencionó anteriormente, cuando los pacientes son atendidos en el servicio de urgencias o en
entornos de atención aguda, son hospitalizados o derivados a un entorno de atención de salud mental para
pacientes ambulatorios. Los pacientes que son dados de alta o referidos a un tratamiento ambulatorio pueden
no reciben un seguimiento constante (Claassen & Larkin, 2005). Por lo tanto, no siempre se garantiza
una adecuada atención ambulatoria de salud mental durante el período de alto riesgo. Un plan de
seguridad se puede utilizar como una herramienta en este punto para proporcionar información a los
pacientes sobre los desencadenantes internos y externos de una crisis suicida y habilidades de
afrontamiento efectivas y comportamientos de búsqueda de ayuda.
El servicio de urgencias como lugar de breves psicosociales

Intervenciones
El ED es un sitio donde se administran intervenciones psicosociales breves para indicaciones

distintas a la reducción del riesgo de suicidio (Larkin & Beautrais, 2010). Una de estas intervenciones
empleadas con éxito en los servicios de urgencias se utiliza con abusadores de sustancias: la
detección, la intervención breve y la remisión a tratamiento (SBIRT). Esta intervención de 10 a 15
minutos tiene como objetivo reducir el consumo de sustancias y las consecuencias negativas
relacionadas al mismo tiempo que aumenta la adherencia a las recomendaciones del tratamiento de
seguimiento (Babor et al., 2007; Longabaugh et al., 2001, Monti et al., 1999; Crawford et al., 2004;
Hungerford et al., 2000). El SBIRT tiene un componente de detección que sirve para identificar la
existencia y la gravedad del uso de sustancias, seguido de una breve intervención que fomenta la
conciencia sobre el problema y la motivación con respecto al cambio de comportamiento. SBIRT
también brinda referencias para aquellos que necesitan un tratamiento más extenso. Los datos
autoinformados indican que esta intervención puede conducir a una mejora significativa del consumo
excesivo de alcohol y drogas ilícitas a los 6 meses en comparación con la línea de base en todos los
entornos (Babor et al., 2007; Madras et al., 2009).
Otras intervenciones breves empleadas en el servicio de urgencias que han demostrado ser
efectivas incluyen el uso de una breve entrevista motivacional de 30 o 40 minutos para pacientes
que ingresan con intoxicación alcohólica aguda antes del alta (Longabaugh et al. 2001; Monti et al. ,
1999) y, para los adolescentes suicidas que visitan el servicio de urgencias, King y colegas (2006)
han desarrollado una intervención novedosa que instruye a los adolescentes a identificar adultos en
sus vidas que puedan ofrecerles apoyo continuo. En este último estudio, las mujeres del grupo de
intervención del estudio informaron mayores reducciones en la ideación suicida en comparación con
las mujeres del grupo de control.
Planes de Respuesta a Crisis Suicidas en

Tratamiento en curso
Se han desarrollado intervenciones de crisis dirigidas a crisis suicidas agudas; sin embargo, estos
se usan predominantemente en el contexto de un tratamiento en curso, en lugar de intervenciones
independientes. Como parte de una intervención de terapia cognitiva conductual, por ejemplo, Rudd
y sus colegas desarrollaron un plan de respuesta a crisis con el objetivo de reducir el riesgo de
suicidio (Rudd, Joiner y Rajab, 2001). El plan implica la identificación de los factores desencadenantes,
la utilización de habilidades para tolerar la angustia o regular las emociones y el acceso a la atención
de emergencia cuando la crisis no se resuelve. Las intervenciones terapéuticas que
están cubiertos en el plan de respuesta garantizar la seguridad al eliminar el acceso a medios

letales; facilitar el autocontrol de los pensamientos, sentimientos y conductas suicidas; y enfocarse
en la desesperanza, la sensación de aislamiento y otros síntomas que podrían dañar el
funcionamiento diario. También fomenta el compromiso con el tratamiento y fomenta las relaciones
terapéuticas.
De manera similar, en el contexto de un enfoque psicoterapéutico denominado Evaluación y
manejo colaborativo de las tendencias suicidas (CAMS), Jobes (2006) empleó otro plan de
seguridad. El plan de seguridad CAMS también se enfoca en evitar el acceso a medios para
realizar un intento de suicidio, pero además, ayuda al paciente a determinar a quién llamar cuando
hay una crisis suicida. Como resultado de un esfuerzo de colaboración, la experiencia subjetiva
del paciente de las emociones negativas, sus razones para vivir frente a las razones para morir,
su estimación de una posible muerte por suicidio y la "única cosa" que eliminaría al paciente. de
un estado suicida son evaluados por el médico y el paciente. El dolor psicológico, el estrés, la
agitación, la desesperanza y el odio hacia uno mismo se califican en una escala del 1 al 5, y estas
calificaciones se utilizan como un enfoque principal para las sesiones de terapia individuales para
la identificación de desencadenantes y respuestas de afrontamiento (Ellis, Allen, Woodson , Frueh
y Jobes, 2009).
La intervención de planificación de seguridad
Stanley & Brown (2012) desarrollaron un tratamiento breve e innovador, la Intervención de

planificación de seguridad (SPI), para pacientes suicidas evaluados en los servicios de urgencias,
centros de trauma, líneas directas de crisis, unidades de hospitalización psiquiátrica y otros
entornos de atención aguda (Stanley & Brown, 2008) . Esta intervención tiene sus raíces en una
forma de terapia cognitiva conductual (TCC) que ha demostrado reducir la tasa de repetición de
los intentos de suicidio en un intervalo de 18 meses (Brown et al., 2005, descrito en el Capítulo 5).
La característica central de esta TCC es la identificación de pensamientos, imágenes y creencias
fundamentales que se activaron antes del intento de suicidio; luego se aplican estrategias
cognitivas y conductuales para desarrollar habilidades de afrontamiento adaptativas y abordar los
factores estresantes proximales identificados. El SPI también se usa en un tratamiento para adolescentes suicidas
Terapia conductual cognitiva para la prevención del suicidio (TCC-SP), un enfoque basado en un
manual para prevenir los intentos de suicidio repetidos. El SPI se utiliza como un enfoque de
reducción de riesgos y prevención de recaídas dentro de la TCC-SP (Stanley et al., 2009).
Se consideraron tres perspectivas teóricas sobre el desarrollo de la intervención de planificación
de seguridad: 1) el riesgo de suicidio fluctúa con el tiempo, y no solo está determinado por una
enfermedad psiquiátrica sino también por otros factores genéticos o situacionales (p. ej., modelo
de diátesis-estrés del comportamiento suicida; Mann, Waternaux, Haas y Malone, 1999); 2) la
capacidad de resolución de problemas disminuye durante las crisis, incluidas las crisis suicidas
(Salkovskis, Atha y Storer, 1990), y tener un conjunto específico de instrucciones a seguir durante
una crisis mejora el afrontamiento; 3) Los enfoques cognitivo-conductuales que previamente han
demostrado ser efectivos incorporan la identificación de señales de advertencia y factores
estresantes que precipitan los intentos de suicidio y determinan las estrategias cognitivo-
conductuales que el paciente puede usar para manejar las crisis suicidas (Stanley et al., 2009).
Además, el SPI se basa en la literatura empírica que ha identificado técnicas efectivas de

prevención del suicidio y, por lo tanto, es una compilación de estrategias basadas en
evidencia. Estas estrategias incluyen la regulación emocional (principalmente a través de la
distracción), el apoyo social y la restricción del acceso a medios potencialmente letales para
prevenir la ideación suicida. El SPI se desarrolla utilizando un aumento gradual en el nivel de
intervención de estrategias internas (dentro del yo) a estrategias externas (fuera del yo). Se
desarrolla de esta manera para fortalecer la autoeficacia y enseñar al individuo cómo él o ella
puede ayudar a sobrellevar la situación por sí mismo (p. ej., la distracción) para disminuir la
ideación y los impulsos suicidas antes de buscar ayuda de otros (Stanley et al. , 2009).
En cuanto al apoyo social, existen varios estudios que demuestran la importancia del apoyo
social en la reducción del riesgo de suicidio. Por ejemplo, se ha demostrado que una mejor
conexión entre compañeros y familiares está asociada con una disminución de la ideación
suicida y los intentos de suicidio entre los adolescentes hospitalizados dentro de los 12 meses
posteriores al alta del hospital (Czyz, Liu y King, 2012). Además, una intervención de redes
sociales encontró que el apoyo de los compañeros disminuyó la ideación suicida en un grupo
de adolescentes en comparación con un grupo de tratamiento habitual (King et al., 2006). El
apoyo social ha demostrado ser un factor protector frente a los intentos de suicidio y un
aspecto importante a considerar como parte de la prevención del suicidio (Kleinman & Liu,
2013). Finalmente, la restricción de medios está fuertemente respaldada por estudios
empíricos (Yip et al., 2012). Así, el SPI incluye una discusión con los pacientes y sus
familiares, si corresponde, sobre la eliminación de cualquier medio potencialmente letal en el
entorno de los pacientes. El apoyo empírico para la restricción de medios y un enfoque
general para la consejería de restricción de medios se discuten con mayor detalle en el Capítulo 9 .
Implementación del SPI

El SPI consiste en desarrollar un plan de seguridad de manera colaborativa entre un médico
de salud mental y la persona en riesgo de mayor ideación suicida e intentos de suicidio. Los
componentes básicos del plan de seguridad incluyen: 1) reconocer las señales de advertencia
de una crisis suicida inminente; 2) empleando estrategias de afrontamiento internas; 3) utilizar
contactos sociales y entornos sociales como medio de distracción; 4) pedir ayuda a familiares
o amigos para resolver la crisis; 5) ponerse en contacto con profesionales o agencias de salud
mental; y 6) restringir el acceso a medios letales (Stanley & Brown, 2012).
Completar el plan de seguridad con el paciente toma muy poco tiempo, aproximadamente
de 20 a 45 minutos. Es importante tener en cuenta que el plan de seguridad es generado
conjuntamente por el médico y el paciente, y las propias palabras del paciente se utilizan en
el documento escrito. La naturaleza colaborativa del plan de seguridad es esencial para
desarrollar un plan efectivo que sea útil en tiempos de crisis elevada. Es poco probable que
una lista de estrategias de afrontamiento generada por un médico sea útil para un paciente
en ausencia de saber qué estrategias son las más convincentes y efectivas para el individuo.
Del mismo modo, los desencadenantes “comunes” de los sentimientos suicidas en la población
general no son útiles si no tienen relevancia personal. Por ejemplo, tomar una ducha caliente puede reducir
impulsos suicidas para una persona, pero puede no ser útil para otra. Además, no se deja solo al
paciente para que luche y descubra sus factores desencadenantes y la mejor forma de afrontarlo. En
su lugar, los médicos pueden ofrecer sugerencias como apoyo para ayudar al paciente a completar el
plan de seguridad.
Los pacientes salen del SPI con un plan de seguridad escrito que consta de señales de advertencia
personalizadas, una lista priorizada y específica de estrategias de afrontamiento y fuentes de apoyo
que pueden utilizarse en caso de que resurjan o aumenten los pensamientos suicidas. También
incluye un plan para restringir el acceso a medios que los pacientes puedan usar o hayan usado en el
pasado. Se sugiere seguir la intervención de manera escalonada, pasando por cada sección del plan
de seguridad en orden secuencial. Es importante tener en cuenta que si un paciente se siente en
riesgo inminente de suicidio en cualquier momento y se siente incapaz de mantenerse a salvo, incluso
por un breve período de tiempo, el plan de seguridad debe indicar al paciente que acuda de inmediato
a un centro de emergencia. En algunas situaciones, los pacientes pueden sentir que no desean utilizar
uno de los pasos del plan de seguridad. Estos pacientes no deben sentirse obligados o coaccionados
a continuar desarrollando el plan, ya que la intención del plan de seguridad es ser útil, no causar
estrés o carga adicional (Stanley & Brown, 2012). En cambio, es importante que el médico analice las
barreras para completar el plan de seguridad.
Durante la evaluación inicial y la valoración del riesgo, el médico suele obtener un relato preciso
de los eventos que ocurrieron antes, durante y después del evento suicida reciente. Esta revisión de
la crisis facilita la identificación de señales de advertencia que se incluirán en el plan de seguridad y
ayuda a establecer una buena relación. El primer paso para desarrollar el SPI implica la identificación
de los signos que preceden inmediatamente a una crisis suicida para que el paciente sepa cuándo
usar sus planes de seguridad.
Estas señales de advertencia pueden incluir situaciones personales, pensamientos, imágenes, estados
de ánimo o comportamientos que indiquen una crisis. Una de las formas más efectivas de evitar una
crisis suicida es ser consciente del problema y abordarlo antes de que surja por completo.
Los ejemplos de señales de advertencia incluyen sentirse deprimido, desesperanzado o irritable; tener
pensamientos como, “Nada mejorará jamás en mi vida”; o indicadores de comportamiento como un
cambio significativo en los hábitos de sueño o un mayor consumo de alcohol.
Es importante tener en cuenta que las señales de advertencia específicas en lugar de las señales de
advertencia vagamente descritas indicarán mejor al paciente que use el SPI (Stanley & Brown, 2012).
Como estrategia terapéutica, es útil que los pacientes intenten hacer frente a sus pensamientos
suicidas por sí mismos, incluso si es solo por un breve tiempo. Al construir el plan de seguridad, el
segundo paso alienta a los pacientes a identificar lo que pueden hacer sin la ayuda de otra persona.
Priorizar las estrategias internas de afrontamiento mejora la autoeficacia de los pacientes y puede
ayudar a inducir la sensación de que se pueden dominar los impulsos suicidas. Esto, a su vez, puede
ayudarlos a sentirse menos vulnerables y a merced de sus pensamientos suicidas. Una vez que se ha
generado la lista de estrategias de afrontamiento, el médico puede utilizar un enfoque colaborativo de
resolución de problemas para abordar posibles obstáculos para el uso de estas estrategias y/o
identificar estrategias de afrontamiento alternativas (Stanley y Brown, 2012). Los ejemplos de
estrategias internas incluyen ver programas de televisión que son relajantes y que distraen, escuchar
música reconfortante y hacer ejercicio.
Si las estrategias internas de afrontamiento son ineficaces y no reducen la ideación suicida,

