FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

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ASIGNATURA:
METODOLOGÍA DEL CUIDADO DEL ENFERMERO

CASO CLINICO:

PACIENTE DE TUBERCULOSIS pulmonar

DOCENTE:
JOHANA COLLANTES ZAPATA

ESTUDIANTE:
HILARIO GARCIA ORLANDO
CICLO: I l

Hospital San Isidro Labrador Santa Anita

LIMA – SJL
2018

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA (PAE)

CASO CLÍNICO_TUBERCULOSIS PULMONAR

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que suele afectar a los pulmones y es

causado por una bacteria (Mycobacterium tuberculosis) .se transmite de una persona a
otra a través de goticulas generadas en el aparato respiratorio pacientes con
enfermedad pulmonar activa
La infección por Mycobacterium Tuberculosis suele ser asintomática en personas sanas,
dado que su sistema inmunológico actúa formando una barrera alrededor de la
bacteria. Los síntomas de la tuberculosis pulmonar activa son: tos con flema por más
de 15 días, a veces puede ser sanguinolento, dolor torácica, debilidad, pérdida de peso,
fiebre y sudoraciones nocturnas.
La tuberculosis se puede tratar mediante la administración de antibióticos durante seis
meses

I. VALORACIÓN
1. ANAMNESIS: DATOS DE IDENTIFICACION
 Nombre y Apellidos: I.M.B
 Numero de historia clínica:
 Numero de cama: 414
 Servicio: medicina
 Edad: 53 años
 Sexo: Femenino

2. MOTIVO DE CONSULTA
Paciente adulto joven de 53 años. Presenta Tos con flema más de 30 días, fiebre
y por las noches sudoraciones ,hace un mes Ingresa al hospital Díaz ufano.

3. AMPLIACION DEL MOTIVO DE CONSULTA

Paciente refiere que hace un mes presentaba. Tos con flema más de 30 días y fiebre
también presenta dificultad para respirar , por las noches también sudoraciones por
las noches. .Acude al centro de salud de su jurisdicción. .Donde lo realizan
exámenes de esputo y radiografía de tórax. Donde lo descartan tuberculosis
pulmonar (+++) tres cruces. Por lo que es referido al hospital san Isidro labrador e
indicándole tratamiento en este hospital.

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3.1 Estado Presente Del Problema

Paciente femenina de 53 años se encuentra en su unidad descansando, lucido, sin
apetito con nauseas. Problema de salud: tuberculosis pulmonar
4 PERFIL DEL PACIENTE
4.1 Estilos de vida:
Composición familiar: Esposo e hijos.
Trabajo: Antes de tener esta enfermedad trabajaba en su bodega.
Hábitos: No usa tabaco, no drogas, no ingiere alcohol, sueño y dieta normales.
Relaciones interpersonales: Se relaciona bien y se lleva bien con sus vecinos y
familia.
4.2 Medio Ambiente:
Vivienda: material noble.
Disponibilidad de servicio: Cuenta con todos los servicios básicos de vivienda.
4.3 Día Típico:
Trabajaba en su negocio propio bodega, suele tener actividad física de vez en cuando
(sale a correr).cuando estaba bien de salud.
5. ANTECEDENTES PERSONALES
Bronquios, gripe
Alergia a medicamentos: Niega
6. ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
Niega antecedentes quirúrgicos.
7. ANTECEDENTES FAMILIARES
Niega antecedentes.
8. DATOS SUBJETIVOS
Paciente, al interrogatorio refiere: “Se siente cansada, agitada y a veces deprimida”.

