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Dolor Abdominal Manejo PDF
Dolor Abdominal Manejo PDF
Puntos clave
● La etiología del dolor es diversa, desde causas benignas a ● Si se sospecha un abdomen agudo, requerirá la realización
potencialmente letales, entre las que encontramos: de pruebas complementarias para confirmar el diagnóstico de
aneurisma de aorta, infarto agudo de miocardio, perforación sospecha y determinar la gravedad.
y obstrucción intestinal, isquemia mesentérica o embarazo
ectópico. ● De forma general se puede solicitar analítica de sangre y
orina, radiografías de tórax y abdomen (baja rentabilidad, se
● Entre algunas de las causas más frecuentes de dolor recomienda solo ante sospecha de obstrucción, perforación
abdominal están: apendicitis, pericarditis, úlcera péptica, o cuerpo extraño radiopaco); y pruebas específicas:
gastroenteritis aguda, patología renal y biliar, hernia tomografía computarizada, ecografía, etc.
incarcerada, enfermedad inflamatoria intestinal,
enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, torsión ● El diagnóstico diferencial es muy amplio, y se hace
anexial o testicular, etc. imprescindible realizar anamnesis y exploración de forma
rigurosa (sexo, antecedentes, tipo de dolor, síntomas
● Debe hacerse una historia clínica detallada, que incluya: asociados, localización, exploración).
alergias, edad, sexo, antecedentes y tratamiento,
características y localización del dolor, sin olvidarse de ● Ante la sospecha de abdomen agudo, debemos mantener
síntomas asociados (diarrea, vómitos, fiebre o rectorragia). al paciente en dieta absoluta, proporcionar fluidoterapia y
analgesia, así como tratamiento sintomático (antieméticos
● La exploración general debe incluir: signos vitales, si hay vómitos, sonda nasogástrica en procesos
inspección y auscultación cardiopulmonar. obstructivos, etc.).
● La exploración abdominal debe ser sistemática: inspección, ● Una vez establecido el diagnóstico se decidirá el
auscultación, percusión, palpación (búsqueda de signos tratamiento específico, y se consultará con la especialidad
típicos de irritación peritoneal: Blumberg y Rovsing en la correspondiente si estuviese indicado.
apendicitis, Murphy en la colecistitis o cólico biliar).
Introducción física que nos permitirá distinguir aquellos procesos que van
a requerir una actuación inmediata.
El dolor abdominal supone un motivo de consulta urgente
muy frecuente, con un diagnóstico diferencial muy amplio,
cuyo origen puede ser intraabdominal, extraabdominal o in- Definición
cluso deberse a enfermedades sistémicas1. El diagnóstico de
su causa es esencial debido a que puede deberse a patologías El dolor abdominal es un síntoma inespecífico que indica
benignas, pero también a causas potencialmente letales. Para una sensación desagradable en la región anatómica del abdo-
ello es fundamental una adecuada anamnesis y exploración men. Es por este motivo por el que se utiliza el concepto
Existen patologías más frecuentes para cada grupo de edad, Fiebre de las Montañas Porfiria
Rocosas
según sea el paciente recién nacido o lactante (malformacio- Angioedema
Fiebre mediterránea familiar
nes, invaginaciones, hernias), adolescentes (apendicitis, ade- Púrpura de Schönlein-Henoch
Lupus eritematoso sistémico
nitis mesentérica) o adultos (apendicitis, colecistitis, patolo- Enteritis eosinofílica
Poliarteritis nudosa
gía neoplásica obstructiva y vascular)3. Feocromocitoma
Hipercalcemia
Habitualmente, la patología más grave se presenta en gen-
Síndrome de
te mayor que suele, además, presentar clínica atípica; así, la hiperestimulación ovárica
rotura de aneurisma de aorta abdominal, isquemia mesenté-
rica, presentaciones atípicas de infarto de miocardio y cán-
cer de colon aumenta de forma importante a partir de los
50 años4. mascarar el dolor (antiinflamatorios no esteroideos, corticoi-
des, antibióticos, etc.) y antecedentes quirúrgicos (obstruc-
Sexo ción por bridas)4,5.
