APLICACIÓN DE LA BIOMECANICA CORNEAL EN LA ORTOQUERATOLOGIA

OBJETIVO GENERAL
 Estabecer la utilidad de la biomecánica corneal y los datos que ofrece en la
ortoqueratología.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
 Identificar la información necesaria en ortoqueratología.
 Determinar datos de la biomecánica corneal fundamentales para la adaptación de lentes de
contacto.
METODOLOGIA:
Revisión y búsqueda bibliográfica en las bases de datos como: Scielo, PUBMED y mediante los
términos; BIOMECANICA CORNEAL, FISIOLOGIA CORNEAL, ADAPTACION DE
LENTES DE CONTACTO, ORTOQUERATOLOGIA E IMPORTANCIA DE LA
BIOMECANICA CORNEAL
INTRODUCCIÓN
La biomecánica de la córnea es una ciencia que trata del equilibrio y de la deformación del
tejido sometido a cualquier fuerza (1). Surge de la conjunción de conocimientos y conceptos
físico-matemáticos, arquitectónicos y mecánicos pero también biológicos. Explora la función
y estructura de la cornea e intenta establecer bases para predecir su respuesta dinámica ante
situaciones fisiológicas y patológicas.
La ortoqueratologia ha evolucionado desde la imprevisible adaptación de lentes de geometriá
con- vencional de PMMA con ayuda del queratómetro en los años sesenta hasta la actual
terapia refractiva corneal, realizada con lentes de geometriá inversa de alta permeabilidad y
asistida mediante topografiá y paquimetría corneal. Los métodos de adaptación simplificados
y los resultados predecibles, eficaces y seguros hacen de esta técnica una opción terapéutica
que representa ya entre un 1 y un 11% de todas las adaptaciones de lentes de contacto en
muchos paiś es del mundo. Las expectativas creadas en torno a esta técnica respecto a su
actividad en la prevención de la progresión de la miopiá , sin duda, ayudarán a que se afiance
como una opción para la compensación de errores de refracción.(2) La aplicación de la
biomecanica corneal es una alternativa eficaz que aporta en gran medida mucha información
del estado corneal para la adaptacion de lentes de contacto en el ejercicio del ortoqueratologia
partiendo del hecho de que se basa en la modelación de la cornea.

