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JUNTA INVESTIGADORA DE
ACCIDENTES DE AVIACION (JIA)
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE
INVESTIGACION DE ACCIDENTES
Armando Durán
Revisión Original 12/07/2007
Armando Durán
Jaime Salazar
Carlos Segura
Revisión N° 1 30/01/2008 Douglas Zurita
Armando Durán
Jaime Salazar
Carlos Segura
Revisión N° 2 01/XI/2008 Douglas Zurita
Contenido:
ACTIVIDADES DE LA JIA
1.6. El personal que conforma la JIA, por ningún concepto será objeto de
retaliaciones por parte de las autoridades de la DAC, antes, durante o
una vez concluida la investigación.
1.9. El IIC dará el briefing respectivo a los Jefe de Grupo y se iniciarán los
procesos investigativos.
o Teléfonos celulares
o Radio de comunicación
o Fumar
o Uso de cualquier otro equipo electrónico
Registradores de vuelo.
Cintas magnetofónicas.
Inspección de motores.
Inspección de los elementos importantes para la investigación,
y otros si el caso lo requiere, de acuerdo a la naturaleza del
accidente y al tipo de aeronave accidentada.
El IIC y los Investigadores involucrados, autorizados por el
Presidente de la JIA, participará directamente en la realización
de los análisis de cualquier parte o componente de la
aeronave.
2.12.4. Hará conocer a los miembros del equipo del trabajo, el lugar,
hora y fecha de la reunión de trabajo.
*****
PARA:
b) TIPO: MODELO:
MATRICULA: SERIE:
c) PROPIETARIO:
EXPLOTADOR:
d) PILOTO AL MANDO:
e) FECHA:
k) INVESTIGADOR EN CARGO:
1.3. Bajo ningún concepto el IIC permitirá la manipulación de estos equipos por
personal que no esté conformando la Comisión Investigadora.
1.5. Cuando sea posible el IIC solicitará la elaboración del video con los datos
obtenidos de los grabadores.
2.1. Una vez que el CVR ha llegado al laboratorio y mientras permanezca en él, el
laboratorio es responsable por su seguridad física.
3.1. La trascripción es responsabilidad del IIC y del equipo que participa en este
trabajo. Una vez finalizada la transcripción el IIC elaborará un acta sobre este
trabajo la misma que deberá ser firmada por todos los participantes.
4.5. Todas las personas autorizadas a escuchar las grabaciones del CVR deben
firmar un registro, en cada una de las sesiones, que será mantenido por el IIC
para luego incluirlo en el archivo correspondiente de la JIA.
5.1. El IIC podrá hacer conocer a los grupo que estime necesarios la parte
pertinente de las grabaciones siempre y cuando este procedimiento sea
necesario para la continuación del proceso investigativo. Este procedimiento
incluye las consultas que deban hacerse a personal especializado que no
esté formando parte de la Comisión Investigadora.
5.2. El presidente de la JIA hará hincapié sobre la reserva que se debe mantener
en relación a la información de las grabadoras y la necesidad de mantenerla
únicamente dentro del ámbito del área de la Comisión Investigadora
correspondiente.
6. Utilización de la información.
7.1.3. Cualquier otra información necesaria para obtener los datos grabados
en este equipo.
7.2. El IIC será responsable de la transportación del equipo hasta los laboratorios
designados para su apertura y lectura correspondiente, para el efecto
observará en forma estricta los procedimientos establecidos por el fabricante
y el laboratorio donde se realizará la lectura.
7.3. El IIC observará, para el caso del FDR, los mismos procedimientos para la
manejo y transporte del grabador, para la obtención, utilización y divulgación
establecidos para el CVR.
*****
1.2. Organigrama:
Investigador Representantes
Encargado acreditados
Grupo Operaciones
Grupo Tránsito Aéreo
Grupo Aeronavegabilidad
Grupo Factores Humanos
Grupo Meteorología
Grupo Evacuación, Búsqueda
y Salvamento
Grupo Entrevistas a testigos
Otros que sean requeridos
2.2. Contando con la autorización del Presidente de la JIA el IIC llevará a cargo
las coordinaciones que fueren pertinentes con los talleres, centros o
laboratorios escogidos para la realización de las pruebas requeridas.
