CONTRATO DE TRATAMIENTO DE ORTODONCIA

OBJETO DEL CONTRATO: El objeto del presente contrato será la realización del siguiente tratamiento:

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____

Al (a) paciente:
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PLAN DE TRATAMIENTO: Tiempo aproximado de duración: ______ meses

NOTA: No obstante lo indicado el tiempo definitivo del tratamiento será el que resulte de su avance y progreso. El
ortodoncista se reserva el derecho de formular cualquier cambio en el plan de tratamiento, que a su juicio se requiera para
conseguir los objetivos del procedimiento. Si el tratamiento logra los objetivos propuestos en menor tiempo se cancelará
el saldo pendiente.

FORMA DE PAGO: El precio del tratamiento es la suma de

_______________________________________________________
_______________________________________________________ , $ ________________________________________
Cuota Inicial $ ___________________ Cuota Mensual $_________________ No Cuotas _____ Retenedores $
______________
NOTA:
1. El valor del tratamiento y las cuotas mensuales establecidas desde el inicio son la financiación del mismo y deben ser
pagadas en el tiempo inicialmente acordado. De ésta manera se les recuerda que el pago de las cuotas debe realizarse
mensualmente, independientemente de las citas de control. Los controles no se fían. El pago se hará antes de realizar
el control. El paciente debe recibir recibo de pago que haga constatar el abono del tratamiento y el respectivo saldo.
2. Pasado el tiempo de duración previsto para el tratamiento por incumplimiento, indisciplina o daños frecuentes de la
aparatología por parte del paciente, se procederá a hacer una reevaluación del caso dependiendo del tiempo que
requiera para terminar dicho procedimiento, se fijarán nuevos precios extras.
3. Sanción por no asistencia: Se cobrará media cuota adicional al paciente por cada mes (1) de ausencia en el
control de su tratamiento el valor es de $ ______________________________ se anotará en la historia clínica
aumentando el saldo del tratamiento, y se cancelará al siguiente control. El ortodoncista no tiene por que recordar la
cita al paciente, es responsabilidad inherente al paciente tener presente la fecha y hora de la cita y asistir
cumplidamente.
4. Los daños ocasionados por el paciente, como pérdida o desprendimiento de brackets, bandas, tubos, etc. Serán
cancelados en la cita de colocación, no se realizará la reparación sin haber cancelado antes. El valor de reparación
por daño, perdida o desprendimiento de brackets es de $ 50.00 C/U, tubos es de $ ______.Otros (especificar)
_________________________________________ $ __________________. No se responde por el avance del
tratamiento si el arco de ortodoncia esta incompleto. El tratamiento debe evolucionar con la aparatología
correctamente colocada en su totalidad, es responsabilidad del paciente y/o responsable del paciente mantener la
aparatología completa.
5. Las citas acordadas, deben cumplirse el día y la hora fijada y podrán ser cambiadas por cualquiera de las partes, con
un máximo de 24 horas de anticipación, pasado éste tiempo, el paciente cancelará el costo respectivo fijados por
tales eventos, que se toma con equivalente al costo de una cuota mensual, con el consabido atraso del tratamiento y
multa equivalente a la mitad del control.
6. El tratamiento no incluye, extracciones, limpiezas, elementos de anclaje como microtornillos, fibrotomías,
aparatología adicional como distaladores, disyuntores, aparatos de tracción extraoral, manejo periodontal,
temporales, radiografías de control entre otros, estos costos los asume el paciente si son necesarios.

MOTIVOS DE CANCELACIÓN DEFINITIVA DE TRATAMIENTO

1. Impuntualidad en los pagos.

2. Poca o nula colaboración del paciente.
3. Evidente manipulación de la aparatología por parte del mismo paciente u otra persona.
4. Mala higiene oral que ponga en riesgo la integridad dental y periodontal.
5. Inasistencia irregular de más a tres controles o impuntualidad recurrente.
6. Daños frecuentes de la aparatología sin motivo aparente.

OTROS SI
1. El odontólogo no asumirá ninguna obligación por la ocurrencia de situaciones patológicas del paciente, que no
hayan sido diagnosticada, previstas o previsibles al iniciarse respectivo tratamiento.
2. En caso de retiro definitivo del paciente, éste no tendrá derecho a reembolso alguno por la razón de los pagos
parciales hechos hasta la fecha del retiro, y deberá cancelar la totalidad del dinero estipulado en el presente contrato,
como precio del tratamiento de ortodoncia.
3. Al ingresar el paciente al tratamiento de ortodoncia, el expediente será propiedad del consultorio por lo que no podrá
ser retirado sin previo permiso del doctor. El expediente incluye radiografías, modelos de estudio, historia clínica,
fotografías, recibos.
4. Dado el caso de no poder continuar el tratamiento por parte del ortodoncista, se remitirá a otro profesional y se
entrega al paciente copia de la historia clínica. Los registros (modelos, radiografías, fotos) se entregarán previa
solicitud escrita del nuevo ortodoncista.

El suscrito ___________________________________________________________ paciente o representante responsable

paciente. Mayor de edad, domiciliado en __________________________, certifico, que se he sido instruido de la manera
clara y amplia , por el doctor _______________________________, mayor de edad sobre el diagnostico, plan de
tratamiento, implicaciones riesgos, obligaciones legales y económicas por parte nuestra, y manifiesto, estar de acuerdo
con cada uno de los puntos anterior y siguientes numerados y estamos dispuestos a prestar toda nuestra
colaboración en la consecución de los objetivos previstos.

En aceptación de lo anterior se firma en la ciudad de ______________________________________________________

a los ___________________________________________________ ( ) días del mes de _______________________
del 20______

Dr.: _______________________________ PACIENTE O REPRESENTANTE

RESPONSABLE

TESTIGO
C.C