II. EXAMEN FÍSICO

 Apariencia general:
 Edad: 53 años
 Peso: 38 kg
 Estatura: 1,65 cm
 Características del lenguaje: castellano
 Movimientos corporales voluntarios (Marcha): Si presenta
 Movimientos involuntarios (Convulsiones, temblores): No presenta
 Presentación personal:
Paciente a la inspección general se observa que presenta tos con flema, fiebre,
depresión y bajo de peso, dificultad para respirar, en posición decúbito dorsal,
neurológicamente orientada en tiempo, persona y espacio, simetría facial, facie
pálida, ojerosas. Con actitud pasiva

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 Ala inspección: Piel blanca, facie cutáneo normal, sin presencia de

alteraciones.
 A la palpación: piel hidratada, flácida, panículo adiposo escaso, sin
turgencia.
 A la medición: Peso38 kg talla: 1.65.cms. signos vitales: tensión arterial
(T/A): 110/80 mmhg, frecuencia cardiaca (FC):80 latidos por minuto, frecuencia
respiratoria: 16 respiraciones por minuto, Temperatura: 38.2 °C.
 Tórax Anterior: a la inspección simétrica, normo expansible A la
auscultación murmullo vesicular presente en ambos hemitórax, sin presencia
de ruidos agregados.

 Tórax Posterior: a la inspección piel sin signos de deshidratación, si presenta

lesiónes y cabernas.
 Abdomen: a la inspección, sin aumento de volumen, sin secreciones
purulentas ni de olor fétido.
 A la palpación de la Pelvis: Sin dolor.
 A la auscultación: ruidos hidroaéreos presentes.
 Genitales: a la inspección normo configurados, con presencia de vellos
púbico, no fétidos.
 Extremidades Superiores e Inferiores: a la inspección simétrica,
móviles, sin presencia aparente de lesiones ni edemas, reflejos indemnes, sin
palidez cutánea.

1. SIGNOS VITALES:

PA: 110/80
FC: 70 por minuto
FR: 22 por minuto
Tº: 38.2ºc
SPO2: 92%
2. MEDIDAS ANTOPOMETRICAS:
Peso: 38 kg
Talla: 1,65 cm
3. PIEL:
Normal, húmeda, de consistencia suave, con sensibilidad normal, sin presencia
de lunares.
4. CABEZA:
Simétrica de consistencia dura, cabello con buena implantación y distribución
en buen estado de higiene y sin lesiones.

5. OIDOS:

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Simétricos en buen estado, sin presencia de cera, pabellón auricular sensible,

audición disminuida en el oído derecho, sin lesiones.
6. OJOS:
Cejas y parpados simétricas y pobladas con buena implementación. No hay presencia de
alteraciones. Reacciona al reflejo de la luz.
7. NARIZ Y SENOS PARCIALES:
Presenta complicaciones en esta área. Se encuentra con secreciones nasales.
8. CARA:
No presenta lesiones, piel o tés blanca.
9. CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE:
Labios simétricos, húmedos y sin presencia de alteraciones. Mucosas orales húmedas,
dientes sin caries.
10. CUELLO:
Movilidad y sensibilidad normal, se palpan los pulsos yugular y arterial. No presenta
alteraciones.
11. TORAX:
Simétrico, altura normal de hombros, movimientos respiratorios normales.
12. ABDOMEN:
Abdomen normal, no presenta heridas ni cicatrices superficiales.
13. GENITALES FEMENINO:
Región pudenta poblada.
14. SISTEMA NERVIOSO:
Estado de conciencia LOTEP,(lucido orientado en tiempo y espacio) respuesta adecuada
a los estímulos, con buena memoria. Sin alteraciones del juicio.

DIAGNOSTICO MEDICO.

tuberculosis pulmonar

AYUDAS DIAGNOSTICAS.

Radiografía de tórax

La radiografía de tórax anteroposterior se utiliza para detectar

anormalidades en el pecho. Las lesiones pueden aparecer en cualquier
parte de los pulmones y pueden diferir en tamaño, forma, densidad y
cavitación. Estas anormalidades pueden indicar tuberculosis, pero no
pueden usarse para diagnosticarla de manera definitiva. Sin embargo, se
puede usar una radiografía de tórax para descartar la posibilidad de
tuberculosis pulmonar en una persona que haya tenido una reacción

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positiva a la prueba cutánea de la tuberculina o a la prueba de sangre

para detectar la tuberculosis y que no tenga síntomas de la enfermedad.