MARCO TEORICO
HISTORIA Y ANTECEDENTES
Según Villa y González-Meijomé no fue hasta hace 300 años cuando se hizo la primera
referencia a la modificación no quirúrgica de la curvatura corneal (3). Por otro lado, Swabrick
realizó una revisión bibliográfica donde apuntaba al intento de hace más de un siglo de Eugene
Kalt como origen de la OK. Este oftalmólogo intentó modificar la curvatura corneal en
pacientes con queratocono usando lentes de ajuste plano que aplicaban presión contra el cono.
Fue entonces cuando se empezó a considerar las LC para modificar el error refractivo.(4) En
la década de 1960 se reportó el primer procedimiento de OK, cuando la técnica de ortofocus
fue descrita por Jessen.(5) Esta técnica utilizaba una lente de PMMA sin potencia, adaptada
más plana que la curvatura corneal consiguiendo la reducción de la miopía gracias a la película
lagrimal existente entre la córnea y la lente. La falta de permeabilidad de los materiales de las
LC en aquella época hizo que la técnica cayera en desuso, ya que obligaba a trabajar con
diámetros pequeños, lo cual ofrecía resultados pobres. Desde ese momento, pocos estudios
controlados se realizaron en OK, aunque la técnica fue llevada a cabo por numerosos
profesionales: May, Grant, Introducción 58 Neilson, Nolan, Ziff y Tabb trataron de mejorarla
introduciendo modificaciones en la lente que permitiera un mayor centrado y estabilidad de la
misma.(6,7,8) Estas lentes se utilizarían durante el día permitiendo periodos en los que sería
posible prescindir de ellas, pero los resultados encontrados resultaban bastante variables e
impredecibles y los cambios inducidos se producían de forma muy lenta sobre la córnea. Lo
más interesante de todos estos estudios es que se había puesto de manifiesto el hecho de que
adaptar lentes de contacto ligeramente más planas que la curvatura corneal inducía un
aplanamiento de la córnea y una reducción de la miopía, siempre que se mantuviera un centrado
correcto de las LC(7)
La primera gran investigación en OK fue llevada a cabo por Kerns, quién realizó una
comparativa entre usuarios de OK, LC convencionales y gafas. Encontró una reducción
modesta de la miopía en los grupos de OK (0.77 ± 0.91 D) y LC convencionales (0.23 ± 0.48
D) tras casi un año de uso de las lentes. A pesar de dicha reducción, el autor llegó a la
conclusión de que el procedimiento era imprevisible e incontrolable debido al descentramiento
e inestabilidad de la lente que producía astigmatismo inducido (0.42 D con la regla).(8,9,10)
En 1980, Binder llegaría a una conclusión similar en su estudio de OK, ya que la reducción
de la miopía producida por las LC era variable e impredecible. Asimismo concluyeron que los
efectos refractivos y visuales producidos por la OK no eran permanentes y los valores pre-
tratamiento se recuperaban rápido al cesar el uso de las LC. Años más tarde, Brand y Polse
llevaron a cabo un riguroso estudio donde encontraron una reducción miópica más significativa
en usuarios de lentes de OK (1.01 ± 0.87 D) que en usuarios de lentes convencionales (0.54 ±
0.58 D) tras 18 meses de uso. Además concluyeron que a pesar de que la OK tenía un efecto
clínico limitado, el procedimiento era seguro. La etapa del nacimiento de la OK finaliza con el
estudio de Coon quien evaluó el método desarrollado por Tabb para adaptar LC ligeramente
más planas que K (radio más plano de la córnea) mediante la manipulación del diámetro de
zona óptica para conseguir un adelgazamiento corneal y una reducción miópica. Tras algo más
de 18 meses de estudio, se encontraron reducciones por encima de las encontradas
anteriormente en OK (1.30 ± 0.89 D).(11,12,13) Coon concluyó que siguiendo esta filosofía
de aplanar ligeramente sobre K, se mantenía un buen centrado, minimizando la inducción de
astigmatismo corneal durante el tratamiento de OK. Sin embargo, teniendo en cuenta que el
objetivo principal de la OK era una reducción permanente de la miopía y atendiendo a las
conclusiones de los precursores, esta técnica cayó en desuso clínico y científico durante unos
años. (14).
Los inconvenientes encontrados hasta el momento fueron solventados con la aparición de las
LC de geometría inversa. Aunque su diseño ya había sido anunciado por Jessen en los 60 y
Fontana en los 70, su desarrollo no fue posible hasta finales de los 80.(15,16) Las LC de
geometría inversa se idearon a partir de las investigaciones de Harris y Stoyan168 y Wlodyga
y Bryla, en la que se buscaron diseños de lentes que centrasen mejor sobre la córnea. El diseño
de este tipo de lentes, comparado con el de las LC convencionales, se diferencia por el diseño
de su cara interna, donde el radio más plano o central corresponde a la zona óptica que se
encuentra rodeada de una zona intermedia, asférica o esférica, (dependiendo del efecto
deseado) conocida como zona de reserva lagrimal y a continuación una curva periférica
estándar. Este diseño mejora el centrado y la estabilidad de la lente sobre la córnea y se
considera que conduce a resultados más predecibles y consistentes en la reducción de la
miopía. Paralelamente al diseño, los materiales de las LC fueron evolucionando.(17) En un
principio, el material que se usaba tradicionalmente era el PMMA. Dada su impermeabilidad
al oxígeno, este material inducía hipoxia en la mayoría de los pacientes, incluso en aquellos
que usaban las LC de OK en uso diurno. Holden y Mertz descubrieron que el nivel límite de
edema corneal que se produce normalmente durante las horas de sueño (4%) requiere el porte
de una LC de, al menos, una transmisibilidad de 87 barrer/cm. El desarrollo de los materiales
fluorados de última generación proporciona una transmisibilidad superior a dicho límite, por
