Pediatric Emergency Care & Volume 28, Number 7, July 2012

ÚLCERA PÉPTICA
PERFORADA EN UNA
ADOLESCENTE
Shepard Schwartz, MD,* Yair Edden, MD,† Boris Orkin, MD,†
and Matityahu Erlichman, MD, MPH*

ERIKA JOHANNA OSORIO BASTIDAS

 Helicobacter pylori
 El estrés de una enfermedad grave
 Uso de AINES
 Hemorragia gastrointestinal aguda más
común de la niñez. La úlcera péptica
perforada (UPP) con menos frecuencia
 Una UPP es una emergencia
potencialmente mortal que se presenta
con dolor abdominal severo en un
paciente enfermo con apariencia de
posibles signos de shock
CASO
 Una adolescente de 14.5 años de edad, previamente
sana, se presenta al servicio de urgencias con una queja
principal de dolor abdominal en el cuadrante superior
izquierdo durante 2 días. La noche antes de su
presentación, el dolor abdominal se intensificó, y también
desarrolló dolor en el hombro izquierdo. El dolor se
agrava al acostarse en posición supina y la inspiración.
Negó traumatismo en el abdomen o en el hombro, y no
había fiebre, vómito, diarrea o estreñimiento. Su apetito
se mantuvo intacto, y ella no tomó medicamentos
analgésicos para el dolor.
 Su último período menstrual fue de 13 días antes del
inicio de su dolor, y negó actividad sexual. Historial
médico sin complicaciones. Negó cigarrillo, alcohol y
drogas ilícitas, así como el uso regular de fármacos
AINES, o cualquier uso de esteroides u otros
medicamentos. Sin antecedentes de úlcera péptica en la
familia.
 EF: saludable y confortable
 Calificó el dolor 4/10
 Tº: 36,1ºC
 PA: 114/74mmHg
 FC: 88 lat/min
 No hepatoesplenomegalia, no se palpó masa
abdominal
 Su hombro izquierdo tenia un rango completo
de movimiento. Sin otros hallazgos
 Los resultados de un hemograma
completo, bioquímica sérica,
pruebas de función hepática,
amilasa sérica y prueba con tira
reactiva de orina fueron
normales
 EKG normal, RX de su hombro
izquierdo normal. RX de tórax
normal..
 Dolor de la paciente mejoró y fue
dada de alta sin un diagnóstico
definitivo y sin tratamiento.
 Siguientes 2 días se sentía bien.
 Un día antes de su segunda visita a
urgencias, recurre el dolor en el hombro
izquierdo y abdominal y ella experimentó
disnea después de comer.
 Se tomó 1 dosis de ibuprofeno oral, que no
alivia sus síntomas
 En su 2ºingreso al servicio de urgencias:
 Tº:36.2ºC, PA:109/62 mmHg, FC: 100lat/min
 Su abdomen era muy firme, con sensibilidad
difusa, y sin otros hallazgos.
 El resto del examen físico era normal. Todas
las pruebas antes mencionadas de sangre y
orina se repitieron, con resultados poco
destacables.
 Ultrasonido de abdomen: gran
cantidad de aire en los intestinos
y sin otros hallazgos.
 RX de tórax: una gran cantidad
de aire por debajo de los dos
diafragmas.
 Laparoscopia exploratoria reveló
una perforación de la pared
anterior del estómago con fibrina
y restos purulentos en el sitio de
perforación. Se realizó
omentopexia laparoscópica.
 Postoperatorio sin complicaciones. Fue dada de
alta el 5 día del postoperatorio con tratamiento
oral con un inhibidor de la bomba de protones.
 Esofagogastroduodenoscopia 10 semanas
después de la cirugía no reveló anormalidades
macroscópicas.
 Resultado de una prueba de aliento de urea para
detectar H. pylori fue negativo.
 Seguimiento 6 meses después de la cirugía, el
paciente estaba completamente recuperada de
las molestias epigástricas.
DISCUSIÓN
 la cavidad peritoneal normalmente no
contiene aire libre, la fuente más común de la
cual el aire entra en la cavidad peritoneal es
el tracto gastrointestinal, por la rotura de una
víscera intraabdominal secundaria a un
traumatismo cerrado o penetrante.
Las causas menos comunes de neumoperitoneo en los
niños :
 la perforación esofágica secundaria a la ingestión de
cáusticos
 apendicitis perforada
 divertículo de Meckel perforado
 perforación intestinal durante la reducción del aire de
una invaginación intestinal
 sepsis intraabdominal de gas que forman los
organismos
 neumatosis intestinal después de un trasplante de
médula ósea.
Complicación de una endoscopia digestiva alta,
colonoscopia, y gastrostomía endoscópica
percutánea.
Complicación de la ventilación mecánica con
altas presiones de las vías respiratorias medias
para el tratamiento de los niños con
enfermedad respiratoria severa,
adenoamigdalectomía, y de inyección de aire a
través de la vagina.
 En los países occidentales, la úlcera péptica no
es común entre los niños. La úlcera péptica
perforada, como causa de neumoperitoneo, es
extremadamente rara.
 Poca literatura sobre úlcera péptica perforada en
niños, muy pocos casos reportados.
 En una serie de casos que abarca 20 años, (Hua
y col), encontró que de un total de 52 niños,
90,4% eran adolescentes y 42 eran varones.
Curiosamente, 23 de estos niños no tenían
antecedentes de síntomas abdominales crónicos
sino que se presenta con dolor abdominal agudo.
 Demora en el tiempo desde inicio de los
síntomas hasta la cirugía (50%) en niños.
 El sitio de la perforación: el duodeno en 41
casos y el estómago 11 casos. Sólo 4 tenían
infección por H. pylori. Hubo 2 muertes.
 Wong y col, encontró un fuerte predominio
masculino 88,2% de 17 casos. Ninguno de
estos pacientes murieron, y solo uno tenían
infección por H. pylori.
 Este caso es algo único, ya que es poco
frecuente, se presenta más en niños. La
presentación clínica el dolor abdominal fue
acompañado por dolor en el hombro izquierdo.
 El nervio frénico se origina a partir de los nervios
cervicales III-V e inerva el diafragma. Un estímulo
doloroso que afecta a la membrana, puede ser
referido a otros sitios inervadas por nervios
cervicales III-V, como el hombro. Postulan que
una pequeña perforación ya estaba presente en
el momento de su presentación primera consulta.
 La aparente ausencia de aire debajo del
diafragma en la primera RX de tórax se debe
probablemente a la pequeña cantidad de
aire, posiblemente estaba sellada la
perforación, luego se abrió y reaparece el
dolor.
 la importancia de considerar el diagnóstico de
UPP como una posible causa de abdomen agudo
en los niños, especialmente los adolescentes,
incluso entre los que han mantenido un buen
apetito y que no aparece tóxico.
 UPP no está necesariamente precedido por dolor
abdominal crónico.
 la etiología del dolor de hombro puede ser
secundaria a la irritación diafragmática de
patología intra-abdominal.
 El diagnóstico de la UPP es por un índice de
sospecha y una radiografía simple.
GRACIAS!