ENTREVISTA NEUROPSICOLÓGICA

1. Ficha de identificación
Nombre: ________________________________________________________________

Edad: ___________________ Sexo: ______________________

Estado civil: ____________________ Ocupación: _________________________________

Escolaridad: _________________________________________

Religión: _________________________________________

Lugar de nacimiento: ________________________________________________________

Raza o nacionalidad: _________________________________________

Lugar de residencias previas: _________________________________________________

_________________________________________________________________________
Domicilio actual: ___________________________________________________________

Fecha de estudio: __________________________________________________________

Persona que aporta la información: _________________________________________

Familiar responsable (nombre y teléfono): ______________________________________

_________________________________________________________________________
Personal que realiza el estudio: _______________________________________________

2. Familiograma
 3. Dinámica familiar
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4. Antecedentes familiares
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5. Antecedentes personales no patológicos (hábitos higiénicos y

dietéticos)
Vivienda.
Propia:__________ Rentada: __________ Otra: __________
Numero de personas que la habitan: _____________________________________
Numero de habitaciones de la vivienda: _____________________________________
Servicios públicos con los que cuenta.
Agua potable: ___________ Drenaje: _____________ Limpia municipal: _____________
Luz: _______________ Teléfono: _____________________ Internet: ________________
Transporte público: ____________ Pavimentación: __________ Ventilación:
___________
Higiene personal:
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Describir los tipos de alimentación que consume el paciente.
Desayuno:_______________________________________________________________
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Comida:_________________________________________________________________
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Cena:___________________________________________________________________
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Chatarra:________________________________________________________________
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Otros hábitos (alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías)
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6. Antecedentes personales patológicos

Embarazo planeado: Sí___ No___
Edad de la madre al nacer el niño: _______________Edad del padre:
_________________
¿El niño nació en hospital? Sí___ No___ Si no, ¿Dónde? ________________________
Duración del embarazo: ________semanas. Peso al nacer: Kg. Gr.
Duración del trabajo de parto: ______ horas.

Condición del niño al nacer: __________________________________________________

Condición de la madre al nacer el niño: _________________________________________

Prueba de Apgar: _________________________________________

Lugar que ocupa entre hermanos: _________________________________________

Complicaciones ocurridas durante el parto (marcar con una X)

Parto por cesárea: ____ ¿Por qué fue cesárea? _________________________________
Nació de nalgas: _____Se indujo el trabajo de parto: _________
Prematuro: Sí___ No___ A termino: ________________________________
Internamientos o intervenciones quirúrgicas: Sí__ No__ Causas: ____________________
Convulsiones febriles: ________ Alergia a medicamentos: Sí___ No___

Cuáles: __________________________________________________________________

Alergias a alimentos: Sí___No___ Cuáles: ____________________________________

Caídas, golpes en la cabeza: Sí___No___ Descripción: ___________________________
Accidentes: _____________________________________________________________

Estudios realizados: ________________________________________________________

Otras complicaciones, describa: _______________________________________________

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Incubadora, ¿Cuánto tiempo? ________________________________________________

Problemas respiratorios después de nacer, describa: _____________________________

¿Oxígenos complementario? Sí___No___ Sí es así, ¿Cuánto tiempo? _______________
¿Utilizó anestesia durante el parto? Sí___No___ Sí es así, ¿De qué tipo? _____________
Duración de la estancia en el hospital: Madre: días. Niño: días.
¿A qué edad inicio lo hizo lo siguiente? Indicar la edad en años.
_______ Voltearse _______ Bajar las escaleras
_______ Sentarse solo _______ Mostrar interés o atracción por un sonido
_______ Gatear _______ Comprender las primeras palabras
_______ Pararse solo _______ Hablar sus primeras palabras
_______ Caminar solo _______ Hablar con oraciones
_______ Subir escaleras
¿Cuándo se le entrenó para ir al baño? Días: _________Noches: ___________________
¿Mojó la cama después del entrenamiento? No___ Sí___¿Hasta qué edad? __________
¿Ensució la cama después del entrenamiento? No___ Sí___ ¿Hasta qué edad? _______
¿Hubo alguna razón médica para que la mojara o ensuciara? No___ Sí___. Sí es así,
por favor describa:
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¿Cómo fue la actitud de los padres?
________________________________________________________________________
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Durante los primeros cuatro años del niño, ¿tuvo algún problema especial en las
siguientes áreas? Sí es así, por favor descríbalo.
Comer No___ Sí___ Habilidades motoras No___ Sí___
Dormía demasiado No___ Sí___ Berrinches No___ Sí___
Dormía poco No___ Sí___ Fracaso para prosperar No___ Sí___
Llanto excesivo No___ Sí___
¿Qué mano utiliza el niño para escribir o dibujar? ________________________________
¿Para comer? ____________________________________________________________
¿Se ha forzado al niño a cambiar de mano para escribir? No___ Sí___