3.1. Los representantes acreditados y/o sus asesores podrán enviar información
relacionada a la investigación de un accidente, a sus respectivos países,
siempre y cuando dicha recomendación haya sido aprobada por IE,
aprobados por el Presidente de la JIA y tengan el propósito de prevención de
accidentes, la toma de acciones correctivas o razones similares, pero no
serán presentadas a la opinión pública. Los representantes acreditados
deberán hacer conocer al IE, la forma en que ellos planifican la utilización de
la información.
4.1. En general la JIA estima que es necesario mantener a los familiares de las
víctimas, sobrevivientes de los accidentes y a los medios de comunicación
informados, tanto en el lugar del accidente como durante el proceso de la
investigación, sobre aspectos de la misma que no puedan ser utilizados para
interferir en dicho proceso.
5.2. Los restos de un avión accidentado pueden contener manchas de sangre con
elementos patógenos que son microorganismos en la sangre humana que
pueden causar enfermedades en las personas. Los microorganismos pueden
5.3. La JIA no es responsable por ninguna lesión sufrida por los representantes
acreditados o cualquier otro miembro autorizado a participar en el proceso de
la investigación. La JIA coordinará para que se provea al personal de
investigadores del equipo de trabajo de los implementos de seguridad y
protección necesarios, pero no proporcionará de los mismos a los
representantes.
7. Informe Final.
7.1. La elaboración del informe final tendrá el siguiente proceso: borrador inicial,
proyecto de informe final e informe final, documentos que deberán recibir la
aprobación de la Presidencia de la Junta investigadora de Accidentes.
8.1. Introducción.
8.7. Dirigir la evacuación de los heridos resultantes del accidente, operación que
deben cumplir cuidando de guardar las evidencias mediante la utilización de
medios apropiados (fotografías, diagramas, dibujos), en coordinación con las
autoridades judiciales de la zona.
1.4. Las actuaciones del personal de control que estuvo en contacto con la
aeronave.
*****
1. Perfomance Humano.
2.1. Comportamiento:
2.3.1. Entrenamiento
2.3.2. Experiencia/familiaridad/patrones habituales
2.3.3. Procedimientos Operacionales
2.3.4. Políticas de la Compañía
2.4. Tareas:
2.6. Entorno
3.2. Las áreas específicas de participación del factor perfomance humano podrían
incluir:
3.3. Arreglos para la toma de muestras para los exámenes toxicológicos. El IIC y
el investigador de Factores Humanos deben asegurarse que las muestras
sean recogidas y analizadas apropiadamente. Antes de llegar al lugar del
accidente deberán coordinar con las autoridades de salud correspondientes
para alertarles sobre la necesidad de su participación. El IIC en conjunto con
el investigador de Factores Humanos es responsable de asegurarse que la
recolección de las muestras y los análisis correspondientes se desarrollen
técnicamente y en los tiempos apropiados y sin errores, para ser utilizados a
tiempo en la investigación.
3.4. El investigador de Factores Humano, coordinará con el IIC, para obtener las
grabaciones de voz relacionadas con el accidente. Igualmente podrá solicitar
grabaciones anteriores de la tripulación para comparar el perfomance en
actividades rutinarias como en los momentos previos al accidente.
3.10. Una fuente muy importante de información son las entrevistas con
personas familiarizadas con las personas investigadas. Las entrevistas
pueden hacerse en el lugar del accidente, en forma inmediata y en las
próximas semanas. Esa información es considerada perecible y debe ser
obtenida lo más pronto posible. Los testigos de principal interés son:
miembros cercanos de la familia, supervisores, colegas de trabajo, médicos
personales, empleadores anteriores, y amigos cercanos. Cuando las
personas investigadas son fallecidas, los miembros de la familia deben ser
entrevistados solamente luego de los funerales, pero, de acuerdo a las
circunstancias, eso puede cambiar a discreción del investigador. Algunas
entrevistas podrían ser realizadas por teléfono, si las condiciones no permiten
la entrevista personal.
4.1.1. Cuando fue la última vez que usted trabajó antes del accidente (al piloto,
al controlador, etc.?
4.1.2. ? Donde usted tuvo actividad de trabajo en los últimos tres días? Qué
otras actividades cumplió durante ese período?
4.1.5. Describa sus actividades en el día del accidente hasta que llegó el
accidente. ? Donde y qué comió? Tuvo algún descanso intermedio?
En el último año:
4.4.3. Cómo es su visión? Usa lentes correctivos? Qué doctor hace el control
de su vista? Cual fue la prescripción para los lentes u otras
prescripciones?
4.4.4. Como es su oído? Utiliza ayudas para la audición? Que médico controla
su oído?