El diagnóstico diferencial en mujeres se amplía con la pato-
logía de origen ginecológico (fecha de la última regla, dispo- Características del dolor
sitivo intrauterino, posibilidad de embarazo). Es necesario tener en cuenta la intensidad, carácter, localiza-
ción, irradiación, duración y síntomas asociados. El tipo de
Antecedentes personales dolor puede ser visceral (originado en órganos sólidos y vís-
Su conocimiento puede orientar al diagnóstico. Así ocurre ceras huecas y que da lugar a un dolor sordo, mal localiza-
con el consumo de alcohol (pancreatitis), factores de riesgo do), parietal (o somático, originado por inflamación, isque-
cardiovascular (patología isquémica), fibrilación auricular mia o distensión del peritoneo parietal y que es más
(isquemia mesentérica), fármacos que puedan causar o en- localizado) o referido. Asimismo, puede caracterizarse tam-
bién como cólico, habitualmente secundario a obstrucción Cullen, o en flancos, signo de Grey-Turner, habituales en
de víscera hueca, o continuo en procesos inflamatorios e is- fases evolucionadas de pancreatitis hemorrágica; lesiones
quemia2-4. vesiculosas típicas de herpes zóster; lesiones petequiales
La localización del dolor es fundamental para la sospecha en miembros inferiores compatibles con cuadro de Schön-
de su origen, y sumado a la cronología del dolor puede lein-Henoch) o masas visibles (nódulo de la hermana Ma-
orientarnos a su gravedad; el inicio brusco del dolor orienta ría José)2. Posteriormente se realiza la auscultación durante
a isquemia, perforación o rotura; la progresión en minutos, 2 min para valorar soplos abdominales y ruidos intestinales
hacia cólico renal, biliar, y el inicio gradual hacia apendici- (habitualmente 2-12 por minuto); su ausencia se debe a la
tis, diverticulitis, hernia incarcerada u oclusión mecánica. existencia de peritonitis o íleo paralítico; su aumento orien-
Habitualmente el cambio de características de un dolor ab- ta a gastroenteritis u obstrucción intestinal mecánica (de
dominal de cólico a continuo orienta a gravedad1-4. carácter metálico en este último caso); puede auscultarse
Un dolor intenso con un inicio brusco, de tipo continuo o también un soplo en caso de aneurisma de aorta abdomi-
progresivo, mayor de 6 h pero menor de 48 h sugiere una nal4. La percusión permite valorar timpanismo o matidez.
causa quirúrgica4. Por último, se realiza la palpación, que es la parte funda-
mental de la exploración y que permite identificar la locali-
Síntomas asociados zación del dolor y el grado de defensa. Esta exploración
Pueden ayudar al diagnóstico, como son la diarrea (gas- debe iniciarse por el lugar más alejado del dolor3. Se valo-
troenteritis aguda, enfermedad inflamatoria intestinal, apen- ra la existencia de masas u organomegalias, la existencia
dicitis retrocecal), vómitos (previos al dolor y que orientan a de defensa o irritación peritoneal que orienta a patología
una causa no quirúrgica; simultáneos al dolor, como en los quirúrgica, pulsos femorales, hernias y signos clínicos.
cólicos biliares y renales o isquemia intestinal, o posterior- Dentro de los signos clínicos a valorar en la exploración
mente al inicio del dolor, orientando a causa quirúrgica), abdominal existen los siguientes1:
rectorragia (isquemia mesentérica) o la fiebre (procesos in-
fecciosos o inflamatorios)1-4. rSigno de Murphy: positivo en cólico biliar y colecistitis
(fig. 1).
Exploración física r Signo de Blumberg: indica irritación peritoneal; si es
La exploración física rigurosa nos ayudará a valorar la gra- positivo en fosa ilíaca derecha (FID) orienta a apendicitis
vedad del cuadro que provoca el dolor abdominal; por tan- (fig. 2).
to, debe iniciarse conociendo los signos vitales (tensión rSigno de Rovsing: positivo si provoca dolor en FID a la
arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, tem- palpación de fosa ilíaca izquierda (FII), típico de apendicitis.
peratura)2,4. La frecuencia cardíaca alta y la tensión arterial rSigno del obturador: rotación interna y externa del mus-
baja obligan a valorar la existencia de shock. La fiebre ele- lo en ángulo recto que provoca dolor en procesos inflamato-
vada, por encima de 39 °C, suele deberse a patología extra- rios pélvicos (apendicitis retrocecal).
abdominal1; su existencia por debajo de esta cifra orienta a rSigno del Psoas: con una mano en la fosa ilíaca se eleva
infección, pero tanto los ancianos como los inmunodepri- el miembro inferior ipsilateral produciéndose dolor en pato-
midos pueden presentar cuadros clínicos atípicos sin fiebre logía inflamatoria local (apendicitis retrocecal) (fig. 3).
o incluso con hipotermia4. Una frecuencia respiratoria alta rSigno de Courvoisier-Terrier: palpación de masa palpa-
puede deberse a un método de compensación de una acido- ble en hipocondrio derecho debido habitualmente a neopla-
sis metabólica4. sia a ese nivel (cabeza de páncreas o vías biliares).
