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ARTÍCULO DE REVISIÓN _
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do. llegándose a auscultar. a nivel de la pared del Las crepitaciones son ruidos discontinuos y
tórax. un murmullo vesicular disminuído. de muy corta duración. Las sibilancias aparecen
cuando las paredes opuestas de una vía aérea se
Por ejemplo. en el enfisema. dependiendo del tocan entre sí y existe una velocidad de flujo de
compromiso regional y de las variaciones en el aire suficiente. de manera que cuando el aire es
flujo del aire. auscultaremos variaciones en la forzado a pasar hace vibrar dichas paredes. Se
intensidad del murmullo vesicular. puede auscultar tanto en inspiración como en
espiración y pueden ser polifónicas o monofóni-
Tanto el murmullo vesicular normal como el caso
anormal es debido fundamentalmente a turbu-
lencias en las vías aéreas mayores. hasta la En el paciente con obstrucción bronquial las
décima generación de bronquios. vías aéreas se cierran durante la espiración por
un mecanismo de atrapamiento de aire. Si la
Un simple experimento parece corroborar es- retractilidad natural del pumón está disminuída
ta hipótesis: el flujo turbulento depende en parte y la resistencia de las vías aéreas está aumenta-
de la densidad del gas: a menor densidad. menor da. se generará una presión alrededor de los
turbulencia. El helio es un gas de baja densidad, alvéolos que ayuda a la espiración. Esta presión
por lo tanto el flujo de helio producirá menor se ejercerá sobre la vía aérea. la que en un
turbulencia que el flujo de aire. Así, mientras se determinado momento estará cerrada. tocándose
respira una mezcla de oxígeno y helio la intensi- las paredes entre sí. El tono de la sibilancia
dad del murmullo vesicular auscultado a nivel de dependerá, entre otros factores. de la frecuencia
la boca. en la región de interescápulo-vertebral con que vibra la pared que la produce y de las
derecha y en las bases pulmonares. está reduci- caracteristicas anatómicas de dicha vía aérea.
do. lo que apoya la tesis de que la turbulencia es
la causa del ruido. Como está también disminui- El tono de la sibilancia no refleja el calibre de
do en las bases. esto sugiere que dicho ruido no la vía aérea comprometida.
se produce a nivel alveolar.
En la insuficiencia respiratoria severa el flujo
de aire puede ser tan lento que no logre poner a
RillDOS RESPIRATORIOS AGREGADOS vibrarlas paredes bronquiales y, por tanto. habrá
silencio respiratorio. a pesar de existir obstruc-
Los ruidos respiratorios agregados tienen un
mecanismo de producción totalmente diferente al
del murmullo vesicular. Estos ruidos los vamos
a dividir en: sibilancias y crepitaciones
SIBILANCIAS
La sibilancia es un "ruido" continuo, musical;
por tanto. tiene un tono bien definido. este carác-
ter musical lo diferencia del murmullo vesicular
el que. si bien es también continuo. carece de un
tono definido.
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ción severa. Las sibilancias pueden tener un tono Las estrechez de la vía aérea puede ser debida
alto (o agudo). o grave (o bajo) dependiendo. entre a: contracción del músculo Uso. presencia de
otras características. de la pared vibrante. Así. mucus tapizando las paredes bronquiales; rara-
una pared bronquial normal pero con contrac- mente. se debe a estenosis bronquial o por creci-
ción del músculo liso producirá una sibilancia miento de una masa endobronquial. Además.
aguda o de alto tono y esto nos indica que con el hay que considerar la posibilidad de inflamación.
solo uso de un broncodilatador podría resolverse y/o edema de la pared.
la obstrucción. En cambio. una pared bronquial
inflamada y/o con secreciones adheridas a ella. Es importante tener presente que el hecho de
producirá una sibilancia de tono bajo (grave) no auscultar silibancias lo único que quiere decir
poniéndonos en condición de suponer lo que está es que las paredes opuestas del bronquio no se
ocurriendo en la pared bronquial. por lo que están tocando entre sí (siempre y cuando el
debemos recurrir no sólo al empleo de broncodi- paciente no esté severamente obstruido) y que
latadores sino. además. utilizar anti-inflamato- por lo tanto no significa que no pueda estar
ríos e incluso facilitar la eliminación de las secre- obstruido. La única forma rápida de estar segu-
ciones. ros. es poniendo al paciente ha hacer un píco de
flujo. Si éste está por debajO del valor establecido
Si se nos presenta un paciente con sibilancias para él. aunque no se ausculten silibancias. está
y lo ponemos a respirar una mezcla de oxígeno obstruido y se debe proceder a indicarle un
con helio. las características acústicas de las broncodilatador y observar el grado de reversibi-
sibilancias no variarán. Esto sugiere que la lidad repitiendo el pico de flujo.