lo que se reduce al mínimo la hipoxia y el edema corneal con el uso de las LC durante la noche.
La aparición de las nuevas geometrías en las LC RGP junto al desarrollo de materiales de alta
permeabilidad han alterado los procesos de OK hasta el punto que puede Introducción 60
decirse que se ha reinventado la técnica. Debido a que los cambios generados sobre la córnea
se conseguían en un periodo de tiempo sustancialmente menor que con el diseño convencional
la técnica pasó a conocerse como ortoqueratología acelerada.(18)
En la actualidad, la OK está siendo utilizada en todo el mundo para la corrección de miopías,
hipermetropías y astigmatismos con diseños de lentes cada vez más adaptados a las
necesidades del tratamiento: con una alta permeabilidad y en uso nocturno. Son muchos los
estudios que han validado el uso de esta técnica de terapia refractiva corneal encontrando
reducciones de hasta 3.33 dioptrías miópicas de media e incluso disminuciones individuales
de hasta 5 D de miopía.(19)
El mecanismo ortoqueratológico, si bien se conocían sus efectos en la reducción de la miopía
y en la mejora de la visión sin ayuda de compensación óptica, no ha sido esclarecido hasta años
recientes, y todavía no se conoce todo su alcance a nivel celular y bioquímico. Habitualmente,
los métodos terapéuticos comienzan con el conocimiento de los factores biológicos implicados
para, posteriormente, ser aplicados y conseguir un determinado efecto. En el caso de la
ortoqueratología, al igual que en la cirugía refractiva,(20) ha sucedido al contrario. Esto es,
primero se han constatado los resultados de eficacia, predictibilidad y seguridad de la técnica
mediante la valoración de los efectos adversos durante el tratamiento y el estudio de la
reversibilidad de los cambios refractivos y topográficos. Posteriormente, a medida que la
tecnología ha ido aportando nuevas herramientas se han introducido estudios sobre los efectos
del tratamiento a nivel morfológico que analizan los mecanismos histológicos que justifican
tales cambios. En 1997, Mountford reportó los cambios inducidos por la OK en el poder
dióptrico apical y su correlación con los cambios en el error refractivo.(21) En la misma línea,
Swarbrick descubrio que la respuesta de la córnea a la presión mecánica ejercida por las lentes
de contacto de OK se ponía de manifiesto al evaluar los cambios topográficos y paquimétricos.
Descubrieron que, además del ya conocido cambio en la curvatura anterior, se producía un
adelgazamiento en el centro del epitelio y a su vez un engrosamiento de la periferia del mismo.
Sugiriendo así que la respuesta inicial de la córnea en el tratamiento de OK podía explicarse
por esta Introducción 61 redistribución del tejido corneal. (22) El inconveniente del estudio es
que no evaluaba los cambios a largo plazo. Años más tarde, fueron Matsubara y otros autores
quienes llevaron a cabo un estudio sobre los cambios histológicos e histoquímicos surgidos
tras la inserción de una LC de OK en ojos de conejos. En el estudio concluyeron que el espesor
del epitelio corneal mostraba una variación topográfica a consecuencia del efecto de la OK,
pero el resultado de los estudios histoquímicos sugiere que no hubo marcadas alteraciones en
la función epitelial.( 23) En 2008, Choo et al (24) realizaron un estudio sobre la secuencia de
cambios morfológicos en el epitelio de gato después de 4, 8 y 14 días de ortoqueratología
continuada. El tejido corneal se evalúo histológicamente tras sacrificar a los animales y se
descubrió un adelgazamiento central junto a un engrosamiento periférico en los ojos miopes,
y un patrón contrario se puso de manifiesto en los ojos hipermétropes. Este descubrimiento
hizo razonable asumir que el epitelio parece desempeñar un papel determinante en los cambios
inducidos por las lentes de OK. Aunque los efectos de la OK en la topografía corneal, la
agudeza visual, sensibilidad al contraste, calidad óptica del ojo y propiedades biomecánicas se
han investigado ampliamente24,26-28,30,31,177, sólo unos pocos estudios han examinado
estos efectos en la morfología de la córnea humana. Al respecto, se han reportado cambios en
la densidad celular y en el espesor del epitelio corneal, así como en el espesor del plexo
nervioso que subyace bajo el epitelio33,35. La irreversibilidad de los efectos producidos en el
plexo nervioso dio lugar a un estudio más profundo del mismo36,48,49. Sin embargo, aún no
se conocen todos los efectos a nivel del plexo nervioso sub-basal. Surge, por tanto, la necesidad
de estudios prospectivos en los que estos efectos puedan ser controlados y cuantificados en
largos períodos de tiempo en usuarios de LC de OK, así como su reversibilidad tras el cese de
las LC. Del mismo modo, y puesto que se ha reportado una disminución de la sensibilidad
corneal con el uso de las LC de OK41, se pretende estudiar la posible relación de dichos efectos
con una alteración sensorial.
La biomecánica de la córnea es una ciencia que trata del equilibrio y de la deformación del
tejido sometido a cualquier fuerza (1). Surge de la conjunción de conocimientos y conceptos
físico-matemáticos, arquitectónicos y mecánicos pero también biológicos. Explora la función
y estructura de la cornea e intenta establecer bases para predecir su respuesta dinámica ante
situaciones fisiológicas y patológicas.
Los conocimientos de las características estructurales y fisiológicas de la córnea (26) junto con
el desarrollo de modelos para el estudio de la tonometría (27,28) constituyen el origen de las
bases biomecánicas de la córnea, las que tomarán mayor consistencia y se harán explícitas a lo
largo del estudio de una patología, como veremos a continuación.

