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INFLAMACIN

La inflamacin, es la forma de manifestarse de muchas enfermedades. Se trata


de una respuesta inespecfica frente a las agresiones del medio, y est generada
por los agentes inflamatorios. La respuesta inflamatoria ocurre slo en tejidos
conectivos vascularizados y surge con el fin defensivo de aislar y destruir al
agente daino, as como reparar el tejido u rgano daado. La inflamacin se
denomina en medicina con el sufijo -itis (faringitis, laringitis, colitis...). El
mayor problema que surge de la inflamacin es que la defensa se dirija tanto
hacia agentes dainos como a no dainos, de manera que provoque lesin en
tejidos u rganos sanos.
Agentes inflamatorios

Agentes biolgicos: bacterias, virus, parsitos, hongos.


Agentes fsicos: radiaciones, fro, calor, rayos UV.
Agentes qumicos: venenos, toxinas.
Traumatismos y cuerpos extraos.
Alteraciones vasculares: como por ejemplo las que producen isquemia.
Alteraciones inmunitarias: como por ejemplo las respuestas de
hipersensibilidad.

Evolucin histrica
En las primeras civilizaciones existen testimonios de su conocimiento y su
curacin, los primeros escritos aparecan en papiros egipcios que datan del
3000 a.de C. En Grecia y Roma existen escritos de Hipcrates y Celso, que
identificaban 3 o 4 signos cardinales de la inflamacin. Posteriormente Virchow
aadi el quinto signo. Actualmente se pueden reconocer sus 5 signos
cardinales, que son:

Tumefaccin. Aumento del lquido intersticial y formacin de Edema.


Rubor. Enrojecimiento, debido principalmente a los fenmenos de
aumento de presin por vasodilatacin.
Calor. Aumento de la temperatura de la zona inflamada. Se debe a la
vasodilatacin y al incremento del consumo local de oxgeno.
Dolor. Es un sntoma de carcter subjetivo, mientras que el resto son
signos de carcter objetivo. Comprende el 1er signo de la ttrada de
Celsius. (Los 4 signos Ttrada de Celsius)

Prdida o disminucin de la funcin. Llamado 5to signo de Virchow


(funcin laesa).

En 1793, el cirujano escocs Hunter destac algo que en la actualidad es


considerado obvio: "La inflamacin no es una enfermedad, si no una respuesta
inespecfica que produce un efecto saludable en el organismo en que tiene
lugar". Cohnheim (1839-1884) fue el primer investigador que utiliz el
microscopio para observar vasos sanguneos inflamados en membranas finas y
translcidas, como el mesenterio y la lengua de la rana. Tras la observacin de
las alteraciones iniciales del flujo sanguneo, el edema posterior al incremento
de la permeabilidad vascular, la migracin leucocitaria, este autor realiz
grandes e insuperables contribuciones. El bilogo ruso Metchnikof descubri
el proceso de la fagocitosis al observar la ingestin de espinas de rosal por los
amebocitos de las larvas de estrellas de mar, y de bacterias por leucocitos de
mamfero (1882); la conclusin de este investigador fue que el objeto de la
inflamacin era el de hacer llegar las clulas con capacidad fagocitaria a la zona
de lesin para que fagocitaran a los agentes infecciosos. No obstante, al poco
tiempo qued claro que tanto los factores celulares (fagocitos) como los factores
sricos(anticuerpos) eran imprescindibles para la defensa frente a
microorganismos, y como reconocimiento por ello Elie Metchnikof y Paul
Ehrlich (quin desarroll la teora humoral) compartieron el premio Nobel de
Medicina en 1908.
A estos nombres se debe aadir el de Sir Thomas Lewis quien, mediante
experimentos sencillos sobre la respuesta inflamatoria de la piel, estableci el
concepto de que diversas substancias qumicas inducidas localmente por el
estmulo de una lesin, como la histamina, son factores mediadores de las
alteraciones vasculares de la inflamacin. Este concepto fundamental
constituye la base de los importantes descubrimientos de los mediadores
qumicos de la inflamacin y de la posibilidad de utilizar frmacos
antiinflamatorios.
Lewis llam a los mediadores qumicos de la inflamacin "H2", y defini la triple
respuesta ante la agresin que consista en:

Eritema central
Hinchazn
Eritema perifrico

Dependiendo de las caractersticas temporales de la inflamacin definimos dos


tipos de respuesta, inflamacin aguda e inflamacin crnica.

Inflamacin aguda
En la inflamacin aguda distinguimos tres puntos clave: cambios
hemodinmicos, alteracin de la permeabilidad vascular y modificaciones
leucocitarias.