La inspección general del paciente puede aportar datos rSigno de Carnett: permite diferenciar un dolor de origen
para el diagnóstico; se inicia valorando el nivel de concien- parietal o visceral. Se realiza solicitando al paciente que
cia, hidratación, coloración y la actitud del paciente (la in- contraiga la musculatura abdominal; el dolor persiste si su
quietud es típica del cólico renal mientras que una posición origen se encuentra en la pared abdominal4.
antiálgica, con las rodillas elevadas hacia el tronco, orienta a
peritonitis)2. Es obligada la exploración cardiopulmonar pa- Debe valorarse la realización de una exploración gineco-
ra descartar procesos extraabdominales que puedan provocar lógica o testicular en cuadros de dolor abdominal bajo4. Por
dolor referido. Por último, se recomienda la exploración de último, es de obligada realización el tacto rectal, tras la reali-
reflejos osteotendinosos para valorar tabes dorsal o neuritis zación de radiografía de abdomen (evitando así la entrada de
periférica en el saturnismo2. aire a nivel distal), lo que permite identificar masas palpa-
A nivel abdominal debe seguirse una sistemática para bles, dolor en región prostática, fecalomas y valorar así las
una exploración completa. Se inicia con la inspección ab- características de las heces (coloración negra por sangrado
dominal valorando la existencia de heridas quirúrgicas, le- digestivo alto o fármacos, roja por sangrado digestivo bajo,
siones cutáneas (equimosis cutánea periumbilical, signo de acólicas en casos de ictericia)2.
4. Pancreatitis aguda:
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do en epigastrio con irradiación “en cinturón” a ambos hipo-
condrios y a espalda.
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5. Obstrucción intestinal:
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puede ser generalizado. Si existe estrangulación o peritoni-
tis, el dolor se hace continuo.
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minal, además de ausencia en la expulsión de heces y gases.
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de gas en el intestino, y la aparición de niveles hidroaéreos
en la placa en bipedestación. Las asas del intestino delgado
ocupan la porción central del abdomen, y se disponen trans-
versalmente a modo de peldaños. La imagen de las válvulas
conniventes ocupa todo el diámetro del asa (en pila de mo-
neda) (fig. 5).
6. Cólico renal:
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sa ilíaca e hipogastrio.
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disuria. El paciente suele estar inquieto. Figura 5. Radiografía simple de abdomen: imagen en “pila de mo-
nedas”.
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7. Pielonefritis aguda:
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del mismo lado.
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seas y vómitos. minal.
r &M IFNPHSBNB QSFTFOUB MFVDPDJUPTJT DPO EFSJWBDJÓO J[- 11. Perforación de víscera hueca:
quierda y en análisis de orina muestra leucocituria. r%PMPSTÙCJUP
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8. Diverticulitis aguda: neralizado.
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r"DPNQBÒBEPEFEJBSSFB
FTDBMPGSÎPTZGJFCSF so y pálido.
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sa ilíaca izquierda, acompañado de signos de irritación peri- de Blumberg positivo.
toneal. El tacto rectal suele ser doloroso. r -B BOBMÎUJDB NVFTUSB MFVDPDJUPTJT NPEFSBEB Z FO MB SB-
r&OMBBOBMÎUJDBFODPOUSBNPTMFVDPDJUPTJTDPOOFVUSPGJMJB diografía de tórax en bipedestación se objetivan signos de
9. Embarazo ectópico: neumoperitoneo (fig. 6).
r%PMPSBCEPNJOBMEFDPNJFO[PTÙCJUP
EFBMUBJOUFOTJEBE 12. Úlcera gástrica:
y continuo, localizado en hipogastrio e irradiado a fosas ilía- r%PMPSFOFQJHBTUSJPEFDBSÃDUFSVSFOUFPTFOTBDJÓOEFQF-
cas. sadez.
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TFTVFMFBDPNQBÒBSEFQJSP-
norrea. La paciente puede referir mareo y sudoración. sis y flatulencia. El dolor mejora con antiácidos e inhibido-
r-BBOBMÎUJDBNVFTUSBBOFNJBZQSVFCBEFFNCBSB[PQPTJ- res de la bomba de protones.
tiva. r-FWFEPMPSBMBQBMQBDJÓOFOFQJHBTUSJP
RVFOPTFNPEJ-
r&MEJBHOÓTUJDPTFSFBMJ[BDPOFDPHSBGÎBBCEPNJOBM fica con el movimiento ni con la respiración.
10. Aneurisma disecante de aorta: 13. Gastroenteritis aguda:
r %PMPS BCEPNJOBM EF BQBSJDJÓO CSVTDB
SFGFSJEP FO FQJ- r%PMPSFOSFHJÓOQFSJVNCJMJDBMEFDBSÃDUFSDÓMJDP
gastrio o en zona lumbar. r 4F BDPNQBÒB EF OÃVTFBT
WÓNJUPT Z EJBSSFB 1VFEF
r 4F TVFMF BDPNQBÒBS EF TJHOPT EF TIPDL Z EJTNJOVDJÓO acompañarse de malestar general, sensación distérmica y
de pulsos femorales. fiebre.