REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DE CARABOBO
HOSPITAL CENTRAL DE MARACAY
POSTGRADO DE OFTALMOLOGIA
FELLOWSHIP OFTALMOLOGIA PEDIATRICA Y ESTRABISMO

AMBLIOPIA.
DR: RHAZES LOPEZ
TUTOR: DRA JOHANNA SAEZ
FEB 2022
Historia.

 Josef Plenk definió por primera vez la ambliopía en 1777 como: “disminución de
visión sin lesiones especialmente aparentes”.
 En el siglos XVIII Le Cat la definió como una condición adaptativa.
 Buffon implemento tratamiento como la oclusión y la corrección .
 En 1888 Von Graefe la definió “aquel estado en que el examinado no ve nada y el
examinador ve muy poco”.
 En 1953 Alfred Bangerter “ambliopía es la disminución de visión sin lesión orgánica o
con lesión orgánica cuya importancia no es proporcional a la magnitud de aquella
disminución”.
 El Consejo Latinoamericano de Estrabismo nació en 1966. Oscar Ham, Alberto
Ciancia, Julio Prieto Diaz…
Generalidades.

 OMS personas con discapacidad visual 285 millones.

 19 millones niños menores a 14 años.
 80% se pueden recuperar.
 Vicios refractivos 42%.
 Catarata 32%.
 5-8% ambliopía 46.3% hipermetropía astigmatismo.
Generalidades.

 Primer control oftalmológico en RN.

 Segundo control del niño sano al 6 to mes.
 Al año, 3 años, 5 años y seguimiento anual.
PERIODO CRITICO.

 0 A 7 AÑOS.
 EN ESTE TIEMPO LA CORTEZA VISUAL ES LABIL PARA ADAPTARSE A
EXPERIENCIAS VISUALES INADECUADAS.
Que es la Ambliopía.

 Es la falta de consolidación de la AV uni o bilateral consecutiva a carencia de estímulos o a

la presencia de estímulos inadecuados o insuficientes en el periodo critico del desarrollo
visual infantil.
 Daño cerebral con inhibición neuronal, falla sináptica y bioquímica, conducción e
integración de la imagen y de áreas cerebrales interconectadas, que repercute en el
aprendizaje, inteligencia y adecuado desarrollo de la persona.
Epidemiologia.

 Considerado un problema de salud publica por producir una baja visión de por vida.
 Es la causa mas frecuente de disminución de agudeza visual unilateral en el niño,
prevalencia 2% al 4% de la población.
 Produce limitaciones laborales.
 Es prevenible y tratable.
Epidemiologia.

 Es la causa mas común de discapacidad visual monocular en niños y adultos jóvenes.

 El 20% presentan defectos refractivos.
 El estrabismo es una patología frecuente en la población infantil 3% al 6%.
Factores de riesgos.

 Niños prematuros (28 semanas o menos).

 Bajo peso al nacer (1500gr o menos).
 Complicaciones perinatales relacionadas con el Sistema Nervioso Central.
 Enfermedades neurodegenerativas.
 Enfermedades endocrinas como la diabetes.
 Síndromes sistémicos con manifestaciones oculares.
 Hemorragias intraventriculares.
 Historia familiar de problemas genéticos o de la visión relacionados con la ambliopía o el estrabismo.
 Sufrimiento fetal o baja puntuaciones de Apgar en un parto difícil con asistencia.
 Tratamiento de esteroides sistémicos.
 Oxígeno al nacer.
 Artritis reumatoide juvenil.
Factores de riesgos maternos.

 Hipertensión arterial.
 Toxemia de embarazada.
 Fumar.
 Sangrado temprano o tardía en el embarazo.
 Sufrimiento fetal.
 Trabajo de parto prolongado.
 Edad.
 Peso al nacer.
 Balance hormonal inadecuado.
 RH incompatible.
 Mala nutrición.
 Radiaciones nocivas.
 Consumo de drogas o agentes tóxico.
 FISIOPATOLOGÍA
Fusión difícil,
Experiencia visual
competencia interocular, Período crítico
anormal en vida
supresión, dominancia desarrollo cortical.
postnatal temprana.
ocular.

Circuitos neurales
Células corteza visual no Anormalidades en
sensibles a estímulos
responden a estímulos. neuronas del NGL.
ambientales.