Conducta durante la primera infancia .

Dificultades para dormir _______Fobias________________________________________
Periodos de tristeza ¿Por qué? ______________________________________________
Pleitos frecuentes _________________________________________________________
Participación en juegos, habilidades para hacer amigos ___________________________
________________________________________________________________________
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Etapa escolar
Edad que comenzó a asistir a la escuela ____________________________________
¿En cuántas escuelas ha estado? ____________________________________________
¿Como fue tu vida escolar desde que comenzaste a asistir? (descripción completa)
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Ha reprobado algún año Sí___ No___ ¿Por qué? ______________________________
¿Ha tenido dificultades con la lectura? Sí___ No___ Sí es así, descríbalas:
________________________________________________________________________
¿Ha tenido dificultades con la escritura? Sí___ No___ Sí es así descríbalas:
________________________________________________________________________
¿Ha tenido dificultades con las matemáticas? Sí___ No___ Sí es así, descríbalas:
________________________________________________________________________
¿Tiene bajas calificaciones? _______ Promedio actual: ___________________________
Alguna otra dificultad en el aprendizaje: ________________________________________
Actitud hacia el maestro y compañeros ________________________________________
________________________________________________________________________
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¿Cómo era o es la actitud de tus padres referente a lo escolar?

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Adolescencia
¿Cuál fue tu actitud en cuestión a tu desarrollo? _________________________________
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________________________________________________________________________
La relación en esta etapa.
Amigos _________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Familia o autoridad ________________________________________________________
________________________________________________________________________
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Presento crisis de identidad _________________________________________________

Indecisión para la orientación vocacional _________ ¿Cómo lo resolvió? _____________
________________________________________________________________________
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Presión por parte de padres o familiares _______________________________________
Intereses e ideales ________________________________________________________
Actividades en tiempo libre __________________________________________________
Deportes _________________________________________
Actos antisociales _________________________________________________________
Uso de drogas__________ ¿Cuáles? ______________________________________
Episodios de rebeldía. Duración ______________________________________________

7. Antecedentes médicos no psiquiátricos

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8. Vida sexual
Preferencia sexual. ______________________________________
Edad que comenzó la pubertad: _____________________________________
¿Cómo considero estos cambios? ____________________________________________
________________________________________________________________________
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Masturbación: ____________________________________________________________
Fantasias:_______________________________________________________________
________________________________________________________________________
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Experiencias sexuales.
¿Noviazgos?
__________________________________________________________________
¿Cuántas ha tenido? __________________Duración: ____________________________
¿Cómo han sido? _________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Otro tipo de relaciones: _____________________________________________________
¿Cuántas ha tenido? __________________ Duración: ____________________________
¿Cómo han sido? _________________________________________________________
________________________________________________________________________
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Matrimonio: ______Características del cónyuge: _________________________________
¿Cómo fue la adaptación con la pareja? _______________________________________
Métodos de planificación familiar: __________________________________________
Alteración sexual o desorden sexual (parafilia):__________________________________
________________________________________________________________________
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Enfermedad venérea: ______________________________________________________

9. Actividades laborales
¿A qué edad comenzó a trabajar? ____________________________________
¿Cuántos trabajos ha desempeñado (cronológicamente)? _________________________
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¿Cuál fue la causa de renunciar? _____________________________________________