los pacientes pueden utilizar dos tipos de estrategias de socialización que sirven como
distracciones: socializar con otros (p. ej., familia, amigos) en entornos sociales saludables o visitar
entornos sociales saludables (p. ej., cafeterías, lugares de culto, centros comerciales, librerías;
Stanley & Brown, 2012). Esta estrategia no está destinada a que los pacientes busquen ayuda
específica para una crisis suicida, sino a distraerse de los pensamientos suicidas y obtener un
sentido de pertenencia y conexión con los demás.
En este punto, si las personas no sienten que los dos pasos anteriores aliviaron la crisis
suicida, el siguiente paso consiste en buscar apoyo en familiares o amigos. En este paso, los
pacientes revelan abiertamente a los demás que están en crisis y necesitan apoyo y asistencia.
El médico y el paciente deben trabajar en colaboración para incluir nombres de personas con las
que la persona se sienta cómoda para contactar y revelar pensamientos suicidas (Stanley &
Brown, 2012). Es útil que los pacientes informen a estas personas con anticipación que su nombre
e información de contacto están en el plan de seguridad. Es importante tener en cuenta que la
aplicación del SPI variará dependiendo de la población. Por ejemplo, al crear planes de seguridad
con poblaciones más jóvenes, como los adolescentes, es importante identificar a los adultos clave
que pueden formar parte del plan. Como parte de la forma colaborativa del SPI, es esencial
ayudar a los adolescentes a determinar qué miembro de la familia u otro adulto responsable tiene
más probabilidades de tener una influencia tranquilizadora y positiva, ya que algunos miembros
de la familia, en particular aquellos con los que los adolescentes han tenido conflictos frecuentes ,
pueden no ser buenos candidatos. Los miembros de la familia también pueden recibir capacitación
para ayudar a los adolescentes a usar el plan de seguridad y ayudarlos a identificar los momentos
apropiados para utilizar el plan.
Si las estrategias anteriores no son efectivas para resolver la crisis, se indica a los pacientes
que se comuniquen con un profesional o una agencia de ayuda apropiados. Los nombres de los
médicos o agencias y los números de teléfono y/o ubicaciones correspondientes se enumeran en
el plan y se pueden priorizar. Por ejemplo, el paciente puede sentirse más cómodo contactando a
su médico tratante antes de llamar a una línea directa nacional. En caso de que su proveedor no
esté disponible, el plan de seguridad también debe incluir contactos de guardia o información para
proveedores alternativos, así como un centro local de tratamiento de emergencia las 24 horas y
servicios nacionales de apoyo que atiendan llamadas de emergencia, como el Línea de prevención
del suicidio: 1- 800- 273- 8255 (TALK).
Los pacientes pueden ser reacios, a veces, a ponerse en contacto con los profesionales y revelar
su ideación suicida por temor a ser hospitalizados o ser invadidos por el personal de crisis de
emergencia. Al igual que con otros componentes del plan, el médico debe analizar cualquier
inquietud u otros obstáculos que puedan impedir que los pacientes se comuniquen con un
profesional o una agencia. Solo aquellos profesionales con los que los pacientes estén dispuestos
a contactar deben incluirse en el plan de seguridad (Stanley & Brown, 2012).
Al desarrollar un plan de seguridad, la restricción de medios se aborda después de que los
pacientes hayan identificado formas de afrontar los sentimientos suicidas. Idealmente, si los
pacientes sienten que hay otras opciones para actuar sobre sus impulsos suicidas además de
hacer un intento de suicidio, es más probable que participen en una discusión sobre la eliminación
o restricción del acceso a medios letales. El riesgo de suicidio se amplifica cuando los pacientes reportan un
plan para quitarse la vida que involucre un método letal fácilmente disponible (Joiner et al., 2003).
Por lo tanto, es importante que los médicos pregunten qué métodos considerarían usar los pacientes
durante una crisis suicida e identifiquen en colaboración formas de eliminar o asegurar el acceso a
estos medios. La restricción de medios puede incluir el almacenamiento y dispensación segura de
medicamentos, la restricción del acceso a cuchillos u otros medios letales, o la implementación de
procedimientos de seguridad con armas de fuego.
Los médicos deben preguntar de forma rutinaria si los pacientes tienen acceso a armas de
fuego, independientemente de si se considera un "método de elección", y hacer arreglos para
asegurarlas. Los comportamientos específicos necesarios para hacer que el entorno de los pacientes
sea más seguro deben anotarse en el plan de seguridad, así como el período de tiempo (p. ej., 1
semana, 2 meses) durante el cual se debe aplicar esta restricción. El riesgo de suicidio de los
pacientes aumentará aún más debido al contacto directo con el método altamente letal; por lo tanto,
un plan óptimo sería que una persona designada y responsable (p. ej., un amigo, un familiar) restrinja
el acceso de los pacientes al medio letal y lo almacene en un ambiente seguro (Simon, 2007). Los
pacientes pueden sentirse ansiosos ante la idea de quitarles todos los métodos, ya que pueden
considerar la posesión de dichos medios como un factor de seguridad. La eliminación de los medios
letales debe presentarse al paciente como una oportunidad para brindarle más tiempo para procesar
sus sentimientos suicidas durante una crisis (Linehan, 1993).
Es importante señalar que restringir el acceso a un medio letal no garantiza la seguridad de los
pacientes, que pueden optar por otro método; sin embargo, los estudios han demostrado que los
pacientes suicidas suelen tener un método preferido para realizar un intento de suicidio y, si ese
medio está restringido, es poco probable que lo sustituyan por otro método. Además, las crisis
suicidas suelen ser de corta duración (impulsadas por la ambivalencia o la impulsividad), y si se evita
su desenlace fatal, es más probable que haya ayuda disponible después de la crisis (Daigle, 2005).
A medida que se completa cada paso, se debe pedir a los pacientes que identifiquen los
obstáculos para su uso y que resuelvan problemas para eliminar los obstáculos. Después de
completar el plan de seguridad, los médicos deben evaluar las reacciones de los pacientes y la probabilidad de uso.
Una estrategia para aumentar la motivación del paciente para usar el plan de seguridad es pedirle
que identifique los aspectos más útiles. Si el paciente informa o el médico determina que hay
renuencia o ambivalencia para usar el plan, entonces el médico debe colaborar con el paciente para
identificar y resolver las posibles dificultades para usar el plan de seguridad. Para aumentar la
probabilidad de que se use el plan de seguridad, el médico puede considerar realizar un juego de
roles durante el cual los pacientes describirían una crisis suicida y luego proporcionarían una
descripción detallada de cómo ubicar el plan de seguridad y seguir cada paso. Una vez que los
pacientes indican su disposición a utilizar el plan de seguridad durante una crisis, se les entrega el
documento original para que lo lleven consigo. También se conserva una copia en la historia clínica.
Como se mencionó anteriormente, un plan de seguridad debe desarrollarse en colaboración con

los pacientes utilizando un enfoque de resolución de problemas. Para aumentar la efectividad, los
pacientes deben usar sus propias palabras al crear y escribir el plan de seguridad.
Hacer esto permitirá que los pacientes recuerden las estrategias y aumentará la
probabilidad de utilización. Es importante que el plan de seguridad sea de fácil acceso para los
pacientes durante las crisis. Se recomienda que el médico analice dónde se almacenará el plan
de seguridad y cómo se recuperará durante una crisis. Esto puede incluir hacer varias copias del
plan para guardarlas en varios lugares o cambiar el tamaño o el formato del plan para que pueda
almacenarse en una billetera o dispositivo electrónico de fácil acceso (p. ej., un teléfono inteligente;
Stanley & Brown, 2012). ).
Resumen
En este capítulo, discutimos el desarrollo del SPI, destacando sus raíces en los tratamientos
cognitivo-conductuales y describiendo cómo usar de manera efectiva la intervención breve al
evaluar y tratar a pacientes con riesgo de suicidio en entornos de atención de emergencia. Para
muchas personas suicidas, la atención que reciben en el servicio de urgencias puede ser su único
contacto con el tratamiento de salud mental. No siempre está indicado el ingreso a centros para
pacientes internados, pero a menudo no se realiza un seguimiento constante con los proveedores
de salud mental para pacientes ambulatorios. Por lo tanto, el ED es un escenario importante para
desarrollar planes de seguridad. Las personas con riesgo de suicidio no solo dejarán el servicio
de urgencias con una herramienta eficaz, sino que el plan de seguridad tiene otras ventajas: 1)
es fácil de aprender y utilizar; y 2) el personal puede capacitarse fácilmente. Finalmente, es
importante tener en cuenta al implementar el SPI que idealmente debería ser solo un aspecto de
la prevención del suicidio. Asimismo, el plan de seguridad no está indicado cuando un individuo
se encuentra en riesgo inminente y requiere rescate inmediato. En tales casos, se debe buscar
inmediatamente un mayor nivel de atención, ya que es posible que el propósito y los pasos del
plan no se procesen de manera adecuada y efectiva. En resumen, el SPI puede ser una
intervención eficaz utilizada en el servicio de urgencias para ayudar a mitigar el riesgo de suicidio.
Idealmente, proporcionará a las personas una herramienta que infundirá esperanza y autoeficacia
de que cuando se vayan, podrán afrontar mejor los sentimientos suicidas y mantener su seguridad.
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nueve
Tratando
autodirigido
Violencia en
Atención primaria
Ajustes
craig j bryan
Pedro C. Britton
VA CENTRO DE EXCELENCIA PARA LA PREVENCIÓN DEL SUICIDIO
En estudios de entornos de atención primaria, las tasas de prevalencia de la ideación suicida

y los intentos de suicidio suelen oscilar entre el 2 % y el 5 % de los pacientes, observándose
tasas más altas entre los subgrupos de mayor riesgo (p. ej., pacientes con depresión). En
el estudio Epi demiological Catchment Area, por ejemplo, aproximadamente el 2,2% de los
pacientes que accedieron a los servicios de un entorno médico general reportaron ideación
suicida durante el último año (Cooper-Patrick, Crum y Ford, 1994). Al considerar solo el
último mes, Olfson y colegas (1996) encontraron de manera similar una tasa de prevalencia
del 2,4% entre los pacientes adultos de atención primaria. Se han informado tasas
ligeramente más altas entre adultos mayores de 60 años (5,8%; Pfaff y Almeida, 2005) y en
entornos médicos generales urbanos, el último de los cuales se ha encontrado que oscila
entre 3,3% y 7,1% (Olfson et al. ., 2000; Zimmerman et al., 1995). Dado que una mayoría
considerable de la población general visita a un proveedor de atención primaria al menos
una vez al año (Centros para el Control de Enfermedades, 2010; Regier et al., 1993), no
sorprende que la prevalencia estimada de ideación suicida entre los pacientes de atención
primaria es similar a la prevalencia estimada de la población general de EE. UU. en general
(3,3 %; Kessler, Berglund, Borges, Nock y Wang, 2005). Sin embargo, entre los pacientes
de atención primaria con síntomas y problemas de salud mental identificados, aumenta la
prevalencia de la ideación suicida. El doce por ciento de los pacientes remitidos a un
especialista en salud mental integrado por un proveedor de atención primaria (PCP) por un
problema de salud conductual o psicosocial identificado informan ideación suicida (Bryan et al., 2008), al igu
142 Craig J. Bryan y Peter C. Britton
pacientes a los que se les recetan medicamentos psicotrópicos para trastornos del estado de ánimo
o de ansiedad (Verger et al, 2007). Del mismo modo, hasta un 30% de los pacientes con trastornos
depresivos refieren ideación suicida (Bruce et al., 2004).
En el sistema de atención médica de los Estados Unidos, el PCP suele ser el primer punto de
contacto para acceder a los servicios médicos, ya sea para un tratamiento básico de salud, salud
mental o abuso de sustancias. Cuando experimentan cualquier problema relacionado con la salud o
inquietudes sobre el bienestar o los problemas de la vida, es más probable que los pacientes visiten
a “mi médico”. Como resultado, el PCP es con frecuencia el primer profesional médico con quien un
paciente habla sobre problemas de salud mental o dificultades de comportamiento, que pueden incluir
violencia autodirigida suicida y no suicida.
Trágicamente, el PCP también suele ser el último profesional médico al que visita una persona antes
de morir por suicidio. Casi la mitad de las personas que mueren por suicidio visitan a un PCP durante
el mes inmediatamente anterior a su muerte (Luoma, Martin y Pearson, 2002), y hasta el 20 % visitan
a un PCP dentro del primer día de su muerte (Pirkis y Burgess, 1998) . Entre los pacientes de edad
avanzada, las tasas son aún más altas: el 73% de los ancianos fallecidos por suicidio visitan a un
PCP en el mes anterior a su muerte y casi la mitad visita durante la semana anterior (Juurlink et al.,
2004). En comparación, solo el 15% de los fallecidos por suicidio visitan a un especialista en salud
mental en el mes anterior a su muerte (Luoma et al., 2002). Los datos más recientes del ejército
reflejan este patrón: los miembros del servicio que murieron por suicidio visitaron una clínica de
atención primaria cuatro veces más en el mes anterior a su muerte que una clínica de salud mental
(Trofimovich, Skopp, Luxton y Reger, 2012).
Las personas suicidas también tienden a realizar múltiples y repetidas visitas a la atención primaria
en el tiempo inmediatamente anterior a su muerte. Juurlink y colegas (2004) observaron que el
número de visitas de atención primaria aumentó de una o dos visitas por año a un promedio de tres
visitas por mes inmediatamente antes de la muerte de los pacientes por suicidio.
Trofimovich y colegas (2012) informaron de manera similar sobre un "exceso de visitas" a las clínicas
de atención primaria en el mes anterior a las muertes por suicidio de los miembros del servicio.
Aunque también se observó un exceso de visitas en otros tipos de clínicas (p. ej., departamentos de
emergencia), las clínicas de atención primaria experimentaron el aumento de mayor magnitud en
relación con todos los demás tipos de clínicas. Todavía no está del todo claro por qué las personas
suicidas visitan las clínicas de atención primaria en particular durante el mes inmediatamente anterior
a su muerte por suicidio, pero una posibilidad es que las personas suicidas experimenten mayores
problemas de salud a medida que se angustian emocionalmente. En comparación con las personas
no suicidas, por ejemplo, las personas suicidas informan más dolor corporal, fatiga y limitaciones
físicas (Goldney, Fisher, Wilson y Cheok, 2001) y se les diagnostica un mayor número de
enfermedades (Druss y Pincus, 2001). 2000; Juurlink et al., 2004). Muchos de estos son problemas
somáticos (p. ej., dolores de cabeza, dolor difuso, molestias gastrointestinales) influenciados por
angustia emocional, especialmente depresión.
A la luz de estos hallazgos, muchos han llegado a considerar la atención primaria como un
componente esencial de la prevención del suicidio efectiva e integral. El papel de la atención primaria
en la prevención del suicidio se señaló en el Llamado a la acción para prevenir el suicidio del Cirujano
General de 1999 (Servicio de Salud Pública de EE. UU., 1999), pero las estrategias y recomendaciones
específicas para los entornos de atención primaria no se articularon claramente hasta
Violencia autodirigida en atención primaria 143
el año pasado como parte de la Estrategia Nacional para la Prevención del Suicidio (Departamento
de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., 2012). Específicamente, la Dirección Estratégica #2 de
la Estrategia Nacional para la Prevención del Suicidio señala que “la evaluación del suicidio y la
detección preventiva por parte de la atención primaria y otros proveedores de atención médica son
cruciales para evaluar el riesgo de suicidio y conectar a las personas en riesgo de suicidio con los
servicios clínicos disponibles y otras fuentes de atención”. cuidado” (p. 40) y que “la evaluación del
riesgo de suicidio debe ser una parte integral de la atención primaria” (p. 58). Sin embargo, la
implementación generalizada de estas recomendaciones ha tardado en llegar, debido en gran
parte a la falta de evidencia que respalde la capacidad de cualquier método de detección en
particular para predecir suficientemente y contribuir a la reducción de futuros intentos de suicidio
cuando se implementa en clínicas de atención primaria (Gaynes et al. al., 2004; O'Connor, Gaynes,
Burda, Soh y Whitlock, 2013). Sin embargo, a pesar de la actual falta de evidencia, el Grupo de
Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (US Preventive Services Task Force, USPSTF) señala
que los PCP pueden desempeñar un papel importante en el manejo de pacientes suicidas a través
de un control regular, brindando servicios de seguimiento y coordinando la atención con otros
proveedores de servicios. como especialistas en salud mental.
Adaptando el Breve Cognitivo Conductual

