MANEJO ANESTÉSICO EN CIRUGÍA DE TÓRAX

AADP / CUERPOS EXTRAÑOS ESOFÁGICOS

II CONGRESO PERUANO

DE CIRUGÍA Y ANESTESIA

EN PEQUEÑOS ANIMALES

2014
M.V MARÍA JOSÉ CARUSO
ÁREA ANESTESIOLOGÍA
HOSPITAL ESCUELA
F.C.V – UBA
 ANESTESIA EN PROCEDIMIENTOS
TORÁCICOS

PROCEDIMIENTOS DE
ESTABILIZACIÓN
Hemodinámica y respiratoria

PROCEDIMIENTOS
QUIRÚRGICOS

M.V María José Caruso

 PROCEDIMIENTOS
EN TÓRAX

de ESTABILIZACIÓN QUIRÚRGICOS
Respiratoria y/o ◆  Ruptura diafragma
Hemodinámica ◆ HDPP

®  Toracocentesis TORACOTOMÍAS

◆  Arco aórtico derecho
®  Pericardiocentesis ◆  Cuerpo extraño esofágico
◆  Neoplasias pulmonares
®  Colocación de tubos y mediastínicas
de toracostomía ◆  CAP

M.V María José Caruso

 QUE TIENEN EN COMÚN
LOS PROCEDIMIENTOS
QUIRÚRGICOS DE
TÓRAX ?

M.V María José Caruso

 ➤  INTUBACIÓN

➤  VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA INTERMITENTE

(VPPI)

➤  VENTILACIÓN CONTROLADA

➤  ANESTESIA INHALATORIA

➤  RELAJANTES MUSCULARES

➤  GRADO DE DOLOR

TORACOTOMÍAS: Severo

RUPTURA DIAFRAGMA/ HDPP: Moderado

M.V María José Caruso
 CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS EN
TORACOTOMÍAS POR CUERPO EXTRAÑO ESOFÁGICO

M.V María José Caruso

 SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓN

☞  PUEDEN ESTAR
Deshidratados / hipovolémicos/ hipotensos

•  Recuperar volemia

•  Corregir parámetros cardiovasculares

•  Asegurar producción de orina

Cristaloides isotónicos

CIRUGÍA
M.V María José Caruso
 ☞  PUEDEN ESTAR SÉPTICOS
por desvitalización del esófago

§  Hipoglucemia
Corregir c/ bolo de glucosa hipertónica
Continuar c/ IC dextrosa al 5% en agua

§  Hipotensión
Si después de corregir volemia continúa
hipotenso

Aminas vasoactivas
(IC dopamina / NA)
Diluir 1ampolla de dopamina en 500 cc de sn
fisiol o dextrosa al 5%
§  Asegurar producción de orina
CIRUGÍA
M.V María José Caruso
 ☞ PUEDEN ESTAR ASPIRADOS !!!

M.V María José Caruso

☞  ASPIRAR SECRECIONES
☞  CORREGIR VOLEMIA SI HACE FALTA

Compromiso respiratorio de diversos grados

M.V María José Caruso

TODOS ESTOS CASOS…

PACIENTES CRÍTICOS
DOSIS BAJAS DE ANESTÉSICOS

SELECCIONAR PREMEDICACIÓN

Tranquilizantes SI / NO
Opioides cuáles? ¿Cuándo?

