REGISTRO CLINICO

PROCEDIMIENTOS DEL EXAMEN CLÍNICO

1. MÉTODO CLÍNICO

Ortiz (1994), define el método clínico como la forma de conocer la lógica de desarrollo de una
entidad concreta y singular como es una personalidad, cuya historia ha sido modificada por
procesos sociales o biológicos adversos que limitan o restringen su desarrollo integral.

Esta lógica debe reflejarse en la conciencia del examinador para que pueda explicar aquellos
procesos; y luego intervenir y verificar los resultados de su intervención.

Para el autor, el método clínico por su propia naturaleza, tiene que emplear procedimientos
esencialmente cualitativos; por lo tanto, integra cualquier dato cuantitativo capaz de contribuir al
análisis de la historia de la persona.

Respecto del examen, los procedimientos están orientados a la atención del enfermo mediante
tres procedimientos:

Examen Anamnésico: examen de memoria sobre los procesos de la vida de una persona;
(corte longitudinal)

Examen actual: con mis propios ojos, (corte transversal).

Exámenes auxiliares: ampliación de información (test psicológicos).

Los procedimientos del examen neuropsicológico están orientados al estudio de los periodos
formativos de la personalidad, poniendo mayor énfasis en el desarrollo de los rasgos, capacidades
y atributos del paciente, desde su concepción hasta el momento del examen. Por consiguiente, el
examen neuropsicológico empieza con el estudio de su historia que comprende el análisis de su
actividad consciente tal como se ha manifestado en su actuación personal, en el curso de su vida, y
tal como ella misma aparece ante el observador al momento del examen.

1.1 Examen anamnésico

El examen anamnésico tiene como objetivo la explicación de la historia del paciente, con la
finalidad de elaborar la Biografía Clínica de una persona. La anamnesis incluye preferencialmente
aquel segmento de su vida que ha sido alterado o perturbado por la enfermedad; esta biografía se
completa luego con los datos del examen actual y los reactivos tipos test. Por lo tanto: la
anamnesis debe contener el relato de los aspectos pertinentes y relevantes de la vida del paciente
que tuviera alguna relación con el problema clínico.

1.1.1 Identidad personal

El objetivo es conocer si el propio enfermo tiene conciencia de su identidad personal. Por lo
general, en las instituciones los datos de filiación los obtenemos en las dependencias
administrativas. Estos datos naturalmente tienen valor administrativo, estadístico, o legal, que
está registrado en un documento que puede ser la “ficha de matrícula”, “historia clínica” etc.

Para que estos datos tengan valor, tienen que ser referidos al estudio de la identidad de la
persona; y para que tengan valor propiamente clínico, tienen que ser tomados por el propio
clínico, quien debe tomar los datos de filiación como parte del estudio de la identidad de la
persona. Por lo tanto, con esta finalidad, todos o algunos de estos datos deben ser analizados
como cualquier otro de la historia del paciente.

Cuando un paciente da su nombre y otros datos acerca de sí mismo, nos demuestra su capacidad
de autoconciencia, su autoestima, e indirectamente su apreciación subjetiva acerca de su propio
estado y la situación en que se encuentra.

Por eso señala Ortiz (1999), hemos preferido delimitar esta área del examen no con criterio
administrativo, sino eminentemente clínico.

1.1.2 Historia social

Esta área de estudio comprende las condiciones en que se ha formado y se desarrolla el paciente
como personalidad. Se refiere a la historia del entorno familiar, del trabajo, de la comunidad
respecto de sus condiciones interpersonales. Además, la jerarquía dentro de la estructura familiar
y del tipo de trabajo; el grado de responsabilidad, la estructura económica del paciente y de su
familia.

Historia del desarrollo personal

En esta parte del examen se hace hincapié en el estudio de los periodos formativos de la
personalidad, poniendo mayor énfasis en el desarrollo de los rasgos, capacidades y atributos del
paciente, desde su concepción hasta el momento del examen, o hasta que empezaron los cambios
sintomáticos de su problema clínico actual.