En 1978 los autores Foster y Yamamoto realizan un estudio donde cuestionan si la rigidez
corneal se encuentra disminuida en el queratocono (29). En 1980 se publica un trabajo que
discute las propiedades biomecánicas de la córnea normal y del queratocono, donde se
concluye que una resistencia mecánica disminuida permite la protusión del tejido (30).
Posteriormente se establece que el entrecruzamiento de las fibras colágenas se encuentra
alterado y disminuido en el queratocono, lo que junto a rupturas en la membrana de Bowman,
favorecen la «debilidad» estructural (31). A su vez en un estudio retrospectivo se observó que
en personas diabéticas, donde el entrecruzamiento de fibras colágenas está aumentado,
disminuye la posibilidad de desarrollar queratocono (32), remarcando la relevancia de la
rigidez estructural en el desarrollo de la patología.

Dentro de la estructura corneal existen áreas de mayor relevancia biomecánica, por ejemplo se
ha observado que en conreas con queratocono la membrana de Bowman se encuentra alterada,
presentando rupturas en sitios donde es atravesada por terminales nerviosas, invadida por
queratocitos provenientes del estroma corneal anterior y por células epiteliales (33). Estos
queratocitos se activan por interleuquinas derivadas del epitelio y entran en un proceso llamado
apoptósis, que si bien se caracteriza por desarrollarse con una mínima liberación de enzimas
colagenolíticas, la cronicidad en el tiempo origina su pérdida más acentuada en el estroma
anterior, derivando en un adelgazamiento localizado y progresivo. Estos datos se confirman
por un estudio realizado con microscopía confocal in vivo, que destaca una densidad
disminuida de queratocitos en el estroma anterior y un espesor estromal total adelgazado en
córneas queratocónicas, en comparación con córneas normales (34).

En el queratocono, los cambios estructurales (destrucción tisular y cicatrización) de un tejido

con su capacidad alterada en respuesta a los daños oxidativos, generan una debilidad
arquitectónica a partir de la cual la estructura cede ante factores como la presión intraocular.
La etiología del queratocono es discutida, postulándose tanto hipótesis genéticas como
mecánicas, siendo más probable una conjunción de ambas. Y así, el concepto de la
biomecánica de la córnea surge tímidamente en estudios de tonometría, asentando
posteriormente su presencia para comprender una patología, conformando un factor más para
el estudio e investigación del queratocono.(35)

