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THEMOETCOURSEMANUAL

MANAGING OBSTETRIC EMERGENCIES


AND TRAUMA
Tercera edición

| MANUAL CURSO MOET


Contenido

Sección 1 Introducción
1. Introducción

2 Salvando la vida de las madres: lecciones de las consultas confidenciales

3 Enfoque estructurado de las emergencias en el paciente obstétrico

Sección 2 Reconocimiento
4 Reconociendo al paciente seriamente enfermo

5 Shock

6 Sepsis

7 Acceso intravenoso y reemplazo de líquidos

Sección 3 Reanimación
8 Manejo y ventilación de las vías respiratorias

9 Reanimación cardiopulmonar en el paciente no embarazada y embarazada

10 Embolia de líquido amniótico

11 Tromboembolismo pulmonar

12 Reanimación del bebé al nacer

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Sección 4 Trauma
13 Introducción al trauma

14 Abuso doméstico

15 Emergencias torácicas

16 Trauma abdominal en el embarazo

17 El paciente inconsciente

18 Lesiones de la columna vertebral y la médula espinal

19 Traumatismo musculoesquelético

20 Quemaduras

Sección 5 Otras emergencias médicas y quirúrgicas


21 Emergencias abdominales en el embarazo

22 Emergencias cardíacas, diabéticas y neurológicas en el embarazo

23 Enfermedad psiquiátrica perinatal

Sección 6 Emergencias obstétricas


24 Pre-eclampsia y eclampsia

25 Hemorragia obstétrica mayor

26 Operación cesárea

27 Placenta acreta y placenta retenida

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28 Inversión uterina

29 Ruptura úterina

30 Parto instrumentado ventosa y fórceps

31 Distocia de hombro

32 Prolapso del cordón umbilical

33 Presentación de la cara

34 Parto de nalgas y versión cefálica externa

35 Embarazo gemelar

36 Trauma complejo del esfínter anal y perineal

37 Sinfisiotomía y procedimientos destructivos

38 Complicaciones anestésicas en obstetricia

Sección 7 Triage y transferencia


39 Triage y transporte

40 Transfer

Sección 8 Problemas humanos


41 Factores humanos

42 El consentimiento importa

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Capítulo 1
Introducción
A lo largo de los países desarrollados y aquellos que ac- El curso presencial ofrece a los participantes la opor-
tualmente se encuentran en desarrollo, la mortalidad tunidad de reforzar aún más su aprendizaje previo al
materna continúa siendo un serio desafío. A nivel mun- curso y también para tener la práctica de las habilida-
dial, se estima que hay una muerte matera cada minuto. des esenciales.
Este curso le proporcionará un sistema para la ges- Las sesiones interactivas y talleres exploran una va-
tión de los enfermos y heridos graves, diseñado para ser riedad de emergencias médicas agudas que han sido
simple y fácil de recordar cuando se presentan emer- identificadas por el informe de las investigaciones con-
gencias que amenazan la vida el cual se conoce como fidenciales sobre muertes materas en Reino Unido, pro-
“método estructurado”. ducido por el Centro para la Salud Materna y Consultas
El enfoque se basa en el ABC de la reanimación y se para Niños, como principales muertes en el embarazo.
práctica en todas las áreas de la medicina y servicios de Las simulaciones permiten a los candidatos poner
emergencia. los conocimientos y habilidades juntos para practicar y
El concepto es familiar a la disposición por niños de aprender en un entorno seguro.
todas las edades, el cual ha llevado al desarrollo de los La evaluación continua de las habilidades clave y
cursos que atienden las necesidades de reanimación un evaluación al termino del curso tanto en simulación
de todos los pacientes, desde recién nacidos adultos como escrito (opción múltiple) indica aquellos candi-
y ahora para personas con alteración de la fisiología y datos que han aprobado el curso para ser Proveedores
anatomía del embarazo. MOET.
Este curso se divide en secciones que proporcionan Aquellos candidatos que demuestren el potencial
una revisión estructurada en reconocimiento, reanima- de ser instructor, se les invitará a emprender un progra-
ción y tratamiento de las situaciones de emergencia en ma de formación estructurada.
el embarazo. El instructor del curso se prepara para dar conferen-
Esto incluye el trauma, emergencias médicas y qui- cias, enseñar habilidades, discusiones en grupos pe-
rúrgicas, urgencias obstétricas y esta dirigido a obste- queños, simulaciones y también para llevar a cabo las
tras, anestesistas, médicos de urgencias y parteras. evaluaciones.
Los ajustes fisiológicos del embarazo afectan a la Esto se refuerza con el apoyo y la evaluación por
respuesta de la madre para enfermedades y lesiones. instructores experimentados cuando los nuevos ins-
Estos cambios significan que la reanimación se debe tructores enseñan en los cursos MOET las dos primeras
adaptar a la paciente embarazada y este manual ense- ocasiones.
ña como lograrlo. Luego de enseñar tres cursos, sobre cada periodo de
El curso MOET inició en el 2001, y se ejecuta bajo los dos años para mantener su estatus. Como prioridades
auspicios del Grupo de soporte vital avanzado. Su ob- para el cambio de formación, el curso se mejora conti-
jetivo es proporcionar los conocimientos, habilidades nuamente siguiendo los comentarios de los directores
y procedimientos prácticos necesarios para salvar a la del curso, instructores, candidatos y de la información
madre y al feto en circunstancias que amenazan la vida. relevante.

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2 Capítulo
Salvando la vida de las madres:
Lecciones de las Investigaciones
Confidenciales.
Gran parte de la sabiduría en este libro se ha aprendi- Buscan patrones y lecciones emergentes para los
do de la manera difícil. Cuando una mujer muere como colegas clínicos, gestores y políticos, los mensajes de
resultado de una complicación obstétrica se aprende. salud pública son particularmente importantes y los
Desde hace más de 50 años Inglaterra y Gales han teni- datos del denominador se obtienen de la Oficina Na-
do un sistema en el lugar para analizar todas las muer- cional de Estadísticas (ONS).
tes maternas, identificar las causas y poner sobre la
mesa los factores evitables. Reportes
Las investigaciones confidenciales sobre las muer- Se publica un reporte anual donde se incluye informa-
tes maternas han llegado a ser tan familiar para los obs- ción de vigilancia, así como los capítulos sobre temas
tetras y parteras del Reino Unido que apenas podemos específicos. Los capítulos son elaborados por un comi-
imaginar la vida sin ellos. En Reino Unido, sin embargo, té de redacción incluyendo los evaluadores expertos
es uno de los pocos países con un sistema nacional en de los 4 países del Reino Unido y otros expertos rele-
el que examinaron los casos a detalle para averiguar vantes en el área temática, discutidos por todo el panel
si la muerte era evitable y así, si llegara a suceder una editorial donde se incluyen epidemiólogos.
emergencia similar, poder utilizar las recomendaciones Los capítulos individuales son revisados por exper-
de investigación confidencial ya que tienen un peso tos externos. Una vez que el informe final se envía a
considerable tanto a nivel político como clínico. la imprenta, cualquier información vinculada a la iden-
En este capítulo se describirá el sistema que produ- tidad de las mujeres afectadas se destruye. El informe
ce estas recomendaciones centrándose en las leccio- publicado está disponible al público.
nes pertinentes a las emergencias y trauma. El reto para cualquier informe es asegurarse que la
gente lo lea.
Informes regionales
Cuando se produce una muerte materna, se envía un Lecciones del pasado
formulario a todos los profesionales implicados para Intervenciones eficaces.
obtener información sobre os hecho anónimos y co- Antes de la CEMD iniciara, la mortalidad materna ya
mentarios reflexivos. La forma, junto con una copia había caído dramáticamente en Reino Unido, desde
anónima de la historia clínica de la mujer se devuelve 400/100 000 en 1935 a 66/100 000 en 1952-54. La caída
a las oficinas de MBRRACE-UK. Todos los casos (aún más abrupta ocurrió durante la segunda guerra mun-
anónimos) son revisados por expertos evaluadores dial, lo que contradice la idea de que las condiciones
(médicos de alto nivel en obstetricia, anestesiología, sociales son el principal factor que determina la segu-
patología, medicina perinatal psiquiátrica, cardiología, ridad del embarazo.
neurología, medicina perinatal, infectología, medicina
de urgencias, medicina general y de cuidados intensi-
vos.

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Las razones de la caída fueron la introducción de El riesgo de trauma no ha desaparecido, de hecho,
tratamientos eficaces de la siguiente manera: desgarros vaginales se han vuelto más difíciles de tra-
-Antibióticos: sepsis puerperal era la principal causa de tar debido a la actual prevalencia de la obesidad.
muerte materna en la década de 1930, a pesar del uso El CEMD recomienda que un cirujano el cual se
generalizado de las precauciones asépticas; cuando se enfrenta con una paciente con hemorragia potencial-
introdujeron las sulfonamidas en 1937 el efecto sobre mente mortal debe preguntar de forma rutinaria a un
la tas de mortalidad fue espectacular. colega para que trabajen en conjunto.
-La transfusión de sangre se convirtió en seguro duran-
te la década de 1940. Lecciones recientes.
-Ergometrina para la prevención y tratamiento de la ¿Quién esta en riesgo?
hemorragia postparto, la cual se introdujo en la década Las consultas identificaron grupos de mayor riesgo de
de 1940. complicaciones y con el aumento de las tasas de mor-
talidad han caído entre la conciencia, por ejemplo, las
Tabla 1.1 Número de muertes maternas por lesión mujeres de las minorías étnicas y personas con antece-
obstétrica (1952-1954) dente de tromboembolismo. El reconocimiento de los
factores de riesgo en el embarazo temprano es esen-
CAUSA MUERTES (n) cial.
Labor de parto prologada 63
Desproporción o mala posición del feto 23 Edad
Otros traumatismos 55 En el informe CEMD 2006-2008, la tasa de mortalidad
Otras complicaciones del parto 66 materna fue constante hasta los 34 años, pero se dupli-
Total 207 có después de 35 años de edad y se triplicó después de
40 años de edad.
Hoy en día, difícilmente podemos imaginar que una Si bien no es tan dramático un patrón similar existe
mujer muera de parto prologado y solo podemos adi- en las tasas de 2009-2012.
vinar lo que los términos “otros traumatismos” y “otras La edad media de la maternidad en el Reino Unido
complicaciones” ocultan (Tabla 1.1). En la década de ha aumentado y en 2008 fue de 29,3 años con un 20%
1950, la tasa de cesárea fue inferior al 3% y de materni- de los nacimientos son de mujeres de 35 años o más.
dad era bastante diferente a la de la actualidad.
El informe 1955-1957, incluyo 33 muertes por rup- Obesidad
tura de útero, principalmente ocasionado por manipu- En el informe 2009-2012, el 22% de las mujeres que
lación intrauterina. murieron tenían sobrepeso con un índice de masa cor-
En 1958-1960, había 43 muertes por parto obstrui- poral de 25-29.9 y el 27% eran obesas.
do, los cuales según el informe “18 se entregaron en el
propio domicilio del paciente y 14 en un hospital gene- Etnicidad
ral de maternidad. Estos informes son un correctivo útil Las mujeres de raza negra se encuentran en una tasa
a la idea de que la década de 1950, fue la edad oro del de mortalidad más elevada que mujeres de raza blan-
pato no medicado. ca. En Reino Unido, las mujeres de raza negra del Caribe
africano tienen casi 4 veces mayor riesgo que mujeres
Lesión obstétrica en la actualidad blancas, pero el incremento es menor a otros grupos
En el 2006- 2008, por primera vez, no ocurrieron muer- étnicos.
tes por traumatismo del tracto genital, sin embargo, el
informe comentaba que “las lágrimas de las vías geni- (tabla 2.2). El idioma suele ser una dificultad para
tales estaban implicadas en dos mujeres que murieron las mujeres recién llegadas del extranjero, aumen-
de hemorragia postparto. tando aún más su riesgo.

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Grupo Étnico Muertes (n) Rango/100 000 Riesgo Relativo Hemorragia
Negro Africano 25 32.8 3.9 Durante los últimos 33 años, las muertes por hemorra-
Negro Caribe 8 31.9 3.8 gia han subido y bajado en un patrón regular de for-
Pakistani 13 14.3 1.7 ma extraña que pueden representar a la relajación y
Indio 8 12.5 1.5 endurecimiento de los criterios. Por ejemplo, el pico en
Bangladesh 2 6.1 0.7
2 15.1
1988-1990 incluye casos donde los médicos habían ig-
Chino 1.8
Otro 8 8.0 0.9 norado la recomendación de la atención especializada
Blanco 156 8.5 1.0 en presencia de placenta previa.
Sin embargo, es importante enfocar nuestra aten-
Muertes directas ción a la complicación hemorrágica ya que es la cau-
Enfermedad hipertensiva sa de muerte más frecuente dentro del área obstétri-
El número de muertes por pre-eclampsia es una frac- ca. Encuestas de morbilidad grave demuestran que la
ción de lo que era en 1952 a 1954 (tabla 2.3), reciente- hemorragia de >2,5l se produce una vez cerca de 300
mente ha reducido a la mitad desde 2006-2008. nacimientos. Por lo tanto, en un periodo de 3 años con
Hubo 10 muertes en 2009-2011 y 9 muertes en más de 2 millones de nacimientos en Reino Unido, va-
2010-2012. Durante los últimos años, gracias a las direc- rios miles de casos son tratados con éxito. Ante esto,
trices sobre la gestión de fluidos, nunca de las muertes es importante realizar la adecuada observación basán-
se han debido a edema pulmonar o cerebral, pero hay dose en MEOWS (Modified Early Obstetric Warning Sys-
un problema persistente de falta de control de la hiper- tem).
tensión sistólica. En cada uno de los tres trienios ante- A veces la reanimación temprana no se lleva a cabo
riores nueve mujeres murieron a causa de hemorragia de manera adecuada y la dependencia indebida de las
intracraneal, pero los detalles de las muertes recientes mediciones de la hemoglobina en el lecho de la cama
de pre-eclampsia serán reportados este 2016. Entre las cuando no se había producido hemodilución también
recomendaciones de 2006-2008, fueron las siguientes: fue citada como un problema. Cada 30 años, una o más
-Dolor epigástrico en la segunda mitad del emba- muertes ocurren en mujeres que rechazan la transfu-
razo debe de ser considerado pre-eclampsia hasta de- sión sanguínea, existen guías para el manejo de tales
mostrar lo contrario. pacientes. La placenta previa asociada con una cicatriz
-Presión arterial sistólica de 150mg o superior re- uterina es particularmente peligrosa, debemos consi-
quiere tratamiento antihipertensivo, si la presión arte- derar un estudio de gabinete (USG) para contemplar la
rial sistólica es superior a 180mmhg es una emergencia localización placentaria en el segundo trimestre y nue-
medica. vamente realizarlo a las 32 semanas de gestación.
Las mujeres con pre-eclampsia grave requieren cui-
dado eficaz, basado en comunicación clara y efectiva. Tromboembolismo
Algunas de las recomendaciones anteriores no es- El tromboembolismo ha sido la principal causa directa
tán dirigidas específicamente a los gineco-obstetras, ya de muerte materna en Reino Unido desde 1985, pero
que el personal de maternidad no siempre reconoce la recientemente, el número de muertes disminuye de
necesidad de un control eficaz de presión arterial. gran dimensión. En 2003-2005 se tienen registrado 41
paciente, en el 2006-2008 solamente 18 pacientes.
Causa 1952-54 2006-2008 2009-2011 2010-2012
En la década de los 90´, después de las recomenda-
Hipertensión 246 19 10 9 ciones sobre tromboprofilaxis hubo gran mejoría en
Lesión obstétrica 197 0 7 7 la respuesta ante dichas situaciones, sin embargo, las
Hemorragia 188 8 14 11 muertes durante el embarazo y después del parto va-
Aborto 153 0 - - ginal siguieron aumentando, y éstas fueron objeto de
Tromboembolismo 138 18 30 26 una guía adicional de RCOG en el 2004.
Anestesia 49 7 3 4 El factor de riesgo más importante para el tromboe-
Sepsis uretrogenital 42 26 15 12
mbolismo es la obesidad, la guía revisada incluye la

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dosificación específica de peso enfocada a trombopro- Embolia de líquido amniótico
filaxis. La evaluación de riesgo a principios del embara- El número de muertes por embolismo con líquido am-
zo es la clave para reducir aún más la mortalidad; este niótico ha permanecido constante durante 20 años. La
mensaje necesita ser escuchado en salas de ginecolo- condición no se considera fatal, y se puede obtener in-
gía y unidades de evaluación precoz del embarazo, así formación útil cuando la mujer sobrevive.
como en las unidades de maternidad. También hay que Todos los casos, ya sean mortales o no, deben de ser
enfatizar el valor de la atención individualizada. reportados a UKOSS (Sistema de vigilancia obstétrica
El informe de 2006-2008 se enfoca especialmente en Oxford).
en las mujeres vulnerables, por ejemplo, aquellas con
una discapacidad de aprendizaje pueden no ser capa- Sepsis
ces de seguir las instrucciones. En 1982- 1984, sólo hubo nueve muertes por esta causa
Los síntomas en el pecho que aparecen por primera y ninguna se debió a sepsis puerperal. Desde entonces,
vez en el embarazo. El puerperio necesita una evalua- las muertes por sepsis han aumentado constantemen-
ción cuidadosa, especialmente con las mujeres en ries- te. En 2006-2008, se convirtió en la principal causa di-
go. Esta lección requiere llegar a otras especialidades. recta de muerte materna con 26 muertes.
Trece de ellos se debieron al estreptococo beta-
Embarazo ectópico hemolítico del Grupo A (Streptococcus Pyogenes), en
Las muertes por embarazo ectópico no muestran seña- comparación con ocho en el 2003-2005, y tres en el
les de disminución. La presentación atípica es común 2000-2002. Este organismo se difunde fácilmente en la
y el CEMD ha señalado repetidamente la atención a comunidad y las 13 mujeres que murieron en el 2006-
los síntomas gastrointestinales que pueden imitar una 2008 trabajaron con niños pequeños. Las mujeres ne-
intoxicación alimentaria. El informe de 2006-2008, re- cesitan ser informadas sobre la higiene, por ejemplo el
comendó que todas las mujeres en edad reproductiva significado de lavarse las manos antes y después de ir
que se presenten a un servicio de urgencias con sínto- al baño.
mas gastrointestinales deben someterse a una prueba La sepsis es a menudo insidiosa en un inicio, pero
de embarazo. Las mujeres pertenecientes a étnicas pe- puede progresar muy rápidamente.
queñas están sobre-representadas entre las muertes Si se sospecha debe ser enviado inmediatamente al
por embarazo ectópico, posiblemente debido a dificul- hospital, para iniciar con antibióticos de amplio espec-
tades de comunicación. tro a altas dosis, sin esperar los resultados de las inves-
tigaciones.
Aborto En el 2012, en respuesta al aumento de las muer-
La ley de aborto de 1967 eliminó las muertes por abor- tes, el RCOG publicó nuevas directrices sobre la sepsis
tos criminales, en el año 1950, causó alrededor de 30 bacteriana durante y después del embarazo. El informe
muertes al año. En el 2006-2008, dos muertes por sep- 2009-2012 (MBRRACE) mostró una reducción muy po-
sis se asociaron con la interrupción legal de embarazo, sitiva en los casos de sepsis del tracto genital, pero si-
uno después del tratamiento farmacológico y el otro gue siendo la segunda causa de muerte directa.
después de la terminación quirúrgica. Ninguna de las
dos mujeres había recibido antibióticos profilácticos, lo Anestesia
que se recomienda en las pautas de RCOG. La hemorra- Las muertes por anestesia disminuyeron de forma
gia después del aborto espontáneo fue responsable de constante durante los años setenta debido a un paso
5 muertes. Tres de ellos ocurrieron a mediados del tri- en el procedimiento de la anestesia regional, y la mejo-
mestre asociados con una placenta implantada sobre ría del entrenamiento de los anestesistas.
una cicatriz. Haciendo énfasis en la importancia de la El informe recomendó que el manejo efectivo de la
localización placentaria anteriormente mencionada. intubación traqueal fallida es una habilidad anestésica
básica que debe ser ensayada y evaluada regularmen-
te. Hubo dos muertes por falta de ventilación en lugar
de una falla de intubación en las muertes de 2009-2012.

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A partir del 2000 en adelante, los administradores cluyendo 14 muertes por epilepsia. Las mujeres pue-
regionales de CEMACH estuvieron involucrados en la den dejar de tomar sus medicamentos cuando quedan
recolección de datos y esto mejoró aún más la deter- embarazadas y las enfermedades médicas en el em-
minación. Sin embargo, una mejor identificación de barazo pueden ser supervisadas inadecuadamente ya
los casos es sólo una de las razones del aumento de las que la responsabilidad recae en el médico de cabecera,
muertes indirectas, y el otro es un aumento de los fac- la comadrona, el obstetra y el médico. La buena comu-
tores de riesgo como el tabaquismo, obesidad y edad nicación entre los cuidadores es esencial para un trata-
avanzada en la edad fértil. miento adecuado.

Enfermedad cardiaca Muertes accidentales


Las muertes por enfermedades cardiacas han aumenta- Las causas más comunes de muerte accidental en
do y esta es ahora la principal causa de muerte materna 2006-2008, fueron accidentes de tráfico (17 muertes)
en el Reino Unido, con aproximadamente 50 muertes y asesinatos (11 muertes). El informe recomienda que
en 30 años. En el 2006-2008, sólo cuatro se debieron a todas las mujeres embarazadas deben de ser adverti-
cardiopatías congénitas y no hubo muertes por enfer- das de utilizar cinturón de seguridad en 3 puntos en un
medad cardiaca reumática. automóvil y la investigación de rutina sobre el abuso
Las principales causas fueron síndrome de muerte domestico debe hacerse en la reserva o durante el em-
súbita, infarto al miocardio, disección de la aorta to- barazo.
rácica y cardiomiopatía (cardiomiopatía periparto). La Todas las mujeres deben ser vistas solas a menos
mitad de las mujeres que fallecieron de enfermedad una vez en el embarazo, si percatamos una lesión,
cardiaca tenían un IMC de 30 o más. como ojo negro, el personal debe de preguntar con
El punto de aprendizaje en este tema será realizar simpatía pero directamente cómo fue causado y debe
estudios de mujeres embarazadas o post-parto recien- de estar preparado para ofrecer apoyo.
te que parezcan dolor torácico, especialmente si tienen
factores de riesgo, como hipertensión. Las muertes car- La dimensión internacional
díacas son el foco del informe MBRRACE 2016. En todo el mundo hay más de 500 000 muertes ma-
ternas, las cuales el 99% se encuentran en países en
Enfermedad psiquiátrica desarrollo. Las principales causas se muestran en la
Es común en el embarazo y después del parto. En el Tabla 2.6
2006-2008 hubo 29 muertes por suicidio durante el
embarazo o dentro de los 6 meses posteriores. Dieciséis CAUSA Porcentaje %
de estos ocurrieron más de 42 días después del parto Hemorragia 25
y así se perdería la definición estándar de muerte ma- Sepsis 15
terna. El suicidio suele ser por medios violentos, a dife- Aborto inseguro 13
rencia de la mayoría de las causas de muerte materna, Pre-eclampsia/eclampsia 12
no muestra influencia de clase social. La mayoría de las Trabajo de parto obstruido 8
mujeres que mueren por suicidio tienen antecedentes Causas directas 8
de trastorno afectivo grave, que tiene un alto riesgo de Causas indirectas 20
recurrencia después del parto. La historia psiquiátrica
previa debe ser identificada en el embarazo temprano Los problemas subyacentes incluyen: falta de acce-
y el riesgo manejado proactivamente. Se han analizado so a la anticoncepción, falta de servicios de atención
las muertes psiquiátricas desde 2009. primaria o de transporte y equipo personal inadecua-
do en los hospitales. Las Naciones Unidas han hecho de
Otras muertes indirectas la reducción de la mortalidad materna uno de sus obje-
De las causas de muerte indirecta, la categoría princi- tivos de desarrollo del milenio. La proporción mundial
pal es la enfermedad del sistema nervioso central, in- de nacimientos con un asistente capacitado ha aumen-

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tado al 61%, pero queda mucho por hacer. Las consultas confidenciales del Reino Unido son respetadas a nivel
mundial como un ejemplo de buenas prácticas. Sudáfrica, Moldavia y Kazajstán han establecido sus propias in-
vestigaciones adaptadas del modelo del Reino Unido.

RESUMEN
El supuesto común de que el parto seguro es un efecto secundario de la prosperidad nacional es erróneo. Las
complicaciones como hemorragia, preeclampsia, o mala presentación no pueden ser prevenidos, pero pueden
ser tratados con rapidez y efectividad. Cuando ocurre una muerte, el público espera un análisis exhaustivo, a ve-
ces esto refuerza lecciones aprendidas anteriormente, pero a menudo serán nuevas.

OTRAS LECTURAS
1 Knight M, Kenyon S, Brocklehurst P, Neilson J, Shakespeare J, Kurinczuk JJ (Eds) on behalf of MBRRACE-UK Saving
Lives, Improving Mothers’ Care. Lessons learned to inform future maternity care from the UK and Ireland Confi-
dential
Enquiries into Maternal Deaths and Morbidity 2009–2012. Oxford: National Perinatal Epidemiology Unit, Univer-
sity of
Oxford 2014.
2 Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to make
motherhood
safer: 2006–8. The Eighth Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. Br J
Obstet
Gynaecol 2011;118(Suppl. 1):1–203.

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3 Capítulo
Enfoque estructurado para
emergencias en la paciente
obstétrica.
Introducción Circulación
El enfoque estructurado se refiere al ABCDE para el sal- Evalúe la circulación controlando la perfusión, fre-
vamento. El objetivo del enfoque estructurado es pro- cuencia cardiaca y presión arterial. Puede ser necesario
porcionar un sistema de evaluación y gestión que sea reemplazar el volumen y controlar la hemorragia (capí-
eficaz y sencillo para recordar en plena emergencia. Se tulo 5 y 7).
puede aplicar a cualquier paciente con una amenaza
a la vida, ya sea por enfermedad o lesión. La evalua- Discapacidad
ción se divide en primaria y secundaria. El enfoque es Evaluación de discapacidad y apoyo al funcionamiento
el mismo para todos: adulto, niños, ancianos y mujeres del sistema neurológico.
embarazadas.
Exposición
Evaluación primaria Exponga adecuadamente al paciente para realizar una
El sistema sigue un enfoque simple de ABCDE, con la evaluación completa, teniendo cuidado de evitar el en-
reanimación que tiene lugar como problemas se iden- friamiento y la hipotermia potencial ajustando el am-
tifican, es decir, un proceso de evaluación simultánea y biente.
la reanimación. La evaluación primaria descubre inmediatamente
los problemas que amenazan la vida por prioridad, es
Vía aérea decir, en el orden que matarán con más velocidad.
Evaluar si las vías respiratorias están correctamente La secuencia médica en el enfoque ABCDE es que
abiertas, si no es así será necesario abrirlas utilizando un problema de la vía aérea matará al paciente con más
maniobras sencillas como inclinación de cabeza y le- velocidad que un problema de respiración, que a su
vantamiento de mentón, seguidas de acciones más vez matará a un paciente más rápido que un problema
complejas cuando sea necesario (capitulo 8). Las ma- de circulación, que a su vez matará a un paciente más
niobras para asegurar las vías respiratorias del paciente rápido que una discapacidad neurológica.
no deben causar daño o daño adicional a la columna
cervical. Por lo tanto, si se sospecha de una lesión cervi- Reanimación
cal debe ser inmovilizada. Las afecciones potencialmente mortales se gestionan
a medida que se identifican. No pasar a la siguiente
Respiración etapa de la evaluación primaria hasta que el problema
Observe, escuche y sienta la respiración, usando oxí- sea corregido. Si la condición del paciente se deteriora,
geno suplementario y soporte ventilatorio, según sea regrese y evalúe, comenzando nuevamente con ABCD.
necesario.

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Evaluación secundaria Considere la gestión en 3 frases
La evaluación secundaria es una evaluación exhaustiva 1) Evaluación primaria y resucitación: identificar los
que se lleva a cabo después de que se han encontrado problemas que amenazan la vida y tratar estos pro-
y tratado problemas de amenaza para la vida (evalua- blemas a medida que se identifican. En el trauma, si
ción primaria) y descubre problemas que no ponen en hay hemorragia catastrófica visible (por lo general,
peligro la vida del paciente inmediatamente. La eva- esto será en la escena), detener la pérdida de sangre
luación secundaria se realiza una vez que el paciente que tiene precedencia temprana en la reanimación.
se encuentra estable. Podría no tener lugar hasta des- (pag35)
pués de la cirugía, si la cirugía ha sido necesaria du- 2) Evaluación secundaria: Cefalo-caudal, anterior a
rante la parte de reanimación. Es un proceso de arriba posterior del tórax.
debajo (evaluación cefalo-caudal). 3) Cuidado definitivo: Manejo específico
Si el puntaje de la escala de coma de Glasgow no se
ha evaluado en la evaluación primaria, debe realizarse Manejo de la embarazada
durante la evaluación secundaria. En la mujer embarazada, la secuencia debe de ser la
siguiente: 1) Identificar los problemas que amenazan
Evaluación del paciente la vida y tratar estos problemas a medida que se iden-
colapsado utilizando el enfoque ABC tifican. 2) Evaluar bienestar fetal y la viabilidad : puede
Primero, hable en voz alta, “Hola, ¿cómo está la seño- requerir el parto. 3) Evaluación secundaria: cefalo-cau-
ra X? La respuesta le da varias piezas de información dal, anterior a posterior. 4) Cuidado definitivo: manejo
clínica. Para poder responder verbalmente, el paciente específico, donde la re-evaluación continua es suma-
debe: tener sangre oxigenada circulante (es decir, no mente importante para identificar los nuevos proble-
ha tenido un paro cardiopulmonar) tener una vía aérea mas que amenazan la vida a medida que surgen.
permeable y un volumen adecuado para la perfusión
cerebral. Monitorear:
Si el paciente no responde, entonces no podemos • Oximetría de pulso
hacer supuestos anteriores. • ECG
• Presión arterial
Manejo del paciente • Frecuencia respiratoria
aparentemente sin vida • Monitoreo de CO2 final (intubación)
El abordaje a un paciente aparentemente sin vida es • Salida de orina (medida adecuada de perfusión y
el simulacro de reanimación cardiopulmonar, que co- reanimación con líquidos)
mienza con la apertura de las vías respiratorias y la eva- • Frecuencia cardiaca fetal
luación de la respiración y luego procede a la RCP si es
necesario. Las limitaciones del oximetría de pulso inicia con la
mala perfusión, luz ambiental, esmalte de uñas, que
Manejo del paciente ocasionan lecturas erróneas. Una caída en la satura-
gravemente herido ción de oxígeno es un signo tardío de alteración de la
En el paciente que tiene aún signos de vida, se tomará vía respiratoria, la respiración o incluso un problema
el siguiente enfoque: de circulación.
-Buscar el historial médico del paciente y/o testigos
como sea posible, incluyendo: Evaluar el bienestar fetal y la viabilidad de:
• Historia del mecanismo de la enfermedad aguda Utilizar ultrasonido para:
• Problemas médicos pre-existentes • Detectar corazón fetal y frecuencia cardiaca
• Destalles de los medicamentos del embarazo • Determinar el número de bebés y sus posiciones
• Localizar la posición de la placenta y cantidad de lí-
quido amniótico

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• Búsqueda de sangrado retro-placentario y hematomas
• Detectar posición anormal del feto y líquido libre dentro de la cavidad abdominal ocasionado por ruptura de
útero.
• Detectar daño en otras estructuras.
• Detectar fluidos o sangre libre dentro de la cavidad abdominal.
La resucitación adecuada de la madre mejorará el resultado para el bebé.

Atención definitiva
Se lleva a cabo bajo supervisión de especialistas relevantes. Es de suma importancia para la calidad de vida con-
tinua del paciente.
Un enfoque sistemático de evaluación primaria, resucitación, encuesta secundaria y cuidado definitivo el cual
permite al clínico brindar la mejor atención posible para el paciente.

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4 Capítulo
Reconocer al paciente
gravemente enfermo.
Objetivos: enfermedad grave, es importante poder distinguir en-
Al completar este tema con éxito, usted será capaz de: tre las molestias comunes del embarazo y los signos de
• Identificar las causas actuales de la mortalidad mater- una enfermedad grave para que estos signos no sean
na y los problemas en su detección y tratamiento. ignorados.
• Entender un enfoque sistemático de monitoreo utili- • Centrarse en hacer las cosas simples y correctamente,
zando gráfico de alerta temprana para ayudar a reco- la información básica de calidad, historia clínica, exa-
nocer a las mujeres en riesgo. men físico, así como el registro meticuloso de las ob-
• Reconocer los síntomas de la “bandera roja” “red flag” servaciones básicas y hallazgos por los médicos y las
y su necesidad de respuestas urgentes por equipo obs- parteras.
tétrico y otras especialidades. • Garantizar una buena comunicación y referencias en-
tre profesionales.
Introducción
En el informe MBRRACE 2014 para el periodo 2009- Sistemas modificados de alerta tem-
2012, mencionó la falta de conocimientos clínicos en prana.
todas las profesiones, tanto en el nivel superior como Se reconoce que el embarazo y el parto son eventos
en el secundario, la falta de reconocimiento de signos y fisiológicos normales; sin embargo, las observaciones
síntomas de condiciones potencialmente mortales y el regulares de los signos vitales son una parte integral
retraso en actuar sobre los hallazgos y la búsqueda de de la atención, la cuál ayudará a reconocer los cambios
la ayuda de especialistas apropiados. en la condición de una mujer. Los sistemas modificados
Por lo tanto, la atención se centra en las formas de de puntaje de alerta temprana mejoran la detección de
mejorar el reconocimiento de los signos de posible de- enfermedades potencialmente mortales.
terioro. Todas las mujeres que entran en un hospital agudo
El diagnóstico de una enfermedad grave que pone debe de tener sus observaciones registradas en un grá-
en peligro la vida de una mujer embarazada de pocas fico MEOS.
semanas de gestación puede ser difícil si la presenta- La recomendación mínima se basa en la frecuencia
ción es insidiosa o atípica. Existe la posibilidad de que de las observaciones en un paciente internado duran-
cualquier mujer esté en riesgo de deterioro fisiológico te 12 horas. Se ha sugerido que las observaciones de
pero este no puede ser predecible. atención intraparto se deben registrar en un gráfico
Sigue siendo un desafío para todos los profesiona- MEOWS. Las mujeres deben de conservar el mismo
les involucrados en su cuidado. cuadro de MEOWS al pasar de un área clínica a otra,
logrando así un seguimiento por cada médico a cargo.
Las lecciones que se aplican a todos los profesiona-
les. Figura 4.1 Ejemplo de una tabla de MEOWS
• Comprender los cambios normales del embarazo
para poder reconocer los cambios patológicos de una

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Se recomienda que los profesionales estén familia- Frecuencia de las observaciones es determinado
rizados con el sistema en uso dentro de su institu- por:
ción. • Estado de riesgo
El uso de los gráficos MEOWS pide la remisión tempra- • Diagnóstico
na a un profesional apropiado que puede emprender • Razón para ser admitido
una revisión completa, ordenar las investigaciones • Observación inicial al ingreso
apropiadas, resucitar y tratar según sea necesario.
Las puntuaciones fuera del rango normal para el em- Para una revisión urgente por el equipo médico:
barazo se registran en las zonas de color de la tabla y Mientras se espera la revisión, el personal de partería
desencadenar una respuesta del personal médico. puede llevar a cabo una serie de acciones. También
debe haber una política de “escalada” por la cual el
Se recomienda el siguiente conjunto de observacio- personal de partería puede ingresar la solicitud a un
nes en cada evaluación: médico más alto si la respuesta es considerada lenta o
• Temperatura inadecuada.
• Frecuencia respiratoria
• BP: Utilice el tamaño correcto del puño para el brazo Se recomienda la herramienta SBAR para mejorarla
de la mujer, comprobar las grabaciones electrónicas de comunicación entre los miembros del equipo médi-
BP manualmente al menos una vez. co.
• Pulso: Si la mujer presenta vasoconstricción periférica • Situación
como en la hemorragia, la sonda de oximetría de pulso • Antecedentes
puede no detectar el pulso con precisión; las propieda- • Evaluación
des del pulso tales como volumen y regularidad no se • Recomendación
puede evaluar fácilmente.
• Estado mental: Escala de AVDI (alerta, verbal, doloro- Ejemplo en el contexto de una mujer que desencadena
so, inconsciente) en el MEOWS.
Situación: Indique el problema actual dando los resul-
Observaciones adicionales que pueden ser necesa- tados de la observación y el estado que están desen-
rias: cadenando. Si se plantea sistólica o diastólica, informe
• La oximetría de pulso debe estar colocado si la mujer cualquier signo prodrómico, como dolor de cabeza,
no se encuentra estable, que presenta un aumento o náuseas, vómitos o dolor epigástrico superior.
disminución en su frecuencia respiratoria, condición
médica/obstétrica que requiere el uso. Requieren mo- Antecedentes: Información relevante de la historia de
nitorización de la saturación de oxígeno (el valor nor- este paciente, como hipertensión esencial, medicación
mal debe ser 95% o más al respirar el aire); si se recibe actual, resultados recientes de estudios de sangre.
oxigenoterapia, registrar el flujo en l/min de O2 en uso. Evaluación: Interpretación de los hallazgos
• Registro de fluidos, el detalle de la entrada y salida Recomendación: Sea claro sobre sus expectativas para
debe de ser registrado en un balance de fluidos sepa- el clínico, que la mujer requiere una revisión en menos
rado; la salida de la orina óptima es de 1 ml/h y la sali- de 10 minutos.
da de orina mínima aceptable 0,5ml/kg/h (excepto en
pre-eclampsia fulminante). Medidas inmediatas de partería:
• Mal estado general, un juicio clínico de la apariencia Si se produce un deterioro rápido, evaluar ABCD y ac-
de la mujer tuar en consecuencia (ver capítulos de reanimación).
• Puntuación del dolor (solamente post-operatorio) De lo contrario:
• Lochia (postnatal) • Aumentar la frecuencia de observación

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•Monitorizar la oximetría de pulso con oxigeno suple- Síntomas clínicos que pueden representar una en-
mentario, colocando mascarilla si lo requiere fermedad grave subyacente, incluidos los síntomas
• Si es prenatal, aplique la posición lateral izquierda 15- de la “bandera roja”.
30º y comience la cardiotocografía • Pirexia
• Analizar líneas intravenosas • Cefalea
• Verifique la tabla de medicamentos y asegúrese de • Dolor abdominal, diarrea y vómito
que se han administrado los medicamentos correcta- • Ansiedad y estrés
mente, informe el tiempo de demora de cualquier me-
dicamento especialmente aquel que padece hiperten- Pirexia: La ausencia de pirexia no excluye sepsis, ya
sión. que el paracetamol y otros antipiréticos pueden supri-
• Asegúrese de tener apoyo de la partera de alto nivel y mir temporalmente la pirexia.
considere la posición de la mujer
• Puede ser necesario realizar arreglos para transferir a Síntomas de la bandera roja (Capítulo 6):
la paciente • Pirexia >38º
• Considere el posicionamiento óptimo, sentarse o ba- • Frecuencia de pulso sostenida >100lxm
jar la cabeza de la cama • Frecuencia respiratoria >20 por minuto
• Garantizar un entorno seguro mediante el uso apro- • Diarrea o/y vómito
piado de los lados de la una • Reducción o ausencia de movimientos fetales así
• Garantizar resultados de laboratorio excepcionales como frecuencia cardiaca fetal
• Traer electrocardiograma, gasometría, y estudios • Ruptura espontánea de membranas o flujo vaginal
complementarios para futuras investigaciones significativo
• Mantener récord contemporáneo en notas detallando • Dolor en el ángulo uterino o renal
el plan de cuidado • Angustia inusual o ansiedad
• Pregunte al paciente sobre cualquier signo o cambio
que perciba y asegure la documentación adecuada Disnea:
• Explique el plan de cuidados a la mujer y sus familiares Este síntoma común de embarazo puede surgir en
cualquier trimestre, es gradual en el inicio y es notado
Procedimiento de escalamiento si el por la mujer cuando está hablando o en reposo. Los
obstetra no puede revisar al paciente en diagnósticos diferenciales para la falta de aire en la mu-
10 minutos. jer embarazada se muestran en la tabla 4.1
Las opciones incluirían ponerse en contacto con un En el embarazo, hay un aumento de 40-50% en la
equipo de obstetras o anestesistas con mayor años de ventilación por minuto, en su mayoría ocasionado por
experiencia o considerar consultor obstétrico tempra- un aumento en el volumen corriente en lugar de la
no. frecuencia respiratoria. Por lo tanto, una alcalosis res-
Si un encargado superior ha delegado a un obstetra piratoria compensada es normal en el embarazo (pH
más joven para asistir, entonces la partera o colega “se- arterial 7,44).
nior” necesitan evaluar si este nivel apropiado de clíni-
co para realizar la asistencia. Tabla 4.1 Diagnóstico diferencial de la disnea en
Es importante cuidar a la mujer en el área clínica el embarazo >
más apropiada. Esto no es posible, si no nos apoya-
mos de las investigaciones inmediatas tales como ECG,
gases de sangre arterial, entre otros estudios comple-
mentarios.

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Tabla 4.1 Diagnóstico diferencial de la disnea en el embarazo

Condición Signos Síntomas Investigaciones Tratamiento


Asma Sibilancias espiratorias Tos, sibilancias generalmente Generalmente ninguno Oxígeno, broncodilatadores,
nocturnos/ estacional. Puede esteroides, teofilina.
ser una condición conocida
o primera presentación

Embolia pulmonar Capitulo 11 Aparición súbita, dolor pleu- CXA, CTPA, ECG, gasome- Oxígeno, anticoagulante, si es
rítico y hemoptisis tría arterial. severo puede requerir cirugía.

Neumonía Taquipnea, respiración bron- Tos, fiebre, aumento en la CXR, CRP, WBC, gasome- Oxigeno, antibióticos, anti-
quial, crepitaciones, fiebre. susceptibilidad para presen- tría arterial virales
tar neumonía viral.

Edema pulmonar Taquipnea, crepitaciones Ortopnea, disnea paroxística CXR, gasometría arterial,
inspiratorias, JVP elevado nocturna, esputo rosado ECG, electrocardiograma. Oxígeno, diuréticos, apoyo
espumoso, dolor de pecho, inotrópico si es necesario.
enfermedad cardiaca cono-
cida.

Hipertensión pulmonar Segundo ruido cardiaco Dificultad respiratoria por CXR, ECG, electrocardio- Soporte cardiaco
durante la auscultación esfuerzo grama

Cetoacidosis diabética Respiración de Kussmaul, Sin síntomas respiratorios Glucosa en sangre, gaso- Solución salina, infusión,
signos de deshidratación excepto taquipnea, olor metría arterial. insulina. Ver capítulo 22.
cetonico

Recuerde:
Disnea, generalmente es un sistema respiratorio pero Dolor abdominal y diarrea:
puede deberse a un problema cardiaco o relacionado En embarazo temprano, la clave para el diagnóstico
a una alteración metabólica tal como la cetoacidosis excluye el embarazo ectópico. El sangrado vaginal pue-
diabética. de estar ausente. Síncope y mareos no suelen ocurrir
Disnea, puede estar representando una exacerba- con gastroenteritis a menos que esta presente deshi-
ción de un problema respiratorio o cardiaco pre-exis- dratación significativa, pero se presenta con la hipovo-
tente, así como de primera vez. lemia por pérdida excesiva de sangre. Una prueba de
embarazo es esencial para descartar el embarazo en
Las características de la “bandera roja” son: mujeres en edad fértil con dolor abdominal.
• Dificultad respiratoria de aparición repentina
• Disnea asociada con dolor de pecho El dolor abdominal y la diarrea también pueden ser
• Ortopnea, disnea paroxística nocturna síntomas claves de sepsis intraabdominal. Véase tam-
bién en el capítulo 21.
Cefalea:
• Inicio repentino Ansiedad y angustia:
• Rigidez del cuello asociada Los síntomas de ansiedad pueden presentarse
• Descrito como “el peor dolor de cabeza nunca antes como consecuencia de las condiciones médicas serias
presentado” pero se atribuyen a veces al “blues baby´s”, lo que sig-
• Cualquier signo neurológico detectado durante la ex- nifica que la patología es grave, la cual puede ser irre-
ploración física conocible.

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Se debe tomar un conjunto completo de observa- La práctica actual de cuidados intensivos consiste
ciones si hay un nivel elevado de ansiedad y se com- en medir los gases de la sangre arterial y lactato juntos.
pleta con el cuadro MEOWS. Además, la guía “Saving La gasometría arterial es útil para determinar la pertur-
Mothers Lives 2011” sugiere que se consideren las pre- bación fisiológica y controlar los efectos de la terapia.
guntas del recuadro 4.2. Los analizadores modernos son generalmente capaces
de medir el lactato sanguíneo, un producto del meta-
Cuadro 4.2 bolismo anaerobio y marcador del estado de la micro-
¿Existe un camino claro para la presentación de sínto- circulación. En todos los tipos de choque, los niveles
mas? de lactato sanguíneo pueden usarse para predecir la
¿Hay una historia psiquiátrica anterior conocida y es mortalidad, y en choque séptico el desarrollo de fraca-
relevante ahora? so de múltiples órganos. La falta de respuestas al trata-
¿Los síntomas representan un cambio marcado de la miento se asocia con una mayor mortalidad, incluso en
función normal? pacientes hemodinámicamente estables con niveles
¿Los únicos síntomas psicológicos son conductuales e elevados de lactato, una condición denominada shock
inespecíficos, por ejemplo, angustia y agitación? compensado, tiene mayor riesgo de muerte.
Las medidas de lactato >4 mmol/l se pueden tomar
Complete la tabla de MEOWS cuando los síntomas como un marcador de enfermedad grave y se utilizan
no se presenten de manera clara ya sea porque la mu- como un disparador para iniciar la reanimación (ver ca-
jer no habla inglés o pertenece a un grupo étnico mi- pitulo 6-Sepsis).
noritario.
Si hay incertidumbre sobre la condición de la mujer, Interpretación
el examen del estado mental debe ser realizado. Los valores normales tanto para las pacientes embara-
zadas como no embarazadas se encuentran en la tabla
Resumen: 4ª.1 a continuación.
• Deberán efectuarse mediciones sistemáticas de los El factor fisiológico clave es el aumento en la acidez
signos vitales, que deberán trazarse en base a la tabla de la sangre que llega al tronco encefálico aumenta la
MEOWS. frecuencia respiratoria y el volumen rápidamente. El
• Debe haber una comprensión de la activación de cambio en el pH que alcanza los riñones da una res-
rangos con la revisión médica. (es decir, ir subiendo de puesta más lenta en términos de la variación en la ex-
rangos conforme se requiere la atención especializada). creción de iones del hidrógeno y la retención del bicar-
• El deterioro puede ser rápido y la comprensión de bonato. Para interpretar un gas en la sangre revise lo
los síntomas y signos preocupantes debe de aumentar siguiente:
la vigilancia. - Comprobar el valor de pH para determinar la direc-
• Con el fin de reducir la tasa de mortalidad materna ción del cambio primario (acidosis o alcalosis), la com-
por enfermedades graves que ocurren durante el em- pensación siempre es incompleta.
barazo, el trabajo de parto y puerperio, un alto nivel de - Comprobar el PaCO2 que se determina por la res-
conocimiento de los signos clínicos seguidos por un piración (ventilación alveolar): una baja PCO2 (hiper-
manejo inmediato e informado de las emergencias. ventilación) indica alcalosis respiratoria o compensada
en la acidosis metabólica. Por otro lado, un aumento
Otras lecturas: de PCO2 (hipoventilación) indica acidosis respiratoria-
1. Centre for maternal and child enquiries (CMACE). Tenga en cuenta que PCO2 no aumenta para compen-
Saving Mothers´Lives: reviewinf maternal deaths to sar la alcalosis metabólica.
make motherhood safer: 2006-8. The Eighth Report on - Comprobar el bicarbonato estándar (el valor de
Confidential Enquiries. Br J Obstet Gynaecol. 2011;118 bicarbonato ajustado a lo que habría sido si el PCO2
(Suppl.1):1-203. fuera normal): si el bicarbonato estándar se eleva en-
Apéndice 4ª Interpretación de gas arterial. tonces hay una alcalosis metabólica o una compensa-

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ción metabólica para una acidosis respiratoria; si el bi- 1 Gy= 1Sv= 1J/Kg
carbonato estándar es bajo, entonces hay una acidosis
metabólica o una compensación metabólica para una La dosis de radiación de origen natural en el Reino
alcalosis respiratoria. Unido es inferior a 2 mSv. La dosis letal de radiación ne-
- Comprobar el exceso de base, si es negativo, la pa- cesaria para matar el 50% de fetos es de 1 Gy y para
ciente presenta acidosis metabólica; si es positivo, pre- adultos es 3-5Gy. El riesgo de radiación causante de
senta alcalosis metabólica. malignidad o daño al desarrollo depende de la dosis y
- Comprobar PaCO2 (valores normales 11-13kPa): la edad de desarrollo del feto.
si es baja entonces la paciente es hipoxémica. Si la pa- Los datos del Centro para el Control y Prevención de
ciente recibe oxigenoterapia entonces se esperaría que Enfermedades estiman que en fetos entre 8 y 15 sema-
la PaCO2 fuera aproximadamente FIO2 (fracción inspi- nas puede haber una reducción en las puntuaciones de
rada de oxigeno) menor a 5 kPa. Si la PaCO2 arterial CI y graves problemas mentales.
medida es significativamente menor, el paciente tiene Puede verse en la Tabla 4ª2 que la mayoría de las
dificultad del intercambio de gases en los pulmones, técnicas de imagen requeridas para pacientes grave-
por lo que será necesario observar la inspiración de oxí- mente enfermos entregan dosis aceptablemente pe-
geno que esta recibiendo. queñas de radiación al feto.
La formación de imágenes en mujeres embarazadas
Tabla 4ª1 Gas arterial en pacientes embarazadas y debe de ser cuidadosamente discutida con los equipos
no embarazadas. de radiología pero rara vez se niega en base de riesgo
hacia el feto y la madre.
pH pCO2 Bicarbonato Exceso de base
Valores normales 7.34-7.44 4.7-6.0kPa 21-27 mmol/l -2 a +2 mmol/l

Valores durante en 7.40-7.46 3.7-4.2kPa 18-21 mmol/l


embarazo aumentado disminuida disminuida

Acidosis respiratoria +ve - Hipoventilación que conduce eventualmente a la


retención renal compensatoria de bicarbonato.
Alcalosis respiratoria -ve - Hiperventilación que conduce a la excreción renal
de bicarbonato.
Acidosis metabólica -ve - Exceso de ácido metabólico que conduce a la hi-
perventilación respiratoria para compensar el lactato
elevado en la mayoría de los estados de shock.
Alcalosis metabólica +ve - Exceso de álcali metabólico pero sin compensación
respiratoria.

Radiología en mujeres embarazadas Exploración Media (mGy) Máxima (mGy)


La imagenología utilizando radiaciones ionizantes, es Abdomen 1.4 4.2
a menudo parte de la gestión de los pacientes grave- Tórax <0.01 <0.01
Urograma intravenoso: columna lumbar 1.7 10
mente enfermos. A los pacientes y trabajadores de la
Pelvis 1.1 4.0
salud les preocupa que las dosis de radiación utiliza- Cráneo: columna torácica <0.01 <0.01
das puedan ser perjudiciales para el feto. Las unidades CT de cabeza <0.005 <0.005
de radiación se miden en Reino Unido en SI de grises CT de tórax 0.06 1.0
y sieverts. La unidad gris mide la dosis absorbida de CT de abdomen 8.0 49
radiación (D), por cualquier material. La unidad sievert CT de pelvis 25 80
Estudio de perfusión (scan) 0.8
mide la dosis equivalente de radiación (H) que se supo-
Estudio de ventilación (scan) 0.1
ne tiene un efecto perjudicial equivalente a los rayos CTPA/ CT helicoidal 0.13
gamma.
Tanto el gris (Gy) como el sievert (Sv) son unidades Tabla 4ª2 Dosis fetales de la radiografía convencio-
derivadas del SI, definidas como una unidad de energía nal (datos del Reino Unido, 1998- Dr. C. Nelson Pier-
(joule) por unidad de masa (kilogramo): cy)

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Capítulo 5
Shock.

Algoritmo 5.1 Shock - Identificar otros síndromes de choque y comprender


su manejo.
Objetivos:
Al terminar este capítulo serás capaz de: Introducción
- Definir y reconocer shock Definición y fisiopatología general del shock
- Discutir los tratamientos principales de shock hipovo- La fisiopatología de todas las formas del shock es la in-
lémico habilidad de las células para obtener o utilizar el oxíge-
- Entender los cambios fisiológicos en el sistema car- no requerido y los nutrientes para alcanzar sus deman-
diovascular durante en embarazo y como afectan la das metabólicas, así como desechar sus productos.
presentación. Mientras que ciertos disturbios hemodinámicos son
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considerados como características de diferentes for- tuaciones, el suministro de sangre para el feto, útero y
mas de shock, hay evidencia que existe “over lap” so- placenta, no es de vital importancia.
bre los mismos. Por otro lado, la exploración física es En estados de shock, la sangre es preferentemente
asertiva en diagnóstico únicamente en la mitad de los dirigida hacia el cerebro y el corazón. La identificación
pacientes que presentan shock. Un alto índice de sos- de los órganos que están privados de perfusión guía
pecha, un buen acercamiento por parte de un equipo al médico brindándole pistas vitales durante la explo-
multidisciplinario e investigaciones centradas, son im- ración física para diagnosticar y cuantificar el grado de
portantes para diagnosticar y tratar estas condiciones shock.
que atentan en contra de la vida. Esta adaptación compensatoria implica el cierre del
El shock que se presenta por la falta de oxigenación flujo sanguíneo a la unidad fetoplacentaria, de manera
en las células, representa también un problema en el que la pérdida de sangre en la madre puede verse refle-
sistema cardiaco para adaptarse a fallas sistémicas, por jada de primera instancia en el feto.
ejemplo, pérdida de sangre o sepsis. El reto del shock, La monitorización fetal brinda al clínico otros signos
satura la capacidad del cuerpo para responder a situa- de choque durante el embarazo, indicando así el bien-
ciones de emergencia. Esto da como resultado una per- estar de la madre.
fusión celular baja debido a un bajo flujo cardiaco o a
poca presión de perfusión, o ambas. En si, la perfusión Tipos de shock:
de tejidos depende de ambos, un buen flujo cardiaco y fisiopatología específica.
una buena presión sanguínea. Puede estar clasificado en cuatro tipos,
Por flujo cardiaco nos referimos a el volumen de - Shock hipovolémico
sangre que bombea el corazón en cada latido. - Shock cardiogénico
El volumen de movimiento es dependiente de la - Shock distributivo
precarga (estado de llenado), contractilidad cardiaca - Shock obstructivo
(fuerza de bombeo) y la postcarga (resistencia vas- Para diferenciar entre los tipos de shock es necesario
cular) contra la que el miocardio debe bombear. contar con una historia clínica completa, exploración
Por esto, el shock puede ser el resultado de la falla de física detallada, estudios complementarios y respuesta
cualquiera de los sistemas previamente mencionado, y ante cualquier tratamiento proporcionado.
es clasificado dependiendo de qué tan grave es la falla.
Durante la homeostasis normal, la perfusión de los Shock hipovolémico:
órganos está regulada por factores locales metabóli- precarga insuficiente
cos y microcirculatorios, dentro de un amplio rango de - Pérdida absoluta de fluidos: hemorragia o pérdida de
presión arterial; esto es denominado como autorregu- fluido. ej: ketoacidosis diabética
lación. El flujo sanguíneo dentro de un órgano, aparte - Pérdida parcial de fluidos: vasodilatación, ej.: aneste-
de los límites autorregulatorios previamente mencio- sia espinal/epidural.
nados, es determinado de manera primaria por la dife-
rencia de presión entre los sistemas venosos y arteria- Hipovolemia absoluta –
les. Los factores locales ya no juegan una gran parte en pérdida de sangre, pérdida de fluidos.
la regulación de perfusión sanguínea de los órganos. Esta forma de choque se debe a una caída en el volu-
Hay una jerarquía establecida para los límites de men circulante efectivo que resulta en una disminu-
autorregulación de cada órgano. El límite bajo de au- ción del retorno venoso. Esto provoca una caída en el
torregulación es menor en órganos de soporte vital, es volumen de trazo. Hay un aumento compensatorio en
decir, el suministro de sangre que va para órganos vi- la frecuencia cardiaca para preservar el gasto cardiaco
tales va a tener un menor límite de presión que el que y también un aumento compensatorio en la resistencia
se dirige hacia órganos no-vitales. Esto es una medida vascular.
natural tomada por el cuerpo cuando existe un riesgo Esto da como resultado vasoconstricción, debido
hacia la vida. Desafortunadamente, en este tipo de si- a la liberación de catecolaminas endógenas, como

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una compensación para la hipovulemia, provocando Hipotensión supina postural.
así que la presión diastólica se eleve para mantener la En la mujer gravemente embarazada en posición de
presión de perfusión de órganos vitales, es decir, una cúbito supino, el útero puede estar sobre la vena cava
presión de pulso estrechada. Los desplazamientos de y reducir el retorno venoso al corazón. La cavidad de la
fluidos compensatorios se producen desde el espacio vena y la comprensión aórtica pueden reducir el gesto
extravascular hacia el compartimento vascular. cardíaco hasta un 30%. Esto se conoce como síndrome
de hipotensión supina.
Volúmenes circulatorios con La hipotensión debida a cualquier otra causa se ve
referencia a hemorragia. exacerbada por la obstrucción del a vena cava. Para
Durante el embarazo vemos un aumento en el volu- evitar esto, la paciente debe de posicionarse de cúbi-
men plasmático y volumen de eritrocitos para hacer un to lateral, o inclinada 30º hacia la izquierda o tener el
aumento total en el volumen de sangre circulante de útero desplazado manualmente hacia la izquierda para
aproximadamente 40%. reducir la presión de la vena cava inferior (figura 5.1).
Esto quiere decir, que el volumen aumenta de 70ml/
kg a 100ml/kg o 4900ml a 7000ml en una mujer de un
peso aproximado a 70kg.
En esta expansión en el volumen circulante lo que
permite a la mujer embarazada perder 1200-1500ml de
sangre antes de presentar signos de hipovulemia (35%
de su volumen sanguíneo circulante) y por lo tanto,
compensar muy bien la pérdida de sangre. Es también
la razón por la que a veces subestiman la gravedad de
la pérdida de sangre, ocasionalmente incluso hasta el
punto de colapso materno. Figura 5.1. Mujer en posición de cúbito lateral iz-
quierdo.
Hipovulemia relativa -
vasodilatación por anestesia regional. Para estimular la inclinación uterina temprano en el
El efecto de la anestesia local en el control nervioso proceso, recuerde:
simpático de los vasos sanguíneos produce hipoten- “Hola, ¿cómo está la señora -----?
sión observada con anestesia regional. En esta circuns-
tancia, inicialmente, se observa una taquicardia que Este efecto está marcado en la situación de hipovu-
acompaña a una caída de la presión diastólica ya que lemia relativa causada por el bloqueo regional, donde
la circulación ha perdido el mecanismo compensatorio la vasoconstricción compensatoria en respuesta a la
mencionado anteriormente debido al bloqueo nervio- hipovulemia esta restringida, aparte de los miembros
so. superiores, debido al bloqueo del sistema nervioso
La presión arterial sistólica caerá entonces como un simpático.
signo relativamente temprano en comparación con la
pérdida de sangre, como se mencionó anteriormente. Choque cardiogénico- Reducción de
Una mayor ascensión del bloque resultará en una la contractilidad cardiaca
aparente caída paradójica de la frecuencia cardiaca, Las causas que pueden ocasionar un shock cardiogé-
causada por el bloqueo del suministro simpático al co- nico son:
razón. Esto deja el suministro del nervio vagal al cora- - Enfermedad isquémica del corazón
zón sin oposición, de ahí la bradicardia aparentemente - Cardiomiopatía
inapropiada. - Arritmias

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Los pacientes pueden presentar dolor torácico, fal- les en el diagnóstico de anafilaxia. La enzima triptasa
ta de aire y ortopnea. Las características superponen se libera de los mastocitos y es paralela a la liberación
muchos de los signos observados en el shock hipovu- de histamina. Las concentraciones máximas muy por
lémico, por ejemplo taquicardia, periferias frías y sudo- encima de 20ng/ml indican una verdadera reacción
ración. Las características distintivas incluyen ortopnea anafiláctica. El valor máximo de triptasa en el suero se
y presencia de signos de congestión pulmonar, como produce entre 30 minutos y 6 horas después de una
la presión venosa yugular elevada y crepitantes pulmo- reacción anafiláctica. Es muy importante tomar mues-
nares basales. La cianosis es más probable que sea una tras en el momento agudo tanto temprano como tar-
característica. dío ya que el aumento y la caída de la triptasa se utili-
zará para hacer el diagnóstico. Es importante realizar el
Shock distributivo- resistencia vascu- estudio de IgE específicos.
lar anormal y distribución de fluidos. Se estima que hay 500 reacciones graves en el Reino
Las siguientes patologías pueden ser el resultado de Unido cada año. La incidencia intraoperatoria estimada
shock distributivo: se encuentra entre uno y 3500 a 20.000 por año. La his-
- Shock séptico toria de atopia esta presente en menos del 50% de los
- Anafilaxis pacientes.
- Quemaduras Todos los medicamentos pueden causar anafilaxis.
Los medicamentos causan reacciones más comunes
Shock séptico. que vía oral y los agentes desencadenantes más fre-
Los pacientes tienen signos y síntomas de inflamación cuentes son los relajantes musculares anestésicos y
sistémica junto con las características de la enferme- los antibióticos. Es importante tomar precaución para
dad que causa la sepsis. aquellas pacientes que sean alérgicas al látex.
El proceso primario que causa el choque en esta La patología clínica aquí se caracteriza por profunda
condición es la vasodilatación profunda y por lo tanto vasodilatación y fuga de líquido debido a la liberación
estos pacientes a veces tienen periferias cálidas, parti- de los mediadores vasoactivos, de ahí la clasificación
cularmente temprano en el proceso, a pesar de estar como shock distributivo, ya que no hay pérdida evi-
en shock. Hay una taquicardia compensatoria y un au- dente de líquido.
mento en el gasto cardiaco para mantener la presión A medida que la condición progresa, hay fuga ma-
de perfusión. Se observan grados variables de disfun- siva de líquido desde el compartimento intravascular
ción orgánica, dependiendo de la duración y el grado en los tejidos, que se ve externamente como edema de
de sepsis. Los pacientes en estados avanzados presen- tejido severo, en particular edema facial.
tarán vasoconstricción con extremidades frías. Internamente, esto da como resultado, edema larín-
geo y pulmonar, que conduce al colapso respiratorio.
Shock anafiláctico. La fuga de líquido intravascular y vasodilatación pro-
La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad ge- duce colapso cardiovascular. La morbilidad y mortali-
neralizada potencialmente mortal, donde se desen- dad están relacionadas con la hipoxia cerebral como
cadenan agentes como histamina, serotonina y otras consecuencia de una reanimación inadecuada.
sustancias vasoactivas. Las reacciones anafilácticas y
anafilactoides son indistinguibles y manejadas de la Quemados.
misma manera. El efecto del trauma ocasionado por quemadura es
Tienen un mecanismo inmunológico diferente, las principalmente la pérdida de fluido conduciendo así al
reacciones anafilácticas generalmente comienzan den- choque hipovolémico. Además, los mediadores infla-
tro de 5-10 minutos de exposición al fármaco y otro matorios liberados provocan una fuga masiva de líqui-
alérgeno y la reacción completa suele evolucionar a los do en los líquidos, lo que da lugar a un problema de
30 minutos. distribución. (Capítulo 20)
Las estimaciones seriadas de triptasa sérica son úti-

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Choque obstructivo. Tiempo de llenado capilar (CLT)
El choque obstructivo puede ser ocasionado por: Esta es una indicación de perfusión cutánea. Se puede
- Embolismo pulmonar masivo (Capitulo 11) evaluar mediante la comprensión de una uña, o pre-
- Tamponade cardiaco (Capitulo 15) sionando sobre el esternón, durante cinco segundos.
- Neumotórax a tensión (Capitulo 15) La prueba es normal, si el color regresa dentro de los
Esta forma de shock se debe a una reducción en el re- 2 segundos de liberación de la compresión (es decir,
torno venoso al corazón. Los pacientes, si están cons- un TLC de menos de 2 segundos- el tiempo empleado
cientes, se encuentran con disnea y están invariable- para decir las palabras “recarga capilar”). Si el paciente
mente sentados jadeando. se encuentra en un ambiente frío la TLC especialmente
La taquicardia extrema es un mecanismo compen- periférica se encuentra retardada.
satorio para el gasto cardiaco comprometido. También
habrá características asociadas de la patología que Estado mental alterado
causa la obstrucción del flujo sanguíneo. Si la mujer está consciente, hablando coherentemente,
no solo respira a través de una vía aérea abierta, sino
Tipos de shock: Problemas y que la corteza cerebral se encuentra con una perfusión
manejo clínico. sanguínea adecuada (50% del gasto cardiaco normal).
Los signos y síntomas de los distintos estados de shock El estado mental alterado puede iniciar con agita-
son principalmente debido a la disfunción orgánica ción debido a una hipovolemia y si este no se trata ade-
por una inadecuada perfusión de tejidos. cuadamente, puede proceder a la confusión, agresión
La presentación también esta influenciada en parte y eventualmente falta de respuesta y muerte.
por la patología que causa el síndrome de choque.
Hipotensión
Choque hipovolémico. Es el signo más común dentro del estado de shock, a
Esta es la forma más común de choque encontrado en pesar de ser un signo tardío, ya que se desarrolla cuan-
la sala de parto. do ha existido grandes pérdidas de sangre, depende
Los principales signos de hipovolemia son: de la detección temprana para iniciar con la restaura-
- Taquicardia ción y control de la hemorragia.
- Piel diaforética, cianosis con llenado capilar tardío, pa-
lidez Reconocimiento de la hipovolemia
- Estado mental alterado La pérdida de sangre materna puede clasificarse en 4
- Disminución de la producción de orina clases de gravedad creciente, como se encuentra en la
- Hipotensión (signo tardío) tabla 5.1 y gráficamente en la figura 5.2.
CLASE Pérdida del volu- Cantidad en una mujer Signos y síntomas
Taquicardia, aumento de frecuencia cardíaca es una men circulante embarazada 70kg

compensación temprana para la hipovolemia o vasodi- I 0-15 <1000 Compensado, sin síntomas, es probable que la ta-
quicardia sea el único signo anormal. No requiere
tratamiento siempre y cuando el sangrado haya
latación que pueden causar hipotensión y shock. cesado.

Una frecuencia cardiaca materna de más de 100 la- II 15-30 1000-2000 La vasocontricción periférica mantiene la presión

tidos por minuto debe de ser considerada como una arterial sistólica. La mujer puede ser consciente del
aumento de la frecuencia cardíaca y puede mostrar
agitación o agresión. Pulso y taquipnea son las cla-
alteración importante hasta demostrar lo contrario. La ves para la detección temprana, ya que la frecuen-
cia cardiaca aumenta lentamente y la presión arte-
mayoría de las mujeres demostrarán una taquicardia si rial tiende a mantenerse igual. La vasoconstricción
periférica mantiene la presión arterial.

el sangrado es significativo, pero también se ha obser-


vado bradicardia paradójica.
II 30-40 2000-2700 Tratamiento de reemplazo de líquido cristaloide.

Piel, recarga capilar, estado mental y salida de El sistema cardiovascular muestra signos de des-
compensación. Presenta taquicardia, cambios en el
estado mental, caída de la presión arterial sistólica.
orina. Tratamiento cristaloide, coloide y transfusión san-
guínea.
La piel, los riñones y el cerebro puede ser considerados IV >40 >2700 Inmediatamente amenaza la vida. Presenta taqui-

como “órganos finales”. cardia, caída de presión arterial sistólica, alteración


del estado mental, anuria. Tratamiento quirúrgico
inmediato.

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Figura 5.2 Parámetros clínicos tras aumento de la
pérdida de sangre en la mujer embarazada y pos-
parto.

La figura 52. Ilustra los diversos signos clínicos observa- - Las atletas pueden tener una frecuencia cardiaca
dos tras la pérdida de sangre aguda y continua duran- basal muy lenta.
te el embarazo relacionada con el volumen perdido. El - Las mujeres con betabloqueadores son relativa-
punto donde la frecuencia del pulso es un número más mente incapaces de presentar taquicardia.
alto que la presión arterial sistólica es claramente una - El nivel de hemoglobina puede ser una medida útil
señal de advertencia severa. al presentar una perdida de sangre importante, pero
sólo después de que haya sido tratada con líquidos.
Trampas en el reconocimiento del estado de shock
en el embarazo. En las fases muy agudas de la pérdida, la medición
- Algunas mujeres embarazadas no presentan taqui- de la hemoglobina no cambiará. Sin embargo, el movi-
cardia, o incluso pueden producir bradicardia, lo que miento del líquido desde el espacio extracelular hacia
resulta engañoso para el reconocimiento correcto de el compartimento intravascular en compensación por
una hemorragia grave. la pérdida, o el suminitro de líquidos intravenosos para
- Las mujeres con marcapasos tienen una frecuencia restaurar el volumen circulante, resultará en una caída
cardiaca superior fija. del hematocrito.

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Es importante estudiar constantemente el valor del diagnóstico rápido y tratamiento urgente, ya que la
hematocrito si se sospecha de una hemorragia ya que sepsis perinatal es una enfermedad que progresa rápi-
éste puede ser el único indicador de un sangrado lento damente. Vea el capítulo 6 para más información.
y constante.
Si el hematocrito ha caído rápidamente, los signos Shock cardiogénico:
tempranos de hipovolemia, es sugestivo de una pérdi- La disfunción miocárdica puede ocurrir después de un
da muy severa. infarto de miocardio o cardiomiopatía dando como re-
sultado shock cardiogénico.
Principios del tratamiento. Los pacientes con trauma torácico pueden desarro-
Shock hipovolémico: llar shock cardiogénico debido a la contusión miocár-
Exploración primaria y reanimación según los princi- dica. El neumotórax a tensión puede causar choque
pios ABC. profundo que no es directamente ocasionado por un
Véase en el capítulo 8 para la gestión de A y B. problema de miocardio, pero tiene síntomas similares.
La embolia pulmonar masiva puede presentarse
C- Circulación. con rasgos de insuficiencia cardíaca derecha aguda
El diagnóstico de shock hipovolémico debe de ser tra- causada por un aumento de la postcarga en el ventrí-
tado rápidamente. culo derecho.
- La restauración del volumen circulante adecuado Una característica distintiva es el hambre extrema y
(véase el capítulo 7 para los líquidos intravenosos). la ortopnea observada en pacientes con shock cardio-
- Detener el sangrado (ver capítulo 25 para la hemorra- génico. Escuchar el pecho puede dar signos de conges-
gia obstétrica mayor). tión debido al aumento de la presión en la circulación
pulmonar.
Existen dos tipos de hemorragia: Los pacientes en estado de shock debido a la sos-
- Comprensible pecha de enfermedad coronaria, embolia pulmonar y
- Incomprensible miocardiopatía debe de ser remitido a los equipos mé-
dicos y de cuidados críticos tempranos. Estos pacientes
La hemorragia comprensible es controlable por pre- tienen una alta mortalidad y deben de ser atendidos
sión directa, elevación de la extremidad, empaque o por un equipo multidisciplinarios en unidades de cui-
reducción e inmovilización de fracturas o en situación dados críticos.
obstétrica comprensión del útero. El tratamiento temprano debe de incluir una venti-
La hemorragia no comprensible puede encontrarse lación, vasopresores e inotrópicos.
en una cavidad corporal (pecho, abdomen, pelvis o re-
troperitoneal). Vea los capítulos 15,16 y 19 para la he- Shock anafiláctico: síntomas y trata-
morragia en el trauma. miento.
El diagnóstico se realiza con la clínica:
Shock séptico: Los síntomas pueden incluir:
El choque séptico es una complicación reconocida del - Prurito, eritema, enrojecimiento, urticaria y angioede-
parto, donde la fuente de infección será el tracto geni- ma.
tal, pero podría ocurrir con cualquier fuente de infec- - Nauseas, diarrea, vómito.
ción, por ejemplo, una infección en el tracto urinario o - Estridor debido al edema laríngeo.
en el pecho. - Sibilancias debido al broncoespasmo.
En los pacientes con traumatismos, es poco proba- - Estado mental alterado, ansiedad o pánico, pérdida
ble que la sepsis ocasione shock, es más probable que de consciencia debido a la dificultad respiratoria y co-
ocurra en pacientes con lesiones abdominales pene- lapso cardiovascular.
trantes y quienes presenten contaminación en la cavi-
dad abdominal debido al contenido intestinal. Tratamiento:
La clave de la gestión es un alto grado de sospecha, - Detener la administración de fármaco(s) y paquetes

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globulares para parar anafilaxia.
- Resucitación como para cualquier colapso siguiendo los principios ABC.
- Las terapias de tratamiento clave es el oxígeno, adrenalina y los líquidos.
1) Adrenalina/epinefrina: 0,5mg (0,5ml de 1:1000) por vía intramuscular cada 5 minutos hasta mejorar el pulso y
la presión arterial. La adrenalina intravenosa puede ser utilizada por personal experimentado (anestésico) en un
paciente monitorizado 50ug de bolos (0,5ml de 1:10 000) en dosis divididas en función de la respuesta. Adminis-
tre a una dosis de 0,1mg/minuto y deténgase cuando se obtenga una respuesta.
2) Expansión del volumen intravascular con cristaloides, por ejemplo solución Hartmann. A menudo se requieren
grandes volúmenes.
3) Antihistamínicos: clorfenamina 10mg por infusión intravenosa lenta.
4) Corticosteroides: hidrocortisona 200mg intravenosa.

Reevalúe continuamente las vías respiratorias, la respiración y la circulación.


En el caso de edema de las vías respiratorias, puede ser apropiado dar 5ml de adrenalina 1:1000 por nebulizador.
La intubación temprana puede ser necesaria para estridor severo o colapso respiratorio.
El retraso puede aumentar la dificultad de la intubación.
- Considere los broncodilatadores si hay broncoespasmo persistente, por ejemplo, salbutamol 2,5mg vía nebuli-
zador impulsado por oxígeno
O 250 microgramos vía intravenosa lentamente
O aminofilina 250mg lentamente por vía intravenosa
O sulfato de magnesio 2g por vía intravenosa durante 20 minutos.
- Considerar la infusión de catecolamina si la presión arterial sigue siendo baja: adrenalina (epinefrina) 0,05-0,10
microgramos /kg/min (aproximadamente 4-8 microgramos/min); 4mg de adrenalina en 50ml de solución de dex-
trosa al 5% 5-10.
- Invocar la asistencia de cuidados intensivos y planificar la inserción de la línea arterial.
- Revise el corazón fetal y monitoree continuamente por CTG y considere el tiempo, método de administración.
Una reacción severa a menudo necesitará un parto urgente si la condición de la madre no puede estabilizarse.

Resumen:
• La hipovolemia es la causa del shock en la mayoría de los pacientes obstétricos y traumáticos.
• Un alto índice de sospecha es esencial durante la evaluación para asegurar el reconocimiento temprano y la
reanimación oportuna.
• En el shock hemorrágico, la administración requiere el reemplazo del volumen perdido y el control inmediato de
la hemorragia por compresión directa o cirugía urgente.
Otras formas de shock requieren vigilancia y medidas de resucitación temprana para restablecer la circulación y
perfusión tisular.

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Capítulo6
Algoritmo 6.1 Sepsis
Sepsis.