Modelo para entornos de atención primaria
Los entornos tradicionales de atención de la salud mental tienden a caracterizarse por intervenciones
o tratamientos de alta intensidad administrados a un segmento relativamente pequeño de la
población general. Por ejemplo, la mayoría de los psicoterapeutas brindan servicios a un número
relativamente pequeño de pacientes, con el formato tradicional de psicoterapia en sesiones de 50
minutos aproximadamente una o dos veces por semana. Incluso para los terapeutas que utilizan
modelos más breves de psicoterapia, como los descritos en los capítulos anteriores, un ciclo
completo de tratamiento puede abarcar varios meses o más. En contraste con el entorno de
psicoterapia tradicional, el entorno médico de atención primaria adopta un enfoque más basado en
la población para la atención de la salud que busca prevenir la aparición de enfermedades agudas
y/o mantener la salud de un segmento muy grande de la población a través de un alto volumen de
atención. , intervenciones de baja intensidad. Por ejemplo, un proveedor de atención primaria típico
(p. ej., médico de familia, internista, asistente médico, enfermero practicante) puede atender hasta
20 o 30 pacientes por día, a menudo durante citas que duran solo 10 a 15 minutos (o menos) . Este
enfoque de alto volumen y baja intensidad ha sido adoptado cada vez más por los proveedores de
salud conductual de atención primaria, muchos de los cuales se reúnen con los pacientes en citas
de 15 a 30 minutos para adaptarse mejor a la filosofía de salud de la población de la atención
primaria. A la luz de estas diferencias contextuales, las psicoterapias tradicionales generalmente
no son factibles en la atención primaria.
Por lo tanto, las intervenciones individuales deben extraerse de estas psicoterapias efectivas y
adaptarse para encajar dentro de los parámetros contextuales de una clínica de atención primaria.
Al considerar todas las posibles intervenciones que se pueden extraer de las psicoterapias
eficaces y adaptar para su uso en una clínica de atención primaria, los médicos en realidad tienen
una gama razonable de opciones, como se puede ver en la Tabla 9.1. Estas intervenciones
TABLA 9.1. Intervenciones básicas de terapia cognitivo-conductual breve para el riesgo de suicidio que se pueden
adaptar a entornos de atención primaria
Activación conductual/programación de actividades

Reestructuración cognitiva •
Registro de pensamientos
• Hojas de trabajo ABC •
Hojas de trabajo de creencias desafiantes •

Hojas de trabajo de patrones de creencias problemáticas
Plan de respuesta a crisis/plan de seguridad

Caja de esperanza/kit de supervivencia
Consejería de restricción de medios

Entrenamiento de habilidades de atención plena
Lista de razones para vivir

Entrenamiento de habilidades de relajación.
Control de estímulos para el insomnio
son “ingredientes” comunes de psicoterapias efectivas para reducir los intentos de suicidio
y pueden adaptarse fácilmente a las demandas contextuales de la atención primaria. Sin
embargo, debido a la naturaleza limitada en el tiempo de la evaluación y la intervención en
la atención primaria, los médicos deben seleccionar aquellas intervenciones que fluyan
directa y naturalmente de la entrevista de evaluación del riesgo de suicidio y que coincidan
con la presentación clínica única de cada paciente individual. Como señalaron previamente
Bryan y Rudd (2010), es mucho mejor hacer muy bien una sola intervención respaldada
empíricamente que implementar múltiples intervenciones de menor calidad.
En muchos casos, el PCP será el primer y único profesional médico con quien el
paciente suicida ha hablado sobre pensamientos e impulsos relacionados con el suicidio.
En consecuencia, la primera oportunidad para la intervención a menudo ocurrirá dentro del
entorno de atención primaria, durante un momento en que el nivel de intención y deseo del
paciente suicida puede ser especialmente elevado. Por lo tanto, se deben priorizar las
intervenciones que maximicen la seguridad hasta que el paciente pueda ser conectado a
un nivel superior de atención (p. ej., psicoterapia ambulatoria) y otras intervenciones
puedan implementarse con éxito. Una intervención en particular que ha atraído considerable
atención y debate para su uso en entornos de atención primaria es el plan de seguridad
(Stanley y Brown, 2012), también conocido como plan de respuesta a crisis (Bryan, Corso,
Neal-Walden y Rudd, 2009; Bryan y Rudd, 2010). El plan de seguridad es una intervención
que se puede implementar fácilmente en las limitaciones de los entornos de atención
primaria para ayudar a los pacientes a tomar decisiones efectivas y manejar su angustia
emocional durante los períodos de crisis, y se describe y analiza con gran detalle en el
Capítulo 8; por lo tanto, no se repite aquí. Aunque se discutió como una intervención para
los servicios de urgencias, se debe tener en cuenta que los PCP pueden usar esta misma
intervención y enfoque clínico con pacientes suicidas. Una segunda intervención diseñada
para maximizar la seguridad del paciente a corto plazo es el asesoramiento sobre restricción
de medios .
Consejería de restricción de medios

La restricción del acceso a medios potencialmente letales para el suicidio (también conocido
como restricción de medios ) se considera ampliamente como un elemento importante de la
gestión eficaz del riesgo con individuos con tendencias suicidas activas y se recomienda de
forma rutinaria como una intervención en textos de tratamiento y guías de práctica (por ejemplo,
American Psychiatric Association, 2003; Berman, 2006; Bryan y Rudd, 2010; Rudd, Joiner y
Rajab, 2001; Wenzel, Brown y Beck, 2009). El proceso de colaboración mediante el cual los
médicos y los pacientes suicidas trabajan juntos para lograr la restricción de medios se denomina
asesoramiento sobre restricción de medios . Como intervención para la prevención del suicidio,
la restricción de medios se basa en dos premisas fundamentales: primero, que el método
preferido de suicidio de un individuo está más fuertemente relacionado con el acceso conveniente
al método, y segundo, que los episodios suicidas agudos suelen ser breves y fugaces. Cuando
estos dos factores coexisten (es decir, acceso conveniente a medios potencialmente letales
durante una crisis aguda), especialmente cuando el método fácilmente disponible para el suicidio
es potencialmente altamente letal (por ejemplo, armas de fuego), la probabilidad de muerte por suicidio aumenta d
Al restringir el acceso a medios letales durante los episodios suicidas agudos, es mucho más
probable que un individuo sobreviva períodos relativamente transitorios de angustia emocional
intensa.
Desafortunadamente, muy pocos médicos realmente utilizan el asesoramiento de restricción
de medios en su práctica clínica. Por ejemplo, aproximadamente el 80 % de las enfermeras del
departamento de emergencias indicaron que brindaron atención directa a un paciente que había
intentado suicidarse durante los 6 meses anteriores, pero solo el 28 % realmente habló con el
paciente y/o los padres del paciente sobre la restricción. acceso a medios letales (Gross man,
Dontes, Kruesi, Pennington, & Fendrich, 2003). A los proveedores de salud mental no les va
mucho mejor: solo el 3% de los pacientes pediátricos evaluados en el departamento de
emergencias psiquiátricas fueron evaluados para el acceso a armas de fuego por los residentes
de psiquiatría que los evaluaron (Giggie, Olvera y Joshi, 2007), y menos de una cuarta parte de
los psicólogos informan que incluso deberían discutir el acceso a medios letales con los pacientes
(Sullivan, 2004). Aún menos alentadora es la evidencia que sugiere que estos números en
realidad podrían ser sobreestimaciones. McManus y colegas (1997), por ejemplo, entrevistaron
a padres varios meses después de que sus hijos hubieran recibido tratamiento en un departamento
de emergencia por un intento de suicidio y encontraron que solo el 14% de los padres informaron
haber recibido asesoramiento sobre restricción de medios por parte del personal médico. Es
posible que la discrepancia entre el informe del médico y el de los padres sobre la consejería de
restricción de medios se deba a que los médicos informan en exceso sobre la frecuencia con la
que realmente brindan consejería de restricción de medios. Alternativamente, es posible que lo
que los médicos consideran que es la consejería de restricción de medios sea diferente de lo que
los pacientes (o sus cuidadores) consideran como consejería de restricción de medios.
La consejería de restricción de medios es especialmente relevante para los entornos de
atención primaria por varias razones. Primero, la consejería de restricción de medios no requiere
mucho tiempo y por lo general se puede lograr en menos de 10 o 15 minutos. Por lo tanto, se
adapta fácilmente al ritmo acelerado de los entornos médicos de atención primaria. En segundo
lugar, significa que una amplia gama de personas con
diversos niveles de capacitación profesional (p. ej., médico, enfermera, psicólogo, trabajador
social), para que pueda lograrse de manera flexible dentro de los entornos de atención primaria.
La educación del paciente, por ejemplo, suele estar a cargo de enfermeras y técnicos médicos
en la atención primaria; La consejería de restricción de medios, como una forma particular de
educación del paciente, puede abordarse de manera similar desde esta perspectiva. Por estas
razones, la consejería de restricción de medios es una intervención de relativamente “baja
intensidad” que se puede administrar fácilmente a un amplio espectro de la población; por tanto,
es coherente con la filosofía de prevención y promoción de la salud de la atención primaria.
Cuando se les pregunta sobre la posibilidad de restringir el acceso a medios potencialmente
letales, muchos pacientes estarán dispuestos a participar en tales actividades, al menos
temporalmente (Kruesi et al., 1999). Sin embargo, como saben muchos proveedores de
atención primaria, los pacientes no siempre cambian fácilmente sus comportamientos, incluso
cuando se dan cuenta de que el cambio puede ser lo mejor para ellos. Esta ambivalencia o
conflicto entre dos intereses contrapuestos (p. ej., cambio frente a no cambio) es común para
muchos pacientes y puede influir en sus acciones y decisiones posteriores. La ambivalencia es
una característica central del estado suicida: la mayoría de los pacientes que desean morir
también desean seguir viviendo (Jobes, 2006). Jobes y Mann (1999), por ejemplo, informaron
que los pacientes suicidas pueden enumerar tanto las razones para morir como las razones
para vivir. Por lo tanto, los PCP deben asumir que los pacientes suicidas desean vivir hasta
cierto punto, ya que un paciente suicida sin absolutamente ningún deseo de vivir probablemente
no estaría vivo ni hablando con un proveedor de atención médica. De hecho, la investigación
sugiere que la intención suicida es menor entre los pacientes suicidas que son ambivalentes en
comparación con los pacientes suicidas que son menos ambivalentes (es decir, alto deseo de
morir, bajo deseo de vivir; Kovacs & Beck, 1977), y mayor ambivalencia acerca de vivir. y morir
se asocia con una menor probabilidad de muerte posterior por suicidio (Brown et al., 2005).
Para muchos pacientes suicidas, la ambivalencia acerca de la vida y la muerte se extiende
a su disposición a seguir un tratamiento en general, y su disposición a considerar la restricción
de medios como una intervención en particular: por un lado, los pacientes suicidas quieren vivir
y, por otro lado, no quieren renunciar a su autonomía eliminando una estrategia de afrontamiento
o una “solución” a su problema. La experiencia clínica sugiere que la ambivalencia acerca de la
restricción de medios es especialmente mayor para los pacientes que poseen o poseen armas
de fuego, ya que estos pacientes también pueden tener fuertes creencias sobre la posesión de
armas. Cuando se ve a través de la lente de la ambivalencia y la motivación para el cambio de
comportamiento, el principal desafío para los médicos es reconocer que presionar demasiado
para restringir los medios puede, paradójicamente, disminuir el deseo del paciente de aceptar
la intervención. Cuando los médicos enfatizan solo un lado del problema, el paciente suicida ve
la intervención como amenazante y tiende a defender su libertad y autonomía (es decir, se
vuelve "resistente") aunque el paciente también puede reconocer que la posesión de medios
letales podría ser potencialmente dañina o peligrosa. inseguro. Por lo tanto, un enfoque de
consejería de restricción de medios basado en entrevistas motivacionales (MI) puede ser una
estrategia útil y práctica para los MAP.
MI es un enfoque terapéutico diseñado específicamente para aumentar la motivación de
cambio del paciente ambivalente (Miller & Rollnick, 2012). Originalmente desarrollado como
una estrategia de intervención para el abuso de sustancias, MI se ha aplicado posteriormente
a una amplia gama de comportamientos relacionados con la salud, como la dieta, el ejercicio
y la adherencia a la medicación (Hettema, Steele y Miller, 2005). Más recientemente, la MI se
ha extendido a intervenciones clínicas con pacientes en riesgo de suicidio (Britton, Williams y
Conner, 2008; Britton, Conner y Maisto, 2012), con resultados de estudios piloto que sugieren
que los pacientes encuentran aceptable el enfoque y experimentan grandes y rápidas
reducciones en la ideación suicida (Britton et al., 2012). Cuando se aplica a la consejería de
restricción de medios, MI toma en consideración tanto las razones del paciente para cambiar
(p. ej., mantener la seguridad, vivir) como las razones para no cambiar (p. ej., mantener la
autonomía y la libertad, proteger su derecho a portar armas). Específicamente, si el médico
solo parece interesado en asegurar o restringir el acceso del paciente a los medios letales sin
considerar sus razones para querer mantener el acceso a los medios, es más probable que el
paciente argumente en contra de la seguridad y a favor de la muerte.
Aunque un curso completo de IM puede estar más allá del alcance de un entorno de atención
primaria, los principios selectos de IM pueden mejorar la capacidad de los médicos para tener un
impacto con pacientes ambivalentes en el corto período de tiempo asignado a la restricción de
medios. Estos principios selectos pueden describirse como la adopción de un estilo orientador
en lugar de un estilo directivo (Rollnick et al., 2005). Al adoptar un estilo directivo, los médicos
les dicen a los clientes lo que deberían estar haciendo y por qué deberían hacerlo. Al tomar un
estilo de guía, los médicos les piden a los clientes que exploren sus pensamientos y sentimientos
sobre un cambio de comportamiento y cuál es la mejor manera de lograr ese cambio. Adoptar un
enfoque basado en tres elementos puede mejorar un estilo de guía. El primer elemento es la
evocación.
, que se basa en la creencia de que las razones y los medios para el cambio están dentro
del individuo y es trabajo del clínico acceder a ellos. El segundo es la colaboración , que ,
considera que los pacientes son los expertos y que los médicos pueden brindar experiencia
adicional para ayudarlos a resolver sus problemas. El tercero es el apoyo a la autonomía ,
que asume que los pacientes deben proporcionar las razones para cambiar y los medios para
hacerlo. En última instancia, los pacientes abandonan el consultorio de atención primaria y
deben cumplir con cualquier plan de restricción de medios que se acuerde. Por lo tanto, es
fundamental que se sientan responsables y se comprometan a seguir adelante con el plan.
En el contexto de un espíritu guía, los médicos de IM guían a los pacientes hacia el cambio
mediante el uso estratégico de técnicas específicas. Los médicos hacen preguntas abiertas
para evocar las razones de los pacientes a favor y en contra de un comportamiento y la mejor
manera de lograrlo. Usan la escucha reflexiva al compartir su comprensión de las perspectivas
de sus pacientes para garantizar que los pacientes sientan que se entienden y respetan sus
razones a favor y en contra de la restricción del acceso. Cuando se avanza hacia la restricción,
los médicos utilizan afirmaciones para reforzar el movimiento. Aunque los médicos que
adoptan un enfoque orientador pueden proporcionar información o hacer recomendaciones,
utilizan la técnica de obtener-proporcionar-obtener . El médico demuestra que respeta la
autonomía del paciente al pedir permiso para brindar información antes de brindarla y luego
le pregunta al paciente sobre sus pensamientos con respecto a la información brindada. Este
proceso garantiza la colaboración entre el paciente y el médico, lo que aumenta la probabilidad
de éxito.
Bryan, Stone y Rudd (2011) delinearon recientemente varios pasos involucrados en la
estructuración del contenido de la consejería de restricción de medios (ver Figura 9.1), por lo tanto
Plantear la cuestión
1. El deseo suicida puede cambiar de intensidad muy rápidamente.

