Análisis causas raíz

ANALISIS DE LAS CAUSAS RAIZ
METODOLOGIA DE LOS 9 PASOS PARA SOLUCION DE PROBLEMAS
1. Definir el Problema principal y las posibles consecuencias, objeto y desviación
2. Describir el Problema: Cuando?. Donde?. Gravedad.
3. Identificar la Causa activa y la cadena causa efecto. Que? y Por que?
4. Identificar las Condiciones concurrentes. Objeto y Desviación/ Estado/Situación
5. Identificar las barreras q

que se rompieron:
p Alarmas y controles que
q fallaron o
“Error Humano”
6. Definir el Marco de las Causas Raíz: Esfera de Influencia
7 Análisis del Problema: Cuando las Causas Raíz son desconocidas

7.
8. Listar las posibles soluciones: Propuestas temporales y definitivas
9. Decidir las medidas que se tomarán: Si la elección es difícil utilizar el análisis de

toma de decisiones
Ing. Jorge E. Pérez Nepta
1. Definir la situación
2. Remediar temporalmente los síntomas
3. Identificar las causas raíz
4. Tomar acciones correctivas
5. Evaluar y dar seguimiento
Tomado de: Extracto del manual de implantación de administración por Calidad Total (TQM) Proudfoot Crosby 1994.

1. Paso 1: Definir la situación
1.1 Describir claramente el problema:

Cual es la situación indeseable?. Que sucedió que no debió haber sucedido?. Cuales
requisitos no se están cumpliendo?. Cuando es que no se cumplen. Con que frecuencia
es que no se cumplen?.
l ? Cual
C l es ell precio
i del
d l incumplimiento?.
i li i ?
Ejemplo 1: De 30 máquinas incluidas en un programa de Mantenimiento Preventivo,

en 1 mes,, fallaron 5 máquinas,
q , lo qque pprodujo
j 10 horas de parada
p de producción
p y 20 horas
de trabajo del personal de Mantenimiento, ocasionando sobre costos por $50.000.000.
Ejemplo 2: De 100 facturas revisadas, 15 contienen errores y un empleado tarda 7 horas en

C
Corregirlas.
il

1.2 Planear la solución:

1 2 1 Ver recursos disponibles y criterios que evalúan el esfuerzo de la solución de problemas
1.2.1
1.2.2 Planear la solución antes de identificar las causas raíz para dirigir esfuerzo del problema
1.2.3 Planear la solución implica contestar: Quien?. Que?. Cuando?.
• Quien
Q i tiene
i ell conocimiento
i i necesario
i de
d cómo
ó opera ell proceso??
• Quien tiene autoridad para cambiar el proceso?
• Quien fuera de la compañía necesita participar?
• Quien tiene la responsabilidad
Q p pprincipal
p de resolver el pproblema?
• Que criterio de solución se tiene: acuerdo anticipado de cuando se considerará resuelto

el problema?
• Cuando será la fecha de solución?

• Cuando la acción correctiva estará implementada?

2. Paso 2: Remediar temporalmente los síntomas
• Un paso temporal para mantener el proceso funcionando y ganar tiempo hasta identificar
las causas raíz de los problemas
• R d
Reduce la
l incidencia
i id i y ell grado d de
d insatisfacción
i i f ió deld l cliente
li pero ocasiona
i gastos
“innecesarios”.
• Si no resolvemos el problema tendremos que seguir remediándolo y costará
más y más
• Reparar provisionalmente
• Reemplazar el producto al cliente insatisfecho
• Volver a prestar el Servicio y disculparse con el cliente si es una Empresa de Servicios

3. Paso 3: Identificar las causas raíz
Técnicas:
• 3.1 Modelo de Proceso

• 3.2 Posibilidades de error
• 3.3 Hoja de verificación
• 3.4 Patrones de similitud
• 3.5
3 5 Diagrama de causa y efecto

3.1 Modelo de Proceso
• Proporciona un panorama claro de cómo se entienden actualmente los requisitos

• El Modelo puede identificar los requisitos que necesitan más investigación, una vez
se están documentados debidamente
3.2 Posibilidades de error
• Es un método ppara buscar las pposibles causas de un pproblema.

