Caso Clínico:

Adulto Mayor
Q.F. Esp. Julio C. RODRIGUEZ ARIZABAL
Farmacéutico Clínico
juceroa@yahoo.com
Farmacología y terapéutica en el anciano

PROBLEMATICA GENERAL:
 Comportamiento Fk y Fd

diferencial
 Mayor riesgo de toxicidad y

RAMs
 Alto consumo de fármacos

 Alta tasa de mal

cumplimiento
Variaciones fisiologicas proceso del
envejecimiento

< Acidez gástrica

< tpo en el vaciamiento gástrico
< tpo en el tránsito intestinal
< superficie de absorción
< Flujo sanguíneo intestinal
Variaciones a nivel de la absorción

Los cambios en la estructura y

funcionamiento del tracto GI  No
afectan de manera significativa el
proceso de absorción.

No se afecta la biodisponibilidad.
Variaciones fisiológicas en el proceso
de envejecimiento

< % de agua corporal.

< Nivel de proteínas.
> deposito de grasa.
< Masa muscular.
Variaciones a nivel de la distribución

Menor Vd  farmacos hidrosolubles.

Riesgo concentraciones toxicas:
 Ejemplos:
Digoxina
Aminoglucósidos
Aminofilina
Variaciones a nivel de la distribución

Mayor Vd de fármacos liposolubles.

 Riesgo de acumulación.
 Ejemplos:
 Sicofármacos
 Antiepilépticos
 Lidocaína
Variaciones fisiológicas proceso del
envejecimiento

< Masa renal.

< Tasa de filtración glomerular.
< Masa hepática.
< Flujo sanguíneo hepático.
Variaciones a nivel de la excrecion

< Masa renal

< Flujo sanguíneo renal
< Filtración glomerular

Excrecion renal disminuye conforme

avanza la edad 10% por cada década a
partir de los 40 años.
Calculo de la magnitud del
funcionamiento renal

Anciano menor masa muscular = menor

producción de creatinina endógena.
A pesar de deterioro de tasa de filtración
glomerular la creatinemia no se incrementa
significativamente.
Función renal se evalúa con la depuración de
creatinina.
Calculo de la depuración de creatinina

Fórmula de Cockroft & Gault

Dc=(140–Edad)x peso (kg)

creatinina (mg/dL) x72

 Varones K=1
 Mujeres k= 0.85
Función renal y envejecimiento

80

70

60

50

40
Dc
30

20

10

0
40 50 60 70 80 90
Variaciones en el metabolismo hepático

Menos masa hepática.

Menor flujo sanguíneo hepático.
En general menor capacidad de
metabolismo.
Variaciones en el metabolismo hepático

Reacciones de tipo I.
Oxidoreduccion, hidrólisis.
Mediado por el sistema oxidativo
microsomal del citocromo P450
 Actividad disminuye con la edad
 Ej: diazepam, imipramina, teofilina,
tolbutamida.
Variaciones en el metabolismo hepático

Reacciones de tipo II.

Acetilación, glucoronizacion, sulfatación
 Mediado por la enzima glucoronil
transferasa
 No se modifica significativamente con la
edad
 Ej: lorazepam, desipramina, prazocina,
warfarina.
Variaciones a nivel de la distribución

La menor concentración de albumina en el

suero implica que la fracción libre del
fármaco, que es la farmacológicamente
activa sea mayor.
Mayor riesgo de toxicidad.
Ejemplos:
 Warfarina

 Hipoglicemiantes orales
Cuantificación del metabolismo hepático

No existen predictores cuantitativos

de la magnitud de la afectación del
metabolismo hepático.

Si la albúmina sérica y la protrombina

están alterados: el metabolismo de
fármacos estará SERIAMENTE
comprometido.
Variaciones en la farmacodinamia

> Sensibilidad a:

 Sicofármacos.
 Hipotensores.
 Anticoagulantes.

< Sensibilidad a:

 Beta bloqueadores.
 Isoprenalina.
Reacción Adversa Medicamentosa

Cualquier efecto perjudicial y no deseado de

un medicamento que se presente tras la
administración de las dosis normalmente
utilizadas en el hombre para la profilaxis,
diagnóstico o tratamiento de una
enfermedad, o la modificación de alguna
función biológica (OMS).
 RAMs frecuentes en ancianos
Deterioro cognitivo  Psicofármacos
Ortostatismo  AntiHTA
Hipokalemia  Diuréticos
Hemorragia digestiva  AINES
Insuf. Renal  AINES Tos  Captopril
Sangrado  Warfarina Confusión  Levodopa
Hipoglicemia  Antidiabéticos Agitación paradójica  Diazepam
Temblor  Cinarizina Hipotensión  Nifedipino
Síncope  Nitritos
Hipertensión Vasoconstrictores
Retención urinaria  Tricíclicos
Caso clínico:
RAM POR ERTAPENEM
Paciente mujer de 88 años, quien presenta Diagnóstico: Sepsis
foco respiratorio, Trastorno hidroelectrolitico, Acidosis metabólica
más alcalosis respiratoria descompensada, Deshidratación
moderada, Estreñimiento, Fibrosis pulmonar, Enfermedad de
Alzheimer.

