Está en la página 1de 16

LABRADOR, CREGO Y RUBIO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, 2003, vol. 2, n.

° 3, 253-268 253

METODOLOGÍA CLÍNICA EXPERIMENTAL APLICADA AL ESTRÉS


POSTRAUMÁTICO: FORMULACIÓN Y TRATAMIENTO DE UN CASO

CLINICAL EXPERIMENTAL METHODOLOGY APPLIED TO


POSTRAUMATIC STRESS: A CASE STUDY

FRANCISCO J. LABRADOR, ANTONIO CREGO Y GEMA RUBIO


Universidad Complutense de Madrid

Recibido 9-6-03 Aceptado 30-7-03

Resumen Abstract
El diagnóstico de Trastorno de Estrés Pos- In 1980 the Post-Traumatic Stress Disorder
traumático (TEPT), a pesar de no ser tipificado (PTSD) was considered as a psychopathological
como tal hasta 1980, se ha convertido en la diagnosis for the first time. Nowadays, this
actualidad en uno de los más utilizados. Es posi- diagnosis is frequently applied. However, it
ble que dentro de este diagnóstico se incluyan could include different symptom clusters,
constelaciones de síntomas muy diferentes according to the traumatic event that triggers
dependiendo del tipo de trauma que facilita la the PSTD. This paper presents the treatment of
aparición del TEPT. Se expone el tratamiento de a young woman (21 years old) with PSTD follo-
una joven (21 años) con TEPT asociado al falleci- wing a friend’s death. The PSTD, besides the
miento de un amigo. EL TEPT, además de la sin- unpleasant symptoms, had also affected several
tomatología tan desagradable para la paciente, other areas and disrupted her daily life. The tre-
ha afectado a múltiples otras áreas, desorgani- atment was developed following Brewin’s the-
zando de forma importante su vida habitual. Se ory. After modifying cognitions and high arou-
aplica un tratamiento, basado en el modelo de sal levels, the exposure technique was applied.
Brewin, en el que tras modificar las cogniciones The treatment was completed with the schedule
y el nivel de activación, se procede a aplicar la of activities and the problem solving training.
técnica de exposición a las situaciones problema. After 20 sessions, within five and a half months,
Se completa el tratamiento con programación de a complete therapeutic success was reached.
actividades y solución de problemas. Tras 20
sesiones, a lo largo de cinco meses y medio, se
consigue un éxito terapéutico completo.

Palabras clave: Trastorno por Estrés Pos- Key words: Post-Traumatic Stress Disorder,
traumático, Programación de actividades, Activities scheduling, Exposure, Problem Sol-
Exposición, Solución de problemas, Tratamien- ving, Cognitive-Behavioural Treatment, Brewin
to Cognitivo-Conductual, Teoría de Brewin. Theory.
254 LABRADOR, CREGO Y RUBIO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, 2003, vol. 2, n.° 3, 253-268

Introducción co, incluso pensamientos o sentimientos


para distanciarse emocional y psicológi-
El trastorno de estrés postraumático (TEPT) camente. Suele aparecer también un cier-
describe un patrón de síntomas que puede desa- to embotamiento emocional, extrañeza,
rrollarse en individuos que han sufrido estímu- anhedonia, así como el señalamiento de
los estresantes traumáticos. Este trastorno se que el acontecimiento ha marcado una
presentó como diagnóstico en 1980 con la apa- ruptura vital –un antes y un después–.
rición del DSM-III (APA, 1980), aunque muchos 3. Incremento en la activación fisiológica,
de sus síntomas ya habían sido reconocidos con manifestada en hipervigilancia, dificulta-
anterioridad con diversos nombres como neuro- des de concentración, irritabilidad, pro-
sis de guerra, neurosis traumática, neurosis de blemas para conciliar el sueño.
espanto, fatiga de combate, corazón del soldado,
corazón irritable y shock por bombardeo. Otras características que suelen acompañar
Muchos de estos criterios procedían en gran a la presencia del TEPT son:
medida de ex combatientes de guerra. Desde
• Amnesia disociativa: incapacidad para
entonces hasta hoy el trastorno de estrés pos-
recordar la información relacionada con
traumático se ha aplicado a un gran número de
el hecho traumático. Explicable por senti-
traumas, incluyendo víctimas de delitos, vícti-
mientos de vergüenza, culpabilidad, ten-
mas de violación, abuso sexual infantil, abuso
dencia a olvidar, dificultades de procesa-
físico (incluyendo maltrato doméstico), vícti-
miento, etc.
mas de accidentes de tráfico, víctimas de tortu-
ra y víctimas de desastres tanto naturales como • Interferencia significativa en el funcio-
provocados por el hombre (Astin y Resick, namiento social, laboral e interpersonal.
1997). Se puede incluso señalar que es un diag-
nóstico que se ha «puesto de moda» en los últi- • Pérdida de interés por lo que anterior-
mos años, lo que por un lado ha aumentado el mente resultaba atractivo.
número de diagnósticos y por otro los esfuerzos • Embotamiento afectivo para recibir y
para desarrollar procedimientos eficaces de expresar sentimientos de intimidad y ter-
intervención. nura.
Según el Manual Diagnóstico y Estadístico La prevalencia del TEPT es difícil de esti-
de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR), el tras- mar, dado que se incluyen casos muy dispares y
torno de estrés postraumático aparece cuando la existen problemas en la identificación de cifras,
persona ha sufrido, ha sido testigo o ha sabido dependientes éstas de la categorización e instru-
por personas cercanas, de la existencia de acon- mentos de evaluación empleados, o de la pre-
tecimientos de agresión física o que representan sencia de sucesos traumáticos. Quizá por eso, se
una amenaza para su vida, su integridad física o estima que su prevalencia oscila entre el 1% y el
la de otra persona, y cuando la reacción emocio- 14% en la población general. No obstante se
nal experimentada implica una respuesta inten- considera como trabajo de referencia el de
sa de temor, desesperanza u horror. Kessler y cols. (1995) (se estudió a 5.877 perso-
Tres conjuntos de síntomas, mantenidos al nas; con edades entre 15-54 años), que señala
menos durante un mes, caracterizan el TEPT: una tasa del 8% en adultos (10.4% mujeres y 5%
hombres). Presenta además una alta comorbili-
1. Síntomas de re-experimentación: La dad, estimando la presencia de al menos otro
persona revive intensamente la experien- problema a la vez en un 88.3% de los hombres y
cia traumática vivida en forma de imáge- 79% de las mujeres (Kessler y cols. 1995), ade-
nes o recuerdos invasivos (flash-back) y más de que muchos de sus síntomas son simila-
pesadillas. res a los de otros trastornos como depresión o
ansiedad generalizada.
2. Conductas de evitación: la persona tien-
de a evitar o/y escapar de lugares y Se ha considerado que distintos factores
situaciones asociados al hecho traumáti- pueden estar actuando como facilitadores de la
LABRADOR, CREGO Y RUBIO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, 2003, vol. 2, n.° 3, 253-268 255

Modelo de Procesamiento Dual (Brewin et al. 1996)

