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Beck, Aaron. Terapia Cognitiva de Los Trastornos de Personalidad
Beck, Aaron. Terapia Cognitiva de Los Trastornos de Personalidad
ISSN: 1578-908X
accionpsicologica@psi.uned.es
Universidad Nacional de Educación a
Distancia
España
M.a T. CUESTA BAYÓN / ACCIÓN PSICOLÓGICA, enero 2006, vol. 4, n.o 1, 71-82 71
Resumen Abstract
El presente trabajo muestra la intervención This article shows the case study of a pa-
cognitiva realizada en 24 sesiones en un caso tient with obsessive-compulsive disorder whose
en el que el paciente, que acude inicialmente original problem was anxiety. The nature of the
por problemas de ansiedad, presenta un tras- patient’s obsessions is the possible infidelity of
torno obsesivo-compulsivo en el que la natura- her boyfriend. She has a large amount of intru-
leza de las obsesiones cursan en relación a una sive thoughts linked to her emotional distress.
posible infidelidad de su pareja.
The theoretical frame used was the cognitive
Aparecen pensamientos intrusivos vividos analysis method. The patient displayed a num-
con una carga emocional extrema y como con- ber of controlling behaviours and checking ri-
secuencia el desarrollo de conductas de control tuals in order to reduce her anxiety and validate
y rituales de comprobación cuya función sería la her compulsive doubts about her boyfriend. Her
de disminuir la incertidumbre en relación a la education, early experiences and vulnerability
duda compulsiva que presenta el paciente. were taking into account.
Utilizando como marco de referencia la te- The aims and techniques used are shown in
rapia cognitiva se propone la utilidad de este this article as well as their therapeutic effective-
método para poner a prueba y comprobar la va- ness. The were achieved the therapeutic aims
lidez de las creencias de dicho cliente analizan- and maintained two years after the begining of
do e integrando los factores de vulnerabilidad y the treatment.
experiencias tempranas en el desarrollo de la
historia de aprendizaje de la paciente.
Se describen también los objetivos y técnicas
de intervención utilizadas y su eficacia terepeú-
tica, así como los resultados obtenidos, los cua-
les satisfacen los objetivos propuestos y se man-
tienen después de un seguimiento de dos años.
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inseguridad en uno mismo y rasgos predomi- una infidelidad de su marido hace 15 años y la
nantes de dependencia emocional entre los que variable que ha desencadenado el problema fue
podemos destacar una preocupación extrema a un ascenso en el trabajo en el momento presen-
ser abandonado, una clara y elevada necesi- te). Por tanto habrá que añadir (aparte de los
dad de apoyo, una necesidad excesiva de apro- factores de personalidad y experiencias tempra-
bación por parte de los demás, el gusto por las nas) otros acontecimientos que puedan provo-
relaciones exclusivas en el que el dependiente car un aumento de la vulnerabilidad psicológica
emocional quiere disponer continuamente de la de los celos.
presencia de la otra persona como si estuviera
En concreto, haber experimentado situacio-
«enganchado» a ella o a él, aspecto comporta-
nes de infidelidad real en etapas anteriores de la
mentalmente similar al apego ansioso. Llamará
relción ha cosntituído un factor de riesgo nu-
continuamente a su pareja al trabajo, le pedirá
clear en esta paciente. Se describem también
que renuncie a su vida privada para estar más
otros trastornos comórbidos asociados (trastor-
tiempo juntos, demandará de la pareja atención
no de ansiedad generalizada) y las consecuen-
exclusiva y todavía le parecerá insuficiente, etc.
cias en su entorno psico-social analizando el
Todos estos patrones de conducta no tienen diagrama de conceptualización cognitiva de
porqué significar una posesión o un dominio ni las conductas problema realizando un barrido
siquiera dudas con respecto a una infidelidad desde los pensamientos más accesibles a las cre-
(celos), sino la tremenda necesidad afectiva de encias más nucleares encontrando qué estrate-
estos individuos. Por tanto no todos los depen- gias compensatorias utiliza dicha persona para
dientes son celosos, mientras que éstos si que sobrellevar dichas creencias analizando los me-
tienen rasgos claramente dependientes. En sus canismos que las mantienen.
trabajos sobre la adicción al amor, Schaffer
compara este fenómeno (dependencia emocio-
nal) con la intoxicación de los alcohólicos o Presentación del caso
adicción a las drogas.