Cambios hemodinmicos en el calibre y en el flujo


Despus de un periodo inconstante y transitorio de vasoconstriccin
arteriolar, se produce vasodilatacin e hiperemia activa (apertura de nuevos
lechos capilares en la zona de la lesin que produce un aumento de flujo)
que causa enrojecimiento y aumento de la temperatura. Despus se produce
un periodo de hiperemia pasiva en la que disminuye el flujo por un aumento
de la permeabilidad microvascular con extravasacin de lquido y aumento
de la viscosidad sangunea en los vasos de menor calibre, que es lo que se
denomina estasis (parlisis total del flujo).
A medida que evoluciona la estasis se va produciendo la orientacin
perifrica (marginacin) de los leucocitos, que se adhieren al endotelio,
atraviesan la pared vascular y se dirigen al intersticio.
Paso por paso (solo de manera didctica, ya que ocurren superponindose)
son:

Vasodilatacin arteriolar y capilar


Aumento de la velocidad del flujo sanguneo por las arteriolas
Apertura de capilares y vnulas - hiperemia
Acumulacin anormal y excesiva de sangre - congestin venosa
Aumento de la permeabilidad de la microvaculatura - exudado
inflamatorio - edema inflamatorio
Disminucin de la velocidad de la sangre en pequeos vasos - estasis
sanguneo
Concentracin y centralizacin de los hemates (globulos rojos) en
capilares y vnulas
Orientacin perifrica de los leucocitos - marginacin y pavimentacin
leucocitaria
Pasaje de leucocitos desde los vasos al intersticio - migracin celular infiltrado inflamatorio
Lesin endotelial - agregacin plaquetaria - trombosis

Alteracin de la permeabilidad vascular


Se alteran las bases morfolgicas del endotelio por accin de los mediadores
qumicos. Generalmente se produce en las vnulas.

En condiciones normales el endotelio no permite la salida de protenas y el


intercambio se produce por pinocitosis, pero cuando se altera la
permeabilidad se encuentran alteradas las uniones celulares y las cargas
negativas de la membrana basal.
Majno y Palade vieron aperturas entre las clulas que no se encontraban
rotas. Esto se debe a que las sustancias de la inflamacin provocan la
contraccin brusca de los filamentos de actina y miosina de las clulas
endoteliales que se retraen. Despus el citoesqueleto se reorganiza para
mantener la contraccin durante ms tiempo.
Las sustancias inflamatorias deben disolver la membrana basal de estas
aperturas.
El foco central son las vnulas, pero si es muy intenso se alcanza a los
capilares y se produce extravasacin por rotura.
En los casos en los que la inflamacin resulta patolgica se produce necrosis
de los tejidos y vasos.

Bases anatmicas
Respuesta inmediata: contraccin de las clulas endoteliales y
ensanchamiento de la unin intercelular. Favorecido todo esto por
sustancias como la histamina, la bradiquinina y los leucotrienos (excepto
B4, que es quimiotctico).
Respuesta tarda: reorganizacin del citoesqueleto (retraccin endotelial) y
apertura de las uniones intercelulares favorecido por sustancias como la
interleuquina-1 (IL-1), interfern- (IFN-) y factor de necrosis tumoral
(TNF).
Respuesta inmediata prolongada: lesin endotelial directa con necrosis y
desprendimiento de las clulas endoteliales por exceso de agente
inflamatorio en los vasos.

Mediadores qumicos
Pueden estar presentes en el plasma y deben ser activadas para ejercer su
funcin. Tambin puede estar en las clulas donde permanecen almacenadas
siendo secretadas o sintetizadas de nuevo en respuesta a un estmulo. Estas
clulas son principalmente las plaquetas, los polimorfonucleares, monocitos,
macrfagos y mastocitos.
Estas sustancias pueden tener efectos autocrinos, paracrinos o endocrinos.

Una vez liberados y activados tienen muy poca vida media debido a su efecto
txico, la mayora tienen efectos secundarios perjudiciales como son la
destruccin de tejidos, convirtindose as la inflamacin en una autoagresin.
Aminas vasoactivas

Histamina: se encuentra en clulas cebadas, basfilos y plaquetas


almacenada en grnulos que secretan ante agentes inflamatorios, molculas
del complemento (C3a, C5a), protenas lisosomales, IL1, IL8. La histamina es
el gran mediador de la fase aguda, sus efectos son:
Vasodilatacin de arteriolas y vnulas.
Alteracin de la permeabilidad en las vnulas.