Pero por otro lado, comienza el crecimiento y desarrollo de la cirugía refractiva de la córnea,
hasta que la llegada de los sistemas de ablación con láser excimer determinan su gran
expansión. Posteriormente, con la búsqueda de mejorar la calidad visual y obtener
más cantidad (alcanzar la supervisión), llegan los sistemas de ablación personalizados. Pero a
pesar de una probada eficacia, predictibilidad y seguridad, se observan casos con resultados no
predecibles, regresiones y ectasias corneales post-operatorias y se propone a la respuesta
biomecánica como una de las principales causas (36). Así, como veremos a lo largo de esta
revisión, la biomecánica de la córnea toma importancia en el estudio de las ectasias post-
quirúrgicas para comprender su fisiopatología, identificar sus factores de riesgo e intentar
prevenirlas, como asimismo, su relevancia se reconoce como una variable más a considerar en
el desarrollo de modelos matemáticos y algoritmos de ablación personalizados.
 Existen diferentes factores que determinan la estabilidad de la córnea y que se pueden definir
en extra e intra-corneales. Éstos se conjugan como fuerzas contrapuestas en equilibrio
dinámico. Dentro de los factores extra-corneales, el más importante es la presión intraocular
que ejerce una fuerza sobre la cara interna de la córnea (37). Menos relevante resulta la presión
atmosférica que actúa sobre la cara externa, a la que se suman los párpados, los músculos
extraoculares, (indirectamente a través de sus inserciones esclerales) y el músculo ciliar que
durante la acomodación produce un acortamiento del diámetro corneal e induce un cambio de
curvatura equivalente a 0,60-0,72 dioptrías (38).

FACTORES QUE AFECTAN LA BIOMECANICA DE LA CORNEA:

FACTORES EXTRACORNEALES

 Presion intraocular
 Presion atmosterica
 Tension ejercida por parpados
 Tension ejercida por los musculos extra- oculares
 Tension ejercida por el musculo ciliar

FACTORES INTRACORNEALES

 Espesor de la cornea
 Densidad y entrecruzamiento de fibras colagenas

Los factores intra-corneales son los inherentes a la propia estructura corneal, la cual posee la
elasticidad y características necesarias para soportar las presiones ejercidas por los factores extra-
corneales manteniendo de este modo su curvatura estable y sus cualidades ópticas (39). Esto es
debido en parte al espesor corneal, pero sobre todo a la especial disposición, densidad y
entrecruzamientos de las fibras colágenas del estroma. Éste representa el 90% del espesor corneal
y está compuesto por agua, glicosaminoglicanos y fibrillas de colágeno (300 a 500) dispuestas en
láminas, extendidas de limbo a limbo sin interrupción formando una intrincada red (40). Cuando
es sometida a compresión o estiramiento, la cornea reorganiza sus láminas e incrementa su
elasticidad hasta llegar a un nuevo estado de equilibrio. Esta red presenta diferencias regionales:
las láminas dispuestas oblicuamente a la superficie corneal se entrecruzan más densamente en el
tercio estromal anterior que en los dos tercios posteriores, donde se disponen paralelas a la
superficie corneal (41). Además, el estroma posterior presenta mayor concentración del
proteglicano queratan sulfato (más hidrofílico) y el estroma anterior presenta mayor concentración
del proteglicano dermatán sulfato (menos hidrofílico). Por las diferencias estructurales, se postula
que fundamentalmente el tercio estromal anterior es quien determina la estabilidad de la curvatura
corneal y experimentalmente se ha demostrado que éste presenta mayor resistencia al edema,
sosteniendo al resto de la estructura, en parte por la presencia de la membrana de Bowman (42).

La función de la membrana de Bowman es también discutida (43), pero se sostiene que la misma
es importante para mantener la estabilidad de la curvatura de la cornea, lo cual se observa en
trabajos experimentales (44). Aunque esto se contrapone con la experiencia clínica, donde la
mayoría de las personas operadas de queratotomía fotorrefractiva (PRK) (en quienes la membrana
de Bowman fue ablacionada) no derivan normalmente en ectasias corneales. A modo de resumen,
si bien el tercio estromal anterior resulta relevante para mantener la curvatura de la córnea (45),
no se debe olvidar que esto depende también de otros factores como se ha expuesto anteriormente.