5. Microbiología diagnóstica

La presencia de bacilos acidorresistentes (BAAR) en un frotis de esputo o

en otra muestra a menudo indica enfermedad de tuberculosis. La
observación microscópica de bacilos acidorresistentes es fácil y rápida,
pero no confirma el diagnóstico de la tuberculosis porque algunos
bacilos acidorresistentes no son M. tuberculosis. Por lo tanto, para
confirmar el diagnóstico se hace un cultivo de todas las muestras
iniciales. (Sin embargo, no siempre es necesario obtener un resultado
positivo en el cultivo para comenzar o continuar el tratamiento contra la
tuberculosis). Un resultado positivo en el cultivo de M.
tuberculosis confirma el diagnóstico de enfermedad de tuberculosis. Los
análisis de todos los cultivos de las muestras se deben completar,
independientemente de los resultados de los frotis de BAAR. Los
laboratorios deben reportar al proveedor de atención médica primaria y
al programa estatal o local de control de la tuberculosis los resultados
positivos en los frotis y cultivos en un lapso de 24 horas; esta
notificación, requerida por la ley, puede hacerse por teléfono .

V. TRATAMIENTO.
En la primera fase el tratamiento es todos los días

El esquema ha pacientes con tuberculosis es el siguiente.

H:10mg/kg/dia.max:300mg
R:15mg/kg/dia.max:600mg
E:20mg/kg/dia.max:1200mg
Z:35mg/kg/dia.max:1500mg
En la segunda fase en tratamiento es tres veces x semana

VI. VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES

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1. Patrón de Percepción y Manejo de la Salud:

Se trata de paciente femenino de 53 años de edad. Vive con su esposo y sus hijos
trabajaba en casa, en su negocio propio. Actualmente por la enfermedad ya no realiza
ninguna actividad

2. Patrón de Nutrición y Metabolismo:

Paciente refiere tener un déficit de alimentación ya que por los síntomas de su
enfermedad ha perdido el apetito lo cual presenta una disminución de peso adecuado
de manera empeorando su situación de salud .disminuyendo su sistema inmunológico,
por ello es susceptible a empeorar su situación.

3. Patrón de Eliminación:
Paciente refiere tener dificultad respiratoria. Puede realizar sus necesidades
fisiológicas sin dificultad, Heces normales, Sudoración moderada.

4. Patrón de actividades y ejercicio: Paciente refiere no realizar ninguna actividad

física por su estado de salud.

.
5. Patrón de descanso y sueño:
Paciente se observa con actitud pasiva, en reposo, tranquila y LOTEP, refiere dormir sin
problemas.

6. Patrón cognoscitivo – perceptual:

Nivel de conciencia alerta, no presenta déficit de lenguaje, capacidad de raciocinio y
proceso mental, normales y refiere: no tener ningún problema.

7. Patrón de autopercepción y auto concepto:

Paciente refiere estar satisfecho con lo que ha logrado hasta el momento.

8. Patrón de relaciones de rol:

Refiere una buena relación entre los miembros de su familia esposo e hijos.
Actualmente también mantiene comunicación y apoyo de sus hermanos quienes la
acompaña en el hospital.
9. Patrón reproductivo sexual:
Paciente refiere, no tener relaciones sexuales con su pareja por su enfermedad.

10. Patrón de enfrentamiento y tolerancia al estrés:

Paciente refiere que tiene estrés por la situación actual que está pasando. también
menciona hay momentos que se deprime por la situación de su enfermedad.

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11. Patrón de valores y creencias:

Paciente con creencias y valores, refiere ser católica.

