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CONTENIDO
1. POBLACIÓN OBJETO
2. USUARIOS DE LA GUÍA
3. OBJETIVOS GENERALES DE LA GUIA (INTRODUCCION)
4. ASPECTOS CLINICOS
5. METODOLOGÍA
6. DEFINICIONES
7. ETIOPATOGENIA
8. FACTORES DE RIESGO Y DE PREDISPOSICIÓN
9. DIAGNÓSTICO Y AYUDAS PARACLÍNICAS
10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
11. TRATAMIENTO (ESPECÍFICO Y COADYUDANTE)
12. CRITERIOS DE ALTA O DE LIBERACION DE LA GUIA
13. ACCIONES DE ENFERMERIA (Y OTRAS DISCIPLINAS)
14. CONTRAINDICACIONES Y RIESGOS POTENCIALES AL IMPLEMENTAR LA GUIA
15. ANEXOS
16. MONITORIZACIÓN DE LA ADHERENCIA
17. DECLARACION DE CONFLICTO DE INTERESES
18. BIBLIOGRAFÍA Y MATERIAL DE CONSULTA
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1. POBLACIÓN OBJETO
La presente guía de práctica clínica aplica a los pacientes que tengan fimosis
2. USUARIOS DE LA GUÍA
Alcance de la guía
Esta guía pertenece al macroproceso de Atención al Paciente y aplica para los procesos de
• Cirugía
• Urgencias
• Hospitalización
• Apoyo diagnóstico y consulta especializada
4. ASPECTOS CLINICOS
La fimosis es una estrechez de la piel que recubre el glande, lo que impide su retracción y la
exposición total de la punta del pene debido a la presencia de adherencias. Cerca del 90% de
los recién nacidos pueden sufrirla. A medida que el niño crece, su prevalencia va
disminuyendo. Puede ser hereditario o como consecuencia de una alteración de la piel del pene
del niño.
Cuando la fimosis persiste y genera riesgos para la salud, frecuentemente requiere de manejo
quirúrgico (circuncisión). Este procedimiento también se realiza con bastante frecuencia por
razones religiosas o rituales en el seno de algunas culturas
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5. METODOLOGÍA
Para la elaboración de la presente guía se hizo una revisión de las guías existentes en la
institución relacionadas con los diagnósticos descritos.
Esta guía tendrá una vigencia de tres años y será el Director médico quien designará el
responsable de su revisión.
En vista de que las guías específicas que hacen parte de ésta, ya han sido liberadas y probadas
no solo en esta institución sino en diferentes lugares del mundo, la presente guía no requiere de
una prueba piloto que la valide.
6. DEFINICIONES
6.1 Fimosis: la fimosis es una estrechez de la abertura prepucial (piel que recubre el glande), lo
que impide su retracción y la exposición total de la punta del pene (glande) debido a la
presencia de adherencias. Es la presencia de un anillo prepucial estrecho, fibroso, poco
elástico que no permite la retracción del prepucio para descubrir el glande por completo. Los
pacientes pueden presentar acúmulos importantes de esmegma, infecciones (balano-
postitis), infección de vías urinarias entre otras complicaciones.
6.2 Parafimosis: ocurre cuando al retraer el prepucio que tiene un anillo prepucial justo y poco
elástico, “atrapa” al glande o al pene por debajo del glande sin poderse regresar. Esta
situación produce una inflamación muy rápida del pene y glande, lo cual causa una
constricción del tejido. Es una urgencia su atención y resolución.
6.3 Balanitis: es la irritación, inflamación y eventual infección del glande. Requiere de
tratamiento médico a base de anti-inflamatorios y antibióticos tópicos.
6.4 Balano-postitis: es la irritación, inflamación y eventual infección del glande y el prepucio al
mismo tiempo, habitualmente se presentan en forma conjunta. Requiere de tratamiento
médico a base de anti-inflamatorios y antibióticos tópicos. Es recomendable realizar la
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circuncisión en casos en donde se repiten estos cuadros debido a que forman adherencias
firmas y anillos prepuciales fimóticos.
6.5 Circuncisión: procedimiento quirúrgico con fines médicos o rituales que consiste en liberar
al glande del tejido prepucial que lo recubre.
7. ETIOPATOGENIA
El desarrollo del prepucio en el neonato es incompleto y la separación del prepucio del glande
ocurre a una edad variable. La retracción completa del prepucio, más atrás del surco posterior
del glande, se consigue espontáneamente en el 50% de los niños al año de edad y llega al 89%
a los tres años, de forma espontánea algunos niños logran dicha diferenciación sin un punto de
corte definitivo hasta la adolescencia. De manera que se considera que la incidencia de fimosis
es del 8% en niños de 6 a 7 años y en torno al 1% a los 16-18 años de edad. En la tabla No. 1
se describe el porcentaje de prepucio retráctil según la edad del paciente
La parafimosis, que se debe de considerar una emergencia, se suele producir cuando se retrae
un prepucio demasiado estrecho más allá del glande, quedando atrapado en el surco y
provocando una posterior edematización del glande con riesgo de necrosis por la falta de
perfusión, si no se resuelve adecuadamente.