• Evalúa los requisitos de entradas y Salidas
• Identifica posibilidades donde algo podría salir mal
Ejemplos: Duplicación,
D plicación operaciones no estandarizadas,
estandari adas oportunidades
oport nidades de pasar algo por alto,
alto
requisitos no claros

MODELO DE PROCESO DE
ELABORACION DE CERVEZA
( SIMPLIFICADO )
1 Tanque de almacenamiento de Malta

2 Tanques dosificadores
3 Zaranda 2 2 8
4 Molino
5 Tanque
que con
co bascula
b scu
6 Tanque de cocción 3
7 Otros Agregados
9
8 Tanque de Sedimentación 4
9 Intercambiador de calor 1
10 Tanque de Maduración
11 Carbonatación 5
12 Proceso de Envase 10
6 11
3.3 Hoja de Verificación
• Ayudan en la recolección de datos

• Proporcionan un método organizado para contar o cuadrar las observaciones
• Proporcionan un registro claro de datos, permitiendo un análisis sencillo
3.4 Patrones de similitud
• Este método identifica similitudes en condiciones que producen cumplimiento o

incumplimiento
• Ayuda a identificar diferencias sutiles u obvias entre dos situaciones y proporcionan pistas
para posibles causas del problema
• Se concentra en donde y cuando hubo incumplimientos a lo establecido, en los factores de
control del proceso y en las entradas de materiales e información.

HOJA DE VERIFICACION
INSPECCIÓN DE UN LOTE DE JABON DE TOCADOR
DEFECTO Medición 1 Medición 2 Medición 3 Medición 4 Total

Peso alto IIIIIIII = 8 IIII= 4 IIIIIII=7 IIIIIII=7 26
Peso Bajo I=1 III=3 III =3 II=2 9
Contaminación IIII=4 II=2 I=1 I=1 8
Mal Troquelado I I I I I I I I I I I I = 12 IIIIIIII=8 IIIIIIIIII = 10 IIIIIIIIIIII = 12 42
Variación de Color II=2 III=3 I=1 I=1 7
Total 27 20 22 23 92
3.3 DIAGRAMA DE PARETO
• Se llama así por que responde a una regla enunciada por Wilfredo Pareto:
“El 80% de los problemas que se presentan provienen de un solo 20% de
las causas”
• Este gráfico permite visualizar rápidamente las causas de mayor influencia
influencia”
• Se definen cuales son las categorías o atributos a utilizar
• Se define el periodo de tiempo a evaluar
• Se define cual va a ser la Unidad de Medida: frecuencia, porcentaje, costo,
tiempo, cantidad, etc.
• Se recolectan los datos
• Construimos el grafico
• Se hace el análisis de las causas de mayor influencia

DIAGRAMA DE PARETO
( En Diagrama Circular)
Variación de Color 8%
Peso alto 28% Peso alto
Peso Bajo
Contaminación
Mal Troquelado
Variación de
Mal troquelado 45%
Color
Contaminación 9%
Peso Bajo 10%
Pareto: Peso alto (28%) + Mal Troquelado (45%) = 73%

2 causas de defectos que sumadas originan el 73% de los daños
DIAGRAMA DE PARETO
( En Diagrama de Barras)
45 2 causas de defectos que sumadas

40 originan el 73% de los daños
35
30
25
20
15
10
5
0
Peso alto Contaminación

28% Peso Bajo 9% Mal Troquelado
10 % Variación de Color 45%
8%
3.6 Diagrama de Causa Efecto o Espina de Pescado o Árbol de Toma de Decisiones
• Usado para representar gráficamente las posibles causas

• Sintetiza lo que se conoce del problema
• Identifica que información adicional es necesaria
• El Diagrama
Di C
Causa Ef
Efecto tiene
i anotada
d la
l descripción
d i ió del
d l problema
bl a la
l derecha,
d h
como efecto y las ramas que salen de los brazos y van hacia el efecto son las posibles
causas
• Se sigue
g la misma técnica de la tormenta de ideas: Cada pparticipante
p dice lo qque ppiensa y
se van anotando en el diagrama las posibles causas
• Es útil dar a los brazos del diagrama los mismos nombres del Modelo de Proceso

DIAGRAMA CAUSA EFECTO
P bl
Problema: U proceso dde bbombeo
Un b dde li
liquido
id a un tanque
t se detuvo
d t de
d repente
t y se salto
lt
el interruptor termo magnético “térmico”de la bomba en el tablero de control
de la bomba.