Memoria Recuerdos selectivos


Accesible Memorias intrusivas
Vebalmente Emociones secundarias
Atención selectiva
ANALISIS
SIGNIFICADO Contenidos
SITUACIÓN
ESTIMULAR
conciencia
PRIORIDADES
PROCESAMIENTO
Atención selectiva
Memoria Flash-back, pesadillas
Emociones asociadas trauma
Accesible
Activación fisiológica
Situacionalmente Recuerdos más completos

Figura 1. Modelo de Procesamiento Dual (Brewin et al. 1996).

aparición del TEPT. En el meta-análisis llevado Teoría del Procesamiento Emocional (Foa et al.
a cabo por Brewin, Andrews y Valentine (2000) 1991; Foa, Zinbarg y Rothbaum, 1992), la Teo-
considerando todos los artículos publicados ría del Procesamiento de la Información (Resick
desde 1980 a 2000, que reunían las suficientes y Schnicke; 1992; 1993); la Teoría de los Siste-
garantías metodológicas (77 en total), se puso mas Representacionales Esquemático, Proposi-
de relieve que los tres factores más relevantes cional, Asociativo y Analógico (SPAARS) (Dal-
para el desarrollo del TEPT tras un trauma, gleish, 1999), o la Teoría de la Representación
eran la falta de apoyo social tras el trauma Dual (Brewin, Dalgleish y Joseph 1996; Brewin,
(peso promedio 0.40), el nivel estrés habitual 2001a).
tras el trauma (peso promedio 0.30) y la seve-
ridad del trauma (peso promedio 0.23). El Dos líneas de argumentación pueden desta-
hecho de que dos factores posteriores al trau- carse entre estas teorías. Primero que la expe-
ma, además de la intensidad de éste, sean los riencia del trauma es extraordinaria y supone
más relevantes al desarrollo del TEPT, pone de una ruptura con el sistema de creencias de la
relieve lo importante que es la actuación con las personas hasta ese momento («creía que el
personas, después del trauma, para prevenir/ mundo era un lugar seguro pero el trauma me
superar el TEPT. pone en evidencia que no»). La segunda es que
la persona, ante la situación del trauma, alma-
Las teoría explicativas del TEPT son muy cena la información del trauma, pero parte de
variadas, desde los intentos iniciales basados en ella lo hace a través de un sistema de procesa-
la conjunción de procesos de condicionamiento miento automático (sólo situacionalmente acce-
clásico y operante, a los modelos más actuales sible según Brewin), y parte a través de un siste-
que incluyen de una u otra forma la participa- ma de procesamiento controlado (verbalmente
ción de procesos cognitivos, en especial memo- accesible), y las discrepancias entre el recuerdo
ria y recuperación. Entre estas teorías están la de uno y otro sistema desencadenarían el desa-
256 LABRADOR, CREGO Y RUBIO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, 2003, vol. 2, n.° 3, 253-268

rrollo de los síntomas del TEPT. No es el cias traumáticas se han desarrollado en un


momento de desarrollar las teorías de referen- ambiente no-habitual y muchas veces, el tipo de
cia, pero sí de señalar la importancia que tienen síntomas más habituales son: apatía y pesadi-
de cara a explicar el problema y a orientar el llas; disociación y complicaciones asociadas
tratamiento. De todas estas propuestas teóricas, (alcoholismo, drogas...)
la Teoría de la Representación Dual propuesta Una última consideración. Hasta fechas
por Brewin, parece la más adecuada para expli- relativamente recientes se consideraba que para
car las distintas constelaciones de síntomas que el desarrollo del TEPT era necesario que la per-
se engloban en el TEPT. sona hubiera estado expuesta a una experiencia
Respecto al tratamiento del TEPT, el Infor- traumática excepcional; pero es evidente que
me de la división 12 de la APA señala como tra- también ante situaciones traumáticas, relativa-
tamiento empíricamente validados: mente «normales» o «habituales», también se
desarrolla este problema. Esta hace, sin duda,
• Terapia de exposición. que el numero de casos pueda ser muy superior
• Entrenamiento en inoculación de estrés. a lo considerado inicialmente. En el presente
trabajo se considera un caso típico de TEPT, por
• Terapia de reprocesamiento y desensibili- los síntomas que presenta, por el acompaña-
zación por movimientos oculares. miento de trastornos comórbidos asociados, y
No obstante, los tratamientos que más se cuya características más interesante es su desa-
han utilizado son: rrollo ante una situación relativamente «habi-
tual» o «normal», la muerte de una persona pró-
• Terapia de exposición.
xima.
• Entrenamiento en técnicas para el control
de la ansiedad.
Método
• Reestructuración cognitiva.
El tratamiento habitual suele implicar dos Sujeto
elementos básicos:
Se trata de una paciente, M.I., de 21 años,
• Exposición repetida y reiterada a la infor- soltera, estudiante de una diplomatura universi-
mación del trauma. taria, que además trabaja como dependienta los
• Modificación de los pensamientos y cre- fines de semana en un centro comercial. Actual-
encias desadaptativos sobre los sucesos, mente vive en el hogar paterno. Tiene una her-
las conductas o los síntomas. mana mayor (ya independizada) y una hermana
menor.
Aunque se habla mucho del TEPT como una
entidad nosológica única, la verdad es que más
bien parece una categoría relativamente amplia, Problemas y objetivos
o un auténtico «cajón de sastre», en la que se
incluyen problemas y síntomas muy variados, Motivo de consulta
que las distintas personas experimentan tras
haber estado expuesto a una situación traumáti- La paciente acude a consulta a la Unidad
ca. De hecho es diferente el tipo de síntomas Clínica del Master en Psicología Clínica y de la
más importantes que suelen presentar las perso- Salud (UCM) por sus problemas de ansiedad y
na con TEPT dependiendo del tipo de trauma al bajo estado de ánimo, a partir de un aconteci-
que ha sido expuesto. Así las personas que han miento traumático –el fallecimiento de Luis, un
desarrollado TEPT a partir de agresiones sexua- amigo de la familia, en un accidente laboral-
les, que se suelen llevar a cabo en un ambiente ocurrido 15 meses antes, en junio de 2000. Des-
habitual, por alguien conocido y a menudo una de esa época presenta intensas respuestas emo-
sola vez, presentan sobretodo síntomas de hipe- cionales asociadas al acontecimiento traumáti-
ractivación e hipervigilancia. Por el contrario, co que están repercutiendo en diversas áreas de
en el caso de excombatientes, cuyas experien- su vida. La interferencia de su problema es
LABRADOR, CREGO Y RUBIO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, 2003, vol. 2, n.° 3, 253-268 257

especialmente relevante en el ámbito académi- M.I. es informada telefónicamente del falleci-


co, pues debido a los problemas de concentra- miento de Luis, un amigo de la familia, a causa
ción que le suponen estar rememorando el suce- de un accidente laboral. Este acontecimiento le
so traumático, no consigue alcanzar un rendi- causa un gran impacto y una vivencia de horror
miento adecuado, lo que le ha llevado en la extremo y desesperanza. Desde este momento la
actualidad a dejar de asistir a clase. paciente comenzó a presentar los síntomas
característicos de un trastorno por estrés pos-
La situación de M.I. parece haberse agrava- traumático, con re-experimentaciones del suce-
do últimamente debido a la «presión» recibida so traumático. Reiteradas veces «se le viene a la
de su medio familiar. Por un lado, tras los fraca- cabeza» –de forma intrusiva– la imagen de Luis
sos reiterados de los últimos exámenes (Junio y en el tanatorio, comienza a tener pesadillas y
Septiembre), le han dado un «ultimátum» para problemas para conciliar el sueño, síntomas de
que apruebe el curso, amenazándola con dejar activación excesiva ante estímulos internos o
de pagarle los estudios si no aprueba. Esto se externos que le recuerdan el suceso traumático,
una a las relaciones conflictivas que ha tenido o ante mediadores simbólicos que le recuerdan
reiteradas veces en el pasado con su padre. la muerte (oír la palabra «muerte», imágenes,
etc.). Igualmente aparecen ya desde el comienzo
Objetivos de la paciente las respuestas de evitación, ya sea conductual
M.I. señala como objetivos a conseguir: (evitar lugares y conversaciones) como cognitiva
(quedarse bloqueada, tratar de distraerse para
■ Obtener unos buenos resultados académi- no pensar en lo ocurrido) o emocional (prohibir-
cos en los exámenes de febrero. La se sentir emociones, incapacidad para sentir
paciente considera este objetivo el más afecto). Con estas estrategias de evitación M.I.
urgente, debido a su temor de que si no logra disminuir el malestar emocional progresi-
logra conseguirlo, esto creará conflictos vamente, hasta que tres meses después del acon-
en su familia y corre el riesgo de no poder tecimiento –coincidiendo con los exámenes de
continuar sus estudios. septiembre– el problema se agrava, llegando a
■ Tener un comportamiento «normal», sin ser calificado por la paciente como el periodo de
experimentar una ansiedad excesiva, ante mayor intensidad de los síntomas en la evolu-
todo aquello que le recuerda a su amigo ción del trastorno. Esto es debido a que en esta
Luis. Lo cual incluye el poder mantener época se encuentra sometida a una situación de
conversaciones sobre él, poder ver a sus estrés relativamente intensa, tanto porque sus
familiares o poder recordarlo sin que ello dificultades de concentración le hacen obtener
le cree un fuerte malestar psicológico. unos malos resultados en los exámenes como
por el conflicto que supone en su familia el no
■ Eliminar las imágenes intrusivas que se le aprobar las asignaturas a las que se presentaba.
vienen a la cabeza relacionadas con el
suceso traumático. Pasado este periodo de estrés asociado a
problemas académicos, los síntomas propios
■ Reducir las consecuencias negativas deri- del estrés postraumático disminuyen su intensi-
vadas de su alto nivel de activación, como dad y se aprecia una estabilización de los mis-
dormir bien. mos desde octubre de 2000 a junio de 2001. En
(Los objetivos relacionados con el aconteci- este periodo ocurren algunos hechos a señalar:
miento traumático de la muerte de Luis son la conclusión de un tratamiento farmacológico
considerados por la paciente como los más con Seroxat iniciado seis meses antes, y que
importantes.) descontinuó por su cuenta dado que según ella
«dejó de funcionarle» y el que M.I. acude en
mayo a un psicólogo que, tras una única sesión,
Historia del problema le dijo que tenía ningún problema susceptible
de tratamiento, lo que supuso una experiencia
El origen del problema se remonta a junio de muy negativa («estaba mal, pero nadie parecía
2000. Quince meses antes de acudir a consulta verlo»). También en esta época comienza una
258 LABRADOR, CREGO Y RUBIO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, 2003, vol. 2, n.° 3, 253-268

Tabla 1. Puntuaciones obtenidas en la Escala de gravedad de síntomas del T.E.P.T. (Echeburúa et al. 1997)
Puntuación obtenida
Escala de gravedad de síntomas del T.E.P. T. Punto de corte
Frecuencia Intensidad
Escala global (rango 0-51) 15 34 35
ESCALAS ESPECÍFICAS
Reexperimentación (rango 0-15) 5 11 13
Evitación (rango 0-21) 6 13 12
Aumento activación (rango 0-15) 4 10 10

relación afectiva con Ángel, al que define como fiesta una conducta posesiva y agresiva (no se
una persona muy «rara». producen agresiones físicas hacia ella, pero sí
discusiones en que descarga su ira golpeando
Los problemas de ansiedad (y sus asociados, objetos). En el periodo que dura la relación, la
p. ej. problemas de sueño) vuelven a subir en paciente se ha visto sometida a la conducta
intensidad nuevamente en junio de 2001, cuan- manipulativa de su novio (con amenazas, entre
do M.I. fracasa en los exámenes de la Universi- otras de suicidio, si no hace lo que él quiere y
dad. Ante este fracaso se produce una fuerte dis- frecuentes chantajes emocionales, así como
cusión entre la paciente y su padre, en el que agresiones psicológicas que incluyen incluso el
éste llega a agredirla físicamente. M.I. reacciona recordarle la muerte de Luis). Todo lo cual hace
a esta agresión marchándose de casa durante que se incremente el nivel de ansiedad de M.I.
unos días. Pero este acontecimiento se convierte Finalmente, la paciente decide dejar su relación
también en un nuevo trauma para la paciente, con él, resistiéndose a las amenazas de Ángel de
apareciendo desde entonces re-experimentacio- suicidarse si lo dejaba, decisión para la que
nes del momento en que su padre la agredió y un cuenta con el apoyo de su familia. No obstante,
incremento del nivel de activación. Esta segunda la paciente expresó su temor a que su ex novio
fase de agravamiento alcanza su cenit en el mes volviese a llamarla o incluso a amenazarla físi-
de octubre, cuando movida otra vez por proble- camente.
mas académicos y el mal clima familiar la
paciente abandona su casa durante un mes,
periodo que pasa en casa de Ángel, su novio. Evaluación
M.I. manifiesta que la intensidad del malestar
psicológico se redujo desde entonces, volviendo Se llevaron a cabo tres entrevistas y se admi-
al domicilio familiar (donde reside actualmen- nistraron los siguientes instrumentos:
te), pero manteniéndose la presencia de sínto-
mas de re-experimentación, incremento de acti- • Inventario de Depresión de Beck (BDI)
vación, manifestaciones somáticas y evitación (Beck y cols. 1979, versión española de
(síntomas que aparecen generalmente cinco o Vázquez y Sanz, 1997). Puntuación obte-
más veces por semana). Especialmente le preo- nida: 22, depresión moderada.
cupa su incapacidad para concentrarse, lo que le • Escala de Gravedad de Síntomas del Tras-
hace temer un nuevo fracaso académico. torno de Estrés Postraumático (Echebu-
rúa y cols., 1997): véase tabla 1.
Por otro lado, sus problemas de rendimiento
académico, unidos a los problemas que ello le • Autorregistro de intrusiones.
ocasiona en casa, han provocado en la paciente
un bajo estado de ánimo, que llega hasta la
depresión moderada. Análisis funcional de los problemas
Paralelamente, M.I. ha mantenido una rela- En la tabla 2 se incluye las conductas, ante-
ción afectiva, durante de siete meses, con Ángel, cedentes y consecuentes obtenidas tras la fase
que ha sido conflictiva, debido a que éste mani- de evaluación:
LABRADOR, CREGO Y RUBIO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, 2003, vol. 2, n.° 3, 253-268 259

Tabla 2. Análisis de antecedentes, conductas y consecuentes


Antecedentes Conducta Consecuentes
Variables predisp./ vulnerabilidad: Fisiológica: A corto plazo:

– Estilo de afrontamiento negativo, caracte- – Opresión en el pecho. REFUERZO NEGATIVO:


rizado por conductas de evitación ante – Sentir un «nudo» en la garganta, sensa- – Escape/ evitación arousal.
situaciones problema. ción de ahogo.
– Carencia de esquemas cognitivo-emocio- – Temblores. A largo plazo:
nales para el tema de la muerte, que siem- – Ritmo respiratorio acelerado y entrecortado.
pre ha sido un tema tabú para la paciente. – Taquicardias. CASTIGO NEGATIVO:
– Padre distante, con estilo emocional frío. – Sudoración.
– Déficits en la expresividad afectiva y aser- – Náuseas, malestar abdominal. – Pérdida actividades gratificantes.
tividad. – Decaimiento/ desmayo. – Pérdida autoestima.
– Muerte de sus abuelos cuando la pacien-
te era niña. Motora: CASTIGO POSITIVO:
– Conflictos con su familia a causa de su
bajo rendimiento académico. – Quedarse callada. – Problemas de sueño.
– Conflictos con su ex novio. – Mirar fijamente. – Problemas académicos.
– No hablar con nadie del suceso traumático. – Conflictos familiares.
Estímulos remotos externos: – Fumar. – Metapreocupación: preocupación sobre la
– Ganas de llorar, pero con incapacidad normalidad/ anormalidad de su conducta.
– Recibir la llamada que la informó del falle- para hacerlo. – Mantenimiento humor depresivo y apari-
cimiento de Luis, un amigo de la familia, – Evitación/ escape de los estímulos desen- ción de pensamientos negativos sobre sí
en accidente laboral. cadenantes del recuerdo (evitar conver- misma, con distorsiones cognitivas (pen-
– Ver a Luis en el tanatorio, y su entierro. saciones, no ver a personas familiares de samiento dicotómico, atribución global-
– Prohibición por parte de su padre de la Luis, no ir a lugares como p. ej. el cemen- interna-estable para acontecimientos
conducta de llanto en su presencia. terio). negativos).
– Respirar hondo.
Estímulos remotos internos:
Cognitiva:
– Creencias sobre emociones: «son peli-
grosas». – Emplear estrategias de distracción.
– Bloqueo cognitivo, quedársele la mente
Estímulos próximos externos: en blanco.
– Sensación de enlentecimiento (percibir
– Exposiciones a la palabra «muerte» o las cosas «a cámara lenta»).
símbolos de la misma. – Dificultades de concentración.
– Conversaciones sobre Luis, sobre la – Pensamientos de desesperanza respecto
muerte o sobre accidentes. al futuro.
– Noticias /escenas de películas en TV que – Pensamiento mágico.
le recuerdan el suceso traumático.
– Escuchar determinadas canciones. Emocionales:
– Ver a familiares de Luis.
– Lugares (p. ej. cementerio) y fechas seña- – Ansiedad.
ladas (p. ej. Navidad). – Tristeza.
– Rabia, dolor, impotencia.
Estímulos próximos internos: – Culpa.
– Recordar/pensar en el trauma. – Embotamiento afectivo: no permitirse
– Imágenes y pensamientos intrusivos y tener las emociones anteriores o creer
recurrentes que le recuerdan el suceso. que pueden ser peligrosas.
(P. ej. imagen del tanatorio).
– Pesadillas y sueños relacionados con la
muerte.
– Flashbacks, revivir la experiencia.
– Pensar en la muerte de familiares o en la
suya.
260 LABRADOR, CREGO Y RUBIO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, 2003, vol. 2, n.° 3, 253-268

Otras áreas a considerar Con anterioridad a venir a consulta, la


paciente conocía una técnica de respiración
Autocontrol y Estilo de Afrontamiento profunda (suspiro). Tras entrenarla en control
de la respiración en la primera sesión (durante
La paciente presenta un autocontrol excesi- la evaluación) utiliza de forma cotidiana la téc-
vo –modelado en su familia por su padre– en lo nica, indicando que le resulta muy positiva, tan-
referido a la expresión emocional (p. ej. no está to para controlar su activación como para mejo-
permitido sentir emociones ante el tema de la rar sus problemas de sueño.
muerte, ha de mantenerse fría), así como inca-
pacidad para la expresión emocional (p. ej.: no Dice contar con buenas habilidades para dar
puede llorar a pesar de sentir ganas para hacer- consejos y resolver problemas pero «siempre
lo), o para comunicar emociones (no habla con para los demás», no para sí misma. No realiza
nadie de cómo se siente). atribuciones de causa respecto de su problema
y no tiene idea de porqué le ocurre a ella. Se ve
Se constata asimismo un déficit en de aserti- a sí misma con ganas de superar sus problemas
vidad, pues no hace manifiesto o no defiende pero a la vez con miedo al fracaso en el futuro.
sus derecho a tener y expresar emociones, en
especial emociones negativas como el miedo o Situación vital y estilo de vida
el dolor. Tampoco es capaz de negarse a hacer
algo que no desea y a hacer frente a la manipu- M.I. está matriculada en una diplomatura
lación emocional (en especial con su ex novio universitaria, pero en el momento en que reali-
Ángel) zó la evaluación no asistía a clase (hecho que
desconocían sus padres). Con anterioridad a la
El estilo de afrontamiento ante sus proble- aparición de sus problemas tras el suceso trau-
mas es un estilo inadecuado, caracterizado mático siempre se había considerado una buena
sobretodo por estrategias de evitación/ escape y estudiante. Ahora se despierta tarde (a las doce)
negación («pensamiento mágico»). En algunas y pasa las mañanas en casa, viendo la televisión
situaciones estresantes ha recurrido a la ingesta o en Internet. Sus intentos de estudiar se ven
masiva de comida (dulces), y al consumo de dificultados por problemas de concentración.
tabaco, según refiere, cuando se encuentra ner- Los fines de semana trabaja como dependienta
viosa. en un centro comercial. Dice que es eficaz y
competente en su trabajo. Entre sus aficiones se
Apoyo social encuentra la lectura, escribir poesía y el dibujo.

Dentro de su familia mantiene una buena Diagnóstico DSM-IV


relación con su madre y con sus dos hermanas, • EJE I: F43.1 Trastorno por estrés postrau-
siendo la relación con el padre conflictiva. mático [309.81] crónico.
Cuenta con el apoyo de algunas amigas, aunque
teme fuertemente ser rechazada por éstas. La • EJE II: Ausente.
relación que mantenía con Ángel no le resultaba
ser una fuente de apoyo, debido a sus numero- • EJE III: Ausente.
sos problemas (diagnosticado de trastorno • EJE IV: Problemas relativos al grupo pri-
esquizoide, miembro de secta satánica, pertene- mario de apoyo (fallecimiento de miem-
ciente a grupo de skin-heads, consumidor de bros de la familia –abuelos–, conflictos
cocaína, violento...) y al comportamiento que con el padre), problemas relativos al
mantenía para con ella. ambiente social (fallecimiento de un ami-
go, apoyo social inadecuado), y problemas
Recursos personales y motivación relativos a la enseñanza (problemas aca-
démicos, abandono asistencia a clase y
Su motivación para el tratamiento es eleva- estudio).
da, presentando un exquisito cumplimiento de
las tareas semanales y aportando en las entre- • EJE V: Escala de Evaluación de la Activi-
vistas la información requerida. dad Global (EEAG): 50-41: Síntomas gra-
LABRADOR, CREGO Y RUBIO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, 2003, vol. 2, n.° 3, 253-268 261

ves (respuesta de ansiedad extrema, re- miento automático (memoria accesible


experimentaciones constantes del suceso verbalmente y memoria accesible sólo
traumático, síntomas depresivos, etc.) y situacionalmente, en términos de Bre-
alteración grave de la actividad social, win). Pero dadas las intensas respuestas
laboral o escolar (conflictos en la familia, emocionales se reduce de forma impor-
con su ex novio, abandono estudios). tante el Procesamiento Controlado, pero
no el Automático.
Formulación del caso ■ La forma de almacenar la información del
trauma (redes que incluyen los estímulos
presentes –relevantes e irrelevante–, res-
Hipótesis de origen y mantenimiento puestas dadas –cognitivas, fisiológicas y
La formación del cuadro de estrés postrau- motoras– y emociones experimentadas),
mático observado en la paciente puede explicar- hace que la presencia de cualquiera de
se por la concurrencia de los siguientes meca- esos estímulos, respuestas o emociones
nismos: provoquen la activación de toda la red.
■ La presencia de factores de vulnerabili- ■ Al no estar procesados por el Procesa-
dad que la predisponían de algún modo a miento Controlado, se perciben como
no manejar de forma adecuada un acon- flashbacks, pesadillas, imágenes intrusi-
tecimiento de fuerte carga emocional, en vas… provocando intensas respuesta de
caso de que éste se produjera: miedo y activación.
a) M.I. carece de esquemas cognitivos y ■ La respuesta de afrontamiento ante estas
emocionales para afrontar la vivencia situaciones es básicamente la evitación o
de muerte, pues siempre ha adoptado la negación («pensamiento mágico»,
conductas de evitación ante ésta. «Luis no ha muerto»), que se mantienen
por reforzamiento negativo (escapar o
b) Modelado y presión (prohibición) por evitar las emociones negativa, miedo y
el padre para que inhiba sus respues- activación). Estas respuestas incluyen el
tas emocionales y su manifestación en quedar la mente en blanco, quedarse blo-
público, lo que ha generado importan- queada, distraerse, evitar determinados
tes déficits tanto en la expresión emo- lugares, evitar conversaciones, no expre-
cional (de todo tipo) en la paciente. sar emociones ni hablar de ellas con
c) Adopción de conductas de evitación y nadie, etc.
negación ante situaciones que provo-
■ Pero este patrón de respuesta tiene un
quen respuestas emocionales como
importante coste, dado que impide el
conducta de afrontamiento («determi-
reprocesamiento del trauma, con lo que
nadas emociones puede ser peligrosas
cada vez que vuelva a aparecer alguno de
o causar mucho dolor»).
los estímulos, respuestas o emociones del
■ La aparición de un acontecimiento trau- trauma almacenados en la red el Procesa-
mático (muerte de un amigo próximo), miento Automático hará que vuelva a
provoca fuertes respuestas emocionales reexperimentarse la situación (flash-
(vivencia de amenaza y horror intenso), backs, pesadillas, pensamientos intrusi-
provoca intensas respuesta de activación vos…) y que la paciente no pueda integrar
y desorganiza sus concepción de «seguri- esta información o darle un sentido (ela-
dad» en la vida. borar un duelo normal); así, los estímulos
asociados al trauma continúan provocan-
■ Almacena la información del trauma, tan- do fuertes reacciones emocionales.
to estímulos relevantes de la situación
como estímulos no relevantes pero que ■ Al mantenimiento de esta situación cola-
están presentes, tanto por medio del pro- boran los déficits de afrontamiento,
cesamiento controlado como del procesa- expresión emocional, carencia de esque-
262 LABRADOR, CREGO Y RUBIO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, 2003, vol. 2, n.° 3, 253-268

mas cognitivo-emocionales, etc. que se Tratamiento


han señalada como factores de vulnerabi-
lidad.
A partir de la hipótesis explicativa del caso
se seleccionaron los objetivos de intervención y
■ Esta situación, en especial las reiteradas
la técnicas de tratamiento que se incluyen en la
respuestas emocionales y reexperienta-
tabla 3.
ciones, provocan problemas paciente pro-
blemas de concentración que están inter- El desarrollo del tratamiento se hizo confor-
firiendo negativamente en otras áreas de me al plan trazado, siendo el elemento central
su vida, p. ej. los estudios. El fracaso aca- del mismo las tareas de exposición. En una pri-
démico a su vez está generando conflictos mera fase de la terapia se dotó a la paciente de
familiares con el padre, que le amenaza ciertas técnicas relativamente fáciles de ser
con no pagarle la matrícula del curso. aprendidas y aplicables en situaciones que
resultaban especialmente urgentes o incapaci-
■ Tanto los problemas académicos como los tantes para ella. Entre tales técnicas, cabe desta-
familiares inducen la presencia de pensa- car la relajación mediante respiración (para
mientos negativos sobre sí misma y atri- controlar la sintomatología ansiosa), la planifi-
buciones futuras de fracaso, presentando cación de un horario en el que se incluyen tanto
ánimo depresivo. El mantenimiento de tiempos de trabajo/ estudio como actividades
elevados niveles de activación implica el gratificantes (con la finalidad de elevar su esta-
que desarrolle problemas para conciliar el do de ánimo a la vez que para mejorar su rendi-
sueño. Todo lo anterior hace que la miento académico), o la parada de pensamiento
paciente llegue a preguntarse si todo lo (con la que se perseguía incrementar la concen-
que le pasa es normal o no. tración de la paciente durante el tiempo de estu-
dio). A la vez que suponían una primera solu-
■ Como factores que modulan la intensidad
ción de urgencia para problemas que resultaban
del problema, encontramos los estresores
altamente desadaptativos, tales técnicas tuvie-
académicos (exámenes) y los conflictos
ron un alto valor motivacional para la paciente:
familiares (muy dependientes de los ante-
la percepción rápida de logros terapéuticos
riores). Por eso, la proximidad a situacio-
fomentó su mayor adhesión al tratamiento, así
nes de exámenes (en realidad de poder
como la generación de expectativas de autoefi-
obtener calificaciones negativas), hace
cacia y control en el proceso de solución de sus
que se active de forma especial su proble-
problemas.
ma al incrementarse los niveles de estés..
La segunda fase del tratamiento se centró
Contraste de hipótesis en especial en el tratamiento de exposición. Se
comenzó identificando aquellos estímulos que
Las puntuaciones obtenidas a través de la resultaban ansiógenos para la paciente, para lo
Escala de gravedad de síntomas del trastorno por cual se utilizaron de técnicas narrativas tales
estrés postraumático de Echeburúa et al. (1997) como la conversación guiada y el relato escrito
confirman la presencia de síntomas de re-expe- de situaciones problemáticas, que la paciente
rimentación, evitación, aumento de la activa- debía elaborar y leer en repetidas ocasiones.
ción y manifestaciones somáticas de ansiedad Estas primeras técnicas tuvieron efectos tera-
de forma significativa en intensidad y frecuen- péuticos en sí mismas, funcionando a la mane-
cia. El BDI aporta valores moderados en depre- ra de primeras aproximaciones a la exposición.
sión. La presencia de un acontecimiento trau- La técnica de exposición se llevó a cabo
mático identificado y su re-experimentación, el siguiendo las indicaciones de Echeburúa y De
predominio de los síntomas de ansiedad sobre Corral (1993). Se combinaron las modalidades
los depresivos y la duración del trastorno nos de exposición en imaginación y en vivo, comen-
hace descartar que se trate de otro tipo de pro- zando a habituar el item correspondiente en
blema como un duelo no resuelto o un trastorno cada momento primero en imaginación, duran-
por estrés agudo. te la sesión, y seguidamente la paciente realiza-
LABRADOR, CREGO Y RUBIO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, 2003, vol. 2, n.° 3, 253-268 263

Tabla 3. Objetivos del Tratamiento y Técnicas de Intervención


Objetivos Técnicas
Conocimiento de los mecanismos de origen y man- Psicoeducación
tenimiento del problema.

Reducción de los elevados niveles de activación. Entrenamiento en relajación mediante respiración.

Mejora del rendimiento académico:


■ Disminución problemas concentración. Parada de pensamiento.
■ Disminución ansiedad ante exámenes. Planificación académica
Relajación mediante respiración.
Reestructuración pensamientos y atribuciones
negativas.
Contrato con familiares.

Mejora del ánimo depresivo Planificación de actividades gratificantes.


Reestructuración cognitiva.

Manejo de conflictos interpersonales. Asertividad / Habilidades sociales.


Role-playing.

Favorecer la expresión emocional. Psicoeducación emocional.


Entrenamiento en asertividad.

Reducir intensidad de respuestas emocionales con- Exposición en imaginación y en vivo vs. evitación.
dicionadas/ habituación.

Normalizar la respuesta a EE. neutros. Entrenamiento en discriminación.

Elaborar normalmente el duelo. Exposición guiada: «carta de despedida».

Creación de esquemas cognitivos para el tema de Reestructuración


la muerte.

Creación de estilo de afrontamiento adecuado. Solución de problemas.

ba la misma tarea en vivo durante el período so terapéutico, etc.) y se trataron aspectos tales
intersesiones. Paralelamente, se trabajó en el como la elaboración del duelo subsiguiente al
entrenamiento en discriminación estimular, procesamiento del evento como «situación de
enseñando a la paciente a percibir de una for- pérdida afectiva» o la modificación de las estra-
ma más adaptativa y «racional» estímulos aso- tegias de afrontamiento de la paciente.
ciados al trauma.
Un esquema de las sesiones de tratamiento y
las técnicas aplicadas se incluye en la tabla 4.
En una tercera fase de la intervención se
persiguió la generalización de habilidades El tratamiento fue eficaz, eliminándose los
adquiridas. También se contemplaron aspectos síntomas propios del T.E.P., mejorándose el
de índole más cognitiva (darle un significado al estado de ánimo de la paciente y dotándola de
acontecimiento, dar significado al propio proce- nuevas habilidades (como la solución de proble-
264 LABRADOR, CREGO Y RUBIO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, 2003, vol. 2, n.° 3, 253-268

Tabla 4. Calendario de sesiones, objetivos y técnicas de tratamiento


Sesiones Objetivos Técnicas

SESIONES 1.a-3.a • Firma del contrato terapéutico. • Entrevistas clínicas.


(13 Y 20-XII; 10-I) • Recogida de información. • Cuestionario de TEPT.
• Establecimiento de secuencias • Inventario Depresión.
y relaciones funcionales. • Autorregistro Intrusiones.
• Hipótesis y su contraste. • Técnica de control de la respi-
• Diagnóstico DSM-IV. ración.
• Inicio control síntomas de an-
siedad.
SESIÓN 4.a • Devolución de información. • Explicación del TEPT de acuer-
(17-I) • Empezar a recuperar su estilo do con el modelo de Brewin.
de vida. • Planificación de horario de acti-
• Control síntomas de ansiedad. vidades.
• Entrenamiento control respira-
ción.
SESIÓN 5.a • Trabajo con la madre: informar • Contrato conductual: madre,
(24/I) del problema, reducir presión. paciente y terapeuta..
• Continuar con control de la acti- • Repaso a la técnica de control
vación y programación activida- de la respiración.
des. • Establecimiento de nueva pla-
• Explicar y exponer el valor de la nificación de actividades.
técnica de exposición. • Inicio de exposición: escribir el
suceso como tarea para casa.
SESIÓN 6.a • Revisión de las tareas (respira- • Lectura del suceso traumático
(31/I) ción, planificación, tareas grati- en sesión.
ficantes, exposición). • Narración del suceso con ojos
• Identificación de EE relevantes cerrados.
relacionados con el suceso.
SESIÓN 7.a • Revisión de tareas. • Elaboración de ítems de la
(7/II) • Comenzar jerarquía de ansie- jerarquía.
dad.
SESIÓN 8.a • Revisión de tareas: Nueva je- • Autorregistro de intrusiones.
(14/II) rarquía de ansiedad.
• Establecimiento ítems jerar-
quía.
• Registro de intrusiones.
SESIÓN 9.a • Revisión de tareas. • Redactar en tercera persona el
(28/II) • Repaso de la jerarquía. suceso, grabarlo y escucharlo.
• Preparación para la exposición. • Planificar la asistencia a clases
• Registro intrusiones. en su horario de actividades.
• Normalizar asistencia a clases • Autorregistro intrusiones.
tras exámenes.
SESION 10.a • Revisión de tareas (¡NO acude • Explicación del funcionamiento
(7/III) a clases!). de la ansiedad.
• Reanudar las clases. • Jerarquía para asistir a clases.
• Trabajar en cumplimiento del • Discusión de pensamientos
horario (tareas y actividades automáticos negativos.
gratificantes). • Destacar actividades cumplidas
• Registrar intrusiones. y no cumplidas en horario.
LABRADOR, CREGO Y RUBIO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, 2003, vol. 2, n.° 3, 253-268 265

Tabla 4. Calendario de sesiones, objetivos y técnicas de tratamiento (continuación)


Sesiones Objetivos Técnicas

SESION 11.a • Revisión de tareas (cumpli- • Reglas de oro de la exposición.