Serotonina: almacenada en clula enterocromafines, plaquetas y clulas del


sistema nervioso. Su liberacin se produce gracias al factor activador de
plaquetas (PAF). Sus acciones son muy semejantes a las de la histamina.

Complemento. La cascada del complemento en un mediador qumico


importante que esta presente en la inflamacin, por ende, es de gran
importancia
Proteasas plasmticas

Sistema del complemento: puede activarse por la va clsica o por la va


alternativa liberndose los factores del complemento que tienen como misin
principal vasodilatar la zona de la inflamacin y la liberacin de sustancias
como la histamina o los leucotrienos, as como producir adhesin y
quimiotaxis de leucocitos a los que activa, tambin favorece la fagocitosis.
Quininas: se activan junto con la cascada de la coagulacin. Promueven
aumento de la permeabilidad vascular, contraccin del msculo liso y dolor.
Sistema de coagulacin: al activarse se promueve un aumento de la
permeabilidad, quimiotaxis, adherencia y proliferacin de fibroblastos.

Metabolitos del cido araquidnico

Prostaglandinas: PGE2, PGI2, PGD2 que producen vasodilatacin, fiebre y


dolor.
Tromboxanos
A2
(TXA2):
producen
agregacin
plaquetaria
y
vasoconstriccin.

Leucotrienos LTC4, LTD2 y LTE4: producen vasoconstriccin, aumento de la


permeabilidad y broncoespasmos.
Leucotrieno B4: que promueve adherencia leucocitaria y quimiotaxis.

Constituyentes lisosomales de los leucocitos

Proteasas cidas: degradan bacterias y restos celulares dentro de los


fagolisosomas.
Proteasas neutras: como por ejemplo colagenasas, elastasas, proteinasas...
Proteasas catinicas: cuyo fin es aumentar la permeabilidad, favorecer la
quimiotaxis y activar a los factores C3 y C5 del complemento.

Los metabolitos del cido araquidnico va citocromo P450 contribuyen a la


regulacin de la presin arterial. La modificacin en la sntesis de estos
autacoides conduce a hipertensin arterial, sin embargo, se desconoce si existe
interaccin. Por ello, decidimos estudiar el papel modulador del xido ntrico y
los metabolitos del cido araquidnico va citocromo P450, y su interaccin,
sobre la presin arterial y el contenido renal de citocromo P450.
Citocinas
IL1, TNF-&alfa; y , quimiocinas (IL8, MPC1), TGFB, PDCF. Tienen el cometido
de promover la adherencia leucocitaria al endotelio, fomentar la sntesis de
prostaglandinas, quimiotaxis y adems son factores de crecimiento de
fibroblastos y endotelio, lo cual resulta importante en cuanto a la necrosis
tisular SOLOL
Otros
xido Ntrico (NO).
Accin corta y local.
Producidos en las neuronas, macrfagos y clulas endoteliales.
Es un factor relajante de msculos liso (vasodilatacin).
En los macrfagos las interleuquinas activan a la NO-sintasa.
Cuando se libera en cantidades incontroladas se produce vasodilatacin
perifrica y necrosis tisular.

Factor Activador de las Plaquetas (PAF). Se encuentra en plaquetas,


mastocitos, basfilos, PMN, monocitos, macrfagos, endotelio. Sus acciones
son:
Vasoconstriccin y broncoconstriccin.

Adhesin leucocitaria.
Quimiotaxis.
Degranulacin.
Activacin de la sntesis de eicosanoides.

Radicales Libres de Oxgeno (RLO). A bajas concentraciones activan


quimiocinas, citocinas y molculas de adhesin leucocitaria endotelial:
aumenta la respuesta inflamatoria.

Modificaciones leucocitarias
Los leucocitos fagocitan a los patgenos, destruyen a las bacterias y a los
microorganismos, y degradan el tejido necrtico, pero tambin pueden
prolongar la lesin tisular al liberar enzimas, mediadores qumicos y RLO. Las
fases de las modificaciones leucocitarias son:
Marginacin y adherencia a las clulas endoteliales
Cuando el flujo de las vnulas es normal, los leucocitos se desplazan a las
paredes del vaso gracias a que disminuyen las fuerzas de cizallamiento,
despus se adhieren al endotelio transitoriamente (rodamiento) hasta que llegan
a un punto en el que se adhiere firmemente. Con el tiempo el endotelio puede
quedar revestido de leucocitos (pavimentacin).
Emigracin
Los leucocitos fijados emiten unos seudpodos a modo de palanca entre las
clulas endoteliales, se introducen y quedan entre stas y la membrana basal.
Finalmente, liberan colagenasas para romperla y consiguen atravesarla.
Molculas de adherencia
Selectinas.
Inmunoglobulinas.
Integrinas.
Los mediadores inflamatorios activan a las selectinas, que se encuentran
almacenados en grnulos de Weibel-Palade de las clulas endoteliales y se
redistribuye rpidamente hacia la superficie celular. La adhesin firme de los
leucocitos al endotelio se produce gracias al cambio conformacional de las
integrinas.
La transmigracin y la salida de leucocitos est mediada por la PCAM-1.
(Carolina Mndez Lewin)