• ¿Puede describirme cómo surgen sus pensamientos suicidas con el tiempo? • ¿Cómo es para
ti “volverte suicida”?
•
Es común que las personas se sientan suicidas muy rápidamente, sin mucha advertencia, como si de
repente se sintieran abrumadas y no pudieran soportarlo más.
•
El hecho de que se sienta bien ahora no significa que no se sentirá peor cuando enfrente un
problema o una crisis inesperados.
•
Lo mejor es ir a lo seguro limitando el acceso a medios potencialmente letales para el suicidio.
2. Cuando está emocionalmente alterado, puede ser muy difícil resolver los problemas.
• Cuando estás molesto y piensas en quitarte la vida, ¿es fácil pensar en opciones?
para resolver sus problemas o averiguar qué hacer?
• La mayoría de la gente piensa en el suicidio como una forma de manejar el dolor o el sufrimiento emocional.
• Tener acceso a medios letales para el suicidio puede ser peligroso cuando en este estado de
mente.
•
Si no tiene acceso a [método], aumenta la probabilidad de que encuentre otra estrategia u opción
que no resulte en daño físico o muerte.
3. Restringir el acceso a medios letales puede reducir la probabilidad de un mal resultado durante una crisis. • Desarrollar
un plan para limitar temporalmente su acceso a [método] es una forma sencilla de reducir la probabilidad de que
muera antes de poder recibir la ayuda que necesita para reducir su sufrimiento o resolver sus problemas.
• Me pregunto si podríamos hablar un poco sobre cómo podemos trabajar juntos para llegar a
con un plan para mantenerlo a salvo durante las
crisis. • ¿Estaría dispuesto a hablar conmigo sobre seguridad?
Consejería de conducta significa restricción 4.

Debido a que actualmente tiene un mayor riesgo de intentar suicidarse de lo normal, tener acceso a [método]
aumenta la probabilidad de que un intento de suicidio sea fatal.
• ¿Cuáles son sus razones para vivir? ¿Qué te impide hacer un intento de suicidio?
a pesar de algún deseo de hacerlo?
• ¿Qué beneficio podría tener limitar temporalmente su acceso a [método]?
5. Identificar un menú de opciones para restringir el acceso a los medios.

• ¿Cuáles son algunas formas en que podríamos reducir la probabilidad de que use [método] cuando
emocionalmente molesto?
•
Si quisiéramos evitar que sus hijos usen [método], ¿cuáles son algunas opciones que podríamos
considerar?
6. Alentar otras opciones además de ocultar medios potencialmente letales. •

Ocultar [método] es una idea. ¿Cuáles son algunas otras opciones que podríamos considerar como
¿bien?
• Mi preocupación es que los objetos ocultos se puedan encontrar fácilmente. Así que me pregunto si podría
haber otra buena opción para que consideremos en su lugar; ¿qué piensas? • Ahora que hemos
identificado varias opciones, ¿cuáles son las ventajas y desventajas de cada una?
7. Desarrolle un plan escrito.

•
Parece que has tomado una decisión. ¿Qué te parece escribir esto para que podamos asegurarnos de
que ambos tengamos claro cuál es el plan?
•
¿Hay alguien en su vida que pueda ayudarnos con este plan?
• ¿Hay alguien en quien confíe y que apoyaría este plan?
Obtenga el apoyo de una persona importante
8. Agregar otro apoyo a la recepción de restricción de medios.

• Para pacientes que no pueden identificar a su pareja: Esa puede ser un área en la que trabajar en el futuro.
Debemos tener esto en cuenta al desarrollar su plan de tratamiento y
recomendaciones
FIGURA 9.1. Enfoque sugerido para el asesoramiento sobre restricción de medios

Proporcionar una plantilla de "qué hacer" en la consejería de restricción de medios: 1) plantear

el problema; 2) asesoramiento de restricción de medios de conducta; y 3) obtener el apoyo de
un ser querido. La integración del enfoque orientador basado en EM en este marco general
para el asesoramiento sobre restricción de medios proporciona a los médicos un marco sobre
"cómo" realizar el asesoramiento sobre restricción de medios, particularmente con pacientes
ambivalentes que son reacios a participar en tal comportamiento. Desde una perspectiva de
EM, es fundamental que los médicos sean flexibles y se den cuenta de que las tres fases de
la consejería de restricción de medios pueden no desarrollarse necesariamente de forma
lineal, sino que pueden ser de naturaleza recursiva. De acuerdo con este enfoque no lineal,
es posible que sea necesario abordar y/o revisar repetidamente el asesoramiento sobre
restricción de medios en el transcurso de varias citas de atención primaria. Por ejemplo,
algunos pacientes no aceptarán retirar o restringir su acceso a las armas de fuego cuando se
realiza por primera vez el asesoramiento sobre restricción de medios, pero en el transcurso
de las citas de seguimiento, un paciente puede cambiar de opinión sobre el asunto
posteriormente. Por lo tanto, la consejería de restricción de medios debe abordarse de manera
consistente con un modelo de manejo de enfermedades crónicas, que implica "chequeos"
periódicos diseñados para mantener la salud en el tiempo, con una intervención más intensiva
o agresiva durante los períodos de exacerbación aguda.
Plantear el problema
Para maximizar el éxito de la consejería de restricción de medios, los médicos deben ser
capaces de establecer una relación de trabajo colaborativo con el paciente. Se ha escrito
mucho sobre la importancia de la alianza terapéutica (alternativamente conocida como
rapport , relación terapéutica o trato junto a la resultados,
cama ) en lacon
adherencia
una considerable
al tratamiento
línea de
y los
investigación que apoya la noción de que una fuerte alianza terapéutica está asociada con
mejora clínica en la atención de la salud mental (Martin, Garske y Davis, 2000). En las clínicas
de atención primaria, el ritmo acelerado y el alto volumen de atención al paciente, que puede
estar marcado por frecuentes interrupciones y retrasos en la prestación del servicio, se presta
a estilos clínicos muy directivos en los que el médico desempeña un papel muy activo,
mientras que el paciente desempeña un papel muy activo. papel muy pasivo durante las citas.
Este desequilibrio relativo en la participación puede interferir potencialmente con la capacidad
de los médicos para discutir de manera efectiva la ideación suicida, los intentos de suicidio y
la restricción de medios. Comunicar el deseo de alinearse con el paciente contra el problema
de la angustia emocional y el deseo suicida, en lugar de simplemente decirle al paciente qué
hacer, aumenta la probabilidad de que el paciente tome medidas para eliminar o restringir el
acceso a medios potencialmente letales. Por lo tanto, al plantear el tema de la restricción de
medios, los médicos primero deben proporcionar una justificación para presentar el tema y
enfatizar su disposición a escuchar y considerar la perspectiva del paciente. En esta primera
fase de consejería de restricción de medios, el médico busca comprometerse con el paciente
y debe enfatizar varios puntos clave:
1. El deseo suicida puede cambiar de intensidad muy rápidamente. El hecho de que un

paciente se sienta bien ahora no significa que esto no cambiará cuando se le confronte.
con un problema inesperado o una crisis. En la misma línea, debido a que el deseo y la
intención suicida pueden cambiar tan rápidamente, es mejor "ir a lo seguro" limitando el
acceso del paciente a métodos de suicidio potencialmente letales. Los médicos pueden
personalizar este punto haciendo preguntas abiertas sobre cómo el paciente ha
experimentado típicamente el inicio del deseo suicida en su vida. Por ejemplo, “¿Puedes
describirme cómo surgen tus pensamientos suicidas con el tiempo? ¿Cómo es para ti?
Muchos pacientes describirán el inicio de la intención suicida como repentino o rápido, o
indicarán que su decisión de intentar suicidarse ocurrió “impulsivamente” o sin ninguna
previsión, como si sus pensamientos e impulsos suicidas surgieran de la nada. Aunque
la creciente evidencia científica parece hablar en contra de la noción de intentos de
suicidio “impulsivos”, esto no cambia la experiencia subjetiva del paciente de cómo surge
el deseo suicida dentro de su propia vida. Dado que la mayoría de los pacientes suicidas
experimentan el inicio del deseo y la intención suicidas de forma muy repentina y rápida,
los médicos pueden plantear la cuestión de la restricción de medios vinculando
directamente la justificación de la intervención con la propia experiencia del paciente.
2. Cuando está emocionalmente alterado, es muy difícil resolver los problemas. Debido a que
la mayoría de las personas piensan en el suicidio o hacen un intento de suicidio como
una estrategia de afrontamiento para aliviar el dolor y el sufrimiento emocional, tener
acceso a medios letales para suicidarse puede ser muy peligroso cuando se está en una
crisis. Significa que la restricción puede "ganar tiempo" para el paciente durante una
crisis de este tipo al aumentar la probabilidad de que identifique una estrategia de
afrontamiento alternativa que no resulte en daño físico o muerte. Las preguntas abiertas
y las reflexiones pueden personalizar este punto para los pacientes: “Parece que cuando
estás realmente molesto y estás pensando en suicidarte, no es fácil pensar en opciones
o averiguar qué hacer. ¿Está bien?" Debido a que sentirse atrapado o arrinconado es
una experiencia común de las personas suicidas, muchos pacientes suicidas estarán de
acuerdo en que generar opciones o alternativas es difícil o incluso “imposible”.
3. Restringir el acceso a medios letales puede reducir la probabilidad de un mal resultado
durante una crisis. Desarrollar un plan para restringir temporalmente el acceso a medios
potencialmente letales para el suicidio, especialmente armas de fuego, es una forma
sencilla de asegurarse de que el paciente no muera por suicidio antes de que complete
el tratamiento diseñado para reducir el dolor emocional. Enfatizar la naturaleza temporal
de la restricción de medios puede marcar una gran diferencia para los pacientes que
están preocupados por la restricción de su autonomía, especialmente aquellos que
poseen armas de fuego. En este punto de la intervención, puede ser muy útil pedirle
permiso al paciente para hablar más sobre la restricción de medios: “Debido a todos
estos problemas, me pregunto si podríamos hablar un poco sobre cómo podemos
Trabajen juntos para idear un plan para mantenerse a salvo durante las crisis. ¿Estaría
dispuesto a hablar conmigo sobre la seguridad? Pedir permiso para discutir significa
restringir aún más, en lugar de simplemente avanzar con esa conversación, respeta la
autonomía del paciente y establece un proceso de colaboración en el que el paciente es
un participante activo en el proceso de intervención y tratamiento. En caso de que un
paciente rechace la invitación, los médicos deben preguntar
Preguntas abiertas para identificar posibles fuentes de ansiedad o vacilación: “¿Hay algo
sobre este tema que te haga sentir incómodo? ¿Qué crees que pasará cuando hablemos
más de esto?”. En muchos casos, los pacientes temen que sus libertades sean restringidas
o que no sean escuchados.
Abordar directamente estas preocupaciones y reforzar la importancia de un esfuerzo
colaborativo suele ser suficiente para reducir la renuencia del paciente y seguir adelante
con el asesoramiento de restricción de medios.
Discutir la restricción del acceso a medios letales