(14/III) miento óptimo de todas). • Exposición imaginario a los dos
• Explicación y justificación de la primeros items de la jerarquía.
técnica de exposición. • Continuar registro intrusiones.
• Comenzar la exposición a EE
relacionados con el suceso.
SESION 12.a • Revisión de tareas (¡Muchas • Exposición en imaginación en
(21/III) menos intrusiones!). sesión.
• Exposición ítems 3-6. • Exposición en vivo como tarea
para casa.
SESION 13.a-17.a • Revisión de tareas (Cumple • Exposición en imaginación en
(11/IV a 9/V) todos los horarios, asiste a cla- sesión.
ses, reducción progresiva de • Exposición en vivo como tarea
intrusiones). para casa.
• Exposición a EE de la jerar-
quía.
SESION 18.a • Revisión de tareas (percepción • Final exposición.
(14/V) de mejoría muy importante. • Técnica de Solución de Proble-
Control de una situación muy mas.
problemática con éxito).
• Finalizar exposición.
• Afrontamiento de situaciones
problema.
SESION 19.a • Revisión de tareas. • Técnica de Solución de Proble-
(23/V) • Aprendizaje Solución de Pro- mas.
blemas. • Material sobre pensamientos
• Identificación y discusión de automáticos: clasificación y
pensamientos automáticos control.
negativos.
SESION 20.a • Revisión de tareas. • Supervisión de discusión de
(30/V) • Identificar pensamientos erró- pensamientos automáticos por
neos y discusión. la cliente.
• Mantenimiento de logros con- • Claves y estrategias para man-
seguidos. tener logros.

mas, la relajación, la comprensión de los meca- rendimiento académico, de su autoestima,


nismos que eran denominador común en difi- mejor estado de ánimo, eliminación de pesadi-
cultades que la paciente presentaba, etc.) que llas, flashbacks y recuerdos intrusivos (tan sólo
marcaron un cambio postratamiento en las aparecían ya muy esporádicamente y en tales
habilidades de afrontamiento de M.I. En la últi- ocasiones la paciente tenía estrategias adecua-
ma sesión, se pregunta a la paciente por su valo- das para el manejo de la ansiedad subsiguiente;
ración del curso de tratamiento seguido. Mani- igualmente la intensidad era menor), mayor
fiesta su satisfacción con el tratamiento (a pesar comprensión de su problema (por ella misma y
de reconocer que las tareas de exposición le por sus familiares), disminución de los sínto-
resultaron especialmente costosas en algunos mas de activación, y haber aprendido a afrontar
momentos). Refiere haber conseguido los problemas sin evitarlos. La expresividad emo-
siguientes objetivos terapéuticos: mejora de su cional en el ambiente familiar fue otro área que
266 LABRADOR, CREGO Y RUBIO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, 2003, vol. 2, n.° 3, 253-268

Tabla 5. Valoración del funcionamiento del paciente en distintos ámbitos de vida cotidiana (escala 0-100,
donde 0 se refiere a un funcionamiento máximamente desadaptativo y 100 al funcionamiento óptimo)
Área Línea-Base Mitad Tratamiento Final Tratamiento Seguimiento
Funcionamiento Familiar 10 40 60 80
Funcionamiento social (trabajo) 30 50 70 90
Funcionamiento global 20 50 70 90

la paciente señaló como éxito terapéutico, así evento, no está preparada para integrar o asimi-
como un incremento en su asertividad (ante lar este evento dentro de su concepción del
familiares, ante su ex pareja y amigas). La mundo. Es más, la intensa respuesta emocional
paciente refiere que ahora podía pensar en el que se produce al conocer la noticia, parece blo-
tema de la muerte sin especiales problemas y quear toda posibilidad de un procesamiento
hablar sobre ello con otras personas, eliminan- adecuado de ésta.
do ideas irracionales como la sobreestimación
de la probabilidad de que a algún otro conocido Todos estos aspectos se asemejan bastante a
suyo le ocurriese una desgracia. Según ella, su otros casos más clásicos, o al menos más típi-
vida había mejorado tras el tratamiento y podía cos, de TEPT (exposición del paciente a agresio-
decir que había aprendido mucho de este acon- nes físicas, violaciones, catástrofes...) en los que
tecimiento doloroso. La madre de la paciente, asimismo el paciente se enfrentado a aconteci-
en entrevista personal, confirmó estos datos, mientos traumáticos inesperados, que le produ-
señalando su satisfacción principalmente por la cen intensas respuestas emocionales, y en los
mejora de M.I. en los estudios, por verla más que la propia activación no les permite un pro-
alegre y porque su hija podía ahora hablar de cesamiento (al menos consciente) adecuado de
Luis sin sentirse mal. la situación; y lo que parece más importante de
todo: la persona no puede integrar adecuada-
Tras la intervención, se llevó a cabo el segui- mente la información del trauma, carece de
miento de la paciente al mes y dos meses, sin esquemas previos para asumir, categorizar o
que volvieran a aparecer estos problemas. integrar la experiencia traumática vivida, tanto
a nivel cognitivo como emocional. Parece como
Como índice alternativo de evaluación post- si lo más importante no fuera la intensidad o
tratamiento, se considera la valoración del fun- característica extraordinaria del trauma, cuanto
cionamiento del paciente en distintos ámbitos la incapacidad para integrar la experiencia en la
de su vida cotidiana (tabla 5). concepción general del mundo de la persona.
En ese sentido parece haberse modificado el cri-
terio del DSM-IV-TR referido a la característica
Discusión del trauma: ya no debe ser una experiencia
necesariamente»extraordinaria».
En el presente trabajo se ha expuesto la for-
mulación y el tratamiento de en un caso de En el caso presentado, más que la forma del
Trastorno por Estrés Postraumático, cuya pecu- fallecimiento de su amigo –ciertamente acci-
liaridad reside en su acontecimiento desencade- dental y violenta– lo que realmente impacta a la
nante; lejos de ser un trauma debido a una expe- paciente es el hecho de la aparición de la muer-
riencia «extraordinaria», es un evento al que te. M. I. carecía –en el momento del fallecimien-
todo ser humano se encuentra expuesto en to de su amigo– de esquemas cognitivo/ emocio-
algún momento: la muerte de un ser querido. El nales en el que poder integrar el tema vital de la
hecho de que el fallecimiento de un amigo cer- muerte. De ahí que más que la reacción prototí-
cano de la paciente se produzca de una forma pica esperable en un caso de pérdida afectiva
no esperada, accidental, probablemente sea –la aparición del duelo– se desencadene en ella
importante pues la persona no espera dicho la sintomatología propia del TEPT. Más que la
LABRADOR, CREGO Y RUBIO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, 2003, vol. 2, n.° 3, 253-268 267

