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• Anemia ferropénica: traduce una pérdida crónica de sangre. Este tipo de presentación
requiere un estudio diferente que no trataremos en este capítulo.
Evolución de la hemorragia:
• Hemorragia persistente.
• Episodio autolimitado: Cuando la tensión arterial (TA), frecuencia cardiaca (FC) y las
cifras de hemoglobina se mantienen estables y no hay exteriorizaciones hemorrágicas
por un periodo de 24 horas.
ETIOLOGÍA:
• Patología anorrectal: (Ver capítulo 72). Tanto las hemorroides como las fisuras o
fístulas anales pueden provocar sangrado, pero generalmente se trata de pequeñas
pérdidas intermitentes. La exploración anorrectal es obligada en todo paciente con una
HDB. El hallazgo de estas lesiones, por su frecuencia, no excluye la valoración del
resto del colon.
• Objetivos:
o Valorar la gravedad
o Identificar pacientes de riesgo
o Iniciar resucitación
• Anamnesis:
o Enfermedad actual:
Patrón hemorrágico: tiempo de evolución, curso, forma de inicio.
Síntomas asociados: dolor abdominal, cambios de RI, fiebre, pérdida
de peso.
Ingesta de medicamentos:
• Betabloqueantes y otros cronotrópicos negativos (¡ojo
frecuencia cardiaca (FC)!).
• Anticoagulantes.
• Antiagregantes.
• AINES.
o Antecedentes:
Episodios previos de HD, radioterapia pelviana, polipectomías, cirugía
abdominal o vascular.
Enfermedades asociadas: mayor riesgo de evolución desfavorable.
• Exploración física:
o Parámetros hemodinámicos: tensión arterial (TA), FC, “Tilt-test” (positivo si el
cambio de decúbito a sedestación provoca ↑ FC 20 lpm ó ↓ TA sistólica (TAs)
20 mmHg).
o Examen físico general.
o Cuidadosa exploración anorrectal.
• Estudios complementarios:
o Laboratorio: hemograma completo, urea, creatinina, electrolitos, estudio de
coagulación, pruebas cruzadas.
o ECG.
o Rx Tórax y Abdomen.
• Interpretación de resultados:
o Exclusión de origen alto: suele existir inestabilidad hemodinámica, apoya este
origen un cociente urea/creatinina elevado. Debe sospecharse en pacientes
con historia de consumo de AINES, enfermedad ulcerosa previa o hepatopatía.
Si se sospecha se colocará una SNG para aspiración-lavado suave (puede
mantenerse para el control de la hemorragia y para la preparación del colon):
Aspirado sanguinolento → Gastroscopia.
Aspirado bilioso abundante → Innecesaria gastroscopia.
Resto de casos → No concluyente.
o Constantes hemodinámicas:
o Hemoglobina y hematocrito:
Normales al inicio
Descenso progresivo al recuperar la volemia, valores definitivos a las
24-72 horas del inicio del sangrado.
La disminución del VCM y la HCM al inicio del cuadro sugieren
sangrado crónico o sangrado agudo sobre anemia crónica.
TRATAMIENTO:
• Vía aérea:
o Pacientes inconscientes con hematemesis: decúbito lateral en Trendelenburg.
o Administración de oxígeno mediante cánula nasal.
• Reposición de la volemia: debe conseguir buena perfusión periférica, PVC entre 5-12
cmH2O, diuresis >30 ml/h, TAs >100 mmHg y FC <100.
o Acceso venoso:
Dos vías periféricas gruesas.
Vía central bilumen para medir la PVC en casos de HD graves/masivas
y en pacientes cardiópatas.
o Inestabilidad hemodinámica: Comentar a Cirugía y/o UCI. Iniciar la perfusión
con 500 ml de solución coloide a pasar en 30-60 min, seguida de
administración de solución salina o Ringer-lactato según la situación
hemodinámica.
o Si se requieren más de 2000 ml: utilizar cierta proporción de coloides para
evitar pérdida excesiva de presión oncótica.
o Shock: ritmo de infusión 1000-2000 ml/h.
o Resto de casos:
Sin hipoxia o factores de riesgo si Hb <7 mg/dl (Hto <25%).
Si isquemia cerebral, enfermedad cardiorrespiratoria o riesgo alto de
recidiva el límite será Hb <9 mg/dl (Hto <30%).
o Si el número de concetrados trasfundidos supera la cifra de 6, habrá que
administrar plasma y plaquetas.
• Exploraciones diagnósticas:
o Colonoscopia precoz:
Técnica de elección una vez excluído el origen alto y estabilizado el
enfermo (diagnóstico + del 70% en las primeras 24 h).
Necesaria preparación vía oral o por SNG (No enemas) en 4-6 h
con solución de polietilenglicol, previa administración de 10 mg de
Metoclopramida iv. Se requiere un periodo de 6 h desde el final de la
preparación hasta la sedación para la colonoscopia.
Puede ofrecer información pronóstica, permite terapéutica
endoscópica y tiene pocas complicaciones (0,8%).
o Otras exploraciones:
TC abdominal: debe realizarse ante la sospecha de fístula aorto-
entérica (aneurisma de aorta, intervenido o no, prótesis vasculares).
Si las exploraciones previas han sido negativas y la hemorragia ha
cedido debe estudiarse el intestino delgado: cápsula endoscópica,
enteroscopia, Meckel.
BIBLIOGRAFÍA:
Colonoscopia
Ingreso
planta