Una vez que el médico ha introducido el tema de la restricción de medios y obtenido la aceptación
inicial del paciente, el médico debe centrarse a continuación en los componentes y elementos
primarios de la consejería de restricción de medios. Centrarse en la prevención del suicidio y la
restricción de medios es más fácil con los pacientes que han informado voluntariamente
pensamientos suicidas o intentos de suicidio, pero en los entornos de atención primaria es más
común que los pacientes suicidas visiten la clínica por motivos distintos a estos.
Por ejemplo, muchos pacientes suicidas acuden a las clínicas de atención primaria con quejas
somáticas o físicas como dolores de cabeza, insomnio, fatiga o dolor generalizado.
Por lo tanto, los médicos deben equilibrar su enfoque entre un enfoque directivo en el que el
médico toma la iniciativa y un enfoque de seguimiento en el que el paciente toma la iniciativa. El
primero podría interferir con la colaboración y reducir la participación del paciente, mientras que
el segundo podría resultar en una pérdida de enfoque en el tema en cuestión.
Entre un enfoque directivo y un enfoque de seguimiento hay un enfoque de guía , en el que el
médico permanece enfocado en el tema de la restricción de medios pero con suficiente flexibilidad
para mantener a los pacientes comprometidos. En la mayoría de los casos, los pacientes estarán
más dispuestos a discutir la restricción de medios cuando sientan que sus prioridades y
necesidades están siendo suficientemente reconocidas y atendidas. En esta fase de consejería
sobre restricción de medios, los médicos deben enfatizar los siguientes puntos clave:
1. Debido a que el paciente actualmente tiene un mayor riesgo de intentar suicidarse de lo

normal, tener fácil acceso a medios potencialmente letales para el suicidio aumenta la
probabilidad de que un intento de suicidio sea fatal. Esto es especialmente relevante para
los propietarios de armas de fuego. Guiar al paciente para que hable sobre sus razones
personales para vivir es una forma efectiva y útil para que los médicos ayuden a los
pacientes suicidas a comprender cómo el acceso a medios letales podría potencialmente
funcionar en su contra. En resumen, los médicos trabajan para generar discrepancias entre
una acción particular (es decir, poseer medios letales) y el cambio deseado (es decir, vivir)
al pedirles a los pacientes que expliquen sus razones para restringir el acceso. Esto se
basa en la suposición de que los individuos pueden convencerse a sí mismos de un cambio
de comportamiento. Los médicos pueden evocar la conversación sobre el cambio haciendo
preguntas como: “¿Cuáles son algunas de sus razones para vivir? ¿Qué beneficio podría
tener limitar temporalmente su acceso a este método? Sin embargo, es importante que los
médicos recuerden reconocer también las razones del paciente en contra de la restricción
de medios (lo que en MI se denomina hablar sostenido ), ya que descartar estas razones o intentar hablar co

de poseer medios letales podría en realidad reducir la motivación del paciente para hacer
el cambio deseado. El objetivo principal de esta etapa es obtener un acuerdo del paciente
que signifique que la restricción puede ser un método aceptable para maximizar la
seguridad y lograr el objetivo de vida deseado.
2. Identificar un menú de opciones para restringir el acceso a medios letales. Aunque es
preferible la eliminación completa de los medios potencialmente letales, especialmente en
el caso de las armas de fuego, esta opción no siempre es factible o aceptable para el
paciente. Por lo tanto, los médicos deben estar preparados para ayudar a guiar al paciente
en la generación de un menú de opciones que puedan evaluarse y considerarse, de modo
que el paciente pueda seleccionar la opción que funcione mejor para él o ella. Por ejemplo,
en el caso de las armas de fuego, algunas opciones incluyen permitir temporalmente que
un amigo o familiar guarde el arma en un lugar seguro, guardar el arma en una caja fuerte
y pedirle a un amigo o cónyuge que cambie la combinación, colocando un gatillo bloquear
el arma de fuego, almacenar municiones separadas del arma y/o desmantelar el arma. Un
médico puede iniciar este proceso de creación de menús haciendo preguntas como:
“¿Cuáles son algunas formas en las que podríamos reducir la probabilidad de que use
[método] cuando esté emocionalmente molesto? Si quisiéramos evitar que sus hijos usen
[método], ¿cuáles son algunas opciones que podríamos considerar?”
3. Alentar otras opciones además de “ocultar” medios potencialmente letales. En algunos

casos, los pacientes sugerirán ocultar los medios letales como un método de restricción
de medios (p. ej., "Haré que mi esposa esconda mi arma en algún lugar de la casa"). Sin
embargo, ocultar medios letales generalmente no se considera suficiente, ya que los
objetos ocultos se pueden descubrir con bastante facilidad. Sin embargo, los médicos
deben tener cuidado de no descartar agresivamente o desalentar la ocultación como
solución, ya que esto podría desvincular al paciente de la tarea en cuestión o motivarlo a
defender la opción. En cambio, los médicos deben guiar a los pacientes para que
consideren otras opciones además de ocultar medios letales. Por ejemplo, un médico
podría decir: “Esa es una idea. ¿Cuáles son algunas otras opciones que podríamos
considerar también?” Luego, los médicos pueden alentar a los pacientes a sopesar los
pros y los contras de cada opción identificada, y guiarlos para que hablen sobre cómo
esconderse podría no ser tan efectivo como otras opciones.
4. Desarrolle un plan escrito. Una vez que el paciente haya identificado un plan aceptable para
la restricción de medios, los médicos deben invitar al paciente a formalizar este plan por
escrito: “Parece que ha tomado una decisión. ¿Qué piensas sobre escribir esto para
asegurarnos de que ambos tengamos claro cuál es el plan?
Escribir el plan de restricción de medios no solo garantiza que el médico y el paciente
estén de acuerdo con los detalles del plan, sino que también puede reforzar el compromiso
del paciente, ya que está “por escrito”. Los planes escritos también pueden facilitar la
obtención de ayuda de otros (p. ej., cónyuges, padres) que pueden proporcionar un apoyo
considerable para la restricción de medios. Un recibo de medios se muestra en la Figura
9.2 y se desarrolló como una plantilla para los planes escritos de restricción de medios
(Bryan, Stone y Rudd, 2011). El recibo de medios detalla cómo se restringirán
específicamente los medios letales (p. ej., eliminación completa, uso de seguros de gatillo, etc.),
Recibo de Restricción de Medios
¿Preguntas? Contacta con tu proveedor: _____________________________________________

Llamada de emergencias: 911
Nombre del paciente:
Nombre del soporte:
Tipo de medio:
Plan de seguridad:
Términos de liberación:
Firma del
soporte:
(Para ser firmado al completar la restricción de medios)
FIGURA 9.2. Recibo de restricción de medios
quién implementará el plan, quién apoyará el plan y bajo qué condiciones se

rescindirá el plan de restricción de medios. Este último punto es un componente
especialmente útil de la consejería de restricción de medios, ya que refuerza la
naturaleza temporal de las crisis agudas y facilita la esperanza a través de la
implicación de que la vida del paciente eventualmente mejorará. El recibo de
restricción de medios también se puede utilizar para verificar que una persona de
apoyo en la vida del paciente ha implementado un plan de restricción de medios.
Consiga la ayuda y el apoyo de otros

Es más probable que los pacientes implementen la restricción de medios si otras
personas significativas pueden ayudar o apoyar la intervención. Incluir a otras personas
significativas en la planificación de la restricción de medios también puede facilitar el
apoyo social, un factor protector bien establecido para los intentos de suicidio. Como tal,
los médicos deben invitar a los pacientes a obtener la ayuda y el apoyo de familiares,
amigos y/u otras personas que los apoyen en sus vidas. Por ejemplo, los médicos
pueden preguntar a los pacientes: “¿Hay alguien en su vida que pueda ayudarnos con
este plan? ¿Alguien en quien confíes y que te apoye?”. Las personas de apoyo
identificadas deben incluirse en el plan de restricción de recursos por escrito del paciente,
con una descripción clara de cómo esta persona de apoyo contribuirá al plan (p. ej.,
sacar un arma de fuego de la casa y guardarla en otro lugar, verificar que las cajas
fuertes de las armas estén debidamente cerradas) . En los entornos de atención primaria,
es común que los pacientes sean acompañados a una cita médica por un familiar u otra
persona de apoyo. Si un paciente indica que una persona que lo apoya lo acompañó a
la cita médica, los médicos pueden considerar pedirle permiso al paciente para que esta
persona importante se una a ellos en el consultorio para revisar el plan de restricción de medios. Para p
negarse a incluir a otras personas de apoyo en su plan de restricción de medios (es decir,
"puedo hacerlo solo"), los médicos deben aceptar esta decisión y no presionar al paciente para
que incluya a otras personas de apoyo, en consonancia con la filosofía de la EM, ya que
presionar demasiado difícil para un lado del problema generalmente resultará en que el paciente
argumente a favor del otro lado. A veces, los pacientes indicarán que no tienen personas de
apoyo que puedan ayudar (p. ej., "No tengo amigos ni familiares que puedan ayudar").
En estos casos, los médicos deben sugerir esto como un objetivo potencial para el tratamiento
futuro (p. ej., "Esa puede ser un área en la que trabajar en el futuro"), lo que generalmente se
logra en psicoterapia con un especialista en salud mental.
Barreras comunes y direcciones futuras
Quizás una de las barreras más apremiantes para el asesoramiento de restricción de medios es
la percepción de los médicos de que los pacientes no cooperarán con ellos y se negarán a
obtener o eliminar medios potencialmente letales para el suicidio. Esta preocupación a menudo
se magnifica y es especialmente destacada entre los pacientes que poseen o poseen armas de fuego.
Por ejemplo, los médicos estiman que menos de la mitad de los pacientes que poseen armas
tomarían medidas para almacenar sus armas de fuego descargadas en un lugar seguro y menos
de uno de cada cuatro retiraría por completo el arma de fuego de sus hogares si el médico se lo
recomendara (Precio , Kinnison, Dake, Thompson y Price, 2007). No es sorprendente que los
médicos que no creen que la consejería de restricción de medios sea efectiva tengan cinco
veces menos probabilidades de hablar de ello con sus pacientes (Price et al., 2007). Otra barrera
común que interfiere con el uso de la consejería de restricción de medios es el supuesto de
sustitución de medios . La sustitución de medios supone que si se elimina un método
potencialmente letal, los pacientes suicidas simplemente seleccionarán un método alternativo.
Como resultado, se supone que la consejería de restricción de medios tiene una efectividad muy
limitada (o nula). El concepto de sustitución de medias fue discutido por primera vez por Stengel
(1967), aunque originalmente usó el término hipótesis de desplazamiento para describir este
tema. Aunque Stengel no basó su argumento en ninguna evidencia empírica, la suposición de
sustitución de medios ha persistido a lo largo del tiempo, incluso frente a evidencia más reciente
que contradice el concepto. Varios estudios respaldan los efectos significativos de la restricción
de medios en las reducciones de la tasa de suicidio, sin evidencia de sustitución de medios
incluso cuando se controlan variables críticas importantes que también podrían explicar las
disminuciones observadas (Gunnell et al., 2007; Leenaars, Moksony, Lester y Wenckstern ,
2003; Nordentoft, Qin, Helweg-Larsen y Juel, 2006). Además, las personas suicidas tienden a
tener preferencia por un método específico de suicidio y no cambian fácilmente de método.
Basado en una revisión exhaustiva de la literatura, Daigle (2005) concluyó que “los estudios en
su conjunto indican que muchos individuos prefieren un medio particular de suicidio, si no un
lugar particular para hacerlo” (p. 628).
Por lo tanto, aunque la sustitución de medios no se puede descartar por completo en todos los
casos, no parece ocurrir con la suficiente frecuencia como para socavar la eficacia general de la
restricción de medios.
El enfoque de MI para el asesoramiento de restricción de medios descrito en este capítulo

se desarrolló específicamente para abordar estas barreras comunes al asesoramiento de
restricción de medios, especialmente para pacientes que pueden estar menos motivados
para seguir adelante con un plan de restricción de medios. Sin embargo, aún no se han
realizado estudios que prueben la eficacia de la consejería de restricción de medios en
entornos de atención primaria y se necesitan para establecer de manera más definitiva la
utilidad de este enfoque. Además, aunque dos tercios de los padres de adolescentes de alto
riesgo a quienes sus médicos alientan a asegurar o restringir el acceso a medios letales,
incluso armas de fuego, toman medidas para cumplir con estas recomendaciones (Kruesi et
al., 1999), no es aún se sabe cuántos adultos restringirán voluntariamente el acceso a medios
potencialmente letales si se les solicita, o si un enfoque informado por MI mejoraría dichas solicitudes.
A pesar de estas limitaciones, la consejería de restricción de medios es especialmente
adecuada para entornos de atención primaria debido a su brevedad y considerable potencial
para impactar positivamente las tasas de intentos de suicidio y muerte por suicidio entre las
personas en riesgo.
Referencias
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Parte IV
Cuestiones especiales

diez
Cuestiones especiales
con tratamiento
Suicida
Pacientes
craig j bryan

Los enfoques tradicionales para gestionar y tratar la violencia autoinfligida han adoptado
principalmente un modelo sindrómico psiquiátrico que se centra en la clasificación y el
tratamiento de las conductas en función de sus características topográficas, que suelen incluir
signos (es decir, lo que es directamente observable, como agitación psicomotora o conductas
repetitivas). comportamientos) y síntomas (es decir, lo que informa el paciente pero no
directamente observable, como estado de ánimo depresivo o preocupación) de trastornos
psiquiátricos asociados. Desde esta perspectiva, la ideación suicida y los intentos de suicidio
se consideran síntomas de un trastorno psiquiátrico subyacente (Jobes, 2006). Por lo tanto,
el tratamiento de la ideación suicida y los intentos de suicidio está dirigido a la resolución de
la afección psiquiátrica que se supone que subyace al riesgo de suicidio (p. ej., depresión,
trastorno límite de la personalidad). Desafortunadamente, esta perspectiva tiene limitaciones
considerables y ha retrasado nuestro progreso en la comprensión del suicidio, debido en gran
parte al hecho de que la ideación suicida y los intentos de suicidio están asociados con todos
los trastornos psiquiátricos (Harris & Barraclough, 1997), lo que sugiere que no existe un
único trastorno psiquiátrico. condición que sirve como una etiología central para el suicidio.
Además, aunque las condiciones psiquiátricas sirven como factores de riesgo para los intentos
de suicidio, la gran mayoría de las personas con condiciones psiquiátricas no intentarán
suicidarse ni morirán por suicidio, lo que sugiere que los trastornos psiquiátricos no son
particularmente específicos para comprender el riesgo de suicidio. El hecho de que solo
algunos, pero no todos, los individuos con condiciones psiquiátricas se involucren en intentos
de suicidio sugiere además que debe haber otros factores que más directamente dan lugar a
los intentos de suicidio, independientemente del perfil de diagnóstico específico de un individuo.
En contraste con el modelo sindrómico psiquiátrico, los teóricos han propuesto un enfoque
funcional para comprender la ideación suicida y los intentos de suicidio.
162 craig j bryan

e investigadores (Bryan, Rudd y Wertenberger, 2013; Hayes, Wilson, Gifford, Follete y Strosahl, 1996;
Nock y Prinstein, 2004). En el enfoque funcional, los intentos de suicidio se tratan de acuerdo con los
mecanismos subyacentes que activan y mantienen las conductas en el tiempo. Desde esta perspectiva,
se supone que los factores ambientales, contextuales y motivacionales que existen antes y después de
que ocurra el intento de suicidio influyen en la aparición y recurrencia de la ideación suicida y los intentos
de suicidio a lo largo del tiempo (Hayes et al., 1996). La mayoría de las principales teorías sobre el
suicidio, por ejemplo, proponen que los intentos de suicidio se conceptualizan mejor como estrategias de
afrontamiento para reducir la angustia emocional secundaria a los factores estresantes de la vida que se
perciben como persistentes e irresolubles (p. ej., Joiner, 2005; Linehan, 1993; Rudd, 2006) . La incapacidad
para resolver problemas de manera efectiva, tolerar la angustia emocional y regular las emociones, por lo
tanto, da lugar a intentos de suicidio, mientras que la reducción de la angustia emocional y/o la evitación
de los factores estresantes de la vida después de que ha ocurrido el intento de suicidio sirve para reforzar
el comportamiento y aumenta la probabilidad de suicidio. recurrencia en el futuro. De hecho, los estudios
han confirmado que el intento de evitar o aliviar la angustia emocional es la motivación principal de la
violencia autodirigida tanto suicida como no suicida (p. ej., Bryan, Rudd y Wertenberger, 2013; Nock y
Prinstein, 2004).
Evitar la angustia emocional es un contribuyente común a muchos trastornos psiquiátricos, no solo a

los intentos de suicidio (Hayes et al., 1996). El uso de sustancias, por ejemplo, se usa con frecuencia
como una estrategia de afrontamiento para reducir la angustia emocional, mientras que la evitación y la
supresión de recuerdos intrusivos de un evento traumático son los principales impulsores del trastorno de
estrés postraumático. En resumen, las personas que tienen dificultades para regular su angustia tienden
a ser más emocionalmente reactivas y es más probable que utilicen la evitación y la supresión como
estrategia de afrontamiento, lo que genera vulnerabilidad a una variedad de afecciones psiquiátricas y
comportamientos problemáticos que se asocian con frecuencia a los intentos de suicidio (p. , abuso de
sustancias, trastorno de estrés postraumático y trastornos de la personalidad). Por lo tanto, las
comorbilidades ocurren debido a procesos psicológicos subyacentes comunes, de los cuales los más
notables son el afrontamiento basado en la evitación y la resolución ineficaz de problemas. Por extensión,
los tratamientos que apuntan a la evitación mediante la enseñanza de la regulación de las emociones y
las habilidades de resolución de problemas pueden no solo reducir el riesgo de intentos de suicidio, sino
también muchas de las características psiquiátricas y conductuales concomitantes más comunes.
Trastornos por consumo de sustancias comórbidos
Los trastornos por uso de sustancias se encuentran entre las comorbilidades más comunes de los
trastornos psiquiátricos y se asocian con frecuencia con la ideación suicida y los intentos de suicidio.
Dentro de la población general de EE. UU., por ejemplo, la tasa de prevalencia de 12 meses de cualquier
trastorno por consumo de sustancias es de aproximadamente el 9 %, de los cuales la gran mayoría (8,5
%) es un trastorno por consumo de alcohol (Grant et al., 2004). Grant et al. informó además que hasta el
20% de las personas con un trastorno por uso de sustancias de cualquier tipo también cumplen los
criterios para un trastorno del estado de ánimo o de ansiedad, y alrededor de la mitad (53%) que cumplen
los criterios para un trastorno por dependencia de sustancias tienen un estado de ánimo o trastorno comórbido .
Problemas especiales con pacientes suicidas 163
trastorno de ansiedad Por lo tanto, a medida que aumenta la gravedad del consumo de sustancias,
también lo hace la probabilidad de una condición psiquiátrica comórbida. El consumo de alcohol y
drogas de cualquier nivel de gravedad predice los intentos de suicidio posteriores incluso cuando
se controlan las variables demográficas y las condiciones psiquiátricas comórbidas (Borges, Walters
y Kessler, 2000), lo que sugiere que el consumo de sustancias es un factor de riesgo único para
los intentos de suicidio y debe abordarse en el tratamiento de pacientes suicidas independientemente
de su nivel de gravedad. Sin embargo, en combinación con otros trastornos psiquiátricos, el riesgo
de intentos de suicidio aumenta aún más, con investigaciones que sugieren que el uso de sustancias
y los trastornos del estado de ánimo, en particular, parecen contribuir a los intentos de suicidio con
independencia parcial o aditividad (Tondo et al., 1999) .
Por ejemplo, las personas con trastornos comórbidos por uso de sustancias y trastornos
bipolares tienen casi el doble de probabilidades de haber realizado un intento de suicidio durante
su vida que las personas con trastorno bipolar solo (Dalton, Cate-Carter, Mundo, Parikh y Kennedy,
2003). Con respecto a los trastornos del estado de ánimo, el riesgo parece aumentar especialmente
con los trastornos del estado de ánimo depresivos o disfóricos comórbidos (p. ej., trastorno
depresivo mayor, trastorno bipolar II, episodios depresivos mixtos) en comparación con los
trastornos maníacos unipolares (Tondo et al., 1999). La relación temporal de la depresión y la
dependencia de sustancias también puede influir en el riesgo de intentos de suicidio entre las
personas con depresión y dependencia de sustancias comórbidas. Específicamente, la depresión
que ocurre antes del inicio de la dependencia de sustancias se asocia con una intención suicida
más severa, pero la depresión que ocurre durante los períodos de abstinencia se asocia con un
número de intentos de suicidio a lo largo de la vida (Aharonovich, Liu, Nunes y Hasin, 2002). Por lo
tanto, los médicos deben considerar el momento relativo del inicio y la remisión de la alteración del
estado de ánimo y el uso de sustancias a lo largo del tiempo, en lugar de simplemente evaluar la
presencia o ausencia de cada condición. Además, los médicos deben permanecer alertas a los
períodos de riesgo potencialmente elevado entre los pacientes con condiciones comórbidas,
especialmente cuando los episodios depresivos ocurren durante los períodos de abstinencia,
cuando la vigilancia tanto del paciente como del médico puede verse reducida.
Sin embargo, el aumento del riesgo de intento de suicidio no se limita al uso de sustancias y los
trastornos del estado de ánimo comórbidos. El uso de sustancias comórbidas y los trastornos de
ansiedad también tienen efectos sinérgicos (Grant et al., 2004). En particular, el trastorno de estrés
postraumático (PTSD), que anteriormente se clasificaba como un trastorno de ansiedad pero se
reclasificó como un trastorno relacionado con el trauma y el estrés en el DSM -5 publicado
, ha recibido
recientemente con trastornos porconsiderable
uso de sustancias. Debido
atención debidoaa
quesu las
altapersonas con TEPT
comorbilidad
comórbido y dependencia de sustancias pueden experimentar una remisión más lenta de la ideación
suicida con el tiempo (Price, Risk, Haden, Lewis y Spitznagel, 2004), es posible que los médicos
deban planificar el aumento de la intensidad y/o la duración del tratamiento con el tiempo. . Por lo
tanto, la persistencia de la ideación suicida entre individuos con dependencia de sustancias
comórbida y TEPT puede requerir un mayor control por parte de los médicos, especialmente a la
luz de la evidencia de que el mayor riesgo de intentos de suicidio entre pacientes con trastornos
por sustancias es especialmente pronunciado entre individuos con antecedentes de ideación
suicida (Borges et al., 2000). Además, la presencia de sustancia
164 craig j bryan

el uso entre individuos con ideación suicida aumenta significativamente la probabilidad de un
intento de suicidio “no planeado” o “impulsivo” (Borges et al., 2000).
Sin embargo, los médicos deben ser cautelosos acerca de cómo interpretan este hallazgo, ya
que existen considerables malentendidos acerca de los llamados intentos de suicidio no
planificados o impulsivos.
Al considerar la noción de un intento de suicidio "no planificado", por ejemplo, muchos
médicos piensan en un intento de suicidio que ocurre "de la nada", o con poca o ninguna
previsión. De hecho, muchos intentos de suicidio a menudo parecen surgir con poca
advertencia, planificación o contemplación y, por lo tanto, parecen ser imprevistos o impulsivos.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que el mayor riesgo de estos intentos de suicidio
aparentemente no planificados entre las personas con trastornos por uso de sustancias ocurre
entre aquellos que también tienen antecedentes de ideación suicida.
Por lo tanto, el individuo ya ha considerado el suicidio, lo que sugiere que, después de todo,
los intentos de suicidio pueden no ser no planeados o impulsivos. En cambio, parece que el
uso de sustancias (especialmente alcohol, inhalantes y heroína; Borges et al., 2000) reduce
el umbral para la acción suicida o acorta el tiempo entre la decisión final de realizar un intento
de suicidio y el acto en sí entre aquellos. Individuos que ya han contemplado el suicidio. Este
hallazgo destaca una consideración importante para el trabajo clínico con pacientes suicidas
con trastornos comórbidos por consumo de sustancias: la presencia de consumo de alcohol
o drogas puede reducir la ventana para la intervención en una crisis. Por esta misma razón,
es importante que los médicos no minimicen o subestimen la gravedad o la “gravedad” de los
intentos de suicidio que ocurren mientras el paciente está intoxicado. Aunque algunos
pacientes que intentan suicidarse en estado de ebriedad pueden minimizar el incidente más
tarde o insistir en que un intento de suicidio no fue un intento de suicidio "real" (p. ”), los
médicos deben, no obstante, tratar estos intentos de suicidio como eventos graves.
Debido a que el uso de sustancias facilita los intentos de suicidio, puede conceptualizarse
dentro del dominio conductual del modo suicida. Específicamente, el uso de sustancias a
menudo sirve como una estrategia de afrontamiento para la angustia emocional, similar a la
función subyacente y el propósito de los intentos de suicidio y, por lo tanto, debe tratarse
simultáneamente con la terapia cognitiva conductual breve. De hecho, el tratamiento
simultáneo del uso de sustancias y la ideación suicida se asocia con tasas significativamente
menores de ideación suicida en relación con el tratamiento centrado solo en el abuso de
sustancias (Esposito-Smythers et al., 2011). El uso de sustancias se puede integrar en
tratamientos centrados en el suicidio con bastante facilidad. Por ejemplo, los planes de
respuesta a crisis pueden incluir ansias de alcohol o drogas como señales de advertencia de
una crisis suicida, las intervenciones cognitivas pueden enfocarse en creencias o suposiciones
erróneas sobre el consumo de alcohol (p. ej., "Debo tomar un trago ahora"; "No puedo esperar
por más tiempo”), y la planificación del comportamiento podría incluir la conciencia y la
evitación de lugares o personas asociados con el consumo de sustancias. En resumen,
cuando se trata a pacientes suicidas con uso comórbido de sustancias, el uso de sustancias
debe enfocarse junto con otros síntomas y factores impulsores de los intentos de suicidio, y
deben aprenderse y reforzarse estrategias alternativas para hacer frente a la angustia emocional.
Trastorno de estrés postraumático comórbido
El trauma ha sido consistentemente identificado como un factor de riesgo para la ideación

suicida y los intentos de suicidio, con investigaciones que sugieren que la relación no se
limita a ningún tipo particular de experiencia traumática; Se han implicado la agresión sexual,
la violencia interpersonal y la exposición al combate. Sin embargo, los estudios sugieren que
la relación entre los eventos traumáticos y el suicidio se explica mejor por la aparición del
trastorno de estrés postraumático (TEPT). Por ejemplo, las víctimas de agresiones tienen
una probabilidad significativamente mayor de intentar suicidarse que las personas que nunca
han sido agredidas, pero solo si también cumplen los criterios de PTSD (Wilcox, Storr y
Breslau, 2009); las personas que estuvieron expuestas a eventos traumáticos pero que no
cumplieron con los criterios para el PTSD no tenían más probabilidades de intentar suicidarse.
Entre el personal militar de los EE. UU., Griffith (2012) informó de manera similar que la
relación entre la exposición al combate y la ideación suicida posterior al despliegue se
produce principalmente a través de los síntomas del TEPT. De hecho, a medida que las
víctimas de trauma respaldan más síntomas de TEPT, aumenta la probabilidad de respaldar
la ideación suicida (Marshall et al., 2008). Tomados en conjunto, estos hallazgos sugieren
que pueden no ser las experiencias traumáticas en sí mismas las que contribuyen a un mayor
riesgo de ideación suicida e intentos de suicidio, sino que es la forma en que el individuo
responde o comprende el evento lo que contribuye a un mayor riesgo.
La relación del TEPT con los intentos de suicidio se magnifica aún más por la depresión
concomitante (Panagioti, Gooding y Tarrier, 2009). Gradus et al. (2010), por ejemplo,
informaron que el TEPT sin depresión se asoció con un aumento de seis veces en la
probabilidad de muerte por suicidio y la depresión sin TEPT se asoció con un aumento de
riesgo de 13 veces, mientras que el TEPT y la depresión comórbidos se asociaron con un
aumento de 39 veces en la probabilidad de suicidio. El efecto de aumento de la depresión en
el PTSD también se ha observado en muestras de militares estadounidenses (Bryan,
Clemans, Hernandez y Rudd, 2013) y veteranos (Rudd, Goulding y Bryan, 2011), lo que
sugiere que el PTSD y la depresión comórbidos pueden ser un factor especialmente
importante. perniciosa y arriesgada combinación de angustia emocional.
Aunque la relación del PTSD con los intentos de suicidio ahora está bien establecida, los
mecanismos exactos por los cuales el PTSD confiere un mayor riesgo aún no están claros.
Algunos estudios sugieren que los síntomas de hiperexcitación del PTSD están más
fuertemente asociados con la ideación suicida (Tarrier & Gregg, 2004), lo que puede deberse
al hecho de que el insomnio y la agitación, dos características prominentes del grupo de
hiperexcitación del PTSD, también son factores de riesgo independientes. para la ideación
suicida y los intentos de suicidio. Otros estudios también han implicado el grupo de síntomas
de reexperimentación del TEPT (Bell & Nye, 2007; Tarrier & Gregg, 2004), que puede
deberse en gran parte a la prominencia de las pesadillas, que están asociadas con la ideación
suicida más allá de los efectos de la depresión. e insomnio general (Bernert, Joiner,
Cukrowicz, Schmidt y Krakow, 2005). Sin embargo, otros han informado que los síntomas de
insensibilidad emocional, en lugar de los síntomas de reexperimentación o hiperexcitación,
están más fuertemente asociados con una mayor gravedad de la ideación suicida (Guerra,
Calhoun y MIRECC, 2011), muy probablemente debido al aislamiento social y los elementos depresivos asoc
166 craig j bryan
grupo de síntomas. También es posible que otras características del PTSD que comúnmente
experimentan las víctimas de trauma pero que tradicionalmente no se han incluido en los
criterios de diagnóstico del PTSD, como la culpa, la vergüenza y el autodesprecio, también
pueden ser mecanismos importantes que subyacen al aumento del riesgo. para la ideación
suicida y los intentos de suicidio en el TEPT (Bryan, Morrow, Etienne y Ray-Sannerud, 2013).
Por lo tanto, el tratamiento de víctimas suicidas de trauma requiere que los médicos se
centren en múltiples facetas del TEPT. Desafortunadamente, pocos estudios hasta la fecha han
examinado las implicaciones del tratamiento de pacientes traumatizados que también son
suicidas porque los pacientes que reportan ideación suicida e intentos de suicidio se excluyen
rutinariamente de los estudios de PTSD. La ausencia de datos sobre los resultados relacionados
con el suicidio entre las víctimas de trauma que reciben tratamiento ha llevado a la suposición
generalizada de que las terapias centradas en el trauma no son seguras para los pacientes
suicidas (Becker, Zayfert y Anderson, 2004). Sin embargo, los estudios de tratamiento más
nuevos que no han excluido a los pacientes suicidas sugieren lo contrario. Gradus et al. (2013)
informaron recientemente que la incidencia de ideación suicida en realidad disminuye entre las
víctimas de agresión sexual con PTSD que reciben exposición prolongada (PE) y terapia de
procesamiento cognitivo (CPT), dos tratamientos respaldados empíricamente para PTSD, con
reducciones en el riesgo que persisten durante al menos 12 años. meses post-tratamiento. Los
análisis posteriores indicaron que las reducciones en la ideación suicida se asociaron con la
magnitud de la mejoría en la sintomatología general del TEPT, lo que indica que los pacientes
con mayores reducciones en los síntomas del TEPT tenían una probabilidad significativamente
mayor de informar una mejoría en la ideación suicida. La evidencia preliminar de dos estudios
separados realizados en poblaciones militares de los EE. UU., uno centrado en la EP y el otro
en la CPT, sugieren de manera similar reducciones significativas en la ideación suicida en
ambos tratamientos (Clemans et al., 2012; Morris et al., 2012). Además, en contraste con la
suposición de que las terapias centradas en el trauma pueden no ser seguras para las personas
con PTSD, menos del 5 % de los miembros del servicio en estos estudios que comenzaron el
tratamiento sin ideación suicida luego informaron una ideación suicida “nueva” o emergente. Se
están realizando investigaciones para comprender mejor por qué y cómo funcionan estos
diversos tratamientos tanto para la ideación suicida como para el PTSD. Sin embargo, en
conjunto, estos estudios más recientes sugieren que la ideación suicida disminuye entre las
personas con PTSD que reciben terapias enfocadas en el trauma respaldadas empíricamente,
y la gravedad del PTSD mejora entre las personas suicidas tratadas con terapias enfocadas en
el suicidio respaldadas empíricamente. Desde un punto de vista práctico, estos hallazgos
sugieren que los médicos pueden usar de manera efectiva tratamientos cognitivos conductuales breves para pac
Trastornos de personalidad comórbidos
De los muchos diagnósticos de trastornos de la personalidad, la personalidad limítrofe y los