pérdida, lo verdaderamente relevante en este condiciones que no generen una excesiva res-
caso es que el hecho acontecido ha supuesto puesta de activación pues eso dificultaría la
una ruptura de su concepción del mundo: el actuación del procesamiento verbalmente acce-
mundo es un lugar agradable para vivir, pero ha sible.
acontecido este evento que supone una seria
amenaza (las personas somos realmente vulne- De acuerdo con este modelo el núcleo de la
rables, a cualquiera puede pasarle algo del esti- intervención se ha orientado en las siguientes
lo). Tras el suceso, el mundo de M.I se vuelve un direcciones: identificar los estímulos a que la
lugar inseguro, impredecible, donde ocurren paciente estaba respondiendo (que le producían
eventos –entre ellos, la muerte– para los que no intrusiones, flashback…), compensar la discre-
dispone de herramientas cognitivas y emocio- pancia entre el sistema de procesamiento auto-
nales que permitan su integración en el esque- mático y el controlado favoreciendo el reproce-
ma anterior. samiento de la amplia gama de estímulos a que
la paciente respondía con terror (aquellos apor-
A la hora de manejar el problema, el modelo tados por el procesamiento automático pero no
de «representación dual» propuesto por Brewin integrados en el controlado),y hacerlo en condi-
(2001a, 2001b), al que se ha hecho referencia ciones que no provocaran una alta activación en
con anterioridad, ofrece un marco teórico ade- la paciente (por eso primero se trabajó en expli-
cuado para conceptualizar las relaciones que se car su problema para reducir respuestas emo-
establecen entre los distintos elementos impli- cionales secundarias, y en desarrollar habilida-
cados en el trastorno, así como una orientación des para reducir la activación, después en el
eficaz para determinar sobre qué y cómo inter- desarrollo de la exposición de forma gradual y
venir. El modelo de Brewin resulta interesante, progresiva). Este tipo de actuación permitió el
en contraste con otros modelos alternativos, reprocesamiento consciente de los estímulos
pues, por un lado aporta una explicación plausi- asociados al trauma y el poder integrarlo de for-
ble y empíricamente contrastada de las causas ma progresiva con sus esquemas cognitivos o
por las cuales se producen síntomas típicos del concepción del mundo, facilitando en conse-
TEPT –como los flashbacks y re-experimenta- cuencia integrar informaciones y vivencias rela-
ciones–: las discrepancias entre lo que se puede cionadas con la temática de la muerte.
recuperar de manera consciente (sistema de Son de destacar algunos aspectos más. En
almacenamiento accesible verbalmente) y lo primer lugar, tal como se señalaba en la intro-
que se recupera de forma automática, no cons- ducción a partir de los datos obtenidos en el
ciente (sistema de almacenamiento accesible meta-análisis de Brewin y cols. (2000), que las
tan sólo situacionalmente) ante determinada variables posteriores al trauma son muy rele-
estimulación relacionada o almacenada a partir vantes para el desarrollo del trastorno. De
del evento traumático. Señala también el predo- hecho se constata como en situaciones especial-
minio del procesamiento automático y bloqueo mente estresantes, como el estrés académico y
del controlado (accesible verbalmente) cuando familiar, aunque no estén relacionadas directa-
los niveles de activación de la persona son eleva- mente con el trauma, el problema se agrava. La
dos (los que sucede en la experiencia del trau- otra variable que se consideraba de especial
ma). Además señala la importancia de las técni- relevancia en el meta-análisis aludido, el apoyo
cas que han demostrado su eficacia y en la social, también ha mostrado en este caso su
actualidad se consideran «empíricamente vali- importancia. Obviamente, lo más importante de
dadas», como la exposición, pues es el procedi- todo es que, con independencia de la intensidad
miento idóneo para poder traer a la conciencia del trauma o del tiempo que hace que haya ocu-
los recuerdos almacenados por la memoria sólo rrido la experiencia traumática se puede conse-
situacionalmente accesible y permitir, que una guir intervenir de forma eficaz de cara a la supe-
vez presentes en la consciencia puedan ser pro- ración del TEPT.
cesados, conscientemente, por el sistema de
procesamiento verbalmente accesible (procesa- Por último señalar que el TEPT es un tras-
miento controlado). Además señala la conve- torno especialmente desadaptativo pues sus sín-
niencia de que esta exposición se lleve a cabo en tomas interfieren de forma cotidiana o casi coti-
268 LABRADOR, CREGO Y RUBIO / ACCIÓN PSICOLÓGICA, 2003, vol. 2, n.° 3, 253-268

diana, con múltiples conductas, situaciones, Brewin, C.; Andrews, B. y Valentine, J. (2000) Meta-
actividades, e incluso llega a modificar aspectos analysis of risk factors for posttraumatic stress
cognitivos tan importantes como los propios disorders in trauma-exposed adults. Journal of
esquemas de la persona sobre el mundo y su sig- Consulting and Clinical Psychology, 68, 748-766.
nificado. Por eso su modificación suele también Brewin, C., Dalgleish, T. y Joseph, S. (1996). A dual
representation theory of posttraumatic stress
estar acompañado por un cambio importante
disorder. Psychological Review, 103 (4), 670-686.
en otras parcelas de la vida sobre las que el tra- Dalgleish, T. (1999) Cognitive theories of posttrau-
tamiento no ha trabajado de forma directa. En matic stress disorders. En W. Yule (Ed.) Posttrau-
este caso, por ejemplo, sus problemas de sueño, matic stress disorders: Concepts and therapy (pp.
sus problemas de estudio e incluso sus proble- 193-200) Chichester: John Wiley.
mas familiares. Echeburúa, E. y Corral, P., (1993) Técnicas de exposi-
ción. En F. J. Labrador. J. A. Cruzado y M. Muñoz
En resumen, en el caso aquí expuesto, el tra-
(Eds.) Manual de Técnicas de Modificación y Tera-
tamiento de exposición y la reestructuración pia de Conducta. Madrid: Pirámide.
cognitiva se revelaron como técnicas eficaces Echeburúa, E., Corral, P., Amor, P. J., Zubizarreta, I.
para la superación del TEPT, a la vez que fueron y Sarasua, B. (1997). Escala de gravedad de sín-
susceptibles de ser combinadas con un paquete tomas del trastorno de estrés postraumático: Pro-
de técnicas cognitivas y conductuales en fun- piedades psicométricas. Análisis y Modificación
ción de las necesidades «estratégicas» (motiva- de Conducta, 23 (90), 503-526.
cionales, de urgencia, de eficacia empíricamen- Foa, E. B., Rothbaum, B. O., Riggs, D. S. y Murdock,
te demostrada y eficiencia, etc.) que se presen- T. B. (1991). Treatment of posttraumatic stress
tan al clínico en cada fase de la terapia. disorder in rape victims: A comparison between
cognitive-behavioral procedures and counseling.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59
Referencias (5), 715-723.
Foa, E. B., Zinbarg, R y Rothbaum, B. O. (1992).
American Psychiatric Association (1980) Diagnostic Uncontrolability and unpredictability in post-
and statistical manual or mental disorders (3.a traumatic stress disorders: An animal model.
Ed.), Washington, DC: APA. Pscyhological Bulletin, 112, 218-238.
American Psychiatric Association (2000) Diagnostic Kessler, R; Sonnega, A.; Bromet, E. Hughes, M. y
and statistical manual or mental disorders (4.a Nelson, C. (1995) Posttraumatic stress disorder
Ed.Text Revision), Washington, DC. APA. in the national comorbidity survey. Archives of
Astin, M. C. y Resick, P. A. (1997). Tratamiento cogni- General Psyquiatry, 52, 1048-1060.
tivo conductual del trastorno por estrés postrau- Resick, P.A., y Schnicke, M.K. (1992). Cognitive pro-
mático. En V. E. Caballo (dir.), Manual para el tra- cessing therapy for sexual assault victims. Jour-
tamiento cognitivo – conductual de los trastornos nal of Consulting and Clinical Psychology,60, 748-
psicológicos (pp. 171-209). Madrid: Siglo Veintiu- 756.
no de España Editores, S.A. Resick, P. A. y Schnicke, M. K. (1993). Cognitive pro-
Brewin, C. (2001a) A cognitive neuroscience account cessing therapy for rape victims: A treatment
of posttraumatic stress disorder and its treat- manual. Newbury Park, CA: Sage Publications,
ment. Behaviour research and Therapy, 39, 373- Inc.
393. Vázquez, C. y Sanz, J (1997) Fiabilidad y valores nor-
Brewin, C. (2001 b) Memory proceses in post-trau- mativos de la version española del inventario de
matic stress disorder. International Review of Psy- depresión de Beck de 1978. Clínica y Salud, 8,
chiatry, 13, 159-163. 403-422.

También podría gustarte