El estroma corneal es la principal capa de la córnea que proporciona estas propiedades. No

obstante, el epitelio corneal se comporta como un fluido viscoso incomprensible, cuyo volumen
permanece inalterado durante el proceso ortoqueratológico(46). La lágrima, también se comporta
de la misma manera, aunque su viscosidad es menor que la del epitelio, por lo que su distribución
bajo la lente obligará a éste a cambiar de forma a medida que las relaciones entre la lente y el
epitelio, separadas por el fluido lagrimal, cambien durante el tratamiento ortoqueratológico (47).
Estas características hacen que la córnea, tras verse sometida a una deformación por una fuerza
externa, vuelva a recuperar su forma original al cesar dicha fuerza. Un material puramente elástico
se caracteriza por volver a su forma inicial en el momento en que la tensión deja de actuar. En
cambio, en un sólido visco-elástico, la curva tensión-deformación depende del tiempo, es decir,
cuanto más tiempo se someta la córnea a una tensión, mayor será la duración de la
deformación.(48) En 2013, se hizo un estudio en el que se observó el tiempo de estabilización de
los cambios refractivos y la curvatura corneal al cesar el tratamiento ortoqueratológico en pacientes
que habían usado sus lentes durante al menos 5 años. Los sujetos fueron visitados inmediatamente
después del uso de las lentes, 3-7 días después, 3-6 semanas, 5-7 meses y 11-13 meses después de
la interrupción del tratamiento. El resultado fue que tanto la miopía como la curvatura de la córnea
mostraron un cierto aumento, menor o igual a 0.50D, entre visitas consecutivas hasta las 3-6
semanas después del cese, momento en el cual se estabilizaron los parámetros (49). Asimismo, se
han evaluado los cambios biomecánicos que se producen durante el periodo de adaptación de las
lentes ortoqueratológicas y después de la interrupción del tratamiento. En este estudio se hicieron
2 experimentos: en el primero se evaluaron 12 pacientes después de 15 días y 1 mes de adaptar
lentes CRT y en el segundo, 12 sujetos que llevaban las mismas lentes durante 1 año fueron
evaluados a los 15 días y 1 mes después de la interrupción del tratamiento.(50) En el primer ensayo
se observó una reducción de la histérisis corneal (capacidad de la córnea de deformarse sin
necesidad de modificar sus propiedades) que fue estadísticamente significativa durante el
tratamiento, aunque no se observó una reducción similar en el factor de resistencia corneal para
dicho periodo de tiempo.(51) En el segundo experimento, no se observaron cambios significativos
iniciales relativos a la histérisis corneal o resistencia corneal tras la interrupción del tratamiento,
aunque posteriormente hubo un aumento en los dos valores (52).
BIBLIOGRAFIA:
1. Fung YC. Biomechanics: The mechanical properties of living tissues. New York: Springer–
Verlag; 1981; 221.
2. Kerns RL. Research in orthokeratology. Part IV: Results and observations. J Am Optom Assoc
1977;48:227-38.
3. Villa-Collar C and Gonzalez-Meijome J.M. Ortoqueratología nocturna. Madrid. 2007. CNOO.
4. Swarbrick H.A. Orthokeratology review and update. Clin Exp Ophthalmol. 2006;89(3):124-143.
5. Jessen G.N. Orthofocus techniques. Contacto. 1962;6(7):200-204.
6. Neilson R.H, Grant S, May C.H. Emetropization through contact lenses. Contacto. 1964;8(4):20-
21.
7. Nolan J. Orthokeratology with steep lenses. Contacto. 1972;16:31-37.
8. Kerns R.L. Research in orthokeratology. Part I: introduction and background. J Am Optom
Assoc. 1976a;47:1047-1051.
9. Kerns R.L. Research in orthokeratology. Part II: experimental design, protocol and method. J Am
Optom Assoc. 1976b;47:1275-1285.
10. Kerns R.L. Research in orthokeratology. Part III: results and observations. J Am Optom Assoc.
1976c;47:1505-1515.
11. Brand R.J, Polse K.A, Schwalbe J.S. The Berkeley orthokeratology study, part I: general conduct
of the study. Am J Optom Physiol Opt. 1983;60:175-186.
12. Polse K.A, Brand R.J, Schwalbe J.S, et al. The Berkeley orthokeratology study, part II: efficacy
and duration. Am J Optom Physiol Opt. 1983a;60:187-198.
13. Polse K.A, Brand R.J, Schwalbe J.S, et al. The Berkeley orthokeratology study, part III: safety.
Am J Optom Physiol Opt. 1983b;60:321-328.
14. Coon L.J. Orthokeratology. Part II: evaluating the Tabb method. J Am Optom Assoc.
1984;55(6):409-418
15. Jessen G.N. Contact lenses as a therapeutic device. Am J Optom Arch Am Acad Optom.
1964;41:429-435.
16. Fontana A.A. Orthokeratology using the one piece bifocal. Contacto. 1972;16(6):45-47.
17. Wlodyga R.J and Bryla C. Corneal molding: the easy way. Contact Lens Spectrum. 1989;4:58-65
18. Holden B.A and Mertz G.W. Critical oxygen levels to avoid corneal edema for daily and
extended wear contact lenses. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1984;25:1161-1167.
19. Berntsen D.A, Barr J.T, Mitchell G.L. The effect of overnight contact lens corneal reshaping on
higher-order aberrations and best-corrected visual acuity. Optom Vis Sci. 2005;82(6):490-497.
20. Vestergaard A.H. Past and present of corneal refractive surgery: a retrospective study of long-
term results after PRK and a prospective study of refractive lenticule extraction. Acta
Ophthalmol. 2014;92(2):1-21.
21. Mountford J. An analysis of the changes in corneal shape and refractive error induced bu
accelerated orthokeratology. Int Contact Lens Clin. 1997;24(4):128- 144.
22. Swarbrick HA, Wong G, O´Leary DJ. Corneal response to orthokeratology. Optom Vis Sci.
1998;75(11):791-799.
23. Matsubara M, Kamei Y, Takeda S, et al. Histologic and histochemical changes in rabbit cornea
produced by an orthokeratology lens. Eye Contact Lens. 2004;30(4):198-204.
24. Choo JD, Caroline PJ, Harlin DD, et al. Morphologic changes in cat ephitelium following
continuous wear of orthokeratology lenses: a pilot study. Cont Lens Ant Eye. 2008;31:29-37.
25. Maurice DM. The structure and transparency of the cornea. J Physiol 1957; 136: 263-286.
26. Maurice DM. An aplanation tonometer of new principle. Br J Ophthalmol 1951; 35: 178-182.
27. Mow CC. A theoretical model of the cornea for use in studies of tonometry. Bull Math Biophys 1968; 30: 437-
453.