4.4.6. Toma alcohol? Cuándo y que tipo de alcohol tomó la última vez antes
del accidente?
4.6. Entorno
4.7. Carácter
4.7.1. Cuál era el carácter de los otros tripulantes antes del accidente?,
durante el accidente? después del accidente?
4.7.5. Cuál era la actitud de los pilotos con los pasajeros / asistentes de vuelo?
4.8. Antecedentes.
4.8.6. Cuán familiar era el piloto sobre la ruta donde hubo el accidente? Sobre
el aeropuerto donde ocurrió el accidente?
4.8.7. Cuál era la máxima hora hasta que se podía completar el vuelo?
4.8.8. Cuáles eran las principales fortalezas como piloto? Cuáles eran las
áreas en las que el piloto podía mejorar?
4.8.9. Hubo alguien, alguna vez que tuvo reparos en volar con este piloto?
4.8.10. Alguna vez el piloto tuvo reparos acerca de la empresa o del equipo
de vuelo?
5.1. Salario.
5.2. Moral.
5.4. Sobre-tiempos.
5.12. Entrenamiento.
5.13. Mantenimiento.
5.18. Preguntas
5.18.9. Cuáles son las principales fortalezas del Jefe de Pilotos, Gerentes de
Operaciones, otras autoridades operacionales?
5.18.20. Como son las relaciones de la Compañía con la DAC? Cuales son los
principales áreas de diferencias?
*****
INVESTIGACIÓN DE AERONAVEGABILIDAD
1. Introducción.
3.2. Al mismo tiempo que se desarrollan las actividades en el sitio del accidente,
el grupo, en coordinación con el IIC tomará las acciones necesarias para
obtener la historia de mantenimiento de la aeronave accidentada. La
información incluirá el programa de mantenimiento aprobado, datos que
certifiquen el cumplimiento de las inspecciones normales, directivas de
aeronavegabilidad, boletines de servicio que podrían relacionarse con el
accidente, tiempos y ciclos de los motores y los componentes relacionados,
tiempos y ciclos desde el overhaul o de inspecciones mayores del avión o de
componentes críticos.
5.4. Una lista de las bases de mantenimiento (si apropiado), o que indique la base
principal de mantenimiento y las secundarias.
5.6. Una copia de las inspecciones “en condición” (On condition) de la aeronave
accidentada.
5.8. Una copia del manual de operaciones de vuelo del avión investigado.
5.9. Una lista de los aviones que está operando el operador, que incluya
fabricante, modelo y número de matrícula.
6.1. Tipo del programa de mantenimiento autorizado y bajo qué número de parte
de las RDAC tiene la autorización.
7.1. Revisar los libros de mantenimiento (log boocks) de la aeronave para verificar
lo que se ha escrito sobre mantenimiento los últimos 30 días. Debe enfocarse
en las discrepancias de mantenimiento, especialmente de los sistemas que
aparentemente pueden haber fallado, de acuerdo a la información disponible
hasta el momento.
7.4.16. Revisar las hojas de peso y balance para verificar el método utilizado y
la veracidad de los datos.
7.4.18. Revisar en profundidad los programas del operador, las políticas y las
condiciones de trabajo.
7.4.27. Si existen dudas sobre una parte que salió de la bodega, revise el
programa por el cual el operador recibe, inspecciona, incorpora partes
al sistema. Revise la documentación para asegurarse que la parte
8.2. Los investigadores analizarán luego, en forma minuciosa, los diferentes tipos
de fallas y roturas de los principales componentes de la estructura, las
cargas o esfuerzos a los que fueron sometidas, posibles malfuncionamientos,
fatiga, exposición a altas temperaturas, etc., datos con los que analizarán las
causas básicas y los factores que contribuyeron a las fallas o roturas
estructurales.
8.5. Uno de los objetivos del análisis de la estructura es determinar si hay indicios
de que algunas de las partes no hubieren estado en su sitio al momento del
impacto, por lo tanto su examen debe ser minucioso y detallado.
9.8. Defina los impactos ocasionada por la aeronave a los obstáculos de los
alrededores.
11.2. Grids.
12.2. Altura.
15.3. Diferencie los daños por el impacto en tierra con las fallas en vuelo.
16.1.1. Alerones.
16.1.4. Spoilers.
16.1.5. Elevadores.
16.3. Fuselaje.
16.3.1.1. Rotura por fatiga se puede definir como las causadas por la
aplicación de cargas repetidas que ocasionar un esfuerzo
considerablemente inferior al necesario para producir la rotura por
la aplicación de una carga aislada.