Con lo expuesto hasta el momento, se puede Descripción del sujeto, motivo
objetar que todos estos rasgos y variables de de consulta e historia clínica
personalidad no son exclusivas de dependien-
La cliente es una mujer de 41 años, casada y
tes emocionales y personas celosas. Las pode-
con dos hijos de 20 y 16 años respectivamente.
mos encontrar incluso más graves y con exis-
Acude a consulta en Octubre del 2003 diciendo
tencia de abusos de todo tipo en historias de
tener un problema de ansiedad desde hace dos
pacientes límites y antisociales.
años y medio. La causa la atribuye a que todo lo
Estas aportaciones teóricas, recogidas en la ve negativo y antepone hechos que no sabe si
literatura, han servido para sustentar el análisis pasarán o no. Esto la ocurre muy a menudo con
e intervención del caso que a continuación se un empeoramiento progresivo y la gravedad del
expone. Se trata de una paciente con trastorno problema la califica como sumamente grave.
obsesivo-compulsivo en la cual el contenido de La suele durar días y días según verbaliza. Pue-
las obsesiones se relaciona con los celos. El pa- de aparecer en cualquier lugar y lo que hace
ciente es incapaz de rechazar los pensamientos cuando se le presenta la ansiedad es intentar
relacionados con la infidelidad de su pareja, a relajarse y pensar en otra cosa.
pesar de que no cuente con ninguna prueba en
El único tratamiento que ha llevado ha sido
este sentido y de que tenga el convencimiento de
farmacológico por parte del médico de cabecera
que no es real. Por mucho que se esfuerza y que
consistente en tranxilium dos veces al día y le-
trata de evitarlos, los pensamientos de infideli-
xatín tres diarios. Se la pregunta por algunos
dad vuelven una y otra vez a la mente generan-
miedos que crea tener y responde lo siguiente:
do un gran nivel de malestar.
«miedo a viajar en coche, miedo a salir a cual-
En este caso la infidelidad se constituye quier lado, miedo a que le pase algo a mi fami-
como una idea sobrevalorada del pasado en for- lia, miedo a las enfermedades y miedo a que
ma de celos retrospectivos (la paciente sufrió me deje mi marido».
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Se la da un listado de problemas donde tiene durante un año. La relación de pareja sufrió en-
que subrayar los aplicables a su caso y señala tonces una crisis que superaron con la decisión
los siguientes: dolores de cabeza, palpitaciones, del cónyuge de reanudar su vida familiar con
falta de apetito, tensión, pánico, sentimientos de ruptura de la relación anterior. Desde entonces la
soledad, mareos, fatiga, depresión, problemas paciente desarrolla un patrón de ansiedad mo-
de estómago, estreñimiento o diarrea, dificultad derada en relación a su pareja pero desde que a
de concentración y sentimientos de inferioridad. ésta la ascienden en su trabajo, desde hace dos
años (lo que implica para la paciente mayor res-
En relación a su familia su padre murió de
ponsabilidad y salidas fuera de la empresa) se
una enfermedad respiratoria. Dice haber tenido
dispara todo un patrón de dudas compulsivas
una buena relación con él hasta que empezó a
en relación a una posible infidelidad.
tener problemas con el alcohol. Desde entonces
hubo problemas en la pareja y una a amenaza
constante de ruptura del matrimonio. A su padre
lo describe como una persona muy aprensiva e
Proceso de Evaluación
hipocondriaca. A su madre la describe como
buena persona, trabajadora y dice de ella lo si-
Instrumentos
guiente: «inconscientemente no se preocupaba
Además de la historia clínica, realizada a lo
de mí, o al menos así lo pienso». En su relación
largo de las dos primeras sesiones, se utiliza-
pasada con su madre dice lo siguiente: «conmigo
ron los siguientes instrumentos de evaluación:
autoritaria a veces y no daba importancia a mis
miedos». En el presente: «tenemos relación con — Hojas de Auto-Registro para la elabora-
llamadas y nos vemos de vez en cuando». ción de un Análisis Funcional del proble-
ma/s (Beriso, 2003).
En relación a los hermanos tiene dos. Una
hermana casada de 37 años que vive con su ma- — Cuestionario Sintomático SCL-90-R (De-
dre. y una hermana de 18 soltera en tratamiento rogatis, 2000).
psicológico por ansiedad y miedo a tragar, tam- — Inventario de Depresión de Beck BDI.
bién vive con la madre. La relación con ellas — Inventario de situaciones y respuestas de
dice ser igual que con la madre. Siempre se ha ansiedad ISRA (Tobal, Vindel, 1988).
sentido la última en el trato con sus hermanas.
— Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo
«A ellas siempre las han prestado muchísima
STAI (Spielberger, 1999).
atención».
