CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA OPERATORIA DENTAL

Fecha: Da: _________ Mes: _________ Ao: ____________

Nombre del paciente: _____________________________________________________Documento de Identidad:_________________________________________
INFORMACIN GENERAL
. Informar al odontlogo sus antecedentes mdicos ! cual"uier cambio en su estado
de salud general
. Asistir cumplidamente a sus citas de re#isin
.$n caso de haberle aplicado anestesia% e#itar morderse el labio o carrillo anestesiado
.&olicitar cita de control cada ao para ma!ores de '( maos ! cada ) meses hasta
los *+ aos
. Informar siempre al odontlogo% si es alrgico,a- a alg.n medicamento o ha tenido
antecedentes de alergia a la anestesia local
OPERATORIA: Acti#idades reali/adas sobre las superficies de los dientes "ue tienen
como finalidad eliminar las caries o reconstruir superficies fracturadas% inclu!e la
eliminacin de la parte de la estructura dentaria o en su defecto la remodelacin
adecuada para recibir posteriormente los materiales restauradores. Dichos materiales
pueden ser temporales o definiti#os,cal/as o cementos temporales-
OPERATORIA
. Fractura de las restauraciones debido a su e0tensin
. Desalo1o de las restauraciones debido a su e0tensin ! difcil retencin
. Fractura de la estructura dental remanente cuando la prdida sea ma!or al )23 o
por debilidad de las paredes
. &ensibilidad le#e al fro ! al calor "ue disminu!en con el tiempo
. &angrado% laceraciones de te1idos orales con fresas o instrumentos utili/ados en el
procedimiento
. 4osibilidad de re"uerir tratamiento endodntico !5o protsico posterior
. 6ambio de color de la restauracin
. Ingestin de materiales o instrumentos utili/ados durante el procedimiento
RECOMENDACIONES QUE APLICAN
. Acatar las recomendaciones sobre tcnicas e implementos par mantener una buena higiene
oral
. No consumir alimentos durante las ' primeras horas
. No consumir alimentos duros o pega1osos las primeras 7' horas
. $#itar golpes en los dientes o consumir alimentos duros
. 8omar todos los medicamentos ordenados por el odontlogo en la forma como est9 en la
prescripcin. &i ocurren reacciones desagradables ,ras"uia% brote% dolor estomacal etc-% debe
suspender el medicamento ! comunicarse con el odontlogo.
. Acudir al odontlogo si presenta dolor agudo o fuerte
. $n caso de restauracin en resina no consumir
:torgo mi consentimiento libre al
odontlogo,a-_________________________________________________________________
4ara "ue l directamente ! con el concurso de sus asistentes o dem9s profesionales "ue se
re"uieran me practi"ue el procedimiento de acuerdo al diagnstico ! plan de tratamiento.
;e sido informado ,a- suficientemente a cerca de las instrucciones pre ! post procedimiento
con claridad% me han sido ad#ertido los riesgos ! secuelas e#entuales ! posibles dentro del
margen racional ! conocimiento odontolgico.
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Firma del paciente
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Firma ! sello del odontlogo,a-