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Satisfacción laboral:
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Ocupación actual: ________________________________________________________

Relaciones interpersonales. (Como es)
Con compañeros: _________________________________________________________
Superiores: ______________________________________________________________
Subordinados: ____________________________________________________________
Éxitos y fracasos.
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 10. Antecedentes ginecobstétricos (mujeres)
¿Cuándo ocurrió la menarca? ________________________________________
¿Qué información recibió? ¿Cómo se mostro antes esto? _________________________
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Ritmo de la menstruación ______________________ Duración ____________________

Dismenorrea _____________________
Inicio de la vida sexual activa ___________________________________________
Embarazos (cronológicamente) ______________________________________________
Paras (Partos) ____________________ Cesáreas ____________________________
Abortos _____________________ Mortinatos ______________________
Actitud hacia los hijos o futuros nacimientos: ____________________________________
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Fecha de la última regla y menopausia (si aplica) ________________________________

11. Padecimiento actual (en forma cronológica de inicio, evolución y

momento actual)
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12. Repercusiones
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13. Historia farmacológica

Medicamentos que ha consumido (fármacos o psicofármacos)______________________
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Motivo __________________________________________________________________
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Duración ________________________________________________________________
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14. Conducta y aspecto general

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15. Estado cognoscitivo y sensoperceptual

Atención y concentración.
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Memoria
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Inteligencia
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16. Comprensión y orientación

Tiempo.
Hora ___________ Día ________________________ Fecha _____________________
Año _______________________________
Relación con el lugar.
¿Dónde se encuentra?
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Orientación autopsíquica.
¿Cómo se percibe a si mismo? ______________________________________________
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17. Discurso de pensamiento

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18.Contenido del pensamiento

¿Qué es lo que mas le preocupa en este momento?
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¿interfieren en la atención, concentración, sueño y apetito?
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19.Vivencias
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20. Creencias y vivencias anormales

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21. Afectividad
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Movilidad
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Postura
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Comportamiento general
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22. Juicio
¿La considera como una enfermedad mental, nerviosa, física, o la relaciona con un
problema personal?
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¿Qué tipo de ayuda espera?
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¿Está dispuesto a llevar algún tratamiento?
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¿Qué origen le atribuye?
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¿Es capaz de apreciar una posible conexión entre lo que le pasa y alguna situación difícil?
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23. Relaciones interpersonales
¿Cuál es la capacidad del sujeto para hacer y mantener relaciones con otras personas?
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¿Es ansioso o seguro, dirigente o seguidor?
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¿Tiene participación responsable y capacidad para tomar decisiones?
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¿Es amistoso, cálido, demostrativo, reservado, frio, indiferente, competitivo, celoso,
sensible, suspicaz o resentido?
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¿Cuáles son sus actitudes hacia su propio sexo y hacia el contrario?
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Aceptación de su papel en cuanto, sexo, familia y trabajo.
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24. Actitudes hacia si mismo

¿Es egocéntrico, indulgente, vano, histriónico, despectivo, preocupado, cohibido?
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Está satisfecho o insatisfecho
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Consigo mismo
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Actuaciones en los diferentes roles
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Ambiciones
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Actitudes hacia su salud y funciones corporales
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¿Es limpio, minucioso, escrupuloso, o negligente y descuidado?
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Se auto valora de forma realista o no
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Éxitos y fracasos
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Que piensa del futuro y de la muerte
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25. Actitudes morales y religiosas

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¿Qué creencia religiosa profesa?
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26. Humor y animo

Repercusiones anímicas
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Habilidad para expresar y controlar sentimientos
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27. Intereses y actividades libres

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28. Fantasías.
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29. Reacción a situaciones criticas

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¿Cuáles son los mecanismos de defensa utilizados?
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¿Existen limitaciones emocionales, intelectuales o educativas, de la personalidad?
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30. Rasgos de carácter

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31. Aspectos psicodinámicos

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32.- Valoración autobiográfica
33. Fenómenos de trasferencia y contratransferencia.
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