DIAGRAMA DEL PROCESO
Tanque de Vapor para

Al
Almacenamiento
i t C l t i t
Calentamiento
100ºC
Tanque de
Impulsor Preparación
Sello Mecánico
Rodamientos
Bomba
Motor Eléctrico
Tablero Eléctrico

TORMENTA DE IDEAS
Mantenimiento Preventivo: Motor quemado Impulsor

Inspección Sello Mecánico dañado Sello mecánico
Rodamientos dañados Tablero de Control
Mantenimiento Predictivo Rodamientos de Bomba
Montaje de Bomba Motor eléctrico
Datos de hoja de vida

de la Bomba
Costos de parada de
P d ió
Producción
Vapor Costos de Mano de
Agua de Lavado Obra de Mantenimiento
Golpes Externos
Cambios de Proceso
Material
ate a Extraño
ta o
d P
de Producción
d ió
Cambio de Formula
de Producto

DIAGRAMA CAUSA EFECTO: Para la Bomba
Máquina
q
Impulsor Devanado Método Programa de Mantenimiento
Preventivo
Caucho Loza Motor
Ventilador
Sello Mecánico Inspección
Resorte Rodamientos
Grafito
Termo magnético Rodamientos de Programa de Mantenimiento
Bomba Predictivo
Tablero de Control
Contactores
Cableado
Problema
Vapor Agua de Montaje Producto
L d
Lavado
Materiales Extraños
Golpes Externos Mantenimiento
Material de Partes
Medio Ambiente Mano de obra Material de la Bomba

DIAGRAMA CAUSA EFECTO: Histórico de Mantenimiento
Máquina
q
Método Programa de Mantenimiento
Preventivo
Sello Mecánico se cambió

5 veces el último año Rodamientos de Ultima Inspección se
Bomba se cambiaron hizo hace 4 meses
3 veces el último año
y se ven muy oxidados
3 Motores eléctricos de la Bomba Proceso de Producción
quemados en los últimos 4 años normal sin cambios
Problema
Parada de Producción
Residuos pplásticos en impulsor
p 20 horas ( $30.000.000) Producto sin
cuando se quemó el motor cambios de formula
Agua en bornera cuando 100 horas de Mantenimiento
Protector metálico de en último año Sellos mecánicos con
Ventilador abollado se quemó el motor
( $ 500.000 ) caucho “esponjado”
cuando se quemó motor Mano de obra Cuando se reemplazan
Material
Medio Ambiente

TECNICA DEL: POR QUE?. POR QUE?.
1. Por que se detuvo el Proceso de Bombeo de Liquido al Tanque de Preparación?

R: Por que se paró la Bomba
2. Por que se paró la bomba?

R: Por que se produjo una sobre carga y se saltó el interruptor termo magnético en
el tablero de control de la bomba
3. Por que se produjo la sobre carga?

R 1: Por que se produjo un daño mecánico en la bomba
R 2: Por que se produjo un daño en el sistema eléctrico de la bomba
44.11 Por que se produjo un daño mecánico en la bomba?

R 1: Por que se freno un rodamiento
R2: Por que se frenó el Impulsor de la Bomba

5.1 Por que se frenó un rodamiento?

R: Por que le entró agua al rodamiento
5.2 Por que le entró agua al Rodamiento

R: Por que falló el sello mecánico
5.3 Por que fallo el sello mecánico?

R1: Por mal montaje
R2: Por desgaste en el eje
R3: Por desgaste de la carcaza de la bomba
R4: Por daño del la loza estática del sello mecánico
R4: Por daño del grafito rotativo del sello mecánico
R5: Por daño en el sello de caucho sobre el eje del sello mecánico
R6: Por error en la selección del sello

4.2 Por que se produjo un daño en el Sistema eléctrico de la Bomba?

R1: Por que se quemó el devanado del motor eléctrico de la bomba
4.3 Por que se quemó el devanado del motor eléctrico?

R1: Por que se frenó el motor eléctrico
R2: Por que no se disparó a tiempo el interruptor
termo magnético
4.4 Por que se freno el motor eléctrico

R1: Por daño en los rodamientos del motor o de la bomba
R2: Por que está mal calibrado el interruptor termo magnético

EJEMPLO DE APLICACIÓN
PASO 1: DEFINIR LA SITUACIÓN

PROBLEMA PRINCIPAL A RESOLVER
Organizar prácticas de la asignatura Mantenimiento y Montajes

en el taller de Maquinas Mecánicas del Instituto Técnico Central
PROBLEMAS RELACIONADOS A RESOLVER

• Definir las pprácticas a realizar
• Definir los equipos y máquinas necesarias para prácticas
• Definir la infraestructura necesaria: bancos de trabajo, iluminación, piso, etc
• Definir las herramientas necesarias
• Definir la organización de personal necesario para logística de prácticas
• Organizar y limpiar el área
• Demarcar áreas de trabajo
• Ubicar material y maquinas actualmente disponibles

PASO 2: PLANEAR LA SOLUCIÓN
2.1 Quien tiene el conocimiento necesario de cómo opera el proceso
R: Los profesores que enseñan o han eseñado la asignatura de Mantenimiento y Montajes:

Ing. Jorge E. Pérez / Ing. Orlando Tarazona / Ing. Ricardo López/ Jefe Programa de Procesos
Ing. Mario Enrique Pedraza/ Ing. Maria Dolores Galindo/ Jefe de Programa de Diseño Maq.
2.2 Quien tiene la autoridad para cambiar el proceso
R: El Rector: Hno Isidro Daniel Cruz

El Vicerector: Ing. Eduardo Bonila Norato
El Jefe de Programa de Electromecánica: Ing. Orlando Tarazona
El Jefe de Especialización en Mantenimiento: Adm. Miguel Morales Beltrán
El Jefe de Talleres: Ing. Rosemberg Ardila

2.3 Quien fuera del Instituto Técnico Central necesita participar?

p p
R:
• El profesor que enseña el Diplomado de Mantenimiento Preventivo: Ing. Pedro Castillo G
• El Jefe de Mantenimiento de Proenfar: Ing.g Carlos Bernal Bernal
• El Jefe de Proyectos de Proenfar: Ing. Armando Díaz Escobar
• El Jefe de Producción de Quest International: Ing. Jairo Castro
• El profesor del Tecnológico de U. Distrital: Ing. Germán López
• El Representante de Exalumnos de Electromecánica
• El representante exalumnos ante el Consejo Directivo
2.4 Quien tiene la responsabilidad principal de resolver el problema?
R: El Líder del Proyecto, Ing. Jorge E. Pérez Nepta

2.5 Que criterio de solución se tiene?
R: Se considerará resuelto el problema así:

• En su etapa de diseño: Cuando esté el layout definitivo aprobado por Vicerectoría
• En su etapa
p de ggestión de recursos: cuando esté radicado el el pproyecto
y en Planeación
• En su etapa de definición de prácticas: Cuando estén aprobadas por Jefes de Programa
• En su etapa de organización y limpieza: Cuando se aplique técnica de 5 Eses, para organizar
lo desorganizado al área y a equipos disponibles
2.6 Cuando será la fecha de solución?

R: Se estima que estará resuelta así:
• Etapa de diseño: Octubre 30 de 2006
• Gestión de Recursos Noviembre 15 de 2006
• Definición de Prácticas: Marzo 30 de 2007
• Organización y limpieza: Para Noviembre 30 de 2006

DIAGRAMA CAUSA EFECTO: Reducción de Costos en Empresa Liderado por Mantenimiento
Equipos de Producción Equipos de Servicios
REDUCCION DE
COSTOS
Equipos Auxiliares Otros Equipos Lubricación 27

DIAGRAMA CAUSA EFECTO: Reducción de Costos en Empresa Liderado por Mantenimiento
Equipos de Producción Equipos de Servicios
Área Preparación Bombeo de Agua
($5.800.000/Año)
Área de Bodegas
Aire Comprimido
($58.000.000/Año)
Área Envase
Área Envase
Automatización y Calentamiento con vapor
(53 horas/año Caldera
Control Adicional) = $
Área de Empaque
Iluminación
($691.200/año)
ALTOS COSTOS
Motores Eléctricos Maquinas
Herramientas Aceites lubricantes
Ventiladores Área de Transporte
($2.400.000/año)
Grasas
Aislamientos Aceites Lubricantes
Térmicos Maquinas de Producción
Equipos Auxiliares Otros Equipos Lubricación 28

DIAGRAMA CAUSA EFECTO: Gastos mensuales de Familia 3 Personas Estrato 4
Gasolina Servicios
Gastos Personales $ 420.000 $200.000 Administración
Compras para Apartamento $853 000
$853.000 Edificio $128.000
$128 000
(Accesorios, etc.) $ 100.000 Carro $ 360.000 Celular$130.000
Varios $50.000 Impuestos Teléfono Fijo $65.000

Fin de Semana $10.000 Luz $
$40.000
O Viajes Peajes Aceite/ Filtro
$20.000 $80.000 Gas $20.000
Restaurante Varios Carro
$150.000 $ 70.000 Agua $90.000
Educación$100.000 Empleada Domestica
$300.000
$ 3.516.000 Restaurante por Trabajo Tarjeta de Crédito