DESCRIPCION DEL EVENTO:

Reporte de Enfermería (07FEB11): paciente mujer presenta
episodio de convulsión de 3 a 4 minutos de duración con
intervalos de 20 minutos, es evaluado por UCI y a pesar de
recibir tratamiento continúa convulsionando.
A la entrevista con familiar refiere que presenta convulsión hoy
en la mañana 8.00 a.m. y desde la 10.00 a.m. convulsiona cada
15 minutos, se le prescribe Fenitoína 100 mg EV 2 ampollas y
Diazepam 10 mg EV 1 ampolla.
 ANAMNESIS FARMACOLÓGICA:

Medicamentos Dosis V.Adm Frec. F. Inicio F. Final Reinicio

.
Dextrosa 5 % + NaCl XX EV c/24h 03/02/11 05/02/11
20% + KCl 14.9% gts.
Ertapenem 1 g 1g EV c/24h 05/02/11 07/02/11
200
Ciprofloxacino 200 mg EV c/12h 03/02/11 07/02/11
mg
Omeprazol 20 mg 20 mg VO c/24h 03/02/11 05/02/11
200
Acetilcisteina 200 mg VO c/8h 03/02/11 Continua
mg
Floratil Sobre VO c/8h 03/02/11 05/02/11
 EXAMENES DE LABORATORIO:

Examen V.R. 01/02 05/02 06/02 07/02

Potasio mEq/L 3.5 – 5.0 2.82 4.0 4.13
Calcio mg/dL 8.5 -10.8 7.9
Creatinina mg/dL 0.7 – 1.3 0.93
Albúmina g/dL 3.5 – 5.0 3.0 2.8 2.4
Proteina total g/dL 6.1 – 7.9 6.1
Fosfatasa alcalina U/L 65 – 300 1225 1415
Glucosa mg/dL 70 – 110 128 90
Bilirrubina total mg/dL 0.0 – 1.0
Factores de Riesgo
Del paciente.
Del medicamento.
Factores dependientes del Paciente

Fisiológicos: Patológicos:
 Edad  Insuficiencia Hepática

 Sexo  Insuficiencia Renal

 Raza  Desnutrición

 Gestación y Lactancia  Obesidad

 Ritmos biológicos  ICC

 Caracteres genéticos  Prob. respiratorios

 Estilo de vida
Patológicos: Insuficiencia Renal

La alteración de la FR  la eliminación
de los fármacos
Aun riesgo  de toxicidad
Generalmente se requieren ajustes de
dosis cuando la depuración de
creatinina es <50ml/min
Los adultos mayores son más
propensos a la toxicidad por esta causa
Patológicos: Desnutrición y Obesidad

En la desnutrición hay una disminución

de la masa magra y de el tejido graso
Hay  de las proteínas séricas
En la obesidad hay un exceso de tejido
graso, afectándose la distribución de
fármacos lipofílicos
Todos estos factores alteran el volumen
de distribución de los fármacos
Factor de riesgo
DEL PACIENTE
 Adulto mayor: 88 años.
 Hipoalbuminemia: 2.4 g/dL, en fármacos que se
unen en alto porcentaje a la albúmina (como
Ertapenem) se tendría mayor cantidad de
fármaco libre con riesgo de toxicidad potencial.
 Función renal: disminuye la filtración glomerular,
importante para fármacos que se excretan por la
vía renal, debiendo realizarse un reajuste en la
dosis.
Del medicamento