16.3.2.1. Rotura estática podría definirse como la causada por una sola
aplicación de carga o de un pequeño número de aplicaciones de
carga. La falla se caracteriza por la deformación permanente o
rotura del elemento o material a consecuencia de esfuerzos que
sobrepasan el punto de fluencia del material.
16.3.7.1. La manera en que se aplican las cargas tiene mucho que ver con
la forma de pieza que ha fallado. Existen algunos tipos de cargas
para ser analizados, como: cargas estáticas, cargas de corta
duración, cargas de larga duración, cargas repetidas, cargas
dinámicas, cargas repentinas, cargas de impacto, que deben ser
analizadas cuidadosamente. Cuando existan dudas sobre la
determinación de la carga sobre una pieza analizada, se debe
recurrir a asesoramiento especializado proveniente de los
diseñadores y conductores del proyecto de la aeronave afectada.
18.3. Alas.
18.4. Empenaje.
18.5.1. Posición
18.7. Cargas:
18.7.1. Tipo.
18.7.2. Tensión
18.7.3. Compresión.
18.7.5. Desgaste.
18.7.6. Torsión.
18.7.7. Dirección.
18.8. Fuente:
18.8.2. Aerodinámica.
18.8.3. En servicio.
18.8.4. Explosión.
18.8.8. Maquetas.
18.8.11. 3D o 2D.
18.9.3. Forma.
18.9.5. Color.
18.9.6. Marcas.
18.10.1. Empate las piezas para determinar que sector fue quemado.
18.10.7. El incendio en vuelo puede indicar los efectos del fuego (marcas de
humo, gotas de metal derretido) hacia abajo del origen del fuego,
debido al flujo del aire.
18.10.12. Las flamas del fuego del fuego en vuelo serán más altas que las
producidas por incendios posteriores al impacto. Podrán ser de
3000°F o superiores.
18.10.16. Las resinas pueden quemar dejando la tela y las fibras, a una
temperatura aproximada de 1200°F.
18.10.23. Fairings.
18.11. Construcción.
18.11.1.1. De metal.
18.11.1.2. Fibra.
18.11.1.3. Esponja.
18.12.7. Verifique que las aristas entre la piel y el centro estén pulidas y
limpias, sin muestras de arrancamiento.
18.13. Delaminación.
Nota: Use guantes para trabajar en estos elementos, ya que las partículas
pequeñas pueden penetrar en la piel.
Sección de poder.
18.14.8. Hélices:
18.14.8.5. APU
18.14.8.6.7.4. Lubricación.
Nacelas.
Reversas.
Se investigará:
Se investigará:
18.16.2. Acumuladores.
18.16.6. Fusibles.
Si investigará lo concerniente a:
18.17.3. Presurización.
18.17.4. Ductos.
18.18.4. Altímetros.
18.18.6. Brújulas.
Nomenclatura.
Fabricante.
Número de Parte.
Número de Serie.
Posición en la aeronave.
*****
1. Introducción.
2. Evacuación.
3. Búsqueda.
4. Salvamento.
4.4. La posición de las brigadas de salvamento listas para ser utilizadas y las
reservas correspondientes.
4.9. Dificultades encontradas para localizar el lugar del accidente, para llegar,
penetrar en los restos de la aeronave y para recoger a heridos.
5. Extinción de Incendios.
5.16. Dificultades encontradas para localizar el lugar del accidente, para llegar,
penetrar en los restos de la aeronave.
6.3. Los investigadores tomarán notas sobre sus tareas, pero todas las notas
serán puestas a disposición del investigador encargado para en base a una
comparación entre todas las notas hacer una edición completa que reúna
fielmente todos los eventos analizados.
Configuración de la aeronave.
7.1. Use un diagrama del arreglo del interior de la aeronave para señalar la
configuración de los asientos, los galeys, salidas normales y de
emergencia, etc. Si es posible utilice un diagrama de ingeniería del avión.
8.2.9. Que describa la condición del mobiliario, de los galeys, del equipaje de
mano, compartimentos sobre la cabeza, asientos y luces de
emergencia.
8.2.10. Que describa la coedición del asiento extra (jump seat) luego del
impacto.
8.3. Pasajeros.
8.3.1. Haga una lista de los pasajeros adultos hombre y mujeres, niños,
infantes, discapacitados.
Entrevistas a Pasajeros.