Cuando se la pregunta por su infancia ver-
baliza lo siguiente: «no me faltó de nada en Descripción del problema
cuanto a comer, vestir y cualquier cosa mate-
rial pero en el afecto sí, faltaba algo». No ha te- Se expone a continuación la descripción de
nido enfermedades importantes. Un tío suyo la respuesta problema en sus tres niveles.
murió de cancer cuando la paciente era muy jo-
A nivel fisiológico, presión en el pecho,
ven y ese hecho le impactó bastante. A los 14
nudo en la garganta, sensación de ahogo, difi-
años fue atropellada por un coche y estuvo in-
cultad para respirar y tensión muscular. A nivel
gresada 3 meses.
cognitivo en relación a la ansiedad presenta
En el área familiar hace 21 años que lleva creencias desadaptativas como «Tener ansiedad
casada con su pareja de 43 años de edad. La re- es terrible y no la puedo soportar», «La ansiedad
lación la describe como buena, aunque hay un es peligrosa», «Necesito controlarla», «Cualquier
inconveniente —su trabajo le ocupa mucho desgracia que ocurra me puede pasar a mí o a
tiempo—. La paciente relata que su mayor mie- mi familia» y en relación a su pareja creencias
do es que su marido la abandone por otra mujer. del tipo «No soy lo suficientemente atractiva
Siente dudas todo el tiempo sobre todo cuando para mi marido», «Se está cansando de mí»,
llega tarde del trabajo o está en reuniones con «No soy tan atractiva como las demás mujeres»,
otras personas. La paciente relata que hace ca- «Me va a abandonar», «Es muy probable que
torce años su marido le fue infiel con otra mujer esté con otra mujer», «Si mi marido me deja, no
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ANTECEDENTES COGNICIONES
– Cuando su marido se levanta – “No soy lo suficiente atractiva
por las mañanas y se echa para mi marido”.
colonia y tiene que elegir – “Se está cansando de mí”.
la ropa que se va a poner. – “No soy tan atractiva como
– Cuando tiene que trabajar las demás mujeres”.
algún sábado. – “Me va a abandonar”.
– Cuando llega más tarde – “Es muy probable que esté
del trabajo. con otra mujer”.
– Cuando se compara con otras – “Si mi marido me deja,
mujeres que pueden ser más no podré soportarlo”.
atractivas que ella.
– Cuando su marido no quiere
tener relaciones sexuales.
RESPUESTA
– Preguntas inquisitivas.
EMOCIONES
– Conductas de control sobre
– Ansiedad su marido.
– Ira – Registro de objetos personales.
– Irritabilidad – Obsesiones en forma de
– Tristeza imágenes intrusivas de mujeres
manteniendo relaciones
sexuales con su marido.
– Sexo compulsivo.
CONSECUENTES
– Ansiedad en el marido por
conductas invasivas de su mujer.
– Disminución en las relaciones
sexuales.
– Ausencia de actividades
gratificantes.
– Evitación de actos públicos por
si descubre un posible engaño.
– Dificultades para conciliar
el sueño.
– Toma de medicación.
– Alta sensibilidad a sensaciones
corporales.
– Disminución del apetito.
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Teniendo en cuenta los antecedentes fami- puestos disfuncionales siempre han estado en
liares podemos observar que la paciente ha de- la estructura del sujeto pero es a raíz primero de
sarrollado unos factores de vulnerabilidad que una infidelidad real «superada» y después con la
han contribuido al desarrollo de su problemáti- aparición de un incidente crítico (ascenso en el
ca actual. Así por ejemplo toda la incertidumbre trabajo, continuas salidas por motivos laborales
que rodeaba a la situación de sus padres en re- y éxito profesional del marido) donde se activan
lación a una posible separación, los problemas estos supuestos y esquemas desadaptativos y es
de pareja existentes, la enfermedad y muerte de aquí donde empiezan a gestarse los trastornos
su padre por una negligencia médica, la enfer- psicológicos de la paciente. En la tabla 2 se
medad de su tío, su accidente de tráfico a los 14 muestra el esquema de este modelo explicativo.
años y el sentimiento general con el que ha cre-
cido relacionado con una sensación intensa de
abandono y una carencia significativa de afecto
Diagnóstico
contribuyeron a desarrollar un estilo cognitivo
Según todo lo anterior y teniendo en cuenta
caracterizado por una gran intolerancia a la
la clasificación multiaxial del Manual Diagnós-
incertidumbre, necesidad de control, necesi-
tico y Estadístico de los Trastornos Mentales
dad extrema del otro y una gran rigidez de
(DSM IV-R) podemos clasificar los problemas
pensamiento.