Este estudio debe servir como <línea de base> para ubicar adecuadamente el problema clínico
dentro del contexto de la historia del enfermo, y tener una aproximación respecto de las
capacidades reales o potenciales de la personalidad y poder contrastarla con su estado actual, así
como para hacer las proyecciones acerca de su futuro, una vez pasada la enfermedad o bajo los
efectos de la misma.

Para comprender mejor la organización de la actividad personal, se debe tener como modelo la
forma como se conduce éticamente una persona en el curso de su vida dentro de las relaciones
sociales, y no un modelo basado en la forma como se comporta un animal obligado a responder
ante un estímulo.

Solo después que ha quedado organizada:

a. la estructura de sus disposiciones afectivas,

b. la estructura de sus aptitudes productivas, y

c. consolidado sus actitudes ante la sociedad.

Quedarán definidos para una persona los grados de amplitud, intensidad y duración de sus
estados de ansiedad, atención y expectación.

Áreas de examen:

El examen del desarrollo personal comprende el estudio de:

-Las condiciones de la gestación y el parto

-Las condiciones del paciente al nacer

-El desarrollo del temperamento

-El desarrollo del intelecto

-El desarrollo del carácter.

1.2 Biografía clínica

La biografía clínica, a diferencia de la anamnesis tradicional es toda aquella información social que
resulta del estudio longitudinal y cualitativo de la historia de una persona enferma.

Esta parte del examen proporciona una imagen exhaustiva y cronológica de los eventos que
conducen al momento actual en la vida del paciente. Probablemente esta sección resultará más
útil a la hora de hacer un diagnóstico ya que contiene los datos personales más significativos
acerca del origen, la evolución y la expresión actual del problema (déficit, o trastorno esencial de
la persona). Cuanto más detallada sea la historia del episodio actual, más probable es que el
clínico haga un diagnóstico preciso.

La biografía cínica nos permite conocer a la persona y en ella el problema de salud que la aqueja
para así poder comprenderla, orientarla o tratarla.

1.3 La observación

Procedimiento:

Se parte de la observación del individuo total; se explora las características generales de su

actividad psíquica personal para conocer cómo se han estructurado; y qué aspectos originan y
conforman la sintomatología por la que somos consultados. El examen se orienta entonces al
estudio de la actividad psíquica, sobre todo de nivel consciente. Esta será así el área de interés que
deberá ser observada específicamente.

Respecto de la postura:

Se evalúa la forma como la persona orienta y organiza sus actitudes y tendencias respecto de las
demás personas (la postura corporal expresa su postura personal); o lo que es lo mismo, sus
actitudes y tendencias se expresan en su conducta.

Una postura aceptable es la del paciente que se conduce “a la altura de las circunstancias”:

a) Es dueño de sí,
b) Sabe lo que persigue, principalmente la recuperación de su salud, aceptando las
indicaciones del psicólogo.

En casos patológicos, el paciente puede adoptar una posición dominante, como por encima del
clínico, o sin interés en colaborar en su propio beneficio, otras veces adopta una posición
indolente, desaprensiva, o elude al examinador

En otros casos, puede parecer estar fuera de la realidad, aturdido, indiferente, indolente, suspicaz,
estúpido.

En otras condiciones podría no saber quién es, no conocer la situación en que se encuentra, ni
interpretar debidamente el valor y las condiciones de la atención, podría no dar importancia a su
propia situación personal, negar que está enfermo o no tiene conciencia de sí o de su situación.

1.4 El interrogatorio

Es muy conocida la influencia que ejerce el psicólogo respecto al interrogatorio, obligado

muchas veces por ideas preconcebidas y ausencia de toda hipótesis directriz, induce muchas veces
las respuestas, y el entrevistado sólo atina a afirmar las sugerencias que le hace el examinador; se
designa con el nombre de respuesta sugerida cuando el examinado o paciente, no hace ningún
esfuerzo por contestar la pregunta y responde sugestivamente sin recurrir a su propia reflexión.