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Objetivos Hay oportunidades específicas para mejorar el ma-
Al terminar esta sección usted podrá: nejo de la condición. Los ensayos clínicos con nuevas
• Discutir la fisiopatología de la sepsis intervenciones terapéuticas han demostrado, por pri-
• Identificar un paciente séptico mera vez en 20 años, una mejor supervivencia en los
• Comenzar manejo de soporte pacientes con sepsis severa y choque séptico. Las me-
• Organizar investigaciones apropiadas joras en la mortalidad pueden estar dadas por:
- Tener un alto índice de sospecha para permitir una
Terminología identificación temprana
Se han utilizado diferentes terminologías para describir - Adoptar estándares necesarios de cuidado para in-
las diversas manifestaciones de sepsis; Una breve rese- vestigación y tratamiento a tiempo.
ña de estos ayudará a comprender el síndrome. Sepsis, Muertes de investigación confidencial
sepsis severa y shock séptico son términos utilizados El informe de 2006-2008, “Salvando vidas de
para identificar la respuesta clínica a una infección gra- madres”,resaltó un aumento preocupante de las muer-
ve (Figura 6.1). tes por sepsis del tracto genital y lo coloca como la prin-
cipal causa de muerte materna directa con 29 muertes.
Afortunadamente, esta tendencia ascendente se ha
invertido y, aunque sigue siendo importante, y la se-
gunda causa más común de muerte directa, representa
20 muertes a partir del 2009-2012. El reconocimiento
oportuno, la administración rápida de antibióticos in-
travenosos y la atención para involucrar a los médicos
clínicos son áreas clave para la mejora, mientras que la
educación del personal de la primera línea sigue sien-
do prioridad. Ver Caja 6.1 para las causas de la sepsis
en pacientes obstétricos.

Caja 6.1 Causas importantes de sepsis en pacientes


obstétricos
• Pielonefritis
• Chorioamnioitis
• Endometriosis posparto
• Infección de la herida
• Neumonía, incluida la infección respiratoria asociada
Figura 6.1 Respuesta clínica continua de infección a la influenza
severa. • Apendicitis aguda
• Colecistitis aguda
Introducción e incidencia • Pancreatitis
La sepsis es una de las cinco principales causas de mor- • Fascitis necrotizante
bilidad y mortalidad materna en todo el mundo. Re- • Mastitis
presenta el 10% de la mortalidad materna en el mundo
desarrollado. Eta cifra es mayor en el mundo en de- Microbiología
sarrollo, ya que los abortos sépticos se observan con Los microbios más comunes responsables de las sepsis
mayor frecuencia. Las mujeres embarazadas tienden a en el Reino Unido incluyen Streptococcus Grupo A, B y
ser jóvenes y saludables. Solo el 0-4% de las mujeres D, seguido por Escherchia coli. Otros organismos que
embarazadas que desarrollan bacteriemia, presentan pueden causar sepsis incluyen Staphlococcus Aureus y
shock séptico y de estas, el 2-3% fallecen. la bacteria anaerobia obligarotia, Fusobactrium Necro-

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pgorum. Las muertes en el último informe fueron más mujeres obesas. La falta de idioma inglés puede ser un
comúnmente debidas a Streptococcus beta-hemolíti- factos. Tres mujeres con rasgo falciforme o enfermedad
co Grupo A. Este no es el mismo que el Streptococcus murieron, lo que sugiere que este particular grupo de
del Grupo B, que está presente en la vagina en muchas mujeres necesitan cuidado particular.
mujeres, y puede causar sepsis neonatal, pero rara vez De cualquier manera, estos casos fueron de grupos
es un problema para la madre. Grupo A Streptococcus étnicos minoritarios.
es una comensal común de piel o garganta, llevada La gestación y la ruta de sepsis han sido sugeridas
asintomáticamente por hasta el 30% de la población. como métodos útiles para definir casos para futuras
Se propaga fácilmente y es responsable de la gar- comparaciones, ya que cada grupo puede tener dife-
ganta estreptocócica, una condición muy común en la rentes métodos de transmisión y prevención:
infancia. Históricamente, la fiebre puerperal era mucho - Aborto inseguro
más común antes de la llegada de los antibióticos y el - Infección y ruotura de las membranas (sepsis del
estreptococo del grupo A era responsable por la mayo- tracto genital)
ría de las infecciones y muertes. - Sepsis del tracto genital después del parto (inclu-
Se cree que la transmisión en mujeres embarazadas yendo post-aborto / aborto espontáneo)
es a través de la garganta como un portal de entrada. - Sepsis grave de la comunidad, membranas intac-
O a través de la vía perineal, incluso en presencia de tas, no en trabajo de parto
membrana intactas, ya que las bacterias pueden cruzar - Sepsis posparto relacionada con el parto pero que
esta barrera aparente. La infección estreptocócica tiene no implica el tracto genital
un aumento estacional de incidencia entre diciembre - Otras infecciones coincidentes, ej. Neumonía
y abril. Se cree que el vínculo entre las mujeres emba-
razadas y los niños con color de garganta estreptocó- Fisiopatología de la sepsis
cico del Grupo A es significativo como posible fuen- La inflamación representa la respuesta del cuerpo a un
te de infección. En el pasado, se hacía hincapié en la insulto, ya sea una infección o una lesión. La respuesta
transmisión de la infección del personal encargado de inicial implica la liberación de mediadores primarios, la
la salud de las mujeres hacia las mismas, que ha sido interlicuna-1 y el factor de necrosis tumoral alfa. Estas
muy reducida desde la aplicación de estrictas prácticas son citoquinas producidas a partir de macrófagos ac-
de higiene en los hospitales. Se cree que aumentar la tivados. Estos mediadores primarios estimulan la pro-
concienciación de la salud pública de los riesgos de los ducción de mediadores secundarios que, a su vez, ac-
miembros de la familia y alentar a las mujeres a que tivan cascadas de coagulación y complemento. A esto
sigan prácticas de higiene personal adecuadas puede le sigue la expresión de mediadores antiinflamatorios
ser útil para reducir la transmisión de la infección; en que ayudan a contener la inflamación localmente. Este
particular, se debe alentar a las mujeres embarazadas es el período durante el cual hay inmunoparesis. Como
a lavarse las manos tanto antes como después de usar ocurre con muchos otros procesos reguladores, existe
el inodoro para evitar la transmisión de organismos de un equilibrio preciso entre los mediadores y antiinfla-
otros. matorios.
Otros organismos observados en informes confi- En situaciones donde la carga bacteriana es muy
denciales recientes incluían: E. Coli; Clostriudium spe- alta, o hay un desbalance entre mediadores pro- y anti-
ticum; Streptococos neumonía; Morganella morganii y inflamatorios, la inflamación se vuelve general y resulta
un caso de la producción de toxina Panton valentine en una sepsis severa. Hay evidencia que este balance
leucocidina (PVL). está controlado genéticamente.
A nivel celular, se estimula la forma inducible de óxi-
Epidemiología do nítrico sintasa. Esto provoca la sobreproducción de
Los grupos de mujeres con más frecuencia en las óxido nítrico a partir de células endoteliales, macrófa-
muertes por sepsis son mujeres de grupos étnicos mi- gos y celular musculares. El óxido nítrico es el principal
noritarios, incluyendo inmigrantes recientes, así como mediador de la vasodilatación y la disfunción miocár-

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dica, que producen hipotensión. Los radicales de su- ayudarán a identificar a las mujeres con sepsis tempra-
peróxido también reaccionan con el óxido nítrico para na. Se ha planteado la preocupación de que el personal
formar peroxinitrato, lo que provoca lesiones celulares de maternidad y la comunidad, que no trabajan rutina-
directas. riamente con pacientes enfermos, necesitan tener más
en cuenta las observaciones médicas de enfermería
Manifestaciones clínicas de las altera- básicas y la atención (véase también el capítulo 4, reco-
ciones hemodinámicas nociendo el paciente gravemente enfermo).
Hay una disminución en el flujo arterial y venoso. Esto
provoca el agrupamiento venoso de la sangre y una Síntomas pueden incluir:
disminución de la resistencia vascular, lo que resulta - Ansiedad, angustia o sensación de malestar
en hipotensión. En las etapas iniciales de la sepsis, hay - Escalofríos, fiebre o pirexia
hipotensión con reducción del gasto cardiaco y presio- - Dolor de garganta, tos o síntomas similares a la in-
nes de llenado bajas. Con la reanimación fluida, el gas- fluenza (la neumonía representa un número significati-
to cardiaco aumenta, lo que resulta en una circulación vo de ingresos a la UCI en mujeres embarazadas)
hiperdinámica, pero no hay mucho cambio en la pre- - Dolor en el pecho
sión arterial debido a una resistencia vascular reducida. - Vómito y/o diarrea
Hay un aumento en la resistencia vascular pulmonar, - Dolor abdominal o dolor alrededor de la herida
resultando en una presión arterial pulmonar elevada. - Sensibilidad mamaria, lo que sugiere mastitis
Los cambios en el flujo vascular difieren en los di- - Dolor de cabeza
ferentes lechos vasculares lo que resulta en la mala - Síntomas físicos inexplicables
distribución del volumen y flujo sanguíneo. Existen - En caso de estar embarazada, se pueden reportar mo-
pruebas que sugieren que la capacidad de los tejidos vimientos fetales reducidos
para extraer oxígeno se ve afectada por la disfunción Los signos clínicos serios pueden clasificarse como
mitocondrial. Esto estimula el metabolismo anaeróbico “Red Flag signs” como se sugiere en el último informe
en tejidos, promoviendo la acidosis láctica. del CMACE Salvando vidas de madres, ver Recuadro
6.2.
Aspectos clínicos y presentación
La sepsis es un síndrome complejo que es difícil de de- Recuadro 6.2 “Red flag signs”
finir, diagnosticar y tratar. Algunos de los signos y sín- Estos incluyen:
tomas son bastante vagos y hay una superposición con • Malestar incluyendo estado mental, ansiedad inusual,
otras condiciones clínicas, como el desprendimiento agitación o nivel de consciencia reducido
de la placenta, el embarazo ectópico, la gripe y la gas- • Fiebre >38ºC o hipotermia <36º C, la cual se puede
troenteritis, lo que resulta en un nivel inapropiado de deber a la sepsis
respuesta clínica. • Dificultad para respirar: frecuencia respiratoria >20,
Minimizar el riesgo de infección en el periodo pre- puede estar relacionada con patología pulmonar o
natal, evitando exámenes vaginales innecesarios y asociada con la acidosis que acompaña
prestando atención a la higiene, puede reducir el ries- • Taquicardia: >100lxm
go de sepsis. El reconocimiento precoz y el aumento • Tiempos de recarga capilar prolongados como medi-
de la vigilancia de las personas en riesgo, incluyendo da de reducción del gasto cardiaco y perfusión perifé-
la evaluación cuidadosa de las madres postparto, espe- rica efectiva
cialmente aquellas con ruptura prolongada de mem- • Hipotensión con extremidades vasodilatadas (calien-
branas, membranas irregulares o posiblemente parto tes) al principio, seguidas de extremidades frías en cho-
incompleto de placenta y mujeres con dolor u agran- que avanzado.
damiento uterino, ayudarán a identificar las mujeres • Dolor abdominal o de pecho – tenga cuidado con
que desarrollan una infección grave. dolores desproporcionados a causa conocida y que no
Un alto índice de sospecha y una estrecha vigilancia responden a analgesia usual

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• Dolor o sensibilidad en el ángulo uterino o renal con sepsis grave. Un tercio de los pacientes que mue-
• Diarrea y/o vómito ren, lo hacen muy rápido debido a la hipotensión re-
• Si está embarazada, movimientos fetales reducidos, o fractaria y el resto, que sucumben tarde, mueren debi-
latido fetal anormal o ausente do a la falla de múltiples órganos.
• Ruptura espontánea de membranas, o descarga de La velocidad del deterioro no puede ser exagerada,
flujo vaginal por lo que la respuesta requerida no debe ser subes-
• Sangrado vaginal persistente puede estar relacionado timada. La sepsis puerperal puede ser insidiosa en el
con sepsis uterina inicio y puede progresas rápidamente a la sepsis fulmi-
• Perineo descompuesto después del trauma del naci- nante y la muerte.
miento u otros signos de sepsis
Empezar tratamiento
Investigaciones y seguimiento NO RETARDE EL TRATAMIENTO
El uso de un gráfico MEOWS puede ayudar a identifi- Empezar resucitación inmediatamente en mujeres con
car los primeros signos de deterioro. Los niveles más hipotensión inducida por sepsis o lactato sérico >4
avanzados de observación incluirán el estudio de orina mmol/l. No espere la ayuda de la UCI (aunque deben
en veinticuatro horas, la medición de la presión venosa ser informados). Todo médico o enfermera que trabaje
central (CVP) y las estimaciones del gasto cardiaco. Las con mujeres embarazadas o postparto, debe ser cons-
mediciones regulares de los gases sanguíneos, dando ciente del retraso en esta condición devastadora. Pue-
resultados seriados de lactato, ayudarán a guiar la te- den llegar a ser irreversible antes de que las mujeres
rapia. puedan acceder a los niveles adecuados de atención.

Investigaciones iniciales deberán incluir: Administración


- Hemocultivos – después de lo cual se pueden iniciar Recomendado por la “Surviving Sepsis Campaign”
los antibióticos según corresponda (www.survivingsepsis.org), se detalla a continua-
- Lactato sérico – idealmente una muestra arterial, aun- ción:
que una muestra venosa es más rápida. Cualquier mu- - Tomar hemoculturas antes
jer en la que se sospeche un sepsis, que tiene un lactato - Dando antibióticos de amplio espectro por vía intra-
>4mmol/l, necesita reanimarse inmediatamente. El lac- venosa rápidamente
tato sérico elevado es un marcador de mala perfusión - Monitorizando el lactato sérico
e hipoxia tisular - Fluidos – cristaloide 30 ml/kg
- Recuento de glóbulos blancos (CGB), que puede ele- - Involucrando a un intensivista si hay hipotensión o el
varse o disminuirse; CGB <4 x 109 sugiere una infec- lactato es >4 mmol/l
ción grave La gestión será llevada a cabo por un equipo de cuida-
- La proteína C-reactiva (CRP) elevada puede sugerir dos intensivos, pero el reconocimiento inicial y la uni-
una infección temprana, que alerta al personal para su- dad de tratamiento puede ser iniciada en la unidad de
pervisión cercana obstetricia
- Nivel de hemoglobina: puede haber anemia por pér- En la sepsis grave, se ha demostrado que la terapia
dida de sangre o hemolisis asociada con sepsis temprana dirigida por objetivos de la reanimación con
- Trombocitopenia aislada sin evidencia de coagula- fluidos y el manejo hemodinámico agresivo a puntos
ción intravascular diseminada (CID), presenta en más finales predefinidos reducen la mortalidad. Dos carac-
del cincuenta por ciento de los pacientes terísticas esenciales de la terapia temprana dirigida por
- Coagulación, ya que CID puede ser una característica objetivos incluyen:
de acompañamiento - Mantener una adecuada presión venosa central para
- Función renal y hepática realizar otros ajustes hemodinámicos, 8-12mmHg
Las complicaciones posteriores incluyen CID, síndrome - Maximizar la saturación de oxígeno venoso mixta o
de dificultad respiratoria del adulto, insuficiencia renal central.
y hepática, observadas en el 30-50% de los pacientes

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Los puntos extremos con cualquier tratamiento in- de líquidos durante 30min. Buscando mejora hemodi-
cluyen un gasto cardiaco normal o por encima de lo námica. No se recomiendan almidones de hidroxietolo;
normal, para ayudar a optimizar el suministro de oxíge- se pueden usar soluciones de albúmina como parte de
no a los tejidos. A pesar de manejo agresivo del shock este volumen. La solicitud temprana de las mediciones
séptico, la mortalidad es de alrededor del 40%. Durante de CVP ayudará a guiar la terapia con líquidos. Monito-
el curso de la sepsis, no es infrecuente que los órga- rear las medidas hemodinámicas para asegurar la fun-
nos fallen. Los más comunes incluyen el sistema renal, ción cardiaca y la perfusión renal.
hematológico, hepático y gastrointestinal. Los órganos
fallidos necesitan apoyo durante este periodo crítico; Metas:
sin embargo la mortalidad prevista aumenta con el au- - MAP >65mmHg
mento del número de órganos fallido, aproximándose - CVP > mmHg si no está ventilado, 12-15mmHg si está
al 85-100% con tres o más fallas de órganos. ventilado
- Orina de > 0.5 ml/kg/h
¿Dónde? El equilibrio del líquido es difícil en el choque séptico,
El tratamiento inicial puede iniciarse en donde sea, ya que habrá una tendencia inevitable del líquido a
aunque después deberá ser transferido al UCI si hay fa- filtrarse en los pulmones como resultado del aumen-
lla de uno o varios órganos to de la permeabilidad capilar, disfunción miocárdica,
insuficiencia renal y baja presión oncótica plasmática.
¿Quién? Se requerirá ventilación en estas circunstancias para
Involucrar a personal de alto nivel si se sospecha de contrarrestar los efectos de la fuga capilar y para apo-
sepsis. Solicitar ayuda de los equipos de anestesia o yar el miocardio. Los primeros conejos de expertos son
de cuidado intensivos, microbiología y hematología esenciales.
según sea necesario. La ayuda quirúrgica y radiológica
puede ser necesaria para identificar y erradicar la fuen- b) Vasopresores
te de sepsis. En los paciente que siguen con hipotensión, a pesar de
la reanimación adecuada del líquido, se recomienda el
¿Qué? tratamiento precoz del vasopresor con monitorización
1. Vía aérea y respiración vía catéter arterial.
Mantenimiento de una oxigenación adecuada es un
paso importante en la reanimación de las mujeres con Metas:
sepsis. Esto incluye una vía aérea permeable con respi- - MAP >65mmHg con monitorización arterial
ración adecuada y oxígeno suplementario. La mayoría - Saturación de oxígeno venoso central >70% o venosa
de los pacientes en estado de shock necesitarán intu- mixta >65%
bación y ventilación debido al aumento de la dificultad La noradrenalina administrada centralmente es el va-
en la respiración, el desarrollo de la SDRA o la enferme- sopresor de elección, pero puede iniciarse periférica-
dad primaria subyacente. Se recomienda la adopción mente si es urgente, preferiblemente bajo la guía del
de una estrategia de protección pulmonar con volúme- equipo de anestesia. Se puede añadir adrenalina si es
nes corrientes de 6 ml/kg y presiones de meseta ≤ 30 poco sensible. La sensibilidad a las catecolaminas se
cmH20 para pacientes ventilados mecánicamente. altera significativamente en los pacientes sépticos y
Los signos de insuficiencia respiratoria pueden ser un requieren dosis mucho más altas que en otras situacio-
indicador del inicio del edema pulmonar y necesitan nes clínicas. La dosis baja de dopamina no debe utili-
investigación y tratamiento urgente. zarse para la protección renal

2. Circulación 3. Antibióticos
a) Fluidos Después de obtener los hemocultivos, administre an-
Usar hasta 30 ml/kg de cristaloide como un bolo inicial tibióticos intravenosos de amplio espectro (ver Re-

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cuadro 6.3) inmediatamente y con seguridad dentro 5. Identificación de la fuente y control
de una hora después de diagnosticar sepsis severa o de la infección
choque séptico. • Identificar la fuente de infección lo más rápidamente
posible; puede ser necesaria la obtención de imágenes.
Otros líquidos a tomar indicados clínicamente, ej. Gar- • Las infecciones de espacio cerrado necesitan drenaje
ganta, vagina, orina LCR. Una consulta de microbiolo- quirúrgico, incluyendo la evacuación de los productos
gía debe ser buscada en una etapa temprana para ma- retenidos en la concepción.
nejar a los pacientes que están enfermos. • En mujeres con endometriosis que no responden a
los antibióticos, debe considerarse una trombosis sép-
Recuadro 6.3 CEMACE consejo en antibióticos tica pélvica; estos pacientes pueden necesitar heparina
Cuando una mujer no está críticamente enferma: junto con antibióticos.
• Co-amoxyclav 1,2g cada 8 horas, más metronidazol • Las mujeres que no responden pueden tener necrosis
500mg cada 8 horas miometrial yo formación de abscesos, que continúan
Si es alérgica a la penicilina: sembrando el torrente sanguíneo; en estos casos, la in-
• Claritromicina 500mg dos veces al día o clindamicina tervención quirúrgica temprana, con el posible recurso
600mg tres a cuatro veces al día, más gentamicina de a la histerectomía podría salvar vidas.
acuerdo con el protocolo local • La fascitis necrotizante es otra condición que requie-
Si está en choque o sepsis grave: re intervención quirúrgica temprana con fasciotomía y
• Piperacilina-tazobactam 4,5g cada 8 horas o cipro- terapia antibiótica agresiva.
floxacina 600mg cada 12 horas, más gentamicina de
acuerdo con el protocolo local Otra terapias que pueden
• Se puede añadir metronidazil para cobertura anaeró- empezar en el CIU
bica
Si se sospecha Estreptococo del grupo A, la clindamici- 6. Esteroides
na puede ser más eficaz que la penicilina porque inhibe Si es hipotensivo y no responde a líquidos y vasopre-
la producción de la exotoxina. sores, administre hidrocortisona hasta 200 mg/día. Los
Si hay factores de riesgo para el SARM, añada teicopla- corticosteroides no deben usarse en ausencia de shock
nina 10mg/kg cada 12 horas por tres dosis, luego 10 persistente.
mg/kg cada 24 horas o linezolid 600mg dos veces al Los datos publicados en un ensayo aleatorio multi-
día. Se debe administrar una dosis de carga completa céntrico de Francia han demostrado una mejor supervi-
de cada fármaco, pero puede ser necesaria la observa- vencia en pacientes que recibieron una dosis pequeña
ción para dosis siguientes. de suplementos de esteroides. Los datos preliminares
El tratamiento debe durar de 7-10 días como mínimo de un metaanálisis de Cochrane, considerando 15 en-
sayos controlados aleatorios de corticosteroides de
4. Productos sanguíneos dosis baja y alta en 2022 paciente con choque séptico,
• Transfundir cuando la Hb <7,0 g/dl para mantenerla dan soporte adicional para el uso de hidrocortisona en
en almentos 7-9 g/dl fosas sépticas.
• Plasma fresco congelado debe usarse para corregir las
anormalidades de la coagulación si hay sangrado acti- 7. Proteína activada C
vo o un procedimiento invasivo planificado La respuesta inflamatoria en la sepsis severa está ín-
• Plaquetas pueden ser necesarias si el recuento es <50 tegramente ligada a la actividad procoagulante y a la
x 109 /litro y se planifican procedimientos quirúrgicos activación endotelial. La respuesta inflamatoria en la
invasivos. De lo contrario, la profilaxis debe ser usada sepsis es procoagulante en las primeras etapas.
en caso de que el conteo plaquetario es <10x109/litro Sin embargo, Drotecogin alfa (activado) – rhAPC –
si no hay sangrado, o 20x109 si hay riesgo de sangrado. ya no se recomienda para el uso de pacientes con sep-
sis.

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8. Insulina do en un aumento de las muertes debido a la gripe en
La insulina debe comenzar cuando la glucosa en la san- los jóvenes. Se ha encontrado que las mujeres embara-
gre es mayor de 180 mg/dl y la glucemia debe man- zadas tienen siete veces más probabilidades de morir
tenerse por debajo de este nivel con una infusión de por esta enfermedad que las no embarazadas.En esta
insulina. población:
- Los grupos étnicos minoritarios estaban sobre repre-
9. Reemplazo renal sentados
Utilizando la hemodiálisis o hemofiltración venosa - Comorbilidades clínicas contribuyeron, por ejemplo,
continua (CVVH). El bicarbonato no debe usarse para asma, paraplegia, escoliosis.
mejorar el control hemodinámico si el pH es >7.15. - Ninguna de las mujeres que murieron había sido va-
cunada
“Surviving Sepsis Campaign” - Las características de presentación fueron similares a
Encabezada por la European Society of Intensive Care cualquier enfermedad grave con taquicardia, taquip-
Medicine (ESICM), el International Sepsis Forum (ISF) y nea e hipoxia variable.
la Society of Critical Care Medicine (SCCM), la Surviving - CRP fue inusualmente aumentado – no es común con
Sepsis Campaign tiene como objetivo mejorar el diag- infecciones virables
nóstico, la supervivencia y el manejo de pacientes con
sepsis. El programa apunta a: Tratamiento
- Aumentar la consciencia, la comprensión y el conoci- Hubo una serie de demoras documentadas en las mu-
miento jeres que murieron al reconocer la enfermedad, tanto
- Cambiar las percepciones y el comportamiento en el diagnóstico como en la administración de osel-
- Aumentar el ritmo de cambio en los patrones de aten- tamivir. Las mujeres murieron de neumonía o SDRA y
ción algunas de complicaciones del tratamiento de la mem-
- Influenciar en la política pública brana extracorpórea de oxígeno (ECMO) para mante-
- Definir estándares de atención en la sepsis grave ner oxígeno.
- Reducir la mortalidad asociada con sepsis en un 25%
La Surviving Sepsis Campaign, en colaboración con Recomendaciones
Institute Healthcare Improvement, ha desarrollado - Alto índice de sospecha
paquetes para mejorar los resultados en la sepsis. Un - Buen equipo multidisciplinario de trabajo y planifica-
“haz” es un grupo de intervenciones relacionada con ción
un proceso de enfermedad que, cuando se ejectuan - Chequeo básico de O2 en todas la mujeres que pre-
juntas, resultan en mejores resultados que cuando se sentan síntomas respiratorios
implementan individualmente. Ellos han sugerido que - La falta de aire como síntoma debe tomarse muy en
los grupos de intervenciones de logren en 3 horas y serio, recuerde que puede ser respiratoria, cardiaca o
luego 6 horas después de la admisión. El logro de estas se relaciona con una falla en el metabolismo como ke-
normas puede entonces ser auditado para encabezar toacidosis metabólica
mejoras adicionales en la atención. - Se deben tomar hisopos virales y se inician antivirales
inmediatamente
Resumen del manejo de sepsis - Antivirales pueden iniciarse incluso si se planea una
1. Alto índice de sospecha. nueva imagen
2. Actuar de inmediato - Atención al control de la infección cuando se admite
3. Antibióticos temprano - Asesoramiento de las mujeres embarazadas para que
4. Vigilar cuidadosamente sean vacunadas con la vacuna contra la influenza esta-
cional
Influenza A/H1N1
Las recientes dos temporadas de invierno han resulta-

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Resumen
- Hay un aumento de la mortalidad por sepsis en el embarazo y el parto.
- Reconocimiento, terapia agresiva temprana y la participación temprana de expertos para mejorar los resultados
para los afectados.
- Se debe dar información sobre cómo evitar la infección y reportar síntomas a todas las mujeres en riesgo.

Referencias y lecturas adicionales


1. Astiz ME , Rackow EC . Septic shock . Lancet 1998 ; 351 : 1502–5 .
2. Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE) . Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to make
motherhood safer: 2006–8. The Eighth Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United King-
dom . Br J Obstet Gynaecol 2011 ; 118 ( Suppl. 1 ): 1 – 203 .
3. Faro S . Sepsis in obstetric and gynecology patients . Curr Clin Top Infect Dis 1999 ; 19 : 1 – 82 .
4. Hollenberg SM , Ahrens TS , Annane D , Astiz ME , Chalfin DB , Dasta JF , et al. Practice parameters for hemody-
namic support of sepsis in adult patients: 2004 update . Crit Care Med 2004 ; 32 : 1928–48 .
5. Ledger WJ , Norman M , Gee C , Lewis W . Bacteremia in obstetric-gynaecologic service . Am J Obstet Gynecol
1975 ; 121 : 205–12 .
6. Parrillo JE , Parker MM , Natanson C , Suffredini AF , Danner RL , Cunnion RE , et al. Septic shock in humans. Ad-
vances in the understanding of pathogenesis, cardiovascular dysfunction, and therapy . Ann Intern Med 1990 ;
113 : 227–42 .
7. Rackow EC , Falk JL , Fein IA , Siegel JS , Packman MI , Haupt MT , et al. Fluid resuscitation in circulatory shock: a
comparison of the cardiorespiratory effects of albumin, hetastarch, and saline solutions in patients with hypovo-
lemic and septic shock . Crit Care Med 1983 ; 11 : 839–50 .
8. Task Force of American College of Critical Care Medicine . Practice parameters for haemodynamic support of
sepsis in adult patients in sepsis . Crit Care Med 1999 ; 27 : 639–56 .
9. Dellinger RP , Levy MM , Rhodes A , et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management
of severe sepsis and septic shock . Crit Care Med 2013 ; 41 : 580 – 637 .
10. Modder J . Review of Maternal Deaths in the UK related to A/H1N1 2009 Influenza (CMACE) 2010 .
11. Surviving Sepsis campaign: http://www.survivingsepsis.org

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7
Capítulo
Acceso intravenoso y
reemplazo de líquidos.
Algorítmo 7.1 Acceso intravenoso y reemplazo de flidos en caso de shock.

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Objetivos. La tabla 7.1 demuestra el efecto sobre los caudales
Al término del capítulo serás capaz de: de aumento del diámetro de la cánula. La longitud de
• Entender las razones detrás de la selección del tama- la cánula (l) debe ser corta para optimizar la administra-
ño de la cánula y el lugar. ción rápida del fluido.
• Apreciar las alternativas para la colocación de la cánu-
la periférica. Tabla 71. Caudales típicos bajo gravedad por vía in-
• Comprender la administración y monitoreo del líqui- travenosa.
do, la sangre y coagulación en situaciones clínicas ruti-
narias y complejas. Calibre de la cánula Caudal (ml/min)
22 36
20 61
Acceso intravenoso. 18 96
El acceso intravenoso se logra mejor insertando una 16 196
cánula lo más grande posible en una vena periférica 14 343
grande. Cánulas cortas y de gran calibre proporcionan
el flujo más rápido. La ecuación de Hagen Poiseuille Las venas en el antebrazo del paciente obstétrico a
describe los factores que afectar el flujo a través de un menudo son grandes y tienen el beneficio de no atra-
tubo. vesar una articulación y por lo tanto, son más fáciles de
proteger de los efectos del movimiento. De lo contra-
rio, las venas grandes en las fosas antecubitales pue-
den ser buenos sitios para la colocación de las cánulas
intravenosas periféricas para la administración de lí-
quidos de emergencia, con cuidado para asegurar que
una arteria no se canule por error. Se necesitará de una
correcta fijación.

Cuando Q es el flujo, AP es la caída de presión a tra- Tipos de cánulas de gran calibre.


vés de los dos extremos del tubo, r es el radio del tubo, La hemorragia obstétrica puede ser catastrófica y ex-
η es la viscosidad del fluido y l es la longitud del tubo. tremadamente rápida. Existen dispositivos intraveno-
Las principales variables que podemos controlar son Δ, sos (por ejemplo, el dispositivo periférico de infusión
Ρ, r y l. de emergencia Arrow “EID” o el catéter de infusión rá-
El efecto de ΔP se puede demostrar con el aumento pida “RIC” que puede aumentar el caudal hasta cuatro
de la altura del fluido de infusión por encima del pa- veces el que se ve a través de una cánula de calibre 16
ciente. Esto resultará en un aumento observado en el (figura 7.1). El EID utiliza una aguja de “calibrador pe-
caudal a través de la cánula. queño” para permitir la punción venosa en pacientes
Se dispone de bolsas de presión simples a disposi- con perfusión periférica deficiente.
tivos de infusión rápidos controlados neumáticamen- La técnica de Seldinger (guía con alambre) incorpo-
te más complejos para maximizar el efecto sobre ΔΡ y rada permite entonces que el catéter de influsión de
posteriormente el caudal. calibre 6 sea enrollado en la vena. El RIC permite que
Se debe tener mucho cuidado con estos dispositi- el acceso periférico existente se convierta, 20g o más, a
vos para asegurar que la vena no se dañe por la alta un catéter de calibre 7 francés.
presión, con la extravasación posterior de líquido en Un alambre de intercambio de Seldinger se enros-
los tejidos extravasculares, así como el riesgo de sumi- ca a través del acceso venoso existente, una vez que
nistrar demasiado líquido a altas velocidades causando la permeabilidad de la cánula se ha establecido para
daño circulatorio. colocar un acceso venoso periférico de gran calibre.
Debido a que r está afectado por la potencia 4, exis-
tirán cambios importantes dentro del diámetro interno
en los caudales alcanzados.

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Figura 7.1 Catéter de infusión rápida (Arrow “RIC”)- Figura 7.2. Sitios para la colocación de agujas in-
Con el permiso de Arrow traoseas: tibial o humeral.

También se dispone de dispositivos de infusión rá-


pida, calibre grande y diámetro corto para el uso cen-
tral que hacen posible la entrega de gran cantidad de
fluido ante la presencia de una hemorragia de grandes
cantidades.

Alternativas para el acceso venoso Usos para la colocación de intraósea:


periférico. • Administración de medicamentos
• Administración de fluidos
Acceso interóseo. • Aspiración medular
En situaciones extremas, la colocación de cánulas in- Recuerde: El fluido necesitará ser administrado bajo
travenosas puede no ser posible. La técnica intraósea presión, ya que la gravedad por sí sola no será suficien-
(IO) es rápida y relativamente simple, particularmente te para proporcionar un flujo adecuado a través de la
cuando es asistida por un dispositivo de inserción ac- cánula intraósea.
cionado (Figura 7.2). Esta habilidad se enseña durante
el elemento cara a cara del curso. Contraindicaciones para la colocación de intraósea:
• Fractura proximal o distal al sitio de inserción
Tibial Humeral
Superficie anterior, Posicione el brazo con el codo
• Cirugía ortopédica previa en el sitio
2cm por debajo y de lado a lado, con el antebrazo • Infección en el sitio de punción
ligeramente medial a flexionado de modo que apoye • Acceso intraóseo en el mismo sitio dentro de las 24
la tuberosidad tibial. la mano sobre el abdomen. horas
Superficie anteriolateral 1 cm • Agujas en ese sitio
por encima del tubérculo mayor
• Incapacidad de palpar los puntos óseos
(uso sólo en pacientes donde los
puntos de referencia pueden ser
claramente identificados). La figura 7.2 muestra los sitios de acceso comúnmen-
te utilizados. El húmero tiene ventajas, en términos de
caudal y facilidad física de acceso al sitio. Sin embargo,
puede estar cubierto con exceso de tejido, lo que hace
imposible establecer el acceso IO. En esta situación,
puede ser posible obtener un acceso en el sitio tibial,
donde el deposito de grasa suele ser menos marcada.
Las cánulas intraóseas están disponibles en longitudes
de 15,25 y 45 mm y deben de ser elegidas apropiada-

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mente para su colocación. la preocupación de exacerbar la hemorragia de la in-
Complicaciones durante la inserción. fusión de líquidos en el sistema venoso que esta san-
• Síndrome compartamental grando.
• Falta de suministro de medicamentos y líquidos esen-
ciales Consejos prácticos para el uso del acceso venoso
• Infección que conduce a la osteomielitis central.
• El equipo debe de estar capacitado
El riesgo de infección puede ser disminuido con la • El transductor debe ser puesto a cero aproximada-
preparación adecuada de la piel, el vendaje oclusivo y mente al nivel del corazón
las técnicas de aseo aséptico cuando se utiliza la cánu- • La bolsa de descarga debe mantenerse a una presión
la. adecuada, usualmente una presión de 300mmHg para
Las agujas modernas se pueden insertar utilizando evitar el retroceso del flujo hacia debajo de la línea,
una “pistola” de acceso rápido con vendajes oclusivos 300mmHg se utiliza convencionalmente y proporciona
hechos a propósito los cuales son más seguros. Esto se una infusión constante de 2.3ml/hora
demostrará a lo largo del curso. • Por lo general, no se requiere bolsas de enjuague que
Mientras que la inserción de la cánula intraósea con contenga heparina
la pistola es relativamente indolora, la circulación en el • Se debe de tener cuidado para asegurar que todos lo
flujo puede causar dolor significativo y puede requerir puertos estén cerrados para evitar émbolos de aire
analgesia local. • Cuidado en el retiro del dispositivo para mantener los
tapones cerrados, posición supina y presión sobre el si-
Acceso venoso central. tio, evitando émbolos de aire.
Una línea de acceso venoso central puede ayudar a • Asepsia estricta al tomar muestras o administrar fár-
evitar la sub-transfusión o sobrecarga de líquidos. Esto macos para evitar líneas infectadas y posteriormente
requiere la colocación de un catéter venoso central, bacteriemia.
comúnmente se coloca en la vena yugular interna o • Retirar apenas sea posible para reducir el riesgo de
desde una vena periférica en el brazo utilizando ca- infección o trombosis venosa.
téter mucho más largo. Este ultimo es especialmente
útil para el monitoreo en casos de DIC severa, ya que Acceso guiado por ultrasonido.
el riesgo de sangrado en la inserción es pequeño. Sin El aumento en la disponibilidad de máquinas portátiles
embargo, estos dispositivos suelen ser de lumen único de ultrasonido ha visto gran aceptación de uso entre
y por lo tanto sólo de uso para monitorización. los profesionales de anestesia. Esta técnica permite
Si la paciente requiere infusión central para medica- la visualización directa de la vena para ser canaliza-
mentos o líquidos, un catéter multiluminal puede ser da. El operador puede observar la punción de la vena
colocado en la yugular interna o en la vena subclavia. mediante una guía de ecografía en tiempo real, redu-
ciendo así el riesgo de canalizar la arteria inadvertida
Acceso en la vena femoral. o acceso venoso fallido. En ausencia de intravenoso
El acceso a la vena femoral es menos utilizado en el pa- periférico adecuado, muchos anestesistas eligen esta
ciente obstétrico. La facilidad de acceso variará enor- técnica para obtener un acceso venoso central.
memente con el grado de obesidad y el tamaño del El ultrasonido también ha ganado popularidad en el
útero y puede ser inútil si se requieren maniobras obs- sector de accesos periféricos específicamente en mu-
tétricas en la posición de litotomía. jeres con obesidad mórbida o edematosas. Las marcas
No debe descartarse durante una crisis, ya que pue- anatómicas se pueden explorar para encontrar las ve-
de proporcionar un acceso rápido a una vena central nas, evaluar la profundidad y observar la punción di-
sin necesidad de una posición de cabeza hiper-exten- recta de las venas que no son visibles o palpables en la
dida o interferir con la vía aérea. Sin embargo, existe superficie de la piel.

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tremecimientos en un intento de elevar la temperatura
Reducción venosa. corporal, lo que resulta en la mayor demanda de oxíge-
Con la llegada del acceso intraóseo y las técnicas guia- no. El incumplimiento de esta demanda aumentará el
das por ultrasonido, la necesidad de colocación de ac- metabolismo anaeróbico y la acidosis metabólica. Una
ceso venoso periférico se reduce considerablemente. mayor pérdida de calor desde la periferia también con-
La técnica sigue siendo útil en los entornos de atención ducirá a la disminución de la entrega de oxígeno a los
médica con bajos recursos. tejidos, lo que conllevará a la acidosis metabólica.

Administración intravenosa. Las caídas significativas de temperatura también ten-


Volúmenes circulatorios. drán efectos profundos sobre la eficacia de la cascada
En la práctica diaria en el sector obstétrico, la razón más de coagulación y contribuirán a los problemas con la
común para la administración de líquidos urgentes formación de coágulos.
será frente a una hemorragia materna. Por esta razón, Los dispositivos de infusión de alta presión son
la mayor parte de esta sección describe el contexto de esenciales. Las bolsas de presión infladas a mano son
la hemorragia materna. efectivas pero requieren mucha mano de obra. Los pe-
ligros de cualquier infusión de alta presión incluyen so-
Durante el embarazo, se observa un aumento en el brecarga de fluido y émbolos de aire.
volumen circulante aproximadamente del 40%, esto
significa que el volumen aumenta de 70ml/kg a 100ml/ Tipos de líquidos intravenosos.
kg o de 4900ml a 7000ml en una mujer de 70kg. Esta Cristaloides.
expansión en el volumen circulante es la que permite a Los cristaloides contienen pequeñas moléculas, por lo
la madre compensar rápidamente la pérdida de sangre. que ejercen poca presión oncótica. Como resultado, es-
Es también la razón por la que a veces subestimamos la tos fluidos se distribuyen con facilidad fuera del com-
gravedad de la perdida de sangre hasta que la madre partimento intravascular, haciendo su uso en la correc-
no presenta un colapso y los signos y síntomas se vuel- ción de volumen transitoria.
ves obvios y dramáticos. Son soluciones fisiológicas y permanecen en la cir-
La pérdida de sangre materna puede clasificarse culación durante unos 30 minutos, antes de pasar a los
en cuatro clases de gravedad creciente (ver tabla 5.1). espacios extra- e intracelulares. Una sobrecarga puede
Es importante mencionar que la pérdida absoluta de causar edema pulmonar y cerebral (por lo que se nece-
sangre en una mujer más pequeña refleja una mayor sita cuidado en la preeclampsia y eclampsia).
pérdida porcentual de su volumen circulante. Son útiles para el reemplazo inmediato del volumen
perdido en la situación de hemorragia. También son el
Dispositivos de calentamiento y pilar de la administración de fluidos en la mayoría de
presión de líquidos. las otras circunstancias, como se discutirá en le resto
Todos los líquidos intravenosos deben ser calentados de este capítulo.
cuando su administración es rápida. La administración
rápida de grandes volúmenes de líquido frío conducirá Solución Hartmann.
a una hipotermia significativa. También conocido como Ringer lactato o lactato sódi-
Nota: Es peligroso infundir luido frio directamente co compuesto, este líquido es a menudo el cristaloide
en el corazón a través de un catéter venoso central. Hay de elección. Su composición iónica está estrechamente
numerosos dispositivos de calentamiento de fluidos emparejada con la del plasma.
disponibles; los modelos más avanzados ofrecen tubos
coaxiales calentados para garantizar que la temperatu- Cloruro sódico de 0,9%
ra del fluido se mantiene hasta el punto den entrega (solución salina).
en la cánula. El uso excesivo de solución cloruro de sodio puede re-
La reducción de la temperatura materna causará es- sultar en acidosis metabólica hiperclorémica y los clí-

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nicos deben ser conscientes de esto, evitar su uso en inmediatamente disponibles.
grandes volúmenes cuando sea posible. La administración de coloides sintéticos pueden es-
tar asociados con diferentes efectos adversos sobre la
Solución de dextrosa. coagulabilidad. Este efecto secundario es una preocu-
Dentro de estos fluidos, esta es rápidamente metabo- pación real al manejar la perdida de sangre severa y
lizada por el cuerpo. El resto del fluido es por lo tanto su uso debe de ser limitado donde sea posible. Con
el agua que es libre de distribuirse rápidamente en los poca frecuencia, los coloides también están asociados
tejidos intracelulares. Esto aumenta el riesgo de edema con reacciones anafilácticas. La preocupación reciente
cerebral y pulmonar. Por lo tanto, el uso de soluciones por la insuficiencia renal con el uso de soluciones de
de dextrosa debe reservarse para el tratamiento de hidroetilalmidon ha conducido a una suspensión euro-
condiciones específicas, como hipoglucemia o (junto pea del uso.
con solución salina) con regímenes de insulina intra-
venosa para mantener la homeostasis de la glucosa en Cristaloides VS coloides.
pacientes diabéticos. El debate sobre cristaloides o coloides como el fluido
El uso de grandes volúmenes de soluciones hipo- más apropiado es complejo y está fuera de alcance
natrémicas es peligroso y puede resultar en una dis- de este capítulo se acepta generalmente que una in-
minución rápida de los niveles séricos e intracelulares fusión inicial cristaloide es apropiada para situaciones
de sodio que conducen al edema tisular. Restaurar los de emergencia que requieren una reanimación de vo-
niveles de sodio de extremos a normales es también lumen.
una actividad peligrosa y se debe buscar con urgencia Una solución coloide puede ser utilizada para el
el asesoramiento de expertos. Si una mujer presenta reemplazo del volumen pero los productos de la san-
un sodio sérico muy bajo, la restauración de los niveles gre son requeridos para una hemorragia severa.
de sodio debe ser guiado por un intensivista.
Sangre.
Coloides sintéticos. Las transfusiones de sangre y productos sanguíneos
Los coloides sintéticos son soluciones que contienen conllevan riesgos, por lo que todos los miembros de
grandes moléculas de almidón o gelatina y como re- equipos de ciencias de la salud deben de estar adecua-
sultado ejercen una presión oncótica para mantener el damente capacitados en la identificación, documenta-
líquido dentro del compartimento vascular. Permane- ción del paciente, la identificación y almacenamiento
cen en el compartimento intravascular duramente más del producto, así como las necesidades de desconge-
tiempo que los cristaloides y por lo tanto, pueden ser lación y tiempos de mantenimiento. Existen directrices
útiles para corregir el déficit de líquido asociado con para estos a través de capacitaciones y actualizaciones
hemorragia donde los productos sanguíneos no están constantes. También es importante estar familiariza-
Componente Volumen por Dosis Número de Almacenamiento Necesidad de Almacenamiento después Tiempo de transfusión Se requiere filtro
unidad donadores descongelar de descongelar
Paquete globular 180-350ml (28ml) 4ml/kg 1 Refrigerador con tem- No N/A 4 horas después de ser Conjunto de transfusión de
peratura controlada a retirada de almacena- sangre con filtro de 170-200
4+- 2º durante 35 días miento micrones

Plasma 240-300ml(273ml) 10-15ml/kg Múltiple Congelador de tempe- 15-30 Puede ser almacenada en 4 horas después de ser Mismo que anterior
ratura controlada a -301 minutos el refrigerador de la sangre retirada del almacena-
durante 24 meses durante 24 horas miento

Plaquetas 200-300ml 1 dosis terapéutica para Múltiple Temperatura controlada No N/A Tan pronto como sea posi- Como anteriormente, pero
adultos aumenta el recuento a 22+- 2ºC con agitación ble más de 30-60 minutos, no a través de dar conjunto
de plaquetas en 20-40 x109/l continua durante 5 días no se debe de poner en que se ha utilizado para
la nevera. otros productos sanguí-
neos.

Crioprecipitados 100-250ml (152ml) 2x5 grupos de donantes Múltiple Congelador de tem- 15-30 Mantenerse a temperatura Tan pronto como sea Como el anterior
(equivalentes a 10 unidades peratura controlado a minutos ambiente durante un posible, no se debe de
de donantes individuales) -30ºC durante 24 meses máximo de 4 horas poner en la nevera
aumentan el fibrinógeno
plasmático en 1g/l

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dos con los requisitos prácticos de transfusión de los El grupo O negativo, debe estar disponible en la sala
productos sanguíneos utilizados, para así asegurar el de parto para emergencias graves; sin embargo, su uso
máximo de beneficios que éste brinda. (Tabla 7.2) conlleva un pequeño riesgo de sensibilización al antí-
geno “c” con posibles problemas para futuros embara-
Tabla 7.1 Componentes comunes de la sangre y su zos. Rara vez se necesita.
uso en obstetricia. El riesgo de transmisión viral (por ejemplo, la hepa-
titis, citomegalovirus (CVM), es extremadamente bajo
Paquete de glóbulos rojos. en el Reino Unido debido a la meticulosa selección por
Los glóbulos rojos concentrados son el pilar del trata- los servicios de transfusión de sangre, para evitar algún
miento para el reemplazo de volumen y la restauración tipo de contagio.
de la capacidad de transporte del oxígeno en la sangre. Sin embargo, la donación de sangre es un recurso
Cada paquete contiene aproximadamente 220ml de costoso y limitado con algunos riesgos asociados a su
glóbulos rojos y 80ml de solución salina-adrenina-glu- uso, se acuerda que en ausencia de comorbilidad signi-
cosa-manitos (SAG-M), lo que da vida útil de 35 días. El ficativa el desencadenante de la transfusión de glóbu-
hematocrito varía de 55% a 70% por lo que un sustituto los rojos, dependerá de la sintomatología que guían la
de plasma debe darse en una cantidad apropiada para transfusión donde se presente los siguientes síntomas,
proporcionar el volumen adicional. aturdimiento, dificultad para respirar, palpitaciones (ta-
quicardia), o incapacidad para levantarse de la cama
Anticoagulación con citrato. para cuidar al bebé y otras comorbilidades así como los
En la transfusión masiva y rápida puede haber un re- niveles de glóbulos (7g/dl) como signo determinante.
quisito para la infusión de calcio por la siguiente razón: Debe recordarse que la hemoglobina es actualmen-
grandes volúmenes de anticoagulantes están presen- te la única sustancia fácilmente disponible para trans-
tes en los glóbulos rojos almacenados y FFP. El citrato portar oxígeno en la circulación. Incluso las mujeres en
se une al calcio ionizado dando lugar a la hipocalcemia. forma pueden experimentar isquemia cardiaca, infarto
Esto a su vez, contribuye a la coagulopatía al ser una ac- y en última instancia, muerte por presentar anemia ex-
ción inotrópica negativa en el corazón. Ambos efectos trema.
pueden revertirse con una infusión lenta (20 minutos)
de calcio, por ejemplo, 10 ml de gluconato de calcio al Plasma fresco congelado (PFF)
10%, con controles subsiguientes del calcio sérico en el Contiene factores de coagulación a niveles fisiológi-
laboratorio. cos que se diluirán con la adición de anticoagulantes.
También se dispone de plasma fresco tratado con azul
Pruebas cruzadas. de metileno. Esto ayuda a inactivar la CJD y se utiliza
El cruzamiento completo de sangre puede tardar has- cuando se requiere para la administración a neonatos
ta 1 hora. N una emergencia, se puede requerir sangre y niños. Es extremadamente caro, alrededor de 10 a 15
específica del grupo. El grupo sanguíneo de una mujer veces el costo del plasma fresco sin tratar.
y la presencia de anticuerpos anormales suelen esta- La experiencia militar está demostrando una mayor
blecerse durante el embarazo, lo que facilita el sumi- supervivencia cuando los glóbulos rojos empaqueta-
nistro de sangre cuando sea necesario. El uso de sangre dos y los productos de coagulación son administrados
al presentar una emergencia, después de la detección en una proporción de 1:1 durante la pérdida de sangre
de anticuerpos, conlleva un riesgo de menos del 0,1% extrema. No se sabe en esta etapa si esta práctica debe
si se utiliza sangre especifica de grupo sin análisis de traducirse a la población obstétrica. La práctica actual
anticuerpos. es variable con respecto a la proporción de hematíes
En la mayoría de las circunstancias, la emisión del empaquetados a plasma fresco congelado. La orien-
grupo y Rh, debe de ser posible dentro de los 5-10 mi- tación de las pruebas de laboratorio a menudo se ve
nutos. obstaculizada por los retrasos en la obtención de resul-

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tados, dejando a los clínicos para manejar la sospecha una succión separada para la mayor parte del líquido
clínica. Si los resultados están disponibles y el tiempo amniótico al comienzo del procedimiento, pero la guía
de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial ac- actual de NICE no requiere una técnica de succión do-
tivada >1,5 veces la normal, entonces será necesaria la ble.
administración como mínimo de dos unidades de plas-
ma fresco congelado. Recuperación de células para los
testigos de Jehová.
Crioprecipitados. La mayoría de las mujeres que rechacen productos
El crioprecipitado es otra fracción de sangre completa sanguíneos aceptarán el rescate celular. El riesgo de
que es rica en fibrinógeno, por lo tanto, puede obser- defectos de coagulación permanece como lo hace con
varse en asociación con sangrado debido al desprendi- la transfusión de glóbulos rojos homólogos. Esto es, en
miento de la placenta. Esto significa que el crioprecipi- efecto, una coagulopatía dilucional, ya que los fluidos
tado puede solicitarse antes en este tipo de hemorragia devueltos gradualmente diluyen el grupo restante de
que en una más directa de un útero atónico. Si el fibri- factores de coagulación naturales disponibles hasta
nógeno <1g/litro da 10 unidades (dos paquetes). que eventualmente hay un fallo catastrófico del meca-
nismo de coagulación.
Plaquetas. Aunque se corrige fácilmente en circunstancias nor-
Los paquetes de plaquetas tienen una vida útil limitada males mediante la administración de factores de coa-
de alrededor 5 días. Raramente se indican por encima gulación, es particularmente importante destacar la
de un recuento de plaquetas de 50x109/ litro (50 000/ limitación significativa de las mujeres que rechazas el
microlitro), puede ser necesario elevar el nivel a 80-100 tratamiento sanguíneo.
x 10x109/ l si se planea una intervención quirúrgica. Las
pruebas de pacientes cerca de dispositivos tales como Reemplazo de fluidos.
analizadores de función plaquetaria y tromboelasto- Signos clínicos.
grafía han ofrecido orientación sobre la administración Para la gran mayoría de las situaciones, la administra-
de productos. ción de fluidos en las mujeres embarazadas sanas se
guiará principalmente a través del mantenimiento o
Salvamento celular. restauración de variables clínicas fácilmente observa-
El aumento de los costos, la escasez relativa y la bles.
preocupación por la transmisión viral han dado lugar a Es importante recordar que no hay lugar para la
un mayor uso de la transfusión autóloga en la practica reanimación hipotensora en mujeres embarazadas, ya
obstétrica. El proceso involucra anticoagulación, reco- que la frecuencia cardiaca elevada es un signo tempra-
lección, filtración, lavado y reinfusión de glóbulos rojos no de hipovolemia absoluta o relativa (vasodilatadora).
en el momento de la cirugía. El rescate de células se ha En general, una frecuencia cardiaca superior a 100 lati-
convertido en una perspectiva real en la reanimación dos por minuto debe considerarse de alto riesgo hasta
materna en los hisopos, se colocan en solución salina que se demuestre lo contrario (cuadro 7.3).
que contiene heparina y después se aspiran dentro de Una frecuencia respiratoria normal, un llenado ca-
un frasco. La succión integrada necesita ser ajustada pilar normal (menos de dos segundos) y un pulso ade-
más baja que la que usualmente prefiere el cirujano cuado, a menos que la paciente esté en tratamiento
para minimizar la rotura celular. con betabloqueadores, son también marcadores sen-
Sin embargo, tiene que haber un compromiso rea- sibles de un volumen circulatorio normal. Debe recor-
lista en esto para permitir que los cirujanos vean lo que darse que los pacientes con betabloqueadores tienen
están haciendo. También es difícil para el asistente de una respuesta taquicardica alterada a la hipovolemia y
retractarse con dos manos y utilizar la succión para pro- también la simple supresión de la hipotensión sistólica
porcionar un buen campo para el cirujano operante. no es un buen marcador para la restauración de la nor-
Sigue habiendo debate sobre el requisito de utilizar movolemia.

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Clase I Clase II Clase III Clase IV
Pérdida de sangre 15% 15-30% 30-40% >40%
No embarazadas (ml) 750 1000 1500 2000
Embarazadas (ml) <1000 1000-2000 2000-2700 >2700
Frecuencia respiratoria (por minuto) 14-20 20-30 30-40 >40
Frecuencia cardiaca (por minuto) <100 >100 >120 >140
Sistólica Normal Normal Disminuida Disminuida
Diastólica Normal Aumentada Disminuida Disminuida
Estado mental Ansiosa Ansiosa, confundida Confundida, agitada Letárgica
Orina (ml/hr) >30 20-30 5-15 No medible

Cuadro 7.3. Diferentes clases de pérdida de sangre con los índices fisiológicos resultantes. >
Una salida normal de orina (-1ml/kg/h) es otro indicador fácil de medir para determinar la homeostasis fluida
exitosa. El valor de estas herramientas como simples monitores de bienestar es la razón por la que forman la base
de la mayoría de las cartas de alerta temprana. La tabla 7.4 es una guía para la respuesta a la reanimación con
líquidos y una guía para la acción adicional.

Tipo de respuesta Intervención


I Las señales mejoran y siguen mejorando. No se requiere ningún otro fluido.

II Una mejora inicial pero no sostenida en los signos vitales seguida de regresión a niveles anormales. Ya sea:
• El fluido ha sido redistribuido desde el compartimento intravascular a los compartimentos extravasculares.
• Hay una pérdida continua (tal y como se presenta en una hemorragia continua)
• Hay un empeoramiento de la vasodilatación (sepsis/anafilaxia)
Se requiere un desafío de líquido adicional. La restauración de las variable anormales implicaría que no hay
más pérdida de líquidos ni empeoramiento de la vasodilatación.

III Si los signos vitales permanecen anormales, entonces esto se consideraría una respuesta de tipo III. Enfrentar
una hemorragia implica perdidas significativas continuas y el paciente deberá ser sometido a cirugía urgen-
te. Los pacientes con esta respuesta frente a la sepsis requerirán seguramente la administración de fármacos
vasoactivos para reducir el grado de vasodilatación periférica.

IV Este grupo muestra la respuesta a la administración rápida de líquidos de ningún tipo. Ante la presencia de
una hemorragia, el paciente requerirá una cirugía inmediata (para frenar el sangrado). Es probable que las
mujeres con sepsis requieran una infusión vasoactiva continua para apoyar la circulación y requieren una
transferencia inmediata a unidad de cuidados intensivos.

Tabla 7.4. Respuesta a la reanimación con líquidos intravenosos.


Las mediciones repetidas de gases en la sangre pueden guiar la terapia con líquidos. La acidosis metabólica
puede desarrollarse con choque severo o prolongado como resultado de una inadecuada perfusión tisular subse-
cuente al metabolismo anaeróbico.
La acidosis puede ser el conductor frecuente para taquipnea en estado de shock. La reanimación adecuada y
restauración de la función del órgano es el mejor tratamiento.

Técnicas de monitoreo avanzado.


Nuestro principal interés al monitorear la circulación es asegurar el llenado correcto del ventrículo izquierdo y el
gasto cardiaco adecuado.

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Monitoreo venoso central. Las vías arteriales periféricas pueden ser interpre-
Se mide dentro de la circulación a través de un catéter tadas por máquinas especializadas para proporcionar
intravenoso. Si el punto de entrada es de las venas del información sobre el estado del volumen y el gasto car-
cuello, la punta del catéter se situará justo por encima diaco.
del atrio derecho. Los valores normales son 0-8mmHg y La validez de estas herramientas sigue en cuestión
actúan como guía para corregir el estado del volumen. en la mujer embarazada pero la investigación clínica
Las mediciones de una vena femoral son más difíciles implicaría que se ven comprometedores.
de interpretar.
Las mediciones de CVC son usualmente útiles para Juicio clínico.
evaluar el llenado de la aurícula derecha. Se supone A menudo, estas técnicas sólo pueden realizarse des-
que si el lado derecho e izquierdo del corazón están pués de que la mujer haya sido trasladada a un centro
funcionando adecuadamente la presión de llenado de de cuidados intensivos. Esto deja al obstetra y aneste-
lado derecho refleja la presión de llenado en el lado sista todavía necesitando buenas habilidades para to-
izquierdo o sistémico de la circulación. Será confiable mar exámenes y monitoreo para asegurar un reempla-
cuando normalmente la resistencia en la vasculatura zo de líquidos adecuado.
pulmonar es normal y la elasticidad de los ventrículos
es normal. Administración de líquidos en circunstancias espe-
En muchos estado patológicos, simplemente no po- ciales.
demos confiar en que estas suposiciones sean ciertas y Como ya se ha mencionado a lo largo del manual, la
podemos requerir el uso de una monitorización cardio- administración de líquidos en la práctica obstétrica es
vascular más compleja. más común frente a la hemorragia donde la administra-
Hay ocasiones en las que hay disfunción ventricu- ción adecuada de fluidos es nuestro principal objetivo.
lar izquierda de modo que las presiones de llenado a Sin embargo, existen situaciones dentro de la práctica
ambos lados del corazón pueden no ser equivalentes. obstétrica que requiere altas cantidades de líquidos.
Esto dificulta la interpretación de las lecturas de CVP,
de manera que los especialistas en cuidados intensivos Hemorragia: guía para la terapia de líquidos.
puedan requerir asesoramiento especializado sobre la Cristaloide: 2 litros de solución Ringer lactato o Hart-
gestión de líquidos y apoyo cardiaco adecuado. mann calentada. Grandes volúmenes de cristaloide
puede ser indeseables en vista de la presión oncótica
Condiciones en las que la medición CVP no puede relativamente baja durante el embarazo y puede con-
ser una guía precisa para la gestión de fluidos: ducir a edema pulmonar.
• Hipotensión sin respuesta a terapia de líquidos.
• Oliguria a pesar de la medida aparentemente adecua- Coloide: 1-2 litros de coloide caliente hasta que se dis-
da de CVP. ponga de sangre. Solución de albúmina humana (4%
• Enfermedad coexistente relevante, por ejemplo, insu- HAS) o soluciones a base de gelatina (ver sección an-
ficiencia cardiaca. terior).
• Sepsis severa
• Pre-eclampsia severa FFP: Mencionado anteriormente, o si el tiempo de pro-
• Edema pulmonar trombina/tiempo de tromboplastina parcial activada
>1,5 veces a la normal.
Sondas doppler.
Las sondas transesofágicas se pueden utilizar para em- Concentrados de plaquetas: si el número de plaque-
plear doppler y la evaluación por ultrasonido del esta- tas es <50x109/litros.
do de volumen del ventrículo izquierdo. También son
capaces de dar estimaciones del gasto cardiaco, pero Crioprecipitados: Si el fibrinógeno <1g/l administrar
solamente se pueden colocar en pacientes con anes- 10 unidades (2 paquetes).
tesia.

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Pre-eclampsia/ eclampsia (PET) (Ver también capí- Informes confidenciales han sugerido bajos umbrales
tulo 24). para el monitoreo venoso central, especialmente en si-
tuaciones donde es probable que se produzcan inexac-
Manejo de fluidos antes de la entrega. titudes es decir, pérdida de sangre.
Tomar en cuenta:
1- Necesidad de precarga- volumen y tipo Sepsis
2- Mantenimiento de líquidos- volumen y tipo La hipovolemia está presente en casi todos los pacien-
La principal preocupación es evitar la sobrecarga de tes con shock séptico y la reanimación con líquidos es
fluidos. La entrada intravenosa se limita alrededor de vital. Los volúmenes requeridos pueden ser muy gran-
80ml/hr en la mayoría de los protocolos de PET. Si se des ya que el líquido de filtra rápidamente en los teji-
quieren infusiones de Syntocinon, deben de adminis- dos intersticiales debido a la fuga capilar como parte
trarse en altas concentraciones mediante un contro- de la respuesta a sepsis.
lador de jeringa para evitar la administración de otros Si los pacientes no responden a simples medida de
grandes volúmenes de líquido. El volumen de esta y reanimación, se debe instituir una monitorización de la
cualquier otra infusión (magnesio, antihipertensivos) CVP para guiar el reemplazo de líquidos. En la sepsis
debe incluirse en los fluidos totales de 80ml/hr. severa, se ha demostrado que la terapia temprana diri-
gida a objetivos de reanimación con fluidos y manejo
Nota: La precarga del volumen puede ser necesaria an- hemodinámico agresivo reduce la mortalidad. En los
tes del uso de un vasodilatador como agente antihiper- pacientes que siguen siendo hipotensivos a pesar de
tensivo, por ejemplo, hidralazina o nifedipina, antes de la reanimación adecuada del líquido, se ha recomen-
la administración regional o general. dado el uso temprano de terapia vasorpesora, con o
El grado de vasodilatación después del estableci- sin inotrópicos y ventilación. La evidencia apoya el uso
miento de la anestesia regional varía y por lo tanto, el de la noradrenalina como el vasopresor de elección. La
requisito de precarga de volumen debe hacerse en la sensibilidad a las catecolaminas se reduce considera-
evaluación individual y no ser simplemente una prácti- blemente en la sepsis y, por lo tanto, los pacientes pue-
ca rutinaria (ver capítulo 24). den requerir dosis excesivamente altas. A pesar de la
Si se requiere una carga de líquidos, se debe tener terapia agresiva, la mortalidad por sepsis ha aumenta-
cuidado para asegurar que el volumen dado no sea do en el último informe de CMACE. Vigilancia y recono-
excesivo, ya sea utilizando bolsas de bajo volumen o cimiento temprano siguen siendo vitales si queremos
administración a través de una bomba volumétrica. Si mejorar el resultado.
ocurre hipotensión, generalmente se puede controlar
con vasopresor en bajas dosis mediante un bolo, o más Enfermedad cardiaca
comúnmente, por infusión. La respuesta a la administración de fluidos puede ser
extremadamente impredecible en este grupo de pa-
Gestión de fluidos post-entrega. cientes. La monitorización venosa central, o una eva-
En la fase inmediata posterior a la entrega, las mujeres a luación más avanzada de la función cardiaca, puede
menudo tienen un grado de oliguria antes de que ocu- ser necesaria para guiar la administración de líquidos
rra la diuresis natural. Es importante no correr el riesgo exitosa y segura. Estos casos requieren una mayor par-
de una sobrecarga de líquidos en la persecución para ticipación de los clínicos en equipo multidisciplinarios.
obtener una salida de orina adecuada. Los fluidos intra-
venosos totales (incluyendo las infusiones de fármaco) Resumen
deben ser limitados y se debe establecer un cuidadoso - El acceso intravenoso debe ser de diámetro grande
balance de fluidos. y longitud corta.
Numerosos ejemplos de protocolos existen para la - La administración de líquidos es una recomenda-
colocación de fluidos en todo Reino Unido; una guía ción común y altamente utilizada en hemorragias.
sugerida se muestra en el capítulo 24. - En ciertas circunstancias puede ser necesario un
La correlación entre CVP y el estado de volumen se control cardiovascular avanzado.
mantiene mal en muchas pacientes pre-eclampticas.
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Otras lecturas
1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Management of Severe Pre-eclampsia/Eclampsia.
Guideline No. 10(A). London: RCOG 2006.
2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and management of postpartum haemorr-
hage. Guideline No. 52. London: RCOG 2009 (minor revision 2011).
3. Lewis G (ed). Saving Mothers’ Lives 2006–2008. Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal
Deaths in the United Kingdom. London: RCOG 2011. Chapter.
a. Capítulo 3. Pre-eclampsia and eclampsia, Neilson J (on behalf of the Centre for Maternal and Child Enqui-
ries).
b. Capítulo 4 Haemorrhage, Norman J (on behalf of the Centre for Maternal and Child Enquiries).
c. Capítulo 7 Sepsis, Harper A (on behalf of the Centre for Maternal and Child Enquiries).
d. Capítulo 9 Cardiac Disease, Nelson-Piercy C.
4. Sreelakshmi TR, Eldridge J. Acute hypotension associated with leucocyte depletion filters during cell salva-
ged blood transfusion. Anaesthesia 2010; 65: 742–4.
5. Shaz BH, Dente CJ, Harris RS, et al. Transfusion management of trauma patients. Anesthesia and Analgesia
2009; 108: 1760–8.
6. Chappell D, Jacob M , Hofmann-Kiefer K, et al. A rational approach to perioperative fluid management.
Anesthesiology 2008; 109: 723–40.
7. Guideline on the Administration of Blood Components. British Committee for Standards in Haematology
2008.
8. NICE guidelines IPG 144 Intraoperative blood cell salvage in obstetrics. www.nice.org.uk/nicemedia/
live/11038/30690/30690.pdf.
9. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Blood transfusion and the Anaesthetist: Intra-ope-
rative cell salvage . AAGBI Safety Guideline. London. 2009.
10. Dellinger RP, Levy MM , Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for manage-
ment of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2013; 41: 580 – 637.

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8
Capítulo
REANIMACIÓN
Manejo de vía aérea y ventilación.
Objetivos cierta evidencia que existe un daño potencial al dar
• Al completar este capítulo usted podrá: una hiperoxia prolongada. Monitorización adicional
• Comprender la importancia de la permeabilidad, puede proporcionarse mediante el uso de análisis de
mantenimiento y protección de las vías respiratorias; gas en sangre.
• Identificar ñas circunstancias en las que puede ocurrir El dióxido de carbono es producido por el metabo-
el compromiso de las vías respiratorias; lismo celular y es llevado en la sangre a los pulmones
• Poder evaluar y manejar las vías respiratorias, así como para ser exhalados. Si hay obstrucción de las vías res-
su ventilación. piratorias o ventilación inadecuada, hay una acumula-
ción de dióxido de carbono en la sangre (hipercarbia).
Introducción Esto causa somnolencia, acidosis y elevación de la
Una vía aérea obstruida o una ventilación inadecua- presión intracraneal, secundaria a una vasodilatación.
da lleva a una hipoxia tisular en cuestión de minutos,
lo que puede conducir a fallas de órganos e incluso la Evaluación de la vía aérea
muerte. Algunos órganos son más sensibles a la hipoxia
que otros. Por ejemplo, la hipoxia cerebral, incluso du- Importancia de la permeabilidad, mantenimiento y
rante un corto periodo de tiempo, causará agitación, protección de la vida aérea.
gradualmente una disminución de conciencia y even- Las vías respiratorias deben estar viertas, mantenidas y
tualmente un daño cerebral irreversible o fatal. protegidas si existe el riesgo de regurgitación y aspira-
El trato de las vías respiratorias es de mayor impor- ción, como en el caso de la paciente embarazada. Una
tancia ya que la obstrucción de las mismas conlleva a mujer despierta y plenamente consciente protegerá
una hipoxia con alto daño o muerte. La siguiente ame- su propia vía aérea. De lo contrario, una mujer incons-
naza a la vida resulta de una ventilación inadecuada, ciente, el estándar de oro para proporcionar una vía
por lo que la segunda prioridad debe ser brindada a aérea protegida es mediante la colocación de un tubo
este problema. endotraqueal. Si existe algún problema de respiración,
Oxígeno suplementario debe ser administrado me- el apoyo ventilatorio también puede ser necesario una
diante una mascarilla ajustada, pegada a una bolsa vez que se haya establecido una vía aérea protegida.
de depósito a un flujo 12-15 litros/minuto, a todos los
pacientes que están gravemente heridos o enfermos. A antes que B, antes que C, antes que D.
El objetivo principal en la provisión de oxígeno suple-
mentario es maximizar el suministro de oxígeno de las Circunstancias en las que se puede presentar algún
células. tipo de problema de la vía aérea
Tan pronto como la monitorización de oxígeno esté Sospechar de algún problema de las vías respiratorias
disponible y pueda ser interpretada de manera con- si:
fiable, la descarga de oxígeno debe ser ajustada para - El paciente
mantener una saturación de oxígeno de 94-98%. Hay - Hipoxia

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- Hipotensión El paciente que se niega a acostarse puede estar
- Eclampsia tratando de abrir su vía aérea al sentarse. El paciente
- Envenenamiento abusivo puede estar hipóxico y no se debe asumir que
- Alcohol es agresivo o esté intoxicado.
- Patología o lesión intracraneal Busque sonidos anormales. Ronquidos, gorjeos y
- Lesiones maxilofaciales gargarismos están asociados con obstrucción parcial
- Fracturas de cara medias pueden desplazarse hacia de la faringe. La ronquera implica lesión laríngea. La
atrás y bloquear la vía aérea ausencia de sonido no significa que las vías respirato-
- Fracturas mandibulares pueden dejar que la lengua rias son permeables; si la vía aérea está completamen-
caiga hacia atrás te bloqueada, puede haber silencio total. Sentir movi-
- Sangrado y secreciones causadas por las mismas le- miento del aire durante la espiración y comprobar que
siones pueden bloquear la vía aérea la tráquea está sobre la línea media.
- Lesiones abiertas de cuello
- Trauma directo a la laringe y estructuras de soporte Evaluación de ventilación
- Sangrado dentro del cuello que comprima la hipofa- El establecimiento de una vía aérea permeable es el
ringe o la tráquea primer paso, pero no el único. Una vía aérea permeable
- Quemaduras en la cara y cuello: inflamación de vías permite que el oxígeno pase a los pulmones, pero esto
respiratorias superiores e inferiores debido a quema- ocurre únicamente si la hay una ventilación adecuada.
duras directas o inhalación de humo caliente, gases o La ventilación puede verse comprometida por obstruc-
vapor, causan obstrucción de vías respiratorias. ción de las vías respiratorias, alteración de la mecáni-
Problemas de las vías respiratorias pueden: ca ventilatoria o por depresión del sistema nervioso
- Ser inmediatos (bloquear vías aéreas rápidamente) central. Si la respiración no mejora al limpiar las vías
- Ser retrasados (aparecer después de un tiempo de es- respiratorias, intente ventilar por mascarilla. Si la ven-
pera – minutos u horas) tilación es posible, la vía aérea está permeable, pero
- Deteriorarse con el tiempo – debido a su lenta progre- hay un problema con la respiración espontánea. Si la
sión y se pasa fácilmente por alto. ventilación no es posible, esto sugiere que la vía aérea
Una vía aérea que ha sido despejada se puede obstruir continúa obstruida. Si hay problemas con la ventilación
otra vez si: espontánea busque una causa dentro del pecho o una
- El soporte que se había establecido para mantenerla lesión intracraneal o espinal como causa y asista la ven-
permeable se retira, ej. Inclinación de cabeza tilación.
- Si el nivel de consciencia del paciente disminuye
- Si hay más sangrado hacia la vía aérea Inspeccionar:
- Si la inflamación de la vía aérea va en aumento Buscar movimiento de pecho y lesiones obvias.

Evaluación de la vía aérea Palpar:


Hay que hablarle al paciente. La falla en la respuesta in- Palpar por movimiento de pecho y palpar el dorso del
dica una obstrucción de la vía aérea o un problema de mismo para revisar lesiones.
respiración, con la inhabilidad de exhalar suficiente aire Palpar tráquea, examinando que esté sobre la línea
para poder hablar, o alguna alteración de consciencia media.
con riesgo de problema de vía aérea. Una respuesta
con voz normal, indica que la vía aérea está permeable Percutir:
y que la perfusión cerebral es adecuada. La percusión debe ser resonante e igual bilateralmente
Revisa si el paciente está agitado, somnoliento o
“canosed”. La ausencia de cianosis no significa que el Auscultar:
paciente está oxigenando adecuadamente. La entrada de aire debe ser igual bilateralmente

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Manejo de la vía aérea
- Despejar vía aérea obstruida.
- Mantener vía intacta.
- Reconocer y proteger las vías respiratorias en riesgo.
La vía aérea está en riesgo de aspiración en cualquier
paciente con un nivel de conciencia reducido, pero en
la paciente embarazada la regurgitación es más proba-
ble, por lo que el potencial de aspiración aumenta.

Sospecha de lesión cervical


Las técnicas para limpiar, mantener y proteges las vías
aéreas respiratorias necesitan ser modificadas en el pa-
ciente traumático en el cual se sospecha o está presen-
ta una lesión de la columna cervical. La inmovilización
de la columna cervical debe ser instituida dondequiera
que haya sospecha de lesión, ya sea por inmovilización Figura 8.1. Inclinación de cabeza/elevación de barbilla
manual o con collarín, bloques de cabeza, tablero y co- No hiperextender el cuello si se sospecha una lesión de
rreas. la columna cervical. Utilice la tracción de mandíbula en
lugar de inclinación de cabeza.
Despejar vía aérea obstruida
En el paciente con sospecha de lesión cervical, la in- Fuerza de mandíbula
movilización manual y maniobras de desobstrucción Agarre los ángulos de la mandíbula, con una mano
de las vías respiratorias se llevan a cabo juntos. En un en cada lado, y mueva la mandíbula hacia delante. La
paciente con un nivel alterado de conciencia, la lengua tracción de mandíbula se utiliza para el paciente lesio-
cae hacia atrás y obstruye la faringe. Esto puede ser nado, ya que no desestabiliza una posible fractura de
corregido fácilmente por la inclinación de la cabeza/ la columna cervical y el riesgo de convertir una factura
elevación de la barbilla o maniobras de tracción man- sin lesión de la médula espinal a uno con lesión de la
dibular. médula espinal. Esta maniobra abre el 95% de las vías
aéreas superiores obstruidas.
Inclinación de la cabeza/elevación de
la barbilla
Incline la cabeza hacia atrás con la intención de endere-
zar y extender ligeramente el cuello. Al mismo tiempo,
coloque los dedos de una mano debajo de la barbilla y
levántela suavemente hacia arriba para llevar la barbi-
lla hacia delante. Esto abrirá la vía aérea superior en el
70-80% de los pacientes. Véase figura 8.1.

Figura 8.2 Tracción de mandíbula

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Succión
Retire la sangre y las secreciones de la orofaringe con
un dispositivo de succión rígido (por ejemplo, un aspi-
rador Yankauer). Un paciente con lesiones faciales o de
la cabeza puede tener una fractura de la placa cribrifor-
me – en estas circunstancias los catéteres de succión
no deben ser insertados a través de la nariz, ya que po-
drían entrar en el cráneo y lesionar el cerebro.
Si los intentos de limpiar las vías aéreas no resultan
en la restauración de la respiración espontánea, esto
puede deberse a que la vía aérea aún no está patente
o porque las vías aéreas son permeables pero no hay
respiración. La única manera de distinguir estas dos
situaciones es poner una máscara de bolsillo sobre la
cara y dar respiraciones. Si el pecho se levanta, esto no
es un problema de vías aéreas, sino un problema de
respiración.

Mantenimiento de la vía aérea


Si el paciente no puede manejar su propia vía aérea,
continúe con la tracción de mandíbula o elevación de
barbilla, o intente usar una vía orofaríngea.