M.V María José Caruso

 CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
Arco aórtico derecho
(AADP)

M.V María José Caruso

 PROGRESA LA
PATOLOGÍA

RESOLUCIÓN
QUIRÚRGICA
LO ANTES POSIBLE

M.V María José Caruso

 EDAD
No es limitante desde el punto de vista anestésico

LIMITANTE
Neumonía por aspiración
Si hay neumonía por aspiración
severa
Tubo de gastrostomía
hasta que resuelva

M.V María José Caruso

 Muchos no están aspirados

LISA 3 MESES
M.V María José Caruso
TODOS REGURGITAN !!
Con riesgo de aspiración intraquirúrgica

LISA 3 MESES

MANTENER BIEN INSUFLADO EL MANGUITO

RETIRAR INSUFLADO EL MANGUITO

LISA 3 MESES

M.V María José Caruso

 TORACOTOMÍAS
Aspectos anestésicos más
relevantes

M.V María José Caruso

 OPIOIDES DE ELECCIÓN PARA DOLOR
ANALGESIA INTRAQUIRÚRGICA E V E R O
S

IÓN IM
DICA C
PREM
E
IMIE NTO
N TEN
IC MA

MORFINA (IM) MEPERIDINA (IM) REMIFENTANILO FENTANILO

0.1 -1 mg/kg 2-5 mg/Kg 0.1-0.2 mcg/Kg/min 1-6 mcg/Kg/h
0.5 mg/kg 3 mg/kg

MÍNIMA DEPRESIÓN CARDIOVASCULAR

DEPRESORES RESPIRATORIOS SEVEROS
FENTANILO Y REMIFENTANILO BAJAN FC
 INDUCCIÓN
EN TORACOTOMÍAS
Aspectos relevantes

M.V María José Caruso

 F ANTES DE INDUCIR OXIGENAR
MINIMIZA RIESGOS SI SE DEMORA LA INTUBACIÓN

M.V María José Caruso

F INDUCCIÓN CON PROPOFOL A EFECTO HASTA PLANO
DE INTUBACIÓN

LISA 3 MESES

M.V María José Caruso

F INTUBAR

LISA 3 MESES
M.V María José Caruso
 F NUNCA FORZAR AL PACIENTE
Si se resiste a la máscara
Leve sujeción farmacológica y reintentar

M.V María José Caruso

 F GATOS AGRESIVOS QUE NO SE PUEDEN INYECTAR
O COMPROMISO CV O RESPIRATORIO
SUJECIÓN FARMACOLÓGICA CON ISOFLUORANO
DENTRO DEL TRANSPORTADOR (cámara anestésica)

Corta duración ! Apenas pierde la conciencia, colocar el catéter y

continuar la sujeción farmacológica vía IV

M.V María José Caruso

 DROGAS INDUCTORAS IV
Inducción rápida
Permiten intubar y controlar rápidamente la vía aérea

KETAMINA PROPOFOL

Insuficiencia mitral Depresor cardiovascular

NO arritmogénico
Incrementa fracción Depresor respiratorio
Regurgitante
DEPENDIENDO DE LA
> Consumo de O2 del VELOCIDAD DE ADMINISTRACIÓN
miocardio

M.V María José Caruso

 MANTENIMIENTO
EN TORACOTOMÍAS
Aspectos relevantes

M.V María José Caruso

☞ TODOS VPPI
Al ingresar al tórax se pierde la presión negativa
/ Colapso pulmonar

MECÁNICA

MANUAL CON CIRCUITO ANESTÉSICO

CIRUGÍA TÓRAX
VENTILACIÓN CONTROLADA

q  FR: 8-12 Vent /min

q  VC: 6-12 ml/Kg
q  TIEMPO INSPIRATORIO: 1¨
q  RELACIÓN I/E: 1:2
M.V María José Caruso q  Pesión inspiratoria 6-15 cm H2O
 MANÓMETRO DE VÍA AÉREA
PI: 6-15 CM H2O
Ojo!!!! El humidificador que se ve pertenece a otra línea de O2
(no corresponde a la que ingresa al circuito de anestesia!!)

