FORMATO DE HISTORIA CLINICA

Practicas Clinicas I

Es importante que tengan en cuanta todos los criterios en cada factor y dimension que se evalua en una historia
clinica, con base a lo que observaron en las peliculas.
MOTIVO DE CONSULTA: De manera textual, contextualicen cual sería el motivo por el cual el paciente se
encuentra en consulta. (Las palabras tal cual las dice el paciente).
PROBLEMA ACTUAL: Identifiquen todos los síntomas y las problemáticas que encuentran en el discurso del
paciente.
FACTORES PREDISPONENTES: Identificar cuáles fueron los factores biológicos, psicológicos y ambientales
que influyeron pero no causaron las situaciones desencadenantes.
HISTORIA DEL PROBLEMA: Explicar detalladamente una descripción de la historia teniendo en cuenta las
diferentes problemáticas que vivió el paciente desde la infancia hasta la adultez y problema actual.
FACTORES DESENCADENANTES: Identifiquen la situación o situaciones más cercanas que pudieron
desencadenar las crisis y el desarrollo del trastorno. Es importante ser claros en su especificación.
DIMENSIONES COGNITIVAS: Describir los pensamientos e ideas que se le paso por la mente al paciente
durante el trascurso de su vida. Tengan en cuenta el funcionamiento cognitivo, tipos de pensamientos, creencias,
afrontamiento, resolución de problemas, percepción y memoria.
DIMENSIONES CONDUCTUALES: Describir las comportamientos a resaltar del paciente durante el trascurso
de su vida. Tengan en cuenta la especificidad de todos sus comportamientos.
DIMENSIONES EMOCIONALES Y FISIOLÓGICAS: Describir las emociones y estados de ánimo presentes
en el/la paciente. Respuestas de tipo fisiológico, hiperventilación, sudoración y desórdenes estomacales.

DIMENSIÓN SOCIAL: Describir cuales fueron sus habilidades sociales y si se relaciona con otras personas
(conocidos, muchos amigos, pocos amigos).
SUMARIO DIAGNOSTICO
Aproximación Diagnostica: Escribir un posible diagnóstico junto con su codificación y especificidades del DSM-
V, de acuerdo al discurso que presenta la paciente. Tener en cuenta los síntomas que se observa, sin embargo no es
el diagnostico principal, es una aproximación.
EVALUACION PSICOLOGICA
Baterías aplicadas: Escribir las pruebas que se le aplico al paciente (teniendo en cuenta desde la evaluación
diagnostica) y la fecha de su realización. Se aceptan pruebas en inglés, sin embargo es importante que estas baterías
presenten características psicométricas y tengan validez en los procesos cognitivos, emocionales y
comportamentales en las pruebas.
SINTESIS DE LOS HALLAZGOS
Describir los resultados de la prueba de manera cuantitativa y cualitativamente. Además, mencionar los criterios del
DSM-V que se cumplen en el paciente mediante un check-list.

CONCLUSION DIAGNOSTICA
Realizar una breve conclusión haciendo un análisis de todo el proceso de evaluación, teniendo en cuenta la historia
del paciente, los factores, sus dimensiones cognitiva, conductuales, emocionales, fisiológicos y los resultados de la
prueba que cumplan con el diagnostico principal.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Diagnostico principal:
Teniendo cuenta la historia del paciente, los resultados de las pruebas y los criterios del DSM-V y el CIE-10.
Escribir el diagnostico principal.
Diagnostico Segundario:
Escribir un diagnostico asociado al diagnóstico principal que tenga relación al paciente.
COMENTARIOS ADICIONALES:
Si requiere de algún comentario con respecto a todo el proceso de evaluación y al diagnóstico, puede agregarlo en
los comentarios.
PLAN DE INTERVENCION
Describir el plan de tratamiento que se trabajara con el paciente en las próximas sesiones. Tengan en cuenta que
este es un cuadro que los guía en la realización de las intervenciones y es importante su objetivo general,
específicos, las técnicas o estrategias, el número de sesiones que se le pondría al paciente de manera general y sus
metas. (No tienen que explicar sesión por sesión).
OBJETIVO OBJETIVOS ESTRATEGIAS/TECNICA NUMERO DE METAS
GENERAL ESPECIFICOS S SESIONES