28. Boote C, Dennis S, Newton RH, Puri H, Meek KM. Collagen fibrils appear more closely packed in the
prepupillary cornea: optical and biomechanical implications. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003; 44: 2941-
2948.
29. Muller LJ, Pels E, Vrensen GF. The specific architecture of the anterior stroma accounts for maintenance of
corneal curvature. Br J Ophthalmol 2001; 85: 437-443.
30. Wilson SE, Hong JW. Bowman´s layer structure and function: Critical or dispensable to corneal function?
A hypothesis. Cornea 2000; 19: 417-420.
31. Hollman KW, Emelianov SY, Neiss JH, Jotyan G, Spooner GJ, Juhasz T, et al. Strain imaging of corneal
tissue with an ultrasound elasticity microscope. Cornea 2002; 21: 68-73.
32. Marchant JK, Zhang G, Birk DE. Association of type XII collagen with regions of increased stability and
keratocyte density in the cornea. Exp Eye Res 2002; 75: 683-694.
33. 34. Wang JQ, Zeng YJ, Li XY. Influence of some operational variables on the radial keratotomy operation.
Br J Ophthalmol 2000; 84: 651-653.
34. Hjortdal JO. Regional elastic performance of the human cornea. J Biomech 1996; 29: 931-942.
35. Bryant MR, McDonnell PJ. Constitutive laws for biomechanical modeling of refractive surgery. J Biomech
Eng 1996; 118: 473-481
36. Djotyan GP, Kurtz RM, Fernandez DC, Juhasz T. An analytically solvable model for biomechanical
response of the cornea to refractive surgery. J Biomech Eng 2001; 123: 440-445.
37. Choi DM, Thompson RW Jr, Price FW Jr. Incisional refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol 2002; 13:
237-241.
38. Bryant MR, Szerenyi K, Schmotzer H, McDonnell PJ. Corneal tensile strength in fully healed radial
keratotomy wounds. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994; 35: 3022-3031.