8.3.7. Nombre, edad, peso, alto, los problemas de salud que está enfrentando.
8.3.18. Describa el estado de la cabina luego del impacto. Donde pudo ver
que se localizaron pedazos desprendidos o otros objetos.
10. Evacuación.
12.3. Se puede utilizar la tabla siguiente para registrar las heridas a los
sobrevivientes. Utilice una línea de la tabla para cada persona.
14.7. Las siguientes fotografías deben constar con el nombre del cuerpo:
14.8. En la escena del accidente cuándo los cuerpos han sido movidos.
Búsqueda y Rescate.
15.7. Indique las zonas de búsqueda y rescate. Utilice los mapas que sean
necesarios. Si se dispone obtenga videos, cintas, etc.
15.8. Describa los problemas encontrados durante las operaciones SAR. Como
se desarrollaron las comunicaciones, la coordinación de comando y
control, etc.
16.1.26. Que sucedía con los pasajeros antes del arribo de los equipos?
16.1.39. Cuáles eran las condiciones de la parte del fuselaje por donde
ingreso el personal de rescate?
16.1.40. Que sucedió con los pasajeros ilesos. Como fueron movilizados
desde el lugar del accidente? Donde fueron llevados? Cuando fue
transportado el último pasajero?
16.1.54. Obtenga reportes de la policía que podrían incluir fotos, videos, etc.
17.1. Describa los esfuerzos realizados por los hospitales y unidades de salud,
en la emergencia.
17.5. Obtenga copias de todos los planes de emergencia que hayan sido
implementados para la emergencia. Si existen reportes anteriores de
respuesta y los comentarios o críticas sobre la actuación en los mismos.
17.6. Verifique los tiempos de llegada del primero y último paciente a los
hospitales.
17.7. Obtenga la fecha y las críticas de la última práctica del plan contra
desastres.
19.3. Revise las últimas inspecciones al aeropuerto por parte de las autoridades
aeronáuticas.
19.6. Obtenga copias del Plan para el manejo de aves en el aeropuerto, si fuera
el caso.
*****
1. Introducción.
1.2. Dependiendo del lugar del accidente se deben recolectar las informaciones
meteorológicas más apropiadas. Por ejemplo si el accidente ocurre en el
aeropuerto o cerca de él, se deben recabar informaciones detalladas del las
observaciones meteorológicas del aeropuerto.
2.1. Definir las fuentes que serán utilizadas para obtener la más completa
información meteorológica, sea dentro del país como fuera de él si el caso lo
requiere.
2.20. Otra información que pueda obtenerse de otros medios y que pueda
resultar útil para el proceso de la investigación.
******
ENTREVISTAS A TESTIGOS.
1. Introducción.
1.1. El testimonio de los testigos debe obtenerse lo más pronto posible, ya que las
demoras entre la observación de los testigos y sus declaraciones pueden dar
lugar a inexactitudes. Algunas declaraciones, aunque parezcan simples, pero
oportunas de los testigos en conjunto con los hechos descubiertos en la
investigación, pueden resultar muy significativas.
1.3. Las preguntas presentadas a los testigos no deben ser hechas en forma de
interrogatorio. Serán formuladas dentro de parámetros de cortesía,
cooperación y neutralidad. Los testigos deben ser alentados a presentar
libremente sus testimonios y contar todo lo que vieron u oyeron sobre el
accidente. Se debe indicarles que los relatos serán únicamente de los que
ellos personalmente observaron y no los de otros testigos.
2.1. Visite al lugar del accidente antes de la entrevista a los testigos. Esto ayudará
a desarrollar una lista de áreas a ser cubiertas durante la entrevista.
2.4. Intente crear un ambiente de confianza. Sea político y cortés con el testigo.
2.12. Sea muy cuidadoso en hacer preguntas, para que no constituyan una guía.
No acepte o niegue con movimientos de su cabeza sobre algunos asuntos
que el testigo los esté presentando.
2.13. La toma de notas de los relatos del testigo solamente deben ser hachas
con el consentimiento del testigo.
2.15. Cuando el entrevistado esté bajo cuidado médico, obtenga permiso del
médico encargado para realizar la entrevista. En ese caso limite el número
de preguntas a lo indispensable e igualmente limite el número de
entrevistadores.
2.16. Luego de que las preguntas se han terminado, permita que el testigo a su
vez, puede hacer preguntas a los entrevistadores.
*****
1. Generalidades.
*****
EQUIPO DE INVESTIGACIÓN
Comunicaciones Cantidad
Equipo administrativo: