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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA IMPLANTES DENTALES

Yo ................................................................................................ (como paciente), con


DNI No. ..........................., mayor de edad, y con domicilio en .
..............................................................................................................................................
o Yo ............................................................................................ con DNI No. .....,
mayor de edad, y con domicilio en ..
....................................................................................................
en
calidad
de
representante legal de ..
DECLARO
Que el Odontlogo/Estomatlogo ..
me ha explicado que el propsito de la intervencin es la reposicin de los dientes
perdidos mediante la fijacin de tornillos o lminas al hueso, y posteriormente la
colocacin de un pilar para recibir los aditamentos protsicos. He sido informado/a de
otras alternativas de tratamiento mediante la utilizacin de prtesis convencionales.
Para llevar a cabo el procedimiento se aplicar anestesia, de cuyos posibles riesgos
tambin he sido informado/a.
Igualmente se me ha informado de que existen ciertos riesgos riesgos potenciales en
toda intervencin quirrgica realizada en la boca, concretamente:
Alergia al anestsico, antes, durante o despus de la ciruga.
Molestias, hematomas e inflamacin postoperatoria, durante los primeros das.
Sangrado.
Infeccin postoperatoria que requeria tratamiento posterior.
Lesin de raices de dientes adyacentes.
Lesin nerviosa que provoque hipoestesia o anestesia del labio inferior, superior,
mentn, dientes, enca o/y de la lengua, que sueles ser transitoria y
excepcionalmente permanente.
Comunicacin con los senos nasales o con las fosas nasales.
Aspiracin o deglucin de algn instrumento quirrgico de pequeo tamao.
Desplazamiento del implante a estructuras vecinas.
Rotura de instrumentos.
Los implantes han sido utilizados ampliamente en todo el mundo, desde hace ms de 25
aos, y son un procedimiento considerado seguro por la comunidad internacional, pero
s me ha explicado que aunque la tcnica se realice correctamente, existe un porcentaje
de fracasos entre el 8 y el 10 por ciento. He sido informado de las complicaciones
potenciales de este procedimiento quirrgico, que incluye adems de las anteriores, y no
de forma exhaustiva:
Deshicencia de sutura y exposicin del implante.
Falta de integracin del implante con el hueso que lo rodea, con la consiguiente
prdida precoz o tarda del/los implante/s, y la posible planificacin de la
prtesis planificada.
Imposibilidad de colocar un implante en la localizacin prevista, por las
caractersticas de hueso remanente.

En casos excepcionales, con atrofia importante sea, puede producirse una


fractura mandibular, que requiera tratamiento posterior.
Fractura del implante o de algn componente de la prtesis.
Complicaciones inherentes a la prtesis dental, no cumpliendo las expectativas
estticas, dificultad para la fonacin, etc.
Entiendo que el tratamiento no concluye con la colocacin del implante, sino que ser
preciso visitar peridicamente al facultativo y seguir escrupulosamente las normas de
higiene que me ha explicado.
He comprendido lo que se me ha explicado por el facultativo de forma clara, con un
lenguaje sencillo, habiendo resuelto todas las dudas que se me han planteado, y la
informacin complementaria que le he solicitado.
Me ha queda claro que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna
explicacin, puedo revocar este consentimiento.
Estoy satisfecho con la informacin recibida y comprendido el alcance y riesgos de este
tratamiento, y en por ello,
DOY MI CONSENTIMIENDO, para que se me practique el tratamiento de implantes.
En Lima, a .........................de ...............................................de.........................

El Paciente o
Representante Legal

El Odontlogo / Estomatlogo
COP ..

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