Alta
plasticidad:
oportunidad
Falla del desarrollo reversión.
neural normal en el
sistema visual inmaduro.

AAO: BCSC-06, Pedriatic Ophthalmology and Strabismus, 2018-2019. / Prieto-Díaz, Julio: Estrabismo, 2005.
Cambios neurofisiologicos clínicos en la
ambliopia.
 Disminución de la AV en sus cambios espaciales.
 Disminución a la sensibilidad al contraste.
 Interacciones espaciales anormales: contornos, distorsiones espaciales.
 Disminución y/o perdida de la estereopsis.
 Fenómeno de “crowding”: confusión en varios optotipos en línea.
Criterios diagnóstico.

 AV corregida inferior o igual 20/40 en uno o ambos ojos.

 Diferencia de AV corregida de 2 o mas líneas entre ambos ojos.
Características clínicas.

 Alteración de la localización espacial.

 DifIcultad de separación (fenómeno de crowding o amontonamiento).
 Efecto de Luminancia. Los ojos ambliopes funcionan mejor en situación mesopica y
escotopica que en fotopica. Mejor AV en ambientes poco iluminados.
 Inhibición Inter ocular: el ojo ambliope tiene peor visión cuando el ojo fijador está abierto.
Rivalidad retiniana. Causa de la recurrencia.
Tipos de Ambliopía.

 Según el grado de AV.

 Profunda: 20/400-20/100
 Moderada: 20/100-20/40
 Leve: menor 20/4

 Según el tipo de fijación.

 Fijación central.
 Fijación excéntrica.
Clasificación.

 Estrabica.
 Refractiva: anisometrópica. Isoametrópica.
 Deprivacion.
 Reversa.
Ambliopía estrabica.

 Unilateral.
 Anormal interacción binocular, las fóveas presentan diferentes imágenes imposibles de
fusionar, la corteza suprime un a de ellas y esta supresión prolongada lleva a la ambliopía.
 Esotropias: 75%
 Exotropias: 22%
Ambliopia Isoametropica.

 Bilateral.
 Ocasionado por defectos refractivos altos en ambos ojos.
 Mecanismo es ocasionado por una imagen borrosa en ambas retinas.

 Hipermetropías: mayor a 5 D.
 Miopía: mayor 6D.
 Astigmatismos: mayor a 2D.
Ambliopía Anisometropica.

 Defecto refractivo desigual entre ambos ojos., lo que ocasiona un aimagen clara en un ojo
y crónicamente borrosa en el otro
 La hipermetropía y el astigmatismo son mas ambliopizantes que la miopía.
 Astigmatismo: mayor a 2D.
 Hipermetropía: mayor a 1D.
 Miopía: mayor a 3D.
Ambliopía por deprivación.

 Menos común.
 Mas lesiva y difícil de tratar.
 Unilateral:
 Catarata congénita unilateral.
 Ptosis unilaterales.
 Leucomas centrales.
 Post traumas.
 Nistagmo.
Ambliopía Reversa.

 Se refiere a la pruduccion de ambliopia en el ojo sano por la terapia oclusiva.

 Causado por sobre-corrección.
 FR: Oclusión permanente, atropina + infra-corrección hipermetropía en ojo sano
cicloplejizado.
 Cesar oclusión, oclusión otro ojo, oclusión alternante.
Diagnostico.

 Historia clínica.
 Antecedentes personales y familiares: herencia.
 Examen ocular:
 AV : edad.
 Motilidad y alineamiento ocular.
 Test de Bruckner.
 Exploración segmento anterior.
 Retinoscopia y refracción cicloplejica.
 Fundoscopia.
 Examen de binocularidad y estereopsis.
Tratamiento.

 Depende de la precocidad.
 Entendemiento de los padres de la enfermedad y su compromiso con el tratamiento.
 Mejorar la visión.
 Favorecer la alternancia, fijación y manejo de la torticulis.
 Establecer binocularidad.
Tratamiento.

 Monocular primero.
 Corrección de defectos refractivos.
 Parche.
 Tratamiento farmacológico.
 Filtros traslucidos.(Bangerter).
 Cirugía.
 Tasa de éxito disminuye con la edad.
Tratamiento.

 Eliminar cualquier obstáculo para la visión.

 Corregir error refractivo.
 Forzar el uso del peor ojo limitando el uso del mejor.
Terapia de oclusion o parchado.