El buen experimentador debe, observar, es decir, dejar hablar, no agotar nada, y, al mismo
tiempo, saber buscar algo preciso, tener en todo instante alguna hipótesis de trabajo, alguna
teoría justa o falsa que comprobar, tratar de obtener información sobre los síntomas o conjunto
de datos que conforman el conjunto sintomático de la enfermedad.

1.4.1 Información directa

Se obtiene por testigos y familiares que conocen al paciente, o por la historia clínica; debiéndose
hacer un descarte de la fuente en función de su grado de validez.

1.4.2 Información indirecta

Es la información que proporciona el propio paciente mediante su relato o queja; debemos
detenernos en el análisis de los datos respecto de aquel periodo de su vida que ha sido afectado
por su problema clínico actual.

A menudo el paciente se refiere con palabras ambiguas a una serie de trastornos que inclusive no
tienen relación alguna con su verdadera molestia y se conoce como (rasgo). Durante el
interrogatorio se hace necesario que se precise la verdadera naturaleza la del contenido clínico
pidiendo que (describa minuciosamente) sus dolencias antes que pretenda encontrar el nombre
correcto del síntoma o trastorno.

El dato es la información relevante, en la medida que facilita la explicación causal del disturbio
conductual. Los datos de observación se refieren solamente al estado actual del paciente, son los
que se obtienen y se pueden comprobar objetivamente durante el examen. Los datos de
laboratorio o instrumentales se obtienen por medio de procedimientos tecnológicos.

En lo posible, debe tenerse una muestra del disturbio o defecto, donde se puede ver el
funcionamiento de la actividad psíquica y como se manifiesta en el conjunto de su actividad
personal, para la muestra, se somete al paciente a una situación cuasi-experimental.

Las tareas que el paciente debe realizar durante el examen, son un tipo de acciones provocadas
por el psicólogo en forma artificiosa; tratando de reproducir al momento del examen, aquellas
acciones que toda persona realiza como parte de su actividad habitual.

El examinador califica entonces, los síntomas del paciente en primarios y secundarios tomando
en cuenta sus hipótesis de diagnóstico más probables. Se debe tener en cuenta además que la
alteración funcional no siempre se correlaciona con la lesión estructural. Esto ya implica una
relación entre el disturbio funcional y su localización en el sistema funcional correspondiente.

El síntoma primario es el que con mayor probabilidad expresa directamente el desorden

funcional del sistema nervioso. El síntoma primario puede ser el mismo síntoma inicial o el
síntoma principal señalado por el paciente, aunque no necesariamente, pero es el que
junto al síntoma inicial permite la localización del trastorno funcional que lo produce.

El síntoma secundario son manifestaciones de los trastornos que preceden, acompañan o

suceden a la alteración metabólica o funcional primaria.

1.5 Historia del problema clínico actual

Es el área de examen más importante de todo el examen. La historia médica actual es la historia
del paciente tal como ha sido modificada por una enfermedad. El objetivo de esta parte del
examen es precisar el modo de evaluación de cada uno de los síntomas y de todo el conjunto
sintomático, desde su aparición hasta que alcanzaron su máxima intensidad.
Análisis de los síntomas: Una vez que se ha hecho las aclaraciones correspondientes, se estará en
condiciones de delimitar la naturaleza del problema clínico y de formular la(s) hipótesis que
expliquen dicho problema. En base a las primeras hipótesis, se selecciona los test o pruebas que
vienen al caso para precisar el trastorno psicológico.