VIII. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

IX EJECUCIÓN
De acuerdo a los planes de enfermería se realizaron los cuidados en la paciente.
X. EVALUACIÓN
Las intervenciones de enfermería propuestas en la planificación de cuidados se llevaron
a cabo obteniéndose buenos resultados.

SOAPIE

S: paciente adulto mayor joven de sexo femenino se encuentra en su unidad en reposo

descansando despierto, lotep, comunicativo, en posesión semifowle ventila
espontáneamente al ambiente, refiere tener dificultad para respirar, ingerir sus alimentos
y

O: paciente al monitoreo de signos vitales se encuentra con: PA: 110/80, FC: 70, FR: 22
por minuto, Tº: 38.2ºc, SPO2: 92%.

A: Patrón respiratorio Ineficaz r/C fatiga de los músculos respiratorios E /P disnea

P: El paciente se encuentra hospitalizado en el hospital san isidro labrador, para
continuar realizando su seguimiento y el tratamiento, examens pendientes.

I:- Manejo de la vía aérea. - Mejora de la tos - Monitorización respiratoria Actividades -

Se vigila la frecuencia, ritmo profundidad y esfuerzo de las respiraciones. . Se evalúa el
movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y
retracción de músculos intercostales y subclaviculares. .Se observa si se producen
respiraciones ruidosas como estridor o ronquidos. . Se Administra tratamiento
antituberculoso según esquema de tratamiento.

E: La paciente mejora evidentemente su estado respiratorio en un 80%, no evidencia tos

ni aleteo nasal, SPO2: 98%- 100%.

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VIII. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PREOPERATORIO

Diagnósticos Objetivos Intervenciones Base Teórica Evaluación
De Enfermería
Desequilibrio Controlar lafavorecer ingestaAl mantener un controlDespués de un
Nutricional r/c ingesta denutricional y dey registro entre lahora paciente
ingesta diario
insuficiente E/P
alimentos líquidos adecuados ingesta y eliminación dese sentirá
Pérdida de peso con los líquidos podremos mejor
consumo adecuado determinar el estado en
de nutrientes el que la paciente se
encuentra, ya que al
presentar retención, el
edema que presenta
puede agravarse.
Hipertermia R/C . Administrar Es importante ya queDespués de dos
Sepsis E/p Piel Controlar lomedicamentos según los resultadosse ve una
caliente al tacto.
hipertermia antipiréticos que obtenemosmejora del
-ajustar lasabremos si lospaciente
temperatura métodos utilizados para
ambiental a lasevitar la hipotermia son
necesidades deleficaces en caso
paciente contrario ver otro
-observar si haymétodo más adecuado.
signos y síntomas
de hipotermia o
hipertermia
Patrón respiratorio Manejo deManejo de la víaEs importante estarDespués de dos
Ineficaz r/C fatiga de fatiga de losaérea. - Mejora dependiente dl paciente yhoras logra
los músculos
respiratorios E /P
músculos la controlar sus signos disminuir l
disnea Se vigila lavitales disnea,
frecuencia, ritmo
profundidad y
esfuerzo de las
respiraciones. . Se
evalúa el
movimiento
torácico,
observando la
simetría, utilización
de músculos
accesorios y
retracción de
músculos
intercostales y
subclaviculares. .Se
observa si se
producen
respiraciones

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ruidosas como
estridor o
ronquidos. . Se
Administra
tratamiento
antituberculoso
según esquema de
tratamiento.
tos

4. FASE DE EVALUACIÓN
a. Evaluación del logro de objetivos/criterios deresultados
b. Revaloración del Plan de Atención.

5. ANEXOS

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Anexo 3

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Anexo 4 Anexo 5

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REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA:

1. Diagnósticos de enfermería.NAnda (2015-2017)

2. Du Gas. Tratados de enfermería práctica.5ed.2014.
3. Enfermería clínica en pacientes con tuberculosis.
4. Clasificación de intervenciones de enfermería NIC.6ed.2013.
5. Clasificación de resultados de enfermería NOC 5 ed.2013

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