AREA: Cirugía General

TEMA: Patología Pared Abdominal

Dr. Paredes, Elard – MEDICO Cirujano General
Cirugía General
Elard Paredes
Médico Cirujano General
Hospital Nacional Dos de Mayo
ANATOMIA PARED ABDOMINAL
ESTUCHE DE LOS RECTOS
 HERNIA

Epidemiología
❑ H. Inguinal 75-80% Terminología
❑ H. Incisional (ventral) 8-10%
❑ H. Umbilical 3-8% ✓ COMPLETA: saco + contenido
✓ INCOMPLETA: saco sin contenido
✓ COERCIBLE: regresa a la cavidad, pero
protruye inmediatamente
Etiología ✓ REDUCTIBLE: puede regresar a la
➢ Defectos congénitos en la pared cavidad abdominal
abdominal ✓ IRREDUCTIBLE (ENCARCERADO):
➢ Aumento del foramen contenido no regresa a la cavidad
➢ Trauma e infecciones abdominal
➢ Aumento de la presión intrabdominal OBSTRUCTIVA:
Esfuerzo desmedido Embarazo ESTRANGULADA:
Asma, tos, EPOC Ascitis
Obstrucción urinaria Obesidad ✓ DESLIZANTE: parte de la pared del
Complicaciones saco está formada por otras
estructuras: colon, vejiga

OBSTRUCCION INTESTINAL → INCARCEERACIÓN

COMPROMISO VASCULAR → ESTRANGULACIÓN
 HERNIA INGUINOCRURAL

Cuadrilátero de
Fruchaud

• Superior: m oblicuo menor

• Lateral: m psoas iliaco
• Medial: m y vaina del recto
• Abajo: cresta pectínea del pubis

Espacio Miopectineo de
Fruchaud
PARED ANTERIOR PARED SUPERIOR
Tendón Conjunto
❑ Aponeurosis del
m. oblicuo mayor PARED INFERIOR
❑ Anillo Inguinal Ligamento inguinal
superficial

PARED POSTERIOR
❑ Fascia Transversalis
❑ Anillo inguinal profundo
❑ Ligamentos que refuerzan
✓ Henle
✓ Hesselbach
✓ Thomson
TRIANGULO DE HESSELBACH
HERNIA INGUINOCRURAL

H.
INGUINAL

Hernia mas frecuente en

varones
TIPO
➢ > Frec Ꝍ/Ꝗ 10/1 y H. Ind/H. Dir 5/1
S I.
➢ Adquirido (dilatación del anillo profundo) o
INDIRECTA congénito (persistencia conducto peritoneo
: vaginal)
I. ➢ > frec edad avanzada,
DIRECTA ➢ Debilidad de pared posterior canal
: inguinal
H. CRURAL : ➢ No contenida en cordón
espermático
➢ Protrusión a través del anillo crural
➢ mas frecuente en mujeres (Ꝗ/Ꝍ 6/1 ) Y
D/IZQ 3/1
➢ mas riesgo de Incarceracion/ estrangulación
30-40%
 CLASIFICACION NYHUS
HERNIA INGUINOCRURAL

• TIPO I (pediátricos)
• Hernia inguinal indirecta: anillo inguinal normal → en pacientes pediátricos
• TIPO II (anillo inguinal interno)
• Hernia inguinal indirecta con anillo inguinal interno dilatado, pared posterior intacta
• TIPO III (pared posterior)
• A: hernia inguinal directa
• B: hernia inguinal indirecta o mixta, anillo inguinal interno dilatado, pared posterior debilitada
• C: hernia femoral
• TIPO IV
• A: directa
• B: indirecta
• C: femoral
• D: combinada
 DIAGNOSTICO

Examen físico completo de pie y

acostado.
• REGION INGUINAL:
• Maniobra de Andrews: invaginación del
escroto/labio para examinar estructuras
anatómicas (anillo inguinal superficial, cordón) y
percibir propulsión de la tumoración.
• Maniobra de Landivar: obstrucción mediante un
dedo del OIP, una vez reducida la hernia.
• Procedimiento de Lason: asociacion de las
maniobras de Andrews y Landivar.
 TRATAMIENTO QUIRURGICO
PRINCIPIOS GENERALES
❑ Restituir contenido del saco
❑ Ligadura y sección de la base del saco
❑ Reparación del defecto
HERNIA INGUINAL INDIRECTA
➢ Resección del saco
➢ Reconstrucción de anillo inguinal interno y
refuerzo de pared posterior

HERNIA INGUINAL DIRECTA

➢ Invaginación del saco
➢ Reparación de pared posterior

HERNIA CRURAL
➢ Inguinalización del saco
➢ Cierre de agujero crural y refuerzo de pared
posterior
 LIBRE DE TENSIÓN CON TENSIÓN
CON MALLA SIN MALLA
VIA ANTERIOR Lichtenstein: técnica de elección,
- BassinI → tendón conjunto al
menor porcentaje de recividas 1%
I
ligamento nguinal
-Mc Vay → tendón conjunto al ligamento

C ooper
-Shouldice → técnica anatómica
VIA POSTERIOR TEP Nyhus
TAPP
Stoppa → bilaterales
Nyhus
 OTRAS HERNIAS

• HERNIA DE LITTRÉ: divertículo de Meckel

• HERNIA DE RICHTER: herniación de la pared antimesentérica del
intestino delgado
• HERNIA DE SPIEGEL: borde lateral del recto anterior en la linea
semilunar
• HERNIA DE AMYAND: hernia inguinal que contiene al apéndice
cecal inflamado
• HERNIA DE GARENGEOT: hernia crural que contiene al apéndice
cecal inflamado
• HERNIA DE GRYNFELT: triángulo del mismo. Lumbares altas
• HERNIA DE PETIT: triángulo del mismo. Lumbares inferiores
• HERNIA OBTRURATRIZ: agujero del mismo. Suboclusión intestinal,
mujeres adultas con pérdida de peso.
HERNIA
RICHTER
HERNIA SPIEGEL
 HERNIAS LUMBARES
CUADRILATERO DE
TRIANGULO DE PETITI GRYNFELT
PETITI
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE LA PARED
ABDOMINAL

•1. La pared del abdomen consta de 4 A. Oblicuos mayores, oblicuos

paredes de músculo y sus respectivas menores, transversos del abdomen
aponeurosis: (RM-76) y piramidales.

B. Oblicuos mayores, oblicuos

menores, transversos del abdomen
y rectos anteriores.

C. Oblicuos medios, oblicuos menores,

oblicuos mayores y piramidales.

D. Abdominales externos, oblicuos

menores y transversos.

E. Ninguna anterior.

Respuesta: B
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE LA PARED
ABDOMINAL
•10. En una hernia inguinal indirecta, A. El saco herniario sale por el
oblicua o congénita: (RM-98) triángulo de Hesselbach.

B. Es más frecuentes en el sexo

femenino.

C. Se presenta frecuentemente en
ancianos.

D. El saco se desliza con la vejiga.

E. El saco protruye por el processus

vaginalis que no se obliteró
correctamente.

Respuesta: E
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE LA PARED ABDOMINAL

•3. ¿Con qué estructura se A. Expansión aponeurótica del tendón

identifica el ligamento inguinal?: conjunto.
(RM-2009) B. Engrosamiento de la fascia
transversalis.
C. Extensión lateral del ligamento lagunar.
D.Terminación de la aponeurosis del
músculo oblicuo mayor.
E. Expansión del ligamento de Gimbernat.

Respuesta: D
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE LA
PARED ABDOMINAL
6. Paciente varón de 45 años, a. Probablemente se infectó la
obeso. Hace 4 años operado de herida operatoria.
apendicetomía + lavado de cavidad
b. Tipo de incisión.
peritoneal por apendicitis aguda
con peritonitis. Acude a consulta c. Probable error en técnica
externa por dolor en CID; cicatriz operatoria.
paramediana derecha con d. Deambulación muy precoz.
tumoración adyacente. Las
probables causas de enfermedad e. Todas las anteriores.
actual fueron las siguientes,
EXCEPTO:

Respuesta: D
PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE LA PARED ABDOMINAL

•4. ¿Cuál es el límite externo

del triángulo de Hesselbach?: A.Fascia ilíaca.
B.Ligamento inguinal.
C.Cintilla iliopectínea.
D.Aponeurosis del
oblicuo mayor.
E. Vasos epigástricos
inferiores.

Respuesta: E
Cirugía General
Elard Paredes
Médico Cirujano General
Hospital Nacional Dos de Mayo
HERIDAS
 CLASIFICACION DE HERIDAS
% INFECCIÓN
1- 5%
• CLASE I: herida limpia → no profilaxis AB
• No traumática ni infectada, sin fallas en asepsia, no penetra epitelio 2.1-10%
respiratorio, GU, GI
• CLASE II: herida limpia – contaminada → si prolaxis AB
• Penetra epitelio respiratorio, gastrointestinal, genitourinario. 3.4-13.2%
• Falla menor de la asepsia
• Drenaje mecánico
• CLASE III: herida contaminada → sí profilaxis + tratamiento AB
• Herida traumática reciente (<6hrs)
3.1- 12,8%
• Escape notable del tubo digestivo
• Penetra vía GU o GI con orina o bilis infectada
• Falla mayor en la técnica
• Que exista inflamación aguda no purulenta
• CLASE IV: herida sucia → tratamiento antibiótico
• Herida traumática >6hrs o con tejido desvitalizado, cuerpos extraños,
contaminacion fecal
• Viscera perforada
• Inflamación con prescencia de pus o heces
TRATAMIENTO HERID
A
HERIDAS Mecanismo de lesión
Examinar estado tisular

Lavado con suero

salino

H. Profundas con H. Contaminada con

H. Superficiales Mordeduras aplastamiento
Pequeñas erosiones escasa cuerpo extraño con > 6hrs de evolución
contaminación necrosis Grandes erosiones

Antiséptico: clorhexidina 2%

Anestesia local

Cepillado de herida
sutur
Cierre primario Cierre 2rio o 3rio
a
Profilaxis Antitetánica

Antibióticos
 TIPOS DE CIERRE DE HERIDAS
PRIMERA INTENCIÓN:
• Tejidos cicatrizan por unión
primaria
• Heridas limpias, recientes < 6hrs
• Heridas en Quirófano
SEGUNDA INTENCIÓN:
• La herida no se afronta por falta
de una atención oportuna o por
indicación médica (heridas muy
sucias)
• Cierre espontáneo de la herida
infectadas o contaminadas
TERCERA INTENCIÓN
• Cierre primario Diferido
• Se realiza un aseo prolijo de la
lesión y difiere el cierre para un
período que va desde el 3 al 7
día de producido la herida
 CICATRIZACIÓN
FASES :
INFLAMATORIA/EXUDATIVA/RETARDANTE:
❑ DE 1 A 4 DIAS
❑ Hemostasia, inflamación y migración
de células epiteliales
PROLIFERATIV
❑ DEA5 A 20 DIAS
❑ Fibroplasia: formación de colágeno III
por los fibroblastos
❑ Angiogénesis: neovascularización
❑ Contracción: por proteínas contráctiles
de los miofibroblastos
❑ Formación de tejido de granulación
REMODELACION:
❑ DE 21 A 1 año
❑ Cambio de colágeno III a colágeno I
❑ Reepitelización
ANTIBIOTICOPROFILAXIS
 COMPLICACIONES DE
HERIDA

Sitio operatorio
 EVISCERACION

Borde anti Borde anti

mesentérico no mesentérico
pasa aponeurosis sobrepasa la pie
Borde anti
mesentérico llega
hasta la piel
 INFECCION DE SITIO
OPERATORIO

PACIENTE OPERATORIO
 INFECCION DE
SITIO OPERATORIO
INFECCIONES DE LA HERIDA
QUIRÚRGICA
A. La sutura cutánea protege el

• 2. ¿Cuál de las medio interno del externo frente a la invasión

bacteriana, por lo que no es necesario cubrirla
con apósito estéril.
siguientes afirmaciones
B. Existe un periodo crítico de 24
es correcta con relación hs, durante el cual puede producirse invasión
bacteriana desde el medio externo. Es por ello
al cuidado suficiente la protección con apósito durante 24-
48 hs.
postoperatorio de la C. Las estructuras profundas
herida quirúrgica?: quedan separadas por completo del medio
externo aproximadamente 48 hs después de la
sutura, por lo que los apósitos no deben de
retirarse hasta el 3º día postoperatorio como
mínimo.

• D. No se ha establecido un
periodo óptimo de cubrimiento de las heridas
con apósito.

E. No debería de retirarse el
apósito hasta la retirada de los puntos salvo que
el paciente mostrara signos o síntomas
sospechosos de infección. A este respecto, lo
ideal es colocar apósitos transparentes para
vigilancia de la herida.
Respuesta: C
INFECCIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA

•1. Una herida traumática con más de 4-6 hs de A. Contaminada.

producida se considera que está: (RM-2001)
• B. Limpia.
C. Sucia.
D. Supurada.
E. Infectada.

Respuesta: A
INFECCIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA
•3. La literatura científica A. Reducir el riesgo de
demuestra que el único beneficio peritonitis difusa postoperatoria.
de la profilaxis antibiótica en
cirugía electiva de aparato B. Prevenir la formación de
digestivo es: (MIR-2006) abscesos intraabdominales.

C. Reducir la tasa de
infecciones postoperatorias de las heridas
• quirúrgicas.

D. Prevenir las infecciones

urinarias por enterobacterias.

E. Reducir la tasa de
dehiscencia de anastomosis en cirugía
cólica.

Respuesta: C
INFECCIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA

A. Desnutrición.
• 8. ¿Qué factor de los siguientes no ocasiona
un aumento de la incidencia de infección
postoperatoria?: B. Anergia.

C. Corticosteroides.

D. Diabetes controlada.

E. Inmunosupresores.

Respuesta: D
CIRUGÍA GENERAL: Infecciones de la
herida quirúrgica.
2. ¿Qué tipo de herida quirúrgica se considera A. Contaminada.
cuando se opera un divertículo de colon B. Limpia contaminada.
perforado?:
C. Medianamente contaminada.
D. Limpia.
E. Sucia e infectada.

Respuesta: E
 INFECCIONES DE LA HERIDA QUIRÚRGICA
•8. Paciente en el sexto día posoperatorio por peritonitis debida
a perforación traumática de colon. La herida operatoria
a.Gangrena gaseosa.
presenta vesículas hemorrágicas en la superficie de la piel. Al
explorar la herida se encuentra apeneurosis edematosa de b.Absceso de herida por gram negativos.
color gris pizarra tejido celular subcutáneo esfacelado. ¿Cuál es
el diagnóstico más probable?: c.Fasceítis necrotizante.
d.Celulitis por estreptococo.
e.Flemón.

Respuesta: C
CIRUGÍA GENERAL: Infecciones de la
herida quirúrgica.
7. Con relación a los cuidados posoperatorios
de la herida quirúrgica, señale la opción
incorrecta:
A. Mantener una buena irrigación de los tejidos.
B. Mantener una buena oxigenación de los tejidos.
C. Mantener una adecuada asepsia, por lo menos
hasta el tercer día.
D. Reposo. Evitar cualquier movimiento que
suponga algún tipo de tracción sobre la herida.
E. Mantener una adecuada nutrición.

Respuesta: D
CIRUGÍA GENERAL: Cicatrización
5. La epitelización de una herida comienza: A. Al segundo día.
B. Al cuarto día.
C. Al sexto día.
D. Desde el momento en que comienza el proceso
inflamatorio.
E. 12 horas después de la solución de continuidad
en la piel de la herida.

Respuesta: B
 COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

• Infección preoperatoria
• Reacción transfusional
PO inmediato • Manejo de cavidades purulentas
• Farmacológicas
• Atelectasia
<24hrs • Infección de herida por anaerobios o estreptococos grupo A

• Flebitis sépticas (catéteres)

24-72hr • Neumonía

• Infecciosa: herida operatoria infectada, ITU, absceso abdominal (fístulas, fugas)

72hrs • TVP
ATELECTASIA
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
Cirugía General
Elard Paredes
Médico Cirujano General
Hospital Nacional Dos de Mayo
 QUEMADURAS

• ÁCIDOS → necrosis CoAgulativas

• ÁLCALIS → necrosis Licuefactivas
• FRÍO → trombosis microvascular e isquemia
subsecuente
• RADIACIÓN → enDarteritis
QUEMADURAS
 QUEMADURAS

Denominación Benaim CONVERSE ASPECTO EVOLUCIÓN

ABA SMITH
Epidermis Tipo A 1 Eritema, Cura en menos
superficie seca 1 semana
Dermis Tipo AB-A 2 superficial Flictena, dolor, Cura en menos
superficial buen llene de 2 semanas
(papilar) capilar
dermis Tipo AB-B 2 profundo Rojo blanco, Cura en 3-4
profunda hipoestesia semanas o se
(reticular) profundiza
Toda la piel Tipo B 3 Variable, No epiteliza
anestésica,
inelástica NECESITA
ESCARA ESCARECTOMÍA
 REGLA DE LOS 9

LOCALIZACIÓN %
SCT
Cabeza y cuello 9
Tronco anterior 18
Tronco posterior 18
Cada extremidad 9
superior
Genitales 1
Cada extremidad 18
inferior
TABLA DE LUND
& BROWDER
GRAVEDAD QUEMADURAS
GRAVEDAD QUEMADURAS
CLASIFICACION QUEMADURAS
 TRATAMIENTO
Objetivos
: • Mantener la perfusión tisular: durante las
primeras 36-50hrs (periodo de máxima hipovolemia)
• Reemplazo de fluidos: translocación masiva de DIURESIS: el mejor indicador de
fluidos entre los compartimientos debidos a la injuria buena restitución de volumen
térmica Niños: >1cc/kg/hr
• Administrar fluidos: mantener la euvolemia Adultos: > 0.5cc/kg/hr
• Evitar sobrehidratación: riesgo de edema tisular,
pulmonar y cerebral
 REPOSICIÓN HIDROELECTROLÍCTICA
1 dia: FORMULA DE PARKLAND
• 4cc/kg/%SCQ
• 5.6cc/kg/SCQ → en grandes
quemados, injuria inhalatoria o
resucitación tardía
• 50% del volumen calculador en
las primeras 8hrs, el resto en
las siguientes 16hrs
2 día
• Se utiliza albúmina al 5%
• Se prepara 5cc/kg/%SCQ y se
infunde en 48hrs
• Se calcula además :
• 25cc/hr + %SCQ en metros
cuadrados
• Aproximadamente se utiliza el
50% del volumen utilizado en
las primeras 24hrs
CIRUGÍA:
9. ¿Cuál es el porcentaje de superficie corporal a. 9
comprometida en un paciente que sufre
quemadura de la cabeza y cuello? b. 18
c. 6
d. 4
e. 12

Respuesta: A
CIRUGÍA:
10. Paciente que acude por presentar a. Segundo grado profundo.
quemadura producida por líquido caliente en
muslo, dolorosa, eritematosa y con ampollas, b. Primer grado.
¿A qué grado de quemadura corresponde?: c. Tercer grado.
d. Segundo grado superficial.
e. Cuarto grado.

Respuesta: D
CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS
1495. En la consulta de control habitual la
mamá de Marcia le pregunta: ¿Qué conducta
inmediata debería tomar sobre la lesión ante a. Irrigar agua fría.
una quemadura térmica?. Usted le responde:
b. Poner hielo.
c. Untar dentífrico.
d. Quitar las vestimentas
quemadas inclusive las
adheridas a la piel.

Respuesta: A
CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS
1497. El mejor parámetro para controlar el
manejo del shock por quemadura es: (R82, ñ83)
a. Diuresis horaria.
b. Hematocrito seriado.
c. Diuresis cada 24 horas.
d. Control de peso diario.
e. Pulso y presión horarios.

Respuesta: A
CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS
1499. El paciente con mayor probabilidad
de sufrir elevación del potasio sérico es aquél
con: (R97) a. Fractura femoral debida a
herida por proyectil de arma
de fuego.
b. Nefrectomía.
c. Quemaduras extensas de
tercer grado.
d. Gastrectomía por hemorragia
gastrointestinal.
e. Cirrosis e insuficiencia
hepática.

Respuesta: C
CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS
1506. En el manejo del gran quemado, el
líquido de elección, excepto en niños menores
de dos años es: (UNT) a. Solución polielectrolítica.
b. Cloruro de sodio 9 0/00.
c. Poligelina.
d. Dextrosa al 5% en solución
salina.
e. Solución de lactato Ringer.

Respuesta: E
CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS
1511. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones
sobre quemaduras es CORRECTA?
a. Puede ocurrir injuria
inhalatoria en ausencia de
quemaduras en piel.
b. Ante un gran quemado,-la
primera acción a llevar a cabo
es indicar un plan de
hidratación.
c. Debe sumergirse la zona
afectada en hielo.
d. Debe indicarse tratamiento
antibiótico profiláctico
e. Ninguna es correcta

Respuesta: A