Vía orofaríngea Figura 8.3 Vía aérea orofaríngea


La vía aérea orofaríngea se inserta en la boca sobre la
lengua. Detiene la caída de la lengua y proporciona Vía aérea nasofaríngea
un paso claro para el flujo de aire. El método preferido Su uso está contraindicado si hay una supuesta base
es insertar la concavidad de la vía aérea hacia arriba, de cráneo fracturada. Sea consciente del potencial de
hasta que la punta llegue al paladar blando y después inserción para provocar sangrado de la mucosa nasal
girarlo 180º, deslizándola en su lugar sobre la lengüeta. frágil, que puede ensuciar los pulmones de un paciente
Asegúrese de que la vía aérea orofaríngea no empuje con reflejos laríngeos o faríngeos obtusados (el pacien-
la lengua hacia atrás ya que esto bloqueará, en lugar te inconsciente o hipotensivo). Esto es especialmente
de abrir, la vía aérea del paciente. Un paciente con re- así en el embarazo. Su uso se limita a unidades de cui-
flejo faríngeo puede no tolerar la vía aérea oral. Véase dado intensivos donde pueden ser colocados por fi-
la figura 8.3. sioterapeutas o anestesistas para facilitar la succión de
las secreciones faríngeas. Sólo deben usarse si hay un
problema en las vías aéreas, no se tolera la vía aérea y
no hay anestesiólogos disponibles.
No lo use si no es estrictamente necesario. No se re-
comiendan debido a su potencial para causar sangra-
do, que se exacerba en el embarazo.
Lubricar la vía aérea e insertarla suavemente a tra-
vés de la fosa nasal, recto hacia atrás – no hacia arriba –
de modo que su punta entre en la hipofaringe. Se debe
aplicar un pasador de seguridad a través del extremo
proximal antes de la inserción para evitar que el tubo

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desaparezca en los conductos nasales. Inserción suave, Intubación endotraqueal
buena lubricación y el uso de una vía que pase fácil- En un paciente con compromiso de las vías aéreas, el
mente por la nariz, reduce el riesgo de sangrado. objetivo principal es oxigenar al paciente y esto puede
Los dispositivos orofaríngeos y nasofaríngeos mantie- lograrse inicialmente con éxito mediante el posiciona-
nen la vía aérea abierta pero no la protegen de la bron- miento, el uso de las vías aéreas orofaríngeas y el uso
coaspiración. de una mascarilla con bolsa de autoinflado.
Si esto no puede lograrse, también se necesitará in-
Técnicas avanzadas de vía aérea tubación. Esto sólo debe realizarse sin fármacos donde
La intubación es un estándar de oro para abrir, man- exista una necesidad urgente de intubación, es decir,
tener y proteger las vías aéreas. Significa que hay un en caso de obstrucción completa de las vías aéreas o
tubo con en la tráquea unido al oxígeno y que está ase- de paro respiratorio, donde la vía aérea no pueda man-
gurado en su lugar. Las técnicas avanzadas de las vías tenerse de otro modo.
aéreas proporcionan una intubación. Debe enfatizarse que las mujeres embarazadas son
Es posible que se requieran técnicas avanzadas de vía difíciles de intubar y ventilar con bolsa y máscara, debi-
aérea: do al aumento de peso durante el embarazo y al poten-
- En casos de apnea cial de que grandes senos vuelvan a caer en el espacio
- Cuando otras técnicas fallan de trabajo. En consecuencia, para un cirujano u obste-
- Para mantener la vía aérea abierta durante un tiempo tra, el uso de un dispositivo de vía aérea supraglótuca,
prolongado tal como una máscara laríngea o una vía aérea quirúrgi-
- Para proteger una vía aérea ca puede ser la opción preferida. Por lo general, es más
- Para permitir un control preciso de la oxigenación y la fácil mantener una vía aérea o ventilar con una bolsa-
ventilación válvula-mascarilla si la mujer está unos pocos grados
- Cuando hay una vía aérea obstruida cabeza arriba, en lugar de estar completamente en po-
- Para controlar los niveles de dióxido de carbono en el sición supina. Esto permite que el peso de los pechos y
paciente inconsciente, como una forma de minimizar abdomen caigan lejos del pecho.
el aumento de la presión intracraneal. La intubación endotraqueal es la más comúnmente
Las técnicas avanzadas de vía aérea son: utilizada. Esto utiliza un laringoscopio para visualizar
- Intubación endotraqueal las cuerdas vocales. Un tuvo endotraqueal se coloca a
- Cricotiroidotomía través de las cuerdas vocales en la tráquea. Véase la
- Traqueotomía quirúrgica figura 8.4.
Las circunstancias y la urgencia determinan el tipo
de técnica que se debe usar.
Nota: La mujer embarazada está en mayor riesgo de
regurgitación gástrica porque tiene una obstrucción
mecánica al vaciado gástrico, es decir, el útero de una
embarazada. También ha reducido el tono en el esfín-
ter esofágico inferior como resultado de los efectos
hormonales en el músculo liso. Los pacientes con trau-
ma están en mayor riesgo de regurgitación debido a la La intubación traqueal sin el uso de fármacos no es
reducción del vaciamiento gástrico. En consecuencia la posible a menos que el paciente esté profundamente
mujer embarazada (con o sin trauma) sin reflejos farín- inconsciente o haya sufrido un paro cardiaco. Si el pa-
geos y laríngeos adecuados (inconsciente o hipotenso- ciente está inconsciente, la patología intracraneal pue-
ra) tiene un mayor riesgo de aspiración pulmonar. La de estar implícita y la intubación sin fármacos anesté-
neumonitis química sufrida cuando una mujer embara- sicos y de relajación muscular causará aumentos en la
zada aspira es más grave que en una mujer no embara- presión arterial y la presión intracraneal, lo que puede
zada, ya que el aspirado gástrico es más ácido durante exacerbar la afección intracraneal. Por lo tanto, la intu-
el embarazo. bación es siempre una amenaza para el bienestar del

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paciente a menos que se utilicen fármacos. - Escuchar en ambos lados de la línea axilas, ambos so-
Los fármacos sólo deben usarse para intubación por nidos de respiración deben ser iguales
parte de aquellos con entrenamiento anestésico ade- - Escuchar sobre el estómago los sonidos de gorgoteo
cuado. durante la ventilación asistida para evidencia de intu-
Donde están disponibles las habilidades anesté- bación esofágica
sicas y los fármacos, la intubación endotraqueal es el - Monitorear los niveles de dióxido de carbono; el uso
método preferido para asegurar una intubación. Esta de capnografía en la intubación de urgencia es cada vez
técnica comprende la inducción de secuencia rápida más recomendado como un método secundario para
de la anestesia: confirmar la colocación correcta del tubo. Los métodos
- Preoxigenación primarios como la auscultación siguen siendo impor-
- Aplicación de la presión cricoides tantes, ya que en ausencia de gasto cardiaco puede
- Rápida inconsciencia de drogas haber poco dióxido de carbono exhalado. Sin embar-
- Considere el empaque suave, la presión máximo del go, un capnógrafo también puede ayudar a asegurar la
agua de 20cm colocación correcta continua durante la transferencia,
- Colocación rápida de tubo endotraqueal y la presencia de dióxido de carbono exhalado es un
- Inflación del manguito antes de la eliminación de la indicador de la restauración del gasto cardiaco.
presión cricoide - En caso de duda sobre la posición del tubo endotra-
- Mantenimiento de la inmovilización de la columna queal, sacarlo y oxigenar al paciente por otro método,
cervical cuando se indique. bolsa y mascarilla o vía aérea quirúrgica.
Se debe tener mucho cuidado con la inmovilización si
hay sospecha de lesión cervical. Otro métodos para mantener
la vía aérea permeable.
Oxigenación intermitente durante
intubación difícil Dispositivos respiratorios
La inhabilidad de intubar no le va a quitar la vida al supraglóticos
paciente, la incapacidad para oxigenar lo hará. Si pue- Las máscaras laríngeas (LMA) pueden urilizarse para
de oxigenar al paciente con mascarilla, hágalo, esto lo establecer y mantener una vía aérea permeable, per-
mantendrá con vida. mitiendo así una ventilación adecuada. En el pasado,
Evite los esfuerzos prolongados de intubación sin las LMA no se han utilizado en situaciones agudas, pero
oxigenar y ventilar intermitentemente. Practique to- se recomiendan cada vez más como una alternativa a la
mar una respiración profunda al iniciar un intento de ventilación de la máscara de la bolsa en una situación
intubación. Si tiene que respirar antes de intubar con de parada cardiaca. Son relativamente fáciles de inser-
éxito al paciente, interrumpa el intento y vuelva a oxi- tar en manos inexpertas a comparación con la intuba-
genar usando la técnica de mascarilla. El DAS y OAA, ción endotraqueal, lo cual es importante a la luz de la
2015, sugieren un máximo de dos intentos, y un tercero evidencia de estudios de intubación que involucran a
sólo es intentado por un colega experimentado. inexpertos, lo que resulta en un nivel inaceptablemen-
El informe sobre muertes maternas de 2006-2008 te alto de intubación esofágica accidental. También
“Salvando vidas de madres” en el Reino Unido identifi- puede insertarse con poca interrupción o ninguna in-
có una vez más la falta de oxigenación en un paciente terrupción de las compresiones cardiacas a compara-
con vía aérea obstruida como causa de muerte mater- ción de la intubación. Los dispositivos supraglóticos
na. de las vías aéreas no protegen las vías respiratorias; en
consecuencia, sigue existiendo el riesgo potencial de
Colocación correcta del tubo aspiración del contenido gástrico, que es una preocu-
endotraqueal pación particular en mujeres embarazadas.
Para comprobar la colocación correcta del tubo endo- Podrían ser utilizados por personal que no es anes-
traqueal: tesiólogo, en una emergencia donde las vías respirato-
- Ver el tubo pasar entre las cuerdas vocales rias no puedan ser mantenidas . Cualquier método de

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ventilación manual, ya sea por bolsa-válvula-mascarilla de cánula sobre aguja a través de la membrana crico-
o SAD puede causar que el estómago se infle, más pre- tiroidea. Esto está unido a un flujo bajo de oxígeno
dispone a la regurgitación. Los nuevos SAD de segunda desde un dispositivo de insuflación, o a través de una
generación tienen un puerto gástrico, y ouede ofrecer tubería de oxígeno conectada al oxígeno de la pared a
una mejor protección de las vías aéreas más antiguas, 15lt/min, ya sea con un conector en Y, tres vías o aguje-
pero no están protegidas. ro lateral en el extremos de la cánula.
Una traqueotomía quirúrgica de urgencia formal
Vía aérea quirúrgica toma más tiempo y es más difícil que una cricotiroi-
Una vía aérea quirúrgica no debe ser llevada a cabo de dotomía quirúrgica. Los sistemas comerciales están
manera ligera, y se utiliza cuando: disponibles para la traqueotomía percutánea rápida
- Existe un trauma sobre la cara y el cuello, que hacen usando una técnica de Seldinger.
imposible la intubación endotraqueal
- Un paciente con quemaduras en la cara y cuello re- Manejo de la ventilación
quiere protección de las vías aéreas para prevenir la Una vez que las vías aéreas están permeables y mante-
obstrucción tardía, pero la ayuda anestésica experta no nidas, puede haber un requisito separado para ayudar
está disponible para realizar la endotraqueal a la respiración (ventilación). Ventilación espontánea
- El anestesista no puede intubar o ventilar, por ejem- significa lo mismo que respirar. La ventilación asistida
plo, en la cesárea. significa que el paciente está recibiendo ayuda para
La cricotiroidotomía quirúrgica (ver figura 8.5) colo- respirar. El objetivo es mejorar el intercambio gaseoso
ca un tubo en la tráquea a través dela membrana crico- en los pulmones y respirar al paciente si la ventilación
tiroidea. Es adecuado un pequeño tubo de traqueoto- espontánea se ha detenido o es inadecuada. La indica-
mía (5-7mm). Durante el procedimiento, la protección ción de ventilación asistida es cuando la ventilación es
adecuada de la columna cervical debe ser reemplazada inadecuada, por ejemplo:
por una traqueotomía formal en un momento poste- - En lesión de pecho
rior. - Depresión respiratoria debido a drogas (como opiá-
ceos)
- Lesión en la cabeza que podría estar causando depre-
sión respiratoria y requiere que los niveles de dióxido
de carbono sean estrechamente controlados para pre-
venir la vasodilatación cerebral y el consiguiente au-
mento de presión intracraneal.
La ventilación asistida puede lograrse mediante
las siguientes técnicas:
- Boca a boca (o nariz) – poco probable en el hospital
- Boca a “pocket mask”
- Bolsa autoinflable a “pocket mask” o mascarilla
- Bolsa autoinflable a tubo endotraqueal, LMA o tubo
de traqueotomía
Figura 8.5 Puntos de referencia anatómica para la - Ventilación automática medianto tubo endotraqueal
cricotirotomía quirúrgica o tubo de traqueotomía.

Cricotiroidotomía con aguja Extubación


La cricotiroidotomía con aguja puede utilizarse para Atención a detalles también es necesaria antes de la
oxigenarse en una emergencia pero no es una vía aé- extubación de cualquier paciente, incluso justo des-
rea definitiva y no se ventila. Se inserta un dispositivo pués de la cirugía electiva bajo anestesia general. La

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mujer debe estar completamente despiertos y capaz díbula hasya el centro de los incisivos. La vía aérea se
de proteger su propia vía aérea antes de la extubación. inserta la siguiente manera:
Teóricamente, en los casos en que se sabe que una 1. Abra la boca del paciente y verifique si hay escom-
madre tiene estómago lleno antes de la anestesia de bros. Es posible que los resuidos se introduzcan inad-
emergencia, el contenido gástrico puede reducirse vertidamente en la laringe a medida que se inserta la
mediante el uso suave de un tubo orogástrico blando vía aéra.
y ancho. En la práctica, es habitual esperar el despertar 2. Inserte la vía aérea en la boca:
completo y utilizar la posición lateral o sentada para la a. “al revés” (la parte cóncava de manera superior) hasta
extubación para ayudar a la gestión del vómito en caso la unión entre los paladares duro y blando, y girar 180º
de que ocurra. b. Use un abatelenguas para facilitar la inserción de la
Los anestesistas deben ser conscientes de los peli- vía aérea
gros de la extubación, y tener un plan para la reintuba- 3. Insértese de manera que la brida quede delante de
ción rápida en caso de ser necesaria. los incisivos superiores o inferiores o las encías del pa-
ciente (Figura 8A. 1).
Resumen 4. Compruebe la permeabilidad de las vías respiratorias
- Hablar, Promirar, escuchar, sentir. y la ventilación al mirar, escuchar y sentir.
- El objetivo primario es proporcionar una oxigenación
adecuada.
- Trate maniobras sencillas, es decir, elevación de la bar-
billa, tracción de mandíbula, succión.
- Intubación traqueal, vías respiratorias endotraqueales
o quirúrgicas son estándar de oro porque éstas logran
una vía aérea protegida, mantienen la permeabilidad
y protegen las vías respiratorias; los SAD pueden tener
un papel en la ausencia de ayuda especializada, pero
no proporcionan una vía aérea protegida.
- Sea consciente de la lesión de la columna cervical du-
rante el manejo de las vías respiratorias.

Otras lecturas
Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE) .
Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to
make motherhood safer: 2006–8 . The Eighth Report
on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the
United Kingdom. BJOG 2011 ; 118 Suppl. 1 : 1 – 203
Apéndice 8A Procedimentos prácticos Figura 8A. 1 Vía aérea orofaríngea

Inserción de la vía aérea orofaríngea “Pocket mask”


Material: Material:
- Una gama de tamaños de las vías respiratorias orofa- - “Pocket mask”
ríngeas (Guedel) - Maniquí de vías respiratorias
- Abatelenguas
Procedimiento
Procedimiento: 1. Con el paciente en decúbito supino, aplique la más-
El tamaño correcto de la vía aérea se selecciona com- cara a la cara del paciente, usando los pulgares y el ín-
parándola con la distancia desde el ángulo de la man- dice de ambas manos.

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2. Utilice los dedos retantes para ejercer presión detrás terior y lateral de la máscara.
de los ángulos de la mandíbula (como para la tracción 2. Incline la cabeza del paciente (si es seguro hacerlo),
de mandíbula), al mismo tiempo presionando la más- abra la boca completamente e inserte la punta de la
cara sobre la cara para hacer un sello hermético (Figu- máscara a lo largo del paladar duro con la cara abierta
ra 8A.2). hacia el lado, pero sin tocar la lengua (Figura 8A.3a.)
3. Soplar a través de la válvula inspiratoria durante 1-2 3. Avance el LMA a lo largo de la pared faríngea porste-
segundos, al mismo tiempo mirando para asegurarse rior, con su dedo índice proporcionando soporte para
de que el pecho se levanta y luego cae. el tubo (Figura 8A.3b). Eventualmente, la resistencia
4. Si hay oxígeno disponible, añadir a través de la entra- se siente ya que la punta de la LMA se encuentra en
da de oxígeno a 12-15 litros/min. el extremo superior del esófago (Figura 8A.3c). Es ex-
tremadamente útil si un asistente realiza una maniobra
de tracción de mandíbula ya que el LMA se inserta con
el fin de hacer más espacio para el LMA en la faringe
posterior.
4. Infle completamente el balón usando la jeringa llena
de aire unida a la válvula en el extremo del tubo usan-
do el volumen de aire mostrado en la tabla 8A.1 (Figu-
ra 8A.3d).
5. Asegure la LMA con cinta adhesiva y compruebe su
posición durante la ventilación como para un tubo tra-
queal.
6. Si la inserción no se realiza en menos de 30 segun-
dos, vuelva a establecer la ventilación.

Figura 8A.2 “pocket mask”


con técnica de mandíbula.

Inserción de LMA
Material:
1. LMA
2. Lubricante
3. Jeringa para inflar
4. Cinta para asegurar LMA
5. Succión
6. Aparato de vetilación

Procedimiento:
Siempre que sea posible, ventilar al paciente con oxí-
geno al 100% usando un dispositivo de bolsa-válvula-
máscara antes de insertar el LMA. Durante este tiempo,
compruebe que todo el equipo esté presente y funcio-
nando.
1. Desinflar el balón y lubricar ligeramente la parte pos- Figura 8A.3 Inserción de una máscara laríngea

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Tabla 8 A.1 Tamaño e inflado de LMA pulgar, índice y medio de la mano izquierda.
4. Si el paciente está consciente, considere la posibi-
Tamaño de LMA Volumen de inflado (mL)
lidad de infiltrarse con anestesia local que contenga
3 20
4 30
adrenalina (lidocaína 1% con epinefrina 1/200 000).
5 40 5. Hacer una incisión longitudinal hacia abajo a la mem-
6 50 brana, presionando los bordes laterales de la piel hacia
el exterior para reducir el sangrado.
Complicaciones 6. Incisa la membrana transversalmente y dilate el ca-
La colocación incorrecta suele deberse a que la punta nal con el mango del bisturí para insertar un pequeño
del tubo se dobla durante la inserción. El LMA debe ser tubo de traqueotomía (4-7mm). Si uno de estos no está
retirado y reinsertado. disponible inmediatamente, puede utilizarse un tubo
La incapacidad de ventilar al paciente puede deber- endotraqueal de tamaño similar y acortarse apropiada-
se a que la epiglotis se ha desplazado sobre la laringe. mente.
Retirar el LMA y reinsertarlo, asegurándose de que siga 7. Asegúrese de que el tubo entre en el lumen de la
de cerca el paladar duro. tráquea, en lugar de simplemente correr hacia delante
Esto puede ser facilitado por el operados o un asis- en los tejidos blandos.
tente elevando la mandíbula hacia arriba. Ocasional- 8. Inflar bolsa e iniciar la ventilación.
mente, la rotación del LMA puede impedir su inserción. 9. Inspeccionar si el paciente está siendo ventilado ade-
Compruebe que la línea a lo largo del tubo esté alinea- cuadamente, y en caso se serlo, asegurar el tubo con
da con el tabique nasal del paciente; si no, reinserte. cinta.
La tos o espasmo laríngeo se debe generalmente a 10. Aspirar la vía aérea superior a través del tubo para
intentos de insertar el LMA en un paciente cuyos refle- eliminar la sangre inhalada o vómito.
jos laríngeos siguen presentes.
Una técnica alternativa en estas circunstancias en la
Vías aéreas quirúrgicas “Mini-Trach” (Portex). Esto fue diseñado originalmente
Es importante darse cuenta de que estas técnicas son para facilitar la eliminación de las secreciones del pe-
medidas temporales, mientras se prepara para una in- cho. El “kit” contiene todo lo necesario para crear una
tubación. cirugía de emergencia.
1. Use un bisturí para perforar la membrana cricotiroi-
Cricotiroidotomía dea percutáneamente a la profundidad correcta.
2. Pase el introductor rígido y curvado a través de la
Material: punción hacia la tráquea.
- Solución antiséptica 3. Pase la cánula traqueal con bridas de PVC de 4mm
- Torunda sobre el introductor.
- Jeringa, aguja y anestésico local 4. Retire el introductor y asegure la cánula
- Bisturí 5. Ventilar al paciente utilizando los dispositivos
- Dos cánulas arteriales ***
- Tubo endotraqueal o traqueotomía de tamaño 5 Complicaciones
- Cinta Estos son similares a la cricotiroidotomía con aguja, ex-
- Guantes cepto que el sangrando es mayor debido a la incisión
más grande. El daño del cordón vocal puede resultar en
Procedimiento ronquera y el daño al cartílago cricoides puede causar
1. Coloque al paciente en decúbito supino si es posible, estenosis laríngea.
con la cabeza extendida.
2. Identificar la membrana cricotiroidea.
3. Estabilizar el cartílago de la tiroides con los dedos

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Cricotiroidotomía con aguja
Material:
- Cánulas de calibre 12-14
- Equipo de insuflación
- Tubo de oxígeno con tapón de tres vías o un agujero
en el costado
- Jeringa de 20ml

Procedimiento
1. Coloque al paciente en decúbito supino con la cabe-
za ligeramente extendida.
2. Identificar la membrana cricotiroidea como el re-
ceso entre el cartílago tiroideo y el cartílago cricoide.
3. Perfore esta membrana verticalmente usando
una cánula intravenosa del calibre previamente men-
cionado unida a una jeringa o utilice una cánula metá-
lica curvada (Figura 8A.4)
4. La aspiración del aire confirma que la punta de la
cánula se encuentra dentro de la luz traqueal
5. Angular la cánula a 45º caudalmente y avanzar so-
bre la aguja en la tráquea. Figura 8A. 4 Cricotiroidotomía con aguja.
6. Conecte la cánula a un suministro de oxígeno a
12-15lt/minuto ya sea a través de un conector “Y” o un Complicaciones
agujero en el lado de la tubería del oxígeno. El oxíge- Las complicaciones de esta técnica pueden incluir:
no se suministra al paciente ocluyendo la extremidad - Asfixia
abierta del conector o el orificio lateral durante 1 se- - Barotrauma pulmonar
gundo y luego soltándolo durante 4 segundos. - Sangrado
7. La expiración ocurre pasivamente a través de la - Perforación del esófago
laringe. Mire el pecho para el movimiento y ausculte - Retorcimiento de la cánula
para los sonidos de la respiración, aunque éstos últi- - Enfisema subcutáneo y mediastinal
mos sean difíciles de oir. - Aspiración
8. Si es satisfactorio, asegure la cánula en su lugar
para evitar que sea desalojada. Ocasionalmente, este método de oxigenación quitará
9. Un método alternativo para suministrar oxígeno un cuerpo extraño de la laringe, permitiendo que se
es usar la ventilación continua. Esto implica conectar utilicen métodos más aceptables de ventilación.
la cánula a una fuente de oxígeno de alta presión (4 Hay dos factores importantes que recordar acerca de la
bar, 400kPa, 60psi) a través de conectores luerlock o insuflación transtraqueal de oxígeno:
utilizando un inyector Sanders. Se utiliza el mismo ci- 1. No es posible suministras oxígeno a través de
clo ventilatorio. Este es el método designado cuando una cricotiroidotomía con aguja utilizando una bolsa
se usa una aguja curvada de metal con un conector de y válvula autoinflables. Esto se debe a que estos dis-
bloqueo Luer a fuente de alta presión. positivos no generan suficiente presión para conducir
volúmenes adecuados de gas a través de una cánula
estrecha. En comparación, el suministro de oxígeno en
la pared proporcionará una presión de 400kPa, que su-
pera la resistencia de la cánula.

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2. La expiración no puede ocurrir a través de la cánula o a través de una cánula separada insertada a través
de la membrana cricotiroidea. La presión generada durante la espiración es generalmente inferior a 3kPA, que
es claramente mucho menor que la presión requerida para impulsar el gas inicialmente. La expiración debe ocu-
rrir a través de la vía aérea superior, incluso cuando está parcialmente obstruida. Si la obstrucción es completa,
entonces el flujo de oxígeno debe reducirse a 2-4 litros/min para evitar el riesgo de barotrauma, en particular la
creación de un neumotórax a tensión.

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9 Capítulo
Reanimación Cardiopulmonar
en el Paciente no Embarazado
y la Paciente Embarazada.
Objetivos de bolsillo. (Si el rescatador no desea dar reparación de
Al completar este modulo usted será capaz de: boca a boca y no cuenta con un dispositivo barrera, se
• Describir como realizar Soporte Vital Básico y Avan- pueden realizar compresiones torácicas sin administrar
zado respiraciones.
• Comprender la importancia de la Desfibrilación • Minimizar la interrupción de las compresiones to-
Temprana cuando este indicada rácicas al utilizar un DEA (Desfibrilador Automático Ex-
• Comprender las adaptaciones especiales para la terno).
Reanimación Cardiopulmonar en la Paciente Embara-
zada Soporte Vital Avanzado
Se espera que un profesional de la salud conozca y rea-
Se estima que la ocurrencia de paro cardiorrespira- lice maniobras de Soporte Vital Avanzado.
torio ocurre en 1 de cada 30,000 partos. La tromboem- Esto incluye los mencionado en el Soporte Vital Básico
bolia pulmonar y el embolismo por liquido amniótico y además:
son causas importantes de la mortalidad materna. Am- • Uso de dispositivos de la vía aérea para mejorar la
bas se pueden presentar con colapso súbito. En caso ventilación
de que se presente un evento (paro cardiorrespirato- • Canalización de vía intravenosa para la administra-
rio), es importante que el equipo de salud, conozca las ción de fármacos.
acciones a seguir para mejorar el resultado de ambos, • El uso de Desfibriladores Semiautomáticos o Ma-
la madre y el recién nacido. nuales.
En el hospital no es comúnmente necesario el dar
Soporte Vital Básico respiraciones de boca a boca siendo que estos deben
Soporte Vital Básico, describe los procedimientos que de contar con dispositivos para el protección/control
se espera que un lego capacitado (persona ajena del de la vía aérea y ventilación (Bolsa-Válvula-Mascarilla).
Sistema de Salud) realice. Esto incluye: Estos dispositivos deben estar rápidamente accesibles
• Reconocer la ausencia de respiración y otros sig- en todas las áreas del hospital en donde se brinda aten-
nos vitales ción medica.
• El solicitar un DEA (Desfibrilador Externo Automá- En el ambiente hospitalario, la distinción entre so-
tico) cuando este pide ayuda. (Si la persona esta sola es porte vital básico y soporte vital avanzado es arbitraria.
necesario que esta en voz alta pida ayuda inmediata). El equipo de proveedores de cuidados médicos deben
• Realizar compresiones cardiacas y respiración de de poder administrar reanimación cardiopulmonar y
boca a boca, con dispositivos de barrera o mascarillas sus componentes fundamentales:
• Reconocimiento rápido del colapso cardiovascular.

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• Solicitar ayuda basado en un procedimiento/nu- Evalué la Circulación
mero de teléfono estándar predeterminado. Evalué el pulso carotideo y la respiración por no mas
• Comenzar la reanimación cardiopulmonar utilizan- de 10 segundos. Es importante mencionar que la eva-
do dispositivos indicados para la reanimación luación del pulso carotideo puede ser difícil cuando es
• Cuando se requiere desfibrilación temprana, si es po- realizado por personal medico sin experiencia en esta
sible tiene que ser administrada dentro de los primeros evaluación. No demore el inicio de las compresiones
3 minutos después del colapso. torácicas por evaluar el pulso o la respiración. En dado
Las Guías de Reanimación publicadas recientemen- caso de que las compresiones torácicas hayan sido in-
te ponen gran énfasis la necesidad en administrar com- necesarias (ejemplo paciente con pulso no evaluado
presiones cardiacas de alta calidad (comprimir rápido y correctamente), las compresiones torácicas general-
fuerte). mente no tienden a causar daño. En algunos casos, el
paciente en paro cardiorrespiratorio puede presentar
Manejo reparaciones agonales. Estas no deben de ser conside-
Como se demuestra en el algoritmo 9.1, el rescata- radas como signos de vida. Las respiraciones agonales
dor debe de asegurar que el ambiente en el cual se son signo de paro cardiorrespiratorio.
encuentra el paciente sea seguro. Deberá intentar es-
timular a al paciente sacudiendo sus hombros gentil- SI NO HAY CIRCULACIÓN (o no esta seguro) ADMI-
mente con las dos manos y con voz alta (¿Se encuentra NISTRE 30 COMPRESIONES SEGUIDAS DE DOS VEN-
usted bien? ¿Me escucha?). Si no hay respuesta, pero TILACIONES
aun se pueden apreciar signos de vida, se debe solicitar
atención medica de urgencia para evaluar al paciente Comience la RCP
y brindar tratamiento apropiado (es mejor prevenir el a. Las compresiones torácicas deben de ser aplicadas
paro cardiorrespiratorio que tratarlo). Los signos de en la parte media del esternón. Posicione el talón de
vida incluyen: su mano, coloque su otra mano por encima de la otra.
Entrelace los dedos de ambas manos, levante los dedos
• Respiración normal (no agonal) y asegúrese de no aplicar presión en las costillas del
• Movimiento paciente (solo sobre el esternón). Mantenga sus manos
• Tos en el aspecto medio del esternón. No aplique presión
en el abdomen superior o en la parte baja del esternón
Si no se encuentran signos de vida, o estos están dete- (apófisis xifoides).
riorados , se debe de seguir las siguientes instrucciones b. Posiciónese por encima del tórax del paciente
simultáneamente si hay mas de un rescatador presen- con sus brazos extendidos con los codos en posición
te. Sin embargo estas también pueden ser realizados recta, presione el esternón a una profundidad 5 a 6 cm,
por un solo rescatador. a una frecuencia de compresión de por lo menos 100
a 120 por minuto. Administre 30 compresiones y dos
Volteé a al paciente en posición supina con despla- ventilaciones (30:2). Cambie a la persona que brinda
zamiento manual del útero (preferentemente al compresiones torácicas cada dos minutos. Esto ayuda
lado izquierdo) a mantener la eficacia y calidad de las compresiones.
Evite interrupciones prolongadas en la compresiones
En la paciente con signos objetivos de embarazo, durante el cambio de rescatador efectuando las com-
por ejemplo masa intra-abdominal de gran tamaño presiones.
(arriba de las 20 semanas) es importante minimizar la c. Ventilación. Mantenga la vía aérea del paciente
compresión de la aorta y vena cava causada por el úte- abierta y proporcione oxigeno suplementario con dis-
ro grávido. (Figura 9.1). La compresión de la aorta y de positivos para esto. Estos podrían ser una mascarilla de
la vena cava pueden reducir gravemente el gasto car- bolsillo, cánula orofaríngea y bolsa válvula mascarilla.
diaco producido potencialmente con las compresiones Se debe de administrar oxigeno a altas concentracio-
torácicas. nes tan rápido como sea posible.

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d. Cada ventilación debe de durar aproximadamen- pujar la mandíbula de manera anterior para desplazar
te un segundo y debe ocasionar elevación del tórax la lengua dentro de la faringe. Si se sospecha lesión
como si fuese una respiración normal. La intubación cervical, utilice la maniobra de inmovilización cervical
endotraqueal , solo debe de ser realizada por personal (posición neutral), evite el usar la maniobra de inclina-
experimentado y se debe minimizar la interrupción de ción de la cabeza-elevación del mentón. Si la mano-
las compresiones torácicas cuando esta es realizada. bra de inclinación de la cabeza elevación del mentón
La mascarilla laríngea puede ser una alternativa a la in- o tracción mandibular es utilizada, estas deben de ser
tubación endotraqueal, si esta no puede ser realizada mantenida durante la reanimación.
rápidamente (fácil inserción a ciegas). Una vez que el
paciente este intubado, las ventilaciones podrán ser Respiración
asíncronas a las compresiones torácicas a una frecuen- La ausencia de respiración, puede ser indicativa de
cia de 10 ventilaciones por minuto. Estas pueden ser paro cardiorrespiratorio. Evalué la respiración por no
brindadas sin interrupción para efectuar las compre- mas de 10 segundos. Evalué la elevación y caída del tó-
siones cardiacas. rax, escuche y busque movimiento de aire por la boca y
e. La respiración de boca a boca es raramente nece- la nariz. La ausencia de reparación, ante la presencia de
saria en el ambiente hospitalario. Es importante man- una vía aérea permeable se considera un signo de paro
tener la vía aérea del paciente abierta durante las com- cardiorrespiratorio.
presiones cardiacas. Si no hay circulación y el paciente no esta respiran-
do (paro respiratorio) brinde ventilaciones de rescate
Abra la Vía Aérea a una frecuencia de 10 respiraciones por minuto (una
Abra la boca y brevemente evalué buscando cuerpos cada 6 a 8 segundos).
extraños o secreciones. Utilice el succionador (aspira- Evalué la circulación cada 2 minutos, no interrumpa
dor) bajo visualización directa para remover secrecio- las compresiones torácicas por mas de 10 segundos.
nes (o remover objetos extraños), asegure de no causar Si el paciente comienza a respirar. Pero permanece in-
trauma a las estructuras dentro de las boca. consciente, lateralícelo en posición de recuperación.
Para abrir la vía aérea, coloque una de sus manos Brinde oxigeno a altos flujos (15 litros por minuto o el
en la frente del paciente y cuidadosamente incline la flujo máximo disponible). Reevalúe constantemente y
cabeza hacia atrás. Al mismo tiempo, coloque las pun- este preparado para comenzar respiraciones de rescate
ta de sus dedos en la barbilla del paciente y elévela si el paciente deja de respirar o iniciar las compresiones
para abrir la vía aérea. (Maniobra de Inclinación de la torácicas si este desarrolla paro cardiorrespiratorio.
Cabeza, Elevación del Mentón). Esta maniobra endere- La capnografía es una herramienta de mucha utili-
za la cabeza y el cuello del paciente de una posición dad en al RCP. Aunque el nivel de CO2 puede ser bajo
flexionada, y puede extender la cabeza un poco en re- o completamente ausente, la capnografía puede ser
lación al cuello. Esto permite mas espacio en la retro- de uso para evaluar la eficacia de la RCP (Un CO2 de
faringe, detrás de la lengua para el movimiento de aire. 10 mmHg indica compresiones torácicas adecuadas
En una persona consiente, el tono muscular normal de Si este es por debajo de 10 mmHg, intente corregir las
la faringe , mantiene este espacio naturalmente abier- compresiones torácicas aumentando su frecuencia y
to para la respiración. En el paciente inconsciente, este profundidad). Un incremento del CO2 subito puede
mecanismo de protección podría estar ausente.. Un indicar retorno de la circulación espontanea. Existe evi-
dispositivo básico de la vía aérea (cánula orofaríngea dencia de que la hipoxemia después del paro cardiaco
o nasofaríngea) puede ser utilizado para mantener ese esta asociada con resultados negativos, esto compa-
espacio en la parte posterior de lengua, sin necesidad rado con niveles normales de oxigeno. Debido a esto
de aplicar extensión vigorosa o continua de la cabeza. es necesario evaluar continuamente el nivel de oxige-
En el paciente con trauma, se debe de utilizar la ma- no (oximetría). Mantenga una oximetría por arriba del
nobra de tracción mandibular. Se realiza al posicionar 94%, utilice oxigeno si es necesario.
los dedos detrás de los dos ángulos de la quijada y em-

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Desfibrilador Automático Externo Ritmos Desfibrilables
Coloque los parches o las paletas del DEA o Desfibri- Los ritmos desfibrilables son tratados con un shock se-
lador Manual lo mas rápido posible. Haga una pausa guido de compresiones torácicas sin detenerse para
en las compresiones torácicas para que el DAE evalué analizar el ritmo o evaluar la presencia de pulso.
el ritmo cardiaco. La colocación de los parches es mas Se debe de reevaluar el ritmo cada dos minutos y si es
rápida que la aplicación de electrodos. Si el DAE iden- necesario, se debe de administrar otro shock. El pulso
tifica un ritmo desfibrilable, continúe las compresiones no debe ser evaluado a menos que se observe un ritmo
torácicas hasta que este haya cargado. Siga las instruc- cardiaco con actividad eléctrica organizado (un ritmo
ciones del DAE o realice la desfibrilación manual. (Al- que puede producir gasto cardiaco o signos de vida).
goritmo 9.2). La energía utilizada en las desfibrilación depende
El ritmo cardiaco inicial y mas común, en el contex- del modelo del desfibrilador. Este puede ser monofá-
to de colapso súbito en el adulto (no precedido por sico o bifásico. La gran mayoría de los desfibriladores
deterioro gradual o enfermedad) es la fibrilación ven- modernos son bifásicos, siendo que esta modalidad es
tricular. La tasa de desfibrilación exitosa, disminuye la mas efectiva en la administración de energía. En el
con cada minuto (10%). El DAE permite desfibrilación desfibrilador bifásico, la cantidad de energía adminis-
temprana realizada por personal capacitado, siendo trada al paciente es menor que aquella administrada
que este automáticamente identifica el ritmo cardiaco, por un desfibrilador monofásico (modelos antiguos).
provee información verbal o visual y administra shocks La energía inicial de desfibrilación debe de ser entre
de manera automática. (Algoritmo 9.2). 150 y 200 Joules con el desfibrilador bifásico o 360 con
el desfibrilador monofásico.
Aplique los Parches del DAE (o aplique gel conduc- En el algoritmo de ritmos desfibrilables, la epine-
tor a base de agua para la desfibrilación manual con frina (también conocida como adrenalina) debe ser
las paletas del desfibrilador). administrada a una dosis de 1 mg, después de la ad-
ministración del segundo shock. Esta debe de ser ad-
Exponga el tórax del paciente y aplique los parches ministrada cada 4 minutos. Después del tercer shock,
adhesivos lateral al esternón derecho, por debajo de administre Amiodarona a una dosis de 300 mg.
la clavícula derecha en la línea midaxilar. Evite colocar
los parches sobre el tejido del pecho (especialmente en Ritmos no Desfibrilables
mujeres). Mantenga el parche vertical para maximizar El algoritmo de ritmos no desfibrilables (ejemplo Ac-
su eficacia. Coloque el segundo parche en la parte baja tividad Eléctrica Sin Pulso [AESP] o asistolia) indica la
del tórax. administración de epinefrina (conocida también como
Si la desfibrilación no esta indicada, continúe la RCP adrenalina) IV a una dosis de 1 mg de cada tres a cuatro
por dos minutos. Después de dos minutos el DAE le minutos, mientras se continua las compresiones toráci-
dará instrucciones para permitir que este reevalúe el cas y las ventilaciones (30:2).
ritmo cardiaco. En el paro cardiorrespiratorio con ritmos no desfibri-
lables existen causas que potencialmente pueden ser
Siga el Algoritmo revertidas. La hipovolemia (hemorragia y sepsis (hipo-
de Soporte Vital Avanzado volemia relativa debido a que el volumen puede estar
Cuando el personal entrenado en soporte vital avanza- en el tercer espacio) y la tromboembolia son las causas
do arribe al lugar en donde se encuentra el paciente, el mas comunes de paro cardiorrespiratorio/colapso en la
ritmo cardiaco debe de ser evaluado como ritmo des- paciente embarazada. Estas causas comúnmente pro-
fibrilable o no desfibrilable. Si el ritmo es desfibrilable ducen paro cardiaco con ritmos no desfibrilables. (Vea
, la desfibrilación debe ser administrada sin demora, los Capítulos 5, 6, 10, 11 y 25).
sobretodo si esta no ha sido administrada con anterio-
ridad (por ejemplo con el DAE).

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Las Cinco Hs del Paro Cloruro de Calcio. – Esta indicado en la AESP (Acti-
Cardiorrespiratorio vidad Eléctrica Sin Pulso) a una dosis 10 mL 10% cau-
(Causas potencialmente reversibles) sada por hiperkalemia, hipocalcemia o sobredosis de
• Hipoxia bloqueadores de los canales de calcio. El calcio puede
• Hipovolemia (hemorragia o sepsis) ser administrado como bolo IV si el paciente no tiene
• Hiperkalemia y otros desordenes metabólicos gasto cardiaco, sin embargo, este no debe de ser ad-
• Hipotermia ministrado por la misma línea IV por la cual se ha ad-
• Hidrogeno (acidosis) ministrado bicarbonato de sodio. La combinación de
ambos medicamentos puede resultar en precipitación.
Las Cinco Ts del Paro La sobredosis de magnesio (usualmente en el contexto
Cardiorrespiratorio del tratamiento de la pre-eclampsia) puede ser reverti-
(Causas potencialmente reversibles) da con Gluconato de Calcio.
• Tromboembolia Pulmonar)
• Toxicidad (sobredosis de medicamentos o drogas re- Cambios Fisiológicos en el Embarazo
creativas, sobredosis de Magnesio o aquellas asociadas que Afectan la Reanimación
a la anestesia) Existen varios cambios fisiológicos que dificultan la
• Neumotórax a Tensión reanimación de la paciente embarazada. La reanima-
• Taponamiento Cardiaco ción de la paciente embarazada es menos efectiva
• Trombosis (infarto agudo del miocardio). cuadno es comparada a la población no embarazada.
El incremento de la masa intra-abdominal puede di-
Dudas del Ritmo ficultar los esfuerzos de reanimación arriba de las 20
Si existe duda en cuanto la ritmo, Asistolia vs. Fibrila- semanas de gestación. El efecto de la gestación en la
ción ventricular, la RCP debe de ser continuada y se reanimación es mas pronunciado a medida que la pa-
debe de seguir el algoritmo de Asistolia (ritmos no des- ciente avanza en el periodo de gestación.
fibrilables).
Oclusión de la Vena Cava
Medicamentos Adicionales Al termino de la gestación, la vena cava se ocluye un
Bicarbonato de Sodio. - Se debe administrar cuando el 90% en la paciente en posición supina, y el volumen
paro cardiaco esta asociado a la sobredosis de antide- de eyección (cantidad de sangre bombeada por el co-
presivos tricíclicos o hiperkalemia (exceso de potasio). razón con cada latido) puede ser solo el 30%. Cuando
No se debe de administrar rutinariamente, siendo que el bebe nace, el flujo de sangre a través de la vena cava
este puede exacerbar la acidosis intracelular, reduce la (pre-carga) regresa a valores normales, ocasionado la
disponibilidad de oxigeno tisular y tiene efectos inotró- restauración del volumen de eyección.
picos negativos (contracción del miocardio). La dosis Durante el paro cardiorrespiratorio, se debe minimi-
del Bicarbonato de Sodio es de 1mEq por Kg de peso. zar el efecto que tiene el útero grávido en el retorno
venoso y el gasto cardiaco. Se recomienda lateraliza-
La gasometría arterial no tiene valor en el paro car- ción de la pelvis de la paciente arriba de 15°. La latera-
diorrespiratorio. La gasometría venosa es un mejor in- lización de la paciente puede producir una demora en
dicador del pH tisular. el inicio de las compresiones torácicas y puede reducir
Sulfato de Magnesio. - puede ser administrado en su eficacia. La prioridad es comenzar compresiones
la fibrilación ventricular refractaria. También esta in- torácicas efectivas tan pronto como sea posible. Prefe-
dicado en la hipomagnesemia, taquicardia helicoidea rentemente, la compresión aortica/vena cava debe de
(Torsades de Pointes, o puntas torcidas) o toxicidad por minimizarse mediante el desplazamiento manual del
Digoxina. Sin embargo, estas causas son raras en la pa- útero. (Figura 9.1). Si se efectúa la lateralización, esta
ciente embarazada. debe de ser entre 15 y 30°.
El parto del feto (delivery of the fetus) durante el

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paro cardiorrespiratorio, incrementa el retorno veno- útero debe de comenzar casi al mismo tiempo que la
sos al corazón reduce la demanda de oxigeno de la ma- RCP después del paro cardiorrespiratorio. La paciente
dre. Esto incrementa la posibilidad de una reanimación embarazada tiende a sufrir hipoxia mas rápido que el
exitosa. paciente común, y pueden sufrir daño cerebral irrever-
sible entre los 4 a 6 minutos después del paro cardio-
Cambios en la Función Pulmonar rrespiratorio.
La paciente embarazada tiende a sufrir hipoxia rápi-
damente debido a que la capacidad funcional residual ¿En dónde hacerla?
pulmonar se reduce un 20% debido la presión del úte- La paciente no debe de ser transferida la quirófano,
ro grávido en el diafragma y los pulmones. La paciente siendo que esto causa una demora de tiempo. La ce-
embarazada tiene una reserva de oxigeno menor para sárea debe de ser realizada en el sitio del colapso, a
compensar durante la apnea. Esto es exacerbado por menos que sea físicamente imposible. La diatermia no
un incremento de demanda de oxigeno en reposo del será necesaria, siendo que la perdida de sangre será
20% por el feto y el útero. Estos cambios fisiológicos di- mínima debido al bajo gasto cardiaco. Si la reanima-
ficultan la administración de oxigeno durante la reani- ción es exitosa, se le puede transferir al quirófano para
mación de la paciente embarazada especialmente en ser anestesiada y completar la operación.
la etapa tardía de la gestación.
¿Cómo hacerla?
Eficacia de la Ventilación En la presencia de esta situación, la cantidad de equipo
En la parte media tardía de la gestación es mas difícil es mínima. La asepsia no aumentara la sobrevivencia.
el proveer ventilaciones efectivas durante la RCP. Esto Un bisturí será suficiente.
es debido al incremento del contenido abdominal y los No se recomienda ningún acercamiento quirúrgico
senos. El tono del esfínter esofágico (oesophageal) dis- en especial, este es elegido en base a la preferencia de
minuye, lo cual causa incrementó en la distención ab- quien realiza la cesárea. El acercamiento clásico de lí-
dominal y predispone a la paciente a la regurgitación nea media abdominal puede ser auxiliado por la dias-
pasiva de los contenidos estomacales y aspiración de tasis del recti abdomini que ocurre durante el periodo
acido a los pulmones. tardío de la gestación, y la relativa ausencia de sangra-
do en esta situación. Sin embargo, algunos obstetras
Cesárea Peri-Paro Cardiorrespirato- están mas familiarizados con la incisión baja abdomi-
rio/Perimortem para Mejorar las Posibi- nal transversa y puede realizar la operación en menos
lidades de Sobrevida de la Paciente Em- de un minuto.
barazada La administración de masaje cardiaco (directamen-
El Consejo de Reanimación del Reino Unido, considera te al corazón) durante la operación puede ser posible
que la cesárea pronta debe de ser parte de la reanima- cuando el abdomen se encuentra abierto y el corazón
ción del paro cardiorrespiratorio en el periodo avanza- se puede acceder relativamente fácil a través del dia-
do de la gestación. El parto del producto vía operación fragma (si se utiliza el acercamiento de línea media).
cesárea revierte los efectos de la compresión aortica/ El anestesiólogo debe de estar prontamente dis-
venosa, e incrementa significativamente las posibilida- ponible para proporcionar protección de la vía aérea
des de éxito en la reanimación. Reduce el consumo de (ejemplo intubación endotraqueal), asegurar la con-
oxigeno de la paciente, incrementa el retorno venoso, tinuidad de las compresiones cardiacas efectivas y
permite mejor ventilación y RCP en la posición supina. ventilación adecuada. El anestesiólogo puede ayudar
a identificar las causas de base del paro cardiorrespira-
¿Cuándo hacerla? torio (5 Hs y 5 Ts).
Gran parte de la evidencia sugiere que la cesárea debe Si la reanimación es exitosa y la paciente recupera
de comenzarse a los 4 minutos del paro cardiorrespi- su gasto cardiaco, se requerirá anestesia y analgesia, la
ratorio, y completada a los 5 minutos. Traducido a la paciente debe de ser trasladada la quirófano para com-
practica, esto significa que la evacuación quirúrgica del pletar la operación.

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Resultado Fetal Unido) por realizar una cesárea postmortem. Teórica-
Se hace enfatiza que la cesárea es parte de la reani- mente, la responsabilidad legal puede ser civil o pe-
mación y es realizada para mejorar la sobrevida de la nal. El realizar una operación sin consentimiento de la
madre, y se considera de valor una vez que el útero ha paciente puede ser considerado ilegal, si se reanima a
alcanzado el nivel del ombligo (aproximadamente a las la madre exitosamente. Sin embargo, la doctrina de
20 semanas de gestación). Si se realiza de manera tem- excepción por urgencia (Reino Unido) podría aplicar
prana, también puede mejorar la sobrevida del feto, sin siendo que la demora en el tratamiento puede causar
embargo la etapa de la gestación claramente influye mas daños a la paciente. Otra situaciones legal que se
en el resultado. En el reporte de mortalidad materna puede enfrentar es el delito de mutilación del cadáver
2006-8, no hubo sobrevivencia del producto antes de (Reunio Unido). Una operación realizada para preservar
las 28 semanas de gestación. En los casos de cesárea la vida no es incorrecta debido a que no existe dolo. El
con producto arriba de las 36 semanas, hubo una so- consenso unánime en la literatura es que una deman-
brevida del 47%. Sin embargo, solo uno de estos casos da civil por realizar una cesárea perimortem no tendría
involucro el inicio de la RCP en el hospital, ilustrando éxito (Reino Unido).
la ventaja de evacuar el útero tempranamente para el
feto y la madre. Aunque la evacuación del útero esta Comunicación y Trabajo en Equipo
validada en la reanimación cardiopulmonar de la ma- Se debe de obtener apoyo de los médicos mas experi-
dre, existe oposición a la realización de la cesárea peri- mentados (obstetras o anestesiólogos) lo mas rápido
paro cardiorrespiratorio por algunos obstetras debido posible. La evidencia demuestra que el éxito de la reani-
al posible daño cerebral del neonato. En una revisión mación esta ligado a la comunicación efectiva, lideraz-
comprensiva de la literatura de la cesárea postmortem go y trabajo en equipo. Frecuentemente , el equipo
entre 1900 y 1985 por Katz et al., 70% (40/61) de los será auxiliado por un “oficial de reanimación”. Asegure
neonatos nacidos a los 5 minutos sobrevivieron y to- que la familia del paciente este tranquila y manténga-
dos se desarrollaron normalmente. Solo el 13% (8/61) los informados. Es de vital importancia, registrar en el
de aquellos fetos nacidos a los diez minutos, y el 12% expediente del paciente de manera estricta las inter-
(7/61) nacidos a los 15 minutos, sobrevivieron. Un neo- venciones y la hora en que se realizaron. Si la paciente
nato en cada uno de los grupos que sobrevivieron tuvo muere, se tiene que dar parte al medico legista ya las
daño neurológico. Series de estudios subsiguientes autoridades correspondientes (Reino Unido).
confirman la ventaja del parto temprano para la so-
brevivencia del bebe, aunque solo hay unos cuantos Logística
reportes de casos de sobrevivencia intacta después de Asegure que durante la reanimación haya personal su-
los 20 minutos del paro cardiaco de la madre. La evi- ficiente. Además del líder del equipo de reanimación y
dencia sugiere que si el feto sobrevive el periodo neo- aquellos participando en el esfuerzo, se requiere tener
natal, la posibilidad de desarrollo normal son buenas. individuos responsables de las siguientes acciones:
• Persona que realiza los registros de las intervenciones
Toma de decisiones en la y el tratamiento en el expediente del paciente
terminación de la reanimación • Persona encargada de buscar y conseguir equipo ne-
cuando esta no es exitosa cesario para la reanimación y que auxilie el traslado del
La RCP debe de continuar mientras el ritmo de base sea paciente (por ejemplo a quirófano).
fibrilación/taquicardia ventricular sin pulso. La decisión
de abandonar los esfuerzos de la RCP debe de ser he- Sumario
cha por obstetras o expertos experimentados. La reanimación cardiopulmonar en el embarazo esta
basada en las técnicas de soporte vital básico y avan-
Consideraciones Medico-Legales zado, combinado con la lateralización del paciente y la
No ha habido casos en los cuales el medico haya sido pronta evacuación del útero.
encontrado culpable o responsable legalmente (Reino Es importante revisar, entrenar y hacer simulaciones

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con el equipo de reanimación en caso de que la cesárea postmortem. Esto ayudara a que el personal se familia-
rice con el procedimiento, en caso de que este sea necesario.

Referencias y lecturas adicionales


1. Katz V, Baldestorn K, DeFreest M. Perimortem cesarean delivery: were our assumptions correct? AM J Obstet
Gynecol 2005;192:1916-20
2. Nolan JP, Resuscitation Guidelines 2010 edition. Resuscitation Council (UK) 2015.

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Capítulo10
Embolismo de líquido amniótico.

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Objetivos ner las estadísticas. La morbilidad por esta condición
Completar adecuadamente este tema, usted podrá: también es significativa, sin embargo, y cabe destacar
Identificar cuándo considerar la embolia de líquido que el registro de los Estados Unidos sugiere que solo
amniótico (ELA), lo que facilita el diagnóstico precoz el 15% de las mujeres que sobrevivieron neurológica-
Administrar el tratamiento inmediato de un sospecho- mente sin problema.
so ELA.
Comprender las opciones en el tratamiento des- Manifestaciones Clínicas
pués de la evaluación inicial y la reanimación. Efectos del líquido amniótico en la circulación materna
se han estudiado utilizando modelos animales y estu-
Introducción dios in vitro.
Naturaleza dramática de ELA y el pobre desenlace con Detalles se pueden encontrar en la lectura adicional
el cual esta asociado este resultado significan que el sugerida al final de este capítulo. En resumen, los efec-
manejo apropiado es necesario para minimizar la mor- tos son de:
bimortalidad. La evidencia sobre la cual se basa esta Broncoconstricción
guía esta basada en retrospectivas, incluido el Sistema Hipertensión pulmonar
de Vigilancia Obstétrica del Reino Unido (UKOSS) y la Hipoxia aguda (disnea, cianosis o paro respiratorio).
Investigación Confidencial maternas en el Reino Unido. Coagulopatía (evidencia de laboratorio de coagulación
Toda esta evidencia es observacional y es improbable intravascular o hemorragia severa).
que cualquier calidad superior de evidencia disponi- Inicio de todo lo anterior durante el trabajo de parto o
ble. Los tratamientos son ampliamente reportados en dentro de los 30 minutos del parto.
casos individuales, por lo que solo podemos establecer Sin otras condiciones clínicas o posibles explicaciones
principios opciones a considerar en cualquier caso in- para los síntomas y signos.
dividual. embargo, con el conocimiento de un número creciente
de casos, UKOSS ha redefinido la definición a:
Incidencia
Estima que ELA ocurre entre 1/8000 y 1/80,000 emba- Otros
razos, pero debido a que es difícil confirmar el diagnós- Materno agudo con una o más de las siguientes carac-
tico no hay certeza estas cifras. Las últimas cifras del terísticas:
Reino Unido sugieren una incidencia de uno en 50,000 Compromiso fetal agudo
con una tasa de mortalidad de 20%. La investigación Paro cardíaco
confidencial 2009-2012 sobre las muertes maternas en Problemas del ritmo cardiaco
el Reino Unido en el informe de MBRRACE tasa de mor- Coagulopatía
talidad de 0.33 / 100,000 en las maternidades. Hipotensión
Una gran variación en la mortalidad por ELA en Hemorragia materna
todo el mundo, donde representa el 13% de las muer- Síntomas premonitorios, ejem. inquietud, entumeci-
tes maternas pero el 30% en Singapur. El porcentaje de miento, agitación, hormigueo
muertes maternas directas causadas por ELA en los EE. Convulsion
UU. Y Australia Reino Unido en 7.5-10.0%. Dificultad para respirar
Casos conocidos de ELA en el Reino Unido, la tasa Excluyendo: mujeres con hemorragia materna como
de mortalidad actual del 20% es una mejora significati- primera característica de presentación, en quienes no
va con respecto perspectivas sombrías para las mujeres hubo decoagulopatía o compromiso cardiorrespirato-
con ELA (las tasas de mortalidad del registro nacional rio.
en los EE.UU. en 1995 sugirieron mortalidad del 61%) O
y puede ser el resultado de una mejor cuidado intensi- en quienes el diagnóstico se realizó en el examen post
vo. Sin embargo, el reconocimiento del hecho de que mortem, con el hallazgo de escamas fetales o pelo en
leves” pueden tambien ocurrir afectando de esta ma- los pulmones.

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importante notar que la coagulopatía puede no desa- Manejo
rrollarse si hay un deterioro rápido y la mujer muere. Manejo de ELA es de soporte en lugar de ser específi-
Estará presente, desarrollará, si la mujer sobrevive al co. El tratamiento multidisciplinario con participación
colapso inicial. Es extremadamente improbable que el temprana experimentado es esencial. Los obstetras,
sangrado sea la primera presentación. anestesistas, intensivistas y hematólogos estan obliga-
torios a ofrecer la mejor supervivencia. Como el colap-
Signos y Sintomas so es la presentación predominante, el manejo inicial
Documento de registro inicial del Reino Unido describe es la reanimación básica para el mantenimiento
varios patrones iniciales de presentación: perfusión del órgano vital.
Hipotensión materna, dificultad para respirar, bradicar-
dia fetal y parto (14%) Via aérea /respiración
Pérdida de consciencia o convulsión materna luego del Altos flujos de oxigeno con intubación temprana y me-
parto (35%) canismo ventilatorio.
Colapso de la madre después del parto del bebé en Ce-
sarea (14%) Circulación
Sufrimiento fetal y luego colapso materno (23%) Pueden ocurrir arritmias cardiacas o paro cardiaco.
Inmediatamente después de la pérdida de consciencia Soporte inotrópico comúnmente puede necesitarse.
o convulsiones del parto (14%). Seguido del paro cardiaco, RCP, y necesidad de parto
En cada caso fue seguido por dificultades de coagula- inmediato, dentro de los siguientes 5 minutos, medi-
ción, y generalmente también una hemorragia profusa. das de reanimación.
datos de UKOSS describen las presentaciones y carac- Las coagulopatia y las hemorragias son comunes, y
terísticas que se muestran en la Tabla 10.1. requieren sangre y componentes sanguíneos.
Mujeres que presentan Mujeres que presentan Administrar uterotónico para tratar la atonía uteri-
la falla n= 60 la falla como primer na.
síntoma o signo de ELA Medir el Gasto cardiaco puede ser una medida para
n=60
guiar el tratamiento.
Hemorragia materna 39 (65%) 1 (2%)
5 (8%)
Asegúrese de que no se produzca una sobrecarga
Hipotensión 38 (63%)
Dificultad para respirar 37 (62%) 12 (20%) de líquidos, ya que esto puede provocar un empeo-
Coagulopatia 37 (62%) 0 (0%) ramiento con edema posteriormente de forma aguda
síndrome de dificultad respiratoria. Esto es particular-
Abrupto placentario. mente importante cuando se desarrolla coagulopatía
Ruptura uterina. y la hemorragia, en lo que se ha descrito como la fase
Eclampsia. “secundaria” de la condición, cuando hay altas presio-
Choque séptico. nes reflejando una falla en el ventrículo izquierdo. Es
Embolismo trombótico. probable que se necesiten vasopresores, como fenile-
Embolismo aéreo. frina, efedrina o noradrenalina, restaurar la presión de
Infarto agudo del mioardio. perfusión aórtica.
Cardiomiopatia peripartum. Fase secundaria de coagulopatía y hemorragia, será
Toxicidad por anestésicos locales. necesaria una rápida transfusión de líquidos para reem-
Anafilaxia. plazar la Esto ocurre en un punto variable después de
Reacciones trasfuncionales. la presentación inicial. La consideración temprana de
Aspiración de contenido gástrico. reemplazo de coagulación con plasma frersco conge-
Solamente después de la exclusión de todas estas cau- lado, crioprecipitado y plaquetas es importante si hay
sas puede presentarse un diagnóstico clínico confirma- signos de coagulopatía, como sangrado de las encías,
torio. incluso antes de que la pérdida masiva de sangre sea
evidente. Es apropiado comenzar esto antes confirma-

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ción de laboratorio de coagulopatía. hipóxica isquémica, con una parálisis cerebral en desa-
Crioprecipitado puede ser de valor intrínseco, más rrollo o Otros dos tuvieron pH bajo del cordón
allá de los componentes del factor de coagulación, ya o Los otros ocho bebés eran normales.
que contiene fibronectina, ayuda al sistema reticuloen- Última serie del Reino Unido, el 10% de los bebés mu-
dotelial en la filtración de material particulado antigé- rieron.
nico y tóxico. La hemorragia que generalmente como
resultado de la atonía uterina, que puede ser exacerba- Resumen
da por la hipoxia y la coagulopatía. Por crioprecipitado, ELA es rara y frecuentemente devastadora tanto para la
al eliminar los productos de degradación de la fibrina, madre como para el bebe.
puede ayudar en el tratamiento de la atonía uterina. El El desenlace es dependiente.
de la atonía uterina con técnicas médicas (oxitóxina, Los resultados están mejorando la reanimación, la eva-
ergometrina, prostaglandinas) y técnicas complemen- luación y el apoyo rápido pueden dar lugar a una ma-
tarias embarazos han sido reportados en mujeres con yor probabilidad un buen resultado.
un desenlaze satisfactorio después de ELA, todas con Las terapias específicas no han sido evaluadas.
buen desenlace Desenlace Neonatal un registro de ca-
sos, 22 de 28 fetos (79%), vivos en el utero al momen- Referencias
to del colapso sobrevivieron, pero solamente sobre- Knight M, Tuffnell D, Brocklehurst P, et al., on behalf
vivientes ), estuvieron neurológicamente intactos. En of the UK Obstetric Surveillance System Incidence
una serie inicial en el Reino Unido: Factors for Amniotic-Fluid Embolism. Obstet Gynecol
De 13 mujeres que murieron: 2010;115:910–17.
o Siete bebés sobrevivieron: cuatro de ellos eran aci- Lewis G (ed). Saving Mothers’ Lives. The Eighth Report
dóticos, uno tenía encefalopatía hipóxica isquémica y of Confidential Enquiries into Maternal Deaths in King-
desarrolló cerebral; el desenlace de los otros tres be- dom. London: BJOG 2011;118(Suppl. 1).
bés acidóticos pareció inicialmente sin incidentes; tres SL, Hankins GD, Dudley DA, et al. Amniotic fluid
de los bebés bien después del parto inmediato o Seis embolism: analysis of the national registry. Am
bebés murieron: uno murió en el útero antes del naci- 1995;172:1158–67.
miento, uno era un obito reciente y los otros murieron Tuffnell DJ. United Kingdom amniotic fluid embolism
período neonatal temprano. register. BJOG 2005;112:1625–9.
De las 18 mujeres supervivientes con feto vivo en el SL. New concepts of amniotic fluid embolism: a review.
útero en el momento del colapso materno: Obstet Gynecol Surv 1990:45:36.
o Cuatro bebés murieron o Cuatro tenían encefalopatía

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11 Capítulo
Tromboembolismo Pulmonar.
Tromboembolismo Pulmonar


Embolia

pulmonar
Amenaza para

la vida.
Comadrona

Reconocer el
colapso Obstetra

Pedir ayuda Anestesiólogo


Sin signos de vida
Evaluar la vía
área
Iniciar RCP
Aplicar altos
flujos de 02

Considerar
Evaluar el
realización de cesárea Asistencia mecánica
estado
perimortem.
ventilatorio ventilatoria

Asistencia
mecánica

ventilatoria si
es necesaria

Evaluar la Sangre para
circulación
emergencia, PFC,
Colocar plaquetas y lactato.

acceso
Rx/ECG.
vascular

Reanimación
con
cristaloides

Considerar uso de

apoyo inotrópico y
monitorización

Discutir
invasiva. la

anticoagulación.


Heparina no
fraccionada.

• Trombólisis
IV
• Embolectomía

pulmonar

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Objetivos atención “deficiente” y cuatro con la atención deficien-
Al completar con éxito este tema, podrá: te “menor” (56% de los casos). En siete mujeres, hubo
Reconocer los factores de riesgo para tromboembo- tromboprofilaxis inadecuada, en seis no se investiga-
lismo. ron los síntomas del tórax y cinco casos involucraron
Comprender la necesidad de una adecuada evalua- una falla en la derivación apropiada a un especialista
ción de riesgos y tromboprofilaxis. obstetra.
Reconocer las características de la embolia pulmo-
nar y tener una sospecha temprana del diagnóstico. Factores de riesgo para TEV
Describir el tratamiento ante la sospecha de embo- Los factores de riesgo adicionales bien conocidos para
lia pulmonar, incluida la embolia pulmonar masiva y la tromboembolia incluyen:
potencialmente mortal. • Obesidad.
• Incremento de la edad materna.
Introducción • Multípara.
El riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) aumen- • Tromboembolia pulmonar previa.
ta significativamente durante el embarazo en general, • Trombofilia congénita (ejemplo: deficiencia antitrom-
debido a una variedad de cambios importantes en la bina 3, deficiencia proteína C y S, resistencia a la proteí-
coagulación y los sistemas vasculares. También puede na C activada).
haber una variedad de factores que pueden contribuir • Trombofilia adquirida (anticoagulante lúpico y anti-
al riego de un individuo. cuerpos antifosfolípidos).
La trombosis y la tromboembolia han sido la princi- • Procedimientos quirúrgicos en el embarazo o durante
pal causa de muerte materna directa en el Reino Unido el puerperio.
desde 1985, excepto en el periodo 2006-2008, cuando
fue superada por la sepsis del tracto genital. El informe Otros factores de riesgo son: inmovilidad, trastornos
2009-2012 ha mostrado un aumento en las muertes hipertensivos, hiperémesis, deshidratación y pérdida
por tromboembolismo. excesiva de sangre. Trastornos médicos tales como:
La incidencia de embolia pulmonar prenatal en el homocisteinuria, enfermedad de célula falciformes,
Reino Unido se ha estimado recientemente publicado enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome nefrítico,
en un estudio prospectivo de casos y controles realiza- ciertas afecciones cardíacas y trastornos mieloprolife-
do por UKOSS (Sistema de Vigilancia Obstétrica del Rei- rativos también aumentan el riesgo de TEV.
no Unido), con una tasa de letalidad del 3.5% y morbi- Los factores de riesgo se identificaron en solo 99 de
lidad significativamente grave. Hubo 143 mujeres con los 143 casos (70%) en el informe UKOSS2 (y 14 de las
embolia pulmonar prenatales en el estudio. El periodo 16 muertes en Saving Mothers ‘Lives1), pero también
de estudio por el informe 2006-2008 donde las muer- en el 49% de los controles. Sin embargo, en la encuesta
tes disminuyeron desde la publicación de la guía RCOG, de UKOSS, después del ajuste, solo la multiparidad y la
“Tromboprofilaxis durante el embarazo y el parto”. obesidad se asociaron con una odds ratio significati-
Es posible que la disminución en la tasa de mortali- vamente elevada para la embolia pulmonar prenatal.
dad por tromboembolismo es el resultado de una me- Salvar vidas de madres también sugiere que la obesi-
jor identificación de los factores de riesgo y una profi- dad es el factor de riesgo más importante, con muchos
laxis más agresiva como resultado de esta guía. factores de riesgo clásicos notablemente ausentes,
De las 16 muertes por embolia pulmonar, tres mu- quizás como resultado de una mejor identificación de
jeres murieron en el primer trimestre del embarazo, los factores de riesgo con un tratamiento profiláctico
dos murieron después del aborto espontáneo y tres apropiado.
después del CS perimortem en el tercer trimestre. Los
ocho restantes murieron en el periodo del posparto, Fisiopatología
dos después del parto vaginal y seis después del CS. La hipercoagulabilidad, como resultado de uno o más
Fe las 18 muertes en general, seis se asociaron con la factores, da como resultado la formación de trombos

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en las venas de las piernas, en la izquierda hasta el 90% mayor riesgo. Ante la posibilidad diagnóstica: el trata-
de los casos y afecta las venas ileofemorales proxima- miento debe iniciarse y continuarse hasta que se haya
les en la mayoría de los casos. Los émbolos pueden excluido la embolia o se haya confirmado un diagnós-
llegar a las arterias pulmonares, con consecuencias tico diferente. La embolia pulmonar masiva puede
potencialmente fatales. La trombosis venosa profun- presentarse con hipotensión, disnea grave, cianosis y
da confinada a la pantorrilla es rara en el embarazo. La colapso circulatorio; con dolor torácico como resultado
obstrucción de las arterias pulmonares y la liberación de la isquemia del miocardio del ventrículo derecho; o
de sustancias vasoactivas de las plaquetas eleva la re- como un colapso repentino, paro cardiorrespiratorio o
sistencia vascular pulmonar. El aumento resultante en muerte. En esta situación de emergencia, puede haber
el espacio muerto alveolar y la redistribución del flujo insuficiencia cardíaca del lado derecho, con aumento
sanguíneo afecta el intercambio de gases. La poscarga de la presión yugular, distensión hepática. Al igual que
del ventrículo derecho aumenta, dando como resul- con la embolia pulmonar menos grave, la presentación
tado dilatación, disfunción e isquemia del ventrículo puede confundirse con la de otras afecciones cardio-
derecho. La estimulación de los receptores irritantes pulmonares graves, pero se debe mantener un alto
causa hiperventilación alveolar. La broncoconstricción índice de sospecha para evitar retrasos en el inicio del
refleja aumenta la resistencia de las vías respiratorias tratamiento adecuado de una situación potencialmen-
y el edema pulmonar disminuye la distensibilidad pul- te mortal.
monar.
Tratamiento
Presentación clínica de El manejo inmediato de una mujer que presenta sínto-
embolismo pulmonar mas significativos sugestivos de embolia pulmonar, o
La embolia pulmonar puede presentarse como un de colapso posiblemente debido a esta condición, se-
evento masivo y potencialmente mortal, o como una guir el enfoque estructurado del paciente gravemente
combinación menos grave de síntomas con dolor torá- enfermo:
cico de tipo pleurítico, con o sin disnea, y posiblemente 1. Recuerde los factores de riesgo de tromboembolis-
fiebre y hemoptisis. El diagnóstico clínico de embolia mo y mantenga un alto índice de sospecha en mujeres
pulmonar es difícil y generalmente se retrasa porque la que presentan dolor torácico, disnea, taquicardia o co-
mujer o el personal responsable pueden no apreciar la lapso.
importancia de los síntomas o existan pocos signos en 2. Garantizar un ambiente seguro, acérquese al pacien-
la exploración (tabla 11.1). te, ‘estimular y hablarle’ si es necesario.
3. Pedir ayuda: obstetra, anestesista, equipo médico de
Tabla 11.1 Incidencia de hallazgos clínicos en em- guardia y, en un colapso materno inexplicable o paro
bolia pulmonar cardíaco, el equipo de paro cardíaco.
A - Evaluar y asegurar una vía aérea, administración de
Hallazgos Porcentaje en la presentación en embolismo
pulmonar (%)
oxígeno altos flujos.
Taquipnea 89 B - Asistir la ventilación si es necesario, con bolsa-válvu-
Disnea 81 la-mascarilla o intubación cuando el personal apropia-
Dolor pleurítico 72 do esté presente.
Aprensión 59 C - Coloque un acceso vascular de inmediato y comien-
Tos 54
ce la reanimación con líquidos. Asegurar la inclinación
Taquicardia 43
Hemoptisis 34
de la paciente. Considere el CS perimortem si está en
Temperatura > 37° C 34 paro cardíaco sin respuesta a la RCP en minutos (vea el
Capítulo 9) y la trombólisis temprana si se confirma una
Aunque, con síntomas menos severos, los diagnósticos embolia pulmonar masiva o antes de la confirmación
diferenciales incluyen infección pulmonar, causas car- en circunstancias extremas.
díacas y neumotórax, la embolia pulmonar conlleva el D - Si no responde y no está seguro acerca de la respira-

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ción y la frecuencia cardíaca, siga el protocolo de paro bido a su alto valor predictivo negativo y menor dosis
cardíaco. de radiación al tejido mamario materno (un factor de
E - Considere la exposición y el ambiente, particular- riesgo para el cáncer de mama). Se informa que la ex-
mente en términos de una evaluación adecuada del ploración V / Q indica una probabilidad de la presencia
paciente, pero también con respecto al enfriamiento. de una embolia pulmonar y estas probabilidades se
relacionan con un porcentaje estimado de probabilida-
Una vez reanimado el paciente, trasladarla HDU o ICU des de que exista una embolia (Tabla 11.2).
para investigación, monitoreo y tratamiento definitivo.
Se debe enviar muestras de sangre, coagulación, urea, Tabla 11.2 Probabilidad de tromboembolia pulmonar
electrolitos, pruebas de función hepática y gases arte- basada en el informe de exploración de perfusión de
riales (la detección de trombofilia no afectará el mane- ventilación.
jo agudo de la situación y, si se envía, debe ser inter-
Categoría Probabilidad (%)
pretada por un hematólogo). El monitoreo debe incluir Probabilidad Alta 87
BP no invasiva, oximetría de pulso, ECG y producción Probabilidad intermedia 30
de orina por hora. Se debe solicitar una radiografía de Probabilidad baja 14
tórax y un ECG de doce derivaciones. El tratamiento de- Normal 4
finitivo puede incluir terapia trombolítica, embolecto-
mía pulmonar, sedación y ventilación y monitorización Electrocardiograma (ECG)
invasiva, así como anticoagulación. Los cambios en el ECG son inespecíficos, aún más debi-
do a los cambios del eje eléctrico que ocurren durante
Investigaciones para pacientes el embarazo. La taquicardia sinusal es la anomalía más
con una posible embolia pulmonar común. La desviación del eje derecho y la tensión ven-
La radiografía de tórax (CXR) puede excluir neumonía, tricular derecha pueden ser evidentes en una embolia
neumotórax o colapso lobar y características anorma- pulmonar, pero el patrón ‘S1Q3T3’ es raro.
les asociadas con embolia pulmonar, como atelectasia,
derrames, opacidades focales, oligoemia regional y Gases en sangre arterial (ABG)
edema pulmonar. La exposición a la radiación del feto Los ABG puede mostrar una PaO2 baja y PaCO2 normal
con CXR es insignificante. Si es normal, como en el 50% o baja, pero son inespecíficos ya que pueden ser anor-
de las mujeres con embolia pulmonar demostrada pos- males en otras patologías y pueden ser normales con
teriormente, se debe realizar una ecografía Doppler de embolias más pequeñas.
pierna bilateral, si aún no se realiza, ya que la confirma-
ción de TVP apoyará el diagnóstico de embolia pulmo- Ecocardiografía
nar. El tratamiento es el mismo tanto para el émbolo La ecocardiografía tiene un valor limitado en el emba-
como para el trombo, evitando otras investigaciones y, razo, posiblemente confirmando un émbolo central
por lo tanto, limitando la dosis de radiación al feto. grande y eliminando otras causas de colapso.
La exploración pulmonar de ventilación / perfusión (V
/ Q) o angiografía pulmonar por tomografía computa- Otras investigaciones
rizada (CTPA) La última guía RCOG no recomienda el uso de la an-
Si la CXR es anormal, o si tanto la CXR como el Doppler giografía pulmonar, porque lleva mayor exposición a la
de pierna son normales, se debe realizar una explora- radiación para la madre y el feto, aunque es el estándar
ción V / Q o CTPA, dependiendo de la disponibilidad de oro para la embolia pulmonar. La tomografía com-
local, y después de la discusión con un radiólogo. La putarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) se han
British Thoracic Society recomienda la CTPA como el utilizado en el pasado, pero ambas tienen desventajas
estudio de primera línea para la embolia pulmonar y ninguna de ellas se recomienda en la guía del RCOG.
no masiva. Existen ventajas y desventajas para ambas La misma directriz establece que las pruebas de díme-
técnicas y algunas autoridades recomiendan la explo- ro D no deben utilizarse en el diagnóstico de TEV en
ración V / Q como el estudio inicial en el embarazo de- el embarazo. Aunque un D-dímero negativo sugiere

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que no hay VTE presente, no es definitivo. Un dímero del embarazo, lo que puede conducir a una sobredosis
D elevado es común en el embarazo y aún se requie- de heparina y a problemas de sangrado. En estas cir-
ren pruebas definitivas.er útil en pacientes inestables cunstancias, se debe buscar interconsulta al servicio de
como una prueba de cabecera. hematología y la actividad anti-Xa puede ser útil.

