Alteraciones de la pupila (I). Pupila midriática.

INTRODUCCION:

- En primer lugar debemos determinar qué pupila es la patológica, pues en muchas

ocasiones al llamar más la atención, pensamos que la anormal es la dilatada y no es
así.
- Las enfermedades retinianas no afectan al la reactividad pupilar a menos que exista
una afectación macular severa. lo mismo es extrapolable a alteraciones de los medios
transparentes.
- Para ello podemos evaluar cómo se modifica el tamaño es respuesta a la luz y a la
oscuridad.

[ver figura 1.respuesta a la intensidad lumínica en pupila patológica derecha]

- En caso de una anisocoria fisiológica, la diferencia permanecerá igual,

independientemente de si las sometemos a los dos estímulos.

- En caso de miosis patológica la asimetría aumentará en la oscuridad pues es incapaz

de dilatarse más

- En caso de midriasis patológica la diferencia aumentará con la estimulación lumínica,

pues no se puede contraer.

- Anomalías parasimpáticas

- EL tamaño de la pupila dependerá de la percepción lumínica de un ojo, es decir que

en un ojo completamente ciego la respuesta a la luz directa estará alterada, pero en
reposo el tamaño pupilar será igual al del lado contrario. Si la ceguera es bilateral
ambas pupilas estarán dilatadas si la lesión es pregenicular, pero si es posterior el
reflejo estará intacto

- Una lesión en el tracto óptico no afecta al tamaño de las pupilas en reposo, pero se
pueden ver asimetrías si se estimulan hemicampos afectos (pupila de Wernicke)

- En caso de asociar ptosis se debe sospechar patología del III par pero debemos
descartar causas confusotas, como puede ser edema palpebral, congénita, familiar
(importante valorar fotos antiguas)

PUPILA DE ADIE

- Ocurre por degeneración de las células del ganglio ciliar, habitualmente con
arreflexia aquilea y de la sudoración. Puede haber visión borrosa en la mirada cercana
y fotofobia. A veces es secundaria a una neuropatía autonómica difusa, Guillain Barré,
Miller-Fisher o Botulismo.

- Es una pupila dilatada que responde muy poco a la luz y algo más a la acomodación,
dando una vez más idea de la potente respuesta fisiológica a la misma. La
fisiopatología parece estar en elación con la combinación de la escasa inhibición del
simpático y reinervación parcial parasimpática. En un primer momento la afectación es
unilateral y afecta más a las mujeres.

- Con el paso del tiempo tienen tendencia a la contracción y parecen escasamente

reactivas a la luz pero son muy regulares, por lo que no se deben confundir con las
pupilas AR.

- Existen dos test farmacológicos para detectarla.

- Por un lado la metacolina al 2,5% es un producto que se hidroliza rápidamente por
la acetilcolinesterasa y por tanto no tiene efecto en el ojo normal. LA denervación en el
ojo afecto hace que no se metabolice y ocurra una rápida constricción. NO obstante
esta respuesta puede aparecer en el 80% de los diabéticos y en el 10 % de personas
normales

- Pilocarpina al 1,8%: respuesta similar aunque suelen contraerse los dos ojos. NO
obstante existen falsos positivos con estas diluciones y algunos autores recomiendan
que se hagan concentraciones más bajas al 0,7% con solución salina

LESIONES DEL III PAR

Pueden afectar o no a las pupilas. Estas fibras se extienden dorsalmente en el primer

segmento del nervio y rotan medialmente a lo largo de su paso por el seno cavernoso
pasando a ser inferior en su entrada en la órbita, pero siempre está en la parte
superficial. Por ello cuando existen lesiones isquémicas suele respetarse la pupila pues
su parte sanguíneo viene de la piamadre. En general si la pupila está afecta habrá una
causa compresiva, no obstante hasta un 10 % de los casos con pupila respetada tienen
un aneurisma y un 25 % de las isquémicas pueden tener afectación pupilar

También puede aparecer por hipertensión intracraneal y herniación transtentorial

(pupila de Hutchinson)

En la exploración aparecerá una pupila dilatada, pero puede haber casos en los que
coexista una lesión simpática (por ejemplo compresión en la carótida cavernosa) y la
posición sea media, también en casos de reinervación aberrante puede haber
constricción pupilar en relación con movimientos oculares. En todos los casos la pupila
será arreactiva y no la deberemos considerar como respetada.

