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DOCUMENTO

DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ABANDONO DEL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA

En cumplimiento de la ley 41/202, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación
clínica, le presentamos para su firma el siguiente documento:

D/Dª……………………………………………………………………………………con DNI………………………………..……como paciente (en caso de menores


o incapacitados consignar el nombre y DNI del padre, madre o tutor………………………………………………………………………………………..),
ha sido informado/a por el Dr/Dra……………………………………………………………………………col nº…………………………….…….. sobre las
posibles consecuencias que se podrían ocasionar por el abandono del tratamiento de ortodoncia.

POSIBLES RIESGOS Y COMPLICACIONES.

• Al ser el tratamiento de ortodoncia un tratamiento planificado en conjunto, la interrupción prematura del mismo podría significar
quedar en un estado peor (oclusal y/o de alineación dental) al que se tenia la inicio del tratamiento.
• Al no quedar estabilizado el tratamiento de ortodoncia (para lo que se requiere su finalización), la posibilidad de perder los posibles
avances obtenidos es muy alta.
• Al no quedar estabilizada la oclusión, los posibles contactos dentales anómalos podrían provocar problemas en todo el sistema
estomatognatico (bucodental), y especialmente en la articulación temporo-mandibular (ATM).
• De quedar alguna aparatologia activa sin retirar (arcos, alambres, etc.), esta podría ejercer fuerzas y producir movimientos
indeseados en los dientes, que podrían agravar el estado del paciente.
• Si quedase en boca parte de la aparatologia ortodoncica utilizada ( o algún resto de los cementos o adhesivos empleados), deberán
ser retirados por el riesgo de predisponer a un acumulo localizado de placa bacteriana y la aparición de caries o problemas gingivales
a este nivel.

POR TODO ELLO LE INFORMAMOS:

• Le informamos de la necesidad de finalizar el tratamiento de ortodoncia, en este centro o en cualquier otro que usted decida. Si
decide continuarlo en otro centro, debe saber que los criterios del ortodoncista respecto a la plantificación y desarrollo del
tratamiento pueden variar.
• Si a pesar de todo lo anteriormente expuesto decide interrumpir el tratamiento de ortodoncia, le informamos de la necesidad de
retirar toda la aparatologia ortodoncica existente y los posibles restos de cemento o adhesivos utilizados, para lo cual nos ofrecemos.
• También nos prestamos a informarle del estado actual de su boca y de los tratamientos necesarios para conseguir una buena salud
bucal

Asimismo el Sr/Sra……………………………………………………………….……………………….por sus especiales condiciones personales


(………………………………………………………………………………………………)puede presentar riesgos añadidos consistentes en:

Yo, D/Dña………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………..como paciente (y si procede


D/Dña……………………………………………………………………………………………..………………como padre, madre o tutor), he sido informado/a por el
Dr/Dra…………………………………………………………………………… Col……………………….. , comprendo el alcance y el significado de dicha información, y
consiento en someterme al procedimiento clínico de retirada de brackets por decisión propia, aun siendo consciente de que el tratamiento no
está terminado.

También he sido informado de la posibilidad de revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento, incluyendo las posibles
consecuencias que conlleva el no someterse al tratamiento propuesto, así como los riesgos que de esta decisión pudieran derivarse en relación
a mi salud bucodental.

En …………………………………………………………… a ……… de………………………………… de 2.01………

El paciente (padre, madre o tutor) El/La Dr/Dra.

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