Tratamiento Tabla 11.4 Tasas de infusión de heparina no fraccio-


En la sospecha de embolia pulmonar (como en la TVP), nada según TTPa
el tratamiento inicial debe ser con heparina de bajo
Relación TTPa Cambio dosis Acción adicional TTPa (horas)
peso molecular (HBPM) en dosis divididas, dos veces al
(unidades/kg/hora)
día, hasta que se excluya el diagnóstico. La dosis de-
<1.2 +4 80 unidades/kg 6
pende de la HBPM utilizada y debe haber directrices 1.2-1.5 +2 40 unidades/kg 6
locales claras (tabla 11.3). No se recomienda el control 1.5-2.5 Sin cambio 24
de la actividad anti-Xa o los niveles de plaquetas en el 2.5-3.0 -2 6
embarazo. >3.0 -3 Parar infusión 1 hora 6

Tabla 11.3 Cálculo de las dosis iniciales de diversas Trombólisis


HBPM por el peso durante el embarazo. En circunstancias extremas, donde hay compromiso
hemodinámico, se han usado agentes trombolíticos
Dosis inicial Peso en el embrazo (kg)
como la estreptoquinasa. No está claro si esto resulta
<50 50-69 70-89 >90
Enoxaparina 40 mg bd 80 mg bd 100mg bd
en un mejor resultado que la heparina no fraccionada
60 mg bd
Dalteparina 5000 UI bd 6000 UI bd 8000 UI bd 10 000 UI bd sola, pero hay numerosos informes de casos de su uso
Tinzaparin 175 unidades/ en el embarazo, sin muertes atribuidas a su uso.
En las mujeres en las que la trombólisis está contrain-
En la embolia pulmonar masiva y potencialmente dicada, la toracotomía y la embolectomía deben ser
mortal, el tratamiento recomendado es la heparina no consideradas como un procedimiento urgente con el
fraccionada intravenosa, debido a su efecto rápido y la asesoramiento de los cirujanos cardiotorácicos.
amplia experiencia de su uso. La guía del RCOG sugiere
el siguiente régimen para la anticoagulación con hepa- Tratamiento de mantenimiento
rina no fraccionada: de VTE
• Se debe administrar una dosis de carga de 80 uni- • Después del evento agudo inicial, el tratamiento con
dades / kg, seguida de una infusión intravenosa conti- dosis terapéuticas de HBPM debe continuar durante el
nua de 18 unidades / kg / hora. resto del embarazo.
• Si una mujer ha recibido trombolisis, se debe omi- • Si las mujeres están recibiendo dosis terapéuticas de
tir la dosis de carga de heparina y se debe comenzar heparina no fraccionada, deben controlar su recuento
una infusión a 18 unidades / kg / hora. plaquetario, cada dos días hasta el día 14 de tratamien-
• Un TTPa se debe realizar 4-6 horas después de la to o hasta que se suspenda la heparina no fraccionada,
dosis de carga, 6 horas después de cualquier cambio lo que ocurra primero.
de dosis y luego al menos una vez en el rango terapéu- • Las mujeres que desarrollan trombocitopenia indu-
tico; la relación TTPa terapéutica es usualmente 1.5-2.5 cida por heparina o que tienen alergia a la heparina
veces el valor de control del laboratorio promedio. y aún requieren anticoagulación deben recibir trata-
• La tasa de infusión debe ajustarse según el TTPa, miento con danaparaniux sodica o fondaparinux, con
usando este régimen ajustado al peso, como se mues- el asesoramiento de un hematólogo. Los anticoagulan-
tra en la Tabla 11.4. tes orales no deben usarse para la profilaxis prenatal
El uso de la monitorización TTPa de la heparina no de TEV, debido a los efectos secundarios asociados con
fraccionada es problemático, particularmente al final este tratamiento.

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Tratamiento anticoagulante durante el trabajo de parto y el parto
• Una paciente en terapia de mantenimiento con HBPM que está en trabajo de parto, no se debe inyectar más
heparina.
• La terapia de mantenimiento de HBPM debe suspenderse 24 horas antes del trabajo del parto.
• Las técnicas de anestesia regional no deben realizarse hasta al menos 24 horas después de la última dosis de
HBPM terapéutica.
• Una dosis tromboprofiláctica de HBPM debe administrarse 3 horas después de la CS, o más de 4 horas después
de la extracción de un catéter epidural.
• El catéter epidural no debe retirarse dentro de las 12 horas posterior a la administración más reciente de HBPM.

Anticoagulación postnatal y revisión


La anticoagulación terapéutica debe continuarse desde el momento del tromboembolismo durante el embara-
zo y al menos 6 semanas después del nacimiento o también hasta que se haya administrado al menos 3 meses
de tratamiento. A las mujeres se les debe administrar HBPM y anticoagulación oral (aunque la última hasta al
menos 3 días después del nacimiento), lo que explica la necesidad de análisis de sangre de forma periódica para
controlar el tratamiento con warfarina. Ni la HBPM ni la warfarina están contraindicadas en las mujeres que están
amamantando. Las mujeres que han tenido un TEV durante el embarazo deben ser revisadas por un especialista
en medicina obstétrica o en una clínica de obstetricia / hematología.

Referencias y lectura adicional


1 Lewis G (ed.). The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving Mothers’ Lives: re-
viewing maternal deaths to make motherhood safer – 2003–2005. The Seventh Report on Confidential Enquiries
into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: CEMACH 2007.
2 Knight M, UKOSS. Antenatal pulmonary embolism: risk factors, management and outcomes. BJOG 2008;115:453–
61.
3 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Guideline No. 37. Thromboprophylaxis during pregnancy,
labour and after normal vaginal delivery. London: RCOG Press 2004.
4 Saving Mothers’ Lives: Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–2008. BJOG 2011; 118:1–
203.
5 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Greentop Guideline No. 37b. The acute management of
thrombosis and embolism in pregnancy and the puerperium, 2nd edn. London: RCOG Press, 2010.
6 Farquharson RG, Greaves M. Thromboembolic disease. In: James D, Steer PJ, Weiner CP, et al. (eds) High risk preg-
nancy: management options, 4th edn. Philadelphia: Saunders, 2011;753–61.

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12
Capítulo
Resucitación del bebé
en el nacimiento.

Algoritmo 12.1 Soporte Vital del recién nacido, reproducido con el permiso del consejo de resucitación del
Reino Unido.

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Algoritmo de la American Heart Association, guías 2015 de reanimación neonatal.

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Objetivos fixia desarrollan parálisis cerebral, problemas de apren-
Al completar este tema, usted será capaz de: dizaje y del desarrollo.
• Entender la importancia de las diferencias fisiológicas
del recién nacido. La mayoría de los eventos de hipoxia se presentan en
• Conocer el equipamiento usado para la resucitación la etapa fetal. Aproximadamente el 5% ocurre antes
de un recién nacido. de inicio del trabajo de parto, 85% durante el parto y
• Comprender a como evaluar y resucitar al recién na- el 10% restante durante el periodo neonatal. (Volpe J,
cido. 2001).
• Comprender las medidas adicionales para situaciones
especiales. Así como algunos bebes podrían nacer inexplicable-
mente fuera de un hospital, en un área sin monitoreo
Introducción materno al interior de un hospital, o si bien como un
La resucitación de los recién nacidos, es una forma di- resultado de circunstancias peri parto. Esto es impor-
ferente de resucitación de todos los demás grupos de tante para que los clínicos trabajen en recibir y tener
edad y usualmente involucra un proceso de transición adiestramiento especial acerca de las diferencias entre
asistida de una vida intra a una extra uterina, en lugar la resucitación de un recién nacido de mayor tiempo
de la recuperación de un ser humano con una enfer- de nacimiento a un bebé que justamente acaba de
medad grave o lesión. nacer. Idealmente alguien entrenado en reanimación
neonatal debe estar presente en todos los nacimientos.
Conociendo la fisiología de la transición normal y como Es muy recomendable que todos los que asisten los na-
afecta la interrupción a esta transición que conduce a cimientos deberían haber recibido cursos tales como
la hipoxia esto es esencial para comprender el proce- el Newborn Life Support, organizado por el consejo de
so descrito en el algoritmo para resucitación del recién resucitación del Reino Unido, Cursos del Consejo Eu-
nacido. La mayoría de los recién nacidos establecen ropeo de Resucitación, o el programa de reanimación
una respiración y circulación normal sin ayuda. Una neonatal organizado por la Academia Americana de
pequeña minoría no lo hace, y requerirá de alguna in- pediatría.
tervención.
Fisiología normal
En México en el 2003 se registraron 271,700 nacimien- Una transición exitosa al nacimiento involucra migrar
tos y 20,806 defunciones neonatales; la principal cau- de un estado fetal en donde los pulmones están llenos
sa de muerte en el periodo neonatal fue asfixia con de líquido y el intercambio ocurre a través de la pla-
10,277 casos, lo que representa el 49,4% del total de las centa, para que un recién nacido intercambie líquido
defunciones. (Murguia SMT, 2005). por aire debe expulsarlo exitosamente y haber toma-
do ésta función. La preparación para ésta función en
La organización mundial de la salud considera que la un embarazo sin incidentes comienza en una etapa
tasa mundial de asfixia al nacimiento es de 10,8/1000 avanzada de labor, con cambios celulares detectables
nacidos vivos, este porcentaje se eleva 44,7% en los re- ocurriendo subsecuentemente la reabsorción del flui-
cién nacidos menores de 1,500gramos, con una tasa de do alveolar en el tejido pulmonar.
letalidad cercana al 50%.
En países en vías de desarrollo estas cifras varían enor- Después del parto, un recién nacido saludable suele
memente. En la mayoría de los países no existen esta- respirar por primera vez en los primeros 60 a 90 segun-
dísticas certeras sobre la magnitud del problema de dos de vida extrauterina. Estimulado por esta primera
asfixia neonatal, aunque ésta representa una de las respiración que incluye la exposición relativa al frío del
principales causas de muerte en el periodo neonatal, ambiente extra uterino, los estímulos físicos del ser ma-
estimaciones realizadas por la OMS señalan que más nipulado durante el parto así como la hipoxia del resul-
de un millón de recién nacidos que sobreviven a la as- tado de la obstrucción del cordón umbilical durante el

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pinzamiento. de aire, se observa inmediatamente una disminución
en el tamaño del corazón, seguido de un retorno a su
En un recién nacido de término, aproximadamente tamaño original.
100mls de fluido es despejado de las vías aéreas y los
alvéolos, inicialmente dentro del tejido pulmonar in- Esta observación sugiere un efecto de “hundimiento”
tersticial, y luego más tarde al interior del sistema lin- con la extracción de sangre rápidamente a los vasos
fático y sistema capilar. Durante el parto vaginal, solo pulmonares a medida que los pulmones se inflan con
cerca de 35mls de liberación de las vías aéreas puede aire durante las primeras respiraciones, sin acceso a
ser desplazado con base en experiencias de aplicación la sangre de la placenta para llenar el corazón que es
de fórceps durante el paso del canal del nacimiento. vaciado rápidamente, por lo tanto, la disminución es
observada en tamaño.
El patrón respiratorio en recién nacidos tiene específi-
camente involucrado un reemplazo de liquido al inte- El aumento en el tamaño que se ve posteriormente es
rior de las vías aéreas y los alveolos por intercambio de probable debido al mismo gran volumen de sangre que
aire durante las primeras respiraciones. Estudios ani- regresa al lado izquierdo del corazón de la circulación
males muestran que el inicio de la respiración, la fase pulmonar expandida. La bradicardia se ha observado
inspiratoria es más larga que la fase expiratoria (pausa en estos bebés en concordancia con los cambios ob-
expiratoria) y en humanos, la expiración ocurre contra servados y, lo que es más importante, no se observan
una glotis parcialmente cerrada que crea contrapre- en bebés que toman su primera respiración antes de
sión (produciendo llanto o a veces un gruñido). sujetar el cordón umbilical. La adaptación circulatoria
continúa con el cierre del foramen interauricular debi-
En un recién nacido saludable la primera respiración do a los cambios de presión cuando el retorno venoso
espontánea podría generar una presión inspiratoria pulmonar pasa a la aurícula izquierda y aumenta fina-
negativa de entre 30 y 90 cmH2O. Ésta presión llena las lizando así con un cierre funcional, luego permanente,
vías aéreas, la tensión superficial de los pulmones lle- del ductus arterioso sobre los días siguientes.
nos de líquido, y el mecanismo elástico y la resistencia
de la pared torácica, pulmones y vías respiratorias. Fisiopatologia
El enfoque para resucitar recién nacidos humanos evo-
Éstos poderosos movimientos del tórax también ayu- lucionó a partir de la observación de la fisiopatología
dan a desplazar el líquido de las vías respiratorias al inducida, en agudo de la hipoxia fetal durante la inves-
tejido intersticial antes del proceso de reabsorción en tigación pionera en mamíferos a principios de los años
los vasos linfáticos y, finalmente, en la circulación. El de 1960. Los resultados de estos experimentos duran-
efecto combinado de estos eventos es establecer la ca- te la asfixia en agudo, total y prolongada y la posterior
pacidad residual funcional del recién nacido (CRF). reanimación son resumidas en la figura 12.1

La adaptación circulatoria neonatal comienza al mismo


tiempo que los cambios pulmonares. El inflado pulmo-
nar y la distensión alveolar libera compuestos vasomo-
tores que reducen la resistencia vascular pulmonar y
aumentando así la oxigenación.

La evidencia muestra que a medida que disminuye


la resistencia vascular pulmonar durante el estableci-
miento de la capacidad residual funcional, y existen
cambios significativos en el volumen sistólico y que
se pueden ver en el corazón. Esto mientras el cordón
umbilical ha sido pinzado antes de la primera bocarada

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Cuando el suministro de oxígeno placentario se inte- cardiomiocitos.
rrumpe o se reduce severamente, el feto iniciará mo-
vimientos (es decir, intento de respirar) en respuesta a Por lo tanto, la resucitación es relativamente sencilla
la hipoxia. Si la interrupción del oxígeno de la placenta si es realizada antes de que se haya detenido toda la
continúa y estos intentos de respiración no proporcio- actividad respiratoria. Una vez que los pulmones están
nan un suministro alternativo de oxígeno, ya que inevi- aireados, el oxígeno se llevará al corazón y luego al ce-
tablemente no lo harán en un útero rodeado de líquido rebro siempre que la circulación siga siendo funcional
amniótico, el bebe quedará inconsciente. Si la hipoxia (Figura 12.2). La recuperación será rápida.
continúa, el centro respiratorio se inactiva y no puede
continuar impulsando los movimientos respiratorios. Una mayor cantidad de bebés que no han progresado
La respiración se detiene, por lo general dentro de 2-3 a la apnea terminal resucitarán por sí mismos si sus vías
minutos. Este cese de la respiración se conoce como respiratorias están abiertas. Una vez jadeando cesa, sin
apnea primaria (figura 12.1). embargo, la circulación comienza a fallar y la resucita-
ción se vuelve más difícil. El soporte para la circulación
En la presencia de hipoxia, se producirá una marcada es requerida además del soporte para la respiración
bradicardia rápidamente. La vasoconstricción perifé- (Figura 12.3).
rica intensa ayuda a mantener la presión arterial con
la desviación de sangre lejos de los órganos no vitales.
La frecuencia cardíaca reducida también permite un
mayor tiempo de llenado ventricular y, por lo tanto, un
aumento del volumen sistólico, que también ayuda a
mantener la presión arterial.

A medida que la hipoxia continúa, la apnea primaria


se rompe: caracterizada por la pérdida de la inhibición
neural descendente por el centro respiratorio permi-
tiendo que los centros espinales primitivos inicien res-
piraciones forzadas y jadeantes. Estos jadeos profundos
e irregulares son fáciles de distinguir de las respiracio-
nes normales ya que solo ocurren 6-12 veces por mi-
nuto e involucran a todos los músculos accesorios en
un máximo esfuerzo inspiratorio, de “todo el cuerpo”. Si
esto no logra llevar aire a los pulmones y la hipoxia con-
tinúa, incluso esta actividad refleja cesa y comienza la Equipamiento
apnea terminal. Sin intervención, ningún esfuerzo res- Para muchos bebés recién nacidos, especialmente
piratorio innato adicional ocurrirá. El tiempo necesario aquellos nacidos fuera de la sala de partos, la necesi-
para que cese esta actividad es más prolongado en el dad de reanimación no puede predecirse. Por lo tanto,
bebé recién nacido que en cualquier otro momento de es útil planear tal eventualidad. El Equipamiento que
la vida, tomando hasta 20 minutos. puede ser requerido para resucitar un bebé recién na-
cido se enumera en el cuadro 12.1 a continuación.
La circulación casi siempre se mantiene hasta que cesa
toda la actividad respiratoria. Esta capacidad de recu- Como mínimo, la mayoría de los bebés pueden ser
peración es una característica de todos los mamíferos reanimados si hay acceso a: una superficie firme y
recién nacidos a término y en gran parte se debe a las plana; caliente; un dispositivo para administrar aire y
reservas de glucógeno en el corazón, lo que permite oxígeno a los pulmones de forma controlada para des-
prolongar la generación anaeróbica de energía en los plazar el fluido presente en las vías respiratorias en el

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momento del parto si el bebé no respira por sí mismo menzado a fallar. Los bebés en apnea primaria
(desde el boca a boca hasta el equipo basado en técni- generalmente pueden resucitar a sí mismos si tienen
cas); y la orientación de alguien que esté familiarizado una vía aérea permeable. Desafortunadamente no es
con el proceso de reanimación del recién nacido (ya posible durante la evaluación inicial poder distinguir
sea como parte de el equipo de reanimación o por te- confiablemente si un bebé recién nacido está en apnea
léfono en el momento de la necesidad). primaria o apnea terminal.

Estrategia para evaluar y reanimar Un enfoque estructurado que funcionará en cualquier


a un bebé al nacer situación, y que por lo tanto, debe aplicarse a todos los
Es probable que la resucitación tenga éxito rápidamen- bebes con apnea. El enfoque estructurado se describe
te si se comienza antes de que el bebé haya progre- a continuación.
sado más allá del punto en que su circulación ha co-

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¿Cuáles son los pasos iniciales segundos para los bebés nacidos a término y prematu-
de la atención del recién nacido? ros más vigorosos. Si el pinzamiento se retrasa, el bebé
Los pasos iniciales incluyen proporcionar calor, colocar debe colocarse piel a piel contra el pecho o abdomen
la cabeza y el cuello de modo que las vías aéreas estén de su madre o ser sostenido en forma segura con una
abiertas, despejar las secreciones de las vías aéreas si manta o toalla cálida y seca.
fuera necesario, secar y proporcionar una suave esti- A muchos recién nacidos prematuros los envuelven
mulación táctil. en una manta o envoltorio de plástico de polietileno
Se pueden iniciar estos pasos durante el intervalo para ayudarlos a conservar su temperatura. Durante
entre el parto y el pinzamiento del cordón umbilical y el intervalo entre el nacimiento y el pinzamiento en el
deben completarse en un lapso de aproximadamente cordón umbilical, el profesional obstétrico y el equipo
30 segundos después del parto. de reanimación neonatal deben evaluar el tono del
bebé y esfuerzo respiratorio y comenzar los pasos ini-
El momento del parto y el ciales de la atención del recién nacido que se describen
pinzamiento del cordón umbilical en el resto de la lección.
En el momento del parto hay un gran volumen de san-
gre que permanece en la placenta. Si la sangre materna Si la circulación placentaria no está intacta, como des-
aún fluye hacia la placenta y el cordón umbilical está. pués de un desprendimiento de placenta, sangrado de
intacto, el intercambio gaseoso placentario continuará placenta previa, sangrado de vasa previa o avulsión del
mientras fluye sangre adicional hacia el bebé a través cordón, se debe pinzar el cordón inmediatamente des-
de la vena umbilical. pués del nacimiento. La mayoría de los estudios acerca
La mayor parte de esta transfusión de sangre pla- del pinzamiento tardío del cordón han excluido los em-
centaria ocurre durante el primer minuto luego del barazos múltiples, por lo que en la actualidad no hay
parto y puede cumplir un rol importante en la transi- suficiente evidencia para evaluar la seguridad del pin-
ción de la circulación fetal a la neonatal. zamiento tardío en el contexto de un parto de emba-
Marque la hora de nacimiento iniciando con el tem- razo múltiple. De manera similar, otras situaciones en
porizador cuando la última parte del feto salga del las que los datos de seguridad acerca del pinzamiento
cuerpo de la madre. El momento ideal para el pinza- tardío del cordón son limitados pueden beneficiarse
miento del cordón umbilical es objeto de investigación de una discusión entre los profesionales neonatales y
constante. Los posibles beneficios del pinzamiento obstétricos para planificar si la colocación de las pin-
tardío en los bebés prematuros incluyen una menor zas debe retrasarse. Estas situaciones pueden incluir la
mortalidad, presión arterial y volumen sanguíneo más restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) del feto,
altos, menos necesidad de transfusión de sangre luego mediciones anómalas del Doppler de la arteria umbi-
del parto, menos hemorragias cerebrales y un riesgo lical, placentación anormal y otras situaciones donde
menor de enterocolitis necrosante. se ven afectadas la perfusión útero-placentaria o el
flujo de sangre del cordón umbilical. No hay suficien-
En los bebés nacidos a término, el pinzamiento tar- te evidencia para hacer una recomendación definitiva
dío puede disminuir las posibilidades de desarrollar acerca de retrasar el pinzamiento del cordón umbilical
anemia con deficiencia de hierro y puede mejorar los en los recién nacidos que no son vigorosos. Si la cir-
resultados del neuro desarrollo. Los posibles efectos culación placentaria está intacta, puede ser razonable
adversos del pinzamiento tardío incluyen reanimación retrasar brevemente el pinzamiento del cordón mien-
tardía para los recién nacidos con problemas y mayores tras el profesional obstétrico despeja las vías aéreas y
riesgos de policitemia (concentración alta de recuento estimula suavemente al bebé para respirar. Si el bebé
de eritrocitos) e ictericia. no comienza a respirar durante este tiempo, es posible
que se requiera tratamiento adicional. Se deben colo-
La evidencia actual sugiere que el pinzamiento del car pinzas en el cordón y el bebé. debe ser llevado al
cordón umbilical debe retrasarse por al menos 30 a 60 calentador radiante.

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Antes del parto, establezca el plan para el momento de Evaluación del bebé recién nacido
colocación de las pinzas en el cordón umbilical con los Durante e inmediatamente después de secar y envol-
profesionales obstétricos. ver al bebé, realice una evaluación completa como se
describe a continuación.
Mantenga al bebé caliente Evalúe las respiraciones y la frecuencia cardíaca del
El rango de temperatura normal para un bebé recién recién nacido para determinar si el bebé está respon-
nacido es de 36.5 ° C a 37.5 ° C. Por cada 1 ° C de dismi- diendo a los pasos iniciales. Esto no debe tardar más
nución en la temperatura por debajo de este rango en que unos 30 segundos adicionales. Si el recién nacido
recién nacidos a término sanos, hay un aumento aso- no tiene respiraciones espontáneas adecuadas y una
ciado en la mortalidad de 28%. En ambientes que pro- frecuencia cardíaca de 100 lpm o más en un transcurso
bablemente reciban bebés o infantes enfermos, la tem- de 1 minuto a partir del parto, debe comenzar con la
peratura ambiente debe mantenerse, como referencia, VPP. Recuerde: La ventilación de los pulmones del bebé
como lo más cercano posible al mínimo recomendado es la medida más importante y eficaz durante la reani-
para bebés a término. La anticipación y el manejo acti- mación neonatal.
vo de la temperatura ambiente para lograr esto se re-
quiere en la línea base lo más rápido posible: elimine Respiraciones
cualquier corriente de aire de la habitación (cierre la Evalúe si el bebé llora o respira. Si el recién nacido no
ventana y las puertas donde sea posible) y caliente la respira, o exhibe respiración entrecortada, proceda di-
habitación a más de 23 ° C (bebés a término) o 25 ° C rectamente con la VPP. Recuerde, la respiración entre-
(bebés prematuros). cortada no es eficaz y el tratamiento es el mismo que
Una vez que se recibe al bebé seque al bebé inme- para la apnea. Se debe evaluar la frecuencia cardíaca
diatamente y luego envuélvalo en una toalla tibia y del bebé mientras se inicia la VPP.
seca. Además del aumento de riesgo de la mortalidad,
un bebé frío tiene una mayor tasa de consumo de oxí- Frecuencia cardíaca
geno y es más probable que se convierta en hipogluce- Si el bebé respira de forma eficaz, la frecuencia cardía-
mia y acidótico. Si esto no se aborda al comienzo de la ca debe ser de al menos 100 lpm. Su evaluación inicial
reanimación, a menudo se olvida. La mayoría de la pér- de la frecuencia cardíaca se realiza usando un estetos-
dida de calor es causado por el bebé que está mojado copio La auscultación a lo largo del lado izquierdo del
evaporación y convección. Los bebés también tienen pecho es el método de examen físico más exacto para
una gran superficie-peso relación que exacerba la pér- determinar la frecuencia cardíaca de un recién nacido.
dida de calor. Idealmente, un calentador o una fuente Aunque las pulsaciones se pueden sentir en la base
de calor externa debería estar disponible y encendido, del cordón umbilical, la palpación es un método me-
pero secar con eficacia y envolviendo al bebé en una nos exacto y puede subestimar la verdadera frecuencia
toalla seca y tibia con la cabeza cubierta, idealmente cardiaca. Mientras escucha, puede reproducir los lati-
con un gorro, es el factor más importante para evitar dos dando golpecitos en la cama para que su equipo
la hipotermia. Un bebé desnudo y seco puede volverse de reanimación también sepa la frecuencia cardíaca.
hipotérmico a pesar de una habitación cálida y un ca- Estime la frecuencia cardíaca contando el número de
lentador radiante. La cabeza representa una parte im- latidos en 6 segundos y multiplicándolo por 10. Si no
portante de el área de la superficie del bebé por lo que puede determinar la frecuencia cardíaca con un exa-
la atención para proporcionar un gorro es muy valiosa men físico y el bebé no es vigoroso, pídale a otro miem-
para mantener normotermia. bro del equipo que rápidamente conecte un sensor de
oximetría de pulso o electrodos del monitor cardíaco
Fuera del hospital: los bebés nacidos en todas las ges- electrónico (ECG) y evalúe la frecuencia cardíaca utili-
taciones fuera del entorno de parto normal pueden be- zando un oxímetro de pulso o un monitor ECG.
neficiarse de la colocación en una bolsa o envoltura de
polietileno de grado alimenticio después del secado.

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Cianosis VPP. Una vez que el sensor del oxímetro de pulso esté
El término cianosis describe la piel o membranas mu- conectado al bebé observe el monitor para asegurar-
cosas con un tono azulado causado por la mala oxige- se de que esté detectando un pulso con cada latido. Si
nación de la sangre. La cianosis limitada a las manos está controlando la frecuencia cardíaca con un monitor
y pies (acrocianosis) es habitual en el recién nacido y ECG, la frecuencia cardíaca mostrada en el oxímetro de
no indica mala oxigenación. La baja saturación de oxí- pulso debe ser la misma que la frecuencia cardíaca en
geno que causa que los labios, la lengua y el torso del el monitor cardíaco. La mayoría de los instrumentos
bebé se vean azules se llama cianosis central. Los be- no mostrarán una lectura de saturación hasta que se
bés sanos pueden tener cianosis central durante varios detecte un pulso regular. Con una buena técnica, un
minutos después de nacimiento. Los estudios han de- oxímetro de pulso permitirá realizar una evaluación
mostrado que la evaluación visual de la cianosis no es exacta de la frecuencia cardíaca y la saturación de oxí-
un indicador confiable de la saturación de oxígeno del geno en el lapso aproximado de 1 a 2 minutos después
bebé y no debe usarse como guía para la terapia con del nacimiento.
oxígeno. Si se sospecha cianosis central persistente, se
debe usar un oxímetro de pulso para evaluar la oxige- Si el bebé tiene una frecuencia cardíaca muy baja
nación del bebé. o mala perfusión, el oxímetro puede no ser capaz de
detectar el pulso o la saturación de oxígeno.
Oxímetro de pulso
El oxígeno es transportado por la hemoglobina dentro
de los glóbulos rojos. La hemoglobina que esté satura-
da con oxígeno absorbe luz roja de forma distinta a la
hemoglobina que no transporta oxígeno.
Un oxímetro de pulso utiliza una fuente de luz y un
sensor para medir la absorción de luz roja que pasa a
través de los capilares en la piel y estima la cantidad
de hemoglobina que está totalmente saturada con oxí-
geno. Este número no es el mismo que el de la presión
parcial de oxígeno (Po2) medida por una máquina de
gases en sangre. El oxímetro también muestra la fre-
cuencia cardiaca del bebé mediante la detección del Cuadro 12.2 Saturación de oxígeno pre ductal acep-
flujo de sangre pulsátil en los capilares. table.

Los recién nacidos sanos que atraviesan una transi-


ción normal pueden tardar varios minutos en aumen-
tar la saturación de oxígeno en sangre de aproxima-
damente 60 %, que es el estado intrauterino normal,
a más de 90 %, que es el estado eventual de los recién
nacidos sanos que respiran aire.

Los valores de saturación de oxígeno luego de los


partos por cesárea son ligeramente inferiores a los de
los partos naturales.
Utilice el oxímetro de pulso como guía para su tra-
tamiento cuando se anticipa una reanimación, para
confirmar su percepción de cianosis central persisten-
te, si administra oxígeno suplementario o si se requiere Figura 12.4 Posición neutral en bebés

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Resucitación del recién nacido obstante, los volúmenes pulmonares y las presiones
Vía aérea en las vías aéreas excesivamente altos pueden causar
Para lograr abrir la vía aérea, el bebé debe colocarse con lesiones en los pulmones. El objetivo es usar la presión
la cabeza en la posición neutral (Figura 12.4). La cabe- justa suficiente para insuflar y airear los pulmones para
za del bebé recién nacido tiene un occipucio grande, a que la frecuencia cardíaca y la saturación del oxígeno
menudo moldeado, que tiende a hacer que el cuello se aumenten.
flexione cuando el bebé está supino sobre una superfi-
cie plana. Una toalla doblada de 2 cm colocada debajo Comience con una PIP de entre 20 y 25 cm de H20. Los
del cuello y los hombros puede ayudar a mantener la bebés nacidos a término pueden necesitar una presión
vía aérea en una posición neutral y traccionar la mandí- inspiratoria mayor para que las primeras respiraciones
bula pueden ser necesarios para llevar la lengua hacia insuflen sus pulmones (30 a 40 cm H20). Luego de las
adelante y abrir las vías respiratorias, especialmente si respiraciones iniciales que insuflan, tal vez pueda dis-
el bebé es flexible (Figura 12.5). Sin embargo, la sobre minuir la presión inspiratoria. Administrar PEEP con las
extensión también puede colapsar las vías respiratorias respiraciones iniciales que insuflan ayuda a lograr una
faríngeas del recién nacido, llevando a la obstrucción. insuflación estable de los pulmones más rápida, elimi-
Si usa una toalla debajo de los hombros, se debe tener nar el líquido y evitar que los espacios de aire colapsen
cuidado para evitar dicha sobre extensión del cuello. durante la exhalación. Cuando se utiliza la PEEP, el ajus-
te inicial sugerido es de 5 cm de H20.

Aspiración de meconio
El líquido teñido de meconio es relativamente común y
ocurre en hasta 10% de los nacimientos. La aspiración
de meconio es un evento raro. La aspiración de meco-
nio generalmente ocurre en el útero a medida que el
feto se acerca al término. Requiere compromiso fetal lo
suficientemente grave como para causar tanto el paso
reflexivo de meconio y la aparición de jadeo respirato-
rio.
La presencia de líquido amniótico teñido con meco-
nio puede indicar sufrimiento fetal y aumenta el riesgo
de que el bebé requiera reanimación luego del parto.

Líquido teñido con meconio y


Figura 12.5 Tracción mandibular. un recién nacido vigoroso
Si el bebé es vigoroso y presenta buen esfuerzo res-
La mayoría de las secreciones encontradas alrede- piratorio y tono muscular, puede permanecer con la
dor de la oro faringe en el momento del nacimiento madre para recibir los pasos iniciales de la atención del
son delgadas y rara vez causan obstrucción de las vías recién nacido. Simplemente utilice una pera de goma
respiratorias. para eliminar las secreciones teñidas con meconio de
la boca y la nariz.
Luego del nacimiento, el líquido pulmonar fetal
dentro de los alvéolos debe ser reemplazado por aire Líquido teñido con meconio y
para que tenga lugar el intercambio gaseoso. Si el bebé un recién nacido no vigoroso
no ha realizado una respiración espontánea, las prime- Si un recién nacido nace a través de un líquido amnió-
ras respiraciones asistidas pueden requerir presiones tico teñido con meconio y presenta respiraciones de-
más altas de lo habitual para mover el líquido para primidas o tono muscular pobre, lleve al recién nacido
afuera de los espacios de aire e inflar los alvéolos. No al calentador radiante y realice los pasos iniciales de la

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atención del recién nacido como se describe en esta debe comenzar dentro de 1 minuto a partir del parto.
lección. Utilizar una pera de goma para eliminar las se-
creciones de la boca y la nariz. Si el bebé no respira o Además, se puede considerar probar con VPP si el
su frecuencia cardíaca es menor a 100 lpm después de bebé respira y la frecuencia cardíaca es mayor o igual a
completarse los pasos iniciales, proceda con la VPP. 100 lpm, pero la saturación de oxígeno del bebé no se
puede mantener dentro del rango objetivo a pesar del
No se recomienda la intubación de rutina para la oxígeno a flujo libre o CPAP.
succión traqueal. En guías anteriores se recomendaba
la intubación traqueal y succión de rutina inmediata- Una vez que comience la VPP, se necesitan al menos
mente después del parto en un esfuerzo por reducir la 2 profesionales calificados para realizar todos los pasos
posibilidad de desarrollar el síndrome de aspiración necesarios de forma eficaz. Si está solo, pida ayuda in-
de meconio; sin embargo, no hay evidencia suficiente mediata.
para continuar recomendando esta práctica.
Durante la ventilación la cabeza debe estar en po-
La recomendación anterior se basó principalmente sición neutral o ligeramente extendida (posición de
en pequeños estudios que no utilizaron métodos acep- olfateo). ˝ Es esencial lograr un sello hermético entre
tados en la actualidad para asignar a los bebés aleato- el borde de la mascarilla y la cara para administrar VPP
riamente a diferentes opciones de tratamiento. Como con cualquier dispositivo de reanimación.
resultado, las conclusiones de estos resultados están
sometidas a parcialidad y la fortaleza de la evidencia se Durante la VPP, la concentración de oxígeno inicial
considera muy débil. La revisión de ILCOR más reciente para los recién nacidos con 35 semanas o más de ges-
determinó que no hay evidencia suficiente para apo- tación es de 21 %. La concentración de oxígeno inicial
yar la succión endo traqueal de rutina para los bebés de los recién nacidos prematuros con menos de 35 se-
no vigorosos que nacen a través de líquido teñido con manas de gestación es de 21 % al 30 %.
meconio.
La frecuencia de ventilación es de 40 a 60 respiracio-
La presencia de líquido teñido con meconio todavía nes por minuto.
se considera un factor de riesgo que aumenta la proba-
bilidad de que el recién nacido necesite reanimación. La presión de ventilación inicial es de 20 a 25 cm de
Al menos 2 personas capacitadas deben estar presen- H20.
tes en el momento del parto únicamente para tratar al
bebé. Se debe identificar un individuo con habilidad El indicador más importante de una VPP exitosa es
para intubar, quien debe estar disponible de inmedia- el aumento de la frecuencia cardíaca.
to. Si los factores de riesgo adicionales indican que es
probable una reanimación de gravedad, debe estar
presente un equipo calificado con plenas habilidades
de reanimación en el momento del parto.

Respiración
El único paso más importante y eficaz en la reanima-
ción neonatal es la ventilación de los pulmones del re-
cién nacido.

Después de completar los pasos iniciales, se indica


la VPP si el bebé no respira (apneico) o si el bebé tiene
la respiración jadeante o si la frecuencia cardíaca del
bebé es menor a 100 Ipm. Cuando se indique, la VPP

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Figura 12.6 Ventilación con bolsa válvula mascari- Circulación
lla. Las compresiones torácicas en el recién nacido tienen
como objetivo mover la sangre oxigenada de los pul-
mones al corazón y a las arterias coronarias las cuáles
no están destinadas a mantener la circulación cerebral
como lo hacen en niños mayores o adultos. Una vez oxi-
genada la sangre llega a las arterias coronarias general-
mente dará como resultado un cambio de generación
de energía anaeróbica a aeróbica y, como resultado,
aumentará la frecuencia cardíaca. Esto proporcionará
el gasto cardíaco requerido para perfundir los órganos
vitales. La sangre que se mueve usando compresiones
cardíacas solo puede ser oxigenada si los pulmones tie-
nen aire en ellos.

El compromiso cardiaco del recién nacido casi siem-


pre es el resultado de una falla respiratoria y solo pue-
de ser tratado eficazmente si se está produciendo una
ventilación efectiva. La manera más eficiente de admi-
nistrar compresiones de pecho en el bebé recién naci-
do es rodear el pecho con ambos manos, de modo que
los dedos se encuentren detrás del bebé que sostiene
la espalda y los pulgares estén sobre el tercio inferior el
esternón (figura 12.7).

Superponer las puntas del pulgar es más efectivo


que colocar las puntas del pulgar una al lado de la otra,
pero hay más probabilidades de causar fatiga del reani-
mador.

Comprima el tórax enérgicamente, cerca de un ter-


cio del diámetro anteroposterior y asegúrese de que se
permite el retracción completa de la pared anterior del
tórax después de cada compresión, antes de comenzar
la siguiente compresión. La fase de relajación es cuan-
do la sangre regresa a las arterias coronarias y, por lo
tanto, es esencial para que la técnica sea efectiva.

Las compresiones torácicas están indicadas para


casos en los que la frecuencia cardíaca permanece por
debajo de los 60 latidos por minuto (lpm) pese a al me-
nos 30 segundos de ventilación a presión positiva (VPP)
que insufla los pulmones (movimiento del pecho). En la
mayoría de los casos, debería haber dado ventilación a
través de un tubo endotraqueal o una máscara laríngea
Figura 12.8 Algoritmo de reanimación neonatal. correctamente introducidos.

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Si el pecho no se mueve con la VPP, los pulmones no Figura 12.7 Técnica de los dos pulgares para com-
se han insuflado y todavía no se han indicado compre- presiones torácicas
siones torácicas. Continúe enfocándose en lograr una
ventilación efectiva.

Para administrar compresiones torácicas, coloque


sus pulgares sobre el esternón, en el centro, justo de-
bajo de una línea imaginaria que une los pezones del
bebé. Rodee el torso con ambas manos. Sostenga la es-
palda con sus dedos.

Utilice presión hacia abajo suficiente para deprimir


el esternón a una profundidad de aproximadamente
un tercio del diámetro anteroposterior (AP) del tórax.

La frecuencia de compresión es de 90 compresiones


por minuto, y la frecuencia respiratoria es de 30 respira-
ciones por minuto. Esto equivale a 3 compresiones y 1
respiración cada 2 segundos, o 120 “eventos” por minu-
to. Esta es una frecuencia de ventilación más lenta que
la usada durante la ventilación asistida sin compresio- Medicamentos
nes. La mayoría de los recién nacidos que necesitan reani-
mación mejorarán sin medicamentos de emergencia.
Para lograr la frecuencia correcta, use el ritmo: “Uno- Antes de administrar medicamentos, debe verificar la
y-dos-y-tres-y ventila...” efectividad de la ventilación y las compresiones.

Después de 60 segundos de compresiones torácicas Si la ventilación y las compresiones cardíacas son


y ventilación, detenga brevemente las compresiones y efectivas pero no conducen a la frecuencia cardíaca
revise la frecuencia cardíaca. De ser necesario, detenga mejorando por encima de 60 latidos / minuto, se de-
brevemente la ventilación. El método preferido para ben considerar los medicamentos. La razón más común
evaluar la frecuencia cardíaca durante las compresio- para el fracaso de la reanimación del corazón que no
nes torácicas es el uso del monitor cardíaco electrónico logra responder es no mantener una buena ventilación
(ECG). Puede evaluar la frecuencia cardíaca del bebé. pulmonar, y no tiene sentido administrar medicamen-
mediante la escucha con un estetoscopio. tos a menos que la vía aérea esté abierta o permeable y
los pulmones se hayan ventilado adecuadamente.
Si la frecuencia cardíaca es de 60 lpm o más, suspen-
da las compresiones y retome la VPP a 40 a 60 respira- Los medicamentos se administran mejor a través
ciones por minuto. de una línea venosa umbilical situada en el centro o,
si esto no es posible, una aguja intraósea es una alter-
Si la frecuencia cardíaca es menor de 60 lpm, verifi- nativa en el término de la reanimación neonatal. Como
que la calidad de la ventilación y las compresiones. la mayoría de los recién nacidos que requieren reani-
mación no son hipovolémicos, especialmente los na-
Si la ventilación y las compresiones están siendo ad- cidos prematuros extremos se debe tener precaución
ministradas correctamente, se indica la administración para evitar cantidades inapropiadamente excesivas de
de la adrenalina. bolos en los fluidos; una excesiva expansión del volu-
men intravascular puede empeorar la función cardíaca

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en un corazón sujeto a hipoxia prolongada, y el efecto esté en choque hipovolémico.
α-adrenérgico de la adrenalina que aumenta la perfu- Puede que el bebé tenga una frecuencia cardíaca per-
sión de la arteria coronaria durante la reanimación, me- sistentemente baja que no responde a una ventilación
jora el suministro de oxígeno al corazón. efectiva, compresiones torácicas y adrenalina. Los be-
bés hipovolémicos posiblemente se vean pálidos, ten-
La adrenalina se indica si la frecuencia cardíaca del gan un retraso en el relleno de los capilares y/o pulso
bebé sigue por debajo de 60 latidos por minuto (lpm) débil. En algunos casos, habrá signos de shock sin
luego de: evidencia obvia de pérdida de sangre. Se indica la ad-
-Al menos 30 segundos de ventilación a presión po- ministración de un expansor de volumen si el bebé no
sitiva (VPP) que insufla los pulmones como evidencia el responde a los pasos de reanimación y hay signos de
movimiento del pecho y shock o antecedentes de pérdida de sangre aguda.
-Otros 60 segundos de compresiones torácicas con
VPP usando oxígeno al 100 %. Los expansores de volumen no deben administrar-
se a modo de rutina durante la reanimación, en au-
En la mayoría de los casos, se debería haber propor- sencia de choque o antecedentes de una pérdida de
cionado ventilación a través de un tubo endotraqueal sangre aguda. La administración de un gran volumen
o una máscara laríngea correctamente introducidos. a un corazón que ya esté lesionado en realidad pue-
de empeorar el rendimiento cardíaco y perjudicar aún
No se indica el uso de adrenalina antes de haber es- más al recién nacido.
tablecido una ventilación que insufle los pulmones efi-
cazmente, como lo evidencia el movimiento del pecho. Líquido cristaloide
La solución cristaloide recomendada para el tratamien-
Recomendaciones de la adrenalina to agudo de la hipovolemia es NaCl al 0.9 % (solución
-Concentración: 1:10 000 (0.1 mg/ml) salina normal).
-Vía Intravenosa (preferida) o intraósea. Se puede acce-
der rápidamente a la circulación venosa central usando Glóbulos rojos
un catéter venoso umbilical o una aguja intra ósea. Los glóbulos rojos empacados deben considerarse para
Se puede tener en cuenta una dosis endotraqueal la sustitución volumétrica cuando se sospecha una gra-
mientras se está estableciendo un acceso vascular. ve anemia fetal. Si se diagnostica anemia fetal antes del
-Preparación: Intravenosa o intraósea: nacimiento, la unidad del donante puede someterse a
Jeringa de 1 ml(con la etiqueta Adrenalina-lV) una prueba cruzada de compatibilidad con la madre
Endotraqueal: Jeringa de 3 a 5 ml (con la etiqueta Adre- para garantizar la compatibilidad con cualquier anti-
nalina-SOLO ET) cuerpo materno transferido al bebé si la sangre some-
-Dosis: Intravenosa o intraósea = 0.1 a 0.3 ml/kg. Se tida a una prueba cruzada de compatibilidad no está
puede repetir cada 3 a 5 minutos. disponible de inmediato, use glóbulos rojos empaca-
Tenga en cuenta una dosis mayor (0.5 a 1 ml/kg), SOLO dos de emergencia, no sometidos a prueba cruzada de
por vía endotraqueal. compatibilidad, tipo O Rh negativo.
-Velocidad: lo más rápido posible.
La dosis inicial del expansor de volumen seleccio-
Expansor de volumen nado es de 10 ml/kg. Si el bebé no mejora después de
Si hubo una hemorragia materno-fetal aguda, sangra- la primera dosis, tal vez deba administrarle 10 ml/kg
do de vasa previa, sangrado vaginal abundante, des- adicionales. En casos inusuales de grandes pérdidas de
prendimiento de placenta, traumatismo fetal, cordón sangre, podría tenerse en cuenta la administración de
prolapsado, circular de cordón apretado o pérdida de volumen adicional.
sangre por el cordón umbilical, es posible que el bebé

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Respuesta a la reanimación Los principios éticos de la reanimación neonatal no
La primera indicación de progreso exitoso en la reani- difieren de los que se siguen en la reanimación de un
mación será un aumento en la frecuencia cardíaca. Los niño más grande o de un adulto.
bebés en apnea terminal tienden a jadear primero a Por lo general, los padres son considerados los me-
medida que se recuperan antes de comenzar las respi- jores responsables sustitutos de la toma de decisiones
raciones normales (vea la Figura 12.3). Los que estaban para sus bebés y deben participar en la toma de deci-
en apnea primaria probablemente comiencen con res- siones conjunta siempre que sea posible. Para que los
piraciones normales, que pueden comenzar en cual- padres puedan cumplir este rol con responsabilidad,
quier etapa de la reanimación dependiendo del estado necesitan información relevante, precisa y honesta
circulatorio, el color de la piel puede recuperarse rápi- sobre los riesgos y beneficios de cada opción de tra-
da o lentamente pero universalmente el tono del bebé tamiento.
es la última medida clave para mejorar una vez que el A los padres se les debe proporcionar información
corazón funciona, la circulación y respiración son es- de pronóstico precisa usando toda la información per-
pontáneas y efectivas y que hayan sido restauradas. tinente que afecta al pronóstico de su bebé.

Interrupción de la reanimación Los padres deben estar informados de que, pese a


El resultado para un bebé sin ritmo cardíaco detectable sus mejores esfuerzos, la habilidad de brindar un pro-
durante más de 10 minutos después del nacimiento es nóstico exacto para un bebé extremadamente prema-
probable que sea muy pobre, con muerte o neurodis- turo sigue siendo limitada antes o inmediatamente
capacidad severa serán los resultados más probables. después del parto.
Detener la reanimación es una decisión que debe to-
marse por los médicos más experimentados presentes Lo fundamental a tener en cuenta respecto a deci-
e idealmente con aportes de aquellos con experien- siones sobre el tratamiento para mantener la vida de
cia en la resucitación del recién nacido (lo que puede recién nacidos gravemente enfermos debe ser lo que
significar consultar con equipos neonatales, en otros es mejor para el recién nacido.
centros, por teléfono o videoconferencia). Esta deci- Si el médico responsable cree que no hay probabi-
sión dependerá de una gama de variables, incluidas las lidad de supervivencia, el comienzo de la reanimación
creencias de los padres y los sentimientos expresados no es una opción de tratamiento ética y no debería
sobre el potencial de morbilidad significativa, probable ofrecerse. Los ejemplos pueden incluir un nacimiento
etiología de la presentación, posible reversibilidad de a una edad de gestación confirmada de menos de 22
la causa y disponibilidad de tratamientos de cuidados semanas de gestación y algunas malformaciones con-
intensivos que incluyen hipotermia terapéutica. Don- génitas y anomalías cromosómicas graves.
de una frecuencia cardíaca ha persistido a menos de
60 latidos / minuto sin mejoría, durante 10 a 15 minu- En el caso de afecciones relacionadas con un alto
tos de reanimación continua, la decisión de parar es riesgo de mortalidad o una carga importante de mor-
mucho menos clara. No hay evidencia disponible para bilidad para el bebé, los padres deben participar en la
recomendar un enfoque universal más allá de la eva- decisión acerca de si lo mejor para su bebé es intentar
luación de la situación, caso por caso, por el equipo la reanimación. Si coinciden en que los cuidados mé-
de reanimación y clínicos. La decisión de suspender la dicos intensivos no mejorarán las probabilidades del
reanimación antes de los diez minutos, o no comenzar recién nacido de sobrevivir o representarán una carga
la reanimación, puede ser apropiada en situaciones de inaceptable para el niño, es ético omitir la reanimación.
prematuridad extrema (<23 semanas), peso al nacer
<400 g o en presencia de anomalías letales como la Se debe proporcionar un cuidado paliativo huma-
anencefalia o la trisomía confirmada 13 o 18. La reani- no, compasivo y culturalmente sensible a todos los re-
mación casi siempre se indica en condiciones con una cién nacidos a quienes no se les inicie la reanimación o
alta tasa de supervivencia y morbilidad aceptable. para quienes la reanimación no sea exitosa.

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Intubación traqueal Se debe considerar la introducción de un tubo en-
La mayoría de los bebés pueden ser reanimados usan- dotraqueal o una máscara laríngea
do un sistema de bolsa válvula mascarilla. La intuba- -Si la ventilación a presión positiva (VPP) con una más-
ción traqueal solo sigue siendo el estándar de oro en cara facial no da como resultado una mejora clínica
el manejo de la vía aérea solo si el tubo traqueal se -Si la VPP dura más de algunos minutos
puede colocar correctamente, sin interrumpir la venti-
lación continua, y sin causar trauma a la orofaringe y la Se recomienda enfáticamente la introducción de un
tráquea. tubo endotraqueal
Es especialmente útil en resucitaciones prolonga- -Si se necesitan compresiones torácicas.
das, en el manejo de bebés extremadamente prematu- -Si la intubación no es exitosa o posible.
ros y cuando se sospecha un bloqueo traqueal. -En circunstancias especiales, tales como la estabiliza-
Se debe considerar si la ventilación con mascarilla ción de un recién nacido con una hernia diafragmática
ha fallado, aunque la mayoría, la razón común de esto sospechada, así como para la administración de surfac-
es la mala colocación de la cabeza con la consiguiente tante, y también para la succión directa de la tráquea
falla para abrir la vía aérea. La técnica de intubación es si la vía aérea está obstruida por secreciones espesas.
la misma que para los bebés mayores. Un recién nacido
normal a término completo apropiadamente desarro- Debe haber una persona capacitada para intubar en
llado el bebé generalmente necesita un tubo traqueal el hospital y debe estar disponible para ser llamada a
de 3,5 mm (diámetro interno), pero también deben es- brindar ayuda inmediata de ser necesario. Esta perso-
tar disponibles tubos de 2.5, 3.0 y 4 mm. La colocación na deber. estar presente en el momento del parto si se
del tubo traqueal debe evaluarse visualmente durante anticipa la necesidad de reanimación. No es suficiente
la intubación y en la mayoría de los casos será confir- tener a alguien “de guardia” en el lugar del hospital.
mada por una respuesta rápida en la frecuencia cardía-
ca en la ventilación a través del tubo endotraqueal. Un Los equipos necesarios para colocar una vía aérea
sistema de detección de CO2 exhalado (ya sea colori- alternativa deben mantenerse juntos y a mano. Antici-
métrico o cuantitativo) es un complemento rápido, y pe la necesidad de introducir una vía aérea y preparar
ahora ampliamente disponible, para la confirmación el equipo antes de un parto de alto riesgo.
del tubo traqueal correcto.
El tamaño adecuado del tubo endotraqueal se esti-
Los métodos primarios de confirmación de la colo- ma a partir del peso o edad de gestación del bebé.
cación del tubo endotraqueal dentro de la tráquea son
la detección de C02 exhalado y un aumento rápido de La hoja de laringoscopio adecuada para un bebé
la frecuencia cardíaca. En cuanto introduzca el tubo en- nacido a término es la de tamaño No.1. La hoja correc-
dotraqueal, conecte un detector de C02 y confirme la ta para un recién nacido prematuro es la de tamaño No.
presencia de C02 durante la exhalación. Si el tubo está 0 (el tamaño No. 00 es opcional para los recién nacidos
bien colocado y usted está proporcionando ventilación muy prematuros).
efectiva a través del tubo, debe detectar C02 exhalado
dentro de 8 a 10 respiraciones de presión positiva. Lo ideal es que el procedimiento de intubación se
complete en 30 segundos. Se requiere un trabajo en
Hay 2 tipos de detectores de C02 disponibles. Los equipo eficaz para realizar este procedimiento rápida-
dispositivos colorimétricos cambian de color en pre- mente.
sencia de CO2. Estos son los dispositivos más usados
habitualmente en la sala de parto. Los capnógrafos son Para la intubación, el bebé debe ser colocado sobre
monitores electrónicos que muestran la concentración una superficie plana con la cabeza en la línea media,
de C02 con cada respiración. el cuello ligeramente extendido y el cuerpo recto. Si
es posible, ajuste la cama, de modo que la cabeza del

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bebé se encuentre al nivel del abdomen superior o la lizada solo por aquellas personas que han sido capaci-
parte inferior del pecho del reanimador. tadas para usarla.
Los métodos primarios de confirmación de la coloca-
ción del tubo endotraqueal dentro de la tráquea son la Bebés prematuros
demostración de C02 exhalado y la observación de un Los nacimientos inesperados fuera de las salas de par-
aumento rápido de la frecuencia cardíaca. to tienen más probabilidades de ser prematuros. Mien-
tras que los bebés moderadamente prematuros (34- 36
La profundidad de inserción (cm) de un tubo en- semanas de gestación) se puede manejar de la misma
dotraqueal puede estimarse utilizando la DNT + 1 cm manera que los bebés nacidos a término muchos be-
(DNT = distancia desde el tabique nasal al trago de la bés nacidos entre 31 y 33 semanas de gestación, y to-
oreja) o la edad de gestación del bebé; sin embargo, la dos los bebés que nacen antes de las 31 semanas de
profundidad estimada debe confirmarse con sonidos gestación, generalmente necesitan ser cuidadosamen-
respiratorios iguales. Si el tubo va a permanecer en su te apoyados durante su transición a la vida extrauterina
sitio, haga una radiografía para la confirmación final. para prevenir problemas, en lugar de la resucitación de
un evento hipóxico.
Si el estado del bebé no ha mejorado y no ha logra- Los bebés prematuros tienen más probabilidades
do el movimiento del pecho con la ventilación a través de enfriarse (dado por una mayor área de superficie
de un tubo endotraqueal correctamente colocado, es que la masa corporal) y es más probable que realicen
posible que haya secreciones espesas obstruyendo la hipoglucemias (dado por menos reservas de glucóge-
vía aérea. Despeje las vías aéreas usando un catéter de no). En la actualidad hay varios ensayos que respaldan
succión introducido a través del tubo endotraqueal. Si el hecho de mantener a los bebés calientes a través
no puede despejar la vía aérea rápidamente con el ca- del uso de bolsas de plástico colocadas sobre bebés
téter de succión, es posible que pueda despejar la vía de <30 semanas de gestación (o <1000 g) sin secar las
aérea aplicando succión directamente en el tubo endo- partes del cuerpo que no estén expuestas.
traqueal usando un aspirador de meconio.
Si la condición del bebé empeora luego de la in- Envuelva o una bolsa donde haya acceso a un calen-
tubación endotraqueal, el tubo puede haberse Des- tador radiante. El uso de un calentador radiante calien-
plazado u Obstruido, puede haber un Pneumotórax o ta teóricamente al bebé mojado a través del plástico,
una falla en el Equipo de ventilación a presión positiva atrapando una atmósfera cálida y humidificada a su
(acrónimo mnemotécnico DOPE). alrededor para mantener el control térmico (ver cua-
Evite realizar reiterados intentos fallidos de intuba- dro abajo). En bebés <32 semanas, también se pueden
ción endotraqueal. Una máscara laríngea puede pro- necesitar otras intervenciones para mantener la tem-
porcionar una vía aérea de rescate cuando la VPP con peratura, como el uso de un colchón térmico y gases
máscara facial no logra una ventilación eficaz y la intu- respiratorios humidificados calentados cuando están
bación endotraqueal no es exitosa. ventilados. Más de 30 semanas de gestación, una alter-
nativa es secar y envolver al bebé en una toalla seca y
Mascarilla laríngea tibia de manera similar a los bebés nacidos a término.
La mascarilla laríngea se puede considerar como una Esta es una técnica potencialmente útil para mantener
alternativa a una mascarilla para la ventilación con pre- calientes a los bebés más grandes cuando nacen ines-
sión positiva entre los recién nacidos pesando más de peradamente fuera de la sala de partos o en la comu-
2000 gramos o ≥ 34 semanas de gestación. La masca- nidad.
rilla laríngea debe considerarse durante la reanimación
del bebé recién nacido si la ventilación de la mascarilla Cuanto más prematuro sea un bebé, menos pro-
no tiene éxito y la intubación traqueal no tiene éxito o bable será establecer respiraciones espontáneas ade-
no es factible. cuadas sin asistencia. Los bebés prematuros de me-
La inserción de una mascarilla laríngea debe ser rea- nos de 32 semanas de gestación probablemente sean

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deficientes en surfactante, especialmente después de oxígeno si las saturaciones de oxígeno medidas, en el
un parto inesperado o precipitado. El agente tensoac- brazo derecho o en la muñeca, están por encima de los
tivo, secretado por los neumocitos alveolares de tipo valores que se muestran en la Tabla 12.1
II, reduce la tensión de superficie alveolar y previene
Tiempo de nacimiento Saturación preductal aceptable (percentila 25)
el colapso alveolar al expirar. Se pueden demostrar
menores de 32 semanas de gestación
pequeñas cantidades de surfactante a partir de aproxi- 60%
2minutos
madamente las 20 semanas de gestación, pero un au- 3minutos 70%
mento en la producción solo ocurre después de las 30- 4minutos 80%
34 semanas. El tensoactivo se libera al nacer debido a 5minutos 85%
aireación y distensión de los alveolos. La producción se 10minutos 90%

reduce por hipotermia (<35 °C), hipoxia y acidosis (pH


<7.25). La deficiencia de surfactante puede ocurrir en Tabla 12.1 Valores de saturación de oxígeno en be-
cualquier gestación, pero es especialmente probable bés prematuros
en bebés que nacen antes de las 30 semanas.
Cuadro 12.3 Pautas para el uso de bolsas de plástico
Los pulmones de los bebés prematuros son más frá- para bebés prematuros (<32 semanas) al nacer
giles que los de los bebés a término y por lo tanto son
mucho más susceptibles a daño por sobre distensión. • Envuelva al bebé en una bolsa o un envoltorio de po-
Por lo tanto, es apropiado comenzar con una presión lietileno.
de inflado más baja de 20-25 cmH2O pero no tenga • Secar y poner al bebé bajo un calentador radiante no
miedo de aumentar esto a 30 cm H2O, si no hay res- es suficiente para prevenir la pérdida de calor en un
puesta de frecuencia cardíaca. Usando la presión espi- bebé muy prematuro.
ratoria final positiva (PEEP) ayuda a prevenir el colapso • En vez de secar el cuerpo con toallas, los recién nacidos
de las vías respiratorias durante la espiración y normal- muy prematuros deben ser cubiertos o envueltos has-
mente dada usando una presión de 5 cmH2O. ta el cuello en plástico de polietileno inmediatamente
después de nacer. No es necesario secar el cuerpo.
Los bebés prematuros son más susceptibles a los • Puede usar una bolsa de plástico para alimentos de 1
efectos tóxicos de la hiperoxia. Usando un oxímetro galón que permite volver a cerrarse, una bolsa de plás-
de pulso para monitorear tanto la frecuencia cardíaca tico quirúrgica grande, un envoltorio para alimentos u
y la saturación de oxígeno en estos bebés desde el na- hojas de plástico de polietileno disponibles en el mer-
cimiento hacen que la estabilización sea mucho más cado.
fácil. Exponer a bebés prematuros al nacer a altas con- • Si utiliza una bolsa que permite volver a cerrarse, pue-
centraciones de oxígeno puede tener efectos adversos de cortar el fondo para que se abra, deslizar al bebé
significativos a largo plazo. adentro de la bolsa a través del lado cortado y cerrar la
Los valores normales en bebés sanos nacidos antes bolsa debajo de los pies del bebé.
de las 32 semanas de gestación se basan en números • Si utiliza una hoja de plástico o un envoltorio para
pequeños. Los datos de prueba han demostrado cla- alimentos, puede o bien envolver al bebé. en una sola
ramente que comenzar la reanimación del bebé pre- hoja o usar 2 hojas y colocar al bebé entre las hojas.
maturo en concentraciones altas (> 65%) de oxígeno •Es importante mantener al recién nacido totalmente
inspirado en la concentración no tiene beneficio sobre cubierto durante la reanimación y estabilización. Si el
concentraciones más bajas. La guía actual recomienda recién nacido necesita la introducción de un catéter
que es aceptable comenzar la reanimación de un bebé umbilical, corte un pequeño orificio en el plástico y tire
prematuro a una concentración de oxígeno entre el del cordón umbilical a través del orificio antes que des-
30% ya que actualmente no existen datos para refinar cubrir al recién nacido.
aún más este rango. Adicional no se debe administrar • Controle la temperatura del bebé con frecuencia

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porque se han descrito casos de sobrecalentamiento Una vez que el oxímetro está encendido, una lectura se
al usar una combinación de los métodos de calenta- puede obtener unos segundos más rápido si la sonda
miento. Considere la posibilidad de colocar un sensor se conecta por primera vez a la mano derecha o la mu-
de temperatura y cubrir el sensor en el recién nacido ñeca del bebé y solo entonces conectado a la máqui-
y utilizar el modo de servocontrol del calentador para na. Una vez que la frecuencia cardíaca se muestra, es
ajustar el calor radiante. probable que esto sea más preciso que otros métodos
• Use una incubadora para traslado previamente calen- comúnmente utilizados para evaluar la frecuencia car-
tada si se trasladara al bebé después de completar los díaca.
cuidados iniciales.
• Mantenga la temperatura axilar del bebé entre los Acciones en caso de respuesta
36.5 C y 37.5 C. inicial deficiente a la resucitación
1.- Verifique la posición de la cabeza, las vías respirato-
CPAP vía máscarilla frente a rias y la respiración.
intubación 2.- Verifique una falla técnica:
Como se describió anteriormente, la intubación tra- ¿La ventilación con máscara es efectiva?
queal útil para “asegurar” las vías respiratorias rara vez ¿Hay una fuga significativa alrededor de la máscara?
se necesita en bebés a término. Además, lleva consi- Observe el movimiento del tórax.
go los riesgos inherentes de retrasar la reanimación en ¿Se requiere un tiempo de inflado más largo o una ma-
curso debido a la fijación de la tarea; causando lesio- yor presión de inflado?
nes traumáticas a tejido orofaríngeo y traqueal; y en el Si el bebé está intubado:
peor, desestabilizar irreversiblemente a un bebé sano. ¿El tubo traqueal está en la tráquea?
En bebés prematuros, ahora hay buena evidencia de Ausculte ambos ápices, escuche en la boca una fuga
estudios que involucran a casi 2500 bebés menores de grande, y
30 semanas gestación para sugerir que el apoyo res- observar el movimiento.
piratorio inicial efectivo de los bebés con respiración Use un detector de CO2 exhalado para asegurar la po-
espontánea, la angustia puede darse usando CPAP. Por sición del tubo traqueal.
lo tanto, CPAP debe considerarse una intervención de ¿El tubo traqueal está en el bronquio principal dere-
primera línea para el apoyo continuo en esta pobla- cho?
ción, especialmente cuando el personal no es experto Ausculte ambos ápices y observe el movimiento.
en intubación traqueal, o solo lo practica con poca fre- ¿Está bloqueado el tubo traqueal?
cuencia. Use un detector de CO2 exhalado para confirmar la po-
El CPAP puede administrarse de manera efectiva sición traqueal y la permeabilidad del tubo traqueal.
mediante máscara. Otros dispositivos CPAP dedicados Quítelo y vuelva a intentar el soporte de la máscara si
que utilizan máscaras nasales pequeñas o puntas están existe alguna preocupación de que el tubo traqueal
disponibles y con frecuencia se encuentran en unida- sea el problema.
des pediátricas de alta especialidad. 3.- ¿El bebé tiene un neumotórax? Esto ocurre es-
pontáneamente en hasta 1% de los recién nacidos,
Monitoreo de saturación pero los neumotórax que necesitan acción en el lugar
Como se indicó anteriormente, la oximetría de pulso de atención administración son excepcionalmente ra-
proporciona una visualización rápida y relativamen- ros. Ausculta el tórax para ver la asimetría de la respi-
te precisa de la frecuencia cardíaca y la saturación de ración. Si se piensa que un neumotórax a tensión está
oxígeno que puede ser vista fácilmente por todos los clínicamente presente, una aguja de mariposa de cali-
involucrados en la reanimación. bre 21 debe insertarse a través del segundo espacio in-
Esto es particularmente útil cuando se estabiliza tercostal en la línea clavicular media. Alternativamente,
significativamente bebés prematuros o cuando se ven un calibre 22.
tentados a dar oxígeno adicional a cualquier bebé.

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4.- ¿Mantiene el bebé cianosis a pesar de un patrón de respiración regular, no aumenta el trabajo de respira-
ción y con un buen ritmo cardíaco? Puede haber una malformación congénita del corazón, que puede ser depen-
diente del conducto, o una hipertensión pulmonar persistente.
5.- ¿Hay anemia severa o hipovolemia? En casos de pérdida de sangre grande, 10-20 ml / kg O Rhesus (D) ne-
gativo de sangre se debe administrar.

Nacimiento fuera de la sala de partos


Cada vez que un bebé nace inesperadamente, la mayor dificultad a menudo reside en mantenerlo caliente. Secar-
lo, envolverlo, subir la calefacción y cerrar las ventanas y puertas son importantes para mantener la temperatura.

Se debe tener especial cuidado para sujetar y cortar el cordón umbilical para evitar la pérdida de sangre.

Los hospitales con un departamento de Medicina de Emergencia deben tener pautas para la reanimación
al nacer, la preparación ayuda a la transferencia post-reanimación de bebés nacidos o admitidos en el departa-
mento. Los bebés nacidos inesperadamente fuera del hospital tienen más probabilidades de ser prematuros y en
riesgo de convertirse rápidamente a hipotermia. Sin embargo, los principios de la resucitación son idénticos a los
del entorno hospitalario. El transporte tendrá que ser discutido de acuerdo con las directrices locales.

Comunicación con los padres


Es importante que el equipo que cuida al bebé recién nacido informe a los padres sobre el progreso siempre que
sea posible. Esto es probable que sea más difícil en partos inesperados, por lo que la planificación previa para
cubrir la eventualidad puede ser útil. Las decisiones al final de la vida deben involucrar a los padres siempre que
sea posible. Toda comunicación debe ser documentada después del evento.

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13 Capítulo
Introducción al trauma.
Active el equipo de trauma y respiratoria, TA,gasto urinario, saturación de oxigeno
Realice la historia clínica y haga énfasis en el mecanis- y de CO2 exhalado
mo de lesión Documente lesiones, hallazgos y tratamiento en las no-
Vía aérea-------------------Maneje la vía aérea con control tas--------------------*Narrativa concisa y cronológica con
de la columna cervical y levantamiento mandibular o fecha hora firma y nombre de quien realiza la evalua-
desplazamiento del útero ción. * Informe si se solicita la valoración por obstetricia
Respiración y necesidad de ventilación asistida si se re-
quiere El trauma es un ejemplo de una enfermedad multi-
Circulación-----------------------Remplazo adecuado de sistemica que pone en peligro la vida . Como todas las
volumen y contro de las hemorragias emegremcias que ponen en peligro la vida, el manejo
Déficit neurológico , valoración y soporte del trauma mayor requiere de un abordaje sistematiza-
Exposición con control de la temperatura} do El desarrollo y la compresión de tal abordaje .y su
Monitorice-----------------------* Coloque un pulso-oxime- aplicación a cualquier emergencia que ponga en peli-
tro, un brazalete para medición no invasiva de la TA, un gro la vida ayudara a optimizar los cuidados.
monitor electrocardiográfico y monitoreo fetal. *Moni- Existen numerosas diferencias en la epidemiología
torice el CO2 exhalado si la paciente esta intubada. del trauma en distintos países. En el RU, se estiman
Considere la necesidad de placas radiográfi- 10,000 muertes por trauma al año- aproximadamente
cas------------------------- Lateral de cervicales, AP de tórax 30 muertes diarias, de las cuales los accidentes de tran-
y de pelvis; el uso de TAC es valido. sito son la principal causa.
Considere el uso de sonda nasogástrica (oral si hay sos- El trauma ocurre hasta en un 7% de los embarazos
pecha de fractura de base de cráneo), sonda urinaria; y es mas frecuente debido al suicidio (de manera mas
cuantifique el gasto urinario de manera horaria. común en el puerperio), accidentes de transito (misma
Valore el bienestar fetal y la viabilidad. frecuencia durante todo el embarazo), violencia do-
-----------------------*Reanime de forma adecuada a la mestica (mas común antes de las 18 semanas), caidas
madre *Utilice el ultrasonido para una temprana valo- (entre la semana 20 y 30) y quemaduras.
ración del útero así como de otras lesiones abdomina- La Encuesta Confidencial sobre muertes maternas
les* Una vez que se ha detectado latido cardiaco fetal, a resaltado recientemente el suicidio como una causa
monitorice de forma continua. * Tome una desición so- mayor de muerte y menciona que durante el trienio
bre interrumpir el embarazo, ya sea por razones fetales 2006-2008 se reportaron 29 muertes por esta causa.
o maternas. * Valore y trate heridas en el abdomen ma- De estas el 87% fueron de una forma violenta, lo cual
terno. * Valore la hemorragia maternofetal. es poco frecuente en comparación con las mujeres no
Realice una evaluación secundaria y trate de manera embarazadas. Los métodos mas comunes fueron el
apropiada ahorcamiento o salto al vacío, aunque la autoinmola-
Cuando el estado de la paciente se optimice traslade si ción también se presento. La Encuesta menciona 17
lo cree pertinente casos de accidentes de tránsito y 11 casos de asesinato,
Lleve un registro presiso de la evolución y tratamiento pero de las 344 muertes registradas, 34 sufrieron vio-
a la paciente ------------------incluya frecuencia cardiaca lencia doméstica. Es muy probable que el obstetra sea

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consultado en cualquier clase de trauma en la emba- semanas luego de la lesión. La mayoría están relaciona-
razada. das con sepsis asi como a falla multiorgánica. El curso
Una encuesta sobre el trauma demuestra que hasta MOET esta primariamente enfocado para prevenir las
un 33% de estas son prevenibles. Estas muertes preve- muertes potenciales en la fase “temprana”. Sin embar-
nibles son en gran medida por hipoxia e hipovolemia go las “muertes tardías” (debido a falla multiorgánica)
temprana. Un 40% de estas muertes ocurren en la es- pueden ser influenciadas significativamente por un
cena del accidente. De aquellas que sobreviven, solo manejo inicial correcto y vigoroso; por ejemplo recu-
un 18% tienen una capacidad funcional normal total, peración de la perfusión tisular – oxigenación, antibió-
un gran porcentaje tiene déficits menores, pero hasta ticos y de forma primordial el reconocimiento de la ne-
un 9% persisten con discapacidades moderadas (por lo cesidad de intervención quirúrgica temprana seguida
general ortopédicas, lesiones ligamentarias de la rodi- de cuidados críticos médicos y de enfermería. La edu-
lla) y un 3% quedan con discapacidades mayores (ha- cación está también dirigida a prevenir y a reducir las
bitualmente neurológicas: lesión de medula espinal, discapacidades.
trauma craneoencefálico). El abruptio se puede pre-
sentar hasta en un 70% de trauma mayor en el embara- El obstetra y la partera como parte
zo, mientras que la ruptura uterina es mucho mas rara del equipo de trauma
presentándose solo en 1% en lesiones mayores, pero La respuesta patofisiológica al trauma esta alterada
presentando un 10% e mortalidad. La perdida del pro- en el embarazo y por lo tanto la evaluación del clínico
ducto ocurre en un 40% en las lesiones mayores y en puede verse afectada de forma adversa. El obstetra, el
un 2% en las lesiones menores. La perdida del produc- anestesista obstétrico y la partera tienen un rol en el
to ocurre en un 35% de los abruptios e invariablemente entendimiento de los cambios anatómicos y fisiológi-
en la ruptura uterina traumática. La leyenda del cintu- cos y adaptar los cuidados de trauma a la embarazada
rón de seguridad “Por arriba y por debajo de abdomen, y al feto. Mientras que la mujer tiene prioridad y mien-
no sobre el” se repite en los reportes confidenciales de tras ella es reanimada se ayuda al feto, indicaciones
muerte materna. particulares pueden ser de ayuda al equipo de trauma.
Estas incluyen, colocar a la mujer sobre su costado iz-
El análisis de los datos en el trauma quierdo para favorecer el retorno venoso y realizar un
muestra una distribución trimodal de la monitoreo fetal para tener un estimado de la perdida
muerte: sanguínea (la circulación uteroplacentaria disminuye
para preservar la circulación materna). Signos de sufri-
1. Instantánea miento fetal puede ayudar al diagnostico o extensión
En segundos o minutos luego de la lesión: las muertes del daño e identificar la necesidad de liberar el útero
son debido a obstrucción de la vía aérea, lesión en crá- y enfrentarse con una hemorragia no compresible. El
neo severa, lesión de medula espinal y exanguinación. ultrasonido puede ser de utilidad en una gran cantidad
de casos. La hemorragia fetomaterna es algo que tam-
2. Temprana bién debe de ser considerado.
Estas van de los primeros minutos a las primeras horas.
Los ejemplos incluyen: compromiso de vía aérea y res- La secuencia del cuidado debe de ser:
piratorio; hemorragia continua; hematoma epidural y • Evaluación primaria
subdural. Es en esta fase, referida por lo regular como • Valoración del feto
la “hora dorada” del manejo del trauma, donde indivi- • Evaluación secundaria
duos entrenados de forma adecuada, pueden salvar
vidas. En el manejo de una paciente de trauma no emba-
razada, la reanimación con hipotensión permisiva, se
3.Tardía basa en la reducción del sangrado interno severo antes
Ocurren después de las primeras horas a días o incluso de que la hemostasia definitiva pueda lograrse (cirugía

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o embolización); sin embargo la profundidad o el tiempo de la reanimación hipotensiva actualmente se des-
conoce. De todas maneras existe un muy pequeño espacio para la reanimación hipotensiva en el embarazo ya
que disminuye la perfusión a la unidad fetoplacentaria.

Documentos y comunicación
• Claros, en orden cronológico de la valoración de las lesiones, tratamientos y re-evaluaciones deben de registrar-
se así como firmarse con fecha y hora.
• La comunicación con la paciente, con sus familiares así como con el equipo multidisciplinario es esencial para
el éxito.

Resumen
• El trauma mayor es una amenaza para la vida y un acercamiento y manejo sistemático puede salvar vidas.
• El obstetra y la partera son una parte valiosa del equipo de trauma debido a su experiencia y conocimientos
sobre la fisiología del embarazo.
• Mantener una adecuada oxigenación es una prioridad
• La restauración activa de la normovolemia es preferible a la hipotensión permisiva mientras el feto sea viable,
mientras esto no comprometa la vida de la madre.

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14
Capítulo
Abuso Domestico.
Objetivos El 30% de los casos de abuso comienzan en el em-
Al completar este tema, usted podrá: barazo.
Reconocer la incidencia de abuso domestico. 40% de los feminicidios son realizados por la pareja
Comprender las implicaciones para la mujer y el feto o expareja.
durante el embarazo y el puerperio. El abuso domestico es mas común que la violencia
Planear el identificar casos de abuso domestico y recur- en las calles o casas publicas.
sos locales.
“Salvando la Vida de las Mujeres” 2006-08 CMACE,
Introducción reporto que 11 mujeres fueron asesinadas por su pa-
El abuso domestico es un problema de salud publica, el reja durante, o tempranamente después del embara-
cual compromete la salud, bienestar y la vida de muje- zo. Un total de 34 mujeres, quienes murieron por otras
res y sus familias. causas, se conocían como victimas, o habían reportado
abuso domestico.
El abuso domestico es definido por el Departamen-
to de Salud (Reino Unido) como; “un incidente de com- ¿Qué mantiene a las mujeres en
portamiento agresivo o abuso (sea psicológico, físico, relaciones con abuso domestico?
sexual, financiero o emocional) entre adultos quienes Para la persona común, parece bizarro que una perso-
son, o han sido parejas intimas o miembros de la fami- na permanezca en una relación abusiva, sin embargo,
lia, sin importar sexo o genero”. Las mujeres tienden esto así sucede.
a estar mas en peligro en relaciones heterosexuales
(90%). El abuso domestico se presenta en todas las cla- Existen múltiples razones para que la persona victi-
ses sociales, grupos étnicos, a nivel mundial y en todas ma de abuso permanezca en la relación:
las edades. Definido mas ampliamente se incluye el
matrimonio forzado, mutilación feme nenia y “homici- Miedo: Si ella se va, tiene miedo de que ella o sus
dio por honor (homicidio realizado por miembros de familiares sufran mas abuso o hasta sean asesinados.
la familia debido a la creencia que la victima , quien es
vista como propiedad de sus familiares, y no como per- Finanzas: Los recursos monetarios son controlados
sona libre, habría causado desprestigio a su familia a por la persona que realiza el abuso
causa de su comportamiento)”.
Familia: Presión de la familia para que la persona se
Escala del Problema quede con el abusador.
Una de cada tres mujeres experimenta abuso domesti-
co en alguna etapa de su vida. Padre: El querer una figura paternal para sus hijos.
Una de cada 10 mujeres habría sufrido abuso do-
mestico en el ultimo año. Fe: Doctrinas religiosas.
La policía reporta mas de un millón de abusos cada
año (Inglaterra). Perdón: Arrepentimiento o remordimiento del abu-
sador

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Fatiga: Debido a el alto y constante estrés en el que Si existen signos de abuso en el cuerpo de la pacien-
se vive, y la degradación de la auto estima te, estos podrían ser minimizados. Como en el abuso
de menores, el mecanismo de lesión no se correlaciona
Abuso Domestico y el Embarazo con las lesiones presentadas. Puede presentarse con
La incidencia de abuso domestico en el embarazo es lesiones no tratadas, de diferente etapa de evolución
del 0.9 al 20.1%. El abuso domestico escala o comienza o presentación tardía. En los menores, un indicativo
durante el embarazo, o en algunos casos en el puer- de abuso pueden ser problemas conductuales. Muy
perio. El riesgo de abuso moderado a grave parece comúnmente el paciente se presentará con historia de
ser mas alto durante el periodo postparto. Las muje- enfermedad psiquiátrica.
res que sufren abuso domestico, tiene mayor riesgo a
sufrir aborto espontaneo, trabajo de parto prematuro, Diagnostico del Abuso Domestico
neonatos de bajo peso, abrupto placenta, lesiones del El abuso domestico tiende a escalar en intensidad du-
feto y muerte fetal en útero. Muy comúnmente como rante el embarazo. Es de vital importancia que el perso-
resultado del abuso, la mujer tiene quince veces mas nal medico interrogue a la paciente rutinariamente en
posibilidades de abusar del alcohol, nueve veces mas busca de maltrato. Los embarazos con abuso domesti-
posibilidades de uso de drogas recreativas, tres mas co son consideran de alto riesgo. El abuso domestico
veces de sufrir depresión y cinco veces posibilidad de durante el embarazo es mucho mas prevalente que
intento suicida. Obviamente esto tiene grandes impli- otras complicaciones como la pre-clampsia o la dia-
caciones para la mama y el feto. betes mellitus gestacional. Se debe de realizar un inte-
rrogatorio estándar para evaluar la presencia de abuso
Las lesiones clásicas que se presentan durante el domestico, tal y como se hacen preguntas relacionadas
embarazo causdas por abuso domestico son abdomi- a la historia clínica, consumo/abuso de alcohol o dro-
nales, genitales y de los senos. Sin embargo, las lesio- gas. Los protocolos sistemáticos ayudan a una mayor
nes pueden afectar todas las zonas del cuerpo de la detección y reporte de abuso en el embarazo. La ne-
paciente. Cambell reporto que el 9,5 de mujeres repor- motecnia RADAR fue desarrollada por la Sociedad Me-
taron abuso sexual y el 13,9% fueron violadas por su dica de Massachusetts como una guía de evaluación
pareja. de abuso domestico.

Reconocimiento del Abuso Domestico R. – Routinely enquire (interrogatorio rutinario


en el Embarazo A. – Ask direct questions (hacer preguntas directas)
Las mujeres victimas de abuso muy comúnmente no D. – Document your findings (documentación de los
se ven arregladas, ni atienden de manera adecuada sus hallazgos
necesidades básicas. Es posible que sus parejas nos las A. – Assess safety (evaluar la seguridad)
apoyen con suficiente dinero para tener acceso a cui- R. – Review (revisión de opciones)
dados en un hospital. Alternativamente, pueden pre-
sentarse repetitivamente con síntomas triviales, y no Los profesionales de la salud deben de recibir capa-
querer ser dadas de alta del hospital a su hogar. Si la citación especifica para detectar el abuso domestico.
pareja acompaña a la paciente al hospital o a consul- Las preguntas realizadas no deben juzgar a la paciente,
ta, este querrá estar presente en todo momento para deben de ser realizadas respetuosamente y con la in-
no permitir una platica privada entre la paciente y el tención de proveer soporte emocional. Tanto los obs-
proveedor de cuidados médicos. La paciente podría tetras, como los demás profesionales de la salud deben
notarse temerosa de hablar enfrente o contradecir a su de saber que recursos están disponibles para ayudar a
pareja. la paciente si esta pide ayuda. Preguntas como las si-
guientes, pueden lograr que la mujer reporte que es
victima de abuso

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He notado que tiene varios moretones, ¿Alguien la Comunicación y Trabajo en Equipo
golpeo? En la presencia del abuso domestico es común que va-
rias agencias o instituciones trabajen de manera con-
Note que le tiene miedo a su pareja, ¿Alguna vez la junta. Generalmente, las agencias involucradas no po-
ha lastimado? drán trabajar de manera exitosa si trabajan por si solas.
La colaboración entre agencias permite que la victima
Menciono que su pareja se enoja fuertemente con reciba la ayuda y el soporte necesario. Las unidades
sus hijos ¿Alguna vez lo ha hecho con usted? medicas deben de contar con guías para referir estos
casos a las agencias o instituciones pertinentes.
¿Como actúa su pareja cuando consume alcohol o
drogas? Toda paciente deberá tener por lo menos una visita
privada con el medico en el periodo prenatal. Esto per-
Si se van a utilizar preguntas rutinarias como par- mite privacidad y la paciente puede sentirse tranquila
te de la evaluación, es importante que se desarrollen y cómoda para reportar abuso domestico.
guías locales para referir a la paciente a las agencias o
instituciones apropiadas. Existen otras estrategias que Sumario
podrían ayudar a la mujer, tales como cuestionarios o El abuso domestico en el embarazo es un gran proble-
información acerca de ayuda de emergencia en los ba- ma social.
ños de las mujeres de la institución medica, o impresas El abuso domestico representa una amenaza seria a
en documentos médicos entregados a la paciente. Las la salud física y emocional de la mujer y sus hijos.
parteras comunitarias podrían tener la opción de visi- Todos los profesionales de la salid tiene la obligación
tar a la mujer en su hogar y contar con privacidad para de identificar casos de abuso domestico y proveer ayu-
realizar evaluaciones o interrogatorios en temas sensi- da y soporte emocional a las victimas.
bles, tal como el abuso domestico. El uso de interpretes
profesionales es de gran importancia (como en le caso Referencias y Lecturas Adicionales
de sordera o paciente mudo, otras lenguas o dialectos). 1 Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE).
No es aceptable el apoyarnos con la interpretación que Saving Mothers’ Lives: Reviewing maternal deaths to
brinda la familia. Esto puede resultar en no lograr tener make motherhood safer: 2006–2008, Br J Obstet Gy-
dialogo libre con la paciente. Es importante documen- naecol 118(Suppl. 1), 1–203.
tar la sospecha o el abuso domestico en el expedien-
te de la paciente, aun si ella no quiere reportarlo a las 2 Department of Health. Responding to Domestic Abu-
autoridades. Las mujeres victimas de abuso tienden a se. A Handbook for Health Professionals. London: De-
buscar ayuda legal años después del evento, el expe- partment of Health 2006.
diente podría ser utilizado como una prueba legal que
demuestra el patrón de abuso, y de eta forma auxiliar a 3 Gerard M. Domestic violence: how to screen and in-
las autoridades en la determinación criminal. tervene. Registered Nurse 2000;62:52–6.

Asuntos Medico-Legales 4 Abbasi K. Obstetricians must ask about domestic vio-


Después de que se publicara la Ley Crímenes Domésti- lence. BMJ 1998;316:9.
cos Violentos del 2004 (Inglaterra), el proceso legal del 5 Ballard TJ, Salzman LE, Gazmararian JA, et al. Violen-
abusador puede proceder si existe suficiente eviden- ce during pregnancy: measurement issues. Am J Public
cia, aun cuando la victima no desee continuar con el Health 1998;88:274–6.
proceso legal. El 40% de los casos en donde la victima
no desea continuar con el proceso legal, este continua 6 Bewley S, Friend J, Mezey G (editors). Violence Against
obligatoriamente por ley (por oficio) y el medico y de- Women. London: RCOG Press 1997.
más personal medico podría ser llamado a declarar.

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7 Campbell JC. Nursing assessment for risk of homicide with battered women. Adv Nurs Sci 1986;8:36–51.

8 Covington DL, Diehl SJ, Wright BD, Piner M. Assessing for violence during pregnancy using a systematic ap-
proach. Matern Child Health J 1997;1(2):129.

9 Gibson E, Klein S. Murder 1957–1968. Home Office Research Study No 3. London: HMSO 1989.

10 Gielen AC, O’Campo PJ, Faden RR, et al. Interpersonal conflict and physical violence during the childbearing
year. Soc Sci Med 1994;39:781–7.

11 Grunfeld A, MacKay K. Diagnosing domestic violence. Canadian Journal of Diagnosis 1997;14:61–9.

12 Heath I. Domestic violence and the general practitioner. Matern Child Health 1994; 19:316–20.

13 Lewis G, (ed). Why Mothers Die 1997–1999. The Fifth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths
in the United Kingdom. London: RCOG Press 2001.

14 Lewis G (ed). Why Mothers Die 2000–2002. The Sixth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths
in the United Kingdom. London: RCOG Press 2004.

15 Mezey GC, Bewley S. Domestic violence and pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:528–31. 177

16 Royal College of Midwives. Domestic Abuse in Pregnancy. Position Paper No. 19. London: RCM 1997.

17 Stark E, Flitcraft A. Women at Risk. London: Sage 1996.

18 Widding Hedin L. Postpartum, also a risk period for domestic violence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2000;89:41–

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15 Capítulo
Emergencias Torácicas.


Llamar al equipo de trauma
Algoritmo 15.1 Trauma
Tome en cuenta la historia y el

mecanismo de lesión.

Realizar evolución primaria, resucitar y


reevaluar simultáneamente.

Manejo de la vía aérea con control
columna cervical y lateralización o Vía aérea

desplazamiento del útero.
Asistencia respiratoria y ventilatoria si
es necesario.

VER ESTE CAPITULO.

Remplazo con adecuado volumen y
Circulación
control de hemorragia.

Discapacidad- Evaluación y soporte

neurológico.

Exposición/control ambiental
§ Colocar oxímetro de pulso al
paciente, PA no invasiva, ECG
Monitor
y monitor CTG.

§ Monitorizar C02 exhalado si Ver lateral de columna cervical y
esta intubado. Considerar la necesidad de la toma de anteroposterior de tórax y pelvis; CT
rayos X. podría ser usada.

§ Resucitar adecuadamente a
Considerar sonda nasogástrica (oral
la madre.
especialmente si se sospecha de
§ Usar ultrasonido y hacer
fractura de base de cráneo), sonda
evaluación temprana de
urinaria y monitorización horaria del
útero y otras lesiones
gasto urinario.
abdominales.
§ Una vez identificada la
frecuencia cardiaca fetal,
Evaluar la vitalidad y bienestar fetal.
realice monitorización
continua mediante CTG.
§ Toma la decisión de
Realizar evaluación secundaria y interrumpir el embarazo por
tratamiento. razones fetales o materna.
§ Evaluar y tratar heridas en el
abdomen materno.
Optimizar el estado de la paciente y § Evaluar la hemorragia
transferirla de forma apropiada. materno-fetal.


Mantener un registro gráfico. Incluir el pulso, PA, frecuencia
respiratoria, FHR, gasto urinario, C02
exhalado y tratamientos establecidos.
Documentar las lesiones, hallazgos y
tratamiento en notas. § Evolución cronológica
concisa, con hora, fecha,
firma e identificación
impresa.
§ Informar al obstetra.

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Objetivos bol, el cual corre riesgo de sufrir una lesión cerebral
Al completar con éxito este tema, podrá: traumática, trauma de columna cervical, rotura aortica
- Identificar lesiones torácicas que pongan en peligro traumática, contusión pulmonar y miocárdica y trauma
la vida. abdominal, además de lesiones óseas y de tejidos blan-
- Identificar lesiones potencialmente mortales en el tó- dos.
rax.
- Conocer las habilidades necesarias para manejar estas El manejo inicial es:
lesiones potencialmente mortales. • Identificar lesiones potencialmente mortales en el tó-
rax.
Las emergencias médicas, incluida la enfermedad car- • Conocer las habilidades necesarias para manejar estas
diaca, se analizan en el (capitulo 22). Este capítulo se lesiones que amenazan la vida.
centra en las emergencias intratorácicas, principalmen- • Evaluación primaria y reanimación: Documentar las
te causadas por trauma, pero que ocasionalmente sur- lesiones potencialmente mortales durante la evalua-
gen espontáneamente, como en el caso de neumotó- ción primaria se deben abordar de inmediato.
rax espontaneo o la disección de un aneurisma aórtico. • Evaluación de la vitalidad y bienestar fetal.
• Evaluación secundaria: realizar examen cuidadoso de
Introducción la cabeza a los pies debe identificar cualquier otra le-
En el informe 2006-08 de las investigaciones confiden- sión sospechada.
ciales sobre muertes maternas en el Reino Unido, 29 • Cuidados definitivos.
mujeres murieron por causas traumáticas (17 acciden-
tes de tráfico, 11 asesinatos y un incendio en una casa). Identificar y tratar las lesiones que amenazan la
Las lesiones en el tórax son comunes en pacientes con vida.
trauma mayor y son responsables de una cuarta parte
de las muertes por trauma. Muchas de estas muertes Nemotecnias para la atención de lesiones poten-
se pueden prevenir mediante el reconocimiento rápi- cialmente mortales en tórax.
do de las condiciones potencialmente mortales y el ini-
cio temprano del tratamiento. La mayoría se tratan con A
métodos simples que se muestran en el curso MOET Obstrucción de la vía aérea.
como realización de toracocentesis con aguja y coloca-
ción de sonda endopleural. La reanimación inmediata T
y efectiva de la madre, incluye la prevención de la com- Neumotórax a tensión.
presión aortocava, es la forma más efectiva de asegurar
una buena perfusión feto placentaria. O
Neumotórax abierto.
Tipos de lesiones en Tórax
Las lesiones en el tórax generalmente se clasifican en M
penetrantes y contusas o ambas. Cuando hay signos Hemotórax masivo.
externos de lesiones torácicas, los órganos intraabdo-
minales, incluido el útero grávido, también pueden ha- F
ber sido dañados, particularmente en las últimas eta- Neumotórax inestable.
pas del embarazo. Lo contrario también es verdad, que
le trauma abdominal se extienda al tórax. C
Taponade cardiaco.
Evolución inicial y tratamiento
Una historia precisa del evento es vital. Por ejemplo, Obstrucción de la vía aérea
el conductor de un automóvil colisiono contra un ár-
Ver Capitulo 8.

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Neumotórax a tensión. Tórax Inestable
El diagnostico debe ser considerado en cualquier pa- Cuando un segmento de la pared torácica pierde la
ciente con trauma con dificultad respiratoria grave y continuidad con el resto de la caja torácica por múlti-
también, en algunos casos, en estado de choque. Por ples fracturas costales, se mueve de forma paradójica
lo general, hay una entrada de aire con una expansión durante la respiración y el segmento se llama mayal.
del tórax reducida, con una hiperresonancia en el lado La hipoxia es causada por trauma en el pulmón sub-
afectado. yacente que puede ser grave. La lesión ósea puede ser
Los signos clásicos de la desviación de la tráquea y dis- extremadamente dolorosa y esto deteriora aún más la
tención de las venas del cuello pueden ser muy tardíos oxigenación. El tratamiento inicial incluye oxigeno con
o están ausentes, este último especialmente en pacien- altas concentraciones, sonda endopleural, manejo cui-
tes con choque hipovolémico. dados de líquidos, analgesia adecuada a menudo con
Si hay alguna duda, realizar toracocentesis con aguja epidural. Un periodo con ventilación mecánica puede
para descomprimir el tórax y posteriormente la colo- ser requerida en casos severos.
cación de la sonda endopleural, los cuales se tiene que
realizar sin demora y son muy seguras cuando realizan Taponamiento cardiaco
correctamente. Esto ocurre con poca frecuencia, en trauma cerrado o
penetrante de tórax. Puede ser difícil de detectar. Tam-
Neumotórax abierto. (Herida de suc- bién se puede ver en asociación con la rotura esponta-
ción en tórax) nea de la aorta, una característica bien reconocida en
Un defecto de la pared torácica que permite la entrada las mujeres con síndrome de Marfan. En el informe de
de aire con cada inspiración el cual provoca una dismi- mortalidad materna 2006-2008, siete mujeres murie-
nución progresiva de la función pulmonar. ron por disección espontanea de la aorta que condujo
El principal objetivo en el manejo es cubrir el defecto al taponamiento cardiaco.
y evitar la entrada de aire, pero permitir que salga en Los signos incluyen taquicardia, hipotensión ar-
aire acumulado. Un sello de Asherman será efectivo terial, coque, distención de venas del cuello y ruidos
para heridas pequeñas o un parche adherido con cinta cardiacos velados. Se debe sospechar en un paciente
adhesiva en tres puntos, para heridas más grandes. Se hipotenso con una lesión penetrante en el tórax sobre
debe colocar una sonda endopleural retirado al sitio de la silueta cardiaca, ya sea anterior o posteriormente. La
la lesión. ecografía puede confirmar rápidamente el diagnosti-
co. El tratamiento es la exploración quirúrgica urgente,
Hemotórax Masivo pero la pericardiocentesis con aguja se puede realizar,
Los hemotórax masivos generalmente son causados bajo control con ultrasonido y ECG, en el paciente se
por daño a un vaso sistémico o pulmonar. Los signos está deteriorando.
clínicos incluyen evidencia de hipovolemia, disminu-
ción de la entrada de aire y presencia de hipoperfusión. Evolución secundaria relacionada con
El drenaje de una gran colección puede provocar un el tórax
colapso circulatorio cuando el efecto del taponamien- Se debe revisar la radiografía del tórax realizada en la
to se pierde de forma aguda, por lo que se debe asegu- evaluación primaria. Debe examinarse para detectar
rar el acceso intravenoso antes del drenaje, se requiere lesiones óseas, aire o sangre en la cavidad pleural o evi-
de un catéter de calibre amplio para la reposición de dencia de contusiones.
líquidos. La posición de la sonda gástrica, tubo orotraqueal
La mayoría de los hemotórax se manejan de for- y cualquier catéter venoso central debe ser revisado.
ma conservadora, pero si después de la colocación de En la mayoría de los casos de trauma múltiple se rea-
una sonda endopleural la perdida inicial es superior a lizará tomografía computarizada de cuerpo completo
1500cc, o las perdidas continuas exceden los 200cc/ (Body TAC). Cualquier anormalidad debe interpretarse
hora, puede ser necesaria la intervención quirúrgica. de acuerdo con el mecanismo de la lesión y la probabi-
lidad de lesión torácica.

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Lesiones potencialmente letales en una radiografía de tórax, por ejemplo, la presencia de
el tórax la sonda nasogástrica sobre el diafragma. El diafragma
Estas pueden pasar desapercibidas durante la evolu- generalmente se repara sin demora.
ción primaria. Po lo general, se describen como dos
contusiones y cuatro disrupciones: Disrupción traqueobronquial
Las lesiones de laringe, tráquea o los bronquios ne-
• Contusión pulmonar. cesitan atención urgente de un anestesiólogo experi-
• Contusión miocárdica mentado. La lesiones laríngeas y traqueales son raras y
• Disrupción diafragmática se presentan con obstrucción de las vías respiratorias,
• Disrupción traqueobronquial enfisema subcutáneo y ronquera. Además, sugieren la
• Disrupción esofágica presencia de otras lesiones en el tórax o las estructuras
• Disrupción aortica. abdominales. Las lesiones bronquiales a menudo son
Contusión pulmonar fatales. Pueden presentarse como un neumotórax con
una fuga de aire continua después de la colocación del
La contusión pulmonar suele ser secundario a trauma drenaje. Los pacientes que sobreviven generalmente
cerrado de tórax y se presenta como una hipoxia que requieren una reparación quirúrgica.
puede progresar a insuficiencia respiratoria. La clave
del éxito para documentar esta entidad es el alto índi- Disrupción esofágica
ce de sospecha, ya que la población joven embarazada Esto generalmente es el resultado de una lesión pe-
puede ocultar los signos iniciales. Cualquier signo de netrante, aunque puede ser causado por un trauma
insuficiencia respiratoria, como taquipnea, saturación cerrado en la parte superior del abdomen. La ruptura
de oxigeno disminuida, uso de músculos accesorios o del esófago también puede ocurrir después de vomito
cianosis, debe solicitar derivar de forma inmediata a la prolongado (Síndrome de Boerhaave).
unidad de cuidados intensivos. Las pacientes embara- El diagnostico está determinado por:
zadas jóvenes deben tener una adecuada oxigenación 1. Historial con: dolor desproporcionado a otras le-
con oxígeno altos flujos si no responden a esta tera- siones; neumotórax del lado izquierdo: material parti-
péutica sospechar en una contusión importante. cularmente del drenaje torácico.
2. Aire mediastínico y enfisema quirúrgico.
Contusión miocárdica
Se debe sospechar una contusión miocárdica siempre La reparación quirúrgica es el tratamiento de elec-
que exista un historial de lesión torácica contusa. Los ción si el diagnostico se hace temprano, pero la me-
pacientes pueden extrasístoles o complejos anormales diastinitis puede ser fatal.
o incluso arritmias con compromiso hemodinámico.
Disrupción aortica traumática
Disrupción Diafragmática El mecanismo de la lesión es generalmente por desace-
La disrupción diafragmática generalmente se asocia leración, en accidente automovilísticos o una caída, y
con una lesión abdominal contusa de predominio iz- los que sobreviven en el hospital presentan una lace-
quierdo. La compresión causa una rotura diafragmáti- ración en la región del ligamento arterioso y un hema-
ca, permitiendo que el contenido abdominal se hernie toma contenido. El diagnostico se hace utilizando un
hacia la cavidad torácica. Las estructuras abdominales alto índice de sospecha y radiográfico (ensanchamien-
pueden haber sido dañadas por la lesión primaria, por to mediastinal). Esto lleva a mayor investigación con
la colocación de un drenaje intercostal o pueden vol- la realización de la TC, angiografía o la ecocardiografía
verse isquémicas en la cavidad torácica. La oxigenación transesofagica. El tratamiento es una reparación qui-
y ventilación pueden estar gravemente comprometi- rúrgica.
das. El diagnostico debe sospecharse por un trauma
cerrado de tórax y abdomen y se confirma mediante Resumen
• El trauma de tórax en el embrazo involucra una com-
binación de lesiones en estructuras torácicas mayores motórax a tensión, la probabilidad de causar un neu-
con la desventaja de un gran útero grávido que puede motórax es del 10-20%; los pacientes deben tener una
afectar fácilmente el retorno venoso y comprometer la radiografía de tórax y requerirán drenaje de tórax si es-
respiración. tán ventilados.
Colocación de la sonda endopleural
• La mayoría de las lesiones se pueden identificar me-
diante una evaluación cuidadosa y se pueden manejar (Recuerde que se necesita acceso intravenoso antes
con medidas simples, como evitar compresión aorto- del procedimiento)
cava.
Equipo
• El conocimiento de la fisiopatología de estas lesiones
permite al obstetra participar en el proceso de toma de • Preparación de la piel y colocación de campos esté-
decisiones y priorizar el tratamiento materno y fetal de riles.
manera adecuada. • Anestesia local
• Bisturí
Apéndice 15 A Procedimientos • Pinzas
Prácticos • Tubo de drenaje torácico
• Sutura
Toracocentesis con Aguja • Selle de agua
Equipo • Jeringas de 10ml con agujas de color naranja, azul y
verde.
• Hisopo de alcohol
• Catéter intravascular (calibre #16) Procedimiento
1. Identificar el quinto espacio intercostal línea axilar
Procedimiento anterior en el lado del neumotórax (Figura 15 A.1) Al
1. Identifique el segundo espacio intercostal en la línea final de embarazo, el diafragma puede elevarse, por lo
medio clavicular en el lado del neumotórax a tensión debe usarse el cuarto espacio intercostal. El ultrasoni-
(hipoventilación, hiperresonancia y expansión torácica do en la cabecera del paciente puede ser útil.
reducida. 2. Limpie el área de la pared torácica donde realizara
2. Limpie la pared torácica con un hisopo con alco- el procedimiento con un hisopo con alcohol.
hol. 3. Infiltrar con anestesia local
3. Puncione con la aguja la pared torácica, justo por 4. Realizar una incisión transversa de la piel de 2-3
encima del borde superior de la costilla. cm a lo largo de la línea inferior del espacio intercostal
4. Retire el tapón de la aguja y escuche si hay escape (es decir, el borde superior de la costilla inferior para
de aire cuando la aguja entra en la pleura parietal. evitar el paquete neurovascular).
5. Retire la aguja, deje la camisa de plástico en su 5. Realizar disección atreves del tejido subcutáneo
lugar. hacia abajo con las pinzas. Deslizándose sobre la parte
6. Proceda a la colocación de la sonda endopleural superior de la costilla y disecar atreves de los músculos
tan pronto como sea posible. intercostales.
6. Coloque un dedo enguantado en la incisión y rea-
Complicaciones lice apertura hasta el espacio pleural.
7. Introduzca el tubo torácico con la ayuda de una
Estas pueden incluir: pinza en el espacio pleural (es decir sin el trocar).
• Hematoma local 8. Asegúrese de que el tubo este en el espacio pleu-
• Laceración pulmonar ral observado el movimiento del aire y la formación de
• Si realizo la toracocentesis y el paciente no tenía neu- columna de vapor durante la espiración.

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9. Conecte el tubo de la sonda endopleural a un sello de agua por debajo del nivel del paciente y asegúrese de
que el nivel del agua este oscilando.
10. Suture la sonda endopleural y asegúrelo con cinta adhesiva. (Figura 12 A.2)
11. Solicite una radiografía de tórax.

Prescriba los antimicrobianos apropiados después de la colocación de la colocación de la sonda endopleural


asociado al trauma. Los drenajes más pequeños pueden usarse para drenar el aire y se pueden insertar con técni-
ca de Seldinger, sin la necesidad de una disección.

Figura 15 A.1 Colocación del tórax.

Figura 15 A.2 Fijación con sutura el tubo de la sonda endopleural.

Complicaciones
Estos pueden incluir:
• Daño al nervio intercostal, arteria o vena.
• Infección
• Obstrucción o retiro de la sonda endopleural
• Enfisema subcutáneo.
• Neumotórax persistente secundario a la colocación de la sonda endopleural.
• Fistula broncopleural.
• Reacción alérgica o anafiláctica.

Lecturas recomendadas
Laws D, Neville E, Duffy J, on behalf of the British Thoracic Society Pleural Disease Group, a subgroup of the
British Thoracic Society Standards of Care Committee. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Thorax
2003;58(Suppl. 11):ii53–ii59.

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16Capítulo
Trauma Abdominal en
el embarazo.
Objetivos local.
Al completar con éxito este tema, podrá: • El desplazamiento de los órganos ocurre a medida
Evaluar al paciente que ha sufrido un trauma abdomi- que el útero crece: por ejemplo; los intestinos se des-
nal y reconocer la posibilidad de lesiones. plazan hacia arriba, lo que puede plantear dificultad
Conocer los cambios anatómicos y fisiológicos que para el diagnóstico.
ocurren en el embrazo, así como dicho cambio puede
alterar la respuesta al trauma. El último informe de CMACE (Savin Mothers Lives, mar-
Conocer los métodos diagnósticos disponibles para el zo 2011) registra que entre 2006 y 2008, 15 mujeres
abordaje del trauma abdominal y las indicaciones para murieron por accidentes de tráfico mientras estaban
su uso. embarazadas, y dos murieron dentro de las 6 semanas
Comprender la necesidad tratamiento oportuno y del parto. De las 15 mujeres embarazadas, dos eran
reanimación, incluida la intervención quirúrgica. peatones golpeadas por vehículos de motor. Se realizó
cesárea perimortem a cuatro mujeres en el departa-
Introducción mento de emergencias. Los embarazos variaron entre
Las lesiones abdominales son una causa recurrente 24 y 41 semanas y ninguno de los bebes sobrevivió.
de muertes prevenibles asociado a trauma grave en
mujeres embarazadas y no embarazadas. Las lesiones Las lesiones pueden ser contundentes o penetrantes.
abdominales en el embarazo van en aumento, tanto La gran mayoría en el Reino Unido son de origen in-
por causas accidentales como no accidentales. La eva- directo, principalmente asociados con accidentes au-
luación rápida y precisa de la presencia de una lesión tomovilísticos. Las lesiones por desaceleración predis-
intraabdominal y su sitio probable puede ser un reto y ponen a un traumatismo cerrado, con el consiguiente
la existencia de un útero grávido complica la tarea. riesgo de daño a las vísceras, incluido el útero y su con-
Los obstetras deben de involucrarse de forma tempra- tenido. La incidencia de lesiones violentas está aumen-
na cuando el embarazo es obvio o se sospecha. Deben tando, especialmente la violencia doméstica (véase el
de estar familiarizados con los patrones de lesión ab- Capítulo 14).
dominal en la paciente embarazada y no embarazada, Debe poder identificar aquellos pacientes que requie-
y su grado de prioridad. También deben conocer los ren intervención inmediata o de emergencia, ya sea
efectos del embarazo en respuesta a la pérdida de san- obstétrica o quirúrgica. Se requiere un alto índice de
gre, que afecta tanto a la madre como al feto. La madre, sospecha, y la consulta temprana con otras especiali-
especialmente posterior al embarazo, la cual tolera la dades es crucial. Hasta el 50% de los pacientes jóvenes
perdida sanguínea. con hemorragia intraabdominal significativa tendrá
Los desafíos específicos por el embarazo en la evalua- signos mínimos o nulos en la evaluación inicial. La le-
ción del abdomen: sión abdominal no reconocida o subestimada sigue
• El peritoneo es menos sensible siendo una causa de muerte prevenible.
• El epiplón es menos capaz de contener inflamación Trauma en el útero

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En el primer trimestre, el útero está protegido de lesio- Émbolo de líquido amniótico
nes por su pared relativamente gruesa, así como por la El embolismo de líquido amniótico puede ocurrir
pelvis ósea. Posteriormente, es el útero el que propor- como resultado de un trauma uterino. Esto es particu-
ciona cierta protección al contenido abdominal y, por larmente importante de reconocer, en vista de su alta
lo tanto, se vuelve cada vez más vulnerable. mortalidad asociada por compromiso respiratorio y
por la coagulación intravascular diseminada (cap. 10).
Desprendimiento La consideración de la ruptura uterina, el émbolo del
A medida que el embarazo progresa, la pared uterina líquido amniótico y el desprendimiento de la placenta
se vuelve más delgada. El útero es elástico pero la pla- puede no ocurrir necesariamente a los miembros del
centa no lo está, lo que conlleva el riesgo de desprendi- equipo de traumatología sin una indicación de un obs-
miento inducido por trauma a medida que la placenta tetra.
se desprende de la pared uterina. Lo que puede pare-
cer un trauma bastante trivial en el útero puede causar Hemorragia relacionada con el
desprendimiento placentario significativo, lo que lleva trauma
a la muerte del feto, y posiblemente también a la coa- En el tercer trimestre, el volumen plasmático se ha ex-
gulación intravascular diseminada en la madre. pandido en un 50% y otros cambios fisiológicos aso-
ciados con el embarazo, generalmente aumentan la
Ruptura uterina tolerancia materna a la pérdida de sangre. Como órga-
Siempre se debe considerar la posibilidad de ruptura no terminal, la unidad feto placentaria está sujeta a un
uterina. Esto puede ser causado en un accidente de flujo sanguíneo reducido, como parte de la respuesta
tránsito por un golpe contundente al golpear el tablero materna a la hipovolemia, a través de la liberación de
o el volante, o por la presión de un cinturón de seguri- catecolaminas. En consecuencia, mientras que la tole-
dad colocado imprudentemente. El informe 2006-2008 rancia materna a la pérdida de sangre aumenta, el feto
del CMACE reitera sus recomendaciones para el uso de es particularmente sensible a perdidas pequeñas en el
los cinturones de seguridad durante el embarazo: “Por volumen de sangre circulante materna.
encima y debajo, no sobre él útero gestante.” Se deben Como consecuencia, el sufrimiento fetal es evidente
usar cinturones de seguridad de tres puntos durante mucho antes de que la madre muestre alguno de los
todo el embarazo. El cinturón de seguridad debe ajus- signos clásicos de pérdida de sanguínea. Por lo tanto,
tarse lo más cómodamente posible y, si es necesario, se incluso una pérdida de sangre leve requiere una inves-
debe ajustar el asiento para permitir que el cinturón de tigación y monitoreo cuidadoso. Los traumatismos ab-
seguridad se use correctamente. Los signos de ruptura dominales significativos en el embarazo se asocian con
uterina incluyen datos clínicos de abdomen agudo con una alta probabilidad de muerte fetal, ya sea tempra-
signos de hipovolemia, con partes fetales fácilmente na o tardía. El reemplazo de líquidos debe ser agresivo
palpables y sonidos cardíacos fetales inaudibles. El ma- para mantener el volumen de sangre.
nejo de la sospecha de ruptura uterina es exploración
quirúrgica. Evaluación primaria y reanimación.
Una historia enfocada toma poco tiempo y puede pro-
Lesión penetrante porcionar pistas vitales sobre la probabilidad de una
La lesión penetrante, que causa ruptura uterina y trau- lesión abdominal. Puede ser útil recordar el acrónimo
matismo fetal, puede ser secundario a heridas de arma ‘MIST’
blanca, heridas de bala o fragmentos de alta velocidad
debido a una explosión. Otras vísceras abdominales, • Mecanismo de lesión.
como la vejiga, el intestino, el hígado y el bazo, es pro- • I (injuries) Lesiones ya identificadas.
bable que estén involucrados. • Síntomas y signos.
• Tratamiento ya recibido

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También debe incluir los detalles del embarazo. Las seguramente se preocupará por el bienestar del feto.
mujeres a menudo llevan sus propias notas obstétricas. Se debe realizar un examen más completo del abdo-
Una historia AMPLE también puede ser útil: men y la pelvis, incluidos los exámenes vaginales y
rectales, tan pronto como sea posible. Para un análisis
• Alergias más detallado de la fractura pélvica, ver el Capítulo 19.
• Medicamentos Debe notarse la presencia de contracciones uterinas,
• Previa historia medica así como la presencia de líquido amniótico en la vagi-
• Last meal (Ultimo alimento) na, borramiento y dilatación cervical y la relación de la
• Eventos y entornos relacionados con la lesión. parte presentadora del feto con las espinas isquiáticas.
Se debe colocar una sonda gástrica y una sonda urina-
A Vía aérea con control de la columna ria. La hemorragia en el músculo uterino o en la cavi-
cervical, B respiración y lateralización. dad uterina es irritante, y las contracciones pueden ser
El compromiso ventilatorio pone en riesgo la vida el el primer signo de un desprendimiento en evolución.
cual requiere manejo de forma inmediata. El control de La distensión, la sensibilidad, y la rigidez sugieren le-
la columna cervical es crucial cuando existe la posibi- siones, aunque un examen aparentemente normal no
lidad de una lesión en la columna vertebral. También excluye una lesión potencialmente grave.
es esencial lateralizar a la mujer lo antes posible para
evitar la compresión aortocava. El curso MOET enfati- Ayuda para el diagnóstico
za acercarse a la mujer con las manos extendidas, listas Todas las investigaciones, incluida la radiología, deben
para estabilizar la columna cervical, mientras que, al usarse con prudencia en el paciente traumatizado y no
mismo tiempo, dice “Hola, Sra. MUD”. Administrar oxi- se debe permitir que retrase la reanimación. Recuer-
geno con mascarilla facial a altas concentraciones. de que la laparotomía puede ser parte del proceso de
reanimación durante la evaluación primaria. Las radio-
C Circulación grafías del tórax y la pelvis deben tomarse y revisarse,
Las lesiones abdominales pueden causar un problema teniendo en cuenta el ensanchamiento fisiológico de
de “C”. Se debe tomar muestra sanguínea para realizar la sínfisis del pubis en el tercer trimestre. Las investiga-
hemograma completo, pruebas cruzadas, y se deben ciones más comúnmente usadas para detectar lesiones
administrar los líquidos adecuados (ver el Capítulo 7). intraabdominales son una ecografía de evaluación en-
Se debe realizar una prueba de Kleihauer, incluso si la focada en trauma (FAST) y una tomografía computari-
mujer es positiva a Rhesus (Rh-). Si se sabe que una mu- zada abdominal con contraste intravenoso. (Consulte
jer tiene Rhesus negativo, se debe administrar anti-D el Capítulo 4 Apéndice: Radiología en la mujer emba-
dentro de las 72 horas, a menos que la lesión sea remo- razada).
ta al útero. Puede ser obvio a partir de un breve exa-
men durante el interrogatorio primario. La reanimación FAST
debe continuar en camino al quirófano para laparoto- Este es un examen de ultrasonido breve del cuadran-
mía. Con mucha mayor frecuencia, solo se puede sos- te superior izquierdo y derecho, la pelvis y el pericar-
pechar hemorragia intraabdominal y se requieren más dio realizado por un operador experimentado, y se ha
investigaciones. El útero grávido hace que tal investi- convertido en la investigación de elección inicial en
gación sea más difícil. El corazón del feto debe revisar- presencia de trauma abdominal. Se han logrado bue-
se temprano ante la sospecha de lesión abdominal, ya nos resultados en pacientes embarazadas con trauma.
que el desprendimiento de la placenta es bastante co- Permite obtener información precisa sobre la causa y
mún después de un traumatismo cerrado significativo el origen de la hemorragia intraabdominal, así como la
en el abdomen. Durante el manejo en el departamento visualización de la frecuencia cardíaca fetal. El examen
de emergencias, puede ser difícil escuchar el corazón no es invasivo y es fácilmente reproducible, y puede
del feto con el Pinard y, de ser posible, se debe obtener llevarse a cabo a un lado de la cama al mismo tiempo
un Doppler o ultrasonido. La madre, si está consciente, que otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

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Sin embargo, puede no identificar pequeñas cantida- la madre, asegurando así una buena perfusión placen-
des de líquido intraperitoneal o un desprendimiento taria y oxigenación. En la medida de lo posible, se de-
en evolución, así como lesiones en el intestino o el ben evitar los fármacos vasopresores en el proceso de
páncreas. reanimación, ya que estos agentes pueden reducir aún
Un examen negativo debe considerarse con precau- más el flujo sanguíneo uterino, empeorando así la hi-
ción después de un trauma mayor y puede repetir- poxia fetal. Una vez que se ha alcanzado la estabilidad
se después de 30 minutos. Las exploraciones rápidas materna y se han atendido las lesiones que amenazan
pueden ser más difíciles de interpretar en presencia de la vida.
obesidad, aire subcutáneo y cicatrización abdominal.
Evaluación secundaria
TC Se puede requerir una laparotomía exploradora como
La tomografía computarizada proporciona un exa- parte de la evolución primaria, pero si no es así, se debe
men altamente sensible y específico en caso de trau- realizar un examen completo del abdomen como parte
ma abdominal, y es superior a la exploración FAST en de la evaluación secundaria, independientemente de
la detección de lesiones retroperitoneales. La principal si se sospecha una lesión grave. Deben observarse cui-
desventaja es el riesgo asociado con la transferencia dadosamente las pacientes embarazadas con incluso
a un departamento de radiología, lejos de las instala- lesiones abdominales aparentemente menores, ya que
ciones para reanimación y quirófanos. Los riesgos de puede ocurrir desprendimiento de la placenta y pérdi-
radiación se han reducido considerablemente en los da fetal. Se requerirá una evaluación obstétrica conti-
últimos años. La tomografía debe realizarse solo en pa- nua y se debe considerar la interrupción del embarazo,
cientes hemodinámicamente estables, donde, hasta el para facilitar el manejo apropiado de la madre.
momento, no hay una indicación clara de laparotomía
de emergencia. En la paciente con un embarazo viable,
el parto abdominal seguido de una laparotomía con Lesiones viscerales sólidas y huecas
trauma es probablemente la opción más segura para Las lesiones hepáticas y del bazo son menos frecuentes
el bebé y la madre (usando una incisión cutánea en la al final del embarazo, debido a la protección propor-
línea media). cionada por el útero grávido, pero, sin embargo, deben
tenerse en cuenta. El personal experimentado puede
Lavado peritoneal diagnóstico elegir ocasionalmente tratar pacientes seleccionados
El lavado peritoneal diagnóstico (DPL, por sus siglas en de forma conservadora, si el sistema cardiovascular es
inglés) rara vez se realiza en el Reino Unido hoy en día. estable. Este es particularmente el caso donde el feto
Sin embargo, aún puede tener un lugar donde el es- no es viable.
caneo RÁPIDO y el escaneo CT no estén disponibles. Las lesiones en el tracto genitourinario, el tracto gas-
Si DPL se usa durante el embarazo, debe realizarse a trointestinal, el páncreas y el diafragma pueden ser di-
través de un abordaje abierto supraumbilical. Si se en- fíciles de detectar, ya sea clínicamente, o con el FAST
cuentra sangre franca en la aspiración, o si hay una co- y CT. Se pueden requerir investigaciones radiológicas
loración roja o rosa del líquido de lavado, se confirma la especializadas, que incluyen uretrografía, cistografía,
hemorragia intraperitoneal. pielografía intravenosa y estudios de contraste gas-
trointestinal.
Evaluación del bienestar y
viabilidad fetal Trauma pélvico
Los resultados de los datos en mujeres embarazadas
después de un traumatismo abdominal son similares Ver el Capítulo 19.
a las no gestantes, pero existe una alta probabilidad de
pérdida fetal. No se puede enfatizar demasiado que la Indicaciones de urgencias para el parto por cesárea
mejor manera de lograr un buen resultado fetal es me- para la paciente con trauma.
diante una evaluación exhaustiva y la reanimación de

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Éstas incluyen:
• Sospecha de ruptura uterina
• Sospecha de trauma en las vísceras abdominales
• Donde se requiere fijación pélvica para controlar la hemorragia.
• Desprendimiento prematuro de la placenta.
• Embolia de líquido amniótico.
• Sufrimiento Fetal (teniendo en cuenta que el bienestar materno es la prioridad).

Laparotomía estructurada
Esto se requiere si un paciente tiene un choque hipovolémico que no puede explicarse por la pérdida de sangre
debido a fracturas de la pelvis o los huesos largos. La laparotomía debe ser una laparotomía estructurada de
“trauma”, a través de una incisión en la línea media, con un cirujano general experimentado.

Resumen
• El trauma abdominal en el embarazo es más común debido accidentes de tránsito en el Reino Unido, pero pue-
de deberse a la violencia doméstica.
• Se debe seguir el enfoque estructurado, teniendo en cuenta que la laparotomía de reanimación puede reque-
rirse como parte de la evaluación primaria.
• Siempre se debe recordar que las mujeres embarazadas tienden a compensar bien la pérdida de sangre. Una
caída en la presión arterial es un signo tardío.
• Pocos clínicos en el Reino Unido tienen experiencia en tratar traumas importantes durante el embarazo.
• El obstetra tiene que involucrarse de forma temprana y deberá recurrir a las aportaciones calificadas de otras
especialidades para garantizar resultados óptimos para la madre y el bebé.

Referencias y lectura adicional

1 Centre for Maternal and Child Enquiries Saving Mothers’ Lives 2006–2008. Br J Obstet Gynaecol 2011;118(Suppl.
1).

2 American College of Surgeons. ATLS Course Manual, 8th edn. American College of Surgeons 2008.

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17 Capítulo
El paciente inconsciente.
Objetivos to de los casos de trauma y lesión cerebral traumática,
Al completar con éxito este tema, podrá: los mismos principios se aplican a cualquier situación
• Describir los principios del tratamiento en el paciente médica que amenace el aporte de oxígeno al cerebro
inconsciente. lesionado o ileso.
• Comprender el concepto de lesión cerebral secunda-
ria y como prevenirlo. Lesión cerebral primaria y secundaria
• Identificar los tipos de lesiones con indicación quirúr- La lesión cerebral primaria es el daño neurológico pro-
gica (Hematoma epidural y subdural). ducido por el evento inicial, como una hemorragia
cerebral. La lesión cerebral secundaria (adicional) es
Incidencia el daño neurológico causado por la falta de aporte de
Cada una de las últimas tres consultas confidenciales oxígeno al cerebro. Esto puede ser causado por:
ha descrito aproximadamente 40 muertes indirectas
en mujeres debido a enfermedades relacionadas con • A B - falla en la ventilación, causada por obstrucción
el sistema nervioso central. Estos incluyen muertes por: de las vías respiratorias o respiración inadecuada, lo
hemorragia subaracnoidea; hemorragia intracerebral; que resulta en una oxigenación deficiente. Además,
trombosis cerebral y epilepsia. El manejo inmediato tanto la obstrucción de la vía aérea como la respiración
del paciente inconsciente por cualquier causa debe ser inadecuada pueden llevar a un aumento en los niveles
una habilidad del obstetra y partera. El equipo obsté- de dióxido de carbono arterial. Esto tiene consecuen-
trico debe estar al tanto de las posibles causas de una cias directas sobre la presión intracraneal (PIC) (ver a
disminución del nivel de conciencia y tratar la causa continuación).
subyacente, con la asistencia de un especialista apro- • C - falla de la circulación debido a un choque que in-
piado cuando sea necesario. cluye hipotensión
• D - El daño intracerebral puede causar un aumento ex-
Causas de la disminución del estado cesivo de la PIC, lo que reduce la presión de perfusión
de consciencia cerebral (CPP).
A B Fallo de las vías respiratorias o de la ventilación: hi-
poxia / hipercapnia Perfusión cerebral
C Fallo de la circulación: choque o paro cardíaco La perfusión cerebral se refiere al aporte de sangre oxi-
D Fallo del sistema nervioso central: genada al cerebro. El aporte de sangre al cerebro es
más complejo que otros órganos, porque el cerebro
• Eclampsia o epilepsia está encerrado dentro de una caja rígida. El volumen
• Hemorragia intracraneal, trauma, trombosis, tumores de este es fijo, por lo que un componente solo puede
o infecciones. aumentar de volumen a expensas de otro, o a expensas
• Drogas, alcohol o envenenamiento de un aumento en ICP. Los principales componentes
dentro del cráneo son:
Principios del tratamiento
Aunque estos principios se desarrollaron en el contex- • Sustancia cerebral o lesiones ocupantes de espacio.

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• Vasos sanguíneos cerebrales y su contenido como lí- hipoxia cerebral.
quido cefalorraquídeo.
• Liquido extracelular. Existen límites de los cuales la PAM contribuirá a un au-
mento en la PIC: PA sistólica> 160 mmHg. Este aumento
CPP es la presión arterial media (MAP) de la sangre en puede ser causado por factores conocidos tales como
el cerebro menos la resistencia al flujo del ICP. la preeclampsia y puede conducir a una hemorragia in-
tracraneal desastrosa. Algunas mujeres pueden tener
CPP=MAP-ICP factores de riesgo desconocidos, como un aneurisma
intracraneal, y serán particularmente vulnerables a las
• Cualquier factor que afecte MAP o ICP afectará CPP y elevaciones de la MAP.
potencialmente contribuir a un mayor daño.
• Adecuada presión arterial (MAP) debe mantenerse Prioridades en el manejo para preve-
para mantener CPP nir lesiones cerebrales secundarias
• Cualquier aumento en el volumen del contenido in- 1. Evaluación primaria y reanimación
tracraneal puede necesitar control si el mecanismo 2. Evaluación del bienestar y la viabilidad fetal
normal de la autorregulación cerebral de ICP ha fallado: 3. Evolución secundaria.
• El tejido cerebral puede aumentar de volumen como Para prevenir un aumento en la PIC o una caída en la
resultado del crecimiento del tumor o puede haber un perfusión cerebral es vital para el manejo general y la
aumento en el volumen causado por el coágulo de san- prevención de la lesión cerebral.
gre; ambas afecciones pueden requerir cirugía.
• El líquido cefalorraquídeo puede aumentar de volu- 1. Evaluación primaria y reanimación
men si hay una obstrucción al drenaje libre del líquido, A Vía Aérea
por ejemplo; coágulos de sangre que conducen a la Abrir la vía aérea. Un paciente con un nivel alterado de
hidrocefalia y pueden drenarse mediante derivaciones conciencia tiene más probabilidades de tener una vía
quirúrgicas temporales o permanentes. aérea comprometida a medida que la lengua vuelve a
• El volumen de sangre cerebral puede aumentar si se caer en la faringe posterior. Además, corre el riesgo de
permite que aumenten los niveles de dióxido de car- aspiración ya que tiene reflejos laríngeos disminuidos
bono arterial dando como resultado la vasodilatación o ausentes.
cerebral; los niveles de dióxido de carbono pueden re-
ducirse manteniendo una vía aérea con control en la B Respiración
ventilación para restablecer un nivel normal de PaCO2. La ventilación adecuada asegura que el cerebro reci-
• Los niveles de líquido extracelular pueden aumentar ba sangre que contenga suficiente oxígeno, evitando
como resultado de la respuesta a una lesión, como alre- así lesiones cerebrales adicionales. La ventilación ade-
dedor de tumores o después del daño celular causado cuada evita la acumulación de dióxido de carbono. La
por una lesión importante en la cabeza; esto es difícil ventilación puede verse afectada por un nivel alterado
de tratar, pero con una administración cuidadosa de de conciencia. La presión intratorácica elevada (como
líquidos que evite el exceso de líquidos intravenosos ocurre en el neumotórax a tensión) comprometerá el
será parte de la atención. drenaje venoso de la cabeza y elevará la PIC.
• La PIC también puede deberse a la obstrucción del
drenaje venoso de la cabeza por la presión sobre las C Circulación
venas del cuello, la cabeza hacia abajo o el exceso de Se requiere un PA adecuado para mantener el CPP. Use
presión intratorácica. líquidos y vasopresores de manera adecuada. En una
situación traumática, la hipotensión resultante de otras
MAP Normal: 70-90 mmHg. lesiones debe ser rápidamente reconocida y tratada
ICP Normal: 10mmHg. para prevenir una lesión cerebral secundaria. Es igual-
Si la CPP es menor de 50mmHg, puede desarrollar mente importante recordar que raramente se necesi-

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tan líquidos excesivos en una lesión aislada en la cabe- Cuando la madre se reanima adecuadamente, se
za y pueden contribuir a empeorar el edema cerebral. debe considerar el bienestar del feto. Se debe conside-
En el trauma, nunca de por hecho que una lesión ais- rar el tiempo de parto en la paciente a punto de so-
lada en la cabeza es la causa de la hipotensión. Las meterse a un tratamiento neuroquirúrgico, o un perío-
laceraciones del cuero cabelludo pueden sangrar pro- do prolongado de cuidados intensivos, o que es poco
fusamente pero no lo suficiente como para causar un probable que recupere el conocimiento. Las complica-
choque. Siempre suponga que la hipotensión se debe ciones fisiológicas que se desarrollan en la paciente de
a lesiones fuera del cerebro, no a la lesión cerebral, y cuidados intensivos a largo plazo (coagulopatía, sepsis,
busque una fuente de pérdida de sangre en otro lugar etc.) pueden complicar un embarazo.
u otra causa de hipotensión, como neumotórax a ten-
sión o lesión espinal. 1. Evaluación secundaria
La respuesta de Cushing (hipertensión progresiva, bra- El examen neurológico evalúa:
dicardia y disminución de la frecuencia respiratoria) es • Signos de lateralización, por ejemplo; debilidad de las
una respuesta aguda al aumento rápido de la PIC y es extremidades
un signo premórbido. Esto requiere atención urgente, • Función pupilar
que puede incluir el establecimiento de ventilación • Nivel de conciencia por la Glasgow Coma Scale (GCS)
controlada, el uso de manitol y / o cirugía urgente. • Evidencia de una fractura de la base de cráneo
• Evidencia de una fractura deprimida
D Discapacidad El examen mini-neurológico sirve para determinar
Una disminución en el nivel de conciencia es el marca- la gravedad de la lesión cerebral y la probabilidad de
dor de lesión cerebral. Generalmente, cuanto más pro- una lesión quirúrgicamente tratable. Cuando se aplica
fundamente sea el estado de inconsciencia más grave repetidamente, puede usarse para determinar objeti-
es la lesión. vamente cualquier deterioro neurológico. Se comple-
menta con el escaneo CT.
AVDI: se realiza una evaluación rápida del nivel cons-
ciente en la evolución primaria. ¿El paciente está alerta, Función pupilar
responde a la voz, solo responde al dolor o no respon- Evalúe las pupilas su simetría y respuesta al estímulo
de? luminoso. Una diferencia en el diámetro de las pupi-
• La respuesta pupilar puede ayudar a identificar el gra- las de más de 1 mm es anormal, pero una lesión local
do de compromiso intracraneal y la posibilidad de una en el ojo puede ser responsable de esta anormalidad.
lesión ocupante de espacio unilateral. Medidas adicio- La reacción normal al estímulo luminoso es una fuer-
nales: te constricción de la pupila; una respuesta más lenta
Evite la posición de la cabeza hacia abajo, si es posible puede indicar una lesión cerebral. La presión sobre el
• Evite las ataduras alrededor del cuello, p. ej. para un tercer par craneal (N.oculomotor) dará como resultado
tubo endotraqueal una pupila dilatada en el mismo lado (“ipsilateral”) de
• Asegúrese de que ningún collar cervical en su lugar la lesión.
no comprima las venas del cuello
• Controle la terapia de líquidos cuidadosamente Signos de lateralización, como debili-
• Evite incrementos en la presión intratorácica. dad de las extremidades
• Se puede requerir un acceso rápido a la cirugía para Observe los movimientos espontáneos de las extre-
evacuar el coágulo sanguíneo midades, el tono y los reflejos de forma bilateral. Si el
• las dosis altas de esteroides pueden reducir la infla- movimiento es insignificante, evalúe la respuesta a un
mación asociada con el control de tumores cerebrales estímulo doloroso. Cualquier retraso en el inicio del
• Control de las convulsiones movimiento o la lateralización del movimiento des-
pués de un estímulo doloroso es significativo. La debi-
2. Evaluación del bienestar y la viabili- lidad obvia de las extremidades localizada en un lado
dad del feto sugiere una lesión intracraneal que causa compresión

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cerebral en el lado opuesto. El daño motor o en la cor- el GCS (Recuadro 17.1). La lesión cerebral primaria pue-
teza sensorial (o tractos que salen de ellos) dará como de ser difusa o focal.
resultado un déficit sensorial o motor en el lado opues- Recuadro 17.1 La gravedad de las lesiones en la cabeza
to a la lesión. se clasifica de la siguiente manera:
Puntaje 8 o menos: puntaje severo
Nivel de conciencia Puntaje 9 a 12: puntaje moderado
La GCS proporciona una evaluación cuantitativa del ni- Puntaje 13 a 15: puntaje menor
vel de conciencia. Es la suma de los puntajes documen-
tados (Tabla 17.1) para tres tipos de respuesta. Lesión primaria cerebral difusa
Una lesión contusa en el cerebro puede causar una le-
Tabla 17.1 Evaluación GCS sión cerebral difusa, particularmente cuando existe un
movimiento rápido de la cabeza (aceleración o desace-
Apertura Ocular (E) leración) provoca un daño generalizado dentro de la
La puntuación de la apertura de los ojos no es posible sustancia cerebral. Tales lesiones forman un espectro
si los ojos están tan edematizados como para estar que se extiende desde una conmoción cerebral leve a
permanentemente cerrados. Este hecho debe ser do- una lesión grave conocida como lesión axonal difusa.
cumentado. La conmoción cerebral es una lesión cerebral acompa-
ñada de una breve pérdida de conciencia y, en su for-
Respuesta verbal (V) ma más leve, puede causar solo confusión o amnesia
La puntuación de la respuesta verbal no es posible si el temporal. Con formas leves de conmoción cerebral, la
paciente no puede hablar debido a la intubación endo- mayoría de los pacientes estarán un poco confundidos
traqueal. Este hecho debe ser documentado. y pueden describir cómo se produjo la lesión.
Es probable que se quejen de dolores de cabeza le-
Respuesta motora (M) ves, mareos o náuseas. El examen mini neurológico no
La mejor respuesta obtenida para cualquiera de las mostrará signos de lateralización.
extremidades superiores se registra, aunque puede Con una conmoción cerebral más grave, hay un pe-
existir peor respuesta en otras extremidades. La reeva- ríodo más prolongado de inconsciencia, amnesia más
luación posterior de la GCS puede usarse para detectar prolongada (por el tiempo antes y después de la lesión)
cualquier deterioro. Por ejemplo, si el GCS ha disminui- y puede haber signos focales. La duración de la amne-
do en dos puntos o más, se ha producido un deterioro. sia debe ser registrada.
Una disminución de tres puntos o más es un indicador La lesión axonal difusa es tan grave que causa un coma
de mal pronóstico y exige un tratamiento inmediato. característicamente prolongado en el 44% de los casos.
La tasa de mortalidad general es de más del 30%, lle-
Cambios en los signos vitales gando al 50% en su forma más severa. El tratamiento
Los cambios en la GCS pueden ir acompañados de involucra una asistencia ventilatoria prolongada en la
cambios en los signos vitales que indiquen un dete- unidad de cuidados intensivos.
rioro. El aumento de la PIC debido a la inflamación del
cerebro o la expansión de hematomas dentro de la ca- Lesión primaria cerebral focal
beza puede causar presión en los centros respiratorios Las contusiones son causadas por una lesión produci-
y cardiovasculares en el tronco cerebral. Esto produce da por aceleración y desaceleración en el tejido cere-
anormalidades respiratorias o cardiovasculares, como bral, lo que provoca el desgarro de los vasos sanguí-
cambios en la frecuencia cardíaca (disminuye) y pre- neos pequeños dentro del cerebro. Las contusiones
sión arterial (aumenta). pueden ocurrir inmediatamente debajo del área de
impacto, se conocen como lesiones de golpe, o en un
Tipos de lesión en la cabeza punto distante del área de impacto en la dirección de la
La gravedad de la lesión en la cabeza se clasifica según fuerza aplicada, se conocen como lesiones por contra-

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golpe. Si la contusión ocurre cerca de las áreas sensoria- El hematoma puede surgir de las lágrimas en las venas
les o motoras del cerebro, estos pacientes presentarán puente entre la corteza y la duramadre o de la lacera-
un déficit neurológico. El diagnóstico preciso requiere ción de la sustancia cerebral y las arterias corticales.
imágenes adecuadas (CT). Los hematomas dentro del Los síntomas y signos típicos de hemorragia subdural
cráneo pueden surgir de vasos meníngeos o de vasos son:
dentro de la sustancia cerebral. Ellos están definidos • Niveles variables de conciencia, dependiendo del
anatómicamente; dicha clasificación es útil ya que tiene daño cerebral subyacente y la tasa de formación de he-
implicaciones en términos de cirugía correctiva, urgen- matoma
cia y pronóstico. • Pupila dilatada en el lado de la lesión
• Debilidad del brazo y la pierna en el lado contralateral
Hemorragia extracraneal e de la lesión.
intracraneal Tratamiento Inicial:
Hemorragia extradural • Prevenir la lesión cerebral secundaria.
La hemorragia extradural es causada por una rotura • Evacuación urgente del hematoma donde se pueda
en una arteria dural, con mayor frecuencia en la arteria operar quirúrgicamente
meníngea media. Esta puede romperse por una fractu- El retraso en el tratamiento de la hemorragia extradural
ra lineal que cruza el hueso temporal o parietal y daña más allá de las 2 horas y la demora en el tratamiento de
la arteria. la hemorragia subdural más allá de las 4 horas empeo-
La hemorragia extradural aislada es inusual, representa ran el pronóstico.
solo el 0.5% de todas las lesiones en la cabeza y menos
del 1.0% de las lesiones que causan el coma. La impor- Hemorragia subaracnoidea
tancia del reconocimiento precoz de esta lesión reside En los casos en que se ha producido hemorragia en el
en el hecho de que, cuando se trata adecuadamente, el espacio subaracnoideo, el efecto irritante del líquido
pronóstico es bueno debido a la ausencia de una lesión cerebroespinal sanguinolento causa dolor de cabeza,
grave subyacente en el tejido cerebral. Si no se reco- fotofobia y rigidez en el cuello. Por sí solo, esto no es
noce, el hematoma que se expande rápidamente hace grave, pero el pronóstico es pobre si se asocia con una
que aumente la PIC, reduciendo la perfusión cerebral y lesión en la cabeza más grave.
llevando a hipoxia cerebral, coma y muerte. Los sínto-
mas y signos típicos de hemorragia extradural son: Laceración intracerebral
Los síntomas y signos típicos de hemorragia extradural Lesiones por todo el cuerpo y lesiones de lado a lado
son: en la región inferior del tronco encefálico tienen un mal
• Pérdida de la conciencia seguida de un intervalo lúci- pronóstico. Todos los cuerpos extraños que sobresalen
do (que puede no ser un retorno completo a la concien- del cráneo deben dejarse en su lugar. Estos solo deben
cia plena) ser eliminados en una unidad neuroquirúrgica. Las ra-
• Depresión secundaria de la consciencia diografías del cráneo mostrarán el ángulo y la profun-
• Pupila dilatada en el lado de la lesión didad de penetración. Se debe tener cuidado durante
• Debilidad del brazo y la pierna en el lado contralateral la transferencia para garantizar que no haya más pene-
a la lesión tración.
La lesión cerebral abierta en un paciente consciente
Hemorragia Subaracnoidea conlleva un buen pronóstico si la cirugía no se retrasa.
La hemorragia subdural es más común que la hemo- La hemorragia del cuero cabelludo se debe detener, las
rragia extradural y se encuentra en el 30% de todas las heridas de entrada y salida se cubren con apósitos esté-
lesiones graves de la cabeza. La tasa de mortalidad es riles y el paciente debe ser trasladado a una unidad de
de hasta 60% porque, además de la compresión causa- neurocirugía.
da por el coágulo sanguíneo subdural, a menudo hay
una lesión importante en el tejido cerebral subyacente. Otras lesiones

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Heridas en el cuero cabelludo se puede diagnosticar si el tejido cerebral es visible al
El cuero cabelludo está organizado en capas. Es alta- examinar la herida del cuero cabelludo o si se observa
mente vascular y una laceración a menudo dará como que el líquido cefalorraquídeo se está escapando de
resultado una hemorragia profusa. Se debe ubicar el la herida. Todas estas fracturas requieren intervención
punto de sangrado y detener la hemorragia. Esto pue- quirúrgica y el riesgo de infección es alto. Discuta el uso
de incluir el uso de pinzas quirúrgicas hemostáticas, de antibióticos profilácticos con el equipo de neuroci-
particularmente cuando la laceración es profunda. La rugía.
presión directa puede no ser suficiente. La herida debe
inspeccionarse cuidadosamente en busca de signos de Fracturas de la base del cráneo
fractura de cráneo y debe irrigarse para eliminar la su- La base del cráneo no corre horizontalmente hacia
ciedad y los desechos. atrás sino diagonalmente. Las fracturas basales de crá-
La palpación gentil de la herida del cuero cabelludo, neo producirán signos a lo largo de esta línea diagonal.
usando un guante estéril, puede permitir al clínico Se pueden diagnosticar clínicamente en presencia de
diagnosticar la presencia de una fractura de cráneo. Si líquido cefalorraquídeo que se filtra desde el oído (oto-
se detecta una fractura abierta o deprimida, cierre la rrea) o la nariz (rinorrea). Cuando el líquido cefalorra-
herida con suturas, aplique un vendaje, considere los quídeo se mezcla con sangre puede ser difícil de detec-
antibióticos y transfiera al paciente a una unidad de tar. Los hematomas en la región mastoidea (signo de
neurocirugía. No elimine ningún fragmento de hueso Battle) también indican una fractura basal del cráneo,
en esta etapa. pero los hematomas generalmente tardan de 12 a 36
horas en desarrollarse. La sangre que se ve detrás de la
Fracturas de cráneo membrana timpánica (hemotímpano) también puede
Aunque las fracturas de cráneo son comunes, se produ- indicar una fractura basal del cráneo. Las fracturas a tra-
cirán muchas lesiones cerebrales importantes sin que vés de la lámina cribiforme se asocian frecuentemente
se fracture el cráneo, y muchas fracturas de cráneo no con hematomas periorbitarios bilaterales. El hemato-
están asociadas con una lesión cerebral grave. La inves- ma subconjuntival puede ocurrir por una fractura or-
tigación principal de elección actual para la detección bitaria directa del techo, en cuyo caso no hay un límite
de lesiones cerebrales agudas clínicamente importan- posterior para el hematoma.
tes es la TC de la cabeza en lugar de una radiografía Todos estos signos pueden tardar varias horas en desa-
simple de cráneo. rrollarse y es posible que no estén presentes en un pa-
ciente visto inmediatamente después de la lesión. Las
Fracturas lineales de cráneo fracturas basales de cráneo son difíciles de diagnosti-
Son particularmente importantes cuando la fractura car a partir de radiografías simples, pero son detecta-
cruza la línea de vasos intracraneales, lo que indica un bles en una tomografía computarizada de la cabeza.
mayor riesgo de hemorragia intracraneal. Discuta con el equipo neuroquirúrgico.
Resumen
Fracturas deprimidas de cráneo • Recuerde la rutina A B C D E.
Todas las fracturas de cráneo deprimidas deben deri- • Prevenir la lesión secundaria al prevenir la hipoxia, hi-
varse para una evaluación neuroquirúrgica. Pueden percapnia e hipovolemia.
estar asociados con una lesión cerebral subyacente y • Establezca un diagnóstico de trabajo.
pueden requerir elevación quirúrgica para reducir el • Constantemente repita el examen mini-neurológico.
riesgo de infección en los casos más graves. • Considere el mejor manejo del feto.

Fracturas abiertas del cráneo Otras lecturas


Por definición, hay comunicación directa entre el exte- 1 NICE. CG56 Head Injury Guideline: National Institute
rior de la cabeza y el tejido cerebral, porque la durama- for Health and Clinical Excellence 2007 (http://guidan-
dre que cubre la superficie del cerebro se rompe. Esto ce.nice.org.uk/CG56/Guidance).

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18 Capítulo
Lesiones de columna y de
medula espinal.
Active el equipo de trauma Lleve un registro presiso de la evolución y tratamiento
Realice la historia clínica y haga énfasis en el mecanis- a la paciente ------------------incluya frecuencia cardiaca
mo de lesión y respiratoria, TA,gasto urinario, saturación de oxigeno
Vía aérea-------------------Maneje la vía aérea con control y de CO2 exhalado
de la columna cervical y levantamiento mandibular o Documente lesiones, hallazgos y tratamiento en las no-
desplazamiento del útero tas--------------------*Narrativa concisa y cronológica con
Respiración y necesidad de ventilación asistida si se re- fecha hora firma y nombre de quien realiza la evalua-
quiere ción. * Informe si se solicita la valoración por obstetricia
Circulación-----------------------Remplazo adecuado de
volumen y contro de las hemorragias Objetivos
Déficit neurológico , valoración y soporte Para completar satisfactoriamente este tema usted de-
Exposición con control de la temperatura} berá de ser capaz de:
Monitorice-----------------------* Coloque un pulso-oxime- • Reconocer las circunstancias donde el trauma espinal
tro, un brazalete para medición no invasiva de la TA, un es posible que ocurra
monitor electrocardiográfico y monitoreo fetal. *Moni- • Comprender la importancia y las técnicas de la inmo-
torice el CO2 exhalado si la paciente esta intubada. vilización espinal
Considere la necesidad de placas radiográfi- • Identificar y evaluar el trauma medular
cas------------------------- Lateral de cervicales, AP de tórax
y de pelvis; el uso de TAC es valido. Introducción
Considere el uso de sonda nasogástrica (oral si hay sos- En el contexto de este capítulo, las lesiones espinales se
pecha de fractura de base de cráneo), sonda urinaria; refieren a la columna ósea, la medula espinal o ambas.
cuantifique el gasto urinario de manera horaria. Puede existir una lesión a la columna ósea sin lesión a
Valore el bienestar fetal y la viabilidad. la medula espinal, pero hay un riesgo significativo de
-----------------------*Reanime de forma adecuada a la lesión medular en estas circunstancias.
madre *Utilice el ultrasonido para una temprana valo- La falla en la inmovilización de una paciente con le-
ración del útero así como de otras lesiones abdomina- sión espinal puede causar o exacerbar el daño neuro-
les* Una vez que se ha detectado latido cardiaco fetal, lógico. La falla para la inmovilización de una paciente
monitorice de forma continua. * Tome una desición so- con lesión a la columna ósea (sin lesión medular en
bre interrumpir el embarazo, ya sea por razones fetales esta fase) puede causar una lesión evitable a la medula
o maternas. * Valore y trate heridas en el abdomen ma- espinal. La evaluación de la columna y la exclusión de
terno. * Valore la hemorragia maternofetal. lesiones espinales puede demorarse, siempre y cuando
Realice una evaluación secundaria y trate de manera la columna este protegida.
apropiada Una lesión espinal siempre debe de sospecharse en:
Cuando el estado de la paciente se optimice traslade si • Caidas de altura (sin embargo una posible lesión a la
lo cree pertinente columna puede ocurrir en una caída de su propia altura

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por ejemplo una caída debido a una convulsión) locan de manera adecuada siguiendo las instrucciones
• Colisiones vehiculares, aun a baja velocidad de manufactura.
• Cuando un peatón fue impactado por un vehículo
• En pacientes que hayan sido arrojadas Figura 18.1 Inmobilización de la columna cervical utili-
• En deportes de contacto zando collarín, bloques, cinta y tabla corta.
• En una paciente con múltiples lesiones
• En una persona con lesiones por arriba de las clavícu- Columna torácica y lumbar
las (incluyendo a pacientes inconscientes – 15% de este Tanto la columna torácica como la lumbar deben de
tipo de pacientes tienen algún tipo de lesión cervical) inmobilizarse mediante una tabla larga. La inmobiliza-
• En el paciente conciente que se queja de dolor a nivel ción inadecuada o incluso prolongada con una tabla
cervical y tiene síntomas sensitivos y/o motores espinal posee sus propias complicaciones, con la posi-
• En el paciente casi ahogado bilidad de empeorar cualquier lesión y el riesgo de de-
sarrollar ulceras de presión si se lleva a cabo una inmo-
Personas que están despiertas, sobrias y neurológica- bilización prolongada. Por lo tanto la tabla rigida es por
mente normales y que no tienen dolor cervical, tienen lo general un dispositivo de transporte. La valoración
una excepcional posibilidad de tener fractura cervical. temprana hecha por un ortopedista o un neurociruja-
Sin embargo, la opinión de un neurocirujano o de un no debe de llevarse a cabo para retirar el equipo. Si esto
ortopedista siempre debe de solicitarse si se sospecha no es posible, la paciente lesionada debe de girarse en
o detecta alguna lesión. bloque cada 2 horas manteniendo la integridad y esta-
La columna cervical es mas vulnerable a la lesión en bilidad de la columna.
comparación a la columna toracica o lumbar. Para evitar la hipotensión supina en la embarazada con
Aproximadamente un 10% de los pacientes con frac- un gran utero gestante, la cadera derecha debe de ele-
tura de la columna cervical tienen una 2ª fractura no varse de 10 a 15 cm mediante una cuña (Figura 18.2) y
contigua en la columna vertebral. Por lo tanto si se el utero desplazarse de forma manual. Si se sospecha
diagnostica una fractura cervical, deben de sospechar- de fractura pélvica, el desplazamiento manual del ute-
se otras fracturas vertebrales. ro se recomienda mas que la elevación de la cadera. De
manera alternativa, toda la paciente puede ser laterali-
Técnicas de inmobilización zada hacia la izquierda en una tabla espinal, colocando
Si se sospecha lesion a la columna vertebral, toda ella debajo de ella una cuña.
deberá de ser inmobilizada hasta que un exámen clini-
co y con radiografias a la par con examenes de imagen Figura 18.2 Cuña
suplemantarios hayan descartado la lesón de columna.
La lesión solo puede ser descartada por un ortopedista, Evaluación de una paciente con
un neurocirujano o por un Médico de Emergencias con sospecha de lesión espinal
sufiente experiencia. La inmobilización debe de llebar- Las lesiones de columna pueden causar problemas que
se a cabo manteniendo la columna en una posición son identificados en la evaluación primaria, afectando
neutral. la vía áerea, la ventilación o la circulación, o la lesión
por si misma puede identificarse durante la evaluación
Columna cervical secundaria.
La inmovilización de la columna cervical se logra me-
diante: Evaluacion de la columna
Una movilización bloque debe de realizarse como se
• Inmovilización manual de la columna cervical o demuestra en la Figura 18.3. Esto se realiza con perso-
• Collarín semirigido mas bloques laterales en una tabla nal adiestrado para realizar dicha maniobra. Cuando
espinal (la cual puede ser una tabla corta o una tabla menos 4 personas se requiera para realizar esta manio-
completa; refierase a la figura 18.1; los collarines se co- bra: una para mantener la inmobilización de la cabeza

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y cuello de la paciente, una para el torso y dos mas para Figura 18.4 Dermatomas utilizados para probar la fun-
la cadera y piernas, mientras que el lider en la cabeza ción motora y sensitiva
dirige el procedimiento; de forma que se gire a la pa-
ciente de supino a lateral sin causar daño a la medula Cada raíz nerviosa inerva mas de un musculo y la ma-
espinal. yoría de los musculos son inervados por mas de una
raíz nerviosa. Ciertos movimientos pueden identificar-
Figura 18.3 Movilizacion en bloque con cuatro perso- se como representativos de un solo nervio.
nas Una gran diferenciación puede ser hecha entre lesio-
nes por arriba y por debajo de T1 (determinada por
Revise si hay dermoabrasiones, deformidad o edema pruebas motoras y sensitivas). Lesiones por arriba de
localizado en la columna vertebral. Palpe donde exista T1 dan como resultado una cuadraplejia y lesiones por
dolor locañizado o espacios entre las apofisis espino- debajo de T1 producen paraplejia. Existe una discre-
sas. En este punto puede ser apropiado un tacto rectal pancia entre el nivel de la lesión neurológico y el nivel
si esta clinicamente indicado. de lesión oseo debido a que las raices nerviosas viajan
por arriba o por debajo del canal del punto de entrada
Valoración neurológica de la vertebra hacia la medula espinal. El nivel que se
De los muchos tractos en la medula espinal, los 3 que determina es el neurológico.
pueden ser evaluados clinicamente son:
Principios de tratamiento
• Tracto corticoespinal: controla la fuerza muscular del Los principios del tratamiento son la evaluación prima-
mismo lado del cuerpo y se evalua mediante movi- ria y la reanimación, el bienestar y la viabilidad fetal,
mientos voluntarios y respuesta involuntaria al estimu- luego la valoración secundaria y protección de mayo-
lo doloroso res lesiones.
• Tracto espinotálamico: Transmite la sensación de do- Una lesion medular puede encontrarse tanto en la eva-
lor y de temperatura del lado opuesto del cuerpo y se luación primaria como en la secundaria:
evalua mediante el toque con un objeto con punta • Maneje condiciones que pongan en peligro la vida de
• Columnas posteriores: llevan la sensación de posis- acuerdo al A B C, pero evite los movimientos en la co-
ción del mismo lado lumna vertebral
Cada una puede lesionarse de uno o de ambos lados. • Consulte de manera temprana a un ortopedista o
Si no existe función sensorial o motora demostrable neurocirujano si se sospecha o detecta de una lesión
por debajo de cierto nivel bilateral, se denomina como de columna
una lesión medular completa. Si existe alguna función • Este conciente de lesiones conjuntas o efectos siste-
motora o sensorial con alguna perdida, se denomina micos debido a lesiones espinales
una lesión incompleta (mejor pronostico). Conservar
la sensación de la región perianal puede ser el unico Efectos o asociaciones identificados
signo de función residual. La sensación conservada a en la evaluación primaria
nivel sacro se demuestra por la presencia de sensación Obstrucción de vía aérea
perianal y/o la contracción voluntaria del esfinter anal. Un trauma que haya causado lesión medular es factible
Una lesión no califica como incompleta en base de la que haya sido por arriba de la clavícula. Esto puede re-
preservación de reflejos sacros, por ejemplo bulboca- presentarse como una lesión a la vía aérea o al cráneo
vernoso o contracción anal. lo cual pone en riesgo la vía aérea de la paciente.
El nivel neurologico es el segmento mas caudal con
función normal tanto motora como sensitiva en ambos Problemas de ventilación
lados, los principales dematomas se muetran en la Fi- Si la lesión es por arriba de la 4ª vertebra cervical existe
gura 18.4. un compromiso diafragmático. Con lesiones entre la 4ª
vertebra cervical y la 12ª vertebra torácica habrá com-

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promiso de los musculos intercostales y dependiendo sion medular, debido a la inhabilidad de percibir dolor.
del nivel, puede existir solo respiración diafragmática.
Factores agravantes son: fracturas costales; tórax Piel
inestable; contusión pulmonar; hemoneumotórax; En una lesión medular alta, el control de la tempera-
broncoaspiración. La identificación temprana de estos tura se pierde y la paciente puede estar hipo o hiper-
probleams asi como su manejo tal como soporte ven- térmica. Las pacientes con lesiones medulares tienen
tilatorio, sonda de pleurostomía y si la paciente puede un alto riesgo de perdida cutánea debido a ulceras por
percibir dolor, analgesia. presión.

Choque neurogénico Evaluación secundaria


La lesión medular puede ocasionar un problema cir- Cualquier lesión puede pasar inadvertida debido a la
culatorio. El choque neurogénico es ocasionado por el ausencia de dolor. Un acercamiento cuidadoso para su
compromiso de las vias descendentes simpáticas. Por detección es requerido. El manejo correcto de lesiones
debajo del nivel de la lesión, existe una perdida del en los miembros superiores puede tener un profundo
tono simpático a los vasos sanguíneos lo cual provoca efecto en la eventual movilidad de una paciente cua-
una vasodilatación, lo cual provoca una marcada caída driplégica.
en la presión arterial. En estas circunstancias, la presión
sanguínea se restaura no mediante fluidos, sino con el Vegiga
uso adecuado de vasopresores. La monitorización de la Pacientes con lesión medular y retención urinaria, ne-
presión venosa central puede estar indicada, sobreto- cesitan un drenaje continuo. El gasto urinario es un
do en la paciente a termino. buen parametro como respuesta a la reanimación.
Las lesiones por arriba de T4 causan perdida de la iner-
vación simpática del corazón, lo cual provoca bradicar- Recuperación y rehabilitación
dia. Con una lesión por arriba de T4, la combinación de En una mujer embarazada que ha sufrido una lesión
la vasodilatación por debajo de este nivel junto con la medular, el embarazo puede continuar sin problemas
bradicardia causada por la falla en el sistema simpático simpre y cuando los parametros vitales se mantengan
puede provocar una profunda hipotensión. estables. Los cuidados iniciales en una mujer con sos-
La atropina puede ser requerida para contrarrestar la pecha de lesión medular determina el resultado del
bradicardia. Si es inefectiva una infusión de isoprenali- embarazo.
na puede ser requerida. Debe de consultarse al servicio
de medicina crítica. Resumen
• La inmobilización apropiada de una paciente lesiona-
Lesiones abdominales da durante la reanimación primaria es una parte vital
Las lesiones abdominales pueden estar presentes solo del cuidado hasta que se descarte una lesión medular.
como un problema durante la cesárea. La inabilidad de • Lesiones medulares pueden causar problemas en el
percibir dolor debido a una lesión medular, puede en- ABC, los cuales deben de ser tratados primero.
mascarar serios problemas intra-abdominales que se • La hipotensión debido a un choque medular puede
presentan como un estado de choque. El unico sinto- requerir vasopresores mas que un exceso de fluidos.
ma que oriente hacia una lesión intra-abdominal pue- Apéndice 18ª Procedimientos pácticos
de ser dolor referido al hombro. Un ileo es común en la Reproducidos con el permiso del Grupo de Soporte Vi-
paciente paralizada, por lo cual se recomienda el uso tal Avanzado.
de una sanda nasogástrica.
Procedimientos:
Locomotor • Inmovilización cervical
Lesiones musculoesqueleticas pueden estar presentes • Aplicación de collarin cervical
con hipovolemia que pongan en peligro la vida, pero • Aplicación de bloques y straps
pueden ser dificiles de detectar en una paciente con le- • Movilización en bloque

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Inmovilización de columna cervical 8. Revalore el tamaño correcto del collarín.
Todas las pacientes con trauma mayor (caídas, acciden- 9. Si el tamaño es incorrecto, deslice la parte posterior
tes de transito, violencia) deben de ser tratadas como del collarin por la nuca, teniendo cuidado de no pro-
si tuviesen una lesión medular. Solo mediante investi- vocar movimientos. Seleccione el tamaño correcto y
gaciones adecuadas, consulta temprana a neurocirugía recomience el procedimiento.
o a ortopedia, se podrá retirar la protección cervical. La 10. Si el tamaño es correcto asegure el dispositivo.
estabilización manual debe de mantenerse hasta que 11. Asegurese de que la inmobilización manual se men-
un collarín rigido se haya colocado, bolsas de arena y tiene hasta que los bloques y straps o bolsas de arena y
cinta o bloques y straps estén en posición como se des- cinta estan colocados de manera correcta.
cribe en la Figura 18ª.1.
Aplicación de bloques de cráneo
Figura 18ª.1 Estabilización manual de columna cervical y straps

Una vez que el collarín esta en su lugar, una gran parte Equipo:
del cuello se vera cubierta. Antes de colocarlo, busque • Dos bloques de cráneo
los siguientes signos rapidamente sin mover el cuello: • Sistema de fijación.
• Venas distendidas
• Desviación traqueal Método
• Heridas 1. Asegurese de que la inmobilización cervical se man-
• Crepito laríngeo tiene por un segundo reanimador.
• Enfisema subcutaneo 2. Coloque un bloque de cráneo a cada lado de la cabe-
• Aretes o collares (si no se retiran pueden afectar ha- za (Figura 18.1).
llazgos radiologicos) 3. Coloque el strap de la frenet y fijelo de forma ade-
cuada.
Aplicación de un collarín cervical 4. Coloque el strap inferior sobre la pieza de la barbilla
La clave para una colocación exitosa y efectiva de un del collarín rigido y fijelo de forma adecuada.
collarín radica en la selección del tamaño correcto. 5. Coloque cinta por encima de la pieza de la barbilla
del collarín rigido y fijelo de forma segura a la tabla es-
Equipo mínimo pinal.
• Medir el equipo 6. Fije los straps del cuerpo a la tabla.
• Rango de collarines rigidos o un collarín multi tamaño 7. Revalore la sensación periférica.

Metodo Exepción
1. Valore la sensación periférica. Una paciente combativa o agresiva no debe de ser in-
2. Asegurese de que la inmovilización manual se esta movilizada. En tales situaciones, un collarín rígido debe
manteniendo por un segundo reanimador. de colocarse y no deben de realizarse intentos para la
3. Utilizando la guia de manufactura, seleccione el ta- inmobilización con bloques o bolsas de arena y cinta.
maño correcto de collarín.
4. Arme el collarín si se requiere. Movilización en bloque
5. Tenga cuidado de no mover el cuello cuando pase la En función de minimizar las posibilidades de exacerbar
parte posterior del collarín. una lesión medular no detectada, los movimientos no
6. Doble la parte indicada y coloquela por debajo de la escenciales de la columna deben de evitarse hasta que
barbilla. se realice un examen adecuado y mediente investiga-
7. Doble la parte plana del collarin junto con la parte ción se haya exluido una lesión. Si se deben de realizar
de ensamblaje, (por lo general Velcro) hasta que se una maniobras esenciales (examen de la región dorsal en la
con su contraparte. evaluación secundaria) que puedan causar movimien-

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tos de la columna la movilización en bloque debe de
resalizarse (Figura 18.3). La intención de la movilización
en bloque es la de mantener la alineación de la colum-
na durante la movilización de la paciente. Los requisi-
tos básicos son un número adecuado de personal y un
buen liderazgo del equipo.

Metodo
1. Tenga suficiente personal a la mano. Cuatro personas
son requeridas.
2. Coloque al equipo como se muestra en la Tabla 18A.1.
3. Asegurese de que cada miembro del equipo sabe lo
que se va a hacer como se muestra en la Figura 18A.2.
4. Lleve a cabo las maniobras esenciales de la manera
mas segura posible.

Tabla 18A.1 Posición del equipo durante la mobili-


zación en bloque en un adulto

Número del personal en el equipo Posición


1 Cabeza
2 Tórax y flanco
3 Pelvis y muslo
4 Piernas

Tabla 18A.2 Tareas individuales a los miembros del


equipo

Posición y número del personal en el equipo Tarea


1 Cabeza Sostenga la cabeza con ambas manos (para una inmovilización cervical manual) y mantenga la
orientación de la cabeza con el cuerpo en todos los planos durante la movilización.
Comunique a la paciente y explique el procedimiento.
Dirija los movimientos del equipo cuando se movilize a la paciente
2 Tórax Coloque de manera cuidadosa una mano sobre el hombro y la otra sobre el flanco. Cuando se de
la orden de movilizar a la paciente, sostenga el peso del torax y del torso manteniendo la estabili-
dad. Observe el movimiento de la cabeza todo el tiempo y gire el torax y el torso al mismo tiempo.
3 Pelvis Coloque una mano sobre la pelvis en la cresta iliaca y otra sobre el muslo de la pierna distal. Cuan-
do se de la orden de movilizar a la paciente, observe el movimiento de la cabeza y del tórax todo
el tiempo y gire la pelvis de la misma forma sin doblar las piernas.
4 Piernas Mantenga el peso de la pierna distal colocando ambas manos en esta. Cuando se de la orden de
movilizar a la paciente, observe el movimiento de del tórax y la pelvis y gire la pierna al mismo
tiempo sin doblar las piernas.

Es vital que los miembros del equipo 2,3 y 4 sigan las


instrucciones del miembro número 1, girando a la pa-
ciente o colocandola de nuevo en decubito solo cuan-
do este de la orden mediante el control adecuado de la
columna cervical. Adicionalmente, no deben de retirar
sus manos hasta que se les indique.

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19 Capítulo
Trauma Musculoesquelético.
Objetivos Lesiones que amenazan la vida:
Al finalizar este modulo usted podrá: evaluación primaria
• comprender los principios del tratamiento del pacien- Las lesiones que amenazan la vida incluyen:
te con trauma musculoesquelético • Interrupción pélvica con hemorragia importante.
• identificar lesiones que amenazan la vida del paciente • Hemorragia arterial mayor
• identificar lesiones de extremidades que pueden po- • Fracturas de huesos largos
ner en peligro la vida del paciente • Lesiones por aplastamiento con hipercalemia, paro
cardíaco y rabdomiólisis traumática.
Introducción
Evaluación Primaria, Reanimación, Interrupción pélvica importante
Evaluación Secundaria y Tratamiento con hemorragia
Definitivo. Existe literatura limitada sobre lesiones pélvicas graves
La evaluación primaria esta diseñada para identificar en las etapas posteriores al embarazo. Sin embargo, la
y tratar lesiones que pueden poner en peligro la vida hemorragia incontrolable por fracturas pélvicas conti-
del paciente. Mientras que las lesiones del sistema núa siendo una causa de muerte potencialmente evi-
musculoesquelético pueden poner en peligro la vida table después de un trauma mayor en la población no
del paciente, usualmente es un problema reside en la embarazada, y los principios de manejo son comunes
circulación. Es necesario reconocer la hipovolemia, una para ambos grupos. Las fracturas pélvicas en mujeres
evaluación rápida para identificar sitios de sangrado embarazadas pueden causar fracturas en la cabeza del
alto y tomar medidas para controlarlo. Después de la feto. El mecanismo preciso de la lesión proporciona in-
fase de reanimación, puede haber insuficiencia renal formación considerable sobre el tipo de lesión pélvica
debido a rabdomiólisis traumática que puede ser cau- sufrida. Una radiografía anteroposterior de la pelvis es
sada por lesiones por aplastamiento. El embolismo gra- importante en cualquier trauma mayor. Las lesiones
soso no es común, pero puede ser fatal y generalmente pélvicas graves suelen ser obvias, aunque la pelvis solo
es resultado de lesiones largos de las extremidades. puede confirmarse como la fuente de hemorragia una
vez que se han excluido las fuentes abdominales, torá-
Es importante comprender que el paciente puede te- cicas y externas. Cuando se sospecha una lesión pélvi-
ner múltiples lesiones. El identificar el mecanismo de ca, el paciente debe ser reanimado y la pelvis inmovi-
lesión es importante: una caída puede resultar en lesio- lizada.
nes de cervicales y/o vertebras y/o fracturas de huesos
largos. Algunas fracturas son difíciles de reconocer y Solo se debe intentar realizar un examen muy gentil de
solo son encontradas después de repetir la evaluación la pelvis si se sospecha una fractura. Esto debe ser rea-
varias veces. lizado por una sola persona experimentada presionan-
do suavemente hacia adentro sobre los huesos de la

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pelvis. En ninguna circunstancia debe haber un intento yor pérdida oculta de sangre (tórax, abdomen, pelvis,
de demostrar la ‘fractura de libro abierto’. La hemorra- retroperitoneo y fracturas de huesos largos). Esto re-
gia retroperitoneal masiva por fractura pélvica es más quiere reanimación, inmovilización e intervención del
probable en el embarazo debido a la congestión de los equipo ortopédico.
vasos pélvicos. La principal alteración pélvica desgarra
el plexo venoso pélvico. La entrada de un cirujano or- Lesiones por aplastamiento con hiper-
topédico se requiere urgentemente ya que la estabili- calemia, parada cardiaca y rabdomiólisis
zación de la pelvis mediante fijación externa puede ser posterior al traumática.
parte de la reanimación, para “disminuir el sangrado”. Las lesiones por aplastamiento causan daño a las cé-
La hemorragia venosa y arterial debe tratarse inicial- lulas musculares, liberando potasio y mioglobina en
mente con intentos manuales para devolver la pelvis la circulación. Los niveles altos de potasio en la san-
a su posición anatómica. La pelvis debe inmovilizarse, gre pueden causar un paro cardíaco. La mioglobina
pero se puede envolver una sábana alrededor de la pel- bloquea los túbulos renales y conduce a insuficiencia
vis como un cabestrillo. Estas maniobras y la aplicación renal. Para evitar la insuficiencia renal, los líquidos in-
de un fijador externo (necesario para mantener la re- travenosos deben administrarse en un volumen sufi-
ducción anatómica) pueden ser difíciles en las últimas ciente para producir una cantidad mínima de orina de
etapas del embarazo. A menudo, se requerirá el parto 100 ml / hora. Un monitor de ECG puede estar alterado
por CS para salvar al bebé y para lograr el control de la secundario a la hipercalemia (complejos anchos, ondas
hemorragia pélvica. Puede ser necesario vaciar el úte- en T picudas). Las lesiones por aplastamiento pueden
ro con CS, incluso si el bebé está muerto, para poder provocar una amputación posterior debido al daño ce-
acceder y controlar la hemorragia. Se debe mantener lular. Como complemento a la evaluación primaria se
un alto índice de sospecha de la pelvis como fuente de encuentra la inmovilización de la fractura, que tiene los
hemorragia potencialmente mortal hasta que se haya siguientes efectos:
establecido el control por otros medios.
• Prevenir la pérdida de sangre adicional
• Proteger la circulación.
Fracturas de huesos largos • Prevenir el daño de tejidos blandos.
Evalúe el sangrado y sospeche daño arterial si hay cam- • Ayuda a controlar el dolor.
bios en el color, la temperatura o el pulso en la extremi- • Reducir el riesgo de embolia grasa.
dad afectada. El tratamiento de la hemorragia externa
visible comprende la compresión y la resucitación. La Radiografías de lesiones esqueléticas: en general, se to-
hemorragia por lesiones en las extremidades a menu- man como parte de la evaluación secundaria. Sin em-
do es compresible. La compresión se lleva a cabo por: bargo, se toma una vista anteroposterior de la pelvis
durante la evaluación primaria en todos los pacientes
• Presionar sobre una fuente obvia de hemorragia. con múltiples lesiones y otras radiografías se pueden
• Inmovilización para reducir la hemorragia, p. feruliza- tomar durante la evaluación primaria dependiendo de
ción o cirugía definitiva / fijador externo. los hallazgos clínicos iniciales.

Con heridas en las extremidades abiertas, la pérdida


puede ser evidente. La pérdida puede sospecharse Lesiones que amenazan a las
cuando una extremidad tiene aumento de volumen extremidades: evaluación secundaria.
y con deformidad. Igualmente, la pérdida solo puede Las lesiones que amenazan a las extremidades se iden-
detectarse al reconocer los signos de hipovolemia; una tifican en la evaluación secundaria y deben tratarse con
fractura cerrada del femur puede resultar fácilmente prontitud. El sistema de examen de las extremidades
en la pérdida de 2 litros en los tejidos circundantes. La es observar, sensibilidad, evaluación circulatoria y ra-
pérdida en los huesos largos es una de las áreas de ma- diografías. Establezca el mecanismo de lesión. Lesio-

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nes documentadas de acuerdo con síntomas y signos Tipos de lesiones que amenazan a las
como tratamiento. La nemotecnia es MIST. extremidades
Éstas incluyen:
Examen • Fracturas abiertas y lesiones articulares.
Debe haber una inspección rápida para identificar le- • Lesiones vasculares y amputaciones traumáticas.
siones musculoesqueléticas. • Síndrome compartimental.
• Lesiones nerviosas secundarias a luxación o fracturas.
• Mire Examine las extremidades para detectar heri-
das obvias, deformidad y la presencia de aumento de Fracturas abiertas y lesiones
volumen. Tenga en cuenta el color y compárelo con la articulares
extremidad contralateral. Tenga en cuenta la perfusión Con una fractura abierta, controle la hemorragia por
de la extremidad y descríbala en las notas; registrar el presión directa, firme, vendaje y elevación de la extre-
tiempo de retorno capilar. Describa las heridas (con midad. La contaminación como tierra y trozos de ropa,
un boceto, si corresponde) y su relación con cualquier debe eliminarse y la herida debe irrigarse copiosamen-
fractura. Tenga en cuenta y registre cualquier pérdida te antes de aplicar un apósito de compresión seco y
de piel, especialmente sobre fracturas. estéril. Las heridas graves de partes blandas se inmovi-
lizan para aliviar el dolor y controlar la hemorragia. Las
• Siente. Palpación por sensibilidad o crepitación, que heridas deben describirse en las notas. Una fotografía
revelará la presencia de una fractura. ¿Hay pérdida de o un dibujo es útil.
sensibilidad al tocar? Si es así, registre la posición de la
pérdida de sensibilidad dibujando una imagen. La fractura se trata según
corresponda.
• Mover. Verificar todas las extremidades para movi- Las luxaciones y las fracturas se identifican por radio-
mientos activos donde sea posible. La capacidad de grafía. Las luxaciones son extremadamente dolorosas
mover todas las articulaciones. cuando se intenta mover la articulación y esto ayuda
a un reconocimiento temprano. Tal reconocimiento
• Evaluación circulatoria. Evaluar, en cada extremidad, temprano puede permitir una pronta reducción, espe-
la temperatura, el tiempo de llenado capilar, la sensibi- cialmente si hay un suministro de sangre alterado a la
lidad y los pulsos periféricos. La alteración de la tempe- extremidad, por ejemplo, en la luxación posterior de la
ratura, la discrepancia del pulso, la palidez y la disfun- rodilla ocluyendo la arteria poplítea. Todas las luxacio-
ción motora pueden sugerir una lesión arterial. nes se reducen a la primera oportunidad. A menudo
son relativamente fáciles de reducir poco después de
• Evaluación de la fractura. ¿La fractura está abierta o la lesión. La circulación distal se valora y la articulación
cerrada? Se debe suponer que cualquier fractura con se inmoviliza después de la reducción.
una herida adyacente es una fractura abierta. Note
cualquier protrusión ósea. La ferulización puede redu- Lesiones vasculares y
cir el riesgo de que una fractura cerrada se convierta en amputaciones traumáticas
una fractura abierta. Una lesión vascular importante puede sospecharse
por:
• Radiografías. Las radiografías de la pelvis y otras le- • Hemorragia arterial o venosa obvia de la herida.
siones que amenazan la vida se toman durante la eva- • Un hematoma en expansión.
luación primaria; otras se toman durante la evaluación • Ausencia de pulsos distales
secundaria. • Retrasó en el llenado capilar
• Diferenciar el color y la temperatura de la piel en com-

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paración con la extremidad contralateral. están ausentes. Si no se trata, esto puede producir una
• Aumento del dolor en el sitio de la lesión. perdida rápida de la extremidad y discapacidad per-
• Disminución de la sensibilidad. manente. Se necesita reconocimiento rápido y cirugía
de emergencia. Si la extremidad está enyesada o tiene
La evaluación continua de la circulación es necesaria. vendajes circunferenciales, ábralos ampliamente. Si los
La lesión vascular es más probable si la lesión es proxi- síntomas no mejoran en 15 minutos, se deben quitar
mal a la rodilla o el codo. Las fracturas y luxaciones al- los vendajes que cubren las heridas abiertas y se debe
rededor de la rodilla o el codo se asocian comúnmente examinar el músculo subyacente (ver también el Ca-
con una lesión en la arteria femoral y braquiarespecti- pítulo 20 sobre quemaduras y escarotomía). Su color
vamente. debe parecer carne roja cruda; si no es así, sospeche del
síndrome compartimental. Tal extremidad exige fascio-
Síndrome compartimental tomía urgente.
El síndrome compartimental ocurre cuando la pre-
sión intersticial en un compartimento fascial excede Lesiones nerviosas secundarias
la presión capilar como resultado de una hemorragia a la fractura luxación
o edema dentro del compartimiento involucrado. Ini- Algunas lesiones a menudo se asocian con daño neuro-
cialmente, el flujo venoso se detiene y, a medida que lógico; por ejemplo, una fractura-luxación de cadera y
aumenta la presión, el suministro arterial también se del nervio ciático o una fractura-luxación del codo y del
detiene. nervio mediano. La alteración de la sensibilidad, motri-
cidad o ambas, sugieren una afectación nerviosa. Los
La presencia de un pulso distal no excluye un síndrome cirujanos ortopédicos deben participar de inmediato.
compartimental.
Cuidado definitivo
La isquemia de los nervios y los síntomas ocurren con El cuidado definitivo continúa en manos de los ciruja-
un daño rápido e irreversible. Los pulsos distales pue- nos ortopédicos.
den estar presentes en todo momento. Los compar-
timentos más afectados son el compartimento tibial Resumen
anterior y el compartimento flexor del antebrazo. Las • Manejar primero las lesiones que amenazan la vida;
causas incluyen lesiones por aplastamiento, compre- generalmente se presentan como un problema de cir-
sión prolongada de las extremidades, fracturas abier- culación.
tas o cerradas, isquemia de la extremidad y apósitos o • Llame a los cirujanos ortopédicos.
vendajes apretados. En un contexto obstétrico en lugar • Sospechar, detectar y tratar lesiones que amenazan a
de trauma, hay casos de síndrome compartimental aso- las extremidades.
ciado con la posición de Lloyd Davies y la posición de
litotomía. Posiblemente, esto puede ser causado por Otras lecturas
hipoperfusión arterial, debido a que la pierna está por 1 Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG (edi-
encima del nivel del corazón. El síntoma principal que tors). Skeletal Trauma. Philadelphia, PA: WB Saunders
se presenta es dolor severo en una extremidad lesiona- 1991.
da que está inmovilizada adecuadamente. El dolor se 2 Hansen ST, Swiotkowski MF. Orthopaedic Trauma Pro-
agrava por el estiramiento pasivo de los músculos en el tocols. New York: Raven Press 1993.
compartimiento involucrado. Los movimientos activos

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Capítulo 20
Quemaduras.
Objetivos La obstrucción de las vías respiratorias inferiores puede
Al completar con éxito este tema, podrá: ser causada por la deposición de partículas de hollín.
• Comprender el impacto de una lesión térmica en las Las lesiones en las vías respiratorias por quemaduras
vías aéreas, la respiración y la circulación. pueden ser inmediatas o retardadas, por lo que se
• Describir el manejo inmediato de la ventilación, la vía debe observar continuamente la vía aérea y se debe
aérea y la circulación en un paciente con quemaduras. considerar la intubación temprana, particularmente si
• Evaluar la severidad de las quemaduras. el paciente debe ser transferido. El edema máximo es
• Discutir el manejo del feto en la paciente embarazada probable que ocurra a las 24 horas después de la le-
con quemaduras. sión, pero los cambios en la permeabilidad de las vías
respiratorias pueden ser rápidos y desastrosos. Los
Introducción cambios clínicos de la obstrucción inminente de la vía
Se ha encontrado que la incidencia en mujeres emba- aérea serán vistos, es decir, podremos encontrar estri-
razadas con quemaduras ingresadas en el hospital es dor, aumento del trabajo de respiración con caída de la
del 6,8-7,8%. La mujer embarazada quemada debe ser SaO2 y disminución del nivel consciencia. El estridor es
manejada conjuntamente por el equipo de quemadu- por lo tanto un signo de “bandera roja” en el contexto
ras y los obstetras. Esto puede necesitar de transferen- de una lesión de la vía aérea por quemadura.
cia a un centro de quemados donde se pueda brindar
atención adecuada en conjunto con un obstetra local. Intercambio de gases deteriorado
La mayoría de las quemaduras son causadas por una La lesión respiratoria en la parénquima pulmonar pue-
lesión térmica, pero también se producen quemaduras de ser causada directamente por gas caliente o vapor y
químicas, eléctricas y por radiación. puede dar como resultado un intercambio de gases de-
La gravedad de la lesión se caracteriza por el área y la teriorado. Sin embargo, la alteración de la función res-
profundidad de la quemadura y el efecto sobre las fun- piratoria puede ocurrir en el paciente con quemaduras
ciones vitales (los ‘ABC’). Las quemaduras pueden cau- en ausencia de daño respiratorio obvio. El mecanismo
sar problemas inmediatos que ponen en peligro la vida para esto puede ser poco claro, pero puede involucrar
y deben ser identificados y tratados simultáneamente. desajuste de ventilación / perfusión, infección secun-
En la evaluación primaria se encontró que; una quema- daria o síndrome de dificultad respiratoria del adulto
dura superficial del 25-50% tiene una tasa de mortali- (SDRA) y puede ocurrir hasta 2 semanas después de la
dad del 63% tanto para la madre como para el feto. inicial lesión.

Fisiopatología de las quemaduras. Inhalación de monóxido de carbono


Las quemaduras en la vía aérea pueden ocasionar la La inhalación de monóxido de carbono es común si
obstrucción de las vías respiratorias debido al edema el evento se ha mantenido en un área cerrada. Puede
como respuesta directa a una lesión térmica (calor). ocurrir sin ninguna quemadura y se puede dar por in-

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halación de, por ejemplo, gases de escape de autos o que esté pegada a la piel quemada. Las quemaduras
calentadores domésticos defectuosos. La entrega de pequeñas se pueden enfriar con agua limpia y fría. Las
oxígeno depende de la hemoglobina se une al oxíge- quemaduras deben cubrirse para evitar la hipotermia.
no. El monóxido de carbono tiene una mayor afinidad El apósito transparente es útil como un vendaje de pri-
por la hemoglobina que el oxígeno, por lo que se des- meros auxilios: permite la visualización de la herida,
plaza oxígeno de los sitios de unión en la molécula de pero la protege de la contaminación y pérdida de flui-
hemoglobina, lo que resulta en un suministro reducido do mientras se reduce el dolor.
de oxígeno a los tejidos.
Un nivel de carboxihemoglobina superior al 10% indica Evaluación primaria y reanimación.
una inhalación significativa de monóxido de carbono.
En cuanto a sus signos, existen, sin embargo, gene- Vía aérea y ventilación
ralmente no hay síntomas físicos a menos del 20% de La vía aérea y las lesiones respiratorias deben sospe-
carboxihemoglobina, por lo tanto, el peligro en esta charse particularmente si:
condición se encuentra en el riesgo de no poder hacer • La quemadura se produjo en un espacio cerrado.
un diagnóstico. Los niveles de carboxihemoglobina se • Hay ronquera, pérdida de la voz, estridor o sibilancia.
deben medir de forma rutinaria en pacientes expues- • Hay evidencia de quemaduras alrededor de los labios,
tos a materiales en combustión en un espacio cerrado. boca y nariz.
Además, un período reversible de hipoxia relativa para • Hay “chamuscamiento” en el cabello, las cejas o vibri-
la madre puede tener consecuencias para el feto, de- sas nasales.
pendiendo del período de tiempo y la gestación, como • Hay hollín alrededor de la boca o la nariz, o el paciente
de cualquier otra causa de suministro inadecuado de está expectorando esputo carbonoso.
oxígeno fetal. Los niveles de monóxido de carbono del • Hay dificultad respiratoria y alteración en el nivel de
60% pueden causar la muerte. conciencia.
• En presencia de envenenamiento por monóxido de
Efectos circulatorios carbono.
El daño tisular localizado causa edema y pérdida de lí-
quido en los tejidos. Además, mediadores inflamatorios Si hay sospecha de un problema de la vía aérea y la res-
circulantes causan un aumento en la permeabilidad piración, o en presencia de envenenamiento por mo-
capilar sistémica. Esto conduce a una extravasación nóxido de carbono, consulte con los profesionales de
generalizada de fluido del compartimiento intravas- anestesia, ya que puede estar indicada la intubación y
cular en los tejidos, produciendo edema periférico y ventilación mecánica temprana.
pulmonar masivo. Estos mediadores inflamatorios pue-
den tener un efecto directo sobre la función cardíaca, Manejo de sospecha de inhalación de
que, cuando se combina con una hipovolemia relativa, monóxido de carbono
la vasodilatación, la estasis vascular y el edema tisular Se debe administrar oxígeno de alto flujo hasta que se
producen una marcada reducción en la perfusión tisu- establezca un control adecuado, lo gases arteriales y
lar. Un resumen de estos efectos también se pueden los niveles de carboxihemoglobina deben de tomarse
definir simplemente como ‘shock’, que en el caso de de inmediatamente.
una quemadura grave puede clasificarse como shock En presencia de carboxihemoglobina significativa, la
hipovolémico, cardiogénico y distributivo. monitorización de la saturación de oxígeno puede ser
inexacta y medida falsamente. La mujer puede verse
Primeros auxilios inmediatos rosada o incluso “roja cereza”. El diagnóstico es hecho
El proceso de combustión debe detenerse: apague las por mediciones de laboratorio de carboxihemoglo-
llamas colocando al paciente afectado en el suelo y bina. Tenga en cuenta la hora de la quemadura y el
envolviéndolo en una manta o equivalente. Retire con tiempo. El oxígeno competirá con el monóxido de car-
cuidado la ropa quemada y cualquier joya, a menos bono en los sitios de unión dentro de la molécula de

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hemoglobina, por lo que es posible que se requiera la quemada, cuando sea posible. Es difícil asegurar las
administración de oxígeno hiperbárico para aumentar líneas intravenosas en áreas quemadas y pueden au-
el transporte de oxígeno en la sangre. La intoxicación mentar el riesgo de infección, pero en ocasiones puede
por monóxido de carbono en la madre produce efectos ser la única opción. En extrema dificultad con acceso
relativamente más graves para el feto. Cruza la barrera intravenoso, pueden requerirse líneas venosas centra-
placentaria y se une con una afinidad aún mayor a la les o cánulas intraóseas.
hemoglobina fetal que conduce a la hipoxia del tejido Reemplace los fluidos con una solución de cristaloides
fetal. Esto puede resultar en muerte fetal, lesión, aborto calentados. La paciente requiere 2-4 ml / kg / porcenta-
espontáneo o trabajo de parto prematuro, incluso si la je de superficie corporal área quemada en las primeras
lesión de la madre parece leve. 24 horas desde el momento de la quemadura. La mitad
El cianuro también puede ser absorbido por inhalación de este volumen se da en las primeras 8 horas siguien-
como producto de la combustión de ciertos materia- tes de la quemadura y la otra mitad en las próximas 16
les, y deteriora respiración a nivel celular con reducción horas (regla de Parkland). Se puede necesitar un reem-
equivalente en la oxigenación celular. plazo de líquidos adicional en presencia de mioglobi-
nuria (secundario a la rabdomiólisis), bajo la guía de los
Circulación equipos de cuidados intensivos.
Se deben sospechar pérdidas circulatorias y los requisi- Tan pronto como lo permita el tratamiento de reani-
tos de fluidos se calculan en función del tiempo trans- mación, ofrezca alivio del dolor. Cubrir las heridas por
currido desde la quemadura, el peso de la paciente y la quemadura, cuando sea posible, con un apósito trans-
gravedad de las quemaduras utilizando la “regla de los parente ayudará a aliviar el dolor mientras mantiene la
nueves” (ver Tabla 20.1), teniendo en cuenta el aumen- visibilidad de la herida. Los opiáceos serán necesarios
to de la circunferencia abdominal del embarazo (el área para la mayoría casos, generalmente fentanilo o mor-
de la palma del paciente representa aproximadamente fina por vía intravenosa, titulados para lograr un alivio
el 1% de la superficie corporal) y cualquier otra lesión. satisfactorio del dolor.

Tabla 20.1. La regla de los nueve. Gravedad de la quemadura


La gravedad de la quemadura depende de la:
Área de superficie corporal Área quemada (%)
Cabeza y cuello 9
Superficie corporal quemada.
Cada miembro superior 9 Profundidad de la quemadura.
Frente del tronco * 18
Parte posterior del tronco 18 Profundidad de la quemadura
Cada miembro inferior 18 Las quemaduras de primer grado se caracterizan por
Perineo 1
eritema y dolor sin ampollas.
* El abdomen grávido representaría una proporción Las quemaduras de segundo grado (grosor parcial) son
mayor del área total de la superficie del cuerpo. El área rojas, moteadas, con ampolladas, hinchadas, pueden
de la palma del paciente representa aproximadamente verse mojadas y son muy dolorosas.
el 1% del área de superficie corporal. Las quemaduras de tercer grado (espesor completo)
son oscuras y correosas, moteadas o translúcidas. Son
Controle el estado circulatorio y las pérdidas por eva- indoloras, generalmente secas y son difíciles de tocar.
poración según la frecuencia cardíaca, la producción
de orina, la presión arterial y el hematocrito. Evaluación secundaria y atención de-
La reposición de líquidos debe dar como resultado una finitiva
producción de orina de al menos 50 ml / hora. Es importante reconocer que un paciente quemado
Asegure el acceso intravenoso, a través de la piel no puede tener cualquier otra lesión y que estas pueden

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estar enmascarados por el dolor de la quemadura. Es- de que el embarazo afecte la supervivencia materna
pecialmente para pacientes rescatados de incendios después de una lesión por quemadura.
domésticos, puede haber lesiones internas o muscu- Sin embargo, con una lesión mayor por quemadura ha-
loesqueléticas causadas por intentos de escapar del brá un mayor riesgo de aborto espontáneo, parto pre-
edificio. maturo o muerte fetal.
Se necesita una evaluación secundaria completa de Si la quemadura tiene menos del 30% del área de su-
arriba abajo para identificar las lesiones que no han perficie corporal, el pronóstico es bueno tanto para la
sido aparentes en la evaluación primaria madre como para el feto (depende de la edad gesta-
cional) y depende de la prevención de complicaciones
Escarotomía: el tejido quemado puede restringir el tales como hipoxia, hipovolemia y sepsis.
suministro de sangre a las extremidades. Controle la Hay datos limitados sobre el manejo de quemaduras
circulación periférica relleno capilar y estimación de la eléctricas en el embarazo. El líquido amniótico y el
perfusión. Consulte al experto para asistencia quirúr- útero son buenos conductores de electricidad. Hay in-
gica general / plástica, para evaluación y tratamiento. formes de oligohidramnios a largo plazo y restricción
El procedimiento de corte a través del tejido quemado del crecimiento intrauterino. Sin embargo, en general
para restablecer el suministro de sangre (y prevenir la se considera que hay un efecto de “todo o nada” en el
rabdomiólisis) se llama escarotomía. feto: o los resultados de la muerte, o el pronóstico es
Sepsis: la prevención de la sepsis mediante apósitos comparativamente bueno
apropiados, la escisión temprana y el injerto son impor-
tantes. La sepsis es la principal causa de muerte debido Resumen
a quemaduras en el embarazo. Los antibióticos sisté- • El manejo de la mujer embarazada quemada implica
micos profilácticos generalmente no se recomiendan. el trabajo conjunto de quemaduras, cirujanos y obste-
Trombosis: debe existir un alto índice de sospecha de tras.
trombosis venosa. • Evalúe el efecto real o potencial de la quemadura en
Coagulación: puede haber alteración de la coagulación el ABC y trate.
por efectos de dilución cuando hay un gran líquido • Evalúe la gravedad y la profundidad de las quemadu-
pérdida o por desarrollo de DIC. Administrar junto con ras superficiales y el tratamiento.
consejos hematológicos. • Organice la entrega oportuna del feto cuando sea
apropiado.
Evaluar la necesidad de inducir • Llevar a cabo una encuesta secundaria y una atención
el parto definitiva.
El manejo obstétrico debe ser individualizado. En cues-
tión de horas, la madre se vuelve hipermetabólica cau- Bibliografía.
sando hipertermia, tiene un mayor consumo de oxíge- 1 Chama CM, Na’Aya HU. Severe burn injury in pregnan-
no, desarrolla taquipnea, taquicardia y desarrolla un cy. J Obstet Gynaecol 2002;22:20–2.
aumento de niveles de catecolaminas en la sangre. La 2 Deitch EA, Rightmire DA, Clothier J, Blass N. Manage-
acidosis materna es un factor predictivo con respecto a ment of burns in pregnant women. Surg Gynecol Obs-
la progresión de la lesión metabólica. En quemaduras tet 1985;161:1–4.
del 50% o más, la inducción del parto debe llevarse a 3 Matthews RN. Obstetric implications of burns in preg-
cabo si el embarazo se encuentra en el segundo o ter- nancy. Br J Obstet Gynaecol 1982;89:603–9.
cer trimestre, ya que la supervivencia del feto no ha de- 4 Polko LE, McMahon MJ. Burns in pregnancy. Obstet
mostrado ser mejor por la espera, y los requisitos me- Gynecol Surv 1998;53:50-6.
tabólicos adicionales pueden comprometer a la madre. 5 Schmitz JT. Pregnant patients with burns. Am J Obs-
Al principio del embarazo no parece haber evidencia tet Gynecol 1971;110:57.

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Capítulo 21
Emergencia abdominal
en el embarazo.

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Algoritmo 21.1 emergencia abdominal en el emba- la palpación abdominal del peritoneo es menos sensi-
razo ble.

Antecedentes e incidencia El otro problema producido por el útero grávido es que


El malestar abdominal durante el embarazo es común, de obstaculizar el omento de su papel como ‘policía’ de
pero cualquier dolor abdominal debe ser tomado en los contenidos intra-abdominales, con la consecuencia
serio. Con frecuencia, las dolencias menores, tales de una incapacidad para contener la inflamación local;
como infecciones del tracto urinario pueden ser la a su vez, esto da lugar a la progresión más rápida de
causa, pero la patología grave y significativa ocurre y condiciones tales como la apendicitis o perforación.
se pueden presentar en formas sutiles. Esto puede dar hemorragia intra-abdominal también puede confundir
lugar a graves diagnósticos con retardo en los mismos al clínico como la madre, especialmente al final del em-
que puede, a su vez, dar lugar a la muerte de la madre barazo, tolera bien la pérdida de sangre. El lector es re-
y / o el feto. En el Reino Unido todas las muertes ma- ferido a Capítulo 5 (Trauma) y capítulo 25 (Hemorragia
ternas en el embarazo son reportados y hay aproxima- obstétrica), y recuerde que los signos de sangrado, in-
damente tres muertes cada año debido a la patología cluyendo taquicardia, estrechamiento de la presión del
intraabdominal. pulso, oliguria y confusión, todo ocurre después signifi-
cativamente mientas más sangre se pierde en el emba-
Información para muertes intrauterinas de la enfer- razo que la mujer no embarazada, y que la hipotensión
medad materna / peritonitis no se recoge de forma es un signo extremadamente tardio . Lo que sí ayuda
sistemática, por lo que este aspecto de la mortalidad con la evaluación en el embarazo es que el feto tolera
es desconocido. Muchas de las mujeres que murieron la pérdida de sangre materna muy mal y es un buen
recibieron atención de calidad inferior, que incluye a ‘monitor de la hipovolemia materna, lo que demuestra
menudo un retraso en el diagnóstico. Los problemas anomalías de la frecuencia cardíaca en el monitoreo.
recurrentes resaltados a través de los informes confi- Por lo tanto, el monitoreo de la frecuencia cardíaca fe-
denciales incluyen: tal temprana es extremadamente útil en mujeres que
negativa a considerar la posibilidad de un diagnósti- presentan dolor abdominal desde finales del segundo
co de la admisió obstétrica siendo establecidas dosis trimestre en adelante.
repetidas de meperidina dadas para analgesia sin re-
visión medica o una búsqueda de una causa del dolor. Enfoque clínico de diagnóstico:
anamnesis, la exploración, la
Mujeres de alto riesgo siendo atendidos de manera investigación
desarticulada por los médicos jóvenes con falta de co-
municación entre los servicios. Historia
Una historia detallada en torno a la naturaleza del do-
Ansiedad y confusión demasiado fácilmente ser atri- lor es un paso vital en el inicio del proceso de diagnós-
buidos a una causa psiquiátrica en lugar de la enferme- tico, y es especialmente importante en el embarazo
dad orgánica subyacente (no diagnosticada). cuando el examen abdominal puede ser tan inhibida
por el útero grávido. Lo siguiente debe ser encontrado
Fisiopatología del dolor abdominal de investigación general y directa.
en el embarazo
El dolor abdominal, especialmente de inicio agudo, en Inicio del dolor: agudo frente gradual
la mujer embarazada es una emergencia médica que Agudo El inicio con dolor severo persistente sugiere la
requiere una evaluación urgente. A medida que avanza ruptura o desgarro incluyendo ruptura, ruptura del úte-
el embarazo, la evaluación del abdomen se hace más ro ectópico, aneurisma roto (esplénica, renal, epigás-
difícil: trica o aórtica), la rotura de un absceso o perforación
áreas de máximo dolor o sensibilidad pueden cambiar de una úlcera. El desprendimiento agudo también se
debido al desplazamiento de órganos del útero inhibe presenta con dolor abdominal agudo grave y debe ser

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el diagnóstico presuntivo hasta descartalo. con inicio Dolor Intraperitoneal (abdominal)
agudo dolor cólico sugiere una obstrucción intestinal El peritoneo visceral en comparación con peritoneal
o bien ureteral. orificios de hernias deben ser revisados parietal, la irritación estimula las fibras nerviosas afe-
(a veces difícil en un estado avanzado de gestación y rentes que se ejecutan dentro de la parte simpática del
/ o una mujer obesa). Si el dolor cólico se hace cons- sistema autónomo de nuevo a la cadena simpática y
tante entonces la posibilidad de isquemia subyacente de la médula espinal. Esto, por lo tanto, produce una
debe ser considerado (por ejemplo, del intestino o de vaga ‘dolor referido’, por lo general en la región central,
ovario). que corresponde a los nervios cutáneos que surgen del
La gradual aparición creciente en un tiempo relativa- correspondiente nivel de la médula espinal. Por ejem-
mente corto es más característico de ‘inflamación’ tal plo, en la apendicitis esto produce dolor en la región de
como podría ocurrir con apendicitis aguda, degenera- T10, que es de alrededor del ombligo.
ción aguda de un fibroma, colecistitis aguda, pancrea- Una vez que el peritoneo parietal se involucra, inerva-
titis aguda y diverticulitis aguda ción somática segmentaria entra en juego y produce
sensación en la ubicación del problema, por lo tanto,
Otras características importantes dolores vagos ‘mover’ a localizar ya que el proceso pro-
Calidad y la gravedad (dolor cólico sugiere una obs- gresa la enfermedad. La inflamación y la infección tien-
trucción o algo torsión, mientras que el dolor continuo den a producir dolor constante que evoluciona como
es más probable que sugieren inflamación / infección). se describió anteriormente, pero también se asocia
Ubicación ( pensar uterino, intraperitoneal, retroperito- generalmente con trastornos constitucionales de náu-
neal y referido). seas, anorexia, vómitos y fiebre. En muchas condicio-
nes, la inflamación inicial conduce a la infección poste-
Irradiacion ( recordando diafragma para hombro, renal rior, como en la apendicitis y colecistitis.
a la ingle y ovario abajo cara interna del muslo). La obstrucción produce dolor cólico que puede ser gra-
ve, y también puede estar asociado con náuseas y vó-
La exacerbación o factores de alivio ( movimiento, tos, mitos si la obstrucción es en el intestino delgado.
micción, posición). Puede haber un cambio en el hábito intestinal depen-
diendo de si el intestino delgado o el colon distal está
Los síntomas asociados ( anorexia, náuseas, vómitos, involucrado. Perforación de una víscera por lo general
estreñimiento, disuria, hematuria, frecuencia). sigue el deterioro de las condiciones anteriores o más
directamente de una úlcera péptica, o divertículo del
Localización del dolor y su sigmoide. Esto lleva a la constante dolor grave de pe-
probable causa ritonitis generalizada, agravado por el movimiento de
Dolor uterino: desprendimiento, la degeneración de cualquier tipo.
los fibromas, corioamnionitis o contracciones uterinas
Ejemplos de inflamación sin infección incluyen la eso-
La ubicación de este suele ser sencilla y confirmado por fagitis (acidez) y (simple) ulceración péptica. Estos con-
dolor a la palpación del útero, pero fibromas pueden ducen al dolor epigástrico, mientras que un brote de
ser dificilis de diagnostica posteriormente y ser inacce- cualquiera de la enfermedad de Crohn o colitis ulcero-
sible a la palpación, y una placenta situada posterior- sa conduce a dolor abdominal más central, que pue-
mente puede ser abrupta sin producir dolor local. de ser de tipo cólico y por lo general asociada con la
diarrea. Vale la pena señalar que la administración de
Recuerde revisar: esteroides ya sea para promover la maduración pulmo-
nar fetal, o como tratamiento para la enfermedad infla-
• La ubicación de la placenta en relación con cualquier matoria del intestino, no sólo puede exacerbar la ulce-
dolor uterino ración péptica, sino también, de manera importante y
• Frecuencia cardíaca fetal. peligrosamente, la máscara de signos intraabdomina-

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les y añadir a la confusión en el proceso de diagnóstico. le ser confundido con un desprendimiento aguda y el
diagnóstico sólo realizado después de sangre se des-
Ejemplos de inflamación, que conducen a la infección, cubre libre en la cavidad abdominal en CS. En su forma
incluyen colecistitis y apendicitis. Ambas condiciones menos dramático que puede presentarse con dolor-
se presentan con dolor en aumento que se asienta en cuadrante superior izquierdo; este es un lugar muy in-
una ubicación específica. El apéndice se desplaza en usual para el dolor en el embarazo y siempre debe ser
sentido superior a medida que avanza la gestación, tomado en serio.
progresando desde la fosa ilíaca derecha hacia arriba a
la región paraumbilical derecho e incluso puede alcan- La trombosis venosa profunda de los vasos pélvicos
zar el hipocondrio derecho. puede producir un dolor abdominal vago, generali-
zado. Una úlcera péptica sangrante no se asocia con
Ejemplos de obstrucción incluyen vólvulo sigmoide y dolor abdominal a menos que haya una perforación
pseudo-obstrucción, el último a menudo se produce anterior concomitante. Por lo general se presenta con
post-CS. Mientras que un vólvulo sigmoideo se asocia hematemesis y / o melena, junto con hipovolemia. Una
generalmente con estreñimiento absoluta, pseudo- historia de la indigestión puede dar una pista sobre la
obstrucción no puede ser así, y pequeñas cantidades causa. Si el sangrado es catastrófico, colapso y muerte
de heces líquidas no son infrecuentes. neoplasias de puede ocurrir antes melena está aprobada nunca.
colon, aunque es raro, también puede ocurrir. Las per-
foraciones de úlcera péptica surgen de novo y rara vez Retroperitoneal
se asocian con síntomas prodrómicos de una úlcera El dolor lumbar es generalmente debido a pielonefritis
subyacente. Perforaciones de apendicitis, vólvulo sig- y, debido a la dextro-rotación del útero, esto es, invaria-
moideo o pseudo-obstrucción se producen debido a la blemente, en el lado derecho (debe considerarse seria-
demora en el diagnóstico y gestión. mente la atención a la exactitud de este ‘diagnóstico’ si
el dolor es izquierda).
La rotura o de torsión de un quiste ovárico también El dolor tiende a ser constante y por lo general se aso-
pueden producir un dolor de tipo cólico, que puede cia con fiebre, aunque la orina puede ser clara. lomo
progresar a un dolor constante con trastorno constitu- de ternura también puede ocurrir con colecistitis, pero
cional una vez la isquemia se desarrolla. Mientras que anterior sensibilidad en esta condición ayuda a distin-
este dolor se encuentra en una fosa ilíaca temprano en guirla de dolor renal.
el embarazo temprano, al igual que con la apendicitis, Dolor de tipo cólico que se inicia en el lomo, pero la mi-
puede ocurrir relativamente más alta en el embarazo gración hacia la ingle puede ser producido por el cólico
posterior. renal / ureteral y el paso de una piedra. La hematuria
puede estar presente.
La inflamación y la hinchazón Pancreatitis causa constante dolor severo, epigástrico
de un órgano (hígado) que se irradia hacia la espalda. A veces se alivia al incli-
Dolor hepática de la inflamación o la infección puede narse hacia adelante.
ser grave e incluso resultar en la ruptura espontánea
secundaria a la inflamación bruto: el dolor es a menudo Dolor neurológico y referido
epigástrico en lugar de subcostal derecha y esto, jun- • Patología en el tórax puede presentar con molestias
to con sensibilidad local en el paciente pre-eclampsia abdominales. Los ejemplos incluyen: la isquemia mio-
debe alertar a la posibilidad de síndrome de HELLP . cárdica, la neumonía, embolia pulmonar y disección
aórtica.
Accidente vascular • Colecistitis se refiere comúnmente a la zona de las
Puede ocurrir rotura espontánea de una arteria. Lo costillas inferiores posterior o entre los omóplatos; hi-
más común es que este es un aneurisma de la arteria perestesia puede estar presente sobre las costillas infe-
esplénica que produce la aparición repentina de dolor riores a la derecha (signo de Boas).
severo que progresa rápidamente al colapso. Esto sue- • Irritación debajo del diafragma (por lo general de sep-

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sis o sangre) producirá dolor en la región del hombro. ria subyacente y estos niveles no cambian durante el
Esto es más común en el lado izquierdo que el derecho, embarazo normal. D-dímeros no son de utilidad en el
debido a la presencia del hígado en el lado derecho. diagnóstico de trombosis durante el embarazo.
El herpes zóster puede producir dolor abdominal antes
de que ocurra la erupción vesicular. Ultrasonido
Esto es útil para comprobar la viabilidad del embarazo,
Examen la ubicación de la placenta y fibromas, y también pue-
Obstetras tienden a olvidar a cabo una evaluación ge- de ser útil para comprobar el sangrado
neral y en lugar de ir directamente al abdomen. Esto
debe ser evitado y es necesario un examen general sis- intra-abdominal. Puede, sin embargo, no logran iden-
temática, exhaustiva, incluida la evaluación de: tificar pequeñas cantidades de líquido intraperitoneal,
• Frecuencia del pulso, el carácter del pulso y vascular u otra patología y un examen negativo deben tomarse
de color perfusión, temperatura, hidratación presión con precaución. No es bueno en el diagnóstico de uno
venosa yugar de los primeros o en proceso desprendimiento.

El examen abdominal incluirá Las radiografías


entonces: Las radiografías de tórax pueden ser útiles para cardia-
Observar - ¿Se mueven o se encuentran todavía? ¿res- ca y la patología pecho y la exclusión de aire bajo el
piracion superficial? palpación para palpación abdomi- diafragma de una perforación visceral (este último es
nal o de rebote y auscultación para detectar la presen- poco útil en mujeres que han tenido una reciente ce-
cia y el carácter de los sonidos intestinales. sarea.
La exploración abdominal se complica aún más por la radiografías simples abdominales rara vez se utilizan
obesidad, que es un problema cada vez mayor en la po- durante el embarazo, pero puede ser posterior a la en-
blación embarazada. trega muy útil en la evaluación de la dilatación del co-
lon en pseudo-obstrucción.
Cardiotocografía TC y la RM
Cardiotocografía se debe realizar pronto para evaluar
la actividad uterina y la condición fetal. CT ofrece un examen altamente sensible y específico
para el dolor abdominal; Sin embargo, durante el em-
Análisis de sangre barazo la radiación que conllevan tanto para la madre
Los análisis de sangre pueden ayudar a hacer un diag- como para el feto debe ser tenida en cuenta. Por esta
nóstico en pacientes con patología abdominal, por razón MRI se prefiere a menudo y, aunque no es tan
ejemplo, una amilasa muy elevada en la pancreatitis sensible como CT en la evaluación de la patología
aguda o pruebas de función hepática trastornados en intra-abdominal, en los casos de MRI incertidumbre de
HELLP. Más comúnmente, sin embargo, pueden ser me- diagnóstico todavía puede ser útil y revelar la causa.
nos útil e incluso en ocasiones engañosa. Un recuento En tales circunstancias, lo mejor es discutir de imáge-
de glóbulos blancos elevado puede ser un hallazgo nes con el radiólogo. Un problema con estas técnicas
normal en el embarazo debido a un neutrofilia (células de imagen avanzadas es que la mujer embarazada no
típicamente blancas se elevan desde aproximadamen- puede encajar en el escáner. Se debe tener cuidado du-
te 7 x 10 9 a 15 × 10 9 / litro). Por tanto, el peligro aquí es rante estas pruebas que la mujer se coloca inclinado en
para los obstetras a que asuma un recuento elevado es la posición de lateral izquierdo, para evitar la compre-
normal, mientras que los cirujanos pueden creerdema- sión de la vena cava durante la exploración.
siado en él. Las condiciones inflamatorias e infecciosos
pueden ocurrir con las células blancas notablemente Atención clínica
normales. Los niveles elevados de proteína C reactiva Habiendo tenido una historia y se realizó un examen a
son una buena indicación de una condición inflamato- fondo, si el diagnóstico no está obviamente relacionado

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obstétrica, el obstetra debe ser llamado para una opi- el embarazo deben ser considerados para la colecistec-
nión. Esta se centra la atención en el problema, ayuda a tomía laparoscópica, preferentemente en el segundo
identificar quién es el mejor especialista para implicar, trimestre, ya que esto está asociado con un menor ries-
y añade peso a la remisión - el cual en la mayoría de go para el feto que en el primer o tercer trimestre. En
las circunstancias debe estar en base a un especialista. los pacientes con colecistitis aguda obvio, la decisión
Estas son las mujeres de alto riesgo y hacer un diagnós- es más difícil y tendrá que ser tenido en cuenta, tales
tico no sólo puede ser extremadamente difícil, pero el como el estado del paciente y de la etapa del embarazo
costo del fracaso es alta tanto para la madre y el bebé, otros factores.
sin mencionar el hospital. Evaluación y derivación en-
tre los médicos está plagada de errores potenciales y En general, debido al riesgo de pérdida fetal durante la
deben cesar. En los casos en que el diagnóstico no está cirugía, el tratamiento no quirúrgico se debe intentar
claro, pero se requiere la intervención quirúrgica, una en primera instancia. Sin embargo, la persistencia de
incisión en la línea media es aconsejable. los síntomas y / o progresión de la enfermedad debe
conducir a la colecistectomía laparoscópica. En las
Apendicitis aguda etapas avanzadas del embarazo acceso laparoscópico
La apendicitis aguda es más común en los dos prime- puede volver a ser difícil y la cirugía abierta puede ser
ros trimestres, pero la perforación es más común en el requerida.
tercero, probablemente debido a las dificultades para
establecer un diagnóstico precoz. Desde hace tiempo Pancreatitis aguda
se ha reconocido que existe una mayor morbilidad La pancreatitis aguda no es rara en el embarazo, que
para la madre y el bebé durante el embarazo y por lo ocurre en aproximadamente 3 en 10 000 embarazos. Es
tanto una tasa relativamente alta operación negativa más comúnmente debido a la colelitiasis, pero los efec-
es aceptable. La laparoscopia puede ser útil en el em- tos estrogénicos de la hiperlipidemia también puede
barazo temprano y la apendicectomía laparoscópica ser responsable. Si es grave, se asocia con una tasa de
es generalmente posible. Más tarde en el embarazo, la mortalidad materna y perinatal de casi el 40%. Si bien
posición del apéndice se desplaza hacia arriba y late- los síntomas son generalmente gastrointestinal con el
ralmente y debido a las dificultades de acceso debido dolor, náuseas y vómitos, 10% de los casos están aso-
a la ampliación de útero, de una incisión muscular de ciados con efectos respiratorios, que puede progresar
división debe hacerse sobre el sitio de máxima sensi- a SDRA.
bilidad. Esto es a menudo en el cuadrante superior de- La pancreatitis aguda debe considerarse en ningún
recho. mujeres con dolor abdominal inexplicable y principios
de la sospecha clínica debe conducir a evaluaciones de
Colecistitis aguda laboratorio. saturaciones de oxígeno también se deben
En la población general, la colecistitis aguda se maneja medir. Una vez realizado el diagnóstico, la atención
mejor mediante colecistectomía laparoscópica tem- multidisciplinaria pronta debe seguir. Cuando es cau-
prana en pacientes aptos para la cirugía. En pacientes sada por cálculos biliares, se recomienda la colecistec-
embarazadas, la severidad de los síntomas debe ser tomía laparoscópica temprana, de nuevo, teniendo en
sopesado contra el riesgo de perder el embarazo de cuenta los diversos factores discutidos anteriormente.
la cirugía o la sepsis. Los pacientes que tienen cólico De lo contrario, la gestión es esencialmente no quirúr-
biliar simple, sin signos evidentes de inflamación agu- gico y de apoyo en el período inicial, y en la forma gra-
da (características ecográficas de una pared de la vesí- ve, esto puede requerir el apoyo de cuidados críticos.
cula biliar engrosada, sensibilidad localizada y líquido En tales circunstancias, será necesario un parto prema-
libre) están mejor tratados sin cirugía ya que los sínto- turo.
mas suelen ser de corta duración y de la vesícula biliar
pueden ser retirados en algún momento después de Pseudo obstrucción de colon
el embarazo se ha completado. Los pacientes que de- Esto fue descrito primero secundario a retro-peritoneal
sarrollan cólico biliar significativa y recurrente durante malignidad por Ogilvie y se refiere a veces como sín-

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drome de Ogilvie (incorrectamente, a menos que la sión quirúrgica a través de una incisión abdominal del
malignidad es la causa). lado derecho debe ser realizada. En tales casos, un cae-
Esta funcional (es decir, no mecánica) obstrucción co- costomy tubo debe ser insertado.
lónica puede ser una complicación del embarazo y el Si el diagnóstico se ha retrasado y perforación ha ocu-
parto, la sección más comúnmente por cesárea, pero rrido con peritonitis fecal, se requerirá una hemicolec-
muchos (especialmente jóvenes) los cirujanos no esta- tomía derecha con o sin anastomosis primaria (una
rán familiarizado con ella en las mujeres jóvenes. Las ileostomía terminal con una fístula mucosa o con el cie-
características principales son: rre del colon distal puede ser necesaria en casos avan-
el aumento de la distensión abdominal, que pueden zados, cuando es probable que el bebé a tener que ser
ser ruidos intestinales dramáticos pueden sonar estre- realizada al mismo tiempo).
ñimiento obstructiva rara vez es absoluta.
Investigación y tratamiento incluye lo siguiente: Vólvulo sigmoideo
La incidencia de vólvulo se incrementa durante el em-
Las radiografías abdominales mostrarán generalizada, barazo. El dolor es unilateral izquierda y cólicos en la
y con frecuencia relativamente no específica, la dis- naturaleza, el examen confirma un cuadro obstructivo.
tensión del colon. Hay a menudo, pero no siempre, un Una radiografía abdominal simple es por lo general de
punto de corte visto en la región del ángulo esplénico diagnóstico y una sigmoidoscopia flexible es terapéu-
(donde las fibras parasimpáticas de la distribución del tico.
nervio vago y los ascendiendo desde los nervios pél-
vicos se encuentran). Distensión del intestino delgado Obstrucción intestinal
también puede estar presente. A medida que la enfer- La obstrucción intestinal puede ser debido a la pato-
medad progresa, el ciego se agranda a un mayor grado logía intestino delgado o grueso. obstrucción del in-
que el resto del colon y si es mayor de 9 cm el riesgo de testino delgado se relaciona principalmente con las
perforación es alta. Los pacientes pueden o no pueden adherencias, que puede ser congénita o después de
quejarse de dolor en la fosa ilíaca derecha. La ternura, una cirugía abdominal anterior. Las hernias externas
casi siempre presente en la población normal, puede siempre deben ser buscados y, si se requiere, la cirugía.
ser enmascarado por el útero agrandado. Esto es una Compruebe siempre el canal femoral. Las causas de la
emergencia quirúrgica absoluta y descompresión co- obstrucción del intestino grueso son más propensos a
lonoscópica inmediata se indica. requerir la intervención. Vólvulo y pseudo-obstrucción
Enema de contraste soluble en agua puede ayudar al ya se han discutido. Neoplasias y estenosis diverticular
diagnóstico y la colonoscopia puede ser utilizado para todavía pueden ocurrir en pacientes embarazadas y la
descomprimir el intestino si las medidas simples para investigación adecuada de sospecha ‘pseudo-obstruc-
gestionar el íleo no tienen éxito. ción’ más ancianos es esencial para evitar la pérdida de
Analgesia con opiáceos se utiliza a menudo para man- una causa mecánica subyacente, lo que requerirá la co-
tener a estos pacientes se sientan cómodos y esto locación de stents o bien mediante colonoscopia o la
puede agravar el problema. Evitando los opiáceos y resección quirúrgica. El tratamiento de la obstrucción
la administración de metoclopramida puede ayudar. del intestino delgado debido a la sospecha de adhe-
Mientras que la neostigmina puede ser útil en la mujer rencias es no quirúrgico, con una alta probabilidad de
no embarazada o después del parto, está contraindica- éxito. El paciente se hace ‘’ nada por boca’, aspiración
do en el embarazo, ya que su efecto estimulante sobre nasogástrica se inicia y líquidos por vía intravenosa
el miometrio puede precipitar el parto prematuro. administrada. Si no se estabiliza dentro de 24-48 horas
puede indicar que se requiere laparotomía y, depen-
Una colostomía desfuncionalizante no se requiere. Si diendo de la gestación y la evaluación fetal, puede ne-
el ciego no puede ser descomprimido adecuadamente cesitar ser entregado en el momento de la laparotomía
por un colonoscopista experimentado, la descompre- el bebé. La administración de material de contraste oral

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soluble en agua con radiografías simples de abdomen después de 90 minutos y 4 horas son útiles para evaluar
si la obstrucción es probable que conformarse sin necesidad de cirugía, y de hecho puede ser terapéutico en la
precipitación de la actividad intestinal. Obviamente, si hay cualquier signo de posible isquemia intestinal subya-
cente, laparotomía urgente debe llevarse a cabo.

Resumen
Cuando se sospecha que las condiciones no obstétricas, obstetras deben recurrir a otros especialistas para el
asesoramiento, sin olvidar que algunos especialistas tienen experiencia en el trato con el embarazo. Por tanto, el
obstetra debe asegurarse de que un especialista de nivel apropiado está
involucrado y el obstetra consultor debe coordinar cualquier aportación multidisciplinaria.
generales anticipadas.

Siempre hay que recordar lo bien joven apto como mujeres encintas compensar la pérdida de sangre. Tenga en
cuenta que la obesidad aumenta mucho el reto diagnóstico.
Rápido es por lo tanto esencial. Se requiere un alto índice de sospecha en todos los pacientes junto con las apor-
taciones consultor quirúrgica obstétric.

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22 Capítulo
Emergencias cardíacas, diabéticas y
neurológicas en el embarazo.
1.Codigo reclutamiento: 7. Evaluación fetal:
- Equipo emergencia obstetricia - Evaluación inicial de viabilidad (Auscultación)
- Anestesiólogo - Monitorización continúa mediante RCTG (Registro
- Equipo Médico cardiotocográfico)
2.Via Área - Signos de no viabilidad (sufrimiento fetal) del produc-
- Evaluación vía aérea to generalmente se resuelven con la corrección de la
- Mantener vía área permeable hiperglucemia y cetosis maternal.
3. Respiración - Madre debe estar estable previo a resolución del em-
- Evaluación barazo (Cesárea de urgencia puede provocar mayor
- Administrar Oxigeno deterioro maternal con efecto benéfico mínimo sobre
- Colocar pulso oxímetro el estado de salud fetal.)
4.Circulación 8. Transferencia a unidad de Alta Especialidad
- Evaluación de circulación y presión arterial 9. Determinar etiología:
- Decúbito lateral izquierdo - Infección: Rx Tórax, Examen general de orina/Urocul-
- Asegurar dos grandes accesos vasculares tivo, hemocultivo
- Pruebas de laboratorio ( ES6, Glucosa, lactato) - Hiperémesis
- Gasometría arterial (Calcular Anión Gap) - Incumplimiento del manejo insulínico
5. Tratamiento de Deshidratación - Administración de corticoides
- * Reposición de líquidos: Algoritmo 22.1
- 1-2 litros de Sol. Salina en la primera hora
- 300-500 ml/ hra de salina posteriormente Objetivos:
- Añadir 5% de dextrosa cuando la glucosa plasmática Con el cumplimiento exitoso de este tema usted será
se aproxime a 12mmol/L (216mg/dL) capaz de:
- Reposición de potasio 1. Entender los problemas graves de carácter cardio-
- * Monitorización de diuresis: lógico, diabético y neurológico que pueden afectar la
- Sonda Foley salud de la mujer embarazada.
- Urianálisis (EGO) - Cetonuria/Glucosa 2. Anticipar los problemas de salud en mujeres con en-
6. Descender Glucosa fermedad preexistente.
- * Insulinoterapia: 3. Apreciar las características críticas de elementos
- Dosificación fijada de infusión de insulina (0.1U/kg/ diagnósticos en las emergencias de mujeres con con-
hra basado en la estimación de peso) 50 U de insulina diciones preexistentes y condiciones de nueva presen-
humana soluble (Humalin o Actrapid) compuesto de tación.
50ml de solución al 0.9% cloruro de sodio. 4. Formar parte del equipo multidisciplinario del cuida-
- Si el paciente normalmente utiliza análogos de insuli- do de la mujer embarazada y en estado puerperal con
na de larga actuación (Lantus o Levemir) continuar con trastornos complejos de la salud.
dosis usual y en tiempo.

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Introducción e incidencia timada de 0.8% en la población antenatal.
Los reportes recientes confidenciales reportan aproxi- La mayor parte de causas de muerte materna son de-
madamente 50 muertes debido a enfermedad cardio- bido al síndrome de muerte súbita en adultos, cardio-
vascular cada tres años y la enfermedad cardiovascular miopatía periparto (cardiomiopatía en el puerperio),
se mantiene como la primera causa de muerte ma- disección aórtica, infarto agudo al miocardio e isque-
terna. El tratamiento deficiente ha sido subrayado en mia miocárdica.
aproximadamente la mitad de las muertes aunque de-
talles de las muertes reciente desde el año 2009 serán Enfermedad cardiovascular adquirida
reportadas hasta el año 2015. Muerte Súbita
Existieron cinco muertes a causa de diabetes en los La definición de muerte súbita, es una muerte cardio-
años 2009- 2012 según confidencia consultada: dos vascular inesperada de manera súbita (presumible-
fueron probablemente debido a hipoglucemia, mien- mente arritmia fatal) donde todas las demás causas de
tras que los otros tres fueron a causa de la cetoacidosis colapso súbito son excluidas, incluyendo un examen
diabética. Mientras que la diabetes se mantiene como toxicológico para drogas tales como la cocaína. Diez
una causa poco común de muerte materna indirecta, el mujeres fallecieron de muerte súbita en los años 2006
incremento en la incidencia de esta condición aumen- -2008. Seis de las mujeres eran obesas. La obesidad pa-
tara el número de casos complicados que deberán ser rece estar asociada con hipertrofia cardiaca y tanto la
reconocidos y manejados adecuadamente. obesidad como la hipertrofia cardiaca son factores de
Considerando las muertes neurológicas, hubo 26 riesgo para arritmias.
muertes debidas a EVC (Evento Vascular Cerebral) y 14
muertes de epilepsia reportados en el reporte MBRRA- Cardiomiopatía
CE del 2009- 2012. El tratamiento del EVC en pacientes Existen diferentes tipos de cardiomiopatía, peripar-
embarazadas deberá ser igual sin importar el estado to, dilatada e hipertrófica.
de gestación, mientras que el tratamiento de la epilep- La cardiomiopatía periparto típicamente se presenta
sia deberá estar enfocado en las consultas preconcep- cuando se acerca a su fecha probable de parto o en las
cionales y en un tratamiento multidisciplinario con su primeras semanas posteriores al parto, aunque puede
equipo correspondiente. Muertes debido a epilepsia ocurrir inclusive en los siguientes cinco meses postpar-
son más comunes que las muertes por preeclampsia, y to. Mientras que es más común en mujeres de mayor
el riesgo de SUDEP (Muerte súbita inesperada en la epi- edad, obesas, raza afroamericana o mujeres con hiper-
lepsia) es incrementado durante el embarazo. De ma- tensión arterial sistémica, también puede presentarse
nera que es de suma importancia el reconocimiento de en mujeres sin factores de riesgo existentes. Disnea sin
patologías preexistentes y el trabajo multidisciplinario, motivo de explicación, taquicardia, edema o taquicar-
tanto para prevenir como para tratar las emergencias dia supraventricular requiere de manera necesaria una
que surjan en casos complejos. radiografía de tórax, ECG y ecocardiografía. Previo al
parto, la cardiomiopatía dilatada puede ser tratada con
Enfermedad Cardiovascular diuréticos y con beta bloqueadores, añadiendo inhibi-
La enfermedad cardiovascular puede ser dividida en dores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
enfermedad cardiovascular congénita y en enferme- después del parto o en casos muy severos (riesgo be-
dad cardiovascular adquirida, con las muertes mater- neficio). Existe un riesgo muy alto de recurrencia en los
nas debido a enfermedad cardiovascular adquirida siguientes embarazos y mujeres con cardiomiopatía
excediendo de manera excesiva aquellas causadas por deberán recibir consultas preconcepcionales antes de
enfermedad cardiovascular congénita. Sin embargo, iniciar un nuevo embarazo.
como las mujeres con enfermedad cardiovascular con- Si cardiomiopatía dilatada es considerada, la anticoa-
génita cada vez sobreviven más sus años de fertilidad, gulación deberá iniciarse para prevenir la formación de
el número de mujeres con enfermedad cardiovascular trombosis intracardiaca.
congénita está en crecimiento con una prevalencia es- La miocardiopatía hipertrófica obstructiva es una con-

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dición autosómica dominante que empeora con cada Presentación
generación subsecuente. Usualmente el resultado de El dolor torácico siempre debe tomarse muy en serio
la concepción es bueno aunque si hay disfunción dias- durante el embarazo, al igual que otros síntomas de
tólica severa la postcarga puede verse comprometida enfermedad cardíaca, como disnea, palpitaciones y
por: síncope.
- Sangrado activo - Prevenir y/o tratar la pérdida de
sangre de manera agresiva Diagnóstico
- Taquicardia - Considerar iniciar tratamiento con beta- La falta de consideración del diagnóstico de cardiopa-
bloqueadores para prolongar tiempo diastólico y per- tía isquémica en las mujeres que presentan dolor to-
mitir llenado ventricular adecuado. rácico durante el embarazo es una falla común. Debe
- Vasodilatación - Evitar utilizar nifedipino como toco- haber un alto índice de sospecha, particularmente si la
lítico mujer requiere analgesia opiácea para el dolor torácico.
- Arritmias - tratar adecuadamente las arritmias y consi-
derar anticoagulación. Electrocardiograma
Los criterios diagnósticos de ECG son los mismos que
Infarto agudo al miocardio y cardiopatía isquémica en el estado no gestacional con elevación de los seg-
La mortalidad por síndromes coronarios agudos se ha mentos ST y ondas Q. Las enzimas cardíacas también
estimado en un 11% y es más alta en mujeres peripar- se elevan. Sin embargo, se pueden encontrar algunas
to. La mayoría de las mujeres que mueren de infarto dificultades en la interpretación de los resultados del
de miocardio (IM) o enfermedad isquémica del cora- ECG. La elevación del ST puede ser un hallazgo normal
zón tienen factores de riesgo identificables relaciona- en el tercer trimestre, junto con la desviación del eje
dos con el estilo de vida, como el aumento de la edad izquierdo. Pueden verse ondas Q junto con ondas T le-
materna (odds ratio (OR) = 6.7 para la edad> 30 años), vemente invertidas en la derivación DIII en el embarazo
diabetes, obesidad o tabaquismo. normal (la depresión del segmento ST también se ob-
Otros factores de riesgo incluyen trastornos hiperten- serva con frecuencia en mujeres sometidas a anestesia
sivos y trombofilias existentes. La infección en el tercer por cesárea)
trimestre y el posparto parece aumentar aún más los
riesgos. Pruebas de laboratorio
En general, la troponina es el marcador de diagnóstico
Fisiopatología bioquímico preferido para la enfermedad cardíaca en
El mecanismo predominante para IM en la población el embarazo, aunque puede elevarse en preeclampsia
no embarazada es la ruptura de una placa ateromato- o hipertensión gestacional; no se ve afectado por el
sa que causa la oclusión coronaria. En el embarazo, se parto o la cirugía. Además, la creatina quinasa-MB en
cree que el 50% de los IM son causados por una disec- suero puede aumentar en asociación con contraccio-
ción de la arteria coronaria que resulta en la oclusión nes uterinas.
de la arteria coronaria.
Esto es raro en la población no embarazada. La trombo- Estudios de Imagen
sis coronaria puede ocurrir sin aterosclerosis subyacen- Se puede realizar una angiografía coronaria con blinda-
te, debido al estado de hipercoagulabilidad que existe je abdominal efectivo (chaleco plomado) para reducir
naturalmente en el embarazo. Las demandas sobre el la irradiación fetal. La ecocardiografía generalmente no
sistema cardiovascular aumentan con las crecientes se usa como una prueba definitiva, pero puede ser uti-
demandas de oxígeno del feto y el útero en desarrollo. lizado en el embarazo debido a su naturaleza no inva-
El trabajo de parto agrega un desafío cardiovascular siva, al menos para observar la función ventricular y las
adicional, con un aumento del estímulo de catecolami- anomalías del movimiento de la pared. También es útil
nas debido al dolor. La incidencia más alta de disección para excluir problemas valvulares o disección aórtica.
coronaria ocurre inmediatamente después del parto.

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Tabla 22.1 Medicamentos cardíacos y sus efectos adversos en el embarazo, el parto y la lactancia.

Fármacos utilizado post-IM Problemas potenciales en gestación y en el puerperio


Beta Bloqueadores Bradicardia, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, apnea en el recién nacido Acumulado en la leche
materna. Labetalol bien utilizado en el embarazo.

Nitratos Utilizado en el embarazo para la hipertensión y el trabajo de parto prematuro


También se usa para relajar el útero para la versión podálica o la retención placentaria
Evita la hipotensión si el feto no es expulsado.

Bloqueadores de los canales de calcio Nifedipino bien conocido en el embarazo


Diltiazem posiblemente teratogénico
Excretado en la leche materna, por lo que no se recomienda

IECA, tambien los ARA II Se usa para disminuir la poscarga al corazón. Teratogénico.
No se recomienda si está embarazada.
Puede afectar el flujo sanguíneo uterino
Interrumpe el desarrollo de los riñones fetales

Estatinas Se usa para reducir los niveles de lipoproteínas de baja densidad (LDL); no está claro si contri-
buyen a las anomalías fetales, ya que los mismos pacientes son obesos o diabéticos, por lo que
tienen factores de riesgo añadidos para anomalías fetales.

Heparina de bajo peso molecular Molécula demasiado grande para cruzar la placenta
Bien conocido en el embarazo
Reducción del riesgo de hemorragia en comparación con la heparina no fraccionada
Debe suspenderse 24 horas antes del parto / cirugía

Terapia antiplaquetaria Aspirina en el primer trimestre puede estar asociada con defectos congénitos
La dosis baja de aspirina en el segundo y tercer trimestre parece ser segura para el feto y la madre;
una dosis alta puede provocar hemorragia fetal, restricción del crecimiento intrauterino y cierre
prematuro del ductus arterioso. Los inhibidores de glucoproteína IIb / IIIa y clopidogrel se usan
frecuentemente en asociación con ICP en mujeres no embarazadas; poco conocido sobre el uso
en el embarazo o amamantamiento.

Tratamiento La ICP puede tener algún riesgo de radiación para el


El tratamiento moderno del infarto agudo de miocar- feto, pero también requiere una terapia antiplaquetaria
dio requiere un diagnóstico rápido, oxígeno a través de prolongada. Los requerimientos de fármacos son rela-
mascarilla si las lecturas de SaO2 están por debajo del tivamente mucho mayores cuando se usan stents libe-
95%, alivio del dolor, ejemplo, diamorfina intravenosa radores de fármacos en comparación con los stents de
y derivación urgente a un equipo cardíaco con la inten- metal desnudo. La consideración de suspender estos
ción de lograr una rápida reperfusión. Esto se puede medicamentos o no debe ser abordado en el contexto
lograr ya sea mediante el suministro de fármacos trom- de cirugía cesárea y anestesia regional. Los stents de
bolíticos o mediante intervención coronaria percutá- metal desnudo serían el tratamiento de elección en el
nea primaria (ICP), a menudo con la provisión de un embarazo.
stent coronario. El pensamiento actual es preferir ICP. Tradicionalmente, se pensó que la terapia trombolítica
Las dificultades para planificar el tratamiento durante estaba contraindicada en mujeres embarazadas, aun-
el embarazo incluyen los riesgos del feto que requieren que, por supuesto, se excluyen naturalmente de todos
un parto urgente y también los riesgos de hemorragia los ensayos clínicos. Sin embargo, ha habido cierta ex-
en el período periparto. periencia clínica que sugiere que la hemorragia sigue

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siendo una amenaza real, particularmente en el perío- bicúspides también tienen un mayor riesgo de disec-
do periparto y posparto. ción aórtica. Aproximadamente el 80% de las mujeres
Sin embargo, durante el embarazo se cree que hay con Marfan tienen algún compromiso cardíaco, la ma-
poco pasaje transplacentario de estreptoquinasa y yoría con prolapso de la válvula mitral. Los pacientes
otros agentes similares, por lo que puede no represen- con Marfan deben tener ecocardiogramas regulares
tar un riesgo para el feto. En asociación con una disec- durante el embarazo para buscar un aumento en el
ción coronaria, el uso de la terapia trombolítica podría diámetro de la raíz aórtica.
empeorar la hemorragia. Como esta es una causa co- Riesgo de disección aórtica:
mún de infarto agudo de miocardio en el embarazo, es - Diámetro de la raíz aórtica inferior a 4 cm 1%
probable que la ICP, cuando esté disponible, sea pre- - Diámetro de la raíz aórtica más de 4 cm 10%.
ferible a la terapia trombolítica. La arteria coronaria u El momento de mayor riesgo es durante el trabajo de
otra cirugía cardíaca sólo se realizan cuando hay com- parto e inmediatamente después del parto cuando au-
plicaciones como disecciones coronarias o disfunción menta el gasto cardíaco. La hipertensión aumenta el
valvular catastrófica. Si todavía está embarazada, se riesgo de disección y la presión arterial sistólica debe
recomienda controlar el corazón del feto para garanti- controlarse y controlarse cuidadosamente. Se sabe que
zar un flujo de bomba de derivación adecuado. Depen- las mujeres con Ehlers-Danlos Tipo IV están en riesgo
diendo de las semanas de gestación del embarazo, se de disección aórtica, incluso si la raíz aórtica es de ta-
puede hacer una cesárea electiva en el momento de la maño normal.
cirugía coronaria. Considere el diagnóstico en mujeres con:
- Dolor torácico, mandibular o interescapular, recuerde
Terapia farmacológica después del que no todo el dolor torácico se debe a una embolia
Infarto Agudo al Miocardio pulmonar
En la población no embarazada, la terapia de segui- - Antecedentes familiares (los de Marfan y Ehlers-Dan-
miento incluiría una amplia variedad de fármacos, mu- los IV suelen ser autosómicos dominantes)
chos de los cuales están dirigidos a la vasodilatación o - Mujeres con una válvula aórtica bicúspide conocida.
la supresión de la actividad plaquetaria. La terapia de Enfermedad de la válvula
planificación en una mujer embarazada debe tener en Enfermedad valvular regurgitante
cuenta los efectos secundarios variados en el feto y el Aunque el gasto cardíaco aumenta durante el emba-
paso a la leche materna para la madre lactante. razo, la reducción de la resistencia vascular sistémica
compensa en parte esto, y el embarazo generalmente
Elección de alumbramiento es bien tolerado.
Siempre que sea posible, el alumbramiento debe retra-
sarse para dar tiempo a la curación del miocardio. Esto Enfermedad de la válvula estenótica
no siempre será posible. No parece haber evidencia de El aumento del gasto cardíaco a través de la válvula
que ninguno de los métodos de alumbramiento sea estenosada aumentará el gradiente transvalvular y el
mejor que el otro y cada uno tiene sus riesgos. embarazo puede ser mal tolerado El inicio del deterio-
Se necesitará cuidado para reducir el trabajo cardíaco, ro funcional ocurre con mayor frecuencia durante el
en forma de alivio adecuado del dolor y empuje mí- segundo trimestre.
nimo. La ergometrina está contraindicada debido al
posible aumento en la presión sanguínea que podría Válvulas protésicas
provocar. Las mujeres con prótesis mecánicas requieren anticoa-
gulación durante el embarazo. Existe un debate sobre
Disección aórtica qué régimen anticoagulante usar. La HBPM no atra-
De los trastornos que afectan la aorta durante el emba- viesa la placenta y, por lo tanto, es más segura para el
razo, el síndrome de Marfan y Ehlers-Danlos Tipo IV son feto, pero puede estar asociada con un mayor riesgo de
los más importantes. Las mujeres con válvulas aórticas trombosis valvular, especialmente si el incumplimien-

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to del paciente es una preocupación. Cualquiera que -Optimizar la función cardíaca (médicamente, por
sea el régimen de anticoagulación, el embarazo en un ejemplo, arritmias de control, o quirúrgicamente, por
paciente con una prótesis mecánica se asocia con una ejemplo, valvulotomía)
mortalidad materna entre 1 y 4%, principalmente debi- - Revisar y ajustar la medicación, evitando los terató-
do a la trombosis valvular. genos
- Consejos anticonceptivos si la mujer decide no em-
Cardiopatía congénita barcarse en el embarazo
La enfermedad cardíaca congénita representa <10% - Números de contacto para facilitar la referencia tem-
de todas las muertes maternas debidas a causas car- prana una vez que esté embarazada.
díacas. Sin embargo, ahora hay más mujeres con car- Las mujeres que reciben concepción asistida a menudo
diopatías congénitas que sobreviven hasta la edad de tienen factores de riesgo adicionales, como el aumento
procrear y son el grupo de mujeres que se observa con de la edad, el riesgo de hiperestimulación ovárica y el
mayor frecuencia en el prenatal en una clínica cardiaca embarazo múltiple.
obstétrica conjunta. Dado que este grupo de mujeres
son conocidas por los servicios de atención médica Embarazo temprano:
antes del embarazo, existe la oportunidad de ofrecer Idealmente, las mujeres con enfermedades del corazón
asesoramiento preconceptual. El asesoramiento previo deben ser derivadas a una clínica cardiaca obstétrica
al embarazo debe incluir una discusión franca sobre los conjunta. Debería haber:
riesgos para permitir que una mujer tome una decisión - Fácil acceso para facilitar una referencia rápida
informada acerca de si se embarcará en un embarazo - Información precisa recopilada sobre el tipo y la gra-
o no. vedad de la enfermedad cardíaca, tratamientos previos
En el momento de la reserva para la atención prenatal, y actuales
es importante definir la lesión y determinar qué ciru- - Una discusión franca de los riesgos involucrados para
gía se ha realizado anteriormente. Las mujeres con car- permitir a la mujer tomar una decisión informada sobre
diopatía congénita corregida quirúrgicamente todavía si continuar con el embarazo o no
están en riesgo, ya que puede haber un defecto resi- - Intérprete profesional (si es necesario) para garantizar
dual. Una recomendación específica del informe más que se divulgue el historial relevante. Los intérpretes
reciente de mortalidad materna es que, ‘Mujeres con dentro de la familia no deben usarse ya que, en el de-
antecedentes conocidos de enfermedad cardíaca de- seo de la familia de ayudar a la mujer a tener un emba-
ben ser derivadas para atención obstétrica dirigida por razo exitoso, es posible que los riesgos no se transmi-
un consultor en una unidad de maternidad donde hay tan con precisión al paciente
una clínica obstétrica / cardiológica conjunta o un car- - Para las mujeres que eligen no continuar el embarazo,
diólogo con experiencia en el cuidado de las mujeres debe haber fácil acceso a la terminación de embarazo
con enfermedades del corazón durante el embarazo’. en un hospital que puede cuidar a una mujer con en-
fermedad cardíaca. La infección, el sangrado y la nece-
Provisión de servicios para sidad de un anestésico son complicaciones conocidas
mujeres con enfermedad cardíaca de la terminación y representarán un riesgo más signi-
ficativo para una mujer con enfermedad cardíaca.
Cuidado preconceptual
Si se sabe que las mujeres tienen una enfermedad Conciencia de la enfermedad cardíaca en la población
cardíaca antes del embarazo, se debe ofrecer asesora- prenatal
miento previo al embarazo, idealmente realizado por Reconocimiento de la historia relevante, signos y sínto-
un obstetra y un cardiólogo, que incluye: mas importantes que pueden provocar la derivación a
- Una discusión franca de los riesgos involucrados para un cardiólogo:
permitir a la mujer tomar una decisión informada sobre - Inexplicable dificultad para respirar
si embarcarse en un embarazo o no - Hipertensión sistólica aislada

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- Dolor interescapular embarazo, el parto y el posparto. Debe incluir planifi-
- Dolor torácico severo no debido a tromboembolismo cación de contingencia para condiciones tales como el
- Policitemia parto prematuro y la hemorragia posparto; y números
- Taquicardia de contacto para miembros del equipo multidisciplina-
rio.
Guías de práctica clínica locales son necesarias para
permitir: Alumbramiento
• Reconocimiento de los factores de riesgo en el mo- Por lo general, buscamos un parto vaginal, a menos
mento de la visita prenatal inicial y facilitar la referencia que una mujer no pueda aumentar su gasto cardíaco
apropiada lo suficiente como para que trabaje de forma segura.
• El patrón apropiado de atención a ser iniciado que Las mujeres candidatas para cirugía cesárea con in-
idealmente sería la atención hospitalaria con una clí- dicaciones cardiacas incluyen aquellas con válvulas
nica obstétrica cardiaca conjunta para mujeres de alto severamente estenóticas, pobre función ventricular,
riesgo isquemia, cianosis, algunas mujeres con hipertensión
• Seguimiento de mujeres con enfermedades del cora- pulmonar y mujeres con dilatación de la raíz aórtica.
zón que no asisten a la atención Durante el trabajo de parto, evite la hipotensión, pro-
• el manejo multidisciplinario de las mujeres con enfer- porcione una buena analgesia y garantice un equilibrio
medad cardíaca para planificar el parto o para facilitar de líquidos cuidadoso. Syntocinon dado por una infu-
la atención inmediata si su condición se deteriora. sión durante 10-20 minutos puede ser preferible a un
bolo de syntocinon para el tratamiento de la tercera
Se necesita una respuesta adecuada al paro cardíaco: etapa, y esto debe especificarse en el plan de cuidado
Código azul individualizado. La ergometrina también debe usarse
- Saber cómo llamar al equipo de detección para un pa- con gran cuidado y puede ser contraindicado en algu-
ciente obstétrico nas condiciones obstétricas.
- Sistema de comunicación eficiente para garantizar
que se llame a las personas adecuadas, incluidos un Posparto
obstetra y un pediatra La mayoría de las muertes maternas por causas cardía-
- Entrenamientos de resucitación y ejercicios especí- cas ocurren después del parto. Este es un momento en
ficamente dirigidos a un paro cardíaco en una mujer que se incrementa la vigilancia requerida. Las observa-
embarazada, por ejemplo, Soporte Vital Avanzado en ciones de la madre deben ser monitoreadas regular-
Obstetricia (ALSO) y cursos MOET mente, con atención estricta y registro del balance de
- Equipo bien mantenido con el que el personal está líquidos, con una respuesta apropiada si es anormal.
familiarizado
Enfermedad cardíaca hereditaria: Anticoncepción
- Los miembros de la familia también pueden estar en Se debe proporcionar un asesoramiento anticoncep-
riesgo de padecer enfermedades cardíacas y es posible tivo apropiado después de cualquier embarazo. Esto
que deban someterse a exámenes de detección, por permite tiempo para la reevaluación de la función
ejemplo, para la enfermedad de Marfan, HOCM y po- cardíaca y el tratamiento para mejorar la función, por
siblemente SADS ejemplo valvulotomía. Un embarazo exitoso no debe
- La ecocardiografía fetal puede estar indicada si cual- engendrar complacencia. Algunas condiciones, como
quiera de los padres tiene cardiopatía congénita la miocardiopatía periparto, tienen un alto riesgo de
• La delección 22q11 en cualquiera de los padres au- recurrencia y la evaluación y la discusión deben ocurrir
mentaría el riesgo de cardiopatía congénita en el feto. antes de embarcarse en un embarazo adicional. Otras
Plan de cuidado multidisciplinario afecciones empeoran con la edad y en cada embarazo
Esto debe incluir un plan para el tratamiento durante el subsiguiente los riesgos serían mayores.

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Diabetes en el embarazo Maternas:
La diabetes complica 2-5% de los embarazos. Se ha 1. Hipoglucemia
predicho que habrá un aumento del 35% en 30 años. 2. Tasas de cesáreas oscilan entre el 25 y el 80% en mu-
La diabetes puede afectar a las mujeres antes del em- jeres con diabetes
barazo o desarrollarse durante el embarazo.
Los aspectos de la diabetes que se ven afectados por el Fetales:
embarazo incluyen: 1. Anomalías congénitas, que afectan a 3-8% de los
- Cetoacidosis diabética (ver Algoritmo 22.1) bebés de mujeres con diabetes preexistente; el riesgo
- Retinopatía: 50% de riesgo de progresión en el em- está directamente relacionado con el control glucémi-
barazo co alrededor de la concepción y se correlaciona con la
- Nefropatía: el 6% de las mujeres con diabetes preexis- hemoglobina glicosilada (HbA1C):
tente tienen nefropatía antes de la concepción. Si la a. Menos del 8% tiene un riesgo del 5%;
insuficiencia renal es de moderada / grave y está pre- b. > 10% tiene riesgo hasta 25%;
sente en el embarazo temprano, existe un riesgo signi- c. Las anomalías incluyen defectos del tubo neural y
ficativo de deterioro adicional. malformaciones cardíacas.
- Hipertensión: la hipertensión preexistente es común; 2. Pérdida temprana del embarazo, directamente rela-
12-40% desarrollan preeclampsia cionada con el control de la glucosa
- Infección - más común en mujeres con diabetes; en 3. Parto prematuro espontáneo, hasta 20%
pacientes con diabetes tipo 1 que están embarazadas, 4. Macrosomía, 20-40% tienen peso al nacer por enci-
80% experimentará al menos una infección, además de ma del percentil 90 (> 4.5 kg), con más tejido adiposo y
que se asocia un mayor riesgo de parto prematuro y hombros más grandes; macrosomía se asocia con dis-
cetoacidosis tocia de hombro y trauma de nacimiento
- Otros problemas endocrinos asociados, ej. Disfunción 5. Mortalidad perinatal, aumento hasta diez veces; las
tiroidea. tasas han caído con una mejor gestión diabética
La clasificación reciente de la diabetes en el embarazo 6. Polihidramnios, con riesgo de prolapso del cordón y
se divide en cinco tipos: ruptura prematura de membranas
- Diabetes mellitus tipo I (0.2-0.5% de embarazos) pro- 7. Las complicaciones neonatales de un bebé de una
ducción inadecuada de insulina madre diabética incluyen hiperinsulinemia fetal, lo que
- Diabetes mellitus tipo II (0.2-2% de embarazos) resis- resulta en riesgo de hipoglucemia neonatal y síndrome
tencia a la insulina de dificultad respiratoria.
- Deterioro de la homeostasis de la glucosa
- Diabetes gestacional (1-6% de los embarazos, con un Emergencias diabéticas en el embarazo
20-50% que posteriormente desarrollaron diabetes 1. Hipoglucemia
tipo II) 2. Cetoacidosis diabética (Algoritmo 22.1).
- Diabetes debido a etiologías específicas, incluidas las
genéticas, endocrinas (de Cushing), las drogas y las in- Hipoglucemia
fecciones inducidas. El control estricto de la glucosa produce un aumento
El embarazo es un estado de resistencia a la insulina del 33% en los ataques de hipoglucemia por cada 1%
fisiológica y el manejo de la glucosa se ve significati- de disminución en la HbA1C. Los episodios hipoglucé-
vamente alterado, especialmente al final del embarazo. micos leves (glucosa sanguínea en el hogar <4.0 mmol
Es probable que el requerimiento de insulina aumente / litro) (equivalente a 72 mg) se vuelven más frecuentes
en un 50% o más. Muchas complicaciones están aso- en el embarazo y esto, combinado con una pérdida de
ciadas con la diabetes materna. La mayoría de estos síntomas de advertencia, aumenta el riesgo de episo-
son causados directamente por la hiperglucemia ma- dios graves de hipoglucemia que requieren que otra
terna persistente. Estas complicaciones incluyen: persona controle los síntomas. Los signos y síntomas
de la hipoglucemia tienen un inicio rápido con pérdida

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repentina de la conciencia, especialmente si la madre polidipsia; deshidración; náusea; vómitos; dolor abdo-
ha tomado insulina, pero luego no la ha ingerido. Las minal; hiperventilación; taquicardia; hipotensión; alien-
mujeres que experimentan episodios de hipoglucemia to cetósico; desorientación y coma. La cetoacidosis en
deben discutir esto con el equipo. Los familiares deben el embarazo tiende a ocurrir con niveles de glucosa
ser educados para usar inyecciones de glucagón y Glu- más bajos de lo esperado, incluso en raras ocasiones
cogel (anteriormente Hypostop) para emergencias y con normoglucemia.
tratamiento de la hipoglucemia. En caso de hipogluce- El manejo de estas mujeres debe ser multiprofesional,
mia, se debe administrar una inyección intramuscular o incluyendo obstetras, anestesistas, neonatólogos (si el
subcutánea de 1 mg de glucagón en un “kit de rescate”, parto se anticipó), diabetólogos y enfermeras diabéti-
seguido de un refrigerio o bebida azucarada. cas. El algoritmo 22.1 proporciona el tratamiento de la
cetoacidosis diabética.
Manejo Médico de la Hipoglucemia
Realizando el diagnóstico. Provisión de servicios para
- Sospechar en cualquier paciente con diabetes que se mujeres con diabetes
comporta de manera extraña, está confundido o letár- La Declaración de San Vicente, ratificada por el Comité
gico y se verifica su glucosa en sangre. Regional de la Organización Mundial de la Salud para
- Sospecha en cualquier paciente que esté inconscien- Europa en 1991, estableció un objetivo de 5 años para:
te o actitud inapropiada y realizar un nivel de glucosa ‘Lograr un resultado del embarazo en el diabético que
en la sangre. se aproxime al de la mujer no diabética’. El informe CE-
Tratamiento: MACH (2007) mostró que las mujeres con diabetes no
- El paciente necesita glucosa con urgencia parecen estar recibiendo suficiente apoyo. La atención
- Si está consciente y puede tolerarlo, se proporciona previa a la concepción a menudo era deficiente y des-
algo azucarado por vía oral (comida o gel de glucosa coordinada. Hubo pruebas de que la atención brinda-
oral) y se revisa da a las mujeres con diabetes tipo II era de un nivel in-
- Si está demasiado somnoliento para lo anterior, o in- ferior al que se brinda a las mujeres con diabetes tipo
consciente, luego administre 25-50 ml de glucosa in- I. Los embarazos en mujeres con diabetes preexistente
travenosa al 50% a través de una vena grande o gluca- continúan teniendo tasas de mortalidad perinatal cin-
gón intramuscular o subcutáneo 1 mg. co veces más altas que la población general. El Depar-
Interrumpa cualquier solución que contenga insulina tamento de Salud publicó un Marco Nacional para la
si ha estado en tratamiento o escalamiento y luego Diabetes con un estándar: ‘lograr un buen resultado y
vuelva a evaluar los requisitos adicionales de insulina experiencia del embarazo y el parto para mujeres con
y dextrosa. diabetes preexistente y para quienes desarrollan dia-
betes durante el embarazo’. NICE publicó la guía Diabe-
Cetoacidosis Diabética tes en el embarazo.
En la diabetes establecida, la cetoacidosis es rara, par-
ticularmente con un control más estricto de la gluco- Diabetes preexistente.
sa. El treinta por ciento de los casos de cetoacidosis en Cuidado preconceptual
el embarazo probablemente se deba a diabetes tipo I Si las mujeres tienen diabetes antes del embarazo, se
de reciente inicio no reconocida. Factores precipitan- debe ofrecer asesoramiento antes del embarazo. La
tes, como hiperémesis, infección, terapia tocolítica importancia de evitar el embarazo no planificado debe
y administración de corticosteroides, así como el in- ser un componente esencial de la educación sobre la
cumplimiento de la insulina que puede predisponer diabetes desde la adolescencia para las mujeres con
a la cetoacidosis, que se ha reconocido en pacientes diabetes.
con diabetes tipo II y diabetes gestacional, así como La información previa al embarazo debe incluir:
diabetes tipo I. Los síntomas y signos de cetoacidosis • Información sobre establecer un buen control glucé-
incluyen: aparición gradual de somnolencia y poliuria; mico antes de la concepción y la continuación durante

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Citas/ Fecha de Consulta Cuidado para mujeres con diabetes
Primera cita (diabetes conjunta y clínica pre- Ofrecer información, asesoramiento y apoyo en relación con la optimización del control glucémi-
natal) co. Historia clínica para establecer el alcance de las complicaciones relacionadas con la diabetes.
Revisar los medicamentos para la diabetes y sus complicaciones. Ofrezca una evaluación retiniana
y / o renal si no se han realizado en los 12 meses anteriores

7 – 9 Semanas Confirmar la viabilidad del embarazo y la edad gestacional

Cita de reserva (idealmente por 10 semanas) Discuta información, educación y consejos sobre cómo la diabetes afectará el embarazo, naci-
miento y crianza temprana (como la lactancia y la atención inicial de bebé)

16 Semanas Ofrecer una evaluación de la retina a las 16-20 semanas a las mujeres con diabetes preexistente
que mostraron signos de retinopatía diabética en la primera consulta prenatal

20 Semanas Ofrezca una vista de cuatro cámaras del corazón fetal y los tractos de salida más las exploraciones
que se ofrecerían a las 18-20 semanas como parte de la atención prenatal de rutina

28 Semanas Ofrecer monitoreo por ultrasonido de crecimiento fetal y volumen de líquido amniótico. Ofrecer
evaluación de la retina a mujeres con diabetes preexistente que no mostraron retinopatía diabéti-
ca en su primera visita a la clínica prenatal.

32 Semanas Ofrecer control por ultrasonido del crecimiento del feto y del volumen de líquido amniótico.
Ofrecer a las mujeres nulíparas todas las investigaciones que se ofrecerían a las 32 semanas como
parte de la atención prenatal de rutina.

36 Semanas Ofrezca monitoreo por ultrasonido del crecimiento del feto y del volumen de líquido amniótico.
Ofrezca información y consejos sobre:
• Tiempo, modo y vía del nacimiento
• Analgesia y anestesia
• Cambios en la terapia hipoglucemiante durante y después del nacimiento
• Manejo del bebé después del nacimiento
• Inicio de la lactancia materna y el efecto de la lactancia materna en el control glucémico
• Anticoncepción y seguimiento

38 Semanas Ofrezca la inducción del trabajo de parto, o cesárea si está indicado, e inicie exámenes regulares
de bienestar fetal para las mujeres con diabetes que están esperando el trabajo de parto espontá-
neo.

39 Semanas Pruebas de bienestar fetal si se rechaza la inducción del trabajo de parto.

Tabla 22.2
el embarazo que reducirá el riesgo de aborto espontá- • Riesgo de que el bebé desarrolle obesidad y / o diabe-
neo, malformación congénita, muerte fetal intrauteri- tes en su vida posterior
na y muerte neonatal Debería realizarse una revisión de medicamentos (las
• El papel de la dieta, el peso corporal y el ejercicio mujeres con diabetes tipo II se tratan cada vez más con
• Riesgos de hipoglucemia y conciencia de hipogluce- agentes hipoglucemiantes orales) y una revisión médi-
mia ca, con el objetivo de comenzar con 5 mg de ácido fó-
• Cómo las náuseas y los vómitos pueden afectar el lico al menos un ciclo antes del intento de concepción
control glucémico y establecer un buen control glucémico. Un familiar
• El mayor riesgo de tener un bebé que es grande para debe recibir educación para poder controlar los episo-
la edad gestacional (producto macrosomico) dios de hipoglucemia.
• La posibilidad de morbilidad neonatal transitoria

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Cuidado prenatal Diabetes gestacional
Las mujeres deben ser manejadas por un equipo mul- Existen factores de riesgo independientes para desa-
tidisciplinario, idealmente en una clínica conjunta. Se rrollar diabetes gestacional. NICE recomienda realizar
deben establecer objetivos individuales para el control pruebas de diabetes con una prueba de tolerancia a la
de la glucosa (tabla 22.2). Se debe establecer un plan glucosa (GTT) de la siguiente manera:
específico de atención prenatal dentro de cada unidad • Índice de masa corporal por encima de 30 kg / m2
y debe incluir: • Bebé macrosómico anterior que pesa 4.5 kg o más
• Diabetes gestacional previa
Control glucémico durante el trabajo de parto y el par- • Antecedentes familiares de diabetes (pariente de pri-
to. En un embarazo sin complicaciones, el parto vagi- mer grado con diabetes)
nal entre 38-40 semanas debe ser preferido. La unidad • Origen familiar con una alta prevalencia de diabetes :
debe tener vías de atención para el tratamiento de - Asia meridional (específicamente las mujeres cuyo
mujeres con diabetes durante el trabajo de parto y el país de origen familiar es India, Pakistán o Bangladesh)
parto. La glucosa en sangre capilar debe monitorearse - Caribe negro
por hora y mantenerse entre 4 y 7 mmol / l, ( 72.06 - - Medio Oriente (específicamente las mujeres cuyo país
126.11 mg/dL) y la orina debe controlarse para detec- de origen familiar es Arabia Saudita)
tar cetonas. En mujeres con diabetes tipo I, debe haber - Arabes unidos
una dextrosa intravenosa e infusión de insulina (escala - Emiratos, Iraq, Jordania, Siria, Omán, Qatar, Kuwait, Lí-
móvil) desde el inicio de la labor de parto / pericesa- bano o Egipto).
rea establecido si se planifica una cesarea. Las mujeres • No existe un consenso claro en el Reino Unido sobre
con otros tipos de diabetes variarán en sus necesida- las pruebas y el diagnóstico de la diabetes gestacional.
des para un enfoque de escala móvil dependiendo de • NICE recomienda los criterios de la OMS: después de
sus necesidades de insulina en el período prenatal, y una prueba de GTT oral de 75 g, existe diabetes ges-
esto debe estar claramente documentado en su plan tacional si la glucosa en ayunas es> 7,0 mmol / l o el
de atención individual. nivel de glucosa en 2 horas> 7,8 mmol / l. Las unidades
individuales deben establecer políticas escritas para
Cuidado neonatal las pruebas. Se requiere una estrecha colaboración
Los bebés de mujeres con diabetes deben quedarse entre los equipos obstétricos y diabéticos. En la mayo-
con sus madres a menos que haya una complicación ría de las mujeres, la diabetes gestacional responderá
clínica o que haya signos clínicos anormales que justifi- a los cambios en la dieta y el ejercicio; 10-20% de las
quen el ingreso para cuidados intensivos o especiales. mujeres necesitarán agentes hipoglucemiantes orales
Las unidades de maternidad deben tener una política o insulina. A las mujeres diagnosticadas con diabetes
escrita para la prevención, detección y tratamiento de gestacional se les debe ofrecer asesoramiento sobre
la hipoglucemia en bebés de mujeres con diabetes. el estilo de vida (control de peso, dieta y ejercicio) y
ofrecer una medición de glucosa plasmática en ayunas
Cuidado posparto (pero no una prueba oral de tolerancia a la glucosa) en
Las mujeres con diabetes tratada con insulina antes del el control postnatal de 6 semanas y anualmente a par-
embarazo deben reducir su insulina inmediatamente tir de entonces.
después del nacimiento a los requisitos previos al em-
barazo y controlar los niveles de glucosa para verificar Emergencias neurológicas en el
o establecer la dosis adecuada. Se debe informar a las embarazo
mujeres que tienen un mayor riesgo de hipoglucemia, Algunas emergencias neurológicas catastróficas sur-
especialmente durante la lactancia. El requerimiento gen durante el embarazo, muchas de las cuales pue-
de insulina cae rápidamente después del nacimiento. den estar relacionadas con una enfermedad subyacen-
La anticoncepción debe discutirse. te previa, mientras que otras están relacionadas con los
cambios fisiológicos del embarazo. La mayoría de las

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emergencias neurológicas se presentarán con dolores inclinar la pelvis para evitar la compresión aortocava.
de cabeza o convulsiones, con niveles variables de alte- Muchas mujeres embarazadas a corto plazo encuen-
ración de la conciencia que van desde la confusión leve tran que la posición supina es extremadamente des-
hasta el coma. Ocasionalmente, los problemas agudos agradable y pueden encontrar la posición necesaria
en la médula espinal o los nervios periféricos darán lu- para lograr un escaneo muy difícil si no se hace este
gar a serias preocupaciones. esfuerzo.
Pueden surgir problemas en el diagnóstico y trata- La tomografía computarizada se puede lograr con una
miento si no se utiliza el manejo multidisciplinario del dosis reducida para el bebé mediante una protección
equipo para estos pacientes. Es posible que los neuró- abdominal eficaz (consulte el Capítulo 4, Apéndice: Ra-
logos y neurocirujanos no estén al tanto de todos los diología en la mujer embarazada).
cambios que ocurren en el embarazo que afectan a la Los medios de contraste radiológicos yodados y los
madre, y los obstetras pueden no apreciar todos los medios de contraste de gadolinio atraviesan la placen-
factores complejos que rodean las afecciones neuro- ta y los efectos sobre el feto no son claros. Por lo tanto,
lógicas. Los médicos obstétricos (cuando estén dispo- se recomienda que estas modalidades se eviten a me-
nibles) y los anestesistas obstétricos pueden ayudar a nos que los riesgos para la madre sean mayores, y se
cerrar esta brecha. obtenga el consentimiento informado siempre que sea
posible.
Cefalea
El dolor de cabeza se ha mencionado en el Capítulo 4 Convulsiones
con características principales que representan sínto- Muchas de las enfermedades en la Tabla 22.3 podrían
mas de la bandera roja; éstas incluyen: tener un episodio de convulsión como parte de su pre-
• Inicio repentino sentación. Se sabe que la mayoría de las mujeres que se
• Rigidez asociada del cuello ajustan durante el embarazo tienen epilepsia. Es pro-
• Descrito como “el peor dolor de cabeza” bable que la nueva epilepsia de inicio durante el emba-
• Cualquier signo neurológico en el examen. razo requiera una mayor investigación.
El dolor de cabeza que requiere opiáceos siempre debe El diagnóstico diferencial común es la eclampsia con
considerarse potencialmente serio. Es poco probable todas sus otras características asociadas. En ausencia
que sea una cefalea posterior a la punción dural (ver de estas características, las posibilidades incluyen al-
la Tabla 22.3), y las imágenes urgentes para hacer un teraciones metabólicas como la hipoglucemia, drogas
diagnóstico deberían considerarse necesarias en la ma- intoxicantes, lesiones que ocupan espacio, enfermeda-
yoría de las circunstancias. La discusión multidiscipli- des infecciosas como la meningitis o la malaria cerebral
naria ayudará a decidir qué imagen es la más adecuada o un accidente vascular subyacente como la trombosis
para los síntomas involucrados y los diagnósticos sos- del seno venoso. Incluso un evento débil o vasovagal
pechosos. puede asociarse con un breve episodio convulsivo.

Tabla 22.3 Tipos de dolor de cabeza y confusión en el Manejo del Estatus Epiléptico:
embarazo con características, investigaciones y trata- Hasta el 30% de las mujeres con epilepsia conocida
miento inmediato: pueden experimentar un aumento en los ataques du-
rante el embarazo, posiblemente debido a una farma-
Diagnóstico cocinética alterada de la medicación anticonvulsiva en
En muchas de las afecciones anteriores, es posible que el embarazo o debido al mal cumplimiento del trata-
se requiera una exploración cerebral urgente. La reso- miento.
nancia magnética ha agregado mucha información útil El estado epiléptico es bastante raro durante el emba-
para el diagnóstico de afecciones cerebrales agudas y razo ya que la mayoría de las convulsiones son autoli-
evita la necesidad de imágenes con radiación. Sin em- mitadas. Se debe utilizar un tratamiento estándar, con
bargo, debe recordarse que para las mujeres prenata- la urgencia adicional de establecer una posición lateral
les en el tercer trimestre en particular, se debe intentar izquierda para reducir tanto el riesgo de aspiración de

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ácido como la Si el ataque es prolongado, o si el tratamiento con
Psicosis puerperal benzodiazepinas afecta los esfuerzos respiratorios o el
O morbilidades previas al embarazo o ingesta tóxicos estado mental de la madre, se debe buscar ayuda tem-
(Alcohol, Drogas) prana del equipo de anestesia. Es posible que necesi-
Comportamiento alterado y con frecuencia paranoico ten inducir anestesia tanto para controlar la convulsión
• Excluir causas orgánicas como para proteger las vías respiratorias mediante el
• Involucrar al equipo psiquiátrico uso de inducción de secuencia rápida usando tiopen-
• Conciencia del riesgo de suicidio tal.
• Supervisión de alto nivel de la madre y el bebé
compresión aortocava. Una convulsión prolongada Otras causas de cefalea
puede provocar hipoxia y acidosis, y ambos riesgos Cefalea post-punción anestesia
serán tanto para la madre como para el bebé. Mante- Si una mujer ha recibido un anestésico epidural o es-
ner una vía aérea, evitar daños físicos adicionales, ad- pinal durante el trabajo de parto o el parto, se les atri-
ministrar oxígeno y el uso de todos los anticonvulsivos buye una cefalea posparto. Sin embargo, se debe tener
intravenosos puede ser necesario. Cualquier ataque de cuidado de no perder otras causas orgánicas de cefa-
más de 5-10 minutos debe terminar tan rápido como lea, con referencia particular a los síntomas de la alerta
sea posible, ya que el resultado está relacionado con la roja, que no estarán presentes en una cefalea posterior
duración de la convulsión. a la punción dural. Como se mencionó anteriormente,
La monitorización fetal debe iniciarse en cuanto sea la necesidad de opiáceos para un dolor de cabeza por
factible, ya que tanto el sufrimiento fetal relacionado punción posdural debería ser una señal de preocupa-
con la acidosis como el desprendimiento de la placenta ción.
pueden ocurrir debido a cualquier trauma sufrido. Si el La cefalea posterior a la punción dural ocurre de ma-
diagnóstico no es claro, se debe considerar la elección nera característica en las primeras 24-72 horas después
del fármaco de primera línea, sulfato de magnesio en del procedimiento (ver también el Capítulo 38). Puede
la eclampsia y lorazepam en la epilepsia conocida. Será ser casi inmediato o demorado hasta por una semana.
importante verificar las causas metabólicas, en particu- Por lo general, es un dolor de cabeza frontal u occipital.
lar los niveles de glucosa y sodio en la sangre, seguidos Se puede describir como una cefalea de inicio súbito
de la neuroimagen cuando la madre está estable, para que causa confusión con una hemorragia subaracnoi-
ayudar con el diagnóstico. En caso de que el médico dea, pero se debe aliviar acostándose. Se puede descri-
no pueda acceder a una vena para administrar anticon- bir como dolor de cuello en lugar de dolor de cabeza.
vulsivos por vía intravenosa para una convulsión pro- Otros síntomas pueden incluir visión doble y dificultad
longada, se pueden considerar las rutas bucal (o nasal para oír, que se describen como “oír como bajo el agua”.
si hay mucha salivación) o rectal. Está disponible una Puede causar náuseas o vómitos y vale la pena probar
preparación de midazolam para uso bucal o nasal, pero los antieméticos, así como garantizar una ingesta ade-
no con licencia. La preparación intravenosa de midazo- cuada de líquidos, ya que el dolor de cabeza empeora-
lam también se puede usar, pero de manera similar no rá con la deshidratación. No hay beneficio en tratar de
tiene licencia. La dosis es de 10 mg y el inicio de acción superar el dolor de cabeza al estar en posición vertical.
es en minutos. El diazepam rectal es una preparación El manejo adicional debe ser guiado por el anestesista
autorizada y está disponible en tubos de 2,5 ml de so- obstétrico superior, que puede optar por obtener una
lución rectal que contiene la dosis de 10 mg. Su inicio opinión neurológica. Se han probado varios tratamien-
de acción es similar al midazolam. Al tratar a cualquier tos dirigidos a aliviar el dolor de cabeza por punción
paciente con benzodizepines para las convulsiones, posdural, como la cafeína y la analgesia antimigraña,
controle la respiración e intervenga con bolsa / másca- como el sumatriptán, que es seguro para las madres
ra de soporte en caso de apnea o hipoventilación. Es- que amamantan.
tos eventos respiratorios suelen ser de corta duración, El dolor de cabeza es causado por la fuga de CSF a tra-
pero se debe obtener ayuda anestésica. vés del orificio en la duramadre en el espacio epidural,

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lo que resulta en una menor presión dentro del CSF, el de un catéter en el seno sagital superior.
llamado síndrome de “cefalea a baja presión”. En la eta-
pa aguda, no hay características de diagnóstico vistas Meningitis
en la exploración de MRI y el diagnóstico generalmente El diagnóstico será similar al de la mujer no embaraza-
se hace clínicamente. Es principalmente cefalea auto- da con respecto a la presentación de fiebre, dolor de
limitada, que se establece entre 10 días y 2 semanas, cabeza, posible convulsión o confusión que conduce a
pero puede implicar pasar mucho tiempo acostado, un deterioro de los niveles de conciencia.
lo que tiene desventajas obvias para cuidar al nuevo Un riesgo iatrogénico raro en el embarazo se relaciona
bebé, y también el requerimiento de tromboprofilaxis con la ruptura de la duramadre con el uso de anestesia
en la madre no ambulatoria. raquídea o golpe dural accidental durante la coloca-
Las complicaciones raras pueden incluir hematoma ción epidural. Cualquier brecha en la duramadre tiene
subdural, que se cree que es causado por el estiramien- el potencial de introducir una infección en el LCR, lo
to de las venas de puente a medida que el cerebro se que lleva a la meningitis. Según los informes de casos,
hunde cuando está en posición vertical. Es importante el inicio puede ser muy rápido, pero la recuperación
que se realice un seguimiento hasta que se resuelva el también parece rápida si se administran antibióticos
dolor de cabeza y se aliente a la madre para que infor- efectivos. La morbilidad y la muerte graves también
me cualquier cambio en las características del dolor de se han informado. Es importante darse cuenta de que
cabeza o cualquier signo neurológico de reciente apa- el procedimiento anestésico puede ser la fuente del
rición. Dichos cambios podrían ser una indicación para organismo, ya que esto puede ayudar al neurólogo /
la investigación mediante neuroimágenes. microbiólogo en la elección de las pruebas correctas
Se puede usar un parche de sangre epidural para tratar para identificar un organismo, y guiar la elección de
el dolor de cabeza, según lo recomendado por el anes- la terapia antibiótica. En particular, se ha encontrado
tesista. El personal de obstetricia y anestesia necesitará que S. salivarius es responsable en estas circunstancias,
coordinar el momento de la tromboprofilaxis para per- y puede requerir una elección inusual de antibióticos
mitir que este procedimiento ocurra. teniendo en cuenta el espectro actual de resistencia a
este organismo, así como los patógenos más común-
Trombosis del seno venoso cerebral mente reconocidos.
Esto puede presentarse como una cefalea insidiosa,
convulsiones, alteración del nivel de conciencia, sín- Neoplasias Intracraneales:
tomas y signos neurológicos, o como un accidente ce- Aunque no existe un vínculo específico entre el emba-
rebrovascular agudo o “accidente cerebrovascular”. Se razo y los tumores cerebrales, la mayoría de los tumo-
necesita un alto índice de sospecha, ya que los sínto- res cerebrales se expandirán durante el embarazo, ya
mas pueden ser vagos. sea por el aumento general del líquido extracelular que
El diagnóstico ha aumentado en los últimos años, pro- empeora el edema alrededor de la lesión o porque al-
bablemente debido a las mejoras en las imágenes. gunos tumores tienen receptores hormonales. En par-
La mayoría de la trombosis del seno venoso cerebral ticular, los meningiomas y los neuromas acústicos, que
ocurre después del parto, aunque cualquier trombosis son característicamente de crecimiento lento, pueden
puede ser una característica en cualquier etapa del em- tener receptores de estrógeno o progesterona, o am-
barazo. Los factores de riesgo incluyen cualquier factor bos, lo que fomentará una expansión más rápida en el
que conduzca a la deshidratación, más trombofilias es- ambiente rico en hormonas del embarazo. Las carac-
pecíficas. terísticas de presentación clásicas de dolor de cabeza,
El diagnóstico es mejor con RM, incluyendo RMV y RMA náuseas y vómitos se pueden atribuir a “náuseas preco-
(venografía y angiografía). El tratamiento generalmen- ces”, “hiperemesis” o, posteriormente, en el embarazo,
te implicará anticoagulación y terapia de apoyo, aun- confundidas con preeclampsia. Las características tales
que los avances más recientes en radiología interven- como un ataque de nueva aparición, sin otras caracte-
cionista han utilizado la trombólisis localizada a través rísticas sugestivas de la preeclampsia, o déficit neuroló

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23 Capítulo
Enfermedad psiquiátrica perinatal.
Introducción Aproximadamente dos de cada 1000 nacimientos son
Los problemas de salud mental son comunes en la co- a mujeres con enfermedad mental grave crónica. El
munidad en general, con una incidencia de al menos el embarazo no es protectora contra una recaída de es-
20%. Los problemas de salud mental más comunes son tas enfermedades, sobre todo si los pacientes dejan
la ansiedad y la depresión. Las mujeres tienen el doble de tomar su medicación. Sin embargo, la medicación
de probabilidades de sufrir de estas condiciones que continua puede plantear problemas a en la atencion
los hombres y son más frecuentes entre las mujeres durante el parto y para el cuidado del recién nacido, y
más jóvenes con niños menores de 5 años. enferme- un cuidadoso análisis de riesgo-beneficio debe llevarse
dades mentales graves, como la esquizofrenia y el tras- a cabo antes de tomar cualquier decision.
torno bipolar (enfermedad maníaco depresiva), son
menos comunes, con una prevalencia de aproximada- Problemas de salud mental
mente 1% para cada condición y no son más comunes después del parto
en las mujeres que en los hombres. Por el contrario, hay un aumento dramático en la in-
cidencia de la enfermedad afectiva grave después del
problemas de salud mental en el parto. Las mujeres se enfrentan a un riesgo relativo de
embarazo 32 de desarrollar una enfermedad psicótica en los pri-
Las tasas de concepción en mujeres con trastorno meros 3 meses después del parto. Se cree que estas en-
mental (con la excepción de discapacidad severa de fermedades forman parte del grupo de enfermedades
aprendizaje y la anorexia nerviosa son los mismos que bipolares. También hay un mayor riesgo (riesgo relati-
la población general. depresión prenatal y la ansiedad vo 10) de desarrollar un trastorno depresivo unipolar
son comunes y, por tanto, tan común como después grave. No hay un aumento en el riesgo de desarrollar
del parto, lo que afecta al 10-20% de todas las mujeres. esquizofrenia. Las mujeres que tienen una historia pre-
Además, las mujeres con trastornos de la personalidad, via de enfermedad bipolar, trastorno esquizoafectivo,
trastorno de pánico, trastorno obsesivo compulsivo, psicosis puerperal o la depresión posnatal grave (PND)
psicosis, abuso de sustancias y los trastornos de la ali- tienen al menos un 50% de riesgo de recurrencia de
mentación quedarán embarazadas. esta condición después del parto, incluso si han estado
La incidencia (nueva aparición) de las enfermedades bien durante muchos años y están en cómoda circuns-
mentales graves (esquizofrenia, psicosis y el trastorno tancias sociales. El cincuenta por ciento de las psicosis
bipolar) durante el embarazo se reduce notablemen- puerperal se habrá presentado por día 7, 75% en el día
te en comparación con otros tiempos. Sin embargo, 14 y todo en los 42 días. Las mujeres sin antecedentes
una grave enfermedad mental hace a veces se pro- personales, pero con una historia familiar de la enfer-
ducen por primera vez durante el embarazo y plantea medad bipolar, sobre todo si es de inicio posparto o
problemas particulares de manejo. Una situación más que tienen un pariente de primer grado que ha teni-
frecuente es el de una mujer que ya tiene una enfer- do una psicosis puerperal, también se enfrentan a un
medad mental grave y crónica se queda embarazada. riesgo elevado de desarrollar una enfermedad mental
grave después del parto.

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Estas enfermedades mentales graves después del par- de protección del niño, o un niño que está siendo
to, que se manifiestan en los primeros días después del eliminado en la atención, y un tercio de las mujeres que
parto, son potencialmente mortales. Aunque los pri- se suicidaron, y la mitad de las mujeres que usan abuso
meros síntomas pueden ser inespecíficos (por ejemplo, de sustancias, parecían estar evitando la atención de
insomnio, irritabilidad y / o agitación), mujeres muy maternidad. Además, la atención inadecuada asociado
rápidamente puede convertirse en una enfermedad con muertes psiquiátricas está presente en aproxima-
mental aguda, muy asustado y desconcertado, y la en- damente 50% de los pacientes. Las muertes psiquiátri-
fermedad presenta un riesgo tanto para su salud física cas desde 2009 están siendo reportados en el informe
y la seguridad. Ellos requieren una evaluación psiquiá- de 2015 MBRRACE por lo que el siguiente es el análisis
trica y el tratamiento urgente y deben ser admitidos en de datos a partir de los informes anteriores.
una unidad madre y el bebé en lugar de a una sala ge-
neral psiquiatría. Los hallazgos más importantes de es-
tas investigaciones para obstetras y par-
La enfermedad depresiva tiende a desarrollarse de for- teras son:
ma más gradual y presentar más adelante en las prime- Mujeres que murieron por suicidio eran en su mayo-
ras 12 semanas después del parto. A pesar de que se ría mayores, socialmente más favorecidos y una mejor
beneficia de la atención psiquiátrica especializada, que educación que en otras causas de muerte materna. El
con frecuencia puede ser administrado en casa con los suicidio no se asocia con los mismos factores socioeco-
tratamientos habituales para la enfermedad depresiva nómicos como otras causas de muerte materna.
severa, modificada por si la mujer está amamantando.
El grado de depresión mas común es de leve a mode- 1. La mayoría eran enfermas mentales graves antes de
rada, a menudo asociada con las características marca- morir. Habían estado bien durante el embarazo y de-
das de ansiedad (es, de hecho, no es más común que sarrollado bien una psicosis puerperal o enfermedad
en las mujeres que no han dado a luz. Estas condicio- depresiva muy grave. Más del 50% de estas mujeres
nes suelen presentar más adelante en el año después había tenido un episodio previo que requirió trata-
del parto, después de 3 meses, y se tratan mejor en miento psiquiátrico, a pesar de haber sido así durante
atención primaria que implica la mejora en el acceso al algún tiempo antes de dar a luz. Este factor de riesgo
servicio local de tratamiento psicológico (o equivalen- identificable , en la mayoría de los casos, ni han sido
te) en su caso. Por estas condiciones, los tratamientos identificados , ni han tenido la atención de este riesgo
psicosociales son a menudo tan eficaz como los anti- durante el embarazo. Tanto los servicios psiquiátricos y
depresivos. maternidad no habían tomado la oportunidad de anti-
cipar el riesgo después del parto. El rápido deterioro de
Investigaciones confidenciales una enfermedad de repentina aparición parece haber
sobre las muertes maternas tomado a todos por sorpresa.
Los informes trienales de la CEMD durante el período 2. Hubo pocas pruebas de comunicación que tiene lu-
de 1997 a 2005 reveló que si se incluyen las muertes gar entre los equipos psiquiátricos y maternidad y la
tardías, a continuación, hasta el 25% de las muertes falta de planificación se refleja en la falta de informa-
maternas fueron causadas por trastornos psiquiátricos ción que se transmite entre los profesionales involucra-
y 15% en el suicidio, el suicidio identificado como la dos.
principal causa de muerte materna en el Reino Unido. 3. El resto de las muertes psiquiátricas, los que no han
El informe 2006-08 sólo incluye las muertes tardías has- sido debido al suicidio, se debieron a las mujeres que
ta 6 meses, por lo que las comparaciones directas no se mueren de enfermedad física que podría ser o bien
puede hacer con las estadisticas anteriores. Este infor- directamente atribuibles a su trastorno psiquiátrico
me también pone de relieve el hecho de que muchas (en la mitad de los casos, las consecuencias del alco-
de las muertes psiquiátricas que se produjeron tuvo hol o abuso de drogas) o porque presentaron una en-
lugar poco después de una situación de litigio de caso fermedad potencialmente relacionada al trastorno

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psiquiátrico. Obstetras y parteras se les recuerda que 4. Las mujeres con graves problemas de salud mental
la enfermedad física grave pueden estar presentes o que complica el embarazo y el puerperio temprano de-
complicar, o coexistir con el trastorno, psiquiátrico. ben tener acceso a un psiquiatra especialista en salud
4. Las mujeres que abusan de sustancias deberían ha- mental perinatal, con el apoyo de un equipo multidis-
berse integrado la atención especializada. No deben ciplinario de especialistas y si esto no está disponible, a
ser manejados únicamente por su médico de cabecera los servicios psiquiátricos generales.
o partera. La atención integral debe incluir profesiona- 5. En los casos de protección de menores, mientras
les de la adicción, la protección infantil y especialista que las necesidades del niño debe seguir siendo pri-
en la atención obstétrica. El cuidado de la madre debe mordial, se necesita apoyo adicional y vigilancia para
continuar una vez que un niño ha nacido. la madre y la comunicación entre todos los organismos
que participan en su cuidado es esencial. Se requieren
Implicaciones para la práctica más esfuerzos para retener a las mujeres que abusan
obstétrica de sustancias en los programas de tratamiento des-
El conocimiento de la epidemiología y características pués de que su hijo ha nacido. Los trabajadores socia-
clínicas distintivas de trastorno psiquiátrico perinatal, les deben actuar de enlace con y referir a las mujeres
junto con los resultados de la CMACE, proporcionar la embarazadas en su atención a los servicios de materni-
base de pruebas para la práctica obstétrica y la obste- dad locales si es necesario.
tricia y la atención psiquiátrica de las mujeres embara-
zadas y posparto. A pesar de muchas recomendaciones nacionales, los
equipos especializados de salud mental perinatal aún
1. Todas las mujeres con enfermedad mental grave, y no se han desarrollado en la mayoría de localidades de
los que tomaban la medicación psicotrópica, deben maternidad y no hay suficientes unidades de la madre y
hablar con su médico de cabecera, un psiquiatra u obs- del bebé en el Reino Unido para garantizar la igualdad
tetra sobre sus planes para quedar embarazada, con de acceso para todos. Además, tanto las profesiones
respecto a los riesgos para su salud mental y los riesgos psiquiátricas y maternidad todavía tienen que reco-
para el feto en desarrollo debido a su medicación. Los nocer y poner en práctica la necesidad de la detección
servicios de salud mental perinatal especializados ofre- y atencion proactiva de este grupo de alto riesgo de
cen asesoramiento previo preconcepcional y consejos. las mujeres totalmente. Por lo tanto, lamentablemen-
2. Todas las mujeres se les debe pedir de una mane- te, parteras y obstetras todavía serán presentados con
ra sistemática y sensible acerca de antecedentes , así las mujeres al final del embarazo y poco después del
como la historia actual, psiquiátrica en la en la de- parto, con trastornos psiquiátricos graves que no han
tección de un embarazo temprano. Estas preguntas sido previamente identificados, así como los que se de-
deben estructurarse de manera que aquellos con un sarrollan las enfermedades en este momento que no
historial previo o actual de grave enfermedad mental, podría haber sido anticipado.
atención psiquiátrica previa y / o admisión se pueden
identificar. Los responsables de la atención deberían Tratamiento de las mujeres así
recibir formación que les permita distinguir entre los ‘en riesgo’
trastornos psiquiátricos graves y problemas comunes La mujer ‘en riesgo’ habrá sido así a menudo durante
de salud mental. muchos años, pero tendrá una historia previa de cual-
3. Las mujeres con graves problemas de salud men- quiera de psicosis puerperal o psiquiatrica grave o un
tal en la actualidad o que tienen antecedentes de un episodio previo de la enfermedad bipolar. Ella no pue-
trastorno psiquiátrico grave, deben tener un plan de de haber estado en contacto con los servicios psiquiá-
manejo escrito compartido entre la mujer, el médico tricos durante algún tiempo, no toma ninguna medi-
general, ginecólogo y psiquiatra, con respecto a su cación y puede estar en circunstancias sociales muy
atencion periparto y el manejo de su riesgo en las pri- cómodas y bien educado. Idealmente, debería haber
meras semanas después del parto. sido detectado en la clínica de atencion y debería ha-

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ber sido visto por un psiquiatra especialista durante el claros, tanto para el período de periparto y para su cui-
embarazo. El riesgo de una recurrencia de la enferme- dado después del parto.
dad y un plan de atencion debería haber sido elabora-
do durante el embarazo. Sin embargo, a menudo esto Las mujeres con enfermedad bipolar pueden estar to-
no ha sucedido y el riesgo puede ser identificado sólo mando carbonato de litio u otros estabilizadores del
al final del embarazo o en el ingreso a la sala de parto. estado de ánimo. Los cambios hemodinámicos del
embarazo después y aumento del aclaramiento de litio
No hay preocupaciones particulares de manejo duran- pueden bien han dado como resultado en el aumento
te el parto. Si no hay ningún plan de manejo está en su de las dosis orales de litio con el fin de mantener un
lugar a continuación, el riesgo de recurrencia de la psi- nivel de litio terapéutico (0.6- 0.9 mmol / l) durante el
cosis puerperal o enfermedad bipolar debe explicarse a embarazo. Durante el parto, esta situación alterará y la
la mujer y su familia. Ella debe ser visto por el psiquiatra mujer necesitará una reducción de su dosis de litio y
al servicio de la maternidad tan pronto como sea posi- la monitorización frecuente de sus niveles séricos de
ble después del parto, de preferencia antes del mismo. litio, al menos dos veces en 24 horas durante el parto
El riesgo máximo de una recurrencia de la enfermedad y día durante los primeros 3-4 días después del parto,
es en las primeras 2 semanas después del parto, por para proteger contra niveles crecientes y la posibilidad
lo que el contacto precoz es esencial. El requisito mí- de toxicidad de litio (niveles superiores a 1,5 mmol /
nimo será que la partera de la comunidad y unidades l). Después del parto, tendrá que ser restablecido a su
de atención primaria deben ser alertados y que, junto dosis habitual antes del embarazo la dosis de carbo-
con el equipo psiquiátrico, la salud mental de la mujer nato de litio. Los pediatras neonatales tendrán que ser
deben ser monitoreada de cerca durante las primeras alertado.
6 semanas posteriores al parto. Idealmente, debería
haber un equipo de salud mental perinatal especialis- Muchas mujeres con trastorno bipolar estarán toman-
ta involucrado, pero estos no están disponibles para do un estabilizador del estado de ánimo anticonvulsi-
todos los servicios de maternidad. El psiquiatra puede vos como alternativa al litio. La preparación más común
considerar el uso de medicación profiláctica, tal como en uso para el tratamiento de la enfermedad bipolar es
carbonato de litio o un antipsicótico (pequeña dosis de la presentación disodica. A pesar de una orientación
antipsicótico típico o atípico), si esto es aceptable para clara, del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clí-
la mujer. En estas circunstancias no deben amamantar. nica, en la gestión tanto de la epilepsia y el trastorno
La evidencia del efecto profiláctico de antidepresivos bipolar - que el valproato de sodio no debe utilizarse
es menos fuerte, pero muchas mujeres podría conside- en el embarazo y en mujeres en edad reproductiva,
rarlo. a menos que no hay otra alternativa razonable - esta
situación todavía surge. El pediatra neonatal debe ser
Tratamiento de mujeres con alertado. Después del parto, la dosis de valproato de
enfermedad mental crónica grave sodio debe ser ajustada de nuevo a la dosis antes del
Las mujeres con enfermedad mental grave crónica son embarazo y continuó, debido al alto riesgo de una re-
por lo general todavía atendidas bajo el cuidado de caída del trastorno bipolar después del parto. Si la mu-
los servicios psiquiátricos. Pueden estar sufriendo de jer desea amamantar, a continuar con el valproato de
esquizofrenia crónica y recibiendo medicación antipsi- sodio, u otro antiepiléptico estabilizador del ánimo, se
cótica, o de la enfermedad bipolar recurrente y la re- debe dar en dosis divididas y el infante monitoreado
cepción de los estabilizadores del ánimo, antidepresi- por somnolencia y erupciones cutáneas.
vos o antipsicóticos. Lo ideal sería que estas mujeres no Una variedad de medicamentos antipsicóticos pue-
deben ser vistas sin previo aviso. Debería haber habido de ser tomada por las mujeres con enfermedad men-
una comunicación frecuente y gestión conjunta duran- tal grave crónica. Algunos todavía estar tomando los
te el embarazo, la consideración dada a la elección del antipsicóticos más antiguos (como trifluoperazina y
medicamento y su administración durante el embara- haloperidol). Estas preparaciones no parecen estar
zo. También debe haber, planes de tratamiento escritos asociadas ya sea con un mayor riesgo de anomalías

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congénitas mayores o ningún problema en particular Las mujeres con enfermedad mental grave crónica que
durante el embarazo. La mayoría de las mujeres estarán están bajo el cuidado de los equipos psiquiátricos pro-
tomando antipsicóticos atípicos (incluyendo olanzapi- bablemente deberían estar acompañadas durante el
na, quetiapina, risperidona y aripiprazol). Hay menos parto por un profesional de la salud mental, familiar si
datos disponibles sobre estos nuevos medicamentos. tienen miedo, incapaz de comprender plenamente lo
Hay una preocupación potencial que la olanzapina que está sucediendo a ellos o si son sintomáticos. Las
puede estar asociada con un mayor riesgo de diabetes mujeres que están bien, pero en riesgo debido a una
gestacional. En un mundo ideal, estas preocupaciones historia previa, deben ser manejados como otras mu-
se han discutido por el psiquiatra y obstetras antes de jeres son, pero atención que se presta después de la
la entrega y la consideración dada a conmutación de entrega a su necesidad de una vigilancia estrecha en el
la medicación y la posibilidad de que se estrecha antes periodo del postparto temprano
de la entrega. Si no ha sido así, tendrán que ser alerta-
dos por la posibilidad de síndrome de abstinencia en el Si la salud mental de la mujer se prevé que sea pro-
bebé los pediatras neonatales. bable que sea inestable alrededor del parto, hay que
Después del parto, tendrá que ser restablecido por el considerar discutir las directivas anticipadas durante el
riesgo de recaída después del parto la dosis antes del embarazo cuando su estado mental es estable.
embarazo. De vez en cuando, los episodios agudos de angustia
pueden ocurrir en las mujeres, ya sea en trabajo de
Muchas mujeres, tanto aquellos que sufren de una en- parto prematuro o de los minutos y las horas posterio-
fermedad mental grave y la enfermedad mental leve, res al parto. Estos episodios agudos de angustia suelen
están tomando antidepresivos durante el embarazo. ser comprensible (si no proporcional) con el significado
Estos pueden ser los antidepresivos tricíclicos (por contextual de los eventos o procedimientos a la luz de
ejemplo imipramina o amitriptilina), pero la mayoría la experiencia anterior. Los ejemplos serían: el abuso
serán tomar inhibidores de la recaptación de serotoni- sexual anterior, la experiencia previa de un parto trau-
na (ISRS), tales como paroxetina, citalopram y fluoxeti- mático o la pérdida de un bebé, la atribución errónea
na o algunos fármacos más nuevos tales como venla- de las sensaciones o procedimientos, por nombrar sólo
faxina, reboxetina, duloxetina y mirtazepina. Ha habido unos pocos. Las mujeres son más vulnerables a la posi-
cierta preocupación de que los antidepresivos pueden bilidad de que esto ocurra si tienen experiencia previa
estar asociados con un mayor riesgo de defecto del de los ataques de pánico, si no pueden hablar Inglés
tabique ventricular y la hiperplasia pulmonar con la o si tienen miedo de una amplia variedad de razones.
exposición durante el primer trimestre. Hay evidencia
más robusta que su uso en el término se asocia con La inmensa mayoría de estas situaciones responderá a
el síndrome de adaptación neonatal. Anteriormente, calmar ala paciente y tranquilidad. Sin embargo, algu-
si el tiempo lo permite y la salud mental de la mujer nas mujeres pueden sufrir de ataques de pánico. Estos
era estable, reducir la dosis de antidepresivos antes de por lo general ser evidente debido a la hiperventilación
la entrega se consideró. Sin embargo, datos recientes y están asociados con sentimientos de un desastre in-
han demostrado que esto no reduce la incidencia de minente, miedo a morir o sofocación, perder el control
síndrome de adaptación neonatal. En cualquier caso, el o incluso la locura inminente. Los ataques de pánico
recién nacido debe ser observado para los síntomas de son los grandes imitadores. El CMACE describe casos
abstinencia. Después del parto, la medicación materna individuales en los que las mujeres con enfermedad
debe continuar. cardiaca y respiratoria fueron confundidos con ataques
de pánico, pero, por el contrario, los ataques de páni-
Crisis salas de parto co pueden confundirse con embolia pulmonar y otras
Las emergencias psiquiátricas verdaderos que ocurren emergencias físicas. diagnóstico diferencial Swift es por
en la sala de partos son extremadamente infrecuentes. lo tanto necesario. En muchos casos, el estímulo para

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controlar la hiperventilación sería suficiente, junto con Resumen
una explicación a la mujer de lo que le está pasando. La mayoría de las crisis psiquiátricas perinatales se pue-
Sin embargo, en otras ocasiones, después de excluir den predecir y evitar mediante la identificación de po-
la enfermedad física, puede ser necesario el uso de un sibles problemas psiquiátricos en el embarazo tempra-
tranquilizante benzodiazepina shortacting. Lorazepam no, la gestión proactiva y planes de manejo perinatal
0,5-1,0 mg es el más adecuado para su uso en el trabajo de colaboración entre la psiquiatría y obstetricia.
debido a su acción rápida y corta duración.
De vez en cuando surgen las crisis y emergencias du-
Pediatra neonatal rante el parto y con mayor frecuencia en los primeros
El pediatra neonatal necesita ser alertado en las si- días después del parto. La atención eficaz de éstos re-
guientes circunstancias: quiere la rápida respuesta de un equipo de salud men-
tal perinatal especialista.
1. Litio - Los bebés nacidos de madres que toman litio
durante el embarazo tienen un mayor riesgo de pade- La posibilidad de consecuencias neonatales de medi-
cer anomalías cardíacas. La anomalía de Ebstein es raro cación psiquiátrica materna hay que tener en cuenta
(aproximadamente 2 por 1000 embarazos de riesgo), después del parto.
pero otras anomalías cardíacas son más comunes (has-
ta 10% de todos los embarazos de riesgo). su uso conti- Otras lecturas
nuado durante todo el embarazo se asocia con un ma- 1 Henshaw C, Cox J, Barton, J. La gestión moderna de
yor riesgo de: hipotiroidismo; lactantes de gran peso; la los trastornos psiquiátricos perinatal. Londres: Publica-
diabetes insípida nefrogénica. ciones RCPsych 2009.
2 Lewis G (editor). La investigación confidencial en la
2. Valproato de sodio - bebés nacidos de madres que salud materno infantil (CEMACH). Salvar vidas de ma-
toman valproato de sodio están en mayor riesgo de: dres: Revisión de las muertes maternas a riesgos de la
defectos del tubo neural; síndrome de valproato fetal; y maternidad - 2003-2005. Séptimo Informe sobre Inves-
anomalías cardíacas tras la primera exposición trimes- tigaciones Confidenciales sobre muertes maternas en
tre. su uso continuado durante todo el embarazo se el Reino Unido. Londres: CEMACH 2007.
asocia con un mayor riesgo de problemas de desarrollo 3 Centro de Investigaciones Materno Infantil (CMACE).
neurológico y cognitivo en la infancia tardía. Salvar vidas de madres: la revisión de las muertes ma-
ternas a riesgos de la maternidad: 2006-08. El octavo
3. La medicación antipsicótica - Los bebés nacidos de informe sobre las investigaciones confidenciales sobre
madres que reciben medicación antipsicótica pueden las muertes maternas en el Reino Unido. BJOG
experimentar síntomas de abstinencia, temblores y 2011; 118 ( Supl. 1): 1-203.
convulsiones, así como a corto plazo y síntomas extra- 4 Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica. Pre-
piramidales reversibles si tomar antipsicóticos atípicos. natal y postnatal de Salud Mental. Londres: NICE 2007.
5 Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos. Tratamiento
4. Antidepresivos - Los bebés nacidos de madres que de mujeres con problemas de salud mental durante el
reciben antidepresivos tricíclicos en dosis terapéutica embarazo y el puerperio. No.14 Buenas Prácticas. Lon-
completa pueden estar en riesgo de síntomas de absti- dres: RCOG 2011.
nencia, nerviosismo neonatal y convulsiones, así como 6 Scottish Inter-Colegiado Guidelines Network. Direc-
efectos adversos anticolinérgicos. triz 127: Gestión de los trastornos perinatales. Glasgow:
5. Los bebés nacidos de madres que reciben medica- Escocia Inter-Red Colegiado de 2012.
ción SSRI pueden experimentar: síndrome de abstinen-
cia; nerviosismo; irritabilidad; dificultades en la alimen-
tación y problemas para mantener el azúcar en sangre
y la temperatura.

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24 Capítulo
Preeclampsia eclampsia.
Algoritmo 24.1 La preeclampsia / eclampsia

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Objetivos yar el diagnóstico.
Al completar el tema, Usted será capaz de:
1. Entender el manejo de la hipertensión severa en el Epidemiología
embarazo, prevenir y tratar ataques de eclampsia Las tasas de la eclampsia han caído desde la introduc-
2. Comprender el equilibrio de líquidos en la pree- ción de sulfato demagnesio. El estudio del Reino Unido
clampsia-eclampsia, investigar, reconocer y tratar las de vigilancia obstétrica en 2005 reportó una tasa de
complicaciones. 2,7 casos por cada 10 000 nacimientos, en compara-
ción con 4,9 casos por cada 10.000 nacimientos en la
Introducción encuesta de 1992. No hubo muertes enel estudio de
Definiciones: preeclampsia y eclampsia 2005. Sesenta y tres por ciento de las mujeres no tenían
Es la hipertensión inducida por el embarazo en asocia- preeclampsia establecida, y más del 20% tienen sus pri-
ción con proteinuria o edema o ambos. Prácticamente meros ataques en casa.
cualquier cualquier sistema o aparato se puede afectar. El último informeMBRRACEhamostrado elmenor nú-
En este manual se define preeclampsia grave como: mero demuertes por preeclampsia / eclampsia pero los
Presión sanguínea diastólicamayor de 110mmHg en mensajes de investigaciones anteriores destacaron las
dos ocasiones o presión arterial sistólicamayor de áreas de mejora en la atención de la siguiente manera:
170mmHg en dos ocasiones y proteinuria mayor de 3+ control de la hipertensión sistólica <150 mmHg
o Presión sanguíneadiastólicamayorde100mmHgen- No utilizar ergometrina en el manejo activo del tercer
dosocasionesyproteinuriamayorque2+yalmenosdosde periodo del trabajo de parto en pacientes con pree-
lossignososíntomas de eclampsia inminente. clampsia
Para Mexico adoptaremos los criterios de la guía de Manejo de la preeclampsia severa y eclampsia
práctica clínica vigente (Ver anexo) Los principios generales que se describen a continua-
Eclampsia se define como la aparición de uno o más ción incluyen la participación de un equipo multidisci-
convulsiones durante el embarazo o los primeros 10 plinario que incluye:
días después del parto (Nota: obstetra
o estado de coma) , junto con almenos dos de las si- anestesista
guientes características dentro de las 24 horas de las hematólogo
convulsiones: pediatra
Trombocitopenia intensivista.
Hipertensión Todosdebenestartrabajandocon un protocolo estan-
Proteinuria darizadode atención (directrices)que se puede modi-
Elevación de enzimas hepáticas ficar sóloporpersonal superior (consultores) y deben
llevar acabo las siguientes acciones:
HELLP (Es un síndrome con presencia de hemolisis, en- Revisión regular de todos los parámetros clínicos
zimas hepáticas elevadas y bajo recuento de plaquetas Control de la hipertensión sistólica
es una variante importante de la preeclampsia. Estric- Control de líquidos meticulosa
tamente, un diagnóstico de HELL Pnecesidades sín- Nota:Lossistemasderegistrodela presiónarterial auto-
drome de confirmación de hemólisis, ya seamediante matizadospuedensubestimar sistemáticamente la pre-
lamedición de los niveles de lactato deshidrogenasa siónarterialenla
(LDH), tal como se lleva a cabo comúnmente en los preeclampsia,enungrado grave. los valores de presión
EE.UU., o por el frotis desangre para buscar células rojas de sangre deben ser comparados al principio del trata-
fragmentadas. los niveles de alanina aminotransferasa miento, con los obtenidos por
(ALT) por encima 75IU / l son detectados y cuando los los esfigmomanómetros convencionales.
niveles están por encima de150 IU /lseasocianconau- Síntomas y signos
mento de la morbilidad de la madre. El recuento de La preeclampsia es un trastornomultisistémico y su
plaquetas debe ser inferior a100×109/ litros para apo- presentación clínica refleja esto.

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El conocimiento de las complicaciones que pueden
ocurrir permite la anticipación y la gestión del sistema.
(ver Tabla 24.1 )

Tabla 24.1 Complicación de la preeclampsia /


eclampsia
Materno Fetal
Hipertensión grave Prematurez
Riesgo de accidente cerebrovascular Restricción del crecimiento intrauterino
Oliguria, insuficiencia renal Síndrome de dificultad respiratoria
Insuficiencia o ruptura hepática Sufrimiento fetal agudo (particularmente con la reducción de la
Coagulación intravascular diseminada presión arterial materna)
Síndrome de HELLP Muerte intrauterina
Desprendimiento de la placenta
Edema Pulmonar
Broncoaspiración
Desprendimiento de retina

Preeclampsia con datos de severidad:


Cefalea, alteraciones de la visión, vómitos, dolor epigástrico,
Hiperreflexia
Hipersensibilidad abdominal epigástrica
Hipertensiónmayorque160/110mmHg conproteinuriamayorde1gen24horas
Alteraciones de laboratorio asociadas al síndrome de HELLP

Evaluación inicial abdominal o malestar general.