de nuestro paciente en los cinco ejes correspon-
Han sido éstos, por tanto, los factores de dientes. Eje I: F42.8 Trastorno obsesivo-com-
vulnerabilidad que han dado coherencia, senti- pulsivo [300.3]. F41.1 Trastorno de ansiedad
do y significado a toda la formación de sus cre- generalizada [300.02]. Eje II: Z03.2 [V71.09].
encias disfuncionales relacionadas con una an- La paciente presenta rasgos de personalidad de-
ticipación catastrófica de la vida cotidiana y un pendientes sin cumplir criterios para conside-
miedo patológico a ser abandonada. Estos su- rarse trastorno de personalidad. Eje III: ningu-
Primeras conductas
de evitación
Formación de supuestos
disfuncionales
Disminución
de la ansiedad
Incidente crítico
Cambio de trabajo de su pareja Conductas
de comprobación
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no. Eje IV: problemas relativos al grupo prima- con los pensamientos automáticos que surgen
rio de apoyo: celos en la pareja. Eje V: Escala de en la autoconversación provenientes de las an-
Evaluación de la Actividad Global, EEAG= 51. teriores (tabla 3). Por tanto se unirán en un
mismo esquema el Modelo Explicativo del pro-
blema con el Mapa Cognitivo con el objetivo de
Diagrama de conceptualización cogni- facilitar la comprensión de la conexión entre
tiva (mapa cognitivo) nuestras ideas y creencias y nuestra forma de
actuar en situaciones problemáticas.
La conceptualización cognitiva provee al te-
rapeuta el marco necesario para comprender al Este esquema se empezará analizando pri-
paciente (Beck, J, 2000). Este marco lo pode- meramente los pensamientos automáticos en
mos representar a través de un mapa cognitivo este tipo de situaciones para indagar posterior-
(Beriso, 2003), es decir un diagrama que repre- meste sobre el significado idiosincrásico que la
senta cómo se organizan los pensamientos entre persona les concede. A medida que se analicen
sí, cómo se relacionan las creencias centrales iremos ascendiendo a las creencias más nuclea-
sobre uno mismo, los demás y el mundo con res e iremos detectando cuáles son las estrate-
las creencias intermedias que derivan de ellas y gias compensatorias del paciente. Es decir qué
Creencias centrales
Creencias intermedias
Estrategias compensatorias
Comportamiento Emoción
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TABLA 4. Esquema general que relaciona los comportamientos más observables con las creencias nucleares
Creencias centrales
Estrategias compensatorias
Comportamiento Emoción
comportamientos realiza el paciente para so- querible». ¿Qué actos realizará entonces para
brellevar sus creencias centrales (tabla 4). Por poder defenderse de esta idea?. Comprobar sis-
ejemplo en nuestro caso una creencia nuclear temáticamente mediante preguntas si su marido
de nuestra paciente sería la siguiente: «No soy la quiere o buscar en todo momento certeza de
Conductas de Ansiedad
control ilusorio
Conductas de Ansiedad
comprobación
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que no está siendo engañada. Todos estos ejem- pación que presentaba, es decir si era un pro-
plos se muestran en las tablas 5 y 6. blema basado en la realidad o si era de natura-
leza altamente improbable. La ansiedad que
presentaba esta paciente estaba relacionada con
Intervención fantasías catastróficas de la vida cotidiana con
probabilidad remota de que sucedieran empe-
En una primera fase, y puesto que consti- zándose por tanto un entrenamiento en rees-
tuía el motivo de consulta, la intervención se tructuración cognitiva ajustando y poniendo a
focalizó en el trastorno de ansiedad generaliza- prueba la validez de estos pensamientos intervi-
da que presentaba la paciente. Los objetivos y niendo directamente en su estilo de afronta-
técnicas utilizadas en esta primera etapa se ex- miento de cómo abordar las preocupaciones en
ponen en la tabla 7. Lo más interesante a des- general más que en tratar los miedos concretos
tacar es el modelo explicativo que se ofreció a que la paciente decía tener.
