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HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

Fecha:______________
Nombre del paciente: _____________________________________________
Sexo: ____________________________
Edad: ____________________________
Telefono: ________________________
E-mail: ___________________________
Es alergico a algun medicamento?
Si
No
Cual?__________________
Ha sido intervenido quirrgicamente?
Si
No
De que?________________
Consume algun medicamento?
Si
No
Cual?__________________
Reacciones con anestesia local o dental?
Si
No
Padece problemas con su sangrado y/o coagulacin?
Si
No
Padece diabetes mellitus?
Si
No
Padece hipertension arterial?
Si
No
Padece alguna otra enfermedad?
Si
No
Cual?__________________
Esta usted embarazada?
Si
No
Cuantos meses?________
Molestia o dolor en su boca?
Si
No
Mal olor o sabor en su boca?
Si
No
Siente moviles sus dientes?
Si
No
Habitos perniciosos (morder uas, lapices, succionar dedo)
Si
No
Motivo de consulta?______________________________________________________________
________________________________________________________________________________

C
RR
RA
I II III
X
AX
E
EXO
CP
CM
PTF
PTR
PP
PT

Caries
Restauracion de resina
Restauracion de amalgama
Movilidad
Ausente
Absceso
Endodoncia
Indicada extraccion
Corona de porcelana
Corona metalica
Protesis fija
Protesis removible
Protesis parcial
Protesis total

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