Historia prenatal En estos casos la pre-eclampsia debe considerarse
Un objetivo importante de la atención prenatal es de- siempre y la presión sanguínea se debe medir, la orina
tectarmujeres en riesgo de, o con los primeros signos analizada y envió de muestras de sangre para su análi-
de preeclampsia y aumentar el nivel de atención. La sis. Un deterioro de la condición clínica, particularmen-
guía PRECOG hace hincapié en la importancia de la in- te dolor de cabeza y dolor abdominal, indica empeo-
vestigación de lasmujeres, ya sea con nueva hiperten- ramiento de la enfermedad. El aumento de edema no
sión o proteinuria reciente. es en sí mismo una señal de que debe determinar la
atención. reflejos tendinososmaternos son difíciles de
Tratamiento agudo realizar de una manera reproducible, por lo que no son
La condiciónmaterna y fetal se debe evaluar, es apro- de valor para evaluar el riesgo de convulsión, aunque la
piado que el personaldeobstetricia y anestesiología y presencia de clonus exagerado puede ser útil.
otras áreas deben participar en su evaluación y manejo
oportuno. Los reflejos tendinosos son de ayuda en la evaluación
La clasificación de la gravedad se basa principalmente de la toxicidad de magnesio: en este caso se reducen o
en el nivel de la presión arterial y la presencia deprotei- ausentan.
nuria. Sin embargo, después de hacer un diagnóstico
inicial, otra afección de órganos se vuelve importante Tomando la presión arterial
en la evaluación de riesgomaterno y esto incluye Los métodos automatizados pueden subestimar siste-
la evaluación fetal. máticamente la presión arterial, en particular la presión
Hay presentaciones atípicas de pre-eclampsia que in- arterial sistólica. Se ha sugerido que los esfigmomanó-
cluyen mujeres inicialmente con convulsiones, dolor metros demercurio deben ser utilizados para estable-
cer los valores basales. Sinembargo, estos ya no están

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disponibles enmuchas unidades y una comprobación las técnicas más nuevas tales como las proporciones de
de línea de base con otro dispositivo, validado para su proteína / creatinina se pueden realizar, pero todavía
uso en el embarazo, se recomienda, aunque tales dis- no se han evaluado completamente. Un nivel de 30 mg
positivos son limitados. /mmol urinario proteína / creatinina parece ser equiva-
lente a 0,3 g de proteína / 24 horas.
Al tiempo que toma la presión arterial, la mujer debe
estar en una posición cómoda, si es posible, sentado en Coagulación
un ángulo de 45 °. El manguito de presión arterial debe Si el recuento de plaquetas está por encima de100×109
ser del tamaño apropiado. unmanguito demasiado / pruebas litros y de función hepática son normales, la
pequeño incrementa las lecturas y demasiado grande probabilidad de que los resultados de coagulación se-
disminuyen los valores de lectura. Tabla 24.2 indica el rán anormales es muy baja y algunas unidades pueden
brazalete correcto para utilizar, en base a la circunfe- elegir no realizar pruebas de coagulación sin un re-
rencia de la mitad de la parte superior del brazo. cuento de plaquetasa normal.
Tabla 24.2 manguitos de dimensiones adecuadas
la circunferencia del brazo superior el tamaño del manguito del esfigmomanómetro
18-23cm Brazalete pequeño para adultos
23-33cm Brazalete estándar para adultos
33-42cm Brazalete grande para adultos

El brazalete debe estar a la altura del corazón. Hay Si lamujerestáclínicamentegrave,una prueba de coa-
fluctuaciones en la presión arterial en circunstancias gulación debe ser enviada para establecer los valores
normales, se necesitan por lo múltiples lecturas para basales. No existe una correlación directa entre el re-
confirmar el diagnóstico. En la actualidad existe un cuento de plaquetas y daño hepático y la evaluación
consenso de que la 5 fase de Korotkoff es la medida de los niveles de enzimas hepáticas (por lo general po-
preferible de la presión arterial diastólica. rASTyALT) que se requiere.Unnivel deASTde por enci-
Como parte de la evaluación inicial, la presión arterial ma de 75 UI / litro es visto como significativo y un nivel
se debe comprobar cada 15minutos hasta que se esta- por encima de 150 UI / litro se asocia con aumento de
bilizó lamujer y luego repitemedia hora. Si se adminis- la morbilidad materna.
tran fármacos antihipertensivos intravenosos, puede En un diagnósticodesíndromedeHELLPnodebehacerse
necesitar sermedido cada 5minutos con el fin de valo- exclusivamente enpruebasdefunciónhepática esnece-
rar el tratamiento contra la respuesta de la presiónar- sario quehayaconfirmacióndehemólisis,yaseaaumen
terial. to en los niveles de DHL (comúnmentemedidos en los
EE.UU.) o mediante examen visual de frotis de sangre
Proteinuria para buscar células rojas fragmentadas.
La proteinuria se asocia clásicamente con la lesión pa-
tológica, glomeruloendoteliosis. La proteinuria “per Función renal
se” no es un signo de daño renal y generalmente se Aunque, en la preeclampsia, un aumento de urato se
recuperará después de la resolución del embarazo. La correlaciona con un peor resultado paralamadre y el-
evaluación de la tira reactiva visual es ampliamente bebé, los niveles, en sí mismos, no son útiles para la
utilizado como una prueba de detección pero produce toma de decisiones clínicas.
importantes tasas de falsos negativos, así como resul- La función renal semantiene generalmente en la pre-
tados positivos falsos. 2+ de proteínas en las pruebas eclampsia hasta la etapa tardía la elevación de crea-
de la tira demedición es una prueba de la proteinuria, tinina debe llevar a la sospecha deun problema renal
pero una prueba más precisa, tal como la orina de 24 subyacente. En la enfermedad grave, el aumento de la
horas, debe llevarse a cabo para confirmar esto. En cir- creatinina sérica se asocia con un resultado empeora-
cunstancias en que se requiere la resultados rápidos, miento de la paciente, la insuficiencia renal que requie-

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re un apoyo ahora es poco común en la pre-eclampsia El nivel de la presión arterial que requiere tratamien-
en los países desarrollados, pero cuando se produce to todavía no está claro. El informe 2006-08CMACE-
por lo general se asocia con hemorragia o sepsis. sugiere que el tratamiento debe ser instituido si la
presiónarterial sistólicaesmayorde150mmHg.2 El in-
Monitorización de los signos clínicos formedelamortalidadmaternaconfidencialanterior ha-
Lo siguiente debe ser monitoreada: bías ugerido el tratamiento de la presión sistólica de
La presión arterial y la frecuencia del pulso 160mmHg.Anteriormente, la definición en el estudio-
La frecuencia respiratoria se debe medir por hora en Magpie de la hipertensión severa (presión sistólicamás
particular en mujeres en terapia con sulfato de magne- de 170mmHgo diastólica 110mmHgo lapresión arterial
sio La saturación de oxígeno se debe medir de forma media [MAP] por encima de 125 mmHg) se consideró
continua y trazó por hora; Si la saturación de oxígeno un umbral claro para el tratamiento. 3 El objetivo de
cae, entonces la revisiónmédica es esencial tener en la terapia debe ser estabilizar la presión arterial de la
cuenta el posible diagnóstico diferencial, con un alto mujer. Como guía, esto significa: mantenimiento de la
índice de sospecha de edema pulmonar inicial. presión arterial sistólica a menos de 150 mmHg reduc-
El balance de líquidos debe controlarse muy cuidado- ción de la presión sanguínea diastólica por 10mmHg y
samente y registrar ingresos y perdidas detalladas. llevarlo debajo de los 105mmHg en primera instancia
La producción de orina se debe medir cuidadosamen- semantiene la presión de la sangre en o por debajo de
te por hora; sobre todo en una paciente más grave, y estos niveles.
cuando se instituyen fluidos intravenosos se debe de Disminución rápida en la presión de la sangre se deben
cuantificar el gasto urinario a través de un catéter per- evitar, en particular antes de la resolución del embara-
manente con evaluación para proteinuria cada 4 horas. zo dado que se puede potencialmente desencadenar
La temperatura debemedirse cada 4 horas, especial- sufrimiento fetal agudo.
mente en aquellasmujeres con preeclampsia que están
en trabajo de parto, después delmismo o inmediata- Tratamiento farmacológico
mente postoperatorio El fondo de ojo deben ser exa- labetalol
minado para evaluar en busca de signos de hemorragia El labetalol es un alfa y beta bloqueador combinado y
o edema papilar. esmenos probable que disminuya el flujo sanguíneo
uteroplacentario que los bloqueadores beta puros. Se
Evaluación del feto puede mejorar la perfusión cerebral, reduciendo así el
El feto está en riesgo de restricción del crecimiento. riesgo de eclampsia.
La evaluación por ultrasonido de crecimiento fetal y
el volumen de líquido amniótico es 282 apropiado. El Oral
Doppler de la arteria umbilical es una valiosa prueba Si la mujer puede tolerar la terapia oral, una dosis inicial
no invasiva del bienestar fetal pero es gestación de- de 200 mg se puede dar. Esto se puede iniciar inme-
pendiente. necesita una interpretación cuidadosa en diatamente, antes de establecer el acceso venoso, para
el embarazomuy prematuro (menos de 30 semanas). El lograr un resultado tan rápido como una dosis intrave-
Doppler de los vasos fetales se puede usar, pero requie- nosa inicial. No debe haber una reducción en la presión
re evaluación y la evaluación de expertos. sanguínea en aproximadamente media hora. Una se-
La cardiotocografía (CTG) es la técnica más ampliamen- gunda dosis oral se puede dar, si es necesario, después
te utilizado para la evaluación inicial de bienestar fetal de 1 hora. Más del 50% de las mujeres que requieren
pero tiene poco valor predictivo. Si lamujer está en tra- tratamiento antihipertensivo puede ser controlado
bajo de parto, se requiere la monitorización fetal elec- con la terapia oral.
trónica continua.
Intravenoso
Control antes del parto y el parto Si no hay respuesta inicial a la terapia oral, o si no se
El control de la presión arterial puede tolerar, el control debe ser por bolus repetido

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de labetalol seguido de una infusión de labetalol.Más das sin eventos adversos reportados.
del90%de lasmujeres se puede controlar con labetalol Dosis:10mgtabletaoralseingiere(nosublingualynounc
solo. omprimidodeliberaciónlenta).Siestocontrolalapresió-
Una dosis de bolo de50mg(10 ml labetalol 5mg/ml) narterial sedeberepetircada6horas inicialmente,aunq
infundidos por lomenos en un 1minuto.Esto debería ueladosispuedecambiarsedespuésdelnacimientoauna-
tener un efecto por 5 minutos y debe ser repetida si preparaciónde liberaciónlentaquedura12horas.Lapre-
la presión arterial diastólica no se ha reducido.Esto se siónsanguíneasedebe medircada10minutosdurante-
puede repetir hasta una dosis máxima de 200 mg. vi- laprimeramediahoradespués elaadministración,com
gilando que la frecuencia del pulso debe permanecer oamenudonopuedehaberunacaídamuymarcadadela
en más de 60 latidos / minuto. Después de este o como presiónyel ritmocardíacofetaldebe controlarsecuida-
tratamiento inicial de la hipertensión moderada, una dosamente. El tratamientoantihipertensivooraldebe-
infusión labetalol debe iniciarse. Una infusión de labe- ser iniciadaunavezqueel tratamientointravenosoha
talol 5 mg / ml a una velocidad de 4 ml / hora a través sido descontinuado.
de una bomba de infusión se debe iniciar. La velocidad
de infusión debe ser duplicada cada media hora has- Hidralazina
ta un máximo de 32 ml (160 mg) / hora hasta que la La dosis inicial es de 10 mg, ( nota : 5 mg en Mexico)
presión de la sangre se ha reducido y después que se ,como un bolo lento con dosis repetidas de 5 mg a in-
estabilizó a un nivel aceptable. tervalos de 20minutos (al mismo tiempo que el pulso
se mantiene por debajo de 120). Los efectos pueden
Debe recordarse que lasmujeres que están con beta- durar hasta 6 horas. Una infusión de 2 mg / hora puede
bloqueantes pueden dejar de presentar una taquicar- ser establecida para elmantenimiento, aumentando en
dia, por lo tanto, esto debe ser resaltado para los clíni- incrementos de 0,5 mg / hora hasta un máximo de 20
cosy enla hojade control delpaciente,porque losdemás mg / hora.
signosde hemorragia puedenpasarseporaltoporun’pul
sonormal’ falsamentetranquilizador. Sinose reconoce, Elección de antihipertensivos
los primeros signos de una pérdida importante de san- Una revisión sistemática de hidralazinay labetalol re-
gre pueden presentar un colapso completo. veló que la hidralazinaseasoció con más hipotensión
materna(oddsratio [OR] 3,29,95%intervalo de confian-
VASODILATADORES za [IC] 1,50 a 7,13), más cesáreas (OR 1,30, IC del 95%
Como la hidralazina y nifedipina son vasodilatadores, la 1,08 a 1,59) ,más abrupto placentario (OR 4.17, 95%CI
expansión del volumen de sangre circulante antes del 1,19 a 14,28), oliguria maternas (OR 4,0, IC 95% 1,22 a
tratamiento se recomienda con frecuencia en pacientes 12,50) y más efectos adversos sobre la frecuencia car-
obstetricas para reducir la probabilidad de una caída diaca fetal (OR 2,04, IC del 95% 1,32 a 3,16). En compa-
brusca de la presión arterial, lo que puede desencade- ración con labetalol, hubo mas efectos adversos en ge-
nar sufrimiento fetal. Un bolo de 250 ml de cristaloides neral maternos (OR1,5, IC del95%1,16 a 1,94), pero con
se utiliza comúnmente antes de la utilización de estos menos bradicardia neonatal (OR-0,24,ICdel95% -0,42a-
vasodilatadores para lograr la expansión de volumen. 0,06).Se sugirió que, aunque los resultados no fueron
robustos,no apoyaban la hidralazinacomotratamiento-
Nifedipina de primera línea. Sin embargo, hay una gran cantidad
Si el labetalolestá contraindicadoo nologra controlar la de experiencia en el uso de hidralazina y permanece
presión arterial, a continuación,la nifedipina esunagen- en uso enmuchas unidades. Las guías NICEsobre la hi-
te alternativo.En teoría, el efecto de la nifedipina podría pertensión en el embarazo apoyan el uso de los tres
ser exacerbada por el sulfato demagnesio (y viceversa). tratamientos descritos
Clínicamente, esto no suele ser un problema. En el es- anteriormente.
tudio de la , un gran número de mujeres fueron trata- Anestesia y fluidos

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Las mujeres que padecen de pre-eclampsia con datos demagnesio en la pre-eclampsia, hademostrado que el
de severidad tienen un volumen circulante intravascu- tratamiento con sulfato de magnesio reduce el riesgo
lar relativamente reducido vo, y puede ser apropiado de convulsiones en un 58%. En general, 11 por 1,000
para dar una carga de fluido cauto antes de establecer menos mujeres tenían convulsiones cuando se tratan
un bloqueo regional. con sulfato demagnesio.Hubo una tendencia hacia una
Los factores a considerar antes de la carga de fluido in- reducción de lamortalidad, con un riesgo relativo
cluyen: de 0,55 IC (95%0.26-1,14).Engeneral, elnúmeronece-
El equilibrio de líquidos anterior, en particular, si una sarioatratar (NNT) paraprevenirunataquefuede63(ra
carga de líquidos reciente se ha dado (por ejemplo, an- ngo38-181)enla preeclampsia severa y109(rango 72-
tes de administrar el tratamiento antihipertensivo) 225)
Evaluar para detectar signos de sobrecarga de líquidos En los países con una tasa demortalidad baja, el NNT-
o disfunción cardiaca (por ejemplo edema pulmonar) puede ser más de3 00. Los efectos adversos fueronmás
grado de vasodilatación probable que se logre por frecuentes con sulfato de magnesio (25% versus 8%),
el bloqueo: una técnica de dosis baja cautelosa o de pero eran en su mayoría leve; la vía intravenosa dio me-
la técnica incremental para cesárea debe causar poca nos problemas.
perturbación hemodinámica y la carga de fluido pue- EnelReinoUnido, ladecisióndeutilizarsulfatodemagne-
den ser innecesarios y puede, en cambio complicar el sioprofilácticodebebasarseenlaconsideracióndelries-
equilibrio de líquidos. gobeneficio y costo.
El monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal es un indi- Amedidaqueelfármaco es relativamente barato, el cos-
cador de perfusión adecuada a la placenta. te principal es la observaciónmás cercana se requiere
El control de los fluidos puede lograrse ya seamediante durante el período de infusión.Para lasmujeres que, ya
el uso de una bomba para controlar el volumen o por la siendo atendidas enuna unidad de alta dependencia,
sencilla precaución de utilizar sólo pequeños bolos de hay poco coste adicional para el sulfato de magnesio.
líquidos intravenosos. De estamanera, un litro acciden- Parecería lógico para usarlo en estas circunstancias.
tal de cristaloides no se puede prevenir durante el pro-
cedimiento anestésico o en cualquier otromomento. Protocolo de sulfato de magnesio
La hipotensión, si se produce, puede ser controlado Los médicos deben ser conscientes de que hay dife-
con dosis muy pequeñas de un vasopresor. No se reco- rentes concentraciones de sulfato de magnesio dispo-
miendan los vasopresores profilácticos. nibles y por lo tanto para evitar la confusión sobre la
Para la cesárea , la anestesia regional es ahora la opción dosificación, cada unidad debe tener acceso a una sola
preferida en la preeclampsia ya que evitamuchos de los acción y directrices claras sobre cómo usarlo
riesgos de la anestesia general en estas mujeres. En (Nota: en Mexico solo hay una presentación)
el pasado, la anestesia regional, especialmente el blo- La preparaciónmás fácil ymenos confusa utilizar es am-
queo espinal, se supone que puede producir hipoten- pollas de 1 g en 10 ml (solución es decir, 10%). El sulfa-
sión grave, pero en la práctica esto no suele ser el caso. to demagnesio se administra como una dosis de carga
Por el contrario, la anestesia general puede sermuy difí- de 4 g, seguido de una infusión continua de 1 g / hora
cil. Elaumento de la presión arterial en respuesta a la in- durante 24 horas o hasta 24 horas después de el naci-
tubación esmuymarcado y difícilde controlar.Cuandola miento, el que sea elmás tarde.
anestesiageneralnosepuedeevitar,acontinuación,uncu En los casos donde se utiliza para la profilaxis, puede
idadoextray los fármacos estánobligadosa interrumpirse antes de las 24 horas si todas las otras ca-
controlaresteaumentodela presión arterial. racterísticas de la preeclampsia se han asentado.

Profilaxis de las convulsiones Observaciones importantes


El riesgo de eclampsia es baja, en torno al 1%, incluso Cuando el sulfato de magnesio está en curso, la evalua-
en mujeres con preeclampsia grave. El ensayo Magpie, ción del paciente tiene que ocurrir antes de cada nueva
diseñado para establecer la eficacia clínica de sulfato dosis. Las siguientesobservaciones deben ser realiza-

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das: Considere reducir infusión sulfato de magnesio (a infusión de 60 ml / hora) Dosis demantenimiento: 1 g
0,5 g / hr) y comprobar los niveles de magnesio si: / hora por vía intravenosa durante 24 horas; sulfato de
• La producción de orina es menos de 100 ml en 4 ho- magnesio 20% a través de una bomba de jeringa a una
ras. velocidad de infusión de 5 ml / hora.
Deja de infusión sulfato de magnesio y comprobar los Si se utiliza una concentración del 50% de magnesio:
niveles de si: Dosis de carga: 4 g de infusión lenta durante 10-20mi-
• Los reflejos rotulianos están ausentes (suponiendo nutos: sulfato demagnesio 8 ml 50%añadido a 12 ml
que esto no es debido a un bloque de solución salina fisiológica (= 20ml) de acuerdo con
regional) o si el ritmo respiratorio es menos de 16 respi- el protocolo local se administra a través de una bomba
raciones / minuto o de jeringa durante 20minutos (necesita velocidad de
• Si la saturación de oxígeno es menor que 90% en el infusión de 60 ml / hora) Dosis demantenimiento: 1 g /
aire. hora por vía intravenosa durante 24 horas, añadir 50 ml
Noventaysieteporcientodemagnesioseexcretaenlaori- sulphate50magnesio%a 250 ml solución salina fisioló-
nayhayunriesgosignificativodelosnivelestóxicosquese- gica, dibujar 60 ml de la bolsa y administrar a través de
producen cuando la oliguriaestápresente si el magnesi una bomba de jeringa a una velocidad de infusión de
onoestásiendoeliminado,entonces senecesitaotroanti- 12 ml / hora; repetir apropiadamente.
convulsivo. El magnesiodebeserusado denuevounavez
que la producción de orinamejora. Esteroides prenatales
Si el embarazo es prematuro y puede prolongarse más
Efectos adversos allá de 24 horas, los esteroides pueden ayudar a ma-
La debilidadmuscular, ausencia de reflejos del tendón, durar los pulmones del feto. El beneficio máximo de la
depresión respiratoria y arritmias cardíacas (aumento terapia con esteroides es probablemente de 48 horas
del tiempo de conducción) pueden todos ocurrir (Ta- después de la administración. Puesto que los benefi-
bla24.3 ). El riesgo puede reducirse al mínimo por la cios para el feto entre 48 horas y 6 días, lo que retrasa
lenta administración demagnesio y el seguimiento de la resolución del embarazo más allá de 48 horas puede
cerca. La sobredosis demagnesio (ya sea relativa o ab- no ser ventajoso para el bebé o de la madre.
soluta) se debe tratar con 10 ml de gluconato de calcio
al 10%, administrados como un bolo intravenoso lento. Planificación del nacimiento
El nacimiento debe estar bien planificado, hecho en
Dosis de sulfato de magnesio elmejor día, lleva a cabo en elmejor lugar, por lamejor
Si se utiliza una concentración del 10% de magnesio: ruta y con elmejor equipo de soporte. El tiempo afecta
(Nota: es la presentación existente en Mexico) el resultado tanto para la madre y el bebé. Si la madre
Dosis de carga: 4 g (40 ml) durante 10-20minutos (cada esta inestable, el nacimiento aumenta su riesgo. Una
uno 10 ml ampolla contiene 1 g de sulfato demagnesio, vez estabilizada con fármacos antihipertensivos y sul-
por lo tanto 4 ampollas necesitaba = 40 ml) se adminis- fato demagnesio, como se indica, y luego una decisión
tramediante una bomba de jeringa durante 20minutos debe ser tomada en términos de tiempo y la vía del par-
(es decir, tasa de 120 ml / hora) de acuerdo a dosis de- to. En ausencia de convulsionesuotrascomplicaciones
mantenimiento protocolo local es entonces 10 ml / mayores,prolongandoelembarazopuedeserposiblem
hora a través de una bomba de infusión. ejorar el resultadodeunfetoprematuro, perosólosi la-
Si se utiliza una concentración del 20% de magnesio: madrese mantiene estable. se requiere una constante
Dosis de carga: 4 g de infusión lenta durante 10-20mi- vigilancia estrecha de la madre y el bebé.
nutos (20 ml de sulfato demagnesio 20%) de acuerdo El parto particularmente de los bebés prematuros,
con el protocolo local administrada a través de una debe llevarse a cabo durante las horas normales de tra-
bomba de jeringa (más de 20minutos necesita una ve- bajo, si es posible.
locidad de Planear al nacimiento en el mejor día y por a mejor vía.

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Modo de parto Estabilización antes de la
El modo de nacimiento debe ser discutido con el obs- transferencia
tetra consultor considerando el bienestar fetal y la Los siguientes son necesarios antes de la transferencia:
probabilidad de éxito de del tipo de nacimiento son La presión arterial debe ser estabilizado en un nivel
importantes para determinar el tipo de parto. Si la ges- aceptable.
tación es de menos de 32 semanas, es el por Todos los exámenes de laboratorio básicos deberían
cesárea. haber sido realizados y los resultados claramente re-
El modo recomendado de nacimiento. después de 34 gistrado en las notas que acompañan o por teléfono a
semanas, es el parto vaginal que debe ser considerado través cuanto esté disponible
en una presentación cefálica. El uso de prostaglandinas El bienestar fetal ha sido evaluado para estar seguro
vaginales aumentará las posibilidades de éxito. de que la transferencia es de beneficio fetalantes del
El tratamiento antihipertensivo debe continuarse du- parto; esteroides deben administrarse si es prematuro
rante la evaluación y el trabajo de parto. Si se planea (véase más arriba)
el parto vaginal, a continuación, la segunda etapa de- El personal correspondiente esté disponible para trasla-
bemantenerse corta con la consideración dada a parto dar a lamujer; esto normalmente significa almenos una
vaginal operatorio si la paciente se encuentra activay partera de alto nivel con el personalmédico en su caso
pujando se eleva la presión sanguínea. La transferencia se ha discutido con el personalmédico
Laterceraetapasedebemanejarcon5unidadesoxitocina consultor apropiado y todo el personal relevante en la
intravenosa. (En Mexico 10 unidades de oxitocina unidad receptora: la unidad neonatal y el personalmé-
intramuscular) La ergometrinaosintometrinaestánab- dico neonatal, el obstetra encargado, la partera acar-
solutamentecontraindicados debido al riesgo de preci- gode la sala de partos, elanestesiólogo que cubre la
pitar un aumento rápido de la presión arterial. sala departos y elequipo de cuidados intensivos(véase
La analgesia regional puede ser útil en la prevención de también capítulo 40
cualquier elevación adicional de la presión sanguínea en la transferencia).
causados por dolores de parto, siempre y cuando una
coagulopatía no está presente. Control de fluidos post-parto
La tromboprofilaxis apropiadas se deben dar a todas En la fase inmediata después del parto, lasmujeres sue-
las mujeres que están inmovilizadas. len tener un grado de oliguria. Lasmujeres con pree-
clampsia grave deben 289 permanecer con líquidos
Organización y traslado restringidos hasta que se produce una diuresis natural,
Incluso la advertencia de parto inminente unas pocas 36-48 horas después del parto. Antes de esto, hay un
horas puede permitir a la unidad neonatal de organizar riesgo de sobrecarga de líquidos iatrogénica, es nece-
una cuna, o para transferir unamadre razonablemente sario el equilibrio de líquidos de manera cuidadosa. El
estable a un lugar donde una cunadisponible. fluido total intravenoso que se debe dar es de aproxi-
Si una unidad dematernidad no tiene acceso a una uni- madamente 85 ml / hora (1 ml / kg / hora): solución
dad de alta dependencia (UAD) / unidad de cuidados de Hartmann o cristaloide equivalente más otras in-
intensivos (UCI), es incapaz de hacer frente a las com- fusiones de drogas. La producción de orina debe ser
plicacionesmaternas o es incapaz de hacer frente a los registrada por hora. No es necesario ser agresivo en el
bebés prematuros, puede ser apropiado considerar la mantenimiento de la producción de orina.
transferencia prenatal de la madre. En respuesta a oliguria significativas sobre un período
La seguridadmaterna no debe ponerse en peligro y ella de 8 horas debe seguir la guía local, que debe incluir el
debe estabilizarse antes de la transferencia. En algunos tipo de enfoque a continuación: evaluar la producción
casos es más seguro resolver el embarazo en el sitio de de orina en periodos de 4 horas y anotarlo en la hoja de
atención yluego transferir el bebé y la madre también, observación Cada periodo de4 horas un total de salida
si es lo adecuado de la orina de destino en exceso de 80-100 ml Si en un
periodo de 4horasnolograalcanzaresteobjetivo, revisar

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lapacienteysuentraday salidapara comprobar elcontrol fluido intersticial pulmonar.
de líquidos ha sidoadecuado y que es por lo demás La monitorización de la PVC puede estar indicada:
está bien. En la cesárea, sobre todo si la pérdida de sangre es ex-
Sólo el2%de lasmujeres no logran alcanzar este objeti- cesiva Si la pérdida de sangre es excesiva o si el parto
vo en dos periodos consecutivos y la tasa de compro- se complica por otros factores tales como desprendi-
miso renal en este grupo no esmayor que en lasmuje- miento de la placenta.
res sin oliguria, pero en tales casos acción adicional es Las pacientes que requieren grandes volúmenes de co-
necesaria basa en los hallazgos clínicos y la diferencia loide, como Plasma fresco congelado, sangre o plaque-
entre entrada y salida: Si los ingresos son significativa- tas, pueden sufrir 290 de sobrecarga de líquidos y son
mente más que la producción de orina desde el inicio o un reto particular. No es difícil ponermás fluido, pero
en el último ‘período de tiempo’ (este período volumen si conseguir que fuera puede ser un verdadero proble-
y el tiempo se debe especificar), a continuación admi- ma. losmédicos de alto nivel deben participar desde el
nistras 20 mg de furosemida por vía intravenosa Si el principio.
diurético no aumenta la producción de orina, se solici- Enloscasosenquelasmedicionesdebalancedefluidos-
ta el apoyo del intensivista. Si la ingreso total esmenor cercanossonpropensasaserinexactas,debidoalasdificul
que este exceso especificado en comparación con la tades demedirlapérdidade sangre, de debe recurrir al
producción en el período de tiempo dado se entonces monitoreo central que puede ser apropiado. Esto de-
se da una infusión de 250 ml de coloide durante 20mi- bería ser una decisión multidisciplinaria como la inser-
nutos. Si la salida sigue siendo baja, la furosemida en- ciónPVCpuede serdifícilopeligroso(por ejemploenpres
tonces se puede dar, pero si no sigue siendo necesaria enciadecoagulopatía,osi lacabezaen horizontal esim-
ninguna respuesta, discusión y revisión a nivel superior posibledebidoaunedemapulmonar grave) y el aneste-
como se mencionó anteriormente. Cuandohayoliguria sista y el obstetra deben participar.
querequiereundesafíofluidoofurosemida,acontinuació
n,loselectrolitosdebenserevaluadoscon cuidadoysede- Manejo de la eclampsia o eclampsia
be comprobar cada 6 horas. Si hay preocupación por inminente. Reanimación inmediata
un aumento de la creatinina y / o potasio, el caso debe El manejo debe seguir los principios básicos de las vías
ser discutido con unmédico renal o centro regional. respiratorias, la respiración y la circulación.
Si los niveles de saturación de oxígeno caen, esto- Nodeje sola a lamujer, pero pedir ayuda incluido el per-
puede indicar edema pulmonar, que puede ser cau- sonal adecuados, tales comola partera de alto nivel,
sa daoexacerbada por la sobre carga de líquidos. Los anestesista y obstetra de alto nivel.
ingresos y egresos debenser evaluados, juntoconlae- Trate de evitar lesiones maternas durante la convulsión.
valuaciónclínicadel equilibriode líquidos, y comple- A Colocar a la mujer en la posición de lateral izquierdo
tarse en caso necesario por la monitorización invasi- y evaluar y, si es necesario, mantener la vía aérea.
va (salidacentralocardíaca). Eltórax debeexaminarse BAdministrar oxígeno de alto flujo y evaluar la respira-
concuidadoyunaradiografíadetóraxdebeser realizada. ción. La oximetría de pulso es útil una vez que la ajusto
Eltratamientoadecuadopuedeincluirsentadoel pacien- el flujo. Auscultación pulmonar después de la convul-
teenposición vertical, furosemidayoxígeno.Sinoha- sión ha terminado para detectar la aspiración o edema
ydiuresisylasaturacióndeoxígenonoseelevaentonce- re Comprobar el pulso y la presión arterial.
selcuidadointensivodebe ser Establecer un registro equilibrio de líquidos, si es que
considerado. aún no se ha hecho, incluyendo catéter urinario.
Unavezestabilizadalamujer,sedebenhacer planespa-
Indicaciones para la monitorización rael nacimiento del bebé,peronohayprisa.Unretrasode-
de la presión venosa central (PVC) varias horasparaestabilizar la madre es aceptable, su-
La monitorización de la PVC no suele ser necesario y poniendo que no hay sufrimiento fetal agudo tal como
puede ser engañosa. Esto es debido a edema pulmo- una bradicardia fetal.
nar puede ocurrir en presencia de un PVC baja debido La condición de la madre siempre tendrá prioridad so-
a la disfunción ventricular izquierda y un aumento de bre el estado del feto.

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Tratamiento de las convulsiones ceso venoso se tratan en otros capítulos. La caja debe
El sulfato de magnesio es la terapia de elección; diaze- ser revisado periódicamente paramantener losmedica-
pam y fenitoína ya no deben utilizarse como un trata- mentos en la fecha ( Tabla 24.4 ).
miento de primera línea.
La gran mayoría de las convulsiones iniciales son auto- Sindrome HELLP
limitantes La vía intravenosa se asocia conmenos efec- HELLPes un síndrome que comprendeHaemolysis, Ele-
tos adversos que la ruta intramuscular.Dosis: véase la vated enzimasLiver yLow Plaquets
sección anterior sobre la profilaxis de convulsiones. Se produce en 4-12% de lasmujeres con preeclampsia
El tratamiento semantiene actualmente por 24 horas grave. hipertensión grave no es siempre una función, y
después de la última convulsión, ya iniciados hora de- el grado de hipertensión rara vez se refleja la gravedad
magnesio o 24 después del parto, lo que sea más largo. general de la enfermedad. Es más común en mujeres
Existe un debate sobre si losmedicamentos tales co- multíparas y se asocia con una alta tasa de mortalidad
modiazepamse debe dar para controlar la convulsión perinatal.
inicial. HELLP puede presentarse con síntomas vagos como
Esto generalmente no es necesarioy sóloseutilizaríae- náuseas, vómitos y dolor en el cuadrante superior
nelcasodeunaconvulsiónprolongadaoconvulsiones epigástrico derecho, y hay a menudo un retraso en el
recurrentesquenorespondenasulfatodemagnesio.El- diagnóstico. el dolor epigástrico severo que no se alivia
riesgodeparo respiratorio se incrementa significativa- con antiácidos debe elevar el índice de sospecha. Uno
mente por el uso de múltiples drogas. (aunque algo tarde) característica única del síndrome
Tratamiento de las convulsiones recurrentes de HELLP es ‘Coca Cola orina’, donde pequeñas cantida-
En el Eclampsia TrialCollaborative, se administró un des de orina de color marrón oscuro / negro se produ-
bolo adicional de 2 g o 4 g de sulfato demagnesio, en cen causadas por hemólisis intravascular.
función del pesomaterno. 4 La dosis más grande es El manejo deHELLP, como para la preeclampsia grave,
apropiado para lasmujeres demás de 70 kg.Una alter- implica la evaluación de la gravedad, estabilización de
nativa es aumentar la velocidad de infusión de sulfato lamadre y el nacimiento. El curso post-natal para estas
demagnesio a 1,5 g / hora o 2 g / hora. mujeres a menudo se complica por la oliguria y la lenta
Si hay convulsiones repetidas, agentes entonces al- recuperación de los parámetros bioquímicos. corticos-
ternativos tales como diazepamo tiopental se pueden teroides en dosis altas pueden promover la recupera-
usar, este último por un anestesiologo en conjunción ción bioquímica, en lugar de prevenir la morbilidad y
con la intubación. Si las convulsiones persisten, intuba- ya no se recomienda. El riesgo de recurrencia del sín-
ción en cualquier caso que sea necesario para proteger drome de HELLP es de aproximadamente 20%.
la vía respiratoria ymantener la oxigenación. El traslado
a instalaciones de cuidados intensivos con ventilación Posparto y seguimiento
con presión positiva intermitente es apropiado en es- Hasta un44%de los casos de eclampsia se ha informa-
tas circunstancias. do de que se produzca después del nacimiento. Las-
Lasmujeresconconvulsionesrecurrentespuedenhaber- mujeres que se egresan con preeclampsia severa (y /
tenidouneventocerebraladicionaly un estudio deneu- o eclampsia) debería haber continuado una estrecha
roimagen puedeserútilparaexcluirotraspatologías. observación después del nacimiento.Amedida que la
eclampsia se ha informado hasta 4 semanas después
Cuadro de eclampsia del nacimiento, laduraciónóptimadelaestanciadehos-
Se ha recomendado que cada unidad dematernidad pitalizaciónposnatalno estáclara,perola incidenciadee-
debe tener una ‘caja de emergencia’ para la eclampsia, clampsiaypreeclampsiagravecaedespuésdelcuartodía
basado en los paquetes de tratamiento que estaban después del parto. Lasmujeres deben permanecer en
disponiblesparalaEclampsiaTrialCollaborative.Estoase- el hospital hasta que su estado general hamejorado, la
guraráquelosmedicamentos apropiadossonfácilmen- hipertensión está controlada y la proteinuria y cuales-
tedisponibles.Equipoparaasegurar la víaaéreayel ac- quiera otras 292 anormalidades bioquímicas estánme-

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jorando. 2011; 118 ( Supl. 1).
La terapia antihipertensiva debe continuarse después 3 Altman D,Carroli G,Duley L, et al. ¿Lasmujeres con
del parto.Aunque inicialmente la presión arterialpuede preeclampsia y sus bebés, se benefician de sulfato de-
bajar, por lo general se eleva denuevo a alrededor de magnesio? La
24 horas después del parto. La terapia antihipertensiva prueba de la urraca: un ensayo aleatorizado controlado
debe reducirse de una manera paso a paso. con placebo. Lanceta 2002; 359: 1877-1890.
No hay ninguna razón por qué lamujer no puede volver 4 Collaborative Group Trial eclampsia. ¿Qué anticonvul-
a casa el tratamiento, para ser destetados fuera de la sivo para lasmujeres con preeclampsia? La evidencia
terapia como paciente externo. La presión arterial pue- de la Eclampsia Trial
de tomar hasta tres meses para volver a la normalidad. Collaborative. Lanceta 1995: 3451455-1463.
Durante este tiempo, los niveles no se debe permitir a 5 Douglas KA, Redman CW. Eclampsia en el Reino Uni-
exceder 160/110 mmHg. do. BMJ 1994; 309: 1395-400.
6 regímenes de sulfato demagnesio Duley L. para las-
Resumen mujeres con preeclampsia:mensajes del ensayo colec-
Lasmejoresmaneras demantener lamorbilidad y la- tivo eclampsia. BJOG
mortalidad almínimo es la intención, pero a veces la 1996: 103: 103-5.
condición que amenaza la vida, incluyen hacer un 7 Caballero M. La eclampsia en el Reino Unido 2005
diagnóstico oportuno y efectuar la entrega oportuna BJOG 2007; 114: 1072-8.
participación de personal de alto nivel, acompañados 8Magee LA, Cham C,Waterman EJ, et al. Hidralazina
por: Profilaxis de la convulsion para el tratamiento de la hipertensión severa en el em-
Control de la hipertensión barazo: meta-análisis.
Restriccion de liquidos y vigilancia del equilibrio de lí- BMJ 2003; 327: 955-60.
quidos 9 directrices NICE. La hipertensión en el embarazo. El
Entender que la condición puede deteriorarse en el pe- tratamiento de los trastornos hipertensivos durante el
ríodo post-parto antes de mejorar. embarazo Agosto de 2010.
10 RealColegio de Obstetras yGinecólogos. LaDirec-
Referencias y lectura adicional ción de la preeclampsia severa / eclampsia. Principio
1Milne F,Redman C,Walker J, et al. La comunidad pree- Nº 10 (A). Londres:RCOG
clampsia directriz (precogporque): la forma de la pan- 2006.
talla para detectar y 11 Tuffnell DJ, Jankowicz, D, SW Lindow, et al. Los resul-
aparición de la preeclampsia en la comunidad. BMJ tados de la preeclampsia severa / eclampsia en York-
2005; 330:576-80. shire 1999/2003.
2 Vidas de CMACE salvar a la Madre 2006-2008 BJOG BJOG 2005; 112: 875-8

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25 Capítulo
Hemorragia obstétrica mayor.
Objetivos dado. En particular, la falta de observaciones de rutina
Completando exitosamente este tema, usted será ca- en el periodo de post-parto y la falla de apreciar que
paz de: un sangrado significativo (oculto,encubierto) estaba
• Comprender la definición y las causas de la Hemorra- ocurriendo , llevó a una falta de acción apropiada, in-
gia Obstétrica Mayor cluyendo la falta de involucramiento de un médico con
• Reconocer y manejar el colapso maternal causado por experiencia. El reporte reafirma comentarios previos a
hemorragia obstétrica cerca de que todas las unidades deberían tener proce-
• Comprender las opciones farmacológicas y quirúr- dimientos en el lugar ya establecidos para la identifi-
gicas para el tratamiento de la Hemorragia Obstétrica cación y manejo de la Hemorragia Obstétrica Mayor, y
Mayor deberían de tener sesiones regulares de entrenamien-
• Realizar un plan para facilitar un óptimo manejo en to de habilidades acerca del manejo. También, atrae
su entorno la atención a la importancia del uso de tablas MEOWS
• Comprender las preocupaciones a discutir con una (Maternal Early Obstetric Warning System) para las 24
mujer que niega sangre y productos sanguíneos du- horas posteriores a la operación cesárea, con acción in-
rante el embarazo mediata si son detectadas anomalías. Otro comentario
importante es la importancia de detectar y tratar pre-
Introducción natalmente la anemia, mitigando así los efectos de la
La Hemorragia Mayor permanece como la causa prin- Hemorragia Obstétrica Mayor si ocurriera.
cipal de muerte materna a pesar de las mejoras mo- Estadísticas de mortalidad no dan información en la
dernas en la práctica obstétrica y en los servicios de incidencia de hemorragia mayor o en la morbilidad
banco de sangre (transfusión). Además, todas las audi- materno y fetal asociada con hemorragia y transfu-
torías de casos de ‘casi pérdidas’ , en países desarrolla- sión. Complicaciones específicas incluyen: infecciones
dos como en desarrollo, demuestran que la Hemorra- y reacciones relacionadas con transfusión; trauma del
gia Mayor es una de las causas líderes de morbilidad tracto genital; pérdida de fertilidad después de histe-
materna severa. rectomía; y el raro síndrome de Sheehan (hipopituita-
Complicaciones de la hemorragia asociada con el san- rismo).
grado del primer trimestre debido al aborto espontá-
neo y/o embarazo ectópico no están dentro del pro- Definición y epidemiología
grama del curso MOET, sin embargo, la mayoría de los La Hemorragia Obstétrica Mayor es definida como la
principios generales se aplicarán. pérdida de más de 1,000 ml de sangre ya sea en perio-
do pre-parto o post-parto. La hemorragia pre-parto es
Mortalidad Materna e incidencia usualmente seguida por hemorragia post-parto.
de Hemorragia Mayor Se reconocen problemas considerables en la medición
La investigación confidencial de MBRRACE (2009-2012) exacta de la pérdida de sangre, y la definición basada
mostró un pequeño (pero no estadísticamente signifi- en solamente el volumen tiene algunas deficiencias.
cante) aumento en muertes debido a hemorragia, pero Tanto la valoración visual o la medida de la pérdida
todos los casos pudieron haber tenido un mejor cui- sanguínea pueden ser altamente inexactas o impre-

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cisas, y pérdidas por desprendimiento de placenta , shock materno en la ausencia de gran pérdida visible,
ruptura uterina o post-cesárea pueden estar parcial debería dar rápidamente generar el inicio del protoco-
o completamente ocultas o encubiertas. Subestimar lo basado en la norma de Hemorragia Mayor.
la pérdida de sangre puede retrasar medidas o pasos
activos que deben ser tomados para tratar o prevenir Manejo Práctico
sangrados futuros. Los puntos clave (piedra angular) en el manejo de la
Hemorragia Obstétrica Mayor son el reconocimiento
Causas mayores de hemorragia temprano, la restauración del volumen de la sangre
obstétrica (primaria o secundaria) circulando circulante , la capacidad de transporte de
Resultando inicialmente en hipovolemia: oxígeno, y la prevención de pérdida futura. Fallar en
• Atonía uterina (causas múltiples) mantener la adecuada perfusión de tejidos deriva en
• Placenta previa pérdida de función de órganos vitales, y la atención y
• Placenta retenida o adherida o fragmentos placenta- cuidados se vuelven más complejos.
rios
• Lesión del tracto genital, incluyendo hematoma de Reconocimiento de Hemorragia
ligamento ancho No toda hemorragia es revelada y grandes volúmenes
• Ruptura uterina de sangre pueden perderse con la circulación mientras
• Inversión uterina permanecen ocultos en la cavidad peritoneal, el útero,
• Anormalidades anatómicas uterinas. el espacio retroperitoneal o en la fosa isquiorectal. Se
Asociadas con falla de coagulación: debe mantener un índice alto de sospecha mientras se
• Desprendimiento de placenta valora a una paciente con dolor abdominal, niveles in-
• Preeclampsia usuales de incomodidad peritoneal post-parto, desma-
• Septicemia/Sepsis intrauterina yo o cualquier síntoma/signo de shock (listados abajo).
• Feto muerto y detenido Las clases pérdida sanguínea de severidad incremen-
• Embolismo de líquido amniótico tada son descritos a detalle en el Capítulo 5 de Shock .
• Transfusión de sangre incompatible
• Anormalidades de coagulación existentes. Signos de Shock Maternal
Estos incluyen:
Normativas para el manejo de • Taquicardia (en ocasiones se puede obervar un pulso
Hemorragia Mayor normal o bradicardia – advierta al paciente que esté en
Las recomendaciones del Royal College of Obstetri- tratamiento con los bloqueadores beta)
cians and Gynaecologist (RCOG) Greentop Guideline • Taquipnea
52, Prevención y Manejo de Hemorragia Post-parto, ac- • Perfusión periférica pobre
tualizada en 2011, forma la base de este capítulo. • Confusión o ausencia de respuesta
La mayoría de las unidades obstétricas en el Reino Uni- • Oliguria
do tienen ahora un protocolo ( procedimiento) para • Hipotensión
Hemorragia Obstétrica Mayor, recomendado por la • Requerir más de 2 unidades de coloides para mante-
CMACE (Centre for Maternal and Child Enquiries) y lle- ner la presión sanguínea
vado a cabo por la RCOG. Esto ahora forma parte de los • Acidosis metabólica inexplicada
requerimientos de la Clinical Negligence Scheme for
Trust (CNST). Este protocolo debería estar disponible Manejo
en la sala de parto, incluyendo detalles de médicos ex- El manejo involucra varios elementos, y todos deben
perimentados en Obstetricia , Anestesia y Hematología ser aplicados simultáneamente:
para contactarlos en caso necesario. Su uso también • Comunicación y documentación
debería ser sujeto de auditoría local. Pérdida de sangre • Resucitación
de más de 1000ml o el reconocimiento de signos de • Remplazo de líquidos de

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• Detener sangrado e intervención obstétrica te) debe continuar en uso cuando los procedimientos
• Monitoreo e investigación obstétricos están en progreso
• Manejo anestésico • Detener cualquier infusión epidural pendiente de
Comunicación (‘pida ayuda ’) y documentación revisión por anestesiólogo; vasoconstricción compen-
Aplique lo siguiente: satoria de extremidades inferiores será limitada, por lo
• Llamar a una partera experimentada, obstetra y anes- que los efectos de posicionamiento podrían ser más
tesiólogo marcados/notorios.
• Informar a un obstetra especialista y anestesiólogo • Inclinación de la cabeza hacia abajo ( TRENDLEN-
especialista BURG)puede ser usada como una medida de corto pla-
• Informar al técnico del banco de sangre y a un hema- zo para mejor el retorno venoso, pero puede dificultar/
tólogo especialista (la mayoría de las unidades tendrá comprometer la respiración.
un código de palabras, como por ejemplo Hemorragia LÍQUIDOS, PRODUCTOS HEMATICOS , SALVADO CELU-
Obstétrica Mayor , al cual el laboratorio responderá) LAR Y REEMPLAZO DE FACTORES DE COAGULACIÓN ,
• Llamar a una circulante o mensajero para entrega de SON DESCRITOS EN DETALLE EN EL CAPITULO 5 Y 7 Y
especímenes y productos sanguíneos NO SE REPETIRÁN AQUÍ.
• Asignar un miembro de equipo de resucitación como
líder de equipo y a otro para registrar eventos, fluidos, Pruebas de Diagnóstico
drogas y signos vitales Estas incluyen:
Es esencial la Comunicación escrita y verbal constante • Cuenta completa de sangre
entre el personal experimentado del staff. Esto puede • Pantalla de coagulación incluyendo fibrinógeno
involucrar la participación y ayuda de otros especialis- • Cruzar cuatro unidades de sangre específica si es ur-
tas, como especialistas de cuidados intensivos, ciruja- gente
nos vasculares o radiólogos. • Línea de base de la función renal
• Gasometría sanguínea
Resucitación
Evalúe vías aéreas y respiración (consulte capítulo 8 Chequeos regulares al hematocrito , estudios de coa-
para más detalles). Nivel de conciencia y control de gulación y gasometría ayudan al guiar la resucitación.
vías aéreas usualmente mejoran rápido una vez que el
volumen circulante es restaurado. Si la madre está en PRUEBA DE HEMATOCRITO
shock y no hay manera de medir la saturación (o si las INMEDIATO (“ BED SIDE “)
saturaciones son reducidas en ≤95%), entonces admi- Esto puede guiar a la necesidad de glóbulos rojos, pero
nistrar Oxígeno a flujo alto. si la hemodilución aún no ha ocurrido ( como es en el
Evaluar la circulación (vea capítulo 5 [Shock] y 7 [Acce- caso de la hemorragia aguda) entonces el resultado
so intravenoso y administración de fluidos] para más puede ser valorado equivocadamente. En suma, el Se-
detalles). rious Hazards of Tranfusion Scheme ( SHOTS) , repor-
Corrección de la circulación dentro de la valoración ta que, las máquinas de gasometría no deberían ser
primaria: usadas para la estimación de la hemoglobina en las
• Establecer dos líneas intravenosas de calibre 14 cuales se basen los requerimientos de sangre. Todos
• Tomar 20ml de sangre para pruebas diagnósticas los puntos de cuidado de los dispositivos de análisis
• Infundir 2 litros de solución cristaloide tibia, intrave- para la estimación de la hemoglobina, deben ser com-
nosa pletamente validados tanto por un control de calidad
• Colocar a la paciente en Posición lateral izquierda , interna asi como por la participación de esquemas de
para minimizar los efectos de la compresión aortocava, valoración calidad externa. Es posible transfundir en-
en una mujer que no ha dado a luz tusiasmadamente células sanguíneas rojas, olvidando
• Inclinación lateral haciendo uso de una calza (o des- que son concentrados de glóbulos rojos, y no pueden
plazamiento manual del útero realizado por un asisten- ser usados con un reemplazo completo para la pérdida

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sanguínea en una base volumen por volumen . MECANICO
-Compresión bimanual uterina ( frotnado el fondo ute-
MONITORIZACION - rino ) para estimular las contracciones.
EVALUACIÓN DE LA RESPUESTA -Asegurarse que la vejiga está vacía insertando un ca-
Debe ser utilizada una escala de alerta temprana téter de Foley.
MEOWS. Esta registrará lo siguiente :
- Pulso FARMACOLÓGICO
- Presión sanguínea -5 u, de Syntocinón , iv lenta, la cual puede ser repetida.
- Frecuencia respiratoria -Ergometrina 0.5 mgs IV lento o Intramuscular . ( con-
- SaO2 traindicada si hay hipertensión)
- Temperatura -Infusión de Oxitocina ( 40 unidades en 500 cc de dol.
- Gasto urinario por sonda vesical Hartmann a una velocidad de 125 ml por hora) a me-
- Registrar el balance de líquidos detallado nos que haya necesidad de restricción de líquidos , y
- Se debe monitorizar apropiadamente la frecuencia entonces se usrá una solución más concentrada.
cardiaca fetal -Carboprost ( 0.25 mgs mediante una inyección intra-
muscular profunda , repetida a intervalos de nos menos
NB.- Las mujeres sanas deben mantener una presión de 15 minutos, a un máximo de 8 dosis . esta droga, está
sanguínea normal o aún alta, mientras grandes volú- contraindicada en asma. La inyección intramiometrial
menes de sangre están perdidos intra-abdominalmen- de Carboprost no está autorizada y su distribuidor re-
te. La mayoría, pero no todas las mujeres, mostrarán ta- cientemente alertó sobre su uso mediante esta vía. El
quicardia si sangran significativamente, pero también útero atónico e hipervascular ciertamente lleva un alto
se ha observado una bradicardia paradójica ( irritación riesgo de administración intravascular de la droga, con
peritoneal). Esta respuesta taquicárdica es poco pro- cualquier inyección intramiometrial que se realice.
bable que esté presente en mujeres a quienes se les ha -Misoprostol 600 mcg oral o vía rectal no es más efec-
dado Labetalol para tratar la presión elevada. Puede tivo que la oxitocina, pero puede ser usado particular-
estar indicado establecer monitorización a través de lí- mente en los partos domiciliarios , o en las asmáticas,
neas arteriales y de presión venosa central. De nuevo, en las cuales está contraindicado el Carboprost.
se remite al lector al capítulo 5 y 7 .
TECNICAS AVANZADAS
MANEJO DE LA HEMORRAGIA Si todas las medidas anteriores fallan en el control de
Las Cuatro Ts , actúa como un recordatorio efectivo en la hemorragia, se deben iniciar técnicas invasivas he-
el cual se contemplan las causas principales de hemo- mostáticas avanzadas . Esto requerirá invariablemente
rragia postparto: una exploración con alguna forma de anestesia en un
-Tono ( contracción uterina pobre) quirófano.
-Tejido ( fragmento retenido de placenta o placenta re-
tenida) Taponamiento Uterino
-Trauma ( del tracto genital) El taponamiento puede ser suplementado con algunos
-Trombina ( en referencia a considerar anormalidades ajustes al ton uterino ( ejem.- uterotónicos).
de la coagulación).
-Balón intrauterino ( ejemplo.- balón Rusch) es un re-
TONO curso apropiado para la primera línea de intervención
La hemorragia obstétrica mayor es muy común debido “ quirúrgica” para la mayoría de las mujeres en donde
a Atonía Uterina. En esta situación , se deben instituir la atonía uterina es la única o la causa principal de la
medidas mecánicas y farmacológicas, hasta que el san- hemorragia. El balón debe ser inflado hasta que el san-
grado pare . grado es controlado y entonces dejarlo en su sitio por

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6-12 hrs. ( los dispositivos armados con preservativos LIGADURA ESCALONADA DE
han sido utilizados exitosamente en los países en desa- ARTERIAS UTERINAS
rrollo para producir hemostasia) Esta técnica también
puede ser utilizada en para manejar la atonía en úteros LIGADURA BILATERAL DE
con operación cesárea. ARTERIAS ILIACAS ( HIPOGASTRICAS)
Este procedimiento está indicado raramente y hace la
-El empaquetamiento uterino puede ser llevado a cabo radiología intervencional subsecuente con emboliza-
sin tenemos a disposición un balón hidrostático. Se ción , un procedimiento extremadamente difícil. Si se
pude utilizar una gasa larga , o varias atadas unas a requiere, es mejor realizado por un cirujano vascular o
otras. Son insertadas en el útero en forma ajustada y en un obstetra con experiencia equivalente y es un proce-
zigzag . esta técnica también puede ser utilizada para dimiento riesgoso.
manejar un útero atónico en la Operación Cesárea. El
empaquetamiento debería ser retirado por la ruta va- EMBOLIZACIÓN ARTERIAL
ginal después de 24 hrs bajo la cobertura intravenosa SELECTIVA POR UN RADIÓLOGO
de antibióticos y una infusión de oxitocina como ya se INTERVENCIONISTA
mención previamente.
Esta puede no ser posible realizarla durante un even-
Si el taponamiento falla para detener el sangrado , si- to de sangrado agudo, ya que el paciente requiere ser
gue intentar las intervenciones quirúrgicas conserva- trasladado a una sala de imagen para la inserción de
doras , dependiendo de las circunstancias clínicas y la catéteres. Su uso exitoso puede evitar la necesidad de
disponibilidad de personal con experiencia: histerectomía y permitir fertilidad en el futuro.

SUTURA COMPRESIVA HEMOSTÁTICA El UK Obstetric Surveillance System (UKOSS) reportó


( B LYNCH O MODIFICADA POR B LYNCH ) 272 mujeres que requirieron terapia de segunda línea
La sutura hemostática BLynch fue diseñada para su uso para el manejo de la Hemorragia Obstétrica. Las sutura
en la Operación Cesárea. Ólo debe ser utilizada si el de compresión fueron usadas en 161 mujeres , y fue
sangrado es controlado por la compresión bimanual. exitoso el procedimiento en 121 (75%) ; la radiología
Se utiliza una sutura de absorción rápida , la cual es intervencionista fue utilizada en 14 mujeres con un re-
pasada de la pared anterior del útero a nivel del lado sultado exitoso en 12 ( 86%) . Finalmente, 71 mujeres (
derecho de la incisión uterina, se pasa sobre el cuerno 26%) requirieron histerectomía.
,de ahí baja a la porción posterior del útero, y en for-
ma horizontal sobre los ligamentos uterosacros, sube TEJIDO Y TRAUMA
al cuerno contralateral y desciende por la cara anterior Cuando el sangrado persiste y está bien contraído el
hacia el lado izquierdo de la incisión uterina y se anu- útero, o cuando el útero falla en contraerse en respues-
da al frente ( fig 25.1) Un ayudante comprime el útero ta a los agentes oxitócicos , o se contraer pero de nuevo
manualmente y la sutura es amarrada. Han sido des- se relaja, se pone flácido, puede haber tejido retenido
critas varias modificaciones que no requieren apertura , o puede existir un trauma en tracto genital. Una vez
del útero. que la resucitación inicial es efectiva, la vagina , cérvix
y la cavidad uterina deberán ser exploradas urgente-
SE RECOMIENDA QUE SEA COLOCADO mente. Intervenciones futuras dependerán de la causa
EN QUIRÓFANO UN POSTER CON EL DIA- encontrada, si hay alguna. Las técnicas radiológicas in-
GRAMA DE LA TÉCNICA HEMOSTATICA tervencionistas pudieran ser apropiadas.
COMPRESIVA.
Aquí se coloca un diagrama de la técnica del dr Christo- La histerectomía deberá ser realizada los mas pronto
pher blynch posible que postergarla, cuando la homeostasis no
puede ser asegurada.

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La compresión manual de la aorta puede permitir esta- El manejo inicial es :
blecer la resucitación .
- ABC
SITUACIONES ESPECÍFICAS QUE - -ENVIAR MUESTRAS SANGUÍNEAS PARA ESTUDIAR,
ORIGINAN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA INCLUYENDO Kleihauer
Estas incluyen lo siguiente: - OBTENER AL FETO ( NACIMIENTO )
- TRATAR LA COAGULOPATÍA
-Sangrado asociado con Operación Cesárea ( ver capí- - Si ha ocurrido una hemorragia significativa y hay un
tulo 26) feto viable, se debe realizar una operación cesárea de
-Placenta previa y acreta ( ver capítulo 27) urgencia y obtener al feto. Sin embargo, el trabajo de
Desprendimiento de placenta normoinserta. (abrup- parto puede progresar rápidamente si el registro toco
tio) cardiográfico es satisfactorio , y pudiera ser prudente
permitir un parto vaginal. Si el feto está muerto, induc-
ABRUPTIO (DESPRENDIMIENTO ción con la probabilidad de parto vaginal es aconseja-
PREMATURO DE PLACENTA ble en determinadas situaciones muy bien valoradas.
NORMOINSERTA)
El desprendimiento resulta de la separación de la pla- HEMORRAGIA POSTPARTO
centa de la pared uterina. La sangre es llevada hacia el MASIVA ESPERADA.
miometrio ( Couvelairing ) lo cual interfiere con la con- La combinación de hemorragia ante parto y postparto
tractilidad uterina, causando hemorragia postparto. La puede resultar en compromiso cardiovascular
liberación asociada de prostaglandinas pueden causar Considerar la vigilancia mediante Catéter de Pre-
CID . (coagulación intravascular diseminada) sión Venosa Central , involucrar al grupo de obstetras
Los cuadros clásicos de desprendimiento son de inicio expertos y hacer los arreglos para que en el postope-
súbito de dolor abdominal severo, asociado con cho- ratorio haya recurso de cuidado intensivo de alta de-
que y un útero sensible y endurecido. Sin emabrgo, pendencia .
con desprendimiento de una placenta anterior, el ab- Existe la posibilidad de Cesárea Histerectomía . Se debe
domen puede ser blando. involucrar al staff de obstetras expertos.

Los ruidos cardiacos fetales pueden estar velados o MANEJO ANESTESICO PARA
ausentes ; es con frecuencia necesario el ultrasonido PACIENTES CON HEMORRAGIA
abdominal para establecer la viabilidad fetal pero no OBSTETRICA
es de utilidad para el diagnostico del desprendimiento EL acercamiento general debería ser el mismo inde-
a menos que el coágulo retroplacentario sea grande ( y pendientemente de la etiología de la hemorragia. Es
esto sería clínicamente evidente/obvio) . hipovolemia. El anestesiólogo necesita tener un acce-
La hay muerte fetal en asociación con desprendimien- so rápido a la paciente, iniciar o continuar con la resuci-
to, entonces éste es mayor, y representa una pérdida tación para restituir el volumen intravascular y propor-
sanguínea materna muy significativa. La pérdida san- cionar una anestesia segura.
guínea puede ser sin sangrado vaginal ( sangrado
oculto) y puede estar compensado en la circulación Puntos importantes en la valoración, incluyen:
materna , al disminuir el flujo sanguínea hacia la uni-
dad feto-placentaria. Es por consiguiente, frecuente- -Historia clínica médica, anestésica y obstétrica previas
mente sub estimado. Como una regla de índice, un -Un diagnostico presuntivo
desprendimiento que resulta en muerte fetal, requiere -Signos vitales y resultados de laboratorio
transfusión materna. -Una exploración de }l sistema cardiovascular y respi-
ratorio

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-valoración de la vía aérea superior para garantizar una PACIENTES QUE DECLINAN EL USO
intubación rápida y fácil para la rápida secuencia de la DE SANGRE O PRODUCTOS
inducción de la anestesia. HEMATICOS
Profilaxis contra la aspiración ácida es recomendada Las pacientes pueden declinar el uso de sangre o de
para todas las pacientes. productos hemáticos debido a sus compromisos y
creencias religiosas . Muchos Testigos de Jehováh
ANESTESIA REGIONAL O GENERAL. creen que las transfusiones de sangre están prohibidas
La presencia de inestabilidad cardiovascular es una y desean ser tratadas con alternativas no hemáticas.
contraindicación relativa para el bloqueo regional. El Para todas las pacientes , los médicos están obliga-
bloqueo simpático acompañante tiende a empeorar la dos a proporcionar el mejor cuidado haciendo caso a
hipotensión debido a la hemorragia. No hay datos con- los deseos de sus pacientes. La posición legal es que
trolados que comparen las técnicas en el contexto de la cualquier paciente adulto ( 16 años de edad o mayor)
hemorragia tanto para resultado final fetal o materno. quien tuviera la capacidad mental necesaria para acep-
La elección en cada paciente involucra la discusión con tar o rechazar un tratamiento , aún si el rechazo de uno
la madre y con el cirujano junto con el anestesiólogo. de ellos pudiera terminar en la muerte del paciente, es
decisión que se debe respetar.
Si se ha documentado la estabilidad cardiovascular y Ninguna otra persona es legalmente válida para con-
no hay evidencia de daño en la coagulación, puede sentir un tratamiento para ese paciente adulto , o re-
ser utilizada la anestesia regional . Esto puede ser par- chazar un tratamiento en nombre del paciente , y la pa-
ticularmente apropiado cuando un bloqueo peridural ciente debería ser vista en algún punto del embarazo
fue colocado en la sala de labor. El bloqueo epidural para clarificar qué exactamente desea y asegurar que
contínuo es preferido sobre el de una sola dosis, , para no hay coerción de ninguna forma. Tener un testigo
permitir un mejor control de la presión sanguínea y de dicha discusión es muy aconsejable y de ayuda , así
para cirugías prolongadas. Deben estar disponibles como documentar dicha entrevista .
adecuadas cantidades de sangre, equipo , líneas intra- Hablando en general, los testigos de Jehovah declinan
venosas y monitorización para enfrentar un sangrado la transfunción de sangre total , concentrado de gló-
posterior. La altura del bloqueo debe ser bien mante- bulos rojos, células blancas sanguíneas , plasma fresco
nido , para permitir la manipulación de vísceras intra congelado y plaquetas . Sin embargo, cuando vie-
abdominales con el menor malestar posible. ne en derivados de componentes de la sangre, ( por
Cuando el sangrado es torrencial y la estabilidad car- ejemplo, albúmina, factores de coagulación sintéticos
diovascular no puede ser documentada, es más apro- congelados y desecados, inmunoglobulinas, etc.) el
piado una secuencia rápida de inducción para aneste- uso de estos productos es variablemente aceptado , y
sia general. Los agentes anestésicos para inducción todos los productos deberán ser discutidos y anotar y
con mínima acción vasodilatadora periférica como la documentar todo lo aceptado. También hay variación
Ketamina 1-2 mgs /Kg ( Ketalar ) o Etomidato 100-300 de cuales técnicas de salvación de sangre son acepta-
mcg /kg (Hipnomidate) se deben considerar, y en cir- das, pero el realizado con filtros de depleción de leuco-
cunstancias extremas tener disponible para su uso en citos es usualmente aceptado. Esto deberá venir con
cualquier momento de Adrenalina y Atropina en caso un acotamiento en el que especifique que no regresará
de colapso cardiovascular en la inducción. Puede ser con factores de coagulación esenciales ( ver capítulo 7
necesario la ventilación con altas concentraciones de sobre líquidos intravenosos).
oxígeno , hasta que el sangrado sea controlado.
Los agentes volátiles han sido asociados con incremen- OBTENIENDO EL CONSENTIMIENTO
to en la pérdida sanguínea debido a su efecto relajante El documento debe contener las discusiones claramen-
sobre el músculo uterino. La anestesia debe ser man- te, incluyendo las personas presentes. Se obtiene de la
tenida con agentes intravenosos si la atonía uterina es paciente una declaración clara de qué productos y téc-
el problema. nicas entiende, y que aceptará y qué rechaza. Hay una

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forma para llenar de un consentimiento de “no sangre” predecible, y se puede transformar en amenaza para la
( localizado como un apéndice en el CÓDIGO DE PRAC- vida en un corto tiempo. El parto debe ser planeado en
TICA DEL ROYAL COLLEGE OF SURGEONS para el mane- una unidad que tenga las facilidades y recursos para
jo quirúrgico de los Testigos de Jehovah ). afrontar con una hemorragia obstétrica masiva que
incluya un staff médico experto, radiología interven-
Explicar el riesgo de rechazo de la sangre alogénica cionista y y la opción de salvado de células. El manejo
franca pero no dramáticamente. Discutir la interven- debería ser armado para anticipar, prevenir o detener
ción quirúrgica temprana, incluyendo la posibilidad el sangrado en forma temprana. Si se nota cualquier
de una decisión temprana de realizar una Operación complicación durante el periodo antenatal , debe ser
Cesárea para la hemorragia anteparto o histerectomía informado inmediatamente el obstetra consultante .
en una hemorragia postparto no controlable. Optimizar las variables psicológicas en el periodo ante-
La mayoría de los Testigos de Jehovah llevarán consigo natal. Debe ser checado el grupo sanguíneo materno
una Directiva Avanzada prohibiendo las transfusiones y su estado de anticuerpos en la forma usual, y deben
sanguíneas e incluyendo información relacionada con ser checados en forma regular la hemoglobina y la fe-
el punto de vista de la paciente sobre los productos rritina sérica. Los hematínicos deberán ser dados a los
sanguíneos y procedimientos de transfusión autóloga. largo del embarazo , para maximizar los depósitos de
La Directiva Avanzada debe ser colocada en los genera- de hierro. Tratar todas las complicaciones que pudie-
les del paciente , y también con los familiares y amigos. ran generar sangrado.
Si la paciente no está en condiciones de dar o sostener
un consentimiento pero ha sido expresado anterior- Manejar el parto rutinariamente con el staff de expertos.
mente, se debe respetar su instrucción al respecto. El obstetra consultante deberá ser informado cuando
una paciente que rechaza transfusión sanguínea , sea
Si tales instrucciones no aplican específicamente alas internada en el área de labor. Los consultantes de otras
condiciones actuales de la paciente, sin las instruccio- especialidades no necesitan ser alertados a menos que
nes de la paciente son vagas y se abren a interpretación ocurra una complicación. El trabajo de parto deberá ser
o si hay una buena razón para creer que la paciente manejado por el staff de obstetras expertos y se debe
tuvo un cambio de opinión desde que hizo la declara- evitar el trabajo de parto prolongado. Si se ocupa de
ción previa, la tarea del médico realizar un buen juicio una operación cesárea, o un parto instrumentado, éste
médico y tratar a la paciente en su mejor interés como deberá ser realizado por un obstetra experto. Una vez
el determinado por una opinión médica responsable. que nace el bebé, se deben administrar oxitócicos. La
Permita o de a la paciente la oportunidad de hablar con paciente no debe dejarse solo al menos una hora del
el comité del hospital para estos casos, para Testigos de parto, y se debe vigilar que no haya sangrado postpar-
Jehovah , y si lo requieren, asistir a la discusión. to anormal, y tomar las medidas inmediatas. Interven-
Un cambio de parecer expresado verbalmente debe ción oportuna.
ser sustentado. De nuevo, deber ser documentado con
la presencia de testigos, y registrarlo en las notas. Es re- Cuando la madre es dada de alta del hospital, deberá
levante asegurar que a estas pacientes tengan la opor- ser instruida en reportar inmediatamente si tiene cual-
tunidad de cambiar su mente en cualquier momento, quier preocupación en relación al sangrado durante el
pero eventualmente estarán inconscientes conforme puerperio.
sangren, y no serán capaces de afectar el proceso de Si ocurre un sangrado inusual, en cualquier momento
toma de decisiones desde este punto. del embarazo, labor o puerperio, el obstetra consultan-
te ( y posiblemente el anestesiólogo y el hematólogo)
PLANEAR EL CUIDADO ANTENATAL deberán ser informados, y el manejo estándar debería
E INTRAPARTO comenzar rápidamente. El principio de manejo de la
La hemorragia obstétrica masiva es con frecuencia im- hemorragia en estos casos es evitar el retraso. Puede

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ser necesaria una toma de decisiones rápida , particularmente con respecto a la intervención quirúrgica y la
posibilidad de tal intervención puede ser menor que en otros pacientes. Se debe establecer una vigilancia extra
para cuantificar e identificar cualquier sangrado y detectar complicaciones, tales como anormalidades de coagu-
lación, tan pronto como sea posible.
Optimizar las variables fisiológicas para reducir el efecto de la pérdida sanguínea. Tratar la hipovolemia con
productos no hemáticos y usar vasopresores para mantener la presión sanguínea si es necesario. Suministrar
oxígeno para optimizar el aporte de oxígeno y , si está muy anémica , considerar ventilación para suministrar y
aportar oxígeno máximamente. Iniciar el reemplazo de hierro, y / o eritropoyetina recombinante. Medias am-
biente fríos e hiperbáricos pueden proteger contra los efectos fisiológicos de la anemia, pero en el último de los
casos, está raramente disponible.

RESUMEN
La hemorragia obstétrica mayor es común y en todas las unidades deben tener Guías Claras y protocolos para
su manejo:

- Reconocimiento temprano
- Resucitación expedita (ABC) y restitución de volumen
- Cerrar el grifo ( cerrar la llave) detener el sangrado contener
- Monitorizar en forma estrecha
- Plan de acción para mujeres que rechazan los productos hemáticos.

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ALGORITMO 25.1 HEMORRAGIA OBSTETRICA MAYOR


LLAMAR AL OBSTETRA EXPERIMENTADO

LINEAS INTRAVENOSAS DOS CATETERES GRUESOS



MUESTRA GRANDE PARA:
MUESTRAS DE SANGRE

PRUEBAS CRUZADAS
PRUEBAS DE
COAGULACIÓN

FBC

REPOSICIÓN DE VOLUMEN
MANTENER
ADECUADA

RESTITUCIÓN DE
VOLUMEN

DETENER EL SANGRADO

MÉDICO

QUIRÚRGICO

RADIOLOGICO
INTERVENCIONISTA

MONITORIZAR APROPIADAMENTE
AL MENOS :
PRESIÓN
SANGUÍNEA NO
INVASIVA
PULSO OXÍMETRO
CATÉTER VESICAL

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26
Capítulo
Operación Cesárea.

Algoritmo 26.1 Pre requisitos para la operación Cesárea

Verifique que la madre entiende y está de acuerdo con su plan.


Obtenga el consentimiento informado

Verifique guías de la OMS

Si es apropiado, tenga sangre disponible para la cirugía.


Asegúrese que antiácidos y anti eméticos se han proporcionado

Asegúrese que la anestesia se ha logrado

Mantenga a la madre lateralizada para disminuir la compresión aorto cava

Tenga a alguien capaz de realizar la resucitación y asistencia neonatal

Mantenga la vejiga vacía con un catéter interior

El cirujano debe ser hábil y experto

Se deben administra antibióticos profilácticos y anti trombóticos

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Algoritmo 26.2 Evitando problemas en la cirugía.

Este preparado para complicaciones esperadas y no esperadas

Mantenga una vigilancia quirúrgica adecuada a través de : buena exposición de campo, el menor trauma tisular
posible, hemostasia meticulosa, recapacitar el procedimiento quirúrgico y respetar la anatomía

Aborde el útero cuidadosamente y mantenga el eje fetal longitudinal

No luche con un útero contraído, espere a que se relaje ante de cualquier manipuleo

Verifique que el útero este vacío y límpielo antes de cerrarlo

Asegure los ángulos de la histerotomía y verifique que la sutura abarca todo el espesor de la pared

Haga una correcta valoración de líquidos administrados y de las pérdidas sanguíneas. Elabore indicaciones pos-
tquirúrgicas precisas y claras

Verifique Las guías de la OMS

Algoritmo 26.3 Reglas para el uso IV del NTG

Contraindicada en hipovolemia, aumento de presión intracraneal y sensiblidad al nitrato.

Excluya cualquier contraindicación, hipovolemia etc.

Tener un buen acceso IV para suministar líquidos.

Monitorers ECG, pulso, presión y frecuencia respiratoria.

Dosis 50 mg ( 1 ampula ) en 1 litro ( 50 mcg / ml) administrar bolos de 5 ml ( 250 mcg) que se pueden repetir cada
5 min. Toma 1-2 minutos en actuar.

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Objetivos ral ).
Al completar con éxito este capítulo, serás capaz de: • La paciente o la mesa quirúrgica debe estar lateraliza-
• Entender como anticipar y de algún modo evitar difi- da 30°, para minimizar la compresión aorto cava duran-
cultades en la operación Cesárea te el procedimiento.
• Apreciar las técnicas que te pueden ayudar en esas • La vejiga debe estar vacia con un catéter uretral.
dificultades • Quien atienda al neonato debe estar capacitado para
realizar resucitación.
Introducción • El operador debe ser experimentado y competente.
La operación cesárea (OP) es el proceso de nacimiento • Se debe usar antibiótico profiláctico y trombo profi-
de un bebé por vía abdominal. Esta puede ser requeri- laxis.
da por indicaciones maternas o fetales. Las tasas varían • Se debe contar con sangre disponible o cruzada, de-
enormemente, no solo entre países sino entre hospita- pendiendo de la situación clínica y de las capacidades
les, pero existe una tendencia a incrementarse en todo locales.
el mundo. En el Reino Unido la tasa para 2011-12 fue de
25% de acuerdo con las estadísticas de maternidad de Anticipando problemas en circunstancias específicas.
la NHS. Esto refleja que en la mayoría de los países de-
sarrollados, 1 de 4 mujeres tendrán un nacimiento por Antes de embarcarse en una cirugía, ensaye los princi-
cesárea. La tasa continua incrementándose en países pios de una cirugía buena y segura:
en desarrollo y ha alcanzado el 50 % en China. La cesá-
rea es una de las operaciones mas realizadas en todo el • Mantener el campo operatorio estéril
mundo, sino es la que mas se realiza. • Lograr una buena exposición con una adecuada inci-
sión
La decisión de realizar una cesárea puede ser obvia en • Maneje los tejidos gentilmente para minimizar y evi-
algunos casos mientras que en otros puede ser muy tar disecciones y trauma innecesarios.
difícil su justificación. La habilidad para la toma de • Trate los tejidos con respeto
decisión para realizar una cesárea se adquiere con el • Busque una hemostasia meticulosa
tiempo, con experiencia y juicio clínico. Nunca debe ser • Mientras opera, hágalo positivamente y evite proble-
vista como una opción fácil. Todos los riesgos de una mas comunes que pueden transformarse de sencillos a
cesárea se oponen a los riesgos de un trabajo de parto complejos.
y un parto vaginal, debe ser considerados y balancea-
dos en cada caso individual, tomando en cuenta los in- Incisión en piel
tereses fetales y maternos. Una incisión transversa baja en piel es usualmente ade-
cuada para todas las incisiones uterinas, excepto para
Este capítulo no está diseñado para diseñado para la verdadera incisión clásica alta que se extiende hasta
enlistar las indicaciones o argumentos para realizar el fondo. Asegúrese que la incisión que use permita un
cesárea, no brinda detalles específicos de la técnica adecuado acceso.
quirúrgica, pero mas que realzar las dificultades que se
pueden encontrar ( las anticipadas y las no esperadas ) Entrada al abdomen
sugiere las formas en que pueden predecirse, reconoci- La entrada a cavidad peritoneal debe ser cuidadosa y
das y distribuirse en una situación aguda. segura. Requiere cuidado especial si hay cirugías pre-
vias (se pueden encontrar adherencias intestinales o
Pre requistos para operación cesárea. vejiga alta )
• La paciente debe entender las indicaciones del pro-
cedimiento y aceptarlo dando por escrito su consenti- El cirujano y su ayudante deben evitar enganchar los
miento informado. dedos bajo el músculo recto (entre el músculo recto y
• La anestesia debe estar establecida ( regional o gene- el peritoneo) si hacen esto amenazan los vasos epigás-

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tricos inferiores. poco formado o ocupado por fribromas o placenta –
lo último que se necesita en esta difícil situación con
Antes de extender la incisión peritoneal, cheque que espacio comprometido es que el feto se coloque en si-
no haya adherencias ocultas a la vista, un desgarro en tuación oblicua o transversa.
este momento puede ser terrible – sea gentil con los
tejidos. Nacimiento
En la cesárea, la cabeza fetal nace a través de la pared
Evaluando el segmento uterino abdominal en una posición occipito transversa con fle-
inferior xión lateral. Este procedimiento debe ser conducido
La reflexión del peritoneo útero vesical identifica el suave y lentamente para evitar trauma y se extiendan
límite superior del segmento uterino inferior y tiene los ángulos uterinos.
gran valor en la planeación de las incisiones uterinas
en circunstancias difíciles, tales como cesárea en dilata- La presión en el fondo durante el nacimiento debe ser
ción completa, parto pretérmino o situaciones viciosas. sostenida y debe seguir el extremo distal del feto hasta
su salida. (como sacar pasta de dientes de su tubo).
Verifique siempre el grado de rotación uterina y corrí-
galo, si no lo hace, valore donde realizar la incisión para Placenta
reducir la posibilidad de extensión a los ángulos o has- Mientras la placenta esta inserta, el lecho placentario
ta el ligamento ancho. no sangra y no hay necesidad de apurar este proceso.
Espere a que ocurra la separación en vez de precipitar
Exposición un problema.
Asegúrese que el peritoneo esta bien separado en los
ángulos propuestos de la incisión uterina, el no hacerlo Si hay sangrado se pueden colocar pinzas de Green –
puede comprometer el acceso, hemostasia y el cierre Armytage en los senos sangrantes o ángulos si fuera
de los ángulos sobre todo si se extendieron durante el necesario.
nacimiento.
Revise que la placenta y membranas sean removidas
Incisión uterina en su totalidad.
No la haga hasta que haya verificado y confirmado que
hay una parte fetal presentándose en la pelvis o ha sen- Verifique la permeabilidad del cérvix y que no esté cu-
tido una parte fetal y ha hecho un plan con su asistente bierto de membranas.
de cómo conducir el nacimiento.
Cierre del útero
Al hacer la histerotomía, procure dejar las membranas Ambos ángulos uterinos deben ser asegurados con
intactas, esto hará que sea menos probable que corte cuidado y con precisión, cada puntada debe atravesar
al bebé (las membranas pueden ser puncionadas justo todo el espesor de la pared llegando a la cavidad uteri-
antes del nacimiento). na, no hacerlo puede dejar vasos sangrando dentro de
la cavidad, lo cual puede ocultarse a la vista del cirujano
Recuerde que un segmento uterino engrosado (pre- y producir un sangrado trans vaginal posteriormente.
término, placenta previa, presentaciones altas, situa- Si hay sangrado del lecho placentario (generalmente
ciones viciosas) ofrece menos espacio para accesar al visto en placenta previa) se debe atender esto antes de
bebe- asegúrese que su histerotomía es bien amplia. cerrar el útero, ya que una vez cerrado tal sangrado es
oculto a la vista del cirujano. Esto puede ser resuelto
Sea cuidoso durante esta parte de la cirugía, que su con útero tónicos sistémicos, pero también puede ne-
ayudante mantenga al feto en situación longiutinal cesitar suturas de compresión o inyección local de úte-
– esto es muy importante si el segmento inferior esta ro tónicos (por ejemplo una solución de 10 U de synto-

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