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(NOMBRE DE TU CONSULTORIO O CLINICA DENTAL)

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE.

Nombre completo: _______________________________________________________________

Edad: ___________________ Genero: __________ Fecha de nacimiento: ________________

Dirección:
_______________________________________________________________________________

Ciudad, estado (provincia) y/o municipio: _________________________

Odontograma para paciente Adulto

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Odontograma para paciente pediátrico

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

5 4 3 2 1 1 2 3 4 5

Simbología

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