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PSICOLÓGICA
Historia Clínica Psicológica. Manejo, Estructura y
Diligenciamiento
HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA. MANEJO,
ESTRUCTURA Y DILIGENCIAMIENTO
En relación con lo anterior, y una vez se establezca la primera consulta psicológica con el
individuo quien será objeto de la valoración, se debe tener en cuenta dos documentos que se
diligencian en esta primera sesión. Gracias a estos obtendremos autorización para trabajar
bajo parámetros profesionales y éticos además de establecer un plan adecuado tratamiento,
así mismo todo quedará consignado en un material que debe tenerse siempre al alcance.
Estos documentos son:
1. Consentimiento informado
2. Historia Clínica
Debe ser firmado una vez que los interesados reciban del o los profesionales tratantes, la
información total, completa y comprensible, sobre los objetivos, la conveniencia, ventajas,
riesgos reales o potenciales que se puedan derivar y las alternativas de la realización de las
actividades enunciadas y la opción claramente especificada de rechazar el tratamiento o
estudio en cualquier momento sin que por ello le afecte en otros tratamientos.1
Debe ser previo a la realización de procedimientos clínicos o a las actuaciones de los
prestadores de servicios de salud. Esto implica que es el primer documento a diligenciar
en la realización de las valoraciones psicológicas. Sin este documento diligenciado por
parte el paciente, el profesional estará en su derecho de no realizar la atención psicológica
si así fuere.
1
Guía práctica para la habilitación y certificación de prestadores de servicios de salud. En:
http://www.calameo.com/books/001236234e3a93b7a4c10 Consultado el 24 de septiembre de 2013.
2 [ POLITÉCNICO GRANCOLOMBIANO]
Debe tener claramente registrado que el procedimiento que se realizará depende de los
tratamientos psicológicos existentes que en unos casos funciona mejor que en otros y
que parte del éxito del tratamiento depende del paciente y los procedimientos que realice
fuera de consulta, de igual forma, el consentimiento informado debe contener los
parámetros bajo los cuales el profesional está autorizado a quebrantar la información
confidencial si así se requiriera.
Debe ser firmado por el paciente si este es mayor de edad, o por sus padres o
representantes legales en caso de tratarse de personas menores de edad o con patologías
o limitaciones que le impidan discernir con plena conciencia y raciocinio (interdicción).
Debe ser firmado por el prestador de servicios de salud que realizará el o los
procedimientos descritos en el documento relacionado.
Debe ser obligatorio para los procedimientos e intervenciones en todos los niveles de
complejidad.
El consentimiento informado original se debe incorporar en la historia clínica y se sugiere
que se entregue una copia para el paciente o sus representantes legales. Todos los
ejemplares deben ser idénticos en su contenido, y tienen el mismo valor probatorio. Se
preferirá que sea un documento aparte, único y no que forme parte del documento de
historia de ingreso o de evolución2.
En caso de que se requiera realizar grabación en audio o video, esta información irá en los
consentimientos indicados, esto no excluye el diligenciamiento del consentimiento
informado.
Una vez se tenga diligenciado este documento, se procede a diligenciar la historia clínica.
Este es un documento privado de tipo técnico, clínico y legal, de obligatorio
diligenciamiento y sometido a reserva, donde se registran los datos del prestador de
servicios de salud y del paciente, así como la información sobre las condiciones somática,
psíquica, social, cultural, económica y medioambiental que inciden o que pueden incidir
en la salud del paciente; contiene los datos de identificación del paciente, la información
relacionada con su condición o situación clínica, sus antecedentes personales y familiares,
(patológicos, quirúrgicos, farmacológicos y terapéuticos), los hallazgos clínicos,
diagnósticos, pronósticos, el proceso evolutivo de su condición clínica, los planes de
tratamiento propuestos, los tratamientos médicos, psicológicos o psiquiátricos así como
los controles pertinentes, juicios clínicos, documentos relacionados, impresión
diagnóstica , objetivos terapéuticos, observaciones e información adicional, e
informaciones general que se considere pertinente. Es el segundo documento que se
diligencia una vez se aceptan los términos y condiciones del primer documento, en este
caso el consentimiento informado. La historia clínica constituye la valoración del paciente
por primera vez y estructura y delimita la situación que aqueja al mismo, de igual manera
registra la evolución cronológica de la atención en la salud mental del paciente y se va
2
Ibíd. Guía práctica para la habilitación y certificación de prestadores de servicios de salud
[ EVALUACIÓN PSICOLÓGICA ] 3
construyendo a través del tiempo en la medida que se van documentando los aspectos
terapéuticos3.
3
El proceso de las historias clínicas. En: http://procesodehistoriaclinicas.blogspot.com/ Consultado el 24 de
septiembre de 2013
4
Atender y orientar a las personas en relación con sus necesidades. En:
http://administrativosensalud.blogspot.com/ Consultado el 24 de septiembre de 2013
5
EL PROCESO DE ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS. En: http://crcenfermeria2011.blogspot.com/2011/03/leidy-
johanaalvarez-patino.html Consultado el 24 de septiembre de 2013.
6
Op. Cit. El proceso de las historias clínicas.
7
Historia clínica: características y funciones. http://clinicalhistory.blogspot.com/2009/03/caracteristicas-y-
funciones_30.html Consultado el 25 de septiembre de 2013.
4 [ POLITÉCNICO GRANCOLOMBIANO]
Componentes de la historia clínica
Datos del Responsable del paciente: nombre, parentesco, dirección, ciudad, localidad, barrio,
teléfono.
Causa de consulta y enfermedad actual: Es la razón principal por la cual asiste esa persona en
particular a la consulta psicológica. Debe describirse en términos puntuales y en palabras del
paciente. Ejemplo: Paciente que asiste a consulta y reporta: “me siento muy triste por la
muerte de mi abuelita”. Lo que mencione el paciente y anotemos en términos de él, deberá ir
en comillas ya que son sus palabras y forma de expresarse. Enfermedad actual es la historia
de su problemática, desde hace cuánto ocurre, como, donde, cuando.
Antecedentes personales: Si han habido situaciones que hayan sido determinantes en su vida.
8
Op. Cit. El proceso de las historias clínicas.
[ EVALUACIÓN PSICOLÓGICA ] 5
Genograma: Es la manera de conocer simbólicamente, las relaciones familiares y el tipo de
familia: unidos, disfuncionales, afectuosos, monoparentales. Se describe como está
compuesta y como son las relaciones entre sus diversos miembros. Generalmente se dibuja
la familia nuclear (padres, madre, hijos, hermanos). A continuación se describen las
convenciones a tener en cuenta:
6 [ POLITÉCNICO GRANCOLOMBIANO]
Diagnóstico: Impresión diagnóstica de que le sucede al paciente. En este caso se utilizan los
manuales de clasificación diagnóstica: DSM IV Y CIE 10.
[ EVALUACIÓN PSICOLÓGICA ] 7
La Historia Clínica es un documento confidencial sometido a reserva y, por tanto, su uso se
restringe única y exclusivamente al personal asistencial que la maneja. En cuanto a aspectos
restringidos como traslado, archivo y procesos de actualización y conservación, se deberá
guardar la misma reserva y confidencialidad de la Historia Clínica. Tales procesos
administrativos se refieren en general a: archivo ordenado, registro de entradas y salidas del
mismo, foliada de hojas, organización en carpetas, marcación de carpetas, distribución a los
consultorios y transporte interno en la institución.
Foliación de Historias Clínicas. Las Historias Clínicas serán foliadas con números
arábigos consecutivos comenzando por la primera hoja diligenciada y continuando en
orden secuencial cronológico con las hojas subsiguientes10.
9
Anexo Nº 37. Ejemplo de procedimiento institucional documentado para el uso y manejo de la historia clínica
de un servicio odontológico. En: http://goo.gl/ZdzRpK Consultado el 25 de septiembre de 2013.
10
manejo adecuado de los datos de la historia clínica. En: http://bioeticos007.blogspot.com/2012/12/manejo-
adecuado-de-los-datos-de-la.html Consultado el 25 de septiembre de 2013.
11
ZAPATA Jorge Alberto. Atender y orientar. En: http://especificossaludoral.blogspot.com/2011/11/protocolo-y-
manejo-de-la-historia.html Consultado el 25 de septiembre de 2013.
8 [ POLITÉCNICO GRANCOLOMBIANO]
misma información se transcribirá progresivamente en una base de datos
sistematizada (Excel) con el objeto de hacerla más expedita para consulta de la IPS de
la Institución Universitaria Politécnico Grancolombiano
Manejo de evoluciones
[ EVALUACIÓN PSICOLÓGICA ] 9
BIBLIOGRAFÍA.
10 [ POLITÉCNICO GRANCOLOMBIANO]