• Comunmente usada en A. unilateral.

• Se cubre el ojo sano, obligando al niño a usar el ojo ambliope.
• Se usan: parches adhesivos (mas comun), oclusores montados en gafas, LC opacos.
• En caso de los oclusores en gafas, se debe supervisor que no vea alrededor del mismo
• Oclusión permanente: durante todas las horas despierto. Puede ocasionar A. reversa y estrabismo. Ya en
desuso.
• Oclusion temporal:
• 6 horas / día, para A.severa, deficits visuales severos (AV 20/125–20/400)
• Para deficits moderados (AV ≥20/100)  2h/día.
PENALIZACION.

 Farmacológica
Cicloplejía (sulfato de atropina 1%) OD.
Indicación: ortotropia o estrabismo pequeño ángulo, A. moderada, niños pequeños,
hipermetropía.
Ventaja: binocularidad.
Desventajas: empeora ET, adversos, posible A. reversa.
 Óptica
 Lentes muy + (fogging) o con filtros difusores traslúcidos. Bengerter.
 Ventajas: no adversos, más visión borrosa.
 Desventajas: posible uso inadecuado.
Tratamiento farmacológico.

 Levo Carbidopa.
 Levodopa es un precursor de la dopamina que atraviesa la barrera hemato encefálica. Se asocia con
carbidopa para evitar los efectos secundarios a nivel periférico.
 Actúa en receptores D1 y D2. Revierte el déficit del receptor NMDAR1 y potencia su expresión en
neuronas dañadas.
 EPR ,Fotorreceptores, corteza visual.
 Plasticidad neuronal.
 Se emplea en Ambliopia Moderada a severa que no responde a terapia inicial.
 Dosis 1 – 1.5 mg/Kg/dosis. Cada 8 horas.
 Efectos gastrointestinales.
 Otros neuromoduladores: fluoxetina, valproato, Donepezil, Citalopram
Terapia dicoptica.

 Tratamiento binocular. Videojuegos. Realidad virtual.

 La base de esta solución es que al ojo amblíope se le muestra la parte más dinámica del
videojuego, mientras que al ojo ‘dominante’ se le muestra la parte más estática.
 Dicopt, dig Rush, Oculus Rift DK2
 Tiene como inconveniente que los niños se aburren rapidamente. Y el costo.
COMPLICACIONES DE LA TERAPIA.

 AMBLIOPIA REVERSA Y NUEVOS ESTRABISMOS.

 POBRE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO.
 RECURRENCIA: 25% DE RECURRENCIA.
5 tips definición ambliopía.

 Perdida o disminución de AV de uno o ambos ojos con desequilibrio bioquimico cerebral.

 Proceso neuronal inhibitorio activo pro monofijación, que impide la función binocular.
 Disminución talamica de la señalización del receptor metabotropico del glutamato para la
dominancia ocular.
 Alteraciones en la dominancia ocular por el desequilibrio en el desarrollo de las fibra
GNC.
 Perdida de habilidades por estimulo incompleto de áreas corticales visuales a circuitos
cerebrales ventral y dorsal.
5 tips en diagnostico.

 Agudeza visual: exploración visual con tablas de acuerdo a la edad, iluminación y

distancia adecuada.
 Rivalidad interocular: determinar la ambliopía ya con correccion optica y recordar que la
visión del ojo ambliope es peor con el ojo fijador abierto.
 Localización espacial: realizar ruebas de esteroagudeza, con la mejor corrección como
Lang, Titmus, Randot y TNO.
 Reflejos: revisar reflejos fotomotor, consensual y de acomodación. Medir punto máximo
de convergencia.
 Contraste: revisar con pruebas de sensibilidad al contraste y capacidad de percepción del
color.
5 tips en tratamiento de la ambliopía.

 Corrección óptica: realizar refracción con cicloplejia y poner corrección total de acuerdo
a la edad.
 Oclusión y penalización: privar al paciente del ojo dominante, permitiendo el uso del ojo
ambliope.
 Tratamiento de estrabismo: corregir las desviaciones para que el estimulo permita la
rivalidad ocular.
 Uso de medicamentos: mejorar las funciones dopaminergicas, retinianas talamicas,
funciones binoculares, etc…
 Multisensorialidad: estímulos múltiples dirigidos a órganos sensoriales para una mejor
integración de los circuitos cerebrales.