Conglomeracin
El tejido inflamado contiene un cmulo de neutrfilos.
Quimiotaxis
Se trata de la locomocin orientada segn un gradiente qumico hacia la zona
de lesin. El aumento del calcio intracelular provoca la contraccin de los
filamentos de actina y miosina en una zona del citoplasma permitiendo la
diapedesis leucocitaria. Tambin existe un aumento de la adherencia y de la
afinidad por el receptor de las molculas.
En la inflamacin aparecen principalmente PMN y en menor cantidad
monocitos.
Los leucocitos PMN predominan ms al principio, pero en las fases finales
predominan ms los monocitos, que tienen una vida media ms larga y son
ms resistentes al agente inflamatorio.

Sustancias quimiotcticas.
Productos bacterianos.
Componentes del complemento.
Metabolitos del cido araquidnico.
Componentes lisosomales.
Citoquinas.

Fagocitosis

Reconocimiento y fijacin del agente inflamatorio: los agentes son


reconocidos cuando estn cubiertos de opsoninas que se unen directamente
a receptores de leucocito.
Englobamiento: de la partcula por medio de seudpodos hasta que se forma
un fagosoma. Mientras tanto el monocito y leucocito se desgranula.
Destruccin o degradacin del material fagocitado: por medio de
mecanismos oxidativos, que se producen en el lisosoma o por medio de
enzimas proteolticos del fagolisosoma. Si las enzimas lisosmicas no son
capaces de destruir el agente, ste se multiplica e induce lesin tisular y
necrosis.

Evolucin de la respuesta inflamatoria aguda

Destruccin del agente inflamatorio

Si

Si

no existe lesin tisular:


Resolucin.
Organizacin del exudado.
existe lesin tisular:
Regeneracin: se sustituyen clulas muertas mientras que siga intacto el
armazn conjuntivo.
Reparacin: se sustituye el tejido por tejido cicatricial.

Persistencia del agente inflamatorio


Abscesificacin.
Inflamacin crnica.
En caso de no resolucin se drenan tambin las bacterias y se extiende la
infeccin por va linftica: linfangitis (inflamacin de los vasos linfticos) y
linfadenitis (inflamacin de los ganglios linfticos).
Exudado
Lquido extravascular de carcter inflamatorio que presenta alta concentracin
de protenas y muchos restos celulares con densidad mayor o igual a 1020. Su
presencia indica que se ha producido una alteracin significativa en la
permeabilidad normal de los vasos de pequeo calibre de la zona de la lesin.
Trasudado
Lquido con baja cantidad de protenas y pocos restos celulares con densidad
igual o menor a 1012. Es un ultrafiltrado del plasma y se debe al desequilibrio
hidrosttico a travs del endotelio vascular siendo normal la permeabilidad.
Tipos de inflamacin segn el exudado
Depende del sitio, del agente inflamatorio, de la intensidad y de la duracin de
la reaccin inflamatoria.

Tipo 1: inflamacin serosa: inmediata, de mnima duracin. El exudado


contiene pocas protenas y pocas clulas. Existe poca lesin tisular. Ocurre
sobre las serosas del organismo.