la cliente integrando toda su problemática ac-
tual (la preocupación y la percepción de ame- Es importante en este sentido identificar las
naza en relación a su vida cotidiana y más con- creencias sobre la utilidad de preocuparse, pues
cretamente en su relación de pareja) con todas en este caso en concreto la paciente creía que
sus vivencias más tempranas que fueron las que con esta actitud podía evitar consecuencias ne-
configuraron todas sus creencias acerca de sí gativas. Un ejemplo de este tipo de «pensa-
misma, el mundo y los demás. Siguiendo esta lí- miento mágico» podía ser el siguiente: «si pien-
nea, se trabajó el sesgo de la información am- so que puedo tener un accidente este
biental haciéndose más evidente en situaciones pensamiento me protegerá de no tenerlo». Por
ambiguas puesto que este tipo de pacientes son consiguiente creencias como éstas pueden ser
sujetos intolerantes a la incertidumbre perci- reforzadas negativamente al no tener realmente
biendo amenaza por su modo vigilante de afron- acontecimientos negativos. Una vez hecho cons-
tamiento. Por tanto el primer paso fue hacer ciente todo este proceso se empezó la reevalua-
consciente en la persona todo este proceso. Es ción de dichas creencias con su posterior discu-
lo que se denominó «entrenamiento en darse sión y ajuste.
cuenta» (Dugas y Laudoucer,1997) para des- En una segunda fase se proporcionó a la pa-
pués enseñarla a identificar el tipo de preocu- ciente una explicación adecuada de las obsesio-
Objetivos de Intervención
Técnicas de intervención
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Objetivos de Intervención
Técnicas de intervención
Ventajas
• Saber que me quiere.
• Saber que le atraigo.
• Saber que no existe otra mujer.
• En definitiva certeza absoluta sobre estos asuntos.
Desventajas
• Dudas sobre mi marido y frustracción cuando no consigo salir de esta cárcel.
• Pérdida de placer y entusiasmo en la relación.
• Preocupación constante.
• Perderle de verdad.
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Prevención de recaída
te sobre los efectos de la terapia en su vida co- TABLA 10. Resultados pre-test y post test obtenidos en la
tidiana y en relación con su pareja. Así por prueba SCL- 90-R (Derogatis,2000), en el ISRA (Tobal y
ejemplo, los resultados posteriores a la inter- Cano, 1988), en el STAI (Spielberger, 1998) y en el BDI
vención tanto en el cuestionario de síntomas
(SCL-90-R), el inventario de depresión de Beck
Pre- Post-
(BDI), el cuestionario de ansiedad Estado-Ras- SCL-90-R
tratamiento tratamiento
go (STAI), como en el inventario de situaciones
y respuestas de ansiedad (ISRA) las puntua- Índice de Severidad global 1,9 0,7
ciones disminuyeron significativamente (ta-
Total síntomas positivos 83 40
bla 10).
Prom Somatización 2,2 1,1
La sintomatología evaluada por el SCL-90-
R, disminuyó en muchas de las dimensiones, Obsesivo compulsivo 2,8 0,7
especialmente en las relativas a somatización, D Susc. interpersonal 2,7 1,5
obsesión-compulsión, depresión y ansiedad.
Las puntuaciones obtenidas en estas dimensio- Prom depresión 2,1 0,3
nes correlacionan con las puntuaciones proce- D Ansiedad 2,3 1,3
dentes del BDI, del STAI y el ISRA observando
también una reducción significativa en contras- Prom hostilidad 2,1 1,5
te con la evaluación inicial. Prom ansiedad fóbica 1,8 0,4
Las otras medidas, obtenidas por un análisis Prom Ideación paranoide 2,3 1,3
cualitativo de la sintomatología clínica a través
Prom Psicoticismo 1,2 0,4
de los autoregistros, las actitudes de la paciente
en consulta, verbalizaciones acerca de su pro- Pre- Post-
BDI
blemática ... fueron modificándose a través de la tratamiento tratamiento
terapia y se fueron ofreciendo otros marcos de 20 5
referencia para explicar el estado de ansiedad de
la paciente que ella misma empezó a interiori- Pre- Post-
ISRA
zar dando como resultado una disminución sus- tratamiento tratamiento
tancial en las creencias más nucleares referidas Situaciones:F-I:F-II:F-III:F-IV 95-95-80-99 55-45-50-60
al propio autoconcepto «soy débil», «soy infe-
rior», en las creencias irracionales o interme- Sistemas de respuesta
dias referidas a las reglas de vida «tengo que Cognitivo-Fisiológico-Motor 95-95-75 55-55-50
asegurarme», «tengo que controlar» y en los
Pre- Post-
pensamientos automáticos y comportamientos STAI
tratamiento tratamiento
asociados a éstos (rituales de comprobación,
evitación de situaciones temidas). Ansiedad Rasgo 85 50
Ansiedad Estado 45 15
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