ERTAPENEM
 REVISIÓN DE LA BIBLIOGRAFÍA:
Medicamento RAM Alteraciones del SNC
Ertapenem Convulsiones. Incidencia: raras (0,5%) de pacientes en ensayos clínicos durante el
tratamiento y un periodo de 14 días de seguimiento, sobre todo en aquellos con
insuficiencia renal y/o alteraciones del sistema nervioso central, tales como lesiones
cerebrales o antecedentes de convulsiones.
a)Una mujer de 89 años de edad experimentó una convulsión generalizada tónico-clónica
que dura aproximadamente 1 minuto a 10 días de la terapia con ertapenem (1 g cada 24
horas). Ningún medicamento anticonvulsivo fue necesario y no hubo secuelas en el
examen neurológico (Ortiz-Ruiz et al, 2002).
b)Un hombre de 85 años de edad con ertapenem para una infección del tracto urinario. El
paciente experimentó tres ataques en el cuarto día de tratamiento con ertapenem (500
mg/día). Se modifica el tratamiento antibiótico y la crisis no se repite.
c)Un hombre de 71 años de edad, experimenta convulsiones asociadas con el uso de
ertapenem (500 mg/día), para una infección del tracto urinario, y con cuatro ataques en el
quinto día de tratamiento, cada uno acompañado con pérdida de conciencia. Se modifica
el tratamiento antibiótico, pero convulsiones se repitió al día siguiente. El paciente fue
tratado con medicamentos antiepilépticos sin recidiva posterior.
d)La presencia de enfermedad del SNC subyacente en estos dos pacientes parecía ser
factor de riesgo único para el desarrollo de las crisis asociadas con el uso de ertapenem
(Saidel-Odas et al, 2006).
Ciprofloxacino Convulsiones. Incidencia: en menos del 1% de pacientes, la base fisiopatológica de la
aparición de convulsiones, probablemente se encuentra en la unión de las
fluoroquinolonas a los receptores de GABAA en el cerebro, bloqueando el ligando natural
GABA, lo que resulta en la estimulación del sistema nervioso. La unión a este receptor
está fuertemente influenciada por la cadena lateral en la posición 7; quinolonas con restos
voluminosos, tales como temafloxacina y esparfloxacino, se unen con menor eficiencia de
receptores GABA.
Factor de riesgo
DEL MEDICAMENTO
 Farmacocinética del ERTAPENEM: Unión a proteínas: 85%
a 95% a la albúmina; excreción renal: 80% (fármaco
total), aprox 40% inalterada y 40% como metabolito de
anillo abierto; semivida de eliminación del compuesto
original: 4 horas, se prolonga en la insuficiencia renal (6
horas en moderada, 11 horas en avanzada, 14 horas en
estado terminal).
 Farmacocinética del CIPROFLOXACINO: Unión a proteínas:
20 a 40%; excreción renal: 30 a 57%; semivida 3 a 6
horas, en pacientes ancianos con infecciones del tracto
respiratorio o musculoesqueléticos después de dosis
únicas y múltiples de 750 mg, la vida media fue de 4,99
horas, frente a 3,69 horas para los adultos jóvenes.
Conclusión
Es probable que el paciente este cursando por un problema
relacionado a la seguridad del medicamento a nivel del SNC,
presentando convulsiones tonico-clónicas, las cuales no ceden
a pesar del tratamiento; teniendo factores de riesgo del
paciente: adulto mayor, hipoalbuminemia y disminución de la
función renal; y del Ertapenem: la alta unión a proteínas
plasmáticas y excreción por vía renal
Según el algoritmo de evaluación de la causalidad de RAM,
para convulsiones, podría atribuirse a Ertapenem y/o
Ciprofloxacino, siendo: Categoría POSIBLE (+5), GRAVE,
dosis dependiente (Tipo A); con Ertapenem: mayor
cantidad de fármaco libre el cual se ha ido acumulando por
disminuir la filtración glomerular, lo que genera toxicidad
potencial, y con Ciprofloxacino: se explicaría por su
mecanismo de unirse a los receptores de GABAA, con
estimulación del sistema nervioso.
Sugerencias
Se sugiere determinar el clearance de creatinina en orina de 24
horas a fin de poder establecer la dosis exacta de cada
medicamento que se excreta por vía renal.
Evaluar los fármacos con potencial epileptógeno, como el caso
de CEFTAZIDIMA que tiene reportes en forma rara de
convulsiones. En el caso de los carbapenems, meropenem fue
mejor tolerado que imipenem, en los casos de neurotoxicidad.
Monitorizar la clínica de la RAM (convulsiones, espasmos
musculares o espasmos de todas las extremidades, pérdida
súbita de la conciencia, pérdida de control de la vejiga) y
realizar evaluación neurológica, teniendo en cuenta la semivida
de los fármacos (Ertapenem 4 horas y Ciprofloxacino de 3 a 6
horas), se eliminarían en un período de 3 a 4 días con función
renal normal.
Se continuará con el seguimiento farmacoterapéutico.
Gracias
cim_hosp_policia@yahoo.com