No se contrae con pilocarpina diluida pero si en caso de hacerlo en soluciones más

concentradas del 1%
DEFICIT VISUAL AFERENTE (DPA) RELATIVO (MARCUS GUNN)

Ocurre por afectación retiniana, en nervio óptico, quiasma y tracto y en muchas

ocasiones en enfermedades desmielinizantes. En lesiones leves o moderadas es difícil
encontrar la asimetría. Existen dos técnicas para su evocación

- Se mantiene la luz durante un segundo en un ojo y se pasa rápidamente al otro ojo.

Solo se evalúa el ojo estimulado comparando la velocidad y constricción inicial en cada
uno de ellos. La reacción es más lenta en el ojo afecto

- La estimulación lumínica permanece varios segundos y una vez estabilizada se pasa

rápidamente al otro ojo

- En el lado sano ambas pupilas se contraen normalmente por el reflejo directo y el

consensuado

- Al pasar al lado afecto el cerebro procesa una disminución relativa de la intensidad

lumínica y por lo tanto la pupila se dilata un poco en ambos ojos, aunque puede no ser
detectable

- Se pasa de nuevo al lado sano con lo que de nuevo se contraen las pupilas

- Tras varios pasos repetidos la pupila normal se contrae y la patológica se dilata con la
estimulación directa

- Debe diferenciarse del hippus: en el defecto pupilar aferente es una dilatación como
primera respuesta, mientras que el hippus se precede de una contracción

- Consideraciones: NO puede existir un DPA bilateral, debe existir una asimetría

aunque ambos nervios ópticos puedan estar afectos. Las opacidades de los medios no
lo causan aunque si las maculopatías severas.
(Defecto-pupilar-aferente-simulación-grafica)

LESIONES MESENCEFALICAS

Las lesiones que comprimen o infiltran el techo del mesencéfalo (colículo superior)
interfieren con las fibras que se decusan a ese nivel implicadas en el reflejo a la luz. Se
manifiesta como pupilas semidilatadas y fijas a la estimulación lumínica (Parinaud)

Pupilas dilatadas en paciente en coma suelen tener un mal pronóstico por lesion
tronco

ANOMALÍAS PUPILARES DE CAUSA OFTALMOLÓGICA

Puede encontrarse DPA en pacientes con enfermedades de la retina, el nervio

óptico rara vez en caso de hemorragia vítrea o ambliopía.

Ante la presencia de anisocoria de causa no neurológica deben descartarse

alteraciones estructurales del iris como desgarros del esfínter por traumatismo,
inflamación del segmento anterior previa o aguda, cirugía ocular previa, isquemia del
iris, glaucoma por cierre angular, atrofia del iris o aumento de la presión intraocular.
ANOMALÍAS PUPILARES DE CAUSA FARMACOLÓGICA

-Hay que sospechar que la anomalía pupilar sea de causa farmacológica, cuando la
pupila no se contrae con pilocarpina tópica al 1%. La etiología de la midriasis puede ser
la utilización de midriáticos tópicos, por ejemplo la atropina, la utilización de parchas
transdérmicos de escopolamina, y en excursionistas pensar en plantas como las
adelfas, o la glutetimida. También anfetaminas, cannabinoides, LSD, extasis. Prestar
atención en pacientes respiratorios con Ipatropio nebulizado que puede llegar a un ojo
y simular hipertensión intracraneal
6.27._figura_2._evaluacion_de_anisocoria.jpg

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