trastornos de la personalidad antisocial se han relacionado de manera más consistente con un
mayor riesgo de intentos de suicidio (American Psychiatric Association, 2003), lo que puede
deberse a sus características externalizantes prominentes (p. ej., uso de sustancias, agresión),
que tienen una asociación mucho más fuerte con la ideación suicida y los intentos de suicidio que
internalizar síntomas como la depresión y la ansiedad (Verona, Sachs-Ericsson, & Joiner, 2004).
De acuerdo con esta posibilidad, un análisis factorial reciente de los trastornos psiquiátricos
(Roysamb et al., 2011) sugiere que los trastornos de personalidad antisocial y borderline son los
dos únicos trastornos de personalidad con características externalizantes pronunciadas. Este
estudio sugiere además que el trastorno límite de la personalidad es un trastorno especialmente
único porque es el único trastorno psiquiátrico que carga sobre múltiples factores de
psicopatología asociados con diferentes subtipos de diagnósticos psiquiátricos: síntomas de
externalización (p. ej., trastornos por uso de sustancias), síntomas de internalización (p. ej.,
trastornos depresivos y de ansiedad) y trastornos relacionales cognitivos (p. ej., otros trastornos
de la personalidad). Las características psicopatológicas heterogéneas y multifacéticas del
trastorno límite de la personalidad probablemente explican sus tasas muy altas de comorbilidad
con otras afecciones psiquiátricas, incluidos los trastornos del estado de ánimo (94 %), los
trastornos de ansiedad (90 %) y los trastornos por consumo de sustancias (79 %; Linehan et
al. ., 2006).
Además de sus presentaciones clínicas complejas, los pacientes con trastorno límite de la
personalidad pueden ser especialmente difíciles de tratar debido a la presencia y recurrencia de
autolesiones no suicidas además de intentos de suicidio. En relación con otros trastornos
psiquiátricos, las autolesiones no suicidas ocurren con mayor frecuencia en el contexto del
trastorno límite de la personalidad (Langbehn & Pfohl, 1993), típicamente como una regulación
emocional o una estrategia de afrontamiento. Aunque conceptualmente distinta de los intentos
de suicidio, las autolesiones no suicidas son un predictor muy sólido de los intentos de suicidio,
especialmente entre las mujeres (Klonsky, May y Glenn, 2013).
El TEPT comórbido y el trastorno límite de la personalidad parecen aumentar el riesgo de
intentos de suicidio más que otras condiciones comórbidas, ya que esta combinación particular
se asocia con una mayor frecuencia de autolesiones no suicidas, tasas más altas de
psicopatología, menos regulación emocional y menos reacciones positivas. emociones (Harned,
Rizvi, & Linehan, 2010), todas las cuales confieren mayor riesgo de intentos de suicidio. Los
pacientes con trastorno límite de la personalidad que han realizado autolesiones no suicidas y
que además han realizado un intento de suicidio presentan casos especialmente complejos, ya
que refieren depresión, ansiedad e impulsividad más severas, y tienden a subestimar la letalidad
de su conducta (Stanley, Gameroff , Michalson y Mann, 2001). Esta combinación de angustia
emocional, toma de decisiones precipitada y subestimación de la letalidad puede crear una
combinación particularmente arriesgada. Por lo tanto, los médicos deben evaluar de forma
rutinaria los antecedentes de autolesiones no suicidas además de los intentos de suicidio, y
tener cuidado de no subestimar el riesgo potencial de suicidio entre aquellos pacientes que
reportan antecedentes de ambos comportamientos.
En cuanto a la reducción del riesgo de intentos de suicidio en pacientes con trastorno límite
de la personalidad, la mayoría de las investigaciones hasta la fecha se han centrado en la terapia
conductual dialéctica (DBT; Linehan, 1993), que es un tratamiento ambulatorio multimodal de 12
meses que ha demostrado consistentemente reducciones significativas en intentos de suicidio
en relación con otros tratamientos activos (p. ej., Linehan et al., 2006). Todavía no se sabe si las
terapias cognitivas conductuales más cortas y menos intensivas son tan efectivas como la DBT
para los pacientes suicidas con trastorno límite de la personalidad, aunque un metanálisis
reciente de 16 ensayos de DBT sugiere que la duración de la DBT (que oscila entre 12 y 52 semanas en
168 craig j bryan

duración) no parece influir en la eficacia general del tratamiento (Kliem, Kroger, & Kosfelder,
2010). Por lo tanto, las terapias cognitivas conductuales más breves pueden ser tan
efectivas como la DBT para reducir los intentos de suicidio en pacientes con trastorno límite
de la personalidad, aunque se necesita investigación adicional para determinar los niveles
de "dosis" suficientes de terapia cognitivo conductual para estos pacientes.
Integración de la terapia conductual cognitiva con

Tratamientos con medicamentos
La evidencia científica que respalda las intervenciones farmacológicas para los intentos de
suicidio no es tan sólida como la evidencia que respalda las terapias cognitivas conductuales.
Basado en una revisión exhaustiva de estudios científicos, el Instituto Nacional para la
Salud y la Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE; 2012) concluyó que los tratamientos
farmacológicos no juegan un papel directo en el manejo del riesgo de suicidio, aunque
tienen un papel importante que desempeñar. en el manejo de condiciones asociadas como
la depresión y la ansiedad. En los Estados Unidos, el Grupo de Trabajo de Intervención y
Atención Clínica de la Alianza de Acción Nacional para la Prevención del Suicidio
(NAASP, 2014) concluyeron de manera similar que había evidencia limitada de la eficacia
general del tratamiento solo con farmacoterapia para la ideación suicida y la prevención de
intentos de suicidio. Los médicos deben tener en cuenta que estas conclusiones no
significan que los medicamentos nunca deban usarse con pacientes suicidas, sino que
probablemente deberían usarse junto con psicoterapias respaldadas empíricamente, como
los tratamientos cognitivo-conductuales revisados en este libro.
También es importante tener en cuenta que no es lo mismo ausencia de evidencia que
evidencia de ausencia. En otras palabras, el hecho de que la efectividad de los tratamientos
farmacológicos como terapias independientes aún no esté bien investigada no significa que
debamos concluir que no son efectivos. Una excepción notable es la clozapina, que ha
demostrado eficacia preliminar para reducir los intentos de suicidio entre personas con
trastornos psicóticos. Específicamente, los pacientes con esquizofrenia tratados con
clozapina tenían aproximadamente un 50 % menos de probabilidades (7,7 % frente a 13,8
%) de intentar suicidarse durante el seguimiento que los pacientes tratados con olanzapina,
un fármaco antipsicótico diferente (Meltzer et al., 2003). ). Por lo tanto, el uso de clozapina
con pacientes con esquizofrenia puede ser una estrategia de tratamiento eficaz para la
reducción del riesgo de suicidio en esta población en particular. El litio también ha recibido
una atención considerable como medicamento que reduce los intentos de suicidio y las
muertes por suicidio cuando se usa con pacientes con trastorno bipolar (Cipriani et al., 2005).
Sin embargo, otros investigadores han señalado que el “efecto antisuicida” del litio se ha
basado en gran medida en análisis secundarios de ensayos controlados aleatorios, estudios
naturalistas, metanálisis y ensayos de medicamentos de etiqueta abierta, todo lo cual podría
confundir la toma de decisiones. procesos de prescripción clínica (Oquendo et al., 2011).
Por ejemplo, debido a que el litio tiene un perfil de letalidad muy alto cuando se toma en
exceso, es menos probable que los médicos prescriban litio a pacientes que se considera
que tienen un alto riesgo de suicidio. El aparente “efecto antisuicidio” podría explicarse, por tanto,
por la toma de decisiones del médico, ya que los pacientes con más probabilidades de recibir litio
son los pacientes que tienen menos probabilidades de participar en intentos de suicidio. Para
abordar esta preocupación, Oquendo et al. (2011) realizó recientemente un ensayo controlado
aleatorizado para probar las propiedades de prevención del suicidio del litio en relación con un
estabilizador del estado de ánimo de nueva generación comúnmente utilizado para tratar el trastorno
bipolar (es decir, valproato) que no se supone que tenga el mismo efecto. Los resultados de este
estudio sugirieron que los pacientes con trastorno bipolar que recibieron litio tenían la misma
probabilidad que los pacientes que recibieron valproato de intentar suicidarse durante el seguimiento,
lo que sugiere que el litio puede no tener un efecto antisuicida relativamente más fuerte que otros
agentes farmacológicos para el trastorno bipolar. .
Desafortunadamente, aún no se han realizado estudios para determinar si ciertas combinaciones
de medicamentos y terapia cognitiva conductual producen mejores resultados que la psicoterapia
sola. De hecho, la combinación de medicación y terapia cognitiva conductual es posiblemente el
paquete de tratamiento más utilizado para pacientes suicidas. Por ejemplo, el 60 % de los pacientes
que participaban activamente en la terapia cognitiva para la prevención de intentos de suicidio
informaron sobre el tratamiento con medicamentos, y el 33 % continuó tomando algún tipo de
medicación 18 meses después (Brown et al., 2005). De manera similar, cerca del 90% de los
pacientes que reciben terapia conductual dialéctica informan tomar medicamentos psicotrópicos al
inicio del tratamiento, y aproximadamente el 50% continúa tomando medicamentos 1 año después
(Linehan et al., 2006). Sin embargo, debido a que el uso de medicamentos no se discute en detalle
dentro del contexto de los ensayos clínicos de psicoterapia, los detalles sobre cómo y en qué
condiciones se usan los medicamentos de manera efectiva junto con la terapia cognitiva conductual
siguen siendo relativamente desconocidos. El consenso general es que los medicamentos juegan
un papel importante para la estabilización a corto plazo de los síntomas psiquiátricos agudos que
contribuyen a la ideación suicida y los intentos de suicidio entre los pacientes que reciben terapia
cognitiva conductual (p. ej., hipnóticos para el insomnio, ansiolíticos para la agitación y antidepresivos
y anticonvulsivos para alteración del estado de ánimo).
La etiqueta de advertencia de recuadro negro de la FDA para

Antidepresivos y Anticonvulsivos
En 2004, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) colocó una etiqueta de
advertencia de recuadro negro dirigida a la ideación suicida y los intentos de suicidio en niños y
adolescentes de hasta 18 años en todos los medicamentos antidepresivos, para incluir inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), la clase de drogas psicotrópicas más prescrita en
los Estados Unidos. La etiqueta de advertencia se actualizó posteriormente en 2007 para extender
la advertencia a todos los pacientes hasta los 24 años de edad. La intención original de la etiqueta
de advertencia era alertar a los consumidores y proveedores de atención médica sobre un posible
riesgo de mayor ideación suicida e intentos de suicidio (denominados "suicidio" por la FDA)
asociados con el uso de antidepresivos, y también incluía información sobre los beneficios. de
antidepresivos (es decir, disminución de las tasas de suicidio) entre los adultos mayores de 65 años
o más, aunque este último dato es relativamente
170 craig j bryan
desconocido. En 2009, se emitió una etiqueta de advertencia similar para todos los medicamentos antiepilépticos,
más comúnmente denominados “estabilizadores del estado de ánimo” por los profesionales de la salud mental.
Desde que apareció la etiqueta de advertencia inicial para los antidepresivos, ha habido una discusión y un
debate considerables en la comunidad científica y el público en general sobre su impacto potencial en el
tratamiento de la salud mental (consulte Rudd, Cordero y Bryan, 2009, para una revisión exhaustiva).
Potencialmente perdido tanto para los consumidores como para los profesionales es que no ocurrieron muertes
en ninguno de los ensayos pediátricos que dieron lugar a la etiqueta original de advertencia de recuadro negro
para los antidepresivos. De hecho, el 91 % de los proveedores de atención primaria (PCP) creen incorrectamente
que ocurrieron muertes por suicidio en los ensayos pediátricos, lo cual es particularmente preocupante dado que
el 90 % de estos mismos proveedores indican que habitualmente brindan información complementaria sobre los
riesgos asociados con los antidepresivos (Cordero , Rudd, Bryan y Corso, 2008). Esto sugiere que la gran
mayoría de los PCP, el grupo de proveedores médicos que prescriben la mayoría de los medicamentos
psicotrópicos en los Estados Unidos, pueden estar brindando a los pacientes y consumidores información
incorrecta sobre el riesgo asociado con los antidepresivos.
Aunque estos estudios se centraron en los proveedores médicos de atención primaria, es probable que los
profesionales de la salud mental también demuestren altos índices de inexactitudes.
Los conceptos erróneos sobre el riesgo de intentos de suicidio relacionados con la medicación también se
deben probablemente a la falta de conceptualización del riesgo de suicidio como un constructo fluctuante a lo
largo del tiempo, y de diferenciación entre las dimensiones crónica y aguda del riesgo. Por ejemplo, en un estudio
de más de 120 000 pacientes que recibieron antidepresivos en el transcurso de 1 año en tres entornos clínicos
diferentes (atención primaria, psicoterapia ambulatoria y psiquiatría ambulatoria), el período de mayor riesgo de
intento de suicidio fue durante el mes inmediatamente anterior . iniciar tratamiento antidepresivo, con riesgo
decreciente en los meses posteriores al inicio del antidepresivo (Simon & Savarino, 2007). Por lo tanto, el primer
mes después de comenzar un antidepresivo fue el mes de mayor riesgo para los pacientes, pero solo si se
ignoraba el nivel de riesgo de los pacientes antes de comenzar el antidepresivo. Contrariamente a la conclusión
de que los antidepresivos contribuyen a un mayor riesgo de suicidio, este estudio sugiere que los antidepresivos
generalmente se inician después del período de mayor riesgo del paciente, muy probablemente como una
intervención para reducir este riesgo. Este mismo patrón también se ha identificado más recientemente entre
pacientes mayores tratados con medicamentos antiepilépticos (Pugh et al., en prensa), aunque Pugh et al.
informaron además que los pacientes que recibieron medicamentos antiepilépticos tenían más probabilidades de
intentar suicidarse tanto antes como después de recibirlos, lo que sugiere que los pacientes a los que se les
recetan antiepilépticos tienen un riesgo elevado de intentos de suicidio, independientemente de la medicación
que reciban. Tomados en conjunto, estos hallazgos sugieren que los antidepresivos y los antiepilépticos
probablemente no provoquen intentos de suicidio; más bien, aquellos pacientes que tienen más probabilidades
de intentar suicidarse también tienen más probabilidades de ser tratados con medicamentos psicotrópicos,
probablemente porque tienden a estar más angustiados emocionalmente.
Cuando se trata a pacientes que también reciben tratamiento con medicamentos psicotrópicos, los médicos
deben asegurarse de evaluar y monitorear regularmente la agitación, la inquietud fisiológica, la agitación
psicomotora y los pensamientos acelerados, ya que estos síntomas pueden ser indicadores especialmente
importantes de un mayor riesgo de suicidio, especialmente cuando estos
los síntomas agitados ocurren dentro del contexto de un episodio depresivo (es decir, un episodio
depresivo mixto; Benazzi, 2005; Akiskal & Benazzi, 2005; Rihmer & Kiss, 2002; Rihmer &
Pestality, 1999). La irritabilidad y la agitación psicomotora, en particular, son dos síntomas que
diferencian de manera confiable un episodio depresivo mixto de un episodio depresivo unipolar y,
por lo tanto, pueden servir como "banderas rojas" para los médicos (Benazzi & Akiskal, 2006).
Los pacientes con depresión que también manifiestan estos síntomas deben ser evaluados por la
posibilidad de episodios mixtos o hipomaníacos no reconocidos, que pueden requerir un
tratamiento farmacológico de refuerzo con benzodiazepinas, estabilizadores del estado de ánimo
o antipsicóticos (Rihmer y Akiskal, 2006). En todos los casos, los médicos deben continuar
monitoreando el riesgo de suicidio del paciente y el estado clínico a lo largo del tiempo y enfatizar
la adherencia a la medicación.
Resumen
Los pacientes suicidas a menudo presentan perfiles clínicos complejos caracterizados por altas
tasas de comorbilidad, lo que puede presentar desafíos considerables para el tratamiento.
De manera alentadora, los resultados preliminares de los ensayos clínicos sugieren que los
médicos no necesitan alterar drásticamente los planes o protocolos de tratamiento con casos
complejos. Al desarrollar un plan de tratamiento que se basa en un modelo funcional de trastornos
psiquiátricos y del comportamiento, los médicos pueden simplificar el proceso de tratamiento y
"tratar dos pájaros de un tiro" de manera efectiva. Debido a que la mayoría de los pacientes
suicidas que reciben terapia cognitiva conductual también serán tratados con medicamentos
psicotrópicos, los médicos deben planificar la coordinación de la atención con los proveedores
que los recetan e incorporar intervenciones de medicamentos y monitoreo de efectos secundarios
en sus planes generales de tratamiento.
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en un estudio epidemiológico. Diario Americano de Psiquiatría, 161
, 444–451.
Wilcox, HC, Storr, CL y Breslau, N. (2009). Trastorno de estrés postraumático e intentos de suicidio
en una muestra comunitaria de adultos jóvenes estadounidenses urbanos. Archivos de
, 305–311.
Psiquiatría General, 66
Índice
Hoja de trabajo ABC 118–19 conceptualización de casos cognitivos 77–8, 99 terapia

seguimiento de actividades 80–3 de procesamiento cognitivo 166 reestructuración
programación de actividades 119 cognitiva 83–4
riesgo agudo 53–4 afirmación 147 Escala de calificación de terapia cognitiva 35, 43
agitación 170–1 colaboración 147
Evaluación colaborativa y
Akiskal, Hagop 171 Manejo de la Suicidio 133
ambivalencia 146–7 Algoritmo de clasificación de Columbia para
antidepresivos 169–71 Evaluación del suicidio 26–7
antiepilépticos 170 apoyo a la Escala de clasificación de la gravedad del suicidio de

autonomía 147 Columbia 26 combate 112–13 ingredientes comunes
para una
riesgo de referencia 53–4 tratamiento 39–43
Barraclough, Brian 161 Comtois, Katherine 34

Beck, Aaron 40, 65, 95 respiración controlada 117
activación conductual 119 tarjetas de afrontamiento 84–5,
Benazzi, Franco 171 119 plan de respuesta a crisis 41, 44, 117, 132–3, 144; ver
etiqueta de advertencia de recuadro negro ver FDA negro también plan de seguridad
etiqueta de advertencia de proa Paso de peatones 26–8
Grupo de Trabajo Blue Ribbon sobre Suicidio

Prevención en Poblaciones de Veteranos 16 terapia conductual dialéctica 167–8 directiva
Borges, Guillermo 163–64 frente a enfoque de seguimiento 151
Britton, Pedro 147
Marrón, Greg 35, 38, 65, 73, 77–79, 97, 130, 133, 144 técnica de obtener-proporcionar-obtener 147
evitación emocional 104
Bryan, Craig 58–62, 111–14, 141, 145, 147, Esposito-Smythers, Christianne 36–37,
162 164
evocación 147
hoja de trabajo de preguntas desafiantes 119–20 intención suicida explícita ver intención suicida
Clark, David 52 subjetiva
176 Índice
Etiqueta de advertencia de recuadro negro de la clozapina 39, 168; flupentixol 34; integración
FDA 169–70 teoría de la vulnerabilidad de los con la terapia cognitiva conductual 168–9; litio
fluidos 52–4 modelo funcional del suicidio 51–2, 161–2 39, 168–9; valproato 39, 168–9
Ghahramanlou-Holloway, Marjan 91, 95 Posner, Kelly 26

Gradus, Jaime 165–66 Terapia cognitiva posterior al ingreso (PACT) 91–107
estilo rector 147–9, 151
trastorno de estrés postraumático 163, 165–6
Harris, E. Clare 161 factores estresantes precipitantes ver
Hayes, Steven 51, 162 desencadenantes predisposiciones 58–9

enfoque jerárquico 56–7 kit de
esperanza 79–80, 100 episodios Prinstein, Mitch 51–52, 162
hipomaníacos 171 resolución de problemas 85–6,
101 exposición prolongada 166
intento suicida implícito ver intento suicida factores protectores 61–2
objetivo psicoterapia para reducir los intentos de suicidio:
intentos de suicidio impulsivo 164 tratamiento centrado en el cliente 35–6; terapia
consentimiento informado 68–70 cognitiva conductual 35–8, 94–5; terapia conductual
dialéctica 34, 167–8; terapia ecléctica 36; terapia
Jobes, David 73, 131, 133 cognitiva conductual para pacientes internados 37;
Carpintero, Tomás 3, 40, 96, 162 internación hospitalaria psiquiátrica 94; terapia de
resolución de problemas 34; terapia psicodinámica
Linehan, Marsha 34–36, 39, 167, 36
169
Mann, John 34 razones para vivir y morir 73–7, 146 lista de

significa recepción 152– razones para vivir 117 escucha reflexiva 147
3 significa restricción 41–2, 136–7, 145–55 tarea de prevención de recaídas 86–8, 102,
significa sustitución 154 cultura militar 113–15, 122–3 evaluación de riesgos 56–62, 67–8
123–5 Rollnick, Stephen 146–47 Rudd, M. David
Miller, William 146–47 37–38, 40, 53–56, 58–62,
atención plena 117 episodios
mixtos 171
Mañana, Chad 114 96, 131–32, 145, 147
Entrevista motivacional 103, 132, 146–9
plan de seguridad 73–4, 102–3, 144; ver también plan
evaluación narrativa 70–3, 96–7, 116–17 de respuesta a crisis
Estrategia Nacional para la Prevención del Suicidio Schneidman, Edwin 3
143 Detección, intervención breve y derivación a
Nock, Matthew 51–52, 162 tratamiento 132
nomenclatura 15 autolesiones no SDVS/C-CASA Paso de peatones ver Paso de peatones
suicidas 167 contrato de no suicidio Clasificación de violencia autodirigida

44, 131 Sistema: herramienta clínica 20–5; definiciones
16–18; en la investigación 26–7; términos clave
intención suicida objetiva 57 19; estructura 16-18; vigilancia 28–9
preguntas abiertas 147 Silverman, Morton 15-16
Oquendo, Maria 39, 168–69 Simon, Gregory 170
optimización del sueño 117
Panagioti, Maria 165 libro inteligente 116 apoyo
patrones de pensamiento problemático hoja de trabajo social 134
119–21 trastorno de personalidad 166–8 Stanley, Barbara 73, 130, 133, 144
tratamientos farmacológicos para reducir intención suicida subjetiva 57 trastornos
por uso de sustancias 162–3 sistema de
intentos de suicidio: antidepresivos 38–9; creencias suicidas 56, 61
Índice 177
modo suicida 40, 54–6, 95–6, 111–12 tasa de alianza terapéutica 149
suicidio: departamentos de emergencia 8, 92; tratamiento habitual 43–4
entornos psiquiátricos para pacientes internados desencadenantes 59–60
7; militares 9–10, 110–11; salud mental
ambulatoria 6; clínicas de atención primaria Grupo de trabajo de servicios preventivos de EE. UU. 143
8–9, 141–2; Estados Unidos 4, 129; en

todo el mundo 4 kit de supervivencia 118; Wenzel, Amy 65, 77–79, 86, 88, 95
ver también kit de esperanza modelo
sindrómico de suicidio 51, 161 Encuesta sobre conductas de riesgo en jóvenes 28

Terapia Conductual Cognitiva para Prevenir Los Intentos de Suicidio

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Publicado por primera vez en

Catalogación en la publicación de datos de la Biblioteca del

ISBN: 978-0-415-85716-1 (hbk)

Dedicado a Robert, a quien nunca conocí.

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Lista de Colaboradores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ix

Prólogo del editor de la serie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xi Bret

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xiii Craig J.

PARTE I—Comprender el Suicidio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

CAPÍTULO 1—El problema del suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 Michael D. Anestis y Lauren

CAPÍTULO 2—El lenguaje del suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 Bridget B.

PARTE II—El Modelo Cognitivo Conductual del Suicidio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

CAPÍTULO 5— Terapia cognitiva para la prevención del suicidio:

PARTE III—Prevención del Suicidio en Diferentes Escenarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

CAPÍTULO 6—Tratamiento del riesgo de violencia autodirigida en entornos de pacientes

CAPÍTULO 7—Prevención de intentos de suicidio en escenarios militares . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110

CAPÍTULO 8—Tratamiento del riesgo de suicidio en los departamentos de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . .

CAPÍTULO 9—Tratamiento de la violencia autodirigida en entornos de atención primaria . . . . . . . . . . .

PARTE IV—Cuestiones especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

CAPÍTULO 10—Problemas especiales con el tratamiento de pacientes suicidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tracy A. Clemans, PsyD, es investigadora en el Centro Nacional de Estudios de Veteranos de la

Samantha A. Farro, PhD, es directora de evaluación e investigación en Judi's House en Denver,

Marjan Ghahramanlou-Holloway, PhD, es profesora asociada de Psicología Médica y Clínica y

Kelly L. Green, PhD, es investigadora asociada en el Departamento de Psiquiatría de la

Ann Marie Hernandez, PhD, es profesora asistente en el Departamento de Psiquiatría del

Beeta Y. Homaifar, PhD, es directora de capacitación del Programa de Becas de Psicología y

Lauren R. Khazem, es estudiante de posgrado en psicología clínica en la Universidad del Sur

Bridget B. Matarazzo, PsyD, es codirectora del Suicide Consultation Service y psicóloga de

M. David Rudd, PhD, ABPP, es el presidente de la Universidad de Memphis y director científico

Cemile Ceren Sonmez, es investigadora científica asistente en el Instituto Psiquiátrico del

Jennifer Tucker, PhD, es becaria postdoctoral en el Laboratorio para el Tratamiento de la

xi Prólogo del editor de la serie

Bret A. Moore, PsyD, editor

El suicidio es un problema que no se limita a los médicos de salud mental y al sistema de

y demandas de diferentes entornos clínicos y poblaciones basadas en una base común

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UNIVERSIDAD DEL SUR DE MISSISSIPPI

4 Michael D. Anestis y Lauren R. Khazem

Tasas Generales de Suicidio e Intentos de Suicidio

El problema del suicidio 5

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Poblaciones y entornos de alto riesgo

6 Michael D. Anestesia y Lauren R. Khazem

Intentos de suicidio entre pacientes en

El problema del suicidio 7

Intentos de suicidio entre pacientes en

La hospitalización de pacientes suicidas ha sufrido cambios considerables en las últimas décadas,

8 Michael D. Anestis y Lauren R. Khazem

Intentos de suicidio entre pacientes que acuden a

Intentos de suicidio entre pacientes tratados en

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