39. Barraquer JI. Basis of refractive keratoplasty-1967. Refract Corneal Surg 1989; 5: 179-193.
40. Roberts C. The cornea is not a piece of plastic. J Refract Surg 2000; 16: 407-413.
41. Munnerlyn CR, Koons SJ, Marshall J. Photorefractive keratectomy: a technique for a laser refractive
surgery. J Cataract Refract Surg 1988; 14: 46-52.
42. Roberts C. Biomechanics of the Cornea and wavefront-guided laser refractive surgery. J Refract Surg 2002;
18: S589-S592.
43. Porter J, MacRae S, Yoon G, Roberts C, Cox IG, Williams DR. Separate effects of the microkeratome
incision and laser ablation on the eye´s wave aberration. Am J Ophthalmol 2003; 136: 327-337.
44. Moller-Pedersen T, Cavanagh HD, Petroll WM, Jester JV. Stromal wound healing explains refractive
instability and haze development after photorefractive keratectomy: a 1-year confocal microscopic study.
Ophthalmology 2000; 107: 1235-1245.
45. Fagerholm P. Wound healing after photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 432-
447.
46. Marcos S. Aberrations and visual performance following standard laser vision correction. J Refract Surg
2001; 17: S596-S601.
47. Martínez-García C, Mar-Saldaña S, Blanco-Mezquita JT, Torres RM, Merayo-Lloves JM. Transmittance
and scattering during wound healing after refractive surgery: role of myofibroblast. ARVO E-abstract 156:
2004.
48. McPhee TJ, Bourne WM, Brubaker RF. Location of the stress-bearing layers of the cornea. Invest
Ophthalmol Vis Sci 1985; 26: 869-872.
49. Wray WO, Best ED, Cheng LY. A mechanical model for radial keratotomy: toward a predictive capability.
J Biomech Eng 1994; 116: 56-61.
50. Pinsky PM, Datye DV. A microstructurally-based finite element model of the incised human cornea. J
Biomech 1991; 24: 907-922.
51. Dupps WJ Jr, Roberts C. Effect of acute biomechanical changes on corneal curvature after
photokeratectomy. J Refract Surg 2001; 17: 658-669.
52. Moreno-Barriuso E, Lloves JM, Marcos S, Navarro R, Llorente L, Barbero S. Ocular aberrations before
and after myopic corneal refractive surgery: LASIK-induced changes measured with laser ray tracing.
Invest Ophthalmol Vis Sci 2001; 42: 1396-1403.

http://sociedadoftalmologicademadrid.com/revistas/revista-2005/m2005-01.htm

https://www.researchgate.net/profile/Amelia_Nieto_Bona/publication/329586493_UNIVERSIDAD_
COMPLUTENSE_DE_MADRID_ESCUELA_UNIVERSITARIA_DE_OPTICA_Departamento_de
_Optica_II_Optometria_y_Vision_CAMBIOS_FISIOLOGICOS_DE_LA_CORNEA_EN_RESPUES
TA_AL_USO_DE_ORTOQUERATOLOGIA_NOCTURNA_MEMOR/links/5c10ecfba6fdcc494fed
e613/UNIVERSIDAD-COMPLUTENSE-DE-MADRID-ESCUELA-UNIVERSITARIA-DE-
OPTICA-Departamento-de-Optica-II-Optometria-y-Vision-CAMBIOS-FISIOLOGICOS-DE-LA-
CORNEA-EN-RESPUESTA-AL-USO-DE-ORTOQUERATOLOGIA-NOCTURNA-MEMOR.pdf