1.5.1 Perfil evolutivo de la historia actual

Temporalidad del disturbio: El objetivo es destacar lo más claramente posible el modo de

evolución de cada uno de los síntomas. Que precise lo mejor posible las características evolutivas
principalmente del síntoma inicial y del síntoma primario, señalando su duración e intensidad, y
como ha cambiado en el tiempo, factores que lo desencadenan, exacerban, modifican o suprimen.

En primer lugar, debe quedar establecido si el conjunto sintomático se ha instalado en forma:

o Insidioso o gradualmente, en semanas, meses o años.

o Agudo cuando es de inicio reciente es decir, de un momento a otro, y más aún si se ha
instalado en forma súbita, brusca, o ha llegado a su máxima intensidad en el curso de
segundos, minutos o pocas horas.
o Sub-agudo, cuando evoluciona en el curso de varias semanas o pocos meses.
o Crónico, de más de seis meses o un año de evolución.

En segundo lugar, si en su evolución el trastorno tiende a progresar, tiende a remitir, o es

episódico que dura segundos, minutos, horas o días, y si fue único o, es recurrente, con
recuperación completa o con secuelas.

1.6 Planteamiento de la hipótesis

Las hipótesis forman un sistema de conocimientos cuya verdad no ha encontrado aún su

confirmación definitiva, son explicaciones tentativas que se elaboran con los datos que pueden
probarse con los hallazgos clínicos. El proceso comienza con una revisión y análisis de todas las
fuentes de datos, incluyendo (información directa e indirecta que se ha obtenido sobre la historia
de la enfermedad).

1.7 Los test del examen clínico

- Pruebas estandarizadas con criterios de organización fijos. Estos test comparten la ventaja de
que su aplicación, su corrección y su interpretación son sencillos. Para realizarlos no es necesario
comprender sus bases teóricas ni los aspectos minuciosos de la organización cerebral, aunque es
importante tener estos conocimientos para interpretarlos.

- Pruebas personalizadas, cuya realización e interpretación requieren un conocimiento teórico

específico. Estas evaluaciones son más cualitativas que cuantitativas y pueden ser adaptadas a
cada paciente de acuerdo con la etiología y la naturaleza cualitativa del rendimiento en cada
prueba. Esta forma de administración de la prueba también se conoce con el nombre de método
referido al criterio (MRC), donde se valora el dominio individual de una tarea y, por lo tanto, lo que
un individuo puede hacer y no lo que puede hacer una persona comparada con otras.

También hay una posición intermedia que está representada por estudios compuestos por varias
pruebas, en los que cada prueba se realiza de manera estructurada y puede tener normas
comparativas, pero en la que se consideran el rendimiento cualitativo y el patrón de resultados
(RC).

Dentro de toda esta variedad de estudios se observa una modificación constante en respuesta a
revisiones y avances, así como de acuerdo con la población clínica en estudio.

1.8 Hallazgo clínico

Un error de actuación, es decir, una falla en la actividad personal del paciente, pudo haber sido
determinada a partir de un desorden de la actividad nerviosa o, a base de un desorden de la
actividad psíquica.

El problema consiste en saber si, el desorden ha sido determinado psíquicamente, socialmente o

neuralmente (esto último significa), además que el desorden puede haber sido determinado a
partir de una falla funcional, metabólica o genética del tejido nervioso. Por lo tanto, la naturaleza
del desorden personal se reconocerá a partir del análisis de su propio desarrollo y de sus
características más actuales.

1.9 Restitución

En esta parte se identifica las variables que se encuentran en recuperación, estas variables
incluyen la localización, grado de severidad del daño neurológico y los cambios patofisiológicos
concomitantes, se agrega factores relacionados con la edad, dominancia cerebral, etiología, y el
status premórbido de los hemisferios cerebrales.

Además, se considera factores ambientales o de estilo de vida, tales como escolaridad, nivel
socioeconómico, salud psicológica y salud en general. Se incluye, abuso de alcohol y de drogas,
exposición previa a toxinas industriales y deficiencias nutricionales.