Un frenillo corto, conlleva una desviación ventral del glande una vez que se consigue retraer el
prepucio.
En algunos casos la fimosis puede ocasionar infecciones urinarias y trastornos por reflujo
vesicoureteral por obstrucción de la salida de la orina. En la edad adulta, puede ocasionar
trastornos en las relaciones sexuales por la excesiva sensibilidad del glande. La dificultad en la
limpieza del pene provoca el acúmulo entre la piel y el glande de una secreción fisiológica que
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se denomina esmegma y que puede dar lugar a las balanitis: infecciones locales dolorosas y
con frecuencia con presencia de pus.
No aplica
En los últimos años se ha reafirmado la terapéutica con Corticoides tópicos como la primera
medida cuando se decide corregir una fimosis, combinada con la retracción suave y progresiva
del prepucio. Existen trabajos en los que se ha demostrado que los corticoides de baja
(hidrocortisona butirato 0,1%) y media potencia (butirato de clobetasona) son igualmente
resolutivos que los de alta potencia (betametasona 0,5%). En 3 de cada 4 niños el tratamiento
combinado es resolutivo y no se han descrito efectos secundarios con los corticoides
independientemente de su potencia. (ver tabla)
En caso de una mala respuesta al mes, se puede repetir el tratamiento hasta 3 veces, tres
meses en total. Las retracciones no se deben de realizar antes de los 3 años de forma rutinaria
y se debe de instruir adecuadamente a los padres de cómo realizarlas, lo ideal es hacerlas dos
o tres veces al día, de forma suave y progresiva sin forzar pero manteniendo el prepucio en
situación de estiramiento varios minutos, comenzaremos con las retracciones a partir de la
primera semana, en la que solo se administrará el corticoide.
Entre las contraindicaciones para la cirugía, está el paciente con hipospadias, con retracción
ventral del pene sin hipospadias, con torsión peneana o con pene incluido, ya que el prepucio
puede ser necesario para una reconstrucción, las infecciones agudas y los trastornos de
coagulación no estables.
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TRATAMIENTO QUIRURGICO.
Controversias
Teniendo en cuenta, el tiempo que toma el desarrollo normal del prepucio, en un niño normal,
está confirmado por estudios epidemiológicos, que hacia los 2 años de edad el 80% y hacia los
3 años el 90 por ciento de los niños debe tener un prepucio amplio, que retraiga
completamente, y sin adherencias. Seria lógico pensar que la decisión de una circuncisión no
debería tomarse antes de los 3 años de edad, excepto para pacientes que presenten:
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Técnica quirúrgica
Antes de iniciar el procedimiento, y una vez el paciente se encuentra bajo anestesia general, se
recomienda el uso de un anestésico local, el cual se puede inyectar en la base del pene, en el
cuerpo de éste o se puede aplicar como crema para reducir el dolor.
En algunos países se puede utilizar una abrazadera metálica o de plástico (plastibell): Se hala
el prepucio desde la cabeza del pene y se sujeta el plastibell. Si la abrazadera es de metal, se
corta el prepucio y se retira dicho dispositivo metálico. La circuncisión cicatriza en 5 a 7 días.
Cuando la abrazadera es de plástico (plastibell) , se ata una sutura firmemente alrededor del
prepucio, lo cual presiona el tejido dentro de un surco en el plástico sobre la cabeza del pene.
En un período de 5 a 7 días, el plástico que cubre el pene cae por sí solo, dejando la
circuncisión completamente cicatrizada. El kit para la circucisión con plastibell no esta
disponible por ahora en nuestro medio.
Convalecencia
El período de cicatrización para niños mayores y adolescentes puede ser hasta de tres
semanas y, en la mayoría de los casos, al niño se le da el alta el mismo día de la cirugía. Las
sugerencias para el cuidado casero de los niños mayores son:
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Criterios de hospitalización
Por lo general un paciente a quien se le practica una circuncisión puede ser dado de alta luego
del procedimiento. El médico tratante evaluara cada caso individual para determinar la
necesidad de hospitalización.
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- Custodie permanentemente los bienes del paciente. De ser necesario entréguelos a sus
familiares, y deje constancia escrita en la nota de enfermería.
Fimosis
Las retracciones forzadas del prepucio pueden producir fisuras y laceraciones que
eventualmente pueden dejar sinequias y a largo plazo mayor fimosis.
Circuncisión
15. ANEXOS
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