Gastos Mes
Productos de Aseo $ 80.000 $150.000 Médicos $50.000
$100.000 Supermercado Impuestos Apto Vestuario $ 30.000
Otros Supermercado Comida $ 400.000 $50.000
$100.000 Pago Deudas
Plaza $ 70.0000 Compras varias $ 200.000
Carne$50.000 $ 500.000
Alimentación y Mantenimiento Pagos Bancarios Varios

de Apartamento $800.0000 $ 700.000 $ 283.000 29 Nepta
Ing. Jorge E. Pérez
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: INGRESOS mensuales de Familia 3 Personas Estrato
4 SITUACION INICIAL
ARRIENDOS NETO
APORTE SOBRINA SUELDO NETO LIBRE
$ 300.000
$450.000 $2.500.000
GASTOS INGRESOS
$3.516.000 $3.250.000
DEFICIT
$266.000
30
DIAGRAMA CAUSA EFECTO: INGRESOS mensuales de Familia 3 Personas Estrato 4
SITUACION FINAL EN BUSCA DE SOLUCION
ARRIENDOS NETO
APORTE SOBRINA SUELDO NETO ASESORIA 1
$ 300.000
$450.000 Martes y Miércoles Fuera Bogotá
$1.900.000
GASTOS INGRESOS
$3 516 000
$3.516.000 $
$4.000.000
SUELDO NETO ASESORIA 3 SUELDO NETO ASESORIA 2
SUELDO NETO ASESORIA 2
Jueves y Viernes en Bogotá
Lunes y Sábado en Bogotá $1.100.000
$ 1.000.000
$ 1.000.000
SUPERAVIT
$484.000 31

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METODOLOGIA DE LOS 9 PASOS PARA SOLUCION DE PROBLEMAS

1. Definir el Problema principal y las posibles consecuencias, objeto y desviación

2. Describir el Problema: Cuando?. Donde?. Gravedad.

3. Identificar la Causa activa y la cadena causa efecto. Que? y Por que?

4. Identificar las Condiciones concurrentes. Objeto y Desviación/ Estado/Situación

5. Identificar las barreras q

7 Análisis del Problema: Cuando las Causas Raíz son desconocidas

8. Listar las posibles soluciones: Propuestas temporales y definitivas

9. Decidir las medidas que se tomarán: Si la elección es difícil utilizar el análisis de

METODOLOGIA DE LOS 5 PASOS PARA SOLUCION DE PROBLEMAS

2. Remediar temporalmente los síntomas

3. Identificar las causas raíz

4. Tomar acciones correctivas

5. Evaluar y dar seguimiento

Ing. Jorge E. Pérez Nepta

1. Paso 1: Definir la situación

1.1 Describir claramente el problema:

Ejemplo 1: De 30 máquinas incluidas en un programa de Mantenimiento Preventivo,

Ejemplo 2: De 100 facturas revisadas, 15 contienen errores y un empleado tarda 7 horas en

Ing. Jorge E. Pérez Nepta

1.2 Planear la solución:

• Que criterio de solución se tiene: acuerdo anticipado de cuando se considerará resuelto

• Cuando será la fecha de solución?

Ing. Jorge E. Pérez Nepta

2. Paso 2: Remediar temporalmente los síntomas

Ing. Jorge E. Pérez Nepta

3. Paso 3: Identificar las causas raíz

• 3.1 Modelo de Proceso

Ing. Jorge E. Pérez Nepta

3.1 Modelo de Proceso

• Proporciona un panorama claro de cómo se entienden actualmente los requisitos

3.2 Posibilidades de error

• Es un método ppara buscar las pposibles causas de un pproblema.

Ing. Jorge E. Pérez Nepta

1 Tanque de almacenamiento de Malta

3.3 Hoja de Verificación

• Ayudan en la recolección de datos

3.4 Patrones de similitud

• Este método identifica similitudes en condiciones que producen cumplimiento o

Ing. Jorge E. Pérez Nepta

INSPECCIÓN DE UN LOTE DE JABON DE TOCADOR

DEFECTO Medición 1 Medición 2 Medición 3 Medición 4 Total

Peso Bajo I=1 III=3 III =3 II=2 9

Contaminación IIII=4 II=2 I=1 I=1 8

Mal Troquelado I I I I I I I I I I I I = 12 IIIIIIII=8 IIIIIIIIII = 10 IIIIIIIIIIII = 12 42

Variación de Color II=2 III=3 I=1 I=1 7

3.3 DIAGRAMA DE PARETO

Ing. Jorge E. Pérez Nepta

Peso alto 28% Peso alto

Peso Bajo 10%

Pareto: Peso alto (28%) + Mal Troquelado (45%) = 73%

45 2 causas de defectos que sumadas

Peso alto Contaminación

3.6 Diagrama de Causa Efecto o Espina de Pescado o Árbol de Toma de Decisiones

• Usado para representar gráficamente las posibles causas

Ing. Jorge E. Pérez Nepta

Ing. Jorge E. Pérez Nepta

Tanque de Vapor para

Ing. Jorge E. Pérez Nepta

Mantenimiento Preventivo: Motor quemado Impulsor

Datos de hoja de vida