Tipo 2: inflamacin fibrinosa: el exudado contiene mucha fibrina que se ha


formado una vez que ha salido a partir del fibringeno. Lo ms favorable es
que se degrade por el sistema fibrinoltico.
Tipo 3: inflamacin purulenta: producida por grmenes productores de pus.
(sustancia con alta cantidad de polimorfonucleares (PMN) muertos o vivos y
gran cantidad de grmenes, que le dan una consistencia ms o menos
lquida). Si aparece limitada, rodeada por procesos de reparacin, se le
denomina absceso y tiene poco riesgo de diseminacin. Si no tiene lmites
definidos y difunde por los tejidos destruyndolos, se le denomina flemn
(generalmente producido por grmenes ms virulentos y productores de
hialuronidasa). Si ocurre en el interior de cavidades, ya sea flegmn o
absceso, se le denomina empiema. Mientras que exista pus, no se ha
producido la curacin. Puede ocurrir que drene de forma natural o que se
abra de forma espontnea. Para evitar eso se drena de forma artificial.
Tipo 4: inflamacin mucosa o mucinosa: en rganos con glndulas
productoras de moco (respiratorio y digestivo) el exudado contiene moco.
Tipo 5: inflamacin hemorrgica: de color rojo intenso, causada por
infecciones graves o enzimas endgenas (como por ejemplo, pancreatitis
necrohemorrgica).
Tipo 6: inflamacin eosinoflica: exudado con muchos eosinfilos que
aparece cuando el antgeno es un protozoo.
Tipo 7: inflamacin monocitaria: exudado constituido por linfocitos,
monocitos y clulas plasmticas, sin ser una inflamacin crnica.
Tipo 8: inflamacin ulcerosa: en rganos con luz la inflamacin se puede
desprender dejando un hueco llamado lcera, el cual se produce sobre todo
en el intestino.

Inflamacin crnica
Se caracteriza por una duracin prolongada, dao tisular reparado por tejido de
cicatrizacin, angiognesis, fibrinolisis e infiltrado mononuclear, macrofagos
(ms importante en este tipo de inflamacin. linfocitos y clulas plasmticas.
Se debe a la persistencia del agente inflamatorio o a agentes inflamatorios que
desde el principio producen inflamacin crnica (formas primarias).
La clula fundamental es el monocito, que contiene abundantes lisosomas que
degradan mejor que los neutrfilos. Son ms activos sintetizando y liberando
sustancias al exterior.
Inflamacin crnica granulomatosa
Es un tipo especfico de reaccin inflamatoria crnica, que se caracteriza por la
acumulacin de macrfagos modificados (clulas epitelioides) y que est

iniciada por diversos agentes infecciosos y no infecciosos. Para la formacin de


granulomas es necesaria la presencia de productos irritantes no digeribles, de
una reaccin inmunitaria mediada por clulas T frente al agente irritante o de
ambos.
El monocito evoluciona a macrfago, que es ms activo y tiene grnulos ms
potentes, citoplasma ms amplio y con mayor capacidad de divisin. El
macrfago se activa por respuesta a un estmulo y se convierte en una clula
ms grande, con un citoplasma ms amplio, ms retculo endoplsmico rugoso,
ms mitocondrias y un ncleo alargado (clula epitelioide). El macrfago es
sensible a agentes inflamatorios que son irritantes y difciles de degradar, pero
que son inertes.

Granuloma: es una zona local de la inflamacin granulomatosa, que


consiste en la acumulacin microscpica de macrfagos transformados en
clulas epitelioides, rodeadas de un collar de leucocitos mononucleares,
principalmente linfocitos y en ocasiones clulas plasmticas. Los
granulomas ms evolucionados aparecen rodeados de fibroblastos. Con
frecuencia las clulas epitelioides se fusionan y forman clulas gigantes en
la periferia de los granulomas. Estn constituidas por una masa de
citoplasma que contiene veinte o ms ncleos dispersos por el mismo
(clulas gigantes de tipo cuerpo extrao), si se disponen en la periferia se
denominan clulas gigantes tipo Langhans y si son centrales, con citoplasma
vacuolado, se denominan clulas gigantes de tipo Touton. Estas clulas
pueden tener inclusiones citoplasmticas denominadas cuerpos conchoides
o de Schaumann.

Tipos de granuloma.
Por cuerpo extrao.
Endgeno: moco, queratina, colesterol, cido graso, cido rico...
Exgeno: frecuentemente debido al uso de prtesis, material quirrgico,
slice, berilio.
Inmunitario: tuberculosis, sfilis, vasculitis, sarcoidosis, lepra...

El granuloma puede ir asociado a:


Necrosis.
Caseosa: producida por micobacterias.
Abscesificada: en la enfermedad por araazo de gato, infecciones por
bartonella.

Fibrosis: que limita perfectamente el granuloma como ocurre en la


sarcoidosis.
Linfocitos y clulas plasmticas: rodendolo.
Otros granulomas: no individuales, sino fusionados (tuberculosis o
brucelosis).
Cuando existe mucha fibrosis se diferencia perfectamente el granuloma y se
denomina sarcoidosis: enfermedad que afecta principalmente al pulmn,
ganglios linfticos, piel, conjuntiva, rin...
Otras veces se puede formar un espacio con gas, tambin pueden aparecer
cristales de cido rico, que se depositan formando ese granuloma (gota). Y en
la tuberculosis el granuloma se caracteriza por necrosis caseosa central sin
inclusiones y sin fibrosis, lo que lo diferencia de la sarcoidosis.