turbulencia no es la causa del ruido. reforzando
la hipótesis de que es la vibración de las paredes Por lo tanto. es indispensable hacer rutinaria-
lo que origina la sibilancia. mente el pico de flujo para establecer el grado de
obstrucción bronquial y su mejoría con el uso de
Las sibilancias espiratorias generalmente se broncodilatadores.
originan en diferentes vías aéreas grandes. que se
cierran. CREPITACIONES
Las crepitaciones son fenómenos sonoros de
Como se suelen auscultaren gran cantidad se muy corta duración y de carácter repetitivo. apa-
les ha llamado sibilancias polifónicas. Estas se reciendo en la misma fase de ciclos respiratorios
acompañan de un murmullo vesicular aumenta- sucesivos.
do. ya que aquellos bronquios cuyas paredes no
se toquen. producirán un murmullo vesicular Esta característica repetitividad nos sugiere
aumentado. por el incremento en la velocidad del que las crepitaciones se presentan cuando
flujo del aire. y por ende. de la turbulencia. determinadas condiciones de presión y volumen
se repiten en un pulmón.
Las sibilancias inspiratorias se originan de
igual forma que las espiratorias. Se presentan en Entre las condiciones en las que se puede
menor cantidad. a veces son únicas. razón por to auscultar crepitaciones tenemos: la fibrosis pul-
que reciben el nombre de sibilancias monofóni- monar. la neumonía y el pulmón congestivo de la
caso insuficienciacardíaca izquierda. todas estas condi-
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ciones tienen un factor común: un pulmón par- dividir las crepitaciones en: iniciales y tardías nos
cialmente desinflado, en el que cierto número de ayudan a diferenciar entidades patológicas espe-
vías aéreas se encuentran cerradas al inicio de la cíficas. Debemos recordar que. cuando ausculta-
inspiración. Durante la inspiración y conforme el mos crepitaciones 10 único que significa es que
pulmón se va expandiendo tenemos que. en un estamos de frente a un pulmón parcialmente
determinado punto del trayecto de la vía aérea. desinflado y cuya etiología debemos investigar.
ésta se encuentra cerrada y a su alrededor existe En otras palabras, las crepitaciones no hacen el
un pulmón parcialmente desinflado. por 10 que diagnóstico de una neumonía o de una fibrosis
será preciso alcanzar una cierta presión y un pulmonar: será la historia clínica y los exámenes
cierto volumen para abrir esa vía. Al conseguirse complementarios los que nos dirán por qué ese
esto, la vía aérea se abre y el aire entra: las pulmón está parcialmente desinflado y. por ende.
vibraciones del aire generadas por la súbita aper- existen las crepitaciones.
tura de la vía aérea, con el consiguiente equilibrio
de las presiones, producen el ruido de la crepita- Es probable que las crepitaciones que se
ción. Al irse abriendo, una tras otra, las vías auscultan al inicio de la espiración tengan un
aéreas cerradas se producirá una cascada de mecanismo de producción similar.
crepitaciones.
Resumiendo, se puede decir que los ruidos
Esto explica las crepitaciones que se auscul- respiratorios se producen de la siguiente manera:
tan en las bases pulmonares de pacientes con
insuficiencia cardíaca izquierda. aquí el peso de 1. Por turbulencia principalmente en las
los pulmones congestionados por la sangre y el vías aéreas mayores y tracto respiratorio
líquido intersticial desinflan parcialmente las ba- superior: el murmullo vesicular.
ses pulmonares. Y aunque las crepitaciones
pueden ser locales, en la base pulmonar. en 2. Por vibración de paredes opuestas de las
realidad traducen una condición general del pul- vías aéreas que se estén tocando entre sí
món. y que tengan una velocidad de flujo ade-
cuado: el sonido musical de las sibilan-
Las crepitaciones se pueden oír al inicio o al cias.
final de la inspiración. Las crepitaciones que se
auscultan al final de la inspiración son caracte- 3. La apertura súbita de las vías aéreas en
risticas de la fibrosis pulmonar, de la congestión regiones pulmonares parcialmente desin-
pulmonar o de la neumonía. Conforme estas fladas: el ruido explosivo de la crepita-
condiciones se hacen más severas las crepitacio- ción.
nes ocuparán una mayor parte de la fase inspira-
toria. CREPITACIONES PLEURALES
La pleura visceral y parietal normales se
Las crepitaciones que se auscultan al inicio deslizan silenciosamente una sobre la otra. Cuan-
de la inspiración son características de la obs- do la superficie de éstas se toma irregular, por la
trucción difusa de las vías aéreas, como sucede presencia de depósitos de fibrina o bien está
en la bronquitis crónica. Las crepitaciones al infiltrada por un proceso inflamatorio o por célu-
inicio de la inspiración son también repetitivas, las malignas, este deslizamiento es momentáne-
sugiriendo que ellas también aparecen cuando amente interrumpido por las resistencias friccio-
determinadas condiciones de presión y de volu- nales que ofrecen los elementos extraños. La
men se repiten en el pulmón. De esta forma. el pleura actúa entonces, sobre el pulmón como el
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arco de un instrumento de cuerda. Si una región un fenómeno acústico musical muy fuerte y au-
amplia de la pared del tórax es puesta en oscila- dible a distancia, su mecanismo de producción es
ción resonante, el sonido que resulta es musical. muy parecido al de la fonación normal, sólo que
Más frecuentemente el deslizamiento irregular en el estridor laríngeo las cuerdas vocales se
del pulmón produce una serie de ruidos no mu- aproximan entre sí no sólo por la contracción
sicales, que generalmente son largos y de tono muscular de las mismas sino también por la
más bajo o grave, que las crepitaciones que se presencia de edema de la mucosa o por la instau-
generan en el pulmón. ración de un efecto de Venturi.
Otra característica del frote pleural es que el La estenosis traqueal, sea por cicatriz o por
ruido se ausculta tanto en la inspiración como en oclusión por un tumor, es otra causa de estridor.
la espiración, dando el efecto de imagen de espejo.
Cuando la parte comprometida de la tráquea
es su porción ceIVical. el estridor se suele presen-
LA TRANSMISIÓN DE LA VOZ tar sólo durante la inspiración debido a que la
El ruido de la voz que atraviesa un pulmón estenosis, se acentúa por el efecto de Venturi: la
normal y la pared del tórax se ausculta atenuado, presión lateral de un flujo de aire acelerado, a
filtrado. Las bajas frecuencias hasta los 200 HZ través de la estenosis disminuye y como la pre-
son relativamente bien transmitidos, mientras sión por fuera de la porción ceIVical de la tráquea
que aquellas por encima de los 200 HZ son sigue siendo la presión atmosférica. la diferencia
atenuadas de lOa 20 dB por octavo. Como de presiones transmural se hace mayor; a favor
resultado de esta filtración selectiva la mayor de la presión atmosférica y por ende, la obstruc-
parte de las vocales se pierden, de tal forma que ción se acentúa con lo que las paredes opuestas
las palabras, oídas con el estetoscopio sobre un de la tráquea se aproximan entre sí. creándose
pulmón normal no se entienden. Cuando parte una situación similar a la que ocurre en los
de un pulmón, entre la tráquea y el punto de instrumentos musicales llamados de lengüeta,
auscultación, no tiene aire, las frecuencias altas apareciendo de esta forma, el estridor.
incluyendo las vocales. se transmiten y así la
palabra se puede entender. A eso se llama Este ha sido un resumen de los trabajos
Broncofonía. hechos por el Dr. Paul Forgacs, L.H. Capel y A.R.
Nathoo con una interpretación y aplicación clíni-
Las bases acústicas de la broncofonía y del ca personal. con el propósito de correlacionar lo
soplo bronquial son idénticas. Ambos signos son que se está auscultando con lo que fisiopatológi-
ruidos que se transmiten a través de un pulmón camente está ocurriendo en el pulmón afectado.
consolidado sin filtración del ruido; en presencia
de una vía aérea permeable. BmLlOGRAFÍA
ESTRIDOR
El espasmo laríngeo se suele acompañar de
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