M.V María José Caruso

☞  RELAJANTES MUSCULARES PERIFÉRICOS
Permiten controlar la ventilación del paciente

q ATRACURIUM
Presentación: AMPOLLAS 10 mg/ml
Dosis: 0.2 mg/Kg. Si se repite 0.1 mg/Kg
Duración: 30 minutos

PRODUCE APNEA
Antes de administrar asegurarse
☞  Intubación correcta
☞  Que no halla fugas en el circuito

M.V María José Caruso

 F MOMENTO DE ADMINISTRACIÓN DE LOS
RELAJANTES MUSCULARES?
☞ Comienzo de la toracotomía
Con plano anestésico estable

M.V María José Caruso

 F Atracurium: 3´latencia aproximadamente
F Ventilación controlada

M.V María José Caruso

 F COMO SABEMOS SI ESTAMOS VENTILANDO
EN FORMA CORRECTA?

q Sp O2 > 97%

q CO2: 35-45 mmHg

q PARÁMETROS HEMODINÁMICOS NORMALES

Tllc / color mucosas/ pulso / PA

M.V María José Caruso

F SE ESCONDE EL PULMÓN POR MEDIO DE
UNA MUÑECA DE GASA
☞ Controlar que no caiga la saturación
de O2
F ANTES DEL CIERRE DE LA TORACOTOMÍA
REEXPANDIR EL PULMÓN COLAPSADO
F  COLOCACIÓN DEL TUBO DE TORACOSTOMÍA,
PROBAR FUNCIONAMIENTO Y
ASPIRAR APENAS ESTÉ CERRADO EL TÓRAX

LISA 3 MESES
F  CIERRE DE LA TORACOTOMÍA: NO INSUFLAR
EL PULMÓN CUANDO PASA LA AGUJA

LISA 3 MESES
M.V María José Caruso
 ANALGESIA
POSQUIRÚRGICA

M.V María José Caruso

F  BLOQUEO DE LOS N. INTERCOSTALES
Duración: 3-6 hs

☞  Al finalizar la cirugía

5 Puntos de inyección:
Espacio de la toracotomía,
2 espacios por delante y
2 por detrás

0.25, 0.5 ó 1 ml p/punto

Según tamaño del paciente
Lugar de inyección:
Borde caudal de la costilla
F  INFILTRACIÓN INTERPLEURAL
por tubo de toracostomia
☞  Al finalizar la cirugía y en el postquirúrgico
Bupivacaína 0.5%
Dosis: 1-2 mg/Kg diluido en 10-20 ml de Sn Fisiológica
1º día c/ 6-8 hs ( máx.8 mg/Kg Totales)
2º día c/ 12 hs (máx.4 mg /kg Totales)

M.V María José Caruso

LISA 3 MESES
 RECUPERACIÓN

M.V María José Caruso

F  ANTES DE EXTUBAR ASEGURARSE EL FIN DEL
EFECTO DEL RELAJANTE MUSCULAR
☞  RECUPERACIÓN DE LA VENTILACIÓN ESPONTÁNEA

☞  SATURACIÓN DE OXÍGENO ADECUADA C/

VENTILACIÓN ESPONTÁNEA

LISA 3 MESES
M.V María José Caruso
 ☞  Si regurgitó retirar tubo desinsuflado

LISA 3 MESES

M.V María José Caruso

F  MANTENER CON O2 DESPUÉS DE EXTUBAR
hasta rescuperación total

LISA 3 MESES
M.V María José Caruso
F  ASPIRAR NUEVAMENTE EL TÓRAX ANTES DE
VENDAR

M.V María José Caruso

F  CONTROLAR AL RETIRAR EL O2
F  SI OXIGENA BIEN VENDAR

M.V María José Caruso

 F  ANALGESIA EPIDURAL CON MORFINA
Objetivo: Analgesia posquirúrgica
24 hs de duración
1 hora de latencia
☞  SE REALIZA:
Durante la inducción
o
al finalizar la cirugía Sitio de punción L-S
Morfina sin conservantes
0.1 mg/ Kg en 0.25 ml/Kg
de Sn Fisiológica

Sin bloqueo motor

ni simpático

M.V María José Caruso

 MUCHAS GRACIAS

POR LA ATENCIÓN !!